2 Perwali Pedum (Bagian Adm Pembangunan)

-1-
SALINAN
WALIKOTA KEDIRI
PROPINSI JAWA TIMUR
PERATURAN WALIKOTA KEDIRI

NOMOR 2 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA KEDIRI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan kegiatan
dan realisasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, maka
perlu adanya pedoman umum pelaksanaan kegiatan yang
dilaksanakan oleh perangkat daerah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang
Pedoman Umum Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah–Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan dalam Daerah Istimewa
Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 45) sebagaimana telah diubah dengan Undang–Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6322);
-2-
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 Tentang Bangunan Gedung
5. Peraturan Presiden Nomor 73 Tahun 2011 tentang
Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 120 Tahun 2019;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN UMUM

PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Kediri.
2. Walikota adalah Walikota Kediri.
3. SKPD adalah unsur pembantu Walikota dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah.
4. Unit Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat Unit SKPD
adalah bagian SKPD yang melaksanakan 1 (satu) atau beberapa program.
5. Instansi Teknis adalah instansi teknis Pemerintah Kota Kediri yang
bertanggung jawab dalam pembinaan dan pengawasan bangunan gedung,
dan/atau instansi sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
6. Aparat Pengawas Intern Pemerintah yang selanjutnya disingkat APIP adalah
aparat yang melakukan pengawasan melalui audit, review, pemantauan,
evaluasi, dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan
fungsi pemerintah.
7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD
adalah unsur penunjang urusan pemerintahan pada pemerintah daerah yang
melaksanakan pengelolaan keuangan daerah.
8. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah
kepala SKPKD yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan keuangan
daerah dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
9. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD
yang diberi tugas untuk dan atas nama daerah menerima, menyimpan, dan
-3-
membayar/menyerahkan uang atau surat berharga dan/atau barang-barang

daerah.
10. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan
fungsi SKPD yang dipimpinnya.
11. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat
yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna
anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD.
12. Pejabat Penatausahaan Keuangan Satuan Kerja SKPD/Unit Satuan Kerja
SKPD yang selanjutnya disingkat PPK SKPD/PPK Unit SKPD adalah pejabat
yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD/Unit SKPD.
13. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya disingkat PPTK adalah
pejabat pada Satuan Kerja SKPD/Unit Satuan Kerja SKPD yang
melaksanakan satu atau beberapa kegiatan/sub kegiatan dari suatu program
sesuai dengan bidang tugasnya.
14. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat
yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau
melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran
belanja negara/anggaran belanja daerah.
15. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai
fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari
ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
16. Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disingkat RUP
adalah daftar rencana Pengadaan Barang/Jasa yang akan dilaksanakan oleh
Perangkat Daerah.
17. Pejabat Penandatangan Kontrak adalah pejabat yang memiliki kewenangan
untuk mengikat perjanjian atau menandatangani kontrak dengan penyedia
dapat berasal dari PA, KPA, atau PPK.
18. Pedoman Umum Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
yang selanjutnya disebut Pedoman Umum adalah pedoman yang digunakan
dalam pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah di lingkungan
Pemerintah Kota Kediri.
19. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Kota Kediri.
20. Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disingkat RUP
adalah daftar rencana Pengadaan Barang/Jasa yang akan dilaksanakan oleh
SKPD.
21. Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan pengadaan Barang/Jasa oleh SKPD yang
dibiayai oleh APBD yang prosesnya sejak identifikasi kebutuhan, sampai
dengan serah terima hasil pekerjaan.
22. Tender adalah metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya.
-4-
23. Seleksi adalah metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia Jasa

Konsultansi
24. Pengadaan Langsung Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya adalah
metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya yang bernilai paling banyak Rp200.000.000,00
(dua ratus juta rupiah).
25. Penunjukan Langsung adalah metode pemilihan untuk mendapatkan
Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya
dalam keadaan tertentu
26. Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan adalah jaminan tertulis
yang dikeluarkan oleh Bank Umum/Perusahaan Penjaminan/ Perusahaan
Asuransi/lembaga keuangan khusus yang menjalankan usaha di bidang
pembiayaan, penjaminan, dan asuransi untuk mendorong ekspor Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lembaga
pembiayaan ekspor Indonesia.
27. Jaminan Perlindungan Ketenagakerjaan adalah program publik yang
memberikan perlindungan bagi tenaga kerja untuk mengatasi resiko sosial
ekonomi tertentu dan penyelenggaraannya menggunakan mekanisme
asuransi sosial.
28. Persetujuan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat PBG adalah
perizinan yang diberikan kepada pemilik Bangunan Gedung untuk
membangun baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/atau merawat
Bangunan Gedung sesuai dengan standar teknis Bangunan Gedung.
Pasal 2
Penyusunan Pedoman Umum ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi SKPD
dalam melaksanakan kegiatan yang bersumber dari APBD.
Pasal 3
Penyusunan Pedoman Umum ini bertujuan agar pelaksanaan kegiatan dapat
dilaksanakan dengan tertib, taat aturan, transparan, efektif, efisien, tepat mutu,
tepat waktu, dan tepat sasaran.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang lingkup pedoman umum ini meliputi :
a. pengelolaan keuangan daerah;
b. susunan organisasi pengelola keuangan;
c. penyelenggaraan kegiatan;
d. pertanggungjawaban belanja;
e. pelaporan pelaksanaan kegiatan; dan
f. pengawasan kegiatan.
-5-
BAB III
PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Bagian Kesatu
Pengelola Keuangan Daerah
Pasal 5
(1) Pengelola Keuangan Daerah terbagi berdasarkan peran dan fungsinya
sebagai berikut :
a. Walikota selaku pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan daerah
dan mewakili pemerintah daerah dalam kepemilikan kekayaan daerah
yang dipisahkan.
b. Pejabat SKPD terdiri atas:
1) Sekretaris Daerah selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah;
2) Kepala SKPKD selaku PPKD; dan
3) Kepala SKPD selaku PA.
(2) Dalam hal PA/KPA berhalangan sementara, yang bersangkutan dapat
menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SPM yang
bersifat wajib dan mengikat berdasarkan Surat Tugas dari PA.
(3) Dalam hal jabatan Kepala SKPD terjadi kekosongan, Walikota menetapkan
PA dari pejabat yang melaksanakan tugas Kepala SKPD.
(4) PA dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala Unit SKPD
selaku KPA.
(5) Berdasarkan pertimbangan beban kerja, Sekretaris Daerah dapat
melimpahkan kepada Kepala Bagian di Sekretariat Daerah selaku KPA untuk
melakukan pengelolaan keuangan.
(6) Berdasarkan pertimbangan besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan, lokasi
dan/atau rentang kendali, PA diluar Sekretariat Daerah dapat melimpahkan
kepada Kepala Unit SKPD sebagai KPA untuk melakukan pengelolaan
keuangan.
(7) Besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(6) paling sedikit Rp10.000.000.000,- (sepuluh milyar rupiah) dan berlaku
bagi Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang.
(8) Pertimbangan lokasi dan/atau rentang kendali sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) dilakukan terhadap Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas/Badan dan
kelurahan.
(9) Usulan pelimpahan sebagian kewenangan kepada KPA diajukan oleh Kepala
SKPD sebelum penyusunan Rencana Kerja (Renja) tahun anggaran
berikutnya.
(10) Dalam hal KPA berhalangan tetap atau sementara sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, PA bertugas untuk mengambil alih
pelimpahan sebagian tugasnya yang telah diserahkan kepada kepala Unit
SKPD selaku KPA.
Bagian Kedua
BUD dan Kuasa BUD
Pasal 6
(1) PPKD melaksanakan fungsi sebagai BUD.
-6-
(2) BUD mengusulkan pejabat di lingkungan SKPKD kepada Walikota untuk

ditetapkan sebagai Kuasa BUD.
(3) Kuasa BUD ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
(4) Walikota atas usul BUD dapat menetapkan lebih dari 1 (satu) Kuasa BUD
dilingkungan SKPKD dengan pertimbangan :
a. besaran jumlah uang yang dikelola paling sedikit Rp1.000.000.000.000,-
(satu triliyun rupiah)
b. pembagian beban kerja meliputi menyiapkan Anggaran Kas, menyiapkan
SPD, menerbitkan SP2D, dan melakukan pembayaran berdasarkan
perintah PA/KPA atas beban APBD, memantau pelaksanaan penerimaan
dan pengeluaran APBD oleh bank dan/atau lembaga keuangan lainnya
yang telah ditunjuk, mengusahakan dan mengatur dana yang diperlukan
dalam pelaksanaan APBD, menyimpan uang daerah, dan melaksanakan
penempatan uang daerah dan mengelola/menatausahakan investasi.
Bagian Ketiga
PPTK
Pasal 7
(1) PA dalam melaksanakan kegiatan/sub kegiatan menetapkan pejabat pada
SKPD/Unit SKPD selaku PPTK, dikecualikan pada Unit Organisasi Bersifat
Khusus maka KPA dapat menetapkan PPTK.
(2) PPTK merupakan Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
(3) Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural merupakan pejabat satu
tingkat dibawah Kepala SKPD selaku PA dan/atau memiliki kemampuan
manajerial dan berintegritas.
(4) Dalam hal PA melimpahkan kepada KPA, PPTK merupakan Pegawai ASN
yang menduduki jabatan struktural satu tingkat dibawah KPA dan/atau
memiliki kemampuan manajerial dan berintegritas.
(5) Dalam hal tidak terdapat Pegawai ASN yang menduduki jabatan
struktural, PA dapat menetapkan pejabat fungsional selaku PPTK dengan
kriteria sebagai berikut :
a. mempunyai kemampuan tentang pengelolaan keuangan dan proses
pengadaan barang/jasa;
b. mampu melaksanakan tugas PPTK;
c. cakap dan berintegritas; dan
d. tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.
Bagian Keempat
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pasal 8
(1) Kepala SKPD selaku PA menunjuk dan menetapkan PPK dalam pengadaan
barang/jasa.
(2) Penunjukan PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PPTK yang
memiliki sertifikat kompentensi pengadaan barang/jasa.
(3) Penunjukan PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan dengan
ruang lingkup kegiatan/sub kegiatan PPTK yang bersangkutan.
-7-
(4) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3) untuk pengadaan jasa konstruksi dengan nilai anggaran paling sedikit
Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah), PA dapat menetapkan PPK dari
pegawai ASN yang memiliki sertifikat kompentensi pengadaan barang/jasa
dari perangkat daerah lain yang membidangi konstruksi.
(5) PPTK yang ditunjuk sebagai PPK mempunyai tugas sebagai berikut:
a. mengendalikan dan melaporkan perkembangan pelaksanaan teknis
kegiatan/sub kegiatan SKPD/Unit SKPD, meliputi:
1. menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2. memonitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan; dan
3. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan kepada
PA/KPA.
b. menyiapkan dokumen dalam rangka pelaksanaan anggaran atas beban
pengeluaran pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan, meliputi:
1. menyiapkan laporan kinerja pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2. menyiapkan dokumen administrasi pembayaran sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam ketentuan perundang-undangan;
dan
3. menyimpan daan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaaksanaan
kegiatan/sub kegiatan.
c. Menyiapkan dokumen dan melaksanakan pengadaan barang/jasa pada
kegiatan/sub kegiatan SKPD/Unit SKPD sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai pengadaan barang/jasa,
meliputi:
1. menyusun perencanaan pengadaan;
2. melaksanakan konsolidasi pengadaan barang/jasa;
3. menetapkan spesifikasi teknis/Kerangka Acuan Kerja (KAK);
4. menetapkan rancangan kontrak;
5. menetapkan HPS;
6. menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada
Penyedia;
7. mengusulkan perubahan jadwal kegiatan;
8. menetapkan tim pendukung;
9. menetapkan tim ahli atau tenaga ahli;
10. melaksanakan E-purchasing untuk nilai paling sedikit di atas
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
11. menetapkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;
12. mengendalikan Kontrak;
13. melaporkan pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan kepada PA/ KPA;
14. menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada PA/KPA
dengan berita acara penyerahan;
15. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan; dan
16. menilai kinerja Penyedia
-8-
(6) PPTK yang ditunjuk sebagai PPK selain melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud dalam ayat (4), juga melaksanakan tugas pelimpahan kewenangan
dari PA/KPA, meliputi:
a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja;
dan
b. mengadakan dan menetapkan perjanjian dengan pihak lain dalam batas
anggaran belanja yang telah ditetapkan.
(7) PPTK yang memiliki sertifikat kompetensi pengadaan barang/jasa tetapi tidak
ditunjuk sebagai PPK dan hanya melaksanakan tugas PPK, mempunyai tugas
sebagai berikut:
1. menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2. memonitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan; dan
3. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan kepada
PA/KPA.
pengeluaran pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan. Meliputi:
1. menyiapkan laporan kinerja pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2. menyiapkan dokumen administrasi pembayaran sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam ketentuan perundang-undangan;
dan
kegiatan.
c. menyiapkan dokumen dan melaksanakan pengadaan barang/jasa pada
kegiatan/sub kegiatan SKPD/Unit SKPD sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai pengadaan barang/jasa,
meliputi:
1. menyusun perencanaan pengadaan;
2. melaksanakan konsolidasi pengadaan barang/jasa;
3. menetapkan spesifikasi teknis/Kerangka Acuan Kerja (KAK);
4. menetapkan rancangan kontrak;
5. menetapkan HPS;
6. menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada
Penyedia;
7. mengusulkan perubahan jadwal kegiatan;
8. melaksanakan E-purchasing untuk nilai paling sedikit di atas
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
9. mengendalikan Kontrak;
10. melaporkan pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan kepada PA/ KPA;
11. menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada PA/KPA
kegiatan; dan
13. menilai kinerja Penyedia.
-9-
(8) Dalam hal tidak terdapat PPTK yang memiliki sertifikat kompetensi dibidang
pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka PA/KPA
menjalankan seluruh tugas kewenangannya dalam pelaksanaan pengadaan
barang/jasa.
Bagian Kelima
PPK SKPD
Pasal 9
(1) Kepala SKPD selaku PA menetapkan PPK SKPD untuk melaksanakan fungsi
tata usaha keuangan pada SKPD.
(2) Penetapan PPK SKPD pada SKPKD untuk melaksanakan fungsi tata usaha
keuangan sesuai ruang lingkup tugas dan wewenang di SKPKD.
(3) Penetapan PPK SKPD pada unit kerja yang melaksanakan pola pengelolaan
keuangan BLUD untuk melaksanakan fungsi tata usaha keuangan sesuai
ruang lingkup tugas dan wewenang BLUD.
(4) PPK SKPD merupakan Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural
satu tingkat dibawah PA/KPA.
(5) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) khusus
pada Sekretariat Daerah dapat diangkat PPK SKPD dari Pegawai ASN yang
menduduki jabatan struktural satu tingkat dibawah KPA atau yang
menduduki jabatan fungsional tertentu.
(6) Kepala SKPD dapat menetapkan pegawai yang bertugas membantu PPK
SKPD untuk meningkatkan efektivitas penatausahaan keuangan SKPD.
(7) PPK-SKPD tidak boleh merangkap sebagai pejabat yang bertugas melakukan
pemungutan penerimaan daerah, PPTK, dan/atau Bendahara.
Bagian Keenam
PPK Unit SKPD
Pasal 10
(1) Dalam hal PA melimpahkan sebagian tugasnya kepada KPA, PA menetapkan
PPK Unit SKPD untuk melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada Unit
SKPD, dikecualikan pada Unit Organisasi Bersifat Khusus maka KPA dapat
menetapkan PPK Unit SKPD.
(2) PPK Unit SKPD merupakan Pegawai ASN yang menduduki jabatan
struktural untuk menjalankan fungsi penatausahaan keuangan unit SKPD.
(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), khusus
PPK Unit SKPD pada UPT Puskesmas dan Sekolah Menengah Pertama Negeri
merupakan pegawai ASN yang menduduki jabatan fungsional.
(4) Kepala Unit SKPD dapat menetapkan pegawai yang bertugas membantu PPK
Unit SKPD.
(5) PPK Unit SKPD tidak boleh merangkap sebagai pejabat yang bertugas
melakukan pemungutan penerimaan daerah, PPTK dan/atau Bendahara.
- 10 -
Bagian Ketujuh
Bendahara Penerimaan, Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara
Pengeluaran, dan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pasal 11
(1) Kepala SKPD mengusulkan Pegawai Negeri Sipil sebagai bendahara
penerimaan, bendahara penerimaan pembantu, bendahara pengeluaran,
dan/atau bendahara pengeluaran pembantu kepada PPKD untuk
melaksanakan tugas kebendaharaan dalam pelaksanaan pendapatan dan
belanja pada SKPD.
(2) PPKD mengajukan penetapan bendahara penerimaan, bendahara
penerimaan pembantu, bendahara pengeluaran, dan/atau bendahara
pengeluaran pembantu kepada Walikota.
(3) Kepala SKPD atas usul Bendahara Pengeluaran dapat menugaskan Pegawai
untuk membantu Bendahara Pengeluaran dalam meningkatkan efektivitas
pengelolaan belanja dan/atau pengeluaran pembiayaan.
BAB IV
SUSUNAN ORGANISASI PENGELOLA KEUANGAN
Bagian Kesatu
Organisasi Pengelola Keuangan Pada Sekretariat Daerah
Pasal 12
Susunan organisasi pengelola keuangan pada Sekretariat Daerah terdiri dari:
a. Sekretaris Daerah selaku PA;
b. Kepala Bagian selaku KPA dan bertindak sebagai PPK;
c. PPK-SKPD;
d. Bendahara Pengeluaran;
e. Bendahara Pengeluaran Pembantu; dan
f. PPTK.
Bagian Kedua
Organisasi Pengelola Keuangan Pada Sekretariat DPRD
Pasal 13
Susunan organisasi pengelola keuangan pada Sekretariat DPRD terdiri dari:
a. Sekretaris DPRD Selaku PA;
b. PPK;
c. PPK SKPD;
d. Bendahara Pengeluaran; dan
e. PPTK.
Bagian Ketiga
Organisasi Pengelola Keuangan Pada Badan/Dinas/Kantor
Pasal 14
Susunan organisasi pengelola keuangan pada Badan/Dinas/Kantor terdiri dari:
a. Kepala Badan/Kepala Dinas/Kepala Kantor selaku PA;
b. KPA;
c. PPK;
- 11 -
d. PPK SKPD;
e. Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu;
f. Bendahara Penerimaan apabila Badan/Dinas mengelola penerimaan daerah;
dan/atau
g. PPTK.
Bagian Keempat
Organisasi Pengelola Keuangan pada Kecamatan
Pasal 15
Susunan organisasi pengelola keuangan pada SKPD Kecamatan terdiri dari:
a. Camat selaku PA dan bertindak sebagai PPK;
b. PPK SKPD;
c. Bendahara Pengeluaran;
d. Bendahara Penerimaan; dan
e. PPTK.
Bagian Kelima
Organisasi Pengelola Keuangan Pada Unit SKPD
Pasal 16
(1) Susunan organisasi pengelola keuangan pada Unit SKPD terdiri dari:
a. Kepala Unit SKPD/Kepala Bidang selaku KPA dan bertindak sebagai PPK;
b. PPK Unit SKPD;
c. Bendahara Pengeluaran Pembantu;
d. Bendahara Penerimaan Pembantu apabila Unit SKPD mengelola
penerimaan daerah;
e. PPTK.
(2) PPTK dan PPK Unit SKPD pada Unit SKPD ditetapkan oleh PA.
(3) PPTK dan PPK Unit SKPD pada Unit Organisasi Bersifat Khusus ditetapkan
oleh Pimpinan Unit Organisasi Bersifat Khusus.
Bagian Keenam
Organisasi Pengelola Keuangan Pada BLUD
Pasal 17
(1) Susunan organisasi pengelola keuangan pada BLUD terdiri dari:
a. KPA;
b. PPK;
c. PPK Unit SKPD;
d. Bendahara Penerimaan Pembantu;
e. Bendahara Pengeluaran Pembantu; dan
f. PPTK.
(2) Pegawai Negeri Sipil yang menjadi Pimpinan BLUD bertindak sebagai KPA.
(3) Dalam hal Pimpinan BLUD non Pegawai Negeri Sipil, maka KPA dijabat oleh
Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural atau fungsional
dibidang keuangan.
- 12 -
BAB V
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
Bagian Kesatu
Pelaksana Kegiatan
Pasal 18
(1) Pelaksanaan kegiatan didasarkan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran
/Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran yang sudah disahkan oleh
PPKD dengan persetujuan Sekretaris Daerah.
(2) Dalam pelaksanaan Sub Kegiatan pada SKPD/Unit Kerja SKPD dibentuk
Tim Kerja Internal, Tim Koordinasi antar SKPD, atau Tim Koordinasi yang
melibatkan instansi diluar pemerintah daerah.
(3) Tim Kerja Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibentuk dengan
Surat Perintah Tugas Kepala SKPD atau Kepala Unit Kerja.
(4) Tim Koordinasi antar SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh Sekretaris daerah.
(5) Tim Koordinasi yang melibatkan instansi diluar pemerintah daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Walikota.
(6) Pembentukan Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4), dan ayat
(5) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bagian Kedua
Perencanaan Pengadaan
Pasal 19
(1) Perencanaan pengadaan meliputi identifikasi kebutuhan, penetapan
barang/jasa, cara, jadwal, dan anggaran pengadaan barang/jasa.
(2) Perencanaan Pengadaan yang dananya bersumber dari APBD dilakukan
bersamaan dengan proses penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
(RKA SKPD) setelah nota kesepakatan Kebijakan Umum APBD serta Prioritas
dan Plafon Anggaran Sementara (KUA-PPAS).
(3) Perencanaan pengadaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dibidang pengadaan barang/jasa pemerintah.
(4) Seluruh dokumen kegiatan jasa konstruksi harus memperoleh pengesahan
dari instansi teknis dan melengkapi perizinan sesuai ketentuan yang berlaku.
Bagian Ketiga
RUP
Pasal 20
(1) Pengumuman RUP dilakukan setelah Rancangan Peraturan Daerah tentang
APBD disetujui bersama oleh Walikota dan DPRD sampai dengan paling
lambat tanggal 15 Januari.
(2) Pengumuman RUP sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui
aplikasi Sistem Informasi Rencana Umum Pengadaan (SIRUP).
(3) Pengumuman RUP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditambahkan
dalam situs web Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk
masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya.
- 13 -
(4) Pengumuman RUP dilakukan kembali dalam hal terdapat perubahan/ revisi
paket pengadaan atau perubahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Bagian Keempat
Pelaksanaan Pekerjaan Bangunan Gedung Negara
dan Pekerjaan Konstruksi Lainnya
Pasal 21
(1) Pembangunan bangunan gedung negara dan pekerjaan konstruksi lainnya
meliputi tahapan :
a. perencanaan teknis;
b. pelaksanaan konstruksi; dan
c. pengawasan teknis.
(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diawali dengan kegiatan
persiapan dan diakhiri dengan kegiatan pasca konstruksi.
(3) Kegiatan persiapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas
penyusunan:
a. rencana kebutuhan pembangunan;
b. rencana pendanaan; dan
c. rencana penyediaan dana.
(4) Kegiatan pasca konstruksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas:
a. persiapan untuk mendapatkan status barang milik negara dari pengelola
barang ;
b. pendaftaran sebagai Bangunan Gedung Negara.
(5) Memastikan sudah tersedianya desain pekerjaan konstruksi sebelum
pelaksanaan pekerjaan konstruksi, persiapan desain dilakukan 1 (satu)
tahun anggaran sebelum pelaksanaan dan harus tersedia paling lambat
sebelum persiapan pengadaan melalui penyedia.
(6) Untuk pekerjaan konstruksi yang sederhana pelaksanaan desain pekerjaan
konstruksi dapat dilakukan pada tahun anggaran yang sama.
(7) Untuk kebutuhan pekerjaan konstruksi yang mendesak dan telah tersedia
alokasi anggaran, pelaksanaan desain pekerjaan konstruksi juga dapat
dilakukan di tahun anggaran yang sama.
(8) Komponen biaya pembangunan bangunan gedung negara dan pekerjaan
konstruksi lainnya meliputi komponen biaya pelaksanaan konstruksi, biaya
perencanaan teknis, biaya pengawasan teknis berupa biaya pengawasan
konstruksi atau biaya manajemen konstruksi, dan biaya pengelolaan
kegiatan, dengan pengaturan sebagai berikut:
a. Biaya pelaksanaan konstruksi :
1. Biaya pelaksanaan konstruksi merupakan biaya paling banyak yang
digunakan untuk membiayai pelaksanaan konstruksi fisik bangunan
gedung negara dan pekerjaan konstruksi lainnya.
2. Biaya pelaksanaan konstruksi dibebankan pada biaya untuk komponen
konstruksi fisik kegiatan yang bersangkutan.
3. Biaya pelaksanaan konstruksi terdiri atas biaya standar dan biaya non
standar.
- 14 -
4. Biaya standar digunakan untuk pelaksanaan konstruksi fisik standar

