FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

NIM :-
Tempat Pengkajian : Ruang Lawu RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H No. RM : XXXXX850
Umur : 35 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 02/09/2023 Jam : 23.00
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 03/09/2023 Jam : 10.30
Alamat : Kapongan Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Selulitis

2. Keluhan Utama:
Nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri, kaki kanan merah dan terasa gatal.
Kuku pada kaki bagian kiri sudah sakit dari lama sejak 8 bulan yang lalu. Kemudian pada
saat ini kuku pasien tersebut telah dicabut di ruang bedah RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo. Pasien juga mengeluh pusing.
Hasil pengkajian nyeri diperoleh sebagai berikut:
(1) Provoking incident : nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak
(2) Quality of Pain: pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
(3) Region, Radiation, Relief : pasien mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas bawah
(4) Severity (Scale) of Pain: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 7
(5) Time : nyeri muncul setiap saat dan hilang timbul.

FKEP UNEJ 2023 1

 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa tidak mengingat riwayat imunisasi, namun pasien pernah
vaksin dosis pertama

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan bahwa sering melakukan aktivitas saat di rumah yaitu mengerjakan
pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mengepel, dll. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien suka mengkonsumsi semua jenis makanan.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengonsumsi obat-obatan.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
:
Perempuan
35 th : Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2023 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan maka langkah pertama yang dilakukan keluarga yaitu
mengonsumsi obat yang dibeli di warung atau menggunakan pengobatan tradisional
sesuai kepercayaan orang-orang dilingkungan sekitar. Akan tetapi jika langkah tersebut
tidak menyembuhkan masalah kesehatan yang dialami maka akan berusaha
mendapatkan layanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik dibuktikan dengan keluarga
berusaha mendapatkan layanan kesehatan di puskesmas dan rumah sakit dan datang
mandiri ke rumah sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
- Antropometeri
BB = 58 kg
TB = 155 cm
IMT = BB (kg) : TB2 (m)
= 58 : (1,55 x 1,55)
= 58 : 2,40
= 24,16
BB Ideal = [TB (cm) – 100] ± [TB (cm) – 100 x 10%]
= [155 – 100] ± [(155 -100) x 10%]
= 55 ± [55 x 10%]
= 55 ± 5,5
= 60,5 kg

Interpretasi :
BB pasien saat ini belum ideal dan IMT berada dalam ambang batas atas nilai IMT
normal (18,5 - 24,9).
Biomedical sign :
Leukosit : 19.47
Nitrofil : 87,3
Interpretasi :
Biomedical sign pasien menunjukkan bahwa nilai leukosit diatas normal, dimana sel
darah putih jumlahnya tinggi disebabkan oleh adanya peradangan, infeksi alergi, dll.
Leukosit berperan melindungi diri dari infeksi dan penyakit.
Clinical Sign :
Keadaan fisik lemah, kaki merah dan bengkak, CRT < 2 detik.
Interpretasi :
Terdapat kerusakan integritas kulit.

FKEP UNEJ 2023 3

 Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Makanan yang dikonsumsi Nasi, lauk, sayuran Nasi, lauk, sayuran
Kemandirian Mandiri Mandiri
Kebiasaan makan Makanan selalu habis Makanan selalu habis
Interpretasi :
Pasien makan dengan porsi cukup.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ± 5 kali sehari ± 3 kali sehari
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1000 cc/hari
Warna Kekuningan Kekuningan
Bau Khas urine Khas urine
Karakter - -
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAK pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika
BAK karena pasien merasa kakinya nyeri.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi ± 1 kali sehari ± 1 kali sehari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Tidak terkaji
Bau Khas feses Khas feses
Karakter - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAB pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika
BAB karena pasien merasa kakinya nyeri.

