PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.R G2P1A0 DI PMB DEDE SRI MEGAWATI

KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Selasa 18 Juni 2024

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : PMB
Pengkaji : Dewi kartini

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. R Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun
Suku/ : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai pabrik
Alamat : Kp. Langensari RT 003 RW 006

B. Status Kesehatan
1. Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
2. Keluhan Utama : Ibu mengeluh mual-mual disertai muntah,
lemas dan sedikit pusing
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan : G2P1A0
b. HPHT : 4 April 2024 TP : 11 Januari 2025
c. Gerakan janin : Belum merasakan gerakan janin
d. Keluhan saat hamil : Mual muntah, dan lemas
e. Imunisasi TT : TT1 : Januari 2020
TT2 : Februari 2020
TT3 : Agustus 2020
 f. Obat yang : Asam folat. Tablet tambah darah
dikonsumsi

4 Riwayat Menstruasi
a. Menarch : 10 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Banyaknya : 3x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Ada, hari pertama menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Anak Nifas

Ana Tgl/ Penyulit
k Ke Penolon Penyuli
tahu U.K Jenis g
Kehamilan JK BB PB ASI t
n &persalinan
9
1 2021 Spontan Bidan t.a.k L 2,8 50 Ya t.a.k
bln
2 2024 Hamil ini
6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
a. Keluhan : Tidak ada
b. Kontrasepsi lalu : Tidak ada
c. Lamanya : Tidak ada
 d. Alasan berhenti : Tidak ada
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi 2x/ hari 1-2x/ hari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Makan Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis Minuman
Air Putih Aair putih
Frekuensi
5-6 gelas/ hari 5-6 gelas/ hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x/ hari 6-7x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : Tidak Pernah Siang : Tidak pernah
Malam : 6-7 jam Malam : 7-8jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 3x/ minggu 1x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah Tidak Pernah
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan Ibu melakukan
pekerjaan rumah pekerjaan rumah di
tanpa bantuan orang bantu oleh orang tua
lain dan suami
6. Pola Seksual 3x/ minggu 1x/ minggu

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak
pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan
tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10 Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
.
 Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 3 tahun. Usia pertama kali menikah 23 tahun, dan suami 24
tahun. Ibu mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan, namun
setelah mengetahui kehamilan ini keluarga menerima. Ibu juga
mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan saat
kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga
adalah suami. Rencana persalinan di tolong oleh Bidan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 22 cm
TB : 150 cm
BB sebelum hamil: 40 Kg
BB sesudah hamil: 39 Kg
Dengan rumus penghitungan
Berat Badan ( kg ) 40
IMT = Tinggi Badan ( cm ) =
( 1 , 5 )2

= 17.77 (Kurus)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 90/60 mmHg N: 89x/menit
R : 20x/menit S: 36,8oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit
kepala bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata
normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
dan tidak ada nyeri tekan, sedikit cekung
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada
pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
 ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah
sedikit kotor
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada
gigi palsu
f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.

5. Dada dan
Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu
tenggelam, areola bersih, terdapat
hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan,
tidak terdapat striae gravidarum, tidak terdapat
linea nigra, tidak terdapat oedema, tidak
terdapat luka bekas operasi
b. Palpasi
TFU : 1 jari diatas simfisis
Leopold I : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Leopold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perlimaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
TBBJ : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
PM (Punctum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Maximum)
Tempat : Tidak dilakukan pemeriksaan
Frekuensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
 Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

1. Pemeriksaan Urine
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Darah
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
HIV : Tidak dilakukan pemeriksaan
HbsAg : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan : Tidak ada
lainnya
III. ANALISA
Diagnosa : G2P1A0 gravida 12 minggu 2 hari usia 26 tahun janin
tunggal hidup intrauterin dengan kekurangan energi
kronik (KEK)
Masalah : Lila <23,5 yaitu 22 cm
Potensial
Kebutuhan : a. Konseling mengenai keluhan ibu
b. Penjelasan mengenai KEK
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 12 minggu 2 hari, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhan yang ibu alami merupakan hal
yang wajar atau normal, karena pada usia kehamilan ibu sekarang merupakan
fase peningkatan hormon HCG (pemicu mual muntah) sedang tinggi-tingginya
yang mana untuk pemrosesan pembentukan plasenta janin
Evaluasi: ibu mengerti dan dapat bayangan penyebebab keluhan ibu.
3. Menjelaskan cara penanganannya seperti mengubah pola makan sehari-hari
dengan makan makanan dengan jumlah sedikit tapi sering setiap 2-3 jam.
Makan makanan yang dingin karena makanan dingin memiliki bau yang tidak
begitu menyengat seperti makanan panas.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan akan melakukannya
4. Menjelaskan pada saat bangun pagi, jangan segera turun dari tempat tidur
tetapi disarankan makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat. Juga
menghindari bau yang menyengat, dan mengurangi makan makanan yang
mengandung minyak dan lemak serta mengkonsumsi permen jahe.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan akan melakukannya
5. Menjelaskan mengenai hasil pemeriksan bahwasannya ibu mengalami
kekurangan energi kronik (KEK) karena ukuran lingan lengan atas ibu 22 cm.
yang mana keadaan ini dapat menyebabkan berat badan lahir rendah,
perkembangan organ-organ janin terganggu sehingga berisiko mengalami
cacat lahir, keguguran atau kematian bayi saat lahir dan ibu akan mengalami
suplai air susu tidak cukup ketika masa menyusui.
Evaluasi: ibu mengerti denga apa yang di jelaskan dan memahaminya
6. Melakukan pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil dan
melakukan konseling untuk ibu mengkonsumsi makanan tinggi kalori,
makanan tinggi protein hingga makanan yang mengandung zat besi seperti
telur, ikan, daging, kentang, umbi-umbian, kacang-kacangan, dan susu
Evaluasi: ibu mau dan akan melakukan saran yang sudah dijelaskan
7. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore
hari atau malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak
disertai meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
8. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan,
sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari
tangan, keluar cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut
yang hebat, dan menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan
terdekat apabila tanda bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
 Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila
itu terjadi.
9. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu bulan
kemudian atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda
persalinan ibu segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan
terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, Juni 2024

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Bdn. Fathia Rizki , S.S.T.,M. Tr. Keb) ( Bd. Astry Nur S.Keb)

Mahasiswa

( Dewi Kartini )