pekerjaan meliputi:
a) arsitektur;
b) struktur;
c) utilitas yang meliputi pekerjaan plumbing, dan jaringan instalasi
penerangan; dan
d) perampungan (finishing).
5. Biaya standar termasuk overhead penyedia jasa pelaksanaan
konstruksi, asuransi, keselamatan kerja, inflasi, dan pajak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Biaya nonstandar digunakan untuk pelaksanaan konstruksi fisik
nonstandar, perizinan selain PBG, dan penyambungan utilitas.
b. Biaya Perencanaan Teknis :
1. Biaya perencanaan teknis dibebankan pada biaya untuk komponen
kegiatan perencanaan konstruksi yang bersangkutan.
2. Besarnya nilai biaya perencanaan teknis maksimum dihitung
berdasarkan prosentase biaya perencanaan teknis konstruksi terhadap
nilai biaya pelaksanaan konstruksi mengacu pada prosentase
komponen biaya pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran
Peraturan Walikota ini.
c. Biaya Pengawasan Konstruksi:
1. Biaya pengawasan konstruksi dibebankan pada biaya untuk
komponen kegiatan pengawasan konstruksi.
2. Besarnya nilai biaya pengawasan konstruksi maksimum dihitung
berdasarkan prosentase biaya pengawasan konstruksi terhadap nilai
biaya pelaksanaan konstruksi mengacu pada prosentase komponen
biaya pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Walikota ini.
d. Biaya Manajemen Konstruksi:
1. Biaya manajemen konstruksi dibebankan pada biaya untuk
komponen kegiatan manajemen konstruksi yang bersangkutan.
2. Besarnya nilai biaya manajemen konstruksi maksimum dihitung
berdasarkan prosentase biaya manajemen konstruksi terhadap biaya
pelaksanaan konstruksi mengacu pada prosentase komponen biaya
pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Walikota ini.
e. Biaya Pengelolaan Kegiatan:
1. Biaya pengelolaan kegiatan dibebankan pada biaya untuk
komponen pengelolaan kegiatan konstruksi.
2. Besarnya nilai biaya pengelolaan kegiatan maksimum dihitung
berdasarkan prosentase biaya pengelolaan kegiatan terhadap nilai biaya
pelaksanaan konstruksi mengacu pada prosentase komponen biaya
pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Walikota ini.
3. Perincian penggunaan biaya pengelolaan kegiatan adalah sebagai
berikut:
- 15 -
a) Biaya operasional unsur pengguna anggaran dimanfaatkan untuk

keperluan :
1. Honorarium Pengelola Administrasi maksimal 3 (tiga) orang;
2. Honorarium Tim Teknis, Tenaga Ahli, dan Narasumber;
3. Perjalanan dinas;
4. Rapat;
5. Bahan dan alat yang berkaitan dengan pengelolaan kegiatan
sesuai dengan pentahapannya;
6. Penyusunan laporan;
7. Dokumentasi; dan
8. Persiapan dan pengiriman kelengkapan administrasi atau dokumen
pendaftaran bangunan gedung negara.
b) Realisasi pembiayaan pengelolaan kegiatan dapat dilakukan secara
bertahap sesuai kemajuan pekerjaan (persiapan konstruksi,
perencanaan konstruksi, dan pelaksanaan konstruksi).
c) besarnya honorarium pengelolaan kegiatan mengikuti ketentuan yang
berlaku.
(6) Kelebihan biaya berupa penghematan yang didapat dari biaya perencanaan
teknis, biaya manajemen konstruksi atau pengawasan konstruksi dapat
digunakan langsung untuk peningkatan mutu atau penambahan kegiatan
konstruksi fisik, dengan melakukan revisi dokumen pembiayaan.
Pasal 22
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan konstruksi bukan tahun jamak yang
nilai kontraknya lebih dari Rp200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) paling
lambat tanggal 30 November tahun anggaran berjalan.
Pasal 23
Dalam pengadaan barang, jasa lainnya, dan konsultansi non konstruksi, besaran
biaya pengelolaan/operasional kegiatan ditetapkan paling banyak 10% (sepuluh
persen) dari nilai barang, jasa lainnya dan konsultansi non konstruksi.
Bagian Kelima
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pasal 24
(1) Pengadaan barang/jasa dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai pengadaan barang/jasa
pemerintah.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk
pengadaan barang/jasa pada BLUD yang sudah memiliki pengaturan
tersendiri.
(3) Pemilihan penyedia dapat dilakukan setelah Peraturan Daerah tentang
APBD disetujui bersama oleh Walikota dan DPRD serta diumumkan dalam
aplikasi Sistem Informasi Rencana Umum Pengadaan (SIRUP).
- 16 -
(4) Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah Peraturan Daerah tentang

APBD diundangkan.
(5) Dalam hal saat pelaksanaan pengadaan barang/jasa tidak terdapat barang
yang sesuai dengan spesifikasi dalam DPA/DPPA, maka dapat diganti dengan
barang/jasa lain yang sejenis dilengkapi dengan Surat Pernyataan dari
PA/KPA.
(6) Dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa melalui swakelola dapat
ditetapkan standar biaya masukan yang ditetapkan oleh Walikota.
(7) Pembayaran swakelola dilakukan sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam kontrak swakelola.
Pasal 25
(1) Setiap SKPD wajib:
a. mengalokasikan dan melaksanakan paling sedikit 40% (empat puluh
persen) dari nilai anggaran belanja Barang/Jasa yang dikelolanya untuk
penggunaan produk usaha kecil dan/atau koperasi dari hasil produksi
dalam negeri;
b. menggunakan produk dalam negeri yang telah memiliki nilai Tingkat
Komponen Dalam Negeri (TKDN) paling sedikit 25 % (dua puluh lima
persen) apabila terdapat produk dalam negeri dengan penjumlahan nilai
TKDN dan nilai Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) paling rendah 40%
(empat puluh persen); dan
c. mencantumkan syarat wajib menggunakan produk dalam negeri dan
produk yang dihasilkan Usaha Mikro, Usaha Kecil, dan Koperasi/ Industri
Kecil dan Menengah/Artisan pada semua kontrak kerja sama.
(2) Dalam hal membutuhkan barang/jasa produk dari luar negeri (import) maka
wajib mendapatkan pertimbangan dari Tim P3DN dan mendapatkan
persetujuan dari Sekretaris Daerah.
Pasal 26
(1) Pengadaan Barang/Jasa dilakukan secara elektronik menggunakan sistem
informasi yang terdiri atas Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) dan
sistem pendukung lainnya.
(2) Pelaksanaan pengadaan barang/jasa mengutamakan melalui E-Purchasing
dengan E-Katalog dan Toko Daring.
(3) E-Purcashing melalui E-Katalog dan Toko Daring dengan nilai lebih dari
Rp200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dilakukan oleh PPK.
(4) E-Purcashing melalui E-Katalog dan Toko Daring dengan nilai paling banyak
Rp200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dilakukan oleh pejabat pengadaan.
(5) E-Purcashing melalui Toko Daring dengan nilai paling banyak
Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dapat dilakukan oleh staf
pendukung yang mendapatkan penugasan dari PPK.
(6) Pengadaan barang/jasa yang tidak dapat dilakukan melalui E-Purchasing
menggunakan metode pengadaan lainnya.
(7) Pejabat Penandatangan Kontrak melaksanakan pencatatan nilai kontrak dan
data-data lain yang dibutuhkan pada fitur E-Kontrak aplikasi SPSE melalui
- 17 -
akun PPK untuk seluruh pengadaan, baik melalui Tender, Non Tender,
Pencatatan Non Tender dan Pencatatan Swakelola.
(8) Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melaksanakan pencatatan
sebagaimana pada ayat (7) dapat dibantu oleh PPTK atau staf pendukung.
(9) Pejabat Penandatangan Kontrak melaksanakan Penilaian Kinerja Penyedia
pada fitur SIKAP (Sistem Informasi Kinerja Penyedia) Aplikasi SPSE.
(10) Dalam pemilihan penyedia melalui tender/seleksi dan penunjukan langsung,
PA menetapkan Tim Teknis untuk:
a. membantu PPK dalam menyusun dokumen persiapan pengadaan dan
pengelolaan kontrak.
b. membantu Pokja Pemilihan dalam melakukan evaluasi kewajaran harga.
Pasal 27
(1) Bentuk kontrak terdiri atas:
a. bukti pembelian/pembayaran;
b. kuitansi;
c. surat perintah kerja;
d. surat perjanjian; dan
e. surat pesanan.
(2) Bukti pembelian/pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk Pengadaan Barang/Jasa Lainnya dengan nilai paling
banyak Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).
(3) Kuitansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b digunakan untuk
Pengadaan Barang/Jasa Lainnya dengan nilai paling banyak
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
(4) Surat Perintah Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c digunakan
untuk Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai paling banyak
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah), Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
dengan nilai paling sedikit di atas Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)
sampai dengan nilai paling banyak Rp200.000.000,00 (dua ratus juta
rupiah), dan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dengan nilai paling banyak
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah).
(5) Surat perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d digunakan
untuk Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai
paling sedikit diatas Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dan untuk
Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai paling sedikit diatas
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
(6) Surat pesanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e digunakan
untuk Pengadaan Barang/Jasa melalui E-Purchasing dan dapat
ditambahkan dengan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja apabila
diperlukan pengaturan lebih lanjut terkait hak dan kewajiban.
Pasal 28
(1) Pelaksanaan Kontrak terdiri atas :
a. penetapan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);
b. penandatanganan kontrak;
- 18 -
c. pembayaran prestasi pekerjaan;