FKEP UNEJ 2023 4

 Balance cairan:
Input cairan:
 Air minum : 1500 cc/24 jam
 Cairan infus : 1000 cc/24 jam
Terapi Injeksi
 Ranitidin: 2x50 mg : 6 cc/24 jam
 Santagesik: 3x1 gr : 15 cc/ 24 jam
Jumlah input = 2.521 cc
Output cairan:
IWL : 15 x BB
: 15 x 58 kg = 870 cc/24 jam
Urine : ± 1000 cc
Jumlah output : 1.870 cc
Balance cairan = input –ouput
= 2.521 – 1.870
= 651 cc/ 24 jam
Interpretasi: jumlah input lebih banyak dari jumlah output

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 14
Status Oksigenasi :
Saturasi oksigen 99%, klien tidak mengalami sesak napas
Fungsi kardiovaskuler :
TD :130/80 mmHg; Nadi: 90 kali/menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
-

FKEP UNEJ 2023 5

 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 8 jam ± 5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan tidur Mengalami gangguan tidur
Keadaan bangun Tidak merasakan pusing Merasakan pusing
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat di rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat menjawab pertanyaan dari perawat secara jelas. Jawaban yang diberikan
berkorelasi dengan pertanyaan. Pasien mampu mendeskripsikan penyakit yang diderita
dan keluhan yang dialami.

Fungsi dan keadaan indera :

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam panca indera seperti fungsi penglihatan,
pendengaran, perabaan, penciuman, dan pengecapan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola kognitif dan perseptual pasien.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mampu menggambarkan kondisi sakitnya dan menyebutkan keluhan yang
diderita.
Ideal diri :
Pasien mengatakan mengikuti anjuran dokter
Harga diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Peran Diri :
Pasien sebagai ibu dari kedua anaknya sadar bahwa dirinya menderita panyakit.
Identitas Diri :
Pasien mampu menyebutkan nama, tempat tanggal lahir, dan keluarga pendamping
pasien dengan lengkap.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola persepsi diri pasien.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada permasalahan terhadap organ reproduksinya.

FKEP UNEJ 2023 6

 Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksualitas dan organ reproduksinya.

9. Pola peran & hubungan

Pasien didampingi oleh anggota keluarga selama menjalani perawatan di rumah sakit.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola peran dan hubungan pasien.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien menghilangkan rasa stress selama di rumah sakit dengan berbicara kepada
anggota keluarga.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola manajemen koping-stress pasien.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien menilai bahwa apabila ia ingin sembuh, maka harus menjalankan anjuran dari
dokter dan mengikuti seluruh prosedur yang berlaku. Selama pasien sakit tidak
melakukan ibadah akibat kondisinya, namun selalu berdoa kepada Tuhan untuk
diberikan kesembuhan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada sistem nilai dan keyakinan pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum fisik lemah, GCS E4V5M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 oC

- SpO2 : 99 %
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, akan tetapi tekanan darah berada diatas rentang normal.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Rambut berwarna hitam, penyebaran rambut merata, rambut bersih dan lurus.
Tidak ada lesi dan ketombe. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa pusing.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan
2. Mata
Inspeksi: Pasien tidak menggunakan alat bantu (kacamata), pupil isokor, sklera mata
terlihat putih, mata simetris, serta reflekspupil terhadap cahaya baik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan

FKEP UNEJ 2023 7

 3. Telinga
Inspeksi: Telinga luar tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan daun
telinga ukurannya sama.
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi: Tidak ada lesi, tidak ada alat bantu oksigen yang terpasang, hidung bersih.
Palpasi: Tidak ada benjolan atau nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi: Bibir kering, mulut simetris dan tidak ada lesi, tidak mengalami sianosis, mulut
terlihat bersih.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi: Tidak ada lesi dan tidak ditemukan benjolan
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
Inspeksi: Bentuk dada simetris dan tidak ada lesi pada dada
Auskultasi: S1/S2 tunggal
Perkusi: Normal tidak ada masalah
Palpasi: Iktus cordis teraba
Paru
Inspeksi: Tidak terpasang alat bantu pernapasan
palpasi: Ekspansi paru simetris kanan & kiri, tidak ada nyeri tekan atau benjolan
Perkusi: sonor pada lapang paru sinitra, redup pada dekstra lobus
Auskultasi: terdengar suara vesikuler , tidak ada ronkhi atau wheezing
Payudara dan Ketiak
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda pembesaran abnormal, tidak ada lesi, jejas, dan
kemerahan.
8. Abdomen
Inspeksi: tidak ada memar, jejas, edema, ataupun luka, perut terlihat rata
Auskultasi: bising usus 8x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
9. Genetalia dan Anus
Tidak terdapat data abnormal pada genetalia dan anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi: terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada lesi pada bagian kanan dan kiri,
tidak ada edema.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi: Terdapat lesi pada bagian kanan, tidak ada edema. Pasien mengatakan kakinya
nyeri dan sulit untuk melakukan mobilisasi.

FKEP UNEJ 2023 8

 11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi: kulit pada kaki terlihat kemerahan, bengkak, dan nyeri hebat.
Kuku
Kuku kaki pada bagian ibu jari dicabut
12. Keadaan lokal
Keadaan composmentis, terpasang infus pada tangan kanan, pasien terlihat lemas dan
pucat, GCS : E4V5M6

FKEP UNEJ 2023 9

V. Terapi
Tanggal : 03 Sepetmber 2023 Jam : 07.00 WIB
Terapi yang dilakukan pada pasien adalah

Sediaan Nama Terapi Dosis Rute

Infus Nacl 1000 cc IV
Cair Santagesic 3x1 gr IV
Cair Ranitidin 2x50 mg IV

FKEP UNEJ 2023 10

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 Infus Nacl 1000 cc IV Indikasi: Pembengkakan Memenuhi
Farmakodinamik: Terapi pengganti terutama pada kebutuhan cairan
Nacl merupakan cairan cairan, misalnya pada kaki, klien
yang digunakan untuk kasus dehidrasi berat, hipernatremian,
mengembalikan syok hipovolemia, rasa haus,
keseimbangan elektrolit pendarahan, sepsis, demam,
pada dehidrasi. dan alkalosis takikardi,
Farmakokinetik: metabolik dengan hipertensi, sakit
Absorpsi: deplesi cairan. kepala, pusing,
Berlangsung masuk ke Kontraindikasi: rasa kelelahan,
dalam pembuluh darah Hiperhidrasi, iribilitas, mulut
Distribusi: hipernatremia, kering, infeksi
Distribusi terjadi cepat ke hipokalemia, kondisi pada daerah
dalam jaringan melalui asidosis, dan penyuntikan.
pembuluh darah, serta hipertensi.
dieliminasi melalui urine.
Metabolisme:
Cairan salin normal tidak
mengalami metabolisme.
Ekskresi:
ambang batas renal untuk
ekskresi sodium adalah
sekitar 110-13- mEq/L.
Hanya <1% sodium yang
difiltrasi akan
diekskresikandi urine.

