Apotekerfarmasi
Apotekerfarmasi
Apotekerfarmasi
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di SLEMAN
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai dengan Undang Undang Kesehatan Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan dan Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Perizinan, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Praktik Sebagai : Apoteker Praktik / Apoteker Penanggung Jawab
Waktu Praktik**) : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Pemohon,
Ttd pemohon
(………………………….…..)
Nama Lengkap
KOP INSTANSI/FASYANKES
SURAT KETERANGAN
Nomor :
TTD+CAP
NAMA TERANG
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
(…………………………)
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP
Alamat :
Nomor STR :
Menyatakan bahwa :
(…………………………)
Nama Lengkap