d. perubahan kontrak;
e. penyesuaian harga;
f. penghentian kontrak atau berakhirnya kontrak;
g. pemutusan kontrak;
h. serah terima hasil pekerjaan; dan/atau
i. penanganan keadaan kahar.
(2) Pejabat Penandatanganan Kontrak dilarang mengadakan ikatan perjanjian
atau menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dalam hal belum tersedia
anggaran belanja atau tidak cukup tersedia anggaran belanja yang dapat
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran belanja yang tersedia untuk
kegiatan yang dibiayai APBD.
Pasal 29
(1) Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat
pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK yang
ditentukan dalam dokumen Kontrak, Pejabat Penandatangan Kontrak
bersama Penyedia dapat melakukan perubahan kontrak, yang meliputi :
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam Kontrak;
b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
c. mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/ atau
d. mengubah jadwal pelaksanaan.
(2) Dalam hal perubahan kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengakibatkan penambahan nilai kontrak, perubahan kontrak
dilaksanakan dengan ketentuan penambahan nilai kontrak akhir tidak
melebihi 10% (sepuluh persen) dari harga yang tercantum dalam Kontrak
awal.
Pasal 30
(1) Dalam hal terjadi keadaan kahar, pelaksanaan Kontrak dapat dihentikan.
(2) Dalam hal pelaksanaan Kontrak dilanjutkan, para pihak dapat melakukan
perubahan kontrak.
(3) Perpanjangan waktu untuk penyelesaian Kontrak disebabkan keadaan kahar
dapat melewati tahun anggaran.
(4) Tindak lanjut setelah terjadinya keadaan kahar diatur dalam Perubahan
Kontrak.
Pasal 31
(1) Dalam hal Penyedia gagal menyelesaikan pekerjaan sampai masa
pelaksanaan Kontrak berakhir, namun Pejabat Penandatangan Kontrak
menilai bahwa Penyedia mampu menyelesaikan pekerjaan, maka Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memberikan kesempatan Penyedia
menyelesaikan pekerjaan.
(2) Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimuat dalam adendum kontrak yang
di dalamnya mengatur waktu penyelesaian pekerjaan, pengenaan sanksi
- 19 -
denda keterlambatan kepada Penyedia sebesar 1/1000 per hari dari nilai
kontrak, dan perpanjangan masa berlaku Jaminan Pelaksanaan.
(3) Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak melebihi 50 hari kalender dan
dapat melewati tahun anggaran.
Pasal 32
Pemberian perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3) dan
pemberian kesempatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (3) yang
melewati tahun anggaran harus memenuhi ketentuan:
a. pernyataan kesanggupan dari penyedia barang/jasa untuk menyelesaikan
pekerjaan;
b. pernyataan penyedia barang/jasa bersedia dikenakan denda keterlambatan
penyelesaian pekerjaan bagi penyedia yang mendapatkan pemberian
kesempatan;
c. pernyataan penyedia barang/jasa tidak menuntut denda/bunga apabila
terdapat keterlambatan pembayaran;
d. pernyataan PA/KPA untuk menyediakan anggaran pada tahun anggaran
berikutnya.
Pasal 33
(1) Besaran jaminan uang muka ditentukan senilai uang muka.
(2) Jaminan pelaksanaan untuk nilai penawaran terkoreksi antara 80% - 100%
dari nilai HPS ditentukan sebesar 5% dari nilai kontrak.
(3) Jaminan pelaksanaan untuk nilai penawaran terkoreksi di bawah 80% dari
nilai HPS ditentukan sebesar 5% dari nilai HPS.
(4) Besaran nilai jaminan pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai
kontrak
(5) Jaminan Pemeliharaan diberlakukan untuk Pekerjaan Konstruksi dan Jasa
Lainnya yang membutuhkan masa pemeliharaan, dalam hal penyedia
menerima uang retensi pada serah terima pelaksanaan pekerjaan pertama
(Provisional Hand Over/PHO).
(6) Jaminan uang muka, jaminan pelaksanaan dan jaminan pemeliharaan paket
pekerjaan konstruksi berupa jaminan dari Bank Umum.
(7) Jaminan pemeliharaan dapat dicairkan oleh penerbit jaminan paling lambat
14 (empat belas) hari sejak berakhirnya masa pemeliharaan dan
dilakukannya serah terima kedua (Final Hand Over/FHO) serta
diterbitkannya surat perintah pencairan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
(8) Masa pemeliharaan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditentukan untuk
pekerjaan konstruksi sederhana paling singkat 6 (enam) bulan dan untuk
pekerjaan konstruksi tidak sederhana paling singkat 12 (dua belas) bulan
sejak PHO.
(9) Khusus pengadaan barang, masa garansi diberlakukan sesuai kesepakatan
para pihak dalam kontrak.
- 20 -
Bagian Keenam
Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pasal 34
(1) Penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak untuk serah terima barang/jasa setelah pekerjaan
selesai 100% (seratus persen) sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam
kontrak.
(2) Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan pemeriksaan terhadap
barang/jasa hasil pekerjaan yang akan diserahterimakan.
(3) Dalam melaksanakan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dibantu oleh Konsultan Pengawas,
Tim Ahli, dan/atau Tim Teknis.
(4) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan untuk menilai
kesesuaian barang/jasa hasil pekerjaan dengan ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak.
(5) Dalam hal pemeriksaan barang/jasa hasil pekerjaan tidak sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan,
Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan barang/jasa hasil
pekerjaan.
(6) Dalam hal pemeriksaan barang/jasa hasil pekerjaan telah sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Penyedia menandatangani Berita Acara Serah Terima.
(7) Serah terima sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilengkapi dengan berita
acara pemeriksaan administratif.
(8) Dalam hal pemeriksaan administratif Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
dibantu staf/tim pendukung administrasi.
(9) Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PPK, maka barang/jasa
hasil pekerjaan diserahterimakan kepada PA/KPA dan dituangkan dalam
berita acara.
Bagian Ketujuh
Pembayaran
Paragraf 1
Umum
Pasal 35
(1) Pembayaran atas beban APBD harus dilakukan setelah barang/jasa
diterima.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam hal
terdapat kegiatan yang karena sifatnya harus dilakukan pembayaran terlebih
dahulu setelah penyedia menyampaikan jaminan atas pembayaran yang
akan dilakukan.
(3) Kegiatan yang karena sifatnya dapat dilakukan pembayaran terlebih
dahulu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. pembayaran uang muka khusus DAK;
- 21 -
b. sewa menyewa tanah, bangunan, kendaraan, peralatan dan mesin, atau

jaringan/akses untuk operasionalisasi piranti lunak, untuk memenuhi
kebutuhan operasional SKPD;
c. jasa asuransi/pengambil risiko;
d. kontrak penyelenggara beasiswa;
e. pemasangan dan penambahan daya listrik oleh Perusahaan Listrik
Negara;
f. pengadaan barang/jasa secara elektronik yang dibayarkan dengan uang
persediaan dalam hal penyedia barang/jasa mempersyaratkan
pembayaran terlebih dahulu;
g. pembayaran untuk peralatan dan/atau bahan yang belum terpasang yang
menjadi bagian dari hasil pekerjaan yang berada di lokasi pekerjaan dan
telah dicantumkan dalam Kontrak.
(4) Jaminan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa:
a. surat jaminan Bank Umum digunakan untuk pembayaran uang muka;
b. surat Pernyataan Tanggung Jawab Penyedia digunakan untuk kegiatan
sewa menyewa yang nilainya lebih dari Rp50.000.000,00 (lima puluh juta
rupiah), jasa asuransi dan/atau pengambil risiko yang nilainya lebih dari
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), pemasangan atau penambahan
daya listrik oleh Perusahaan Listrik Negara.
Pasal 36
(1) Pembayaran prestasi pekerjaan diberikan kepada penyedia setelah
dikurangi retensi, dan penyedia telah membayar denda atas keterlambatan
pekerjaan.
(2) Retensi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebesar 5% (lima persen)
digunakan sebagai Jaminan Pemeliharaan Pekerjaan Konstruksi atau Jasa
Lainnya yang membutuhkan masa pemeliharaan yang selesai dalam tahun
anggaran berjalan.
(3) Dalam hal ketersediaan dana di Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu mencukupi untuk dilakukan pembayaran, maka
pembayaran harus dilaksanakan paling lama 3 (tiga) bulan setelah
pelaksanaan kegiatan dan tidak melampaui tahun anggaran.
(4) Dalam hal Penyedia menyerahkan sebagian pekerjaan kepada
subkontraktor, permintaan pembayaran harus dilengkapi bukti
pembayaran kepada subkontraktor sesuai dengan realisasi pekerjaannya.
Pasal 37
(1) Pembayaran prestasi pekerjaan dapat diberikan dalam bentuk:
a. pembayaran bulanan;
b. pembayaran berdasarkan tahapan penyelesaian pekerjaan/termin;
c. pembayaran secara sekaligus setelah penyelesaian pekerjaan.
(2) Pembayaran untuk Pembelian Langsung barang dan jasa lainnya dengan nilai
sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) dilakukan dengan
mekanisme UP/GU/TU sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- 22 -
(3) Pembayaran untuk E-Purchasing melalui E-Katalog dan Toko Daring dengan
nilai sampai dengan Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dilakukan
dengan mekanisme UP/GU/TU sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(4) Pembayaran menggunakan Kartu Kredit Pemerintah Daerah dengan nilai
sampai dengan sebesar Rp200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dilakukan
untuk satu penerima pembayaran.
(5) Pembayaran Jasa Konsultansi Konstruksi berupa biaya perencanaan teknis
yang pemilihan penyedia pekerjaan konstruksinya dilakukan melalui
Pengadaan Langsung, dibayarkan 100% setelah pekerjaan konstruksi selesai
dan diserahterimakan serta menyerahkan surat pernyataan tanggungjawab
mutlak dari Penyedia.
(6) Pekerjaan konstruksi yang pemilihan penyedianya dilakukan melalui
Tender, maka pembayaran Jasa Konsultansi Konstruksi berupa biaya
perencanaan teknis yang hasil dokumen perencanaannya sudah
diserahterimakan dapat dilakukan pembayaran sebesar 80%, dan sisa 20%
dapat dibayarkan setelah serah terima pertama (PHO) pekerjaan
konstruksi.
(7) Pembayaran Jasa Konsultansi Konstruksi berupa biaya pengawasan
dibayarkan 90% (sembilan puluh persen) dari nilai Kontrak setelah
dilakukan Serah Terima Pertama (PHO) dan 10% (sepuluh persen) dari nilai
kontrak dibayarkan setelah Serah Terima Akhir (FHO) atau Biaya
Pengawasan dibayarkan 100% dengan menyerahkan Surat Tanggung Jawab
Mutlak dari Penyedia.
Pasal 38
(1) Bendahara SKPD membuat Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada
PA/KPA disertai dengan kelengkapannya.
(2) PA/KPA menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) sesuai dengan Surat
Permintaan Pembayaran (SPP).
(3) SPM diajukan ke SKPD yang menangani pengelolaan keuangan daerah
selaku Bendahara Umum Daerah untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D).
Paragraf 2
Pengajuan Pembayaran Pengadaan Barang/Jasa Melalui Mekanisme LS
Pasal 39
(1) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu menyiapkan
pengajuan permintaan pembayaran LS pengadaan barang/jasa yang
didokumentasikan dalam SPP-LS pengadaan barang/jasa.
(2) Pengajuan dokumen SPP-LS untuk pembayaran pengadaan barang/jasa oleh
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dilakukan sejak
diterimanya tagihan dari pihak ketiga melalui PPTK.
(3) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu mengajukan
persetujuan permintaan pembayaran LS pengadaan barang/jasa kepada
PA/KPA melalui PPK-SKPD/PPK-Unit SKPD berdasarkan SPD atau dokumen
lain yang dipersamakan dengan SPD.
- 23 -
(4) Pengajuan dokumen SPP-LS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilampiri
dengan kelengkapan persyaratan.
(5) PA/KPA memerintahkan pembayaran atas beban APBD melalui penerbitan
SPM-LS pengadaan barang/jasa kepada Kuasa BUD berdasarkan SPP-LS
pengadaan barang/jasa yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu yang telah diverifikasi
kelengkapan dan keabsahannya oleh PPK-SKPD/PPK-Unit SKPD.
(6) Kuasa BUD menerbitkan SP2D-LS pengadaan barang/jasa berdasarkan
SPM-LS pengadaan barang/jasa yang diterima dari PA/KPA.
Paragraf 3
Dokumen Persyaratan Pengajuan Pembayaran LS
Pengadaan Barang/Jasa dari Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepada PA/KPA
melalui PPK SKPD/PPK Unit SKPD
Pasal 40
(1) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran sebesar 95% (sembilan puluh
lima persen), setelah fisik 100% (seratus persen) pekerjaan pelaksanaan
konstruksi fisik yang masa pemeliharaannya habis pada tahun anggaran
berjalan berupa:
a. kuitansi pembayaran;
b. dokumen SPP-LS (ringkasan dan rincian);
c. surat pernyataan tanggung jawab mutlak PA/KPA – SPP-LS;
d. surat pernyataan verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD;
e. ceklist kelengkapan dokumen SPP-LS yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. surat pernyataan tanggung jawab penyedia;
g. e-Faktur Pajak/tagihan dari penyedia;
h. E-billing SSP PPN/PPh;
i. Surat Tanda Setoran (STS) apabila ada denda keterlambatan dan/atau
denda lainnya;
j. dokumen kontrak beserta addendum kontrak (apabila ada);
k. Laporan kemajuan fisik pekerjaan beserta foto/dokumentasi kemajuan
fisik pekerjaan;
l. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa konstruksi dan
lampirannya;
m. berita acara serah terima pertama pelaksanaan pekerjaan (PHO) dari
Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK);
n. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa konstruksi
dari Pejabat Pembuat Komitmen kepada PA/KPA;
o. berita acara perhitungan akhir (apabila ada);
p. berita acara pembayaran;
q. PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) atau surat keterangan tidak
memerlukan PBG dari SKPD yang membidangi;
r. bukti pembayaran jaminan perlindungan ketenagakerjaan dari BPJS
ketenagakerjaan;
- 24 -
s. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);

t. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
u. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
v. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(2) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran retensi sebesar 5% (lima
persen) setelah fisik 100% (seratus persen) pekerjaan pelaksanaan
konstruksi fisik yang masa pemeliharaannya habis pada tahun anggaran
berjalan berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
i. dokumen kontrak beserta addendum kontrak (apabila ada);
j. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa konstruksi dan
lampirannya;
k. berita acara serah terima kedua pelaksanaan pekerjaan ( Final Hand
Over/FHO) dari Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
(PA/KPA/PPK);
l. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa konstruksi
m. berita acara perhitungan akhir (apabila ada);
n. berita acara pembayaran;
o. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);
p. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
q. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
r. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(3) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran sebesar 100% (seratus persen)
setelah fisik 100% (seratus persen) pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik
yang masa pemeliharaannya habis pada tahun anggaran berikutnya berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
denda lainnya;
- 25 -
k. laporan kemajuan fisik pekerjaan beserta foto/dokumentasi kemajuan

fisik pekerjaan;
lampirannya;
m. berita acara serah terima pertama pelaksanaan pekerjaan (PHO) dari
Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK);
n. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa konstruksi
o. berita acara perhitungan akhir (apabila ada);
p. berita acara pembayaran;
q. PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) atau Surat Keterangan Tidak
Memerlukan PBG dari SKPD yang membidangi;
r. bukti pembayaran jaminan perlindungan ketenagakerjaan dari BPJS
ketenagakerjaan;
s. jaminan pemeliharaan dari bank pemerintah;
t. jaminan Pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);
u. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
v. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
w. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(4) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran termyn berdasarkan progres
fisik pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penyedia;
denda lainnya;
k. laporan kemajuan fisik pekerjaan beserta foto/dokumentasi kemajuan
fisik pekerjaan;
lampirannya;
m. berita acara perhitungan akhir (apabila ada);
o. PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) atau Surat Keterangan Tidak
Memerlukan PBG dari SKPD yang membidangi;
p. bukti pembayaran jaminan perlindungan ketenagakerjaan dari BPJS
ketenagakerjaan;
q. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);
r. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
s. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
- 26 -
t. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.

(5) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan Jasa Konsultansi
Konstruksi berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
denda lainnya;
k. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa konsultansi konstruksi
dan lampirannya;
l. berita acara serah terima jasa konsultansi konstruksi;
m. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa konsultansi
konstruksi dari Pejabat Pembuat Komitmen kepada PA/KPA;
o. bukti pembayaran jaminan perlindungan ketenagakerjaan dari BPJS
ketenagakerjaan;
p. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);
q. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
r. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
s. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(6) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan Jasa Konsultansi
Non-Konstruksi berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. e-Faktur Pajak/tagihan dari penyedia;
g. E-billing SSP PPN/PPh;
h. Surat Tanda Setoran (STS) apabila ada denda keterlambatan dan/atau
denda lainnya;
j. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa konsultansi non-
konstruksi dan lampirannya;
k. berita acara serah terima jasa konsultansi non-konstruksi;
l. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa konsultansi
non-konstruksi dari Pejabat Pembuat Komitmen kepada PA/KPA;
m. berita acara pembayaran;
- 27 -
n. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);

o. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
p. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(7) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan Jasa Lainnya
(katering/jasa boga) berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. t agihan dari penyedia;
g. Elektronik Surat Pemberitahuan Pajak Daerah (e-SPTPD) dan E-billing SSP
PPh;
denda lainnya;
j. faktur pengiriman barang;
k. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa lainnya dan lampirannya;
l. berita acara serah terima jasa lainnya dan lampirannya;
m. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa lainnya dari
Pejabat Pembuat Komitmen kepada PA/KPA;
p. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
q. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.
(8) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan Jasa Lainnya (non-
katering/jasa boga) berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
denda lainnya;
j. berita acara hasil pemeriksaan administrasi jasa lainnya dan lampirannya;
k. berita acara serah terima jasa lainnya;
l. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan jasa lainnya dari
n. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);
o. nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia; dan
- 28 -
p. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.

(9) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan barang berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
denda lainnya;
k. berita acara hasil pemeriksaan administrasi barang dan lampirannya;
l. berita acara serah terima pengadaan barang dan lampirannya;
m. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan barang dari
(10) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran pengadaan barang untuk E-
Purchasing melalui E-Katalog dan Toko Daring dengan nilai lebih dari
Rp200.000.000,- berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
denda lainnya;
k. berita acara hasil pemeriksaan administrasi barang dan lampirannya;
l. berita acara serah terima pengadaan barang dan lampirannya;
m. berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan barang dari
- 29 -
(11) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran swakelola melalui mekanisme

LS berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
g. E-billing SSP PPN/PPh/PNBP/e-SPTPD;
denda lainnya;
i. dokumen kontrak swakelola;
j. faktur pengiriman barang (apabila ada);
k. berita acara hasil pemeriksaan administrasi swakelola dan lampirannya;
l. berita Acara Serah Terima Swakelola (BAST Swakelola) dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. apabila pembayarannya per termyn/tahapan maka BAST Swakelola
dibuat berdasarkan termyn/tahapan;
2. pembayaran Swakelola Tipe 3 dan 4 untuk Tahap I tidak disertai
BAST Swakelola;
3. pembayaran Swakelola Tipe 3 dan 4 selain Tahap I disertai BAST
Swakelola Tahap sebelumnya.
n. nomor rekening bank pelaksana swakelola/referensi bank pelaksana
swakelola; dan
o. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pelaksana swakelola apabila ada.
(12) Kelengkapan pembayaran Swakelola Tipe 2 melalui mekanisme Penerimaan
Negara Bukan Pajak (PNBP) dengan billing Modul Penerimaan Negara (MPN)
Kementerian Keuangan RI berupa:
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. E-billing PNBP MPN Kemenkeu RI;
g. dokumen kontrak swakelola beserta addendum kontrak (apabila ada);
h. bukti penerimaan barang;
i. nomor rekening bank pelaksana swakelola/referensi bank pelaksana
swakelola; dan
j. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pelaksana swakelola (apabila ada).
- 30 -
Paragraf 4
Dokumen Persyaratan Penerbitan SP2D-LS
Pengadaan Barang/Jasa Oleh Kuasa BUD
Pasal 41
Dokumen Persyaratan penerbitan SP2D-LS Pengadaan Barang/Jasa oleh Kuasa
BUD sebagaimana dimaksud pada pasal 39 ayat (6) berupa:
a. Surat Perintah Membayar (SPM)-LS;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA - SPM-LS;
c. Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD;
d. ceklist kelengkapan dokumen yang ditanda tangani oleh PPK SKPD/PPK
Unit SKPD;
e. Ringkasan Kontrak;
f. Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada);
g. nomor rekening bank penyedia/pelaksana swakelola atau referensi bank
penyedia/pelaksana swakelola;
h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia/pelaksana swakelola (apabila
ada);
i. e-billing SSP PPN/PPh/PNBP/e-SPTPD;
j. e-Faktur Pajak/tagihan dari penyedia/pelaksana swakelola;
k. Surat Tanda Setoran (STS) apabila ada denda keterlambatan dan/atau
denda lainnya; dan
l. ceklist pencatatan Barang Milik Daerah oleh BPPKAD atas belanja
barang/modal periode sebelumnya.
Paragraf 5
Mekanisme Pencairan Dan Pertanggungjawaban Uang Persediaan Ganti Uang
Persediaan, dan Tambahan Uang Persediaan
Pasal 42
(1) Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat UP adalah uang muka kerja
dalam jumlah tertentu yang diberikan kepada bendahara pengeluaran
untuk membiayai Kegiatan Operasional pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah untuk membiayai pengeluaran yang menurut sifat dan tujuannya
tidak mungkin dilakukan melalui mekanisme pembayaran langsung.
(2) Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya disebut TU adalah tambahan
uang muka yang diberikan kepada bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran atas
pelaksanaan APBD yang tidak cukup didanai dari UP dengan batas waktu
dalam 1 (satu) bulan.
(3) Untuk keperluan pembayaran tunai sehari-hari, bendahara diijinkan
mempunyai persediaan uang tunai dalam brankas sebagai kas kecil paling
banyak Rp5.000.000,- (lima juta rupiah) dan selebihnya harus disimpan
pada rekening giro bendahara pada bank yang telah ditetapkan.
(4) Ketentuan mengenai besaran UP untuk masing-masing Perangkat Daerah
ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
- 31 -
Paragraf 6
Pengajuan Pencairan Uang Persediaan, Ganti Uang Persediaan dan
Tambahan Uang Persediaan
Pasal 43
(1) Bendahara Pengeluaran mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang
Persediaan (SPP-UP) setiap awal tahun anggaran kepada Pengguna
Anggaran melalui PPK-SKPD sesuai besaran uang persediaan yang telah
ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
(2) Pengguna Anggaran menerbitkan SPM-UP, setelah dokumen dinyatakan
lengkap dan sah paling lama 2 (dua) hari kerja terhitung sejak diterimanya
dokumen SPP-UP.
(3) SPM UP yang telah diterbitkan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
diajukan oleh Pengguna Anggaran kepada BUD/Kuasa BUD untuk
penerbitan SP2D UP.
Pasal 44
(1) SPP-GU dapat diajukan apabila dana yang telah terealisasi melalui SPP-UP
atau SPP-GU sebelumnya telah dipertanggungjawabkan paling sedikit 50%
(lima puluh persen).
(2) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh Bendahara
Pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari Pengguna Anggaran
melalui PPK-SKPD dalam rangka Ganti Uang Persediaan.
(3) Pengguna Anggaran menerbitkan SPM-GU setelah dokumen dinyatakan
lengkap dan sah paling lama 2 (dua) hari kerja terhitung sejak diterimanya
dokumen SPP-GU.
(4) SPM GU yang telah diterbitkan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
diajukan oleh Pengguna Anggaran kepada BUD/Kuasa BUD untuk
penerbitan SP2D GU.
Pasal 45
(1) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) menyusun rencana kebutuhan
belanja yang akan didanai melalui mekanisme TU berdasarkan rencana sub
kegiatan pada DPA/DPPA SKPD.
(2) Rencana kebutuhan belanja yang didokumentasikan dalam Daftar Rincian
Rencana Belanja TU disampaikan kepada Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran.
(3) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran menyampaikan Daftar
Rincian Rencana Belanja TU kepada PPKD untuk mendapatkan
persetujuan dengan memperhatikan sisa uang yang ada di Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.
(4) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk memperoleh
persetujuan dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran melalui
PPK-SKPD/PPK-Unit SKPD.
(5) Dalam hal dana Tambahan Uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu)
bulan, maka sisa Tambahan Uang disetor ke Rekening Kas Umum Daerah.
- 32 -
(6) Ketentuan Batas waktu penyetoran sisa Tambahan Uang sebagaimana

dimaksud ayat (5) dikecualikan untuk :
a. kegiatan yang pelaksanaannya melebihi 1 (satu) bulan;
b. kegiatan yang mengalami penundaan jadwal dari yang telah ditetapkan
sebelumnya akibat peristiwa di luar kendali Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran.
(7) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran menerbitkan SPM-TU
setelah dokumen dinyatakan lengkap dan sah paling lama 2 (dua) hari kerja
terhitung sejak diterimanya dokumen SPP-TU.
(8) SPM TU yang telah diterbitkan sebagaimana dimaksud dalam ayat (7)
diajukan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran kepada
BUD/Kuasa BUD untuk penerbitan SP2D TU.
Paragraf 7
Dokumen Persyaratan Pengajuan Pembayaran UP/GU/TU dari Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada PA/KPA melalui PPK-
SKPD/PPK-Unit SKPD
Pasal 46
(1) Dokumen persyaratan pengajuan UP berupa:
a. Kuitansi pembayaran;
b. Dokumen SPP-UP (ringkasan dan rincian);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA – SPP-UP;
d. Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD;
e. Ceklist kelengkapan dokumen SPP-UP yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD;
f. Keputusan Walikota tentang Besaran UP.
(2) Dokumen persyaratan pengajuan GU berupa:
b. Dokumen SPP-GU (ringkasan dan rincian);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA – SPP-GU;
d. Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD;
e. Ceklist kelengkapan dokumen SPP-GU yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD;
f. Surat Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban periode sebelumnya
disertai dengan bukti transaksi yang sah dan lengkap.
(3) Dokumen persyaratan pengajuan TU berupa:
b. Dokumen SPP-TU (ringkasan dan rincian);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA – SPP-TU;
d. Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD;
e. Ceklist kelengkapan dokumen SPP-TU yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD/PPK Unit SKPD;
f. Surat Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban periode sebelumnya
disertai dengan bukti transaksi yang sah dan lengkap.
- 33 -
Paragraf 8
Dokumen Persyaratan Penerbitan SP2D UP/GU/TU
Pasal 47
Dokumen persyaratan penerbitan SP2D UP/GU/TU oleh Kuasa BUD
sebagaimana dimaksud pada pasal 43 ayat (3), Pasal 44 ayat (4) dan Pasal 45
ayat (8) berupa :
a. Surat Perintah Membayar (SPM) UP/GU/TU;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA – SPM-UP/GU/TU;
c. Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD;
d. Ceklist Kelengkapan Dokumen yang ditandatangani oleh PPK SKPD/PPK
Unit SKPD;
e. Ceklist atas Laporan Pertanggungjawaban periode sebelumnya yang
diterbitkan oleh PPKD;
f. Bukti pengiriman Daftar Transaksi Harian (DTH) bulan sebelumnya; dan
g. Ceklist Pencatatan Barang Milik Daerah atas pengadaan barang/modal
periode sebelumnya.
Paragraf 9
Bukti Pembayaran
Pasal 48
(1) Hal-hal yang harus tercantum dalam bukti pembelian/pembayaran yaitu:
a. Yang memberi/membayar, dalam hal ini adalah PEMERINTAH KOTA
KEDIRI (Nama SKPD);
b. nomor bukti pembayaran;
c. kode rekening sub kegiatan;
d. uraian jumlah uang pembayaran;
e. keperluan pembayaran yang diuraikan secara jelas termasuk nama sub
kegiatannya;
f. tanggal pembayaran sama dengan tanggal bukti transfer;
g. nama terang dan tanda tangan penerima pembayaran dan stempel
toko/penyedia penerima uang (nama dan tandatangan sesuai rekening
yang ditransfer). Apabila ada perbedaan nama antara nama pada bukti
transfer dengan nama di bukti pembayaran, maka wajib menyertakan
surat keterangan beda identitas;
h. materai secukupnya;
i. nama terang dan tanda tangan PPTK;
j. nama terang dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu;
k. nama terang, stempel dan tanda tangan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran;
l. nama terang dan tanda tangan ”telah diverifikasi” Pejabat Penatausahaan
Keuangan (PPK SKPD); dan
m. nama terang dan tandatangan Pengurus Barang (untuk barang yang
dilaporkan sebagai barang persediaan dan BMD).
(2) Bukti pembayaran pada bagian uraian nominal, angka nominal dan
tanggal tidak boleh ada coretan atau sejenisnya yang mengakibatkan
mengurangi keabsahan.
- 34 -
Bagian Kedelapan
Pemberian Honorarium
Pasal 49
(1) Pemberian honorarium dalam pelaksanaan kegiatan bagi Aparatur Sipil
Negara hanya berlaku bagi :
a. Pejabat Pengelola Keuangan (PA, KPA, PPK, PPK SKPD/Unit SKPD, PPTK,
Bendahara Penerimaan/Pengeluaran, Bendahara Penerimaan/
Pengeluaran Pembantu);
b. Tim Anggaran Pemerintah Daerah;
c. Narasumber eksternal (bukan dari unit kerja penyelenggara kegiatan);
d. Tenaga pendukung, dan tim teknis eksternal (bukan dari unit kerja
penyelenggara pengadaan barang/jasa).
(2) Pemberian honorarium bagi PA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a mempertimbangkan besaran anggaran yang dikelola langsung dan tidak
dilimpahkan kepada KPA.
(3) Ketentuan mengenai satuan besaran honorarium ditetapkan oleh Walikota.
BAB VI
PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA
Bagian Kesatu
Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban UP/GU/TU
Pasal 50
(1) Atas beban UP/GU/TU, PPTK menyiapkan dokumen kelengkapan
pertanggungjawaban sesuai dengan pagu anggaran yang telah ditetapkan di
DPA/DPPA untuk dipertanggungjawabkan atas belanja UP/GU/TU kepada
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagai
berikut:
a. Nota Pencairan Dana (NPD);
b. permintaan pembayaran;
c. kelengkapan Surat Pertanggungjawaban (SPJ);
d. kartu kendali kegiatan;
e. bukti setoran pajak berupa Surat Setoran Pajak (SSP), Id-billing, Nomor
Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) apabila pajak dipotong dan disetor
oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu,
pengecualian untuk transaksi yang pajaknya dipotong dan disetor oleh
marketplace/toko daring;
f. bukti belanja berupa kwitansi, cetak bukti transaksi marketplace, bukti
pembelian/pembayaran, dan/atau bukti belanja lainnya yang
dipersamakan.
(2) Atas beban UP/GU/TU, Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran
Pembantu membuat dokumen untuk dipertanggungjawabkan dengan
kelengkapan sebagai berikut :
a. dokumen kelengkapan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud
pada ayat (1);
b. Buku Kas Umum (BKU);
c. buku pembantu bank;
- 35 -
d. buku kas tunai;

e. buku pembantu pajak perjenis pajak;
f. rincian SPJ;
g. lembar pengesahan pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu;
h. fotocopy SP2D;
i. Surat Setoran Sisa TU (S3TU)/sebutan lainnya;
j. fotocopy rekening koran dan bilyet saldo rekening Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu per periode penutupan;
k. fotocopy bilyet saldo rekening penampungan Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu per periode penutupan;
l. register penutupan kas;
m. berita acara penutupan kas;
n. surat pernyataaan tanggung jawab PA/KPA; dan
o. cetak Tanda Bukti Pembayaran (TBP), Laporan Pertanggungjawaban
(LPJ), SPJ, softcopy hasil pengunduhan realisasi belanja SKPD melalui
aplikasi Sistem Informasi Pemerintah Daerah (SIPD).
Bagian Kedua
Kelengkapan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Belanja UP/GU/TU
Pasal 51
(1) Kelengkapan SPJ sebagaimana dimaksud pada pasal 50 ayat (1) huruf c
pada belanja barang dan jasa termasuk belanja modal melalui mekanisme
UP/GU/TU adalah:
a. pembelian langsung berupa bukti pembelian atau bukti
pembayaran/kuitansi dengan lengkap dan jelas dan bermaterai cukup
untuk pembelian lebih dari Rp5.000.000,- (lima juta rupiah);
b. E-Purchasing melalui E-Katalog dan Toko Daring berupa Surat
Pesanan/tagihan yang sudah dibayar dan dapat ditambahkan dengan
Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja apabila diperlukan pengaturan
lebih lanjut terkait hak dan kewajiban; dan/atau
c. spesifikasi dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk belanja diatas
Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah), kecuali untuk belanja yang
dilakukan dengan E-Purchasing melalui E-Katalog dan Toko Daring.
(2) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja yang menggunakan bahan cetak
selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan
melampirkan contoh barang cetakan yang dihasilkan.
(3) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja jasa yang menggunakan
dokumentasi/publikasi selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilengkapi dengan bukti hasil dokumentasi/publikasi.
(4) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja yang menggunakan jasa tenaga
tukang/ pekerja dilengkapi dengan:
a. bukti penerimaan uang; dan
b. roolstart yang disertai dengan tanda tangan harian kehadiran tukang.
- 36 -
(5) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja jasa honorarium

kegiatan/penghasilan lain selain gaji yang diberikan kepada ASN/Non ASN
dilengkapi dengan:
a. tanda terima honorarium dan/atau bukti transfer,
b. dasar pemberian honorarium,
(6) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja makan minum:
a. Belanja makan minum pelaksanaan rapat selain ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan :
1. undangan;
2. daftar hadir peserta rapat;
3. notulen rapat; dan
4. dokumentasi.
b. Belanja makan minum pelaksanaan lembur selain ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan:
1. surat perintah kerja lembur;
2. absensi kerja lembur; dan
3. laporan hasil lembur.
c. Belanja makan minum tamu selain ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilengkapi dengan dokumentasi.
(7) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja perjalanan dinas mengikuti
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Walikota mengenai perjalanan
dinas.
(8) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja barang untuk dijual/diserahkan
kepada masyarakat/pihak ketiga dilengkapi dengan tanda terima barang
kepada masyarakat/pihak ketiga.
Bagian Ketiga
Laporan Pertanggungjawaban Belanja UP/GU/TU
Pasal 52
Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu wajib
melaporkan Daftar Transaksi Harian (DTH) berupa hardcopy dan softcopy setiap
bulan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
Pasal 53
(1) Bendahara Pengeluaran pada SKPD wajib melaporkan SPJ Belanja
Fungsional kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya dilampiri dengan Laporan penutupan kas, dan laporan hasil
konsolidasi pertanggungjawaban bendahara pengeluaran pembantu.
(2) Bendahara Pengeluaran Pembantu pada SKPD wajib melaporkan SPJ
Belanja Fungsional kepada PPKD selaku BUD dan Bendahara Pengeluaran
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dilampiri dengan Laporan
penutupan kas.
(3) Penyampaian pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu secara fungsional dilaksanakan setelah diterbitkan
surat pengesahan pertanggungjawaban pengeluaran oleh Pengguna
Anggaran.
- 37 -
(4) Pertanggungjawaban pengeluaran dana bulan Desember disampaikan

paling lambat 31 Desember tahun anggaran berjalan.
Pasal 54
(1) Bendahara Pengeluaran secara administratif wajib
mempertanggungjawabkan penggunaan belanja kepada Pengguna
Anggaran melalui PPK SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dan
laporan hasil konsolidasi bendahara pengeluaran pembantu yang dilampiri
dengan:
a. BKU;
b. Laporan Penutupan Kas; dan
c. Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu.
(2) Bendahara Pengeluaran Pembantu secara administratif wajib
mempertanggungjawabkan penggunaan belanja kepada Kuasa Pengguna
Anggaran, dilampiri dengan:
a. BKU; dan
b. Laporan Penutupan Kas.
BAB VII
PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Bagian Kesatu
Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan
Pasal 55
(1) PA/KPA wajib menyampaikan laporan setiap triwulan berupa Laporan
Realisasi Fisik dan Keuangan kepada Walikota Kediri melalui Bagian
Administrasi Pembangunan dengan tembusan disampaikan kepada
Inspektorat dan Perangkat Daerah yang membidangi pengelolaan keuangan
dan aset daerah.
(2) Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan daftar isian yang berisi progres/kemajuan fisik/kegiatan dan
keuangan pada setiap kegiatan beserta sub kegiatan masing-masing.
(3) Batas waktu penyampaian Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan sebagai
berikut:
a. paling lambat tanggal 10 April untuk Laporan Realisasi Fisik dan
Keuangan Triwulan I;
b. paling lambat tanggal 10 Juli untuk Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan
Triwulan II;
c. paling lambat tanggal 10 Oktober untuk Laporan Realisasi Fisik dan
Keuangan Triwulan III; dan
d. paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya untuk Laporan
Realisasi Fisik dan Keuangan Triwulan IV.
(4) SKPD dapat membentuk tim monitoring untuk percepatan dan sinkronisasi
dalam penyusunan Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan.
(5) Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan yang telah diterima Bagian
Administrasi Pembangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi
sumber data dalam penerbitan buku rekapitulasi Laporan Realisasi Fisik dan
- 38 -
Keuangan Triwulanan yang selanjutnya dilaporkan kepada Walikota Kediri

sebagai bahan masukan untuk evaluasi dan pemeriksaan internal terhadap
SKPD yang bersangkutan.
(6) Apabila terdapat perubahan yang berdampak pada ketidaksesuaian format
Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan beserta prosedur dan waktu pelaporan
maka dapat dilakukan perubahan sesuai dengan kebutuhan dan ketentuan
yang berlaku.
Bagian Kedua
Laporan Penyerapan Anggaran
Pasal 56
PA/KPA setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya wajib
menyampaikan Laporan Penyerapan Anggaran kepada Walikota melalui Bagian
Administrasi Pembangunan.
Bagian Ketiga
Registrasi Kontrak dan Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kontrak
Pasal 57
(1) Bagian Administrasi Pembangunan melaksanakan registrasi konrak
terhadap surat perjanjian/kontrak pengadaan barang/jasa yang melalui
tender atau seleksi dan pengadaan langsung pekerjaan konstruksi apabila
telah melewati tahap penandatanganan surat perjanjian/ kontrak dan
Pejabat Penandatangan Kontrak telah melakukan pencatatan pada fitur E-
Kontrak aplikasi SPSE.
(2) Pejabat Penandatangan Kontrak menyampaikan laporan kemajuan
pelaksanaan surat perjanjian/kontrak kepada Bagian Administrasi
Pembangunan paling lambat 30 hari setelah pelaksanaan surat
perjanjian/kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan pengadaan
barang/jasa lainnya atau serah terima pertama pekerjaan konstruksi
(Provisional Hand Over/PHO).
Bagian Keempat
Kewajiban Pelaporan Lain
Pasal 58
Dalam hal terdapat kewajiban atau kebutuhan pelaporan lain yang belum diatur
dalam Peraturan Walikota ini, maka akan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
BAB VIII
PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 59
(1) Walikota melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan melalui
Aparat Pengawasan Internal Pemerintah.
(2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan melalui
kegiatan audit, review, pemantauan, evaluasi, dan/atau penyelenggaraan
- 39 -
whistleblowing system dan bentuk pengawasan lainnya sesuai peraturan

perundang–undangan yang berlaku.
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk kegiatan Pengadaan
Barang/Jasa dimulai sejak tahapan perencanaan, persiapan, pemilihan
penyedia, pelaksanaan kontrak, dan serah terima pekerjaan.
(4) Ruang lingkup pengawasan pelaksanaan kegiatan meliputi :
a. pemenuhan nilai manfaat yang sebesar-besarnya;
b. kepatuhan terhadap peraturan;
c. pencapaian TKDN;
d. penggunaan produk dalam negeri;
e. pencadangan dan peruntukan paket untuk usaha kecil; dan/atau
f. pengadaan berkelanjutan.
(5) Hasil pengawasan digunakan sebagai alat pengendalian pelaksanaan
kegiatan.
BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 60
Penyelenggaraan kegiatan selain yang diatur dalam Peraturan Walikota ini
dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 61
Ketentuan mengenai format dokumen dalam penyelenggaraan kegiatan,
pertanggungjawaban dan pelaporan dapat mengikuti contoh sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 62
Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka :
a. Peraturan Walikota Kediri Nomor 2 Tahun 2021 tentang Mekanisme Pencairan
dan Pertanggungjawaban Uang Persediaan, Ganti Uang Persediaan, dan
Tambahan Uang Persediaan (Berita Daerah Kota Kediri Tahun 2021 Nomor 2);
b. Peraturan Walikota Kediri Nomor 19 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum
Pelaksanaan Kegiatan Di Lingkungan Pemerintah Kota Kediri (Berita Daerah
Kota Kediri Tahun 2021 Nomor 19);
c. Peraturan Walikota Kediri Nomor 69 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Walikota Kediri Nomor 19 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum
Pelaksanaan Kegiatan Di Lingkungan Pemerintah Kota Kediri (Berita Daerah
Kota Kediri Tahun 2021 Nomor 70); dan
d. Peraturan Walikota Kediri Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Walikota Kediri Nomor 19 Tahun 2021 tentang Pedoman
Umum Pelaksanaan Kegiatan Di Lingkungan Pemerintah Kota Kediri (Berita
Daerah Kota Kediri Tahun 2022 Nomor 8);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
- 40 -
Pasal 63
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Kediri.
Ditetapkan di Kediri
pada tanggal 2 Januari 2023
WALIKOTA KEDIRI,
ttd.
ABDULLAH ABU BAKAR
Diundangkan di Kediri
pada tanggal 2 Januari 2023
SEKRETARIS DAERAH KOTA KEDIRI,
ttd.
BAGUS ALIT
BERITA DAERAH KOTA KEDIRI TAHUN 2023 NOMOR 2
Salinan sesuai dengan aslinya

a.n SEKRETARIS DAERAH KOTA KEDIRI
KEPALA BAGIAN HUKUM,
MUHLISIINA LAHUDDIN, SH, MH.

Pembina
NIP. 19760810 200604 1 022
- 41 -
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA KEDIRI

NOMOR : 2 TAHUN 2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
---------------------------------------
A. FORMAT PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DALAM

RANGKA PELAKSANAAN APBD
PEMERINTAH KOTA KEDIRI

.............(nama Perangkat Daerah) ..........
..............(alamat Perangkat Daerah) .........
KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

………(nama Perangkat Daerah)........
NOMOR : 188/........ / 419...../ .......
TENTANG
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN
PADA ... (nama Perangkat Daerah)...TAHUN ANGGARAN ...........
PENGGUNA ANGGARAN ......... (nama Perangkat Daerah)........,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan APBD Tahun Anggaran ......., diperlukan
pejabat pengelola keuangan pada …(nama Perangkat Daerah)…. yang
diangkat untuk mengendalikan dan menatausahakan keuangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Pengguna Anggaran tentang Penetapan Pejabat
Pengelola Keuangan Pada …(nama Perangkat Daerah).....… Tahun Anggaran
……
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah,
Jawa Barat dan dalam Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 45) sebagaimana telah diubah dengan Undang–
Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2730);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4457) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor ... Tahun... tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran... (Lembaran Daerah Kota
Kediri Tahun… Nomor…);
8. Peraturan Walikota Kediri Nomor .... Tahun ...... tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ....... (Berita Daerah Kota
Kediri Tahun… Nomor…).
- 42 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN ......... (nama Perangkat
Daerah)................... TENTANG PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN
PADA ....... (nama Perangkat Daerah)........ TAHUN ANGGARAN ................
KESATU : Pegawai sebagaimana tersebut dalam kolom 2 (dua) untuk melaksanakan tugas
sebagaimana tersebut dalam kolom 5 (lima) sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dan besaran Honorarium Pengelola Keuangan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini.
KEDUA : Tugas pokok dan kewenangan masing - masing adalah sebagai berikut :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) mempunyai tugas dan kewenangan:
1) menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2) memonitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan; dan
3) melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan
kepada PA/KPA.
pengeluaran pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan meliputi;
1) menyiapkan laporan kinerja pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan;
2) menyiapkan dokumen administrasi pembayaran sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam ketentuan perundang- undangan;
dan
3) menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan.
c. menyiapkan dokumen pengadaan barang/jasa pada kegiatan/sub kegiatan
SKPD/Unit SKPD sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang
mengatur mengenai pengadaan barang/jasa.
2. PPTK yang melaksanakan tugas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), dengan
tugas:
a. menyusun perencanaan pengadaan;
b. melaksanakan Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa;
c. menetapkan spesifikasi teknis/Kerangka Acuan Kerja (KAK);
d. menetapkan rancangan kontrak;
e. menetapkan HPS;
f. menetapkan besaran uang muka 'yang akan dibayarkan kepada Penyedia;
g. mengusulkan perubahan jadwal kegiatan;
h. melaksanakan E-Purchasing untuk nilai paling sedikit di atas
Rp200.000.000,00;
i. mengendalikan kontrak;
j. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan;
k. melaporkan pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan kepada PA/KPA;
l. menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada PA/KPA
m. menilai kinerja Penyedia.
3. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD (PPK-SKPD) mempunyai tugas dan
kewenangan:
a. melakukan verifikasi SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran;
b. menyiapkan SPM;
c. melakukan verifikasi laporan pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan
dan Bendahara Pengeluaran;
d. melaksanakan fungsi akuntansi pada SKPD; dan
e. menyusun laporan keuangan SKPD;
f. melakukan verifikasi SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya yang diajukan oleh Bendahara lainnya;
g. melakukan verifikasi surat permintaan pembayaran atas pengembalian
kelebihan pendapatan daerah dari bendahara penerimaan; dan
h. menerbitkan surat pernyataan verifikasi kelengkapan dan keabsahan SPP-
UP, SPP-GU, SPP-TU dan SPP-LS beserta bukti kelengkapannya sebagai
dasar penyiapan SPM.
4. Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD (PPK-Unit SKPD) bagi Unit
SKPD, mempunyai tugas dan wewenang :
- 43 -
a. melakukan verifikasi SPP-TU dan SPP-LS beserta bukti kelengkapannya

yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu;
b. menyiapkan SPM-TU dan SPM-LS, berdasarkan SPP-TU dan SPP- LS yang
diajukan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu;
c. melakukan verifikasi laporan pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan
Pembantu dan Bendahara Pengeluaran Pembantu;
d. melakukan verifikasi surat permintaan pembayaran atas pengembalian
kelebihan pendapatan daerah dari Bendahara Penerimaan Pembantu/
Bendahara lainnya; dan
e. menerbitkan surat pernyataan verifikasi kelengkapan dan keabsahan
SPP-TU dan SPP-LS beserta bukti kelengkapannya sebagai dasar
penyiapan SPM.
KETIGA : Biaya akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kota Kediri Tahun Anggaran ..................
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ..............................
PENGGUNA ANGGARAN
…………….
..............................................
- 44 -
LAMPIRAN I KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

.......................................
NOMOR : ..........................
TANGGAL : ..........................
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

DI ………………………………………….
TAHUN ANGGARAN ................
Tugas dan Kedudukan

No. Nama Pangkat/gol. Jabatan dalam Pengelolaan Keterangan
Keuangan
1 2 3 4 5 6
PENGGUNA ANGGARAN
………………………..
........................................
- 45 -
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

.........................................
KOTA KEDIRI
NOMOR : ..........................
TANGGAL : ..........................
HONORARIUM PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

DI …………………………………………….
TAHUN ANGGARAN ................
No. Nama Kedudukan Honorarium / Bulan

1 2 3 4
PENGGUNA ANGGARAN
…………………………..
........................................
- 46 -
B. FORMAT PENETAPAN PEJABAT PENGADAAN :

KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

......(nama Perangkat Daerah)........
NOMOR : 188/........ / 419...../ .......
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN
PADA .......(nama Perangkat Daerah)...... TAHUN ANGGARAN .......
PENGGUNA ANGGARAN .......(nama Perangkat Daerah) ..........,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 huruf d Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, Pengguna Anggaran dalam melaksanaan kegiatan pengadaan
barang/jasa menetapkan pejabat pengadaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Pengguna Anggaran tentang Penunjukan
Pejabat Pengadaan pada .....(nama Perangkat Daerah) Tahun Anggaran
……..........
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah,
Jawa Barat dan dalam Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 45) sebagaimana telah diubah
dengan Undang–Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2021;
4. Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor ... Tahun ... tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ...... (Lembaran Daerah
Kota Kediri Tahun… Nomor…);
5. Peraturan Walikota Kediri Nomor ... Tahun ...... tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ....... (Berita
Daerah Kota Kediri Tahun… Nomor…).
- 47 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT

PENGADAAN PADA .......(nama Perangkat Daerah) ....... TAHUN ANGGARAN
........
KESATU : Menunjuk Pejabat Pengadaan pada ...(Perangkat Daerah) Tahun Anggaran...,

sebagai berikut:
Nama : ................................
NIP : ................................
Instansi : ................................
KEDUA : Pejabat Pengadaan sebagimana dimaksud dalam diktum KESATU

mempunyai tugas-tugas sebagai berikut :
a. melaksanakan persiapan dan pelaksanaan Pengadaan Langsung;
b. melaksanakan persiapan dan pelaksanaan Penunjukan Langsung untuk
pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang bernilai
paling banyak Rp200.000.000,-;
c. melaksanakan persiapan dan pelaksanaan Penunjukan Langsung untuk
pengadaan Jasa Konsultansi yang bernilai paling banyak
Rp100.000.000,00; dan
d. melaksanakan E-Purchasing yang bernilai paling banyak
Rp200.000.000,00.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA,
Pejabat Pengadaan bertanggung jawab kepada Pengguna Anggaran.
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD
Kota Kediri Tahun Anggaran ......
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal .............
pada tanggal ................
PENGGUNA ANGGARAN
......(nama Perangkat Daerah)........
......................
- 48 -
C. FORMAT JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN :

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Uraian Bulan
No. Ket.
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kediri, ………………………
Kepala Perangkat Daerah
................................
NIP. ..............................
- 49 -
D. FORMAT SURAT PERINTAH MULAI KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI :

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

PEKERJAAN KONSTRUKSI .....………...
NOMOR : ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
........................................ [nama PA/KPA]

........................................ [jabatan PA/KPA]
........................................ [alamat satuan kerja PA/KPA]
berdasarkan Surat Perjanjian .................... Nomor : . ................ tanggal ....................,

bersama ini memerintahkan :
........................................ [nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]

........................................ [alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
yang dalam hal ini diwakili oleh ................... selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut :
1. Lingkup pekerjaan : ....................;
2. Tanggal mulai kerja : .................... [hari/bulan/tahun];
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama …… (.........dalam huruf...........) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal .................... [hari/bulan/tahun];
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar ........ [1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak].
Kediri, …. .................... 20.....

PA/KPA,
[tanda tangan]
[namalengkap]
[jabatan]
NIP: ....................
Menerima dan menyetujui :
PENYEDIA,
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]
- 50 -
E. FORMAT SURAT PERINTAH PENGIRIMAN PEKERJAAN PENGADAAN

BARANG :
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
Yang bertanda tangan di bawah ini :

__________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________[jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________[nama Penyedia]
__________[alamat Penyedia]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
2. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Kontrak Pengadaan Barang dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai ketentuan dalam Syarat-Syarat
Khusus Kontrak.
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum
PPN
(Pajak Pertambahan Nilai).
_____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] __[tahun]

Untuk dan atas nama __________
Pejabat Penandatangan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]
[tanda tangan]

[jabatan]
- 51 -
F. FORMAT SURAT PERINTAH MULAI KERJA PEKERJAAN JASA

KONSULTANSI :
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
__________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

__________[jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________[alamat kegiatan/satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________ [nama penyedia]

__________ [alamat penyedia]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Konsultansi;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: __________;

2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun [pilih salah satu] dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________
5. Hasil Pekerjaan: __________
6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak
Pengadaan Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
__________ , __ __________ , ____

Untuk dan atas nama __________
Pejabat Penandatangan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________[nama penyedia]
[tanda tangan]

[jabatan]
- 52 -
G. FORMAT PENGADAAN BARANG

G.1. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG

Nomor : ....................................
Pada hari ini .................. Tanggal ................ Bulan ............... Tahun .............................., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .........................................
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK)
Alamat : ............................................
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama;
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : ............................................
Selaku penyedia, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Pihak kedua telah menyelesaikan pekerjaan dan menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa berupa ……….. kepada pihak kesatu dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
.................................................... .......................................
NIP............................................
G.2. LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGADAAN BARANG
Nomor : ……………………………
Kontrak JUMLAH
Nama
No. Barang dan Harga Keterangan
Jumlah Jumlah
Spesifikasi Tanggal No. Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 Baik
2 Baik
Dst
Jumlah …………
Kediri,…………………..
.................................................... .......................................
NIP............................................
- 53 -
G.3. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG

Nomor :............................................
Pada hari ini............. tanggal................ bulan.................. tahun.................. kami yang

bertandatangan dibawah ini:
Nama : .........................................
Jabatan : …………………………………
Alamat : .........................................
Yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran ……………………… Kota
Kediri untuk melaksanakan pemeriksaan administrasi pengadaan barang.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang pada:

a. Pekerjaan : ................................................
b. Nomor Kontrak : ................................................
c. Tanggal Kontrak : ................................................
d. Nilai Kontrak : Rp...........................................
(................................................)
e. Penyedia Barang : ..................................................
2. Berdasarkan pemeriksaan administrasi, maka dokumen administrasi berkaitan dengan

pengadaan barang sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan lengkap.
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/ Petugas Pemeriksa,
Kuasa Pengguna Anggaran,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 54 -
G.4. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG

MELALUI PENGADAAN LANGSUNG/PENUNJUKAN LANGSUNG
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG

MELALUI PENGADAAN LANGSUNG/PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
No. Jenis Dokumen Keterangan
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
1 Sesuai dan Lengkap
Anggaran (DPA)
Surat Penetapan Pejabat
2 Penandatangan Kontrak Sesuai dan Lengkap
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum Pengadaan
dan SIRUP
Surat Pernyataan tidak
4 dapat dilaksanakan dengan Sesuai dan Lengkap
e-purcashing
Rencana Pelaksanaan
5
Pengadaan :
a. Kerangka Acuan Kerja
(KAK)/Spesifikasi Teknis Sesuai dan Lengkap
oleh (PA/KPA/PPK)
b. Harga Perkiraan Sendiri
Sesuai dan Lengkap
(HPS)
c. Draft Kontrak Sesuai dan Lengkap
Surat Permintaan
Penawaran
7 Surat Penawaran Sesuai dan Lengkap
Berita Acara Evaluasi
Penawaran
9 Berita Acara Negosiasi Sesuai dan Lengkap
Laporan Hasil Pengadaan
Langsung
11 Surat Penunjukan Penyedia Sesuai dan Lengkap
12 Kontrak Sesuai dan Lengkap
Berita Acara Serah Terima
Barang dari Penyedia
13 kepada Pejabat Sesuai dan Lengkap
Penandatangan Kontrak
(PA/KPA/PPK)
Draft Berita Acara Serah
Terima Hasil Pelaksanaan
Pengadaan Barang dari PPK
ke PA/KPA *)
*) Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PPK
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Petugas Pemeriksa,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 55 -
G.5. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

BARANG MELALUI TENDER

MELALUI TENDER
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
dan SIRUP
Rencana Pelaksanaan
4
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi Teknis Sesuai dan Lengkap
oleh (PA/KPA/PPK)
Sesuai dan Lengkap
(HPS)
Surat Permintaan Tender ke
UKPBJ
Dokumen Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa

(PA/KPA/PPK)

Pengadaan Barang dari PPK
ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 56 -
G.6. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

BARANG MELALUI E-Purchasing dan NON TENDERING

MELALUI E-Purchasing dan NON TENDERING
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum
Pengadaan dan SIRUP
Kerangka Acuan Kerja
4 (KAK)/Spesifikasi Teknis Sesuai dan Lengkap
oleh (PA/KPA/PPK)
5 Kontrak Payung Sesuai dan Lengkap
Surat Pesanan (printout
system)
7 Faktur Pengiriman Sesuai dan Lengkap
(PA/KPA/PPK)

Pengadaan Barang dari
PPK ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 57 -
G.7. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN

BARANG (UNTUK YANG TERDAPAT PENETAPAN PPK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG

Nomor : ....................................
Pada hari ini .................. Tanggal ................ Bulan ............... Tahun .............................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .........................................
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : ............................................
Saya selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran telah menerima hasil pelaksanaan
pengadaan barang yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang Nomor : ………………. tanggal..................;

2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Barang Nomor : ……………….
tanggal..................
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 58 -
G.8. BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGADAAN BARANG
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :............................................

I. Nama : .......................................
Jabatan : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat :........................................
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :......................................... (penyedia)

Jabatan :.........................................
Alamat :.........................................
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan bahwa:

A. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang, untuk:
1. Pekerjaan/Pengadaan : ......................................................
2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar 100%
B. Berdasarkan Kontrak tersebut di atas dan hasil pekerjaan yang telah diterima, maka
PIHAK KEDUA berhak menerima sejumlah pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp.................................. (................................................)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
….................................... ....................................................
NIP............................................
- 59 -
H. FORMAT PENGADAAN JASA LAINNYA
H.1. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN JASA LAINNYA
BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA LAINNYA

Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ............................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : ............................................
.................................................... .......................................
NIP............................................
- 60 -
H.2. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA LAINNYA
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA LAINNYA

Nomor :............................................

Nama : .........................................
Jabatan : …………………………………
Alamat : ............................................
Yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran……………………… Kota
Kediri untuk melakukan pemeriksaan administrasi pengadaan Jasa Lainnya.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Jasa …………
pada:
a. Pekerjaan : ................................................
b. Nomor Kontrak : ................................................
d. Nilai Kontrak : Rp..........................................
(...............................................)
e. Penyedia Jasa : .................................................

pengadaan jasa ....................sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan
lengkap.
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Petugas Pemeriksa,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 61 -
H.3. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA

LAINNYA MELALUI PENGADAAN LANGSUNG/PENUNJUKAN LANGSUNG
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA LAINNYA

MELALUI PENGADAAN/PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum
Pengadaan dan SIRUP
Surat Pernyataan tidak
4 dapat dilaksanakan Sesuai dan Lengkap
dengan e-purcashing
Rencana Pelaksanaan
5
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi
Sesuai dan Lengkap
Teknis oleh (PA/KPA/
PPK)
b. Harga Perkiraan
Sesuai dan Lengkap
Sendiri (HPS)
Surat Permintaan
Penawaran
7 Surat Penawaran Sesuai dan Lengkap
Penawaran
9 Berita Acara Negosiasi Sesuai dan Lengkap
Langsung
Surat Penunjukan
Penyedia
Jasa ……..dari Penyedia
(PA/KPA/PPK)
Pengadaan Jasa Lainnya
dari PPK ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 62 -

LAINNYA (MELALUI TENDER)

MELALUI TENDER
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum
Pengadaan dan SIRUP
4 Rencana Pelaksanaan
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi
Sesuai dan Lengkap
Teknis oleh
PA/KPA/PPK
Sesuai dan Lengkap
(HPS)
Surat Permintaan Tender
ke UKPBJ
Dokumen Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa
Jasa dari Penyedia kepada
Pejabat Penandatangan
Kontrak (PA/KPA/PPK)
9 Pengadaan Jasa Lainnya Sesuai dan Lengkap
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 63 -

LAINNYA MELALUI E-PURCHASING DAN NON TENDERING

E-Purchasing DAN NON TENDERING
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum
Pengadaan dan SIRUP
oleh PA/KPA/PPK
Surat Pesanan / Surat
6 Perjanjian (print out Sesuai dan Lengkap
system)
Jasa dari Penyedia
(PA/KPA/PPK)
8 Pengadaan Jasa Lainnya Sesuai dan Lengkap
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 64 -
H.6. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA

LAINNYA (UNTUK YANG TERDAPAT PENETAPAN PPK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA LAINNYA
Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Alamat : ............................................
pengadaan barang yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Pengadaan Jasa ……. Nomor : ………………. tanggal..................;
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Jasa Lainnya Nomor : ……………….
tanggal..................;
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 65 -
H.7. BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGADAAN JASA LAINNYA

Nomor :............................................

I. Nama : .......................................
Alamat : ........................................
Yang Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :......................................... (penyedia)
Jabatan :.........................................
Alamat :.........................................
Yang Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pengadaan Jasa Linnya, untuk:
1. Pekerjaan/ Pengadaan : ......................................................
2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
.......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar 100%.
Rp.................................. (................................................)
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
....................................... ....................................................
NIP............................................
- 66 -
I. FORMAT PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
I.1. REKAPITULASI KEMAJUAN FISIK (UNTUK PENGAJUAN TERMYN JASA

KONSTRUKSI)
REKAPITULASI KEMAJUAN FISIK
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………..
LOKASI : ………………………………………………………………………………………..
TAHUN : …………..
MINGGU KE : ………….. (………………………)
PERIODE : …….-………….-……. s/d ……-……………-……..
REALISASI FISIK
s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini
Uraian Bobot
No. Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot
Pekerjaan %
Tertimbang Tertimbang Tertimbang
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
1. Devisi 1 …..
2. Devisi 2 …..
dst…..
Jumlah Total
RENCANA KOMULATIF
REALISASI KOMULATIF MINGGUAN
DEVIASI
Kediri, ………………………………….
Mengetahui/Menyetujui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Penyedia …………………… Penyedia……………….
_____________________ ____________________
Jabatan Jabatan
- 67 -
I.2. BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

JASA KONSTRUKSI (PROVISIONAL HAND OVER / PHO)
BERITA ACARA
Kegiatan : ……………… (sesuai DPA/DPPA)
SERAH TERIMA PERTAMA (PHO)
Sumber dana : (DAU / DAK / Lainnya)
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : ……………………………….. Nomor : ………………………………….

Tanggal : - - 20….
Lokasi : ……………………………….. Lampiran : ………………………………….
Pada hari............................ ini, tanggal...........................bulan...........................tahun Dua Ribu

……………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………………
Berdasarkan Surat Keputusan ...................................................
Nomor : .......................................
Tanggal : ………………………………..
Alamat kantor : .......................................
II. Nama : .............................................

Jabatan : .............................................
Berdasarkan Akte Notaris
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
NamaNotaris : ........................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Penyedia : ........................
Alamat kantor : ..........................
Adapun kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Perintah Kerja / Surat Perjanjian :
Nomor : …………………………….
Tanggal : .……………………………
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
- 68 -
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA atas seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
1. Pekerjaan : ................................
2. Lokasi : ................................
3. Dinas / Instansi : ………………………….
4. DPA / DPPA SKPD : ................................
5. Tanggal DPA/DPPA SKPD : ................................
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ( Satu ) diatas termasuk meliputi :

1. Pekerjaan fisik mencapai 100%
Pasal 3
Sesuai dengan ketentuan Syarat – syarat Khusus Kontrak pasal ………. tentang Masa
Pemeliharaan maka PIHAK KEDUA masih tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan
cacat tersembunyi selama …… (…………) hari kalender / bulan terhitung sejak tanggal Serah
Terima Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda
tangani di Kediri, pada hari dan tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
……………………………………………….. ……………………………………………
NIP. …………………………………………… (jabatan)
- 69 -
I.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PELAKSANAAN PEKERJAAN JASA

KONSTRUKSI (FINAL HAND OVER / FHO)
BERITA ACARA
SERAH TERIMA KEDUA (FHO)
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : ……………………………….. Nomor : ………………………………….

Tanggal : - - 20….
Lokasi : ……………………………….. Lampiran : ………………………………….

……………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………………
Berdasarkan Surat Keputusan .........................................................
Nomor : ..........................
Tanggal : ……………………
Alamat kantor : ..........................
Bertindak untuk dan atas nama Dinas ............................... Kota Kediri
II. Nama : .............................................

Jabatan : .............................................
Berdasarkan Akte Notaris
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
Nama Notaris : ........................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Penyedia : ........................
Alamat kantor : ..........................
Adapun kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Peranjian/Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor : …………………………….
Tanggal : .……………………………
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) :
Nomor : …………………………….
Tanggal : .……………………………
3. Berita Acara Pemeliharaan Pelaksanaan Pekerjaan :
Nomor : …………………………….
Tanggal : .……………………………
- 70 -
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Kedua
Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan dan seluruh hasil
pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA yaitu :
1. Pekerjaan : .................................
2. Lokasi : ................................
3. Dinas / Instansi : ………………………………..
4. Sumber Dana : ………………………………..
5. DPA / DPPA SKPD : ............................. Tanggal : ..........................
6. Kontraktor Pelaksana : .....................................
7. Surat Perjanjian/SP : Nomor : .....................
Tanggal : .....................
8. Adendum Surat Perjanjian/SPK : Nomor : .....................
Tanggal : .....................
9. Nilai Surat Perjanjian/SPK : Rp ...............................
10. Adendum Nilai Surat Perjanjian/SPK : Rp ...............................
11. Waktu Pelaksanaan : .....................................
Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima dengan baik atas pelaksanaan segala kekurangan,
kerusakan, cacat tersembunyi yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA selama masa pemeliharaan
yaitu …… (……………………………..) hari kalender sejak tanggal Serah Terima Pertama
Pelaksanaan Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani
di Kediri, pada hari dan tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
seperlunya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
…………………………………………. ………………………………………
NIP. ………………………………… (jabatan)
- 71 -
I.4. BERITA ACARA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN JASA

KONSTRUKSI
BERITA ACARA
PEMELIHARAAN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
Pekerjaan : ……………………………….. Nomor : ………………………………….

Tanggal : - - 20…..
Lokasi : ……………………………….. Lampiran : ………………………………….

……………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Bertindak sebagai KONSULTAN PENGAWAS untuk dan atas nama
Nama Penyedia : ........................
Alamat kantor : .........................
Berdasarkan SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
II. Nama : .............................................

Jabatan : .............................................
Bertindak sebagai PELAKSANA PEKERJAAN KONSTRUKSI untuk dan atas
nama
Nama Penyedia : ........................
Alamat kantor : .........................
Dengan ini menyatakan :

1. Secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan
pekerjaan untuk :
1. Pekerjaan : ......................
2. Lokasi : ......................
3. Dinas/Intansi : ......................
4. DPA/DPPA SKPD : Nomor : .....................
Tanggal : .....................
5. Kontraktor/Pelaksana : ......................
6. Surat Perjanjian/SPK :
Nomor : ......................
Tanggal : ......................
Nilai Kontrak : ......................
- 72 -
2. Dari hasil pemeriksaan dan penelitian bersama terbukti bahwa :

a. Kontraktor yang bersangkutan telah melakukan kewajibannya sesuai dengan
Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan, yaitu melaksanakan dan menyelesaikan segala
kekurangan, kerusakan dan cacat tersembunyi yang terdapat pada waktu serah
terima Pertama selama masa pemeliharaan yaitu ......... (.....................) hari kalender
terhitung setelah tanggal serah terima pertama;
b. Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan diatas, maka dapat dilaksanakan
serah terima Kedua.
Demikian Berita Acara Pemeliharaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dab

ditandatangani di Kediri pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan
seperlunya.
Disetujui oleh Dibuat oleh

Konsultan Pengawas, Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi,
.........Nama.......... ........Nama........
Jabatan Jabatan
Mengetahui,
Kontrak (PA/KPA/PPK),
.........Nama..........
NIP.
- 73 -
I.5. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA KONSTRUKSI
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA KONSTRUKSI

Nomor :............................................
Pada hari ini............. tanggal................ bulan.................. tahun.................. kami yang bertanda

tangan dibawah ini:
Nama : .........................................
Jabatan : …………………………………
Instansi : ............................................
Alamat : ............................................
Kediri untuk melakukan pemeriksaan administrasi pengadaan konstruksi.