2. Santagesic Metamizole 3x1 gr IV Indikasi Gangguan Menurunkan

Farmakodinamik: Menurunkan demam sumsum tulang demam dan
Metamizole merupakan dan meredakan nyeri belakang, meringankan rasa
obat analgesik yang seperti sakit kepala, hancurnya sel nyeri seperti sakit
digunakan untuk sakit gigi, serta nyeri darah putih, kepala, sakit gigi,
manajemen nyeri berat. akibat peradangan. penurunan dan sakit punggung
Farmakokinetik: Kontraindikasi tekanan darah, serta nyeri akibat
Pasien yang mual, muntah, peradangan.
FKEP UNEJ 2023 11
 Absorpsi: mengalami supresi demam, sesak
Melalui suppositoria sumsum tulang, napas.
lebih lembat dan tidak pasien yang memiliki
lengkap. alergi terhadap
Distribusi: metamizol, anak-anak
Melintasi plasenta dan usia 3 bulan kebawah,
memasuki ASI. pasien yang
Metabolisme: mengalami
Dimetabolisme dalam hati kekurangan profiria,
menjadi 4-formyl-amino- tekanan darah
antipyrine (FAA) dan dibawah batar
metabolit lain. normal, ibu
Ekskresi: menyusui.
diekskresi terutama
melalui urin dalam bentuk
metabolit sebanyak 90%
dan feses sebanyak 10%
3. Obat antiemetik Ranitidin 2x50 mg IV Indikasi: Sakit kepala, Meningkatkan
Farmakodinamik: Penanganan GERD, ruam, mual, dan kenyamanan
Efek ratidin dapat ulkus peptikum, malaise
menurunkan sekresi asam esofagitis erosif, dan
lambung basal dan kondisi
nocturnal. Selain itu dapat hipersektretori seperti
menurunkan sekresi sindrom Zollinger
pepsin dan meningkatkan Ellison.
flora bakteri perduksi Kontraindikasi:
nitrat. Pasien dengan
Farmakokinetik: riwayat
Absorpsi: hipersensitivitas
Ranitidine diabsorbsi di terhadap ranitidin
saluran cerna atau kandungan lain
biodailabilitas absolut dalam sediaan.
dilaporkan sekitar 50%.
Distribusi:
Disitribusikan secara luas
termasuk ASI.Ranitidine
dapat menemun sawar
darah ke otak dan sawar
plasenta. Volume
FKEP UNEJ 2023 12
 distribsui ranitidine
sebanyak 1,4 L/kg.
Metabolisme:
Dimetabolisme menjadi
metabolic utama N oksida,
dan metabolic lainnya
berupa S-oksida, serta N-
Desmetil.
Ekskresi:
diekresikan dalam urin
tetapi juga diekskresikan
dalam tinja. Sekitar 30%
dari dosisi oral tunggal
telah diukur dalam urin
sebagai obat yang tidak
berubah dalam waktu 24
jam setelah dikonsumsi.

FKEP UNEJ 2023 13

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal dan Jam)

No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan
1. HB 13,5 – 18 mg/dL 13.50
2. Leukosit 4.500 – 11.00 u/L 19.47
3. Trombosit 150.000 sel/mm3 202.000

Situbondo, 03 Agustus 2023

Pengambil Data,

(Kelompok 4 )

FKEP UNEJ 2023 14

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS : Antibodi merusak Gangguan Integritas Kelompok
- Pasien mengeluh kaki kanannya Jaringan Kulit 4
mengalami ruam-ruam ↓
- Pasien mengatakan tidak nyaman Terjadi peradangan
dengan kulit kemerahan di kakinya ↓
DO : Perubahan fungsi

- Terdapat lesi pada ekstermitas barrier kulit

bagian bawah ↓
Perubahan pigmentasi
- Turgor kulit < 2 detik
↓
Gangguan Integritas
kulit

2. DS : Selulitis + Abses Digiti Nyeri Akut Kelompok

- Pasien mengeluh nyeri pada kakinya 1 Pedis 4
- Pasien mengatakan sulit tidur ketika ↓
nyeri timbul Efek kondisi penyakit

↓
DO : Transduksi

- Pasien tampak meringis kesakitan, terjadinya pelepasan-

gelisah pelepasan mediator

biokimia (histamine,
(1) P: nyeri timbul karena kaki merah
bradikinim,
dan bengkak
prostaglandin dan
(2) Q: pasien mengatakan nyeri terasa
substansi P)
seperti ditusuk-tusuk
↓
(3) R : pasien mengatakan nyeri pada Fase Modulasi
bagian ekstremitas bawah implifikasi sinyal
(4) S: pasien mengatakan saat ini nyeri neural terkait nyeri
dengan skala 7 (persepsi nyