RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A DENGAN KOMPARTEMEN

SINDROM DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD RA KARTINI KABUPATEN JEPARA

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

PROGSUS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. ASSESSMENT
1. Biografi
Tanggal pengkajian 16 Agustus 2018
1.1 Pasien
Nama : Sdr. A
Umur : 22 tahun
Alamat : Troso 4 / 7 Pecangaan Jepara
Ruang : IBS
Dx medis : Kompartemen Sindrom
No. RM : 669XXX

1.2 Penanggung Jawab

Sdr. A, 40 tahun, agama islam, jenis kelamin laki-laki. Tn. S adalah Ayah Sdr.
A.

2. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri tangan kiri, post terkena jaring (terjerat) saat
memperbaiki jaring. Nyeri seperti diiris-iris, skala nyeri 6, dengan intensitas
terus menerus, saat digerakkan. Keadaan umum pasien baik, kesadaran
compos mentis dengan GCS 15, TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit,
Respirasi 24 x/menit, Suhu 37 dan SpO2 97%. Di IGD mendapatkan terapi
Inf. RL 30 tpm. Inj Ranitidin 1 amp/12 jam, Inj Ceftriaxone 2gr/24 jam, Inj
ATS 1500 IU IM, Inj Ketorolac 1 amp/8jam
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga tidak ada yang mengalami penyakit kronik

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik di IBS RSUD RA Kartini Kabupaten Jepara
KU : Baik
Kesadaran : CM
 Tanda-tanda Vital: TD : 110/70 mmHg, S : 370 C, N : 90 x/mnt , R : 24 x/mnt
Terdapat luka jeratan jaring pada tangan sebelah kiri.

4. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologi pasien adalah X-Foto antebrachii st manus sinistra.
 Kesan : tidak tampak fraktur maupun dislokasi
 General Anastesi

B. PRE OPERASI
1. Analisa Data

Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem

jam
16 DS : Diskontinuitas Nyeri Akut
Agustus Pasien mengatakan nyeri pada tendon
2018 tangan kiri
10.00 Pengkajian Nyeri :
wib P: terjerat jaring
Q: Nyeri seperti diiris-iris
R : tangan sebelah kiri,
S: skala nyeri 6
T: Terus-menerus, saat digerakkan

DO:
Mata pasien memejam tampak
menahan nyeri
Adanya luka di tangan kiri,
TD 110/70 mmHg, S : 370 C,
N : 90 x/mnt , R : 24 x/mnt
 2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Dx kep NOC NIC

Nyeri akut NOC:  Kaji karakteristik nyeri
berhubungan - Tingkat kenyamanan secara komprehensif
dengan - Perilaku mengendalikan  Kaji respon pasien terhadap
diskontinuitas nyeri nyeri
tulang - Tingkat nyeri; jumlah  Kaji TTV dan KU pasien
nyeri yg dilaporkan atau  Jelaskan tentang prosedur
ditunjukan yang dapat menurunkan dan
- TTV dalam batas meningkatkan nyeri
normal  Ajarkan teknik distraksi
relaksasi
Tujuan/Kriteria evaluasi:  Berikan terapi sesuai
- Setelah dilakukan program
tindakan keperawatan
selama proses
keperawatan pasien
mampu mempertahankn
tingkat nyeri pada skala 3
3. Implementasi Keperawatan

No dx Tanggal/ jam Implementasi Respon

1 16 Agustus Mengkaji karakteristik nyeri DS :
2018 secara komprehensif dan Pasien mengatakan nyeri
10.00 respon pasien terhadap nyeri pada tangan kiri
P: terjerat jaring
Q: Nyeri seperti diiris-
iris
R : tangan sebelah kiri,
S: skala nyeri 6
T: Terus-menerus, saat
digerakkan
DO: Mata pasien
memejam tampak
menahan nyeri
Adanya luka di tangan
kiri,

10.05 Mengkaji respon pasien DS:

terhadap nyeri Pasien menganggap
nyeri nya wajar dan
pasien bersabar terhadap
rasa nyeri yang dialami
DO : -
 10.10 Memantau TTV DS : -
DO : TD 120/70 mmHg,
S : 370 C, N : 80
x/mnt , R : 22 x/mnt

10.15 Mengajarkan teknik nafas DS :

dalam untuk memberikan rasa Pasien bersedia
nyaman diajarkan relaksasi napas
dalam, pasien
mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 5
setelah diajarkan napas
dalam
DO:
Pasien kooperatif

10.20 Menjelaskan pada pasien DS : -

tentang prosedur tindakan DO:
Pasien kooperatif

4. Evaluasi Keperawatan

No dx Tanggal/ jam Evaluasi

1 16 Agustus 2018 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri
10.30 5
O: Pasien tampak tenang, TD : 120/70 mmHg, S :
370 C, N : 80 x/mnt , R : 22 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
C. INTRA OPERASI
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah : 1 Operator, 2 Asisten, 1 Perawat instrumen, 1 Perawat sirkuler
Anestesi : 1 Dokter anestesi, 1 Perawat anestesi
Jenis anestesi : General Anastesi (GA)
b. Daerah operasi : Daerah os antebrachii sinistra
c. Posisi : Supinasi
d. Tahapan operasi
- Reposisi terbuka bila reposisi tertutup gagal atau ada kontraindikasi
pemasangan fiksasi interbrachii.
- Pertama kali dikerjakan koreksi oklusi. Oklusi yang telah dikoreksi
dipertahankan dengan fiksasi interbrachii.
e. Observasi tindakan anestesi
Dokter anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada monitor
(TD,SpO2,Nadi), perawat anestesi memberikan beberapa obat melalui IV hingga
tindakan operasi selesai.
f. Alat yang disiapkan:
 Scalpel
 Pinset anatomi
 Pinset sirugis
 Gunting benang lurus
 Gunting jaringan kasar
 Arteri klem
 Klem lurus
 Nalfuder
 Duk Klem
 Klem Cuci
 Kom kecil
 Suction
  Jarum cuting dan Taper
g. Obat
 Infus RL
 Ceftriaxon 2 gr / 24 jam
 Ketorolac 30mg/8jam
 Ranitidin 50mg/12jam
 Handscone Steril no. 7 dan 7,5.

1. Analisa Data

No Tanggal/jam Data focus Etiologi Problem

dx
1 16 Agustus DS: Prosedur invasif Risiko infeksi
2018 DO:
11.00 Adanya luka sayat
di tangan kiri

2. Diagnosa & Intervensi Keperawatan

Dx kep NOC NIC
Risiko Setelah dilakukan tindakan  Monitor vital sign
infeksi keperawatan selama proses  Monitor tanda dan gejala
berhubungan keperawatan diharapkan tidak infeksi sistemik dan lokal
dengan terjadi infeksi pasien dengan  Monitor hitung granulosit,
prosedur kriteria hasil : angka leukosit
invasif a. Jumlah leukosit dalam batas  Berikan perawatan kulit pada
normal (4000 – 10000 mm3) area luka operasi.
b. Tidak terjadi tanda-tanda  Kolaborasi pemberian
infeksi/peradangan. antibiotik
3. Implementasi keperawatan

Tanggal/ jam Implementasi Respon

16 Agustus Monitor vital sign Ds :-
2018 Do :
11.00 Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
TD: 120/80mmHg
S : 37 C

11.30 wib Memberikan perawatan kulit Ds : -

pada area luka operasi. Do : luka operasi bersih dan
tertutup perban

11.45 wib Kolaborasi pemberian antibiotik Ds = -

Do =obat masuk IV tanpa
menunjukkan tanda-tanda alergi
dan infeksi

4. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal/ jam Evaluasi
 dx
1 16 Agustus 2018 S: -
12.00 O:
TD: 120/80 mmHg, N: 88x/m, S: 370 C, RR: 20x/m
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Luka operasi bersih dan tertutup elastis perban
A: masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, angka leukosit
 Berikan perawatan kulit pada area luka operasi.
 Kolaborasi pemberian antibiotik
D. POST OPERASI
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), Sdr. A terpasang nasal kanul 3liter
permenit
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SpO2 99%
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT <2 detik, dengan TTV TD 120/70mmHg, N= 80x/menit, R :
22x/menit T : 37C, Akral teraba hangat.
d. Observasi RR
Aldrete (General anastesi)

Ti Discharg
Aldrette score me 15’ e
12.
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD pre op 2 00 1 2
20%-50% 1
>50% 0
Kesadara 12.
n Sadar penuh 2 00 1 2
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
12.
Respirasi Mampu bernapas dan Batuk 2 00 2 2
 Sesak bernapas dengan periode apneu 1
Apneu 0
Warna Hangat, kulit kering, warna merah 12.
kulit muda 2 00 2 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremit 12.
as Mampu mengerakan ektremitas 4 00 1 1
Mampu mengerakan ekstremitas 1
Mampu mengerakan ekstremitas 0
12.
Total 00 7 9

1. Analisa data

No Waktu Data Masalah Etiologi

1. 16 Subjektif: - Resiko tinggi Proses

Agustus Objektif: cedera pemindahan
2018 Pasien hanya tiduran saat dipindahkan, brankar
12.15 kaki belum dapat digerakan, pasien
dipindahkan ke ruang RR dengan
brankar. Pasien dalam masa post
General anestesi
nilai Aldrette score 7

2. Diagnosa & Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan asuhan  Perhatikan posisi pasien
b.d Proses keperawatan diharapkan  Dekatkan bed di samping
pemindahan brankar. resiko cedera tidak terjadi. pasien
Dengan riteria hasil:  Lindungi organ vital pasien
1. Tidak terjadi abserasi  Kolaborasi dengan 2-3
kulit karena pemindahan perawat yang ada
pasien.  Angakat pasien secara
2. Pasien dapat bersamaan
dipindahkan dengan aman
 dan nyaman.  Berikan penyangga di
tempat tidur pasien.

3. Implementasi keperawatan

No Tanggal/ Implementasi Respon

waktu
1 16 Agustus Memperhatikan posisi pasien Pasien dalam posisi supine
2018 Mendekatkan bed di samping dan keadaan tenang
12.20 pasien
Melindungi organ vital pasien
Kolaborasi dengan 2-3 perawat Pasien tenang
yang ada
Mengakat pasien secara bersamaan
Memberikan penyangga di tempat Proses pengangkatan berjalan
tidur pasien. lancar
 4. Evaluasi Keperawatan

No dx Tanggal/ jam Evaluasi

1 16 Agustus 2018 S :
12.30 O : - pasien sadar penuh
- gerakan terkontrol
- tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg,
Nadi 88x/menit, RR 20x/menit, S:370 C
- nilai Aldrette score 9
A : masalah teratasi.
P : Transfer ke ruang perawatan.