1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Konstruksi
pada:
a. Pekerjaan : ................................................
b. NomorKontrak : ................................................
c. TanggalKontrak : ................................................
d. NilaiKontrak : Rp..........................................
(...............................................)
e. Penyedia : .................................................
pengadaan Konstruksi sebagaimana tersebut di atas dinyatakan telah sesuai dan lengkap.
Mengetahui
PenggunaAnggaran/ Petugas Pemeriksa,
KuasaPenggunaAnggaran,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 74 -
I.6. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA

KONSTRUKSI (MELALUI PENGADAAN LANGSUNG/PENUNJUKAN
LANGSUNG)
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA KONSTRUKSI

MELALUI PENGADAAN/ PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor: ………………………………
Tanggal Nomor Keadaan Keterangan
No. JenisDokumen
Dokumen Dokumen Ada Tidak
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
2 Penandatangan Kontrak
(PA/KPA/PPK)
3
dan SIRUP
4 Dokumen Pengadaan
Rencana Pelaksanaan
a
Pengadaan :
i. Kerangka Acuan Kerja
(KAK) / Spesifikasi
Teknis oleh PA/KPA/PPK
ii. Harga Perkiraan Sendiri
(HPS)
iii. Draft Kontrak
Surat Permintaan
b
Penawaran
c Surat Penawaran
d
Penawaran
e Berita Acara Negosiasi
f
Langsung
g Surat Penunjukan Penyedia
h Kontrak
Addendum Kontrak (bila
i
ada)
j IMB
Jaminan Perlindungan
k
Ketenagakerjaan
l Jaminan Pelaksana
m Jaminan Pemeliharaan
Konstruksi (PHO/FHO) dari
5 Penyedia kepada Pejabat
(PA/KPA/PPK)
6
Pekerjaan Konstruksi dari
PPK ke PA/KPA*)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 75 -
I.7. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA

KONSTRUKSI (MELALUI TENDER)
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA KONSTRUKSI

MELALUI TENDER
Nomor : ………………………………

No. JenisDokumen
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
Surat Penetapan
2 Pejabat Penandatangan
Rencana Umum
3
Pengadaan dan SIRUP
Rencana Pelaksanaan
4
Pengadaan :
a. Kerangka Acuan
Kerja
(KAK)/Spesifikasi
Teknis oleh
PA/KPA/PPK
b. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS)
c. Draft Kontrak
Surat Permintaan
5
Tender ke UKPBJ
Dokumen Pemilihan
6 Penyedia Konstruksi
/Jasa
7 Kontrak
Berita Acara Serah
Terima Konstruksi
(PHO/FHO) dari
8
Penyedia kepada
Draft Berita Acara
Serah Terima Hasil
9 Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi dari PPK ke
PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 76 -
I.8. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA

KONSTRUKSI (UNTUK YANG TERDAPAT PENETAPAN PPK)

HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Alamat : ............................................
pengadaan Konstruksi yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Pelaksanaan Pekerjaan Nomor ………….. tanggal
……………….;
2. Berita Acara Serah Terima Kedua (FHO) Pelaksanaan Pekerjaan Nomor ………….. tanggal
……………….; (untuk serah terima setelah selesai masa pemeliharaan)
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Konstruksi Nomor ………….. tanggal
………………..
Pengguna Anggaran/
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 77 -
I.9. BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Nomor :............................................
Pada hari ini ............. tanggal ................ bulan .................. tahun .................. kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : .......................................
Alamat :........................................
II. Nama :......................................... (penyedia)

Jabatan :.........................................
Alamat :.........................................

A. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, untuk:
2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
.......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar ….…%
Rp.................................. (................................................)
....................................... ....................................................
NIP............................................
- 78 -
J. FORMAT PENGADAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
J.1. BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI

JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ............................................
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ;
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : ............................................
.................................................... .......................................
NIP............................................
- 79 -
J.2. LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSULTANSI

KONSTRUKSI
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI

Nomor : ……………………………
Kontrak
Uraian Paket Pekerjaan Keterangan
Tanggal No. Nilai (Rp)
Baik
Kediri,…………………..
.................................................... .......................................
NIP............................................
J.3. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA

KONSULTANSI KONSTRUKSI
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor :............................................

Nama : .........................................
Jabatan : …………………………………
Instansi : .........................................
Alamat : ............................................
Kediri untuk melakukan pemeriksaan administrasi pengadaan Jasa Konsultansi.
1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Jasa
Konsultansi pada:
a. Pekerjaan : ................................................
b. Nomor Kontrak : ................................................
(...............................................)
e. Penyedia : .................................................
pengadaan Jasa Konsultansi sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan
lengkap.
Mengetahui
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 80 -
J.4. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI (MELALUI PENGADAAN
LANGSUNG/PENUNJUKAN LANGSUNG)
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI MELALUI PENGADAAN/PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor : ………………………………

No. Jenis Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
3
dan SIRUP
4 Dokumen Pengadaan
Rencana Pelaksanaan
a
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi Teknis
oleh PA/KPA/PPK
(HPS)
iii. Draft Kontrak
Surat Permintaan
b
Penawaran
c Surat Penawaran
d
Penawaran
f
Langsung
h Kontrak
i
ada)
5 Jaminan Pemeliharaan
Jasa Konsultansi dari
(PA/KPA/PPK)
7 Pengadaan Jasa
Konsultansi dari PPK ke
PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 81 -
J.5. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI JASA

KONSULTANSI KONSTRUKSI (MELALUI SELEKSI)

JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI MELALUI SELEKSI
Nomor : ………………………………

No. Jenis Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
Surat Penetapan
Pejabat
2
Penandatangan
Rencana Umum
3
Pengadaan dan SIRUP
Rencana Pelaksanaan
4
Pengadaan :
a. Kerangka Acuan
Kerja
(KAK)/Spesifikasi
Teknis oleh
PA/KPA/PPK
b. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS)
c. Draft Kontrak
Surat Permintaan
5
Tender ke UKPBJ
Dokumen Pemilihan
6 Penyedia Jasa
Konsultansi/Jasa
7 Kontrak
Berita Acara Serah
Terima Jasa
Konsultansi dari
8 Penyedia kepada
Pejabat
Penandatangan
Draft Berita Acara
Serah Terima Hasil
Pelaksanaan
9
Pengadaan Jasa
Konsultansi dari PPK
ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 82 -
J.6. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA

KONSULTANSI KONSTRUKSI (UNTUK YANG TERDAPAT PENETAPAN PPK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN

Nomor : ..............................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Alamat : ............................................
pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Jasa Konsultansi .............................. Nomor: ………….. tanggal
……………….;
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Jasa Konsultansi ....................... Nomor:
………….. tanggal ………………..
Pengguna Anggaran/
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 83 -
J.7. BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI

Nomor :...................................

I. Nama : .......................................
Alamat : ........................................
II. Nama : ......................................... (penyedia)

Jabatan : .........................................
Alamat : .........................................

2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
.......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar ……%
B. Berdasarkan Kontrak tersebut di atas dan hasil pekerjaan yang telah diterima, maka PIHAK
KEDUA berhak menerima sejumlah pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp.................................. (................................................)
....................................... ....................................................
NIP............................................
- 84 -
K. FORMAT BERITA ACARA PENGADAAN JASA KONSULTANSI NON

KONSTRUKSI
K.1. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN JASA KONSULTANSI NON

KONSTRUKSI
BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSULTANSI NON KONSTRUKSI

Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ............................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : ............................................
barang/jasa berupa ……….. kepada pihak pertama dan diterima dalam keadaan baik dan
lengkap.
.................................................... .......................................
NIP............................................
- 85 -
K.2. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA

KONSULTANSI NON KONSTRUKSI
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI

JASA KONSULTANSI NON KONSTRUKSI
Nomor :............................................

Nama : ............................................
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : ............................................
Yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran……………………… Kota
Kediri untuk melakukan pemeriksaan administrasi pengadaan Jasa Konsultansi Non
Konstruksi.
1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Jasa …………
pada:
a. Pekerjaan : ................................................
b. Nomor Kontrak : ................................................
(...............................................)
e. Penyedia Jasa : .................................................

pengadaan jasa ....................sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan
lengkap.
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran, Petugas Pemeriksa,
.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 86 -
K.3. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA

KONSULTANSI NON KONSTRUKSI (MELALUI PENGADAAN LANGSUNG /
PENUNJUKAN LANGSUNG)

JASA KONSULTANSI NON KONSTRUKSI MELALUI PENGADAAN/PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor : ………………………………

No. Jenis Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
3
dan SIRUP
4 Dokumen Pengadaan
Rencana Pelaksanaan
a
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi Teknis
oleh PA/KPA/PPK
(HPS)
iii. Draft Kontrak
Surat Permintaan
b
Penawaran
c Surat Penawaran
d
Penawaran
f
Langsung
h Kontrak
i
ada)
5 Jaminan Pemeliharaan
Jasa Konsultansi .... dari
(PA/KPA/PPK)
7 Pengadaan Jasa
Konsultansi .....dari PPK ke
PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 87 -

KONSULTANSI NON KONSTRUKSI (MELALUI SELEKSI)
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA KONSULTANSI

NON KONSTRUKSI MELALUI SELEKSI
Nomor : ………………………………

No. Jenis Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
Surat Penetapan
Pejabat
2
Penandatangan
Rencana Umum
3
Pengadaan dan SIRUP
Rencana Pelaksanaan
4
Pengadaan :
a. Kerangka Acuan
Kerja
(KAK)/Spesifikasi
Teknis oleh
PA/KPA/PPK
b. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS)
c. Draft Kontrak
Surat Permintaan
5
Tender ke UKPBJ
Dokumen Pemilihan
6 Penyedia Jasa
Konsultansi/Jasa
7 Kontrak
Berita Acara Serah
Terima Jasa
Konsultansi ..... dari
8 Penyedia kepada
Pejabat
Penandatangan
Draft Berita Acara
Serah Terima Hasil
Pelaksanaan
9
Pengadaan Jasa
Konsultansi ..... dari
PPK ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 88 -

KONSULTANSI NON KONSTRUKSI (MELALUI E-Purchasing dan NON
TENDERING)
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI JASA KONSULTANSI

NON KONSTRUKSI MELALUI E-Purchasing DAN NON TENDERING
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
(PA/KPA/PPK)
Rencana Umum
Pengadaan dan SIRUP
oleh PA/KPA/PPK
Surat Pesanan / Surat
6 Perjanjian (print out Sesuai dan Lengkap
system)
Jasa Konsultansi ..... dari
(PA/KPA/PPK)
8 Pengadaan Jasa Sesuai dan Lengkap
Konsultansi ....... dari PPK
ke PA/KPA *)
Mengetahui,
Anggaran,
……………………………………… …………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. …………………………
- 89 -
K.6.BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN JASA

KONSULTANSI NON KONSTRUKSI (UNTUK YANG TERDAPAT PENETAPAN
PPK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN

JASA KONSULTANSI NON KONSTRUKSI
Nomor : ..............................................
1. Nama : .........................................
Alamat : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Alamat : ............................................
pengadaan Jasa Konsultansi yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Jasa Konsultansi .............................. Nomor: ………….. tanggal
……………….;
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Jasa Konsultansi ....................... Nomor:
………….. tanggal ………………..
Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen,

.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 90 -
K.7. BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI NON

KONSTRUKSI

Nomor :............................................

I. Nama : .......................................
Alamat : ........................................
II. Nama :......................................... (penyedia)

Jabatan :.........................................
Alamat :.........................................

A. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pengadaan Jasa Konsultansi Non Konstruksi,
untuk:
2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
.......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak :
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar 100%.
Rp.................................. (................................................)
....................................... ....................................................
NIP............................................
- 91 -
L. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENYEDIA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENYEDIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Jabatan : …………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama:
Nama Perusahaan/
Penyedia Perorangan *) : …………………………………….
Alamat : .........................................................
Sehubungan dengan pembayaran yang saya terima dari PA/KPA perangkat daerah
……………………………… sebesar Rp …………….………… ( dalam huruf ) yang merupakan
pembayaran berdasarkan SPK/Perjanjian/Kontrak :
Tanggal : …………………………………….
Nomor : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikan prestasi pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK/Perjanjian/Kontrak tersebut diatas.
Apabila sampai dengan masa penyelesaian pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK/Perjanjian/Kontrak
tersebut diatas saya lalai/cidera janji/wanprestasi dan/atau terjadi pemutusan kontrak, saya bersedia untuk
mengembalikan/menyetorkan kembali uang ke kas daerah sebesar nilai sisa pekerjaan yang belum ada
prestasinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri, ……………………….
Nama Penyedia
Materai
....................................................
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu

- 92 -
M. FORMAT PENGADAAN SECARA SWAKELOLA DENGAN MEKANISME

PEMBAYARAN LS
M.1. BERITA ACARA SERAH TERIMA SWAKELOLA
BERITA ACARA SERAH TERIMA SWAKELOLA

Nomor : ....................................
1. Nama : .........................................
Jabatan : PA/KPA,
Alamat : ............................................
yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu;
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : ............................................
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Pihak Kesatu telah menerima dengan baik hasil pekerjaan (termyn ke-….. / tahap ke-….. / 100%)
*) yang telah diserahkan oleh Pihak Kedua.
Pihak Kesatu, Pihak Kedua,
.................................................... .......................................
NIP............................................
*) Coret yang tidak perlu

- 93 -
M.2. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor :............................................

bertandatangan dibawah ini :
Nama : .........................................
Jabatan : …………………………………..
Alamat : ............................................
Kediri untuk melakukan pemeriksaan administrasi Swakelola.

1. Telah mengadakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Swakelola pada:
a. Pekerjaan : ................................................
b. Nomor Kontrak : : ................................................
(................................................)
e. Pokmas/Tim Pelaksana : .........................................................

Swakelola sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan lengkap.

Kuasa Pengguna Anggaran
................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 94 -
M.3. LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

SWAKELOLA
Nomor : ………………………………
Tanggal Nomor
Dokumen Dokumen
Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PA/KPA Sesuai dan Lengkap
dan SIRUP
Rencana Pelaksanaan
4
Pengadaan :
(KAK)/Spesifikasi Sesuai dan Lengkap
Teknis oleh PA/KPA
Sesuai dan Lengkap
(HPS)
Swakelola

.................................................... ....................................................
NIP............................................ NIP............................................
- 95 -
M.4. BERITA ACARA PEMBAYARAN SWAKELOLA

Nomor :............................................
Pada hari ini............. tanggal................ bulan.................. tahun.................. kami yang bertanda

tangan dibawah ini :
I. Nama : .......................................
Alamat : ........................................
II. Nama : ......................................... (Pokmas/Tim Pelaksana)

Jabatan : .........................................
Alamat : .........................................

2. Dinas : ......................................................
3. DPA SKPD : ......................................................
.......................................................
4. Penyedia : .......................................................
5. Kontrak
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
6. Nilai Kontrak : Rp..................................................
(......................................................)
Telah menyelesaikan pekerjaan sebesar …….%
Rp.................................. (................................................)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
....................................... ....................................................
NIP............................................
- 96 -
N. FORMAT SURAT PERINTAH KERJA (SPK) KONSULTANSI
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) KONSULTANSI

[kop surat ]
SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA:

(SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Halaman dari
PAKET PEKERJAAN:
NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN :
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL SELEKSI :
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA Tahun Anggaran
untuk
mata anggaran kegaiatan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ( ) hari kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Total
Biaya Langsung Personil Biaya Langsung Non-Personil
(Rp)
Kuantita
Komponen Kuantit s
No. Harga Harga
Biaya as Subtotal [jika Subtotal
Satuan Satuan
(Orang (Rp) tidak (Rp)
(Rp) (Rp)
Bulan) lump-
sum]
Jumlah
PPN
NILAI
Terbilang :
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah
penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima
secara memuaskan oleh PA/KPA. Biaya langsung personil dihitung berdasarkan Orang Bulan dengan
ketentuan 1 (satu) Orang Bulan sama dengan ( ) hari dan 1 (satu) hari sama dengan
( ) jam. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PA/KPA sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari biaya Kontrak atau sisa biaya bagian Kontrak. Selain tunduk
kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum
SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Jasa Konsultansi
PA / KPA
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
Penyedia Jasa Konsultansi maka rekatkan materai)] satuan kerja PA/KPA maka rekatkan materai)]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
- 97 -
O. FORMAT SURAT PERINTAH KERJA (SPK) KONSTRUKSI
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) KONSTRUKSI

[kop surat ]
SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA PPK:

(SP
K) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Halaman dari
PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERMINTAAN PENAWARAN:
NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN:
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL

[NEGOSIASI/PELELANGAN]:
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA Tahun Anggaran untuk
mata
anggaran kegiatan
NILAI
PEKERJAAN
Uraian Satuan Harga Satuan (Rp) Subtotal (Rp)
No. Kuantitas Total (Rp)
Pekerjaan Ukuran Material Upah Material Upah
PPN
NILAI
Terbilang :
Jumlah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/KPA sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai
Kontrak atau sisa nilai bagian Kontrak untuk setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk
kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PA / KPA penyedia
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk untuk satuan kerja PA/KPA maka
penyedia maka rekatkan materai)] rekatkanmaterai)]
[nama lengkap] [nama

[jabatan] lengkap]
[jabatan]
- 98 -
P. FORMAT SURAT PERINTAH KERJA (SPK) BARANG
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) BARANG

[kop surat ]
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Halaman dari
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN
LANGSUNG :
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG :
PAKET PEKERJAAN :
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal

diterbitkannya SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA Tahun Anggaran
untuk mata anggaran kegiatan
NILAI PEKERJAAN
Uraian Harga satuan Total (Rp)
No. Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran (Rp )
PPN
Jumlah
Nilai
TERBILANG :
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/KPA sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan [tentukan dasar
pengenaan denda : total atau bagian SPK].
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
PA / KPA
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
ini untuk Penyedia maka rekatkan proyek/satuan kerja PA/KPA maka rekatkan
materai)] materai)]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
- 99 -
Q. FORMAT LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN (LRFK)

TAHUN ANGGARAN...........
TRIWULAN …... (…...... s/d …....)
Nama Perangkat Daerah : …...............
FISIK / KEGIATAN KEUANGAN
ALOKASI RENCANA REALISASI FISIK/KEG. REALISASI FISIK/KEG. RENCANA REALISASI KEUANGAN REALISASI KEUANGAN SISA
NO NAMA KEGIATAN
ANGGARAN TRIWULAN I S/D TRIW II S/D TRIW III S/D TRIW IV TRIWULAN I S/D TRIW II S/D TRIW III S/D TRIW IV TRIWULAN I S/D TRIW II S/D TRIW III S/D TRIW IV TRIWULAN I S/D TRIW II S/D TRIW III S/D TRIW IV ANGGARAN
% % % % % % % % % % % % % % % %
JAN S/D MARET JAN S/D JUNI JAN S/D SEPT JAN S/D DES JAN S/D MARET JAN S/D JUNI JAN S/D SEPT JAN S/D DES JAN S/D MARET JAN S/D JUNI JAN S/D SEPT JAN S/D DES JAN S/D MARET JAN S/D JUNI JAN S/D SEPT JAN S/D DES
Program 1
Kegiatan 1
1 Sub Kegiatan 1
2 Sub Kegiatan 2
3 Sub Kegiatan 3
Kegiatan 2
1 Sub Kegiatan 1
2 Sub Kegiatan 2
3 Sub Kegiatan 3
Program 2
Kegiatan 1
1 Sub Kegiatan 1
2 Sub Kegiatan 2
3 Sub Kegiatan 3
Jumlah
Kediri, ………………………
................................
NIP. ..............................
- 100 -
R. FORMAT LAPORAN PENYERAPAN ANGGARAN
LAPORAN PENYERAPAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN …….
S/D TANGGAL ……………………
Nama Perangkat Daerah :…………
Nama Belanja Operasi Belanja Modal Belanja Tidak Terduga Belanja Transfer
Kegiat Ang Ang Ang Ang
Kode
an ga Realisasi Sisa ga Realisasi Sisa ga Realisasi Sisa ga Realisasi Sisa
No Reke
dan ran ran ran ran
ning
Sub
Keg (Rp) (Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (%) (Rp) (%)
- Total Anggaran B. Operasi + B. Modal + B. Tak Terduga + B. Transfer Rp .................

