PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.S G1P0A0 DI PMB NIA YULIANTY CANGKUANG

KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Selasa, 27 Juni 2023 No. Reg : 019/IV/ANC/23

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : PMB Nia Yulianty
Pengkaji : Yeni Terry Lestary

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. S Nama : Tn. C
Umur : 22 tahun Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ : Sunda/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai pabrik
Alamat : Kp. Cibako RT 003 RW 006

B. Status Kesehatan
1 Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
.
2 Keluhan Utama : Ibu mengeluh mual-mual disertai muntah, lemas
. dan sedikit pusing
3 Riwayat Obstetri
.
a. Riwayat Kehamilan : G1P0A0
b. HPHT : 25 April 2023 TP : 01 Februari 2024
c. Gerakan janin : Belum merasakan gerakan janin
d. Keluhan saat hamil : Mual muntah
e. Imunisasi TT : Belum melakukan imunisasi TT
f. Obat yang : Asam folat. Tablet tambah darah
dikonsumsi
4 Riwayat Menstruasi
a. Menarch : 10 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Banyaknya : 3x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Ada, hari pertama menstruasi
5 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
.

Persalinan Anak Nifas

Anak Penyulit
Ke Tgl/
U.K Jenis Penolong Kehamilan JK BB PB ASI Penyulit
tahun &persalinan
1 2023 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
a. Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : -
c. Kontrasepsi lalu : -
d. Lamanya : -
e. Alasan berhenti : -
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi
 Jenis makanan 2x/ hari 1-2x/ hari
Makan Pantangan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
b. Minum Tidak ada Tidak ada
Jenis Minuman
Frekuensi Air Putih Aair putih
5-6 gelas/ hari 5-6 gelas/ hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x/ hari 6-7x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : Tidak Pernah Siang : Tidak pernah
Malam : 6-7 jam Malam : 7-8jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 3x/ minggu 1x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah Tidak Pernah
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan rumah di bantu oleh orang
orang lain tua dan suami
6. Pola Seksual 3x/ minggu Melakukan hubungan
seksual apabila mau.

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 1 bulan. Usia pertama kali menikah 22 tahun, dan suami 22 tahun.
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan keluarga menerima kehamilan
ini. Ibu juga mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan saat
kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
Rencana persalinan di tolong oleh Bidan
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 25 cm
TB : 150 cm
BB sebelum hamil: 49 Kg BB sesudah hamil: 47
Kg
Dengan rumus penghitungan IMT =
Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( cm )
49
¿
( 1, 5 )2

= 21.77 (Normal)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 90/60 mmHg N: 89x/menit
R : 20x/menit S: 36,8oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit kepala
bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ada
nyeri tekan, sedikit cekung
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah sedikit
kotor
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada gigi
 palsu
f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Dada dan Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu tenggelam,
areola bersih, terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak
terdapat striae gravidarum, tidak terdapat linea nigra,
tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka bekas
operasi
b. Palpasi
TFU : 1 jari diatas simfisis
Leopold I : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perlimaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
TBBJ : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
PM (Punctum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Maximum)
 Tempat : Tidak dilakukan pemeriksaan
Frekuensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

1. Pemeriksaan Urine
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
 2. Pemeriksaan Darah
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
HIV : Tidak dilakukan pemeriksaan
HbsAg : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan lainnya : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 gravida 8 minggu 6 hari usia 22 tahun janin tunggal
hidup intrauterin dengan hiperemesis gravidarum
Masalah Potensial : Hiperemesis gravidarum (HEG)
Kebutuhan : Konseling mengenai keluhan ibu

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 8 minggu 6 hari, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhan yang ibu alami merupakan hal yang wajar
atau normal, karena pada usia kehamilan ibu sekarang merupakan fase peningkatan
hormon HCG (pemicu mual muntah) sedang tinggi-tingginya yang mana untuk
pemrosesan pembentukan plasenta janin
Evaluasi: ibu mengerti dan dapat bayangan penyebebab keluhan ibu.
3. Menjelaskan cara penanganannya seperti mengubah pola makan sehari-hari dengan
makan makanan dengan jumlah sedikit tapi sering setiap 2-3 jam. Makan makanan
yang dingin karena makanan dingin memiliki bau yang tidak begitu menyengat seperti
makanan panas.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan akan melakukannya
4. Menjelaskan pada saat bangun pagi, jangan segera turun dari tempat tidur tetapi
disarankan makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat. Juga menghindari bau
yang menyengat, dan mengurangi makan makanan yang mengandung minyak dan
lemak serta mengkonsumsi permen jahe.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan akan melakukannya
5. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore hari atau
malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak disertai
meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
6. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, keluar
cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut yang hebat, dan
menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila tanda
bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila itu
terjadi.
7. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu bulan kemudian
atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda persalinan ibu segera datang
ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, 27 Juni 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Iga Retia Mufti., S.S.T., Bd., M.Kes ) ( Nia Yulianty Kosasih., S.Keb., Bd )

Mahasiswa

( Yeni Terry Lestary )