- Realisasi B. Operasi + B. Modal + B. Tak Terduga + B. Transfer Rp .................
- Sisa Rp .................
Kediri, ………………………
................................
NIP. ..............................
- 101 -
S. PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN BANGUNAN GEDUNG NEGARA (KLASIFIKASI SEDERHANA)
BIAYA KONSTRUKSI FISIK

(JUTA RP) 0 250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,00
sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd 0 sd > 500,000
250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000 500,000
KOMPONEN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
18,11 15,03 12,39 10,10 8,00 6,30 4,80 3,70 2,80 2,08
1. PERENCANAAN 18,11 1,80
sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd
KONSTRUKSI (dalam % )
15,03 12,39 10,10 8,00 6,30 4,80 3,70 2,80 2,08 1,80
12,40 9,80 7,72 6,30 5,10 4,00 3,10 2,40 1,90 1,50
2. PENGAWASAN KONSTRUKSI
12,40 sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd 1,36
(dalam % )
9,80 7,72 6,30 5,10 4,00 3,10 2,40 1,90 1,50 1,36
14,60 10,47 7,07 4,40 2,97 1,98 1,25 0,83 0,56 0,37
3. PENGELOLAAN 14,60 0,26
KEGIATAN (dalam % )
10,47 7,07 4,40 2,97 1,98 1,25 0,83 0,56 0,37 0,26
- 102 -
T. PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN BANGUNAN GEDUNG NEGARA (KLASIFIKASI TIDAK SEDERHANA)

(JUTA RP) 0 250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000
sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd > 500,000
250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000 500,000
KOMPONEN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
19,80 16,40 13,50 11,10 9,10 7,30 5,80 4,60 3,64 2,80
1. PERENCANAAN KONSTRUKSI
(dalam % )
16,40 13,50 11,10 9,10 7,30 5,80 4,60 3,64 2,80 2,32
18,35 15,19 12,50 10,28 8,43 6,76 5,37 4,26 3,37 2,59
2. MANAJEMEN 18,35 2,15
KONSTRUKSI (dalam % )
atau 15,19 12,50 10,28 8,43 6,76 5,37 4,26 3,37 2,59 2,15
14,20 11,75 9,67 7,95 6,52 5,23 4,15 3,29 2,60 2,00
3. PENGAWASAN KONSTRUKSI
(dalam % )
11,75 9.67 7,95 6,52 5,23 4,15 3,29 2,60 2,00 1,66
16,00 11,25 8,21 5,92 4,43 2,90 1,92 1,26 0,72 0,42
4. PENGELOLAAN 16,00 0,28
KEGIATAN (dalam % )
11,25 8,21 5,92 4,43 2,90 1,92 1,26 0,72 0,42 0,28
- 103 -
U. PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN BANGUNAN GEDUNG NEGARA (KLASIFIKASI KHUSUS)

(JUTA RP) 0 250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000
sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd > 500,000
250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000 500,000
KOMPONEN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
22,00 18,20 15.16 12,50 10,24 8,20 6,50 5,10 4,00 3,15
PERENCANAAN 22,00 2,75
1 sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd
KONSTRUKSI (dalam % ) 18,20 15,16 12,50 10,24 8,20 6,50 5,10 4,00 3,15 2,75
19,80 16,50 13,60 11,20 9,10 7,20 5,60 4,30 3,30 2,60
MANAJEMEN 19,80 2,30
2 sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd
KONSTRUKSI (dalam % ) 16,50 13,60 11,20 9,10 7,20 5,60 4,30 3,30 2,60 2,30
16,00 11,25 8,21 5,92 4,43 2,90 1,92 1,26 0,72 0,42
PENGELOLAAN 16,00 sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd 0,28
3
KEGIATAN (dalam % ) 11,25 8,21 5,92 4,43 2,90 1,92 1,26 0,72 0,42 0,28
- 104 -
V. PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN PEKERJAAN KONSTRUKSI LAINNYA (NON BANGUNAN GEDUNG NEGARA)

(JUTA RP) 0 250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,00
sd sd sd sd sd sd sd sd sd sd 0 sd > 500,000
250 500 1,000 2,500 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 250,000 500,000
KOMPONEN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. PERENCANAAN (dalam % ) 9.94 8.23 6.79 5.85 5.13 4.39 3.51 2.45 1.61 1.16
10.87 1.08
2. PENGAWASAN (dalam % ) 6.91 5.90 4.97 4.16 3.47 2.98 2.68 2.14 1.42 1.08
7.41 1.04
3. PENGELOLAAN
8.40 7.20 5.03 3.29 2.12 1.43 0.93 0.60 0.40 0.27 0.18 0.15
KEGIATAN (dalam % )
- 105 -
W. FORMAT KUITANSI PADA MEKANISME GU / TU
Telah Diverifikasi No.Bukti : Kode Rekening :

PPK
Ttd
Pengurus Barang
Pemerintah Kota Kediri ( nama SKPD ) Ttd
Nama
NIP...........................
Nama
XXX.XXX
NIP...........................
Pembelian belanja...... untuk sub kegiatan.............................

sebagaimana nota terlampir
Mengetahui dan
Menyetujui
Pengguna Anggaran / PPTK Bendahara Kediri,.................20…
Kuasa Pengguna Anggaran Pengeluaran/Bendahara ... Yang menerima
Ttd Pengeluaran Pembantu Ttd
Stempel & Ttd
Nama Ttd materai
Nama NIP...........................
NIP........................... Nama Nama,stempel toko
NIP...........................
XXX.XXX
- 106 -
X. CONTOH FORMAT NOTA SEBAGAI PENGGANTI KWITANSI
Program……....
Kegiatan……...
Sub kegiatan…
Kode Rekening :
No.Bukti :
Kediri,.................20
…...
Nama SKPD
XX Kotak Nasi Kotak Rp.XXX Rp.XXX.XXX

Kkotak
Rp.XXX.XXX
Mengetahui dan
Menyetujui Telah Diverifikasi PPTK
Pengguna Anggaran / PPK
Ttd
Stempel & Ttd Ttd
Nama Nama Nama

NIP........................... NIP........................... NIP...........................
Kediri,...................20
….
Bendahara
Pengurus Barang Pengeluaran/Bendahara
Pembantu
Ttd Materai
Ttd
Nama Nama
NIP........................... NIP...........................
- 107 -
Y. FORMAT PERMINTAAN PEMBAYARAN DARI PPTK KEPADA BENDAHARA PENGELUARAN/BENDAHARA PENGELUARAN

PEMBANTU
Kepada
Yth :
Bendahara Pengeluaran
Badan/Dinas/Kantor/Kec/Kel/Bag…....
di
KEDIRI
Sehubungan dengan pelaksanaan Sub kegiatan…...................................................., bersama ini kami selaku PPTK
mengajukan permintaan pembayaran dengan rincian sebagai berikut :
NOMOR POTONGAN NO REKENING

NOMOR NAMA
BUKTI & URAIAN NILAI JUMLAH PPH PPH PPH JUMLAH REKANAN /
No. REKENING REKANAN /
Tgl. BELANJA SP2D KOTOR 21 22 23 PPN LAINNYA BERSIH PENERIMA
BELANJA PENERIMA
TRANSAKSI
JUMLAH TOTAL
Kediri,
PPTK
ttd.
Nama
NIP.
- 108 -
Z. FORMAT NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
SKPD…..........
NOTA PENCAIRAN DANA (
NPD )
No : …............................ Tanggal : ….......................
Jenis NPD : Tanpa Panjar

PPTK : …...................
Program : …...................
Kegiatan : …...................
Sub Kegiatan : …...................
No. DPA : …...................
Tahun Anggaran : …...................
Rincian Belanja :
Sisa
No Kode Rekening Uraian Anggaran Anggaran Pencairan
Jumlah
Disetujui Oleh, Ditetapkan Oleh,

Pengguna Anggaran/Kuasa PPTK
Pengguna Anggaran
ttd. ttd.
Nama Nama
NIP. NIP.
AA. FORMAT RINGKASAN KONTRAK

- 109 -
RINGKASAN KONTRAK
1. Nama Paket Pekerjaan : ....................................................

2. Kode Tender : ....................................................
3. Kode RUP : ....................................................
4. Nomor Kontrak : ....................................................
5. Tanggal Kontrak : ....................................................
6. Nilai Kontrak : ....................................................
Terbilang : ....................................................
7. Nama Penyedia/Pelaksana : ....................................................
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....................................................
Tanggal Mulai : ....................................................
Tanggal Selesai : ....................................................
9. Bentuk Pembayaran : ....................................................
10. Nomor Rek. Bank Penyedia/Pelaksana : ....................................................
11. Nama Bank Penyedia/Pelaksana : ....................................................
12. NPWP Penyedia/Pelaksana : ...................................................
13. Pembayaran : ....................................................
Nomor : ....................................................
Prosentase : ....................................................
Nilai : ....................................................
Potongan - potongan :
Denda Keterlambatan : .....................................................
Uang Muka : .....................................................
Jaminan Pemeliharaan : .....................................................
14. Adendum (Apabila Ada) :
Nomor : ....................................................
Tanggal : .....................................................
Nilai : .....................................................
15. Berita Acara Perhitungan Akhir (Apabila Ada):
Nomor : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Nilai : ....................................................
Kediri, .............................
Pengguna Anggaran/
(...........Nama..........)
NIP..........................
- 110 -
BB. CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS PENGADAAN BARANG/JASA
Kuitansi pembayaran
Dokumen SPP-LS (ringkasan dan rincian)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA – SPP-LS
Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
Ceklist kelengkapan dokumen SPP-LS yang ditanda tangani oleh PPK SKPD/PPK
Unit SKPD
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penyedia
e-Faktur Pajak/tagihan dari penyedia
E-billing SSP PPN/PPh/PNBP/e-SPTPD
Dokumen kontrak beserta addendum kontrak (apabila ada)
Surat Tanda Setoran (STS) apabila ada denda keterlambatan dan/atau denda
lainnya
Faktur pengiriman barang/bukti penerimaan barang
Laporan kemajuan fisik pekerjaan beserta foto/dokumentasi kemajuan fisik
pekerjaan
Berita acara hasil pemeriksaan administrasi barang/jasa dan lampirannya
Berita acara serah terima pertama pelaksanaan pekerjaan (PHO) dari Penyedia
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK)
Berita acara serah terima barang/jasa
Faktur pengiriman barang/bukti penerimaan barang
Berita acara serah terima kedua pelaksanaan pekerjaan ( Final Hand Over/FHO)
dari Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK)
Berita acara serah terima hasil pelaksanaan pengadaan barang/jasa konstruksi
dari Pejabat Pembuat Komitmen kepada PA/KPA
Berita acara perhitungan akhir (apabila ada)
Berita acara pembayaran
PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) atau Surat Keterangan Tidak
Memerlukan PBG dari SKPD yang membidangi
Bukti pembayaran jaminan perlindungan ketenagakerjaan dari BPJS
ketenagakerjaan
Jaminan pemeliharaan dari bank pemerintah
Jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada)
Sertifikat Badan Usaha (SBU) atau yang dipersamakan (apabila ada)
Nomor rekening bank penyedia/referensi bank penyedia
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia
Catatan: Kelengkapan dokumen pengadaan diatas disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan jenis
atau sifat pengadaan barang/jasa yang dilakukan. Silahkan beri tanda (√) pada kolom 1 sesuai
dengan hasil verifikasi.
Kediri, .......................................
Peneliti Kelengkapan Dokumen SPP-LS Pengadaan Barang/Jasa
PPK SKPD / PPK UNIT SKPD
Nama : ...............................
NIP : ...............................
- 111 -
CC. CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-GU
Kuitansi pembayaran
Dokumen SPP-GU (ringkasan dan rincian)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA – SPP-GU
Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD
Ceklist kelengkapan dokumen SPP-GU yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD
Surat Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban periode sebelumnya
disertai dengan bukti transaksi yang sah dan lengkap
Catatan: Silahkan beri tanda (√) pada kolom 1 sesuai dengan hasil verifikasi.
Kediri, .......................................
Peneliti Kelengkapan Dokumen SPP-GU
PPK SKPD
Nama : ...............................
NIP : ...............................
- 112 -
DD. CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-TU
Kuitansi pembayaran
Dokumen SPP-TU (ringkasan dan rincian)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA – SPP-TU
Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
Ceklist kelengkapan dokumen SPP-TU yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD/PPK Unit SKPD
Surat Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban periode sebelumnya
disertai dengan bukti transaksi yang sah dan lengkap
Kediri, .......................................
Peneliti Kelengkapan Dokumen SPP-TU
PPK SKPD / PPK UNIT SKPD
Nama : ...............................
NIP : ...............................
- 113 -
EE. CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-UP
Kuitansi pembayaran
Dokumen SPP-UP (ringkasan dan rincian)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA – SPP-UP
Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD
Ceklist kelengkapan dokumen SPP-UP yang ditanda tangani oleh PPK
SKPD;
Keputusan Walikota tentang Besaran UP
Kediri, .......................................
Peneliti Kelengkapan Dokumen SPP-UP
PPK SKPD
Nama : ...............................
NIP : ...............................
WALIKOTA KEDIRI,
ttd.
ABDULLAH ABU BAKAR
Salinan sesuai dengan aslinya

a.n SEKRETARIS DAERAH KOTA KEDIRI
KEPALA BAGIAN HUKUM,
MUHLISIINA LAHUDDIN, SH, MH.

Pembina
NIP. 19760810 200604 1 022

2 Perwali Pedum (Bagian Adm Pembangunan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Perwali Pedum (Bagian Adm Pembangunan)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Perwali Pedum (Bagian Adm Pembangunan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PERATURAN WALIKOTA KEDIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN UMUM

membayar/menyerahkan uang atau surat berharga dan/atau barang-barang

23. Seleksi adalah metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia Jasa

(2) BUD mengusulkan pejabat di lingkungan SKPKD kepada Walikota untuk

4. Biaya standar digunakan untuk pelaksanaan konstruksi fisik standar

a) Biaya operasional unsur pengguna anggaran dimanfaatkan untuk

(4) Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah Peraturan Daerah tentang

c. pembayaran prestasi pekerjaan;

b. sewa menyewa tanah, bangunan, kendaraan, peralatan dan mesin, atau

s. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);

k. laporan kemajuan fisik pekerjaan beserta foto/dokumentasi kemajuan

t. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.

n. jaminan pembayaran dari bank pemerintah (apabila ada);

p. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penyedia.

(11) Dokumen persyaratan pengajuan pembayaran swakelola melalui mekanisme

(6) Ketentuan Batas waktu penyetoran sisa Tambahan Uang sebagaimana

d. buku kas tunai;

(5) Kelengkapan pertanggungjawaban belanja jasa honorarium

(4) Pertanggungjawaban pengeluaran dana bulan Desember disampaikan

Keuangan Triwulanan yang selanjutnya dilaporkan kepada Walikota Kediri

whistleblowing system dan bentuk pengawasan lainnya sesuai peraturan

BERITA DAERAH KOTA KEDIRI TAHUN 2023 NOMOR 2

Salinan sesuai dengan aslinya

MUHLISIINA LAHUDDIN, SH, MH.

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA KEDIRI

A. FORMAT PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DALAM

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

PENGGUNA ANGGARAN ......... (nama Perangkat Daerah)........,

a. melakukan verifikasi SPP-TU dan SPP-LS beserta bukti kelengkapannya

LAMPIRAN I KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

Tugas dan Kedudukan

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

HONORARIUM PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

No. Nama Kedudukan Honorarium / Bulan

B. FORMAT PENETAPAN PEJABAT PENGADAAN :

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN

PENGGUNA ANGGARAN .......(nama Perangkat Daerah) ..........,

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Menetapkan : KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT

KESATU : Menunjuk Pejabat Pengadaan pada ...(Perangkat Daerah) Tahun Anggaran...,

KEDUA : Pejabat Pengadaan sebagimana dimaksud dalam diktum KESATU

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal .............

C. FORMAT JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN :

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

D. FORMAT SURAT PERINTAH MULAI KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI :

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

........................................ [nama PA/KPA]

berdasarkan Surat Perjanjian .................... Nomor : . ................ tanggal ....................,

_[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

__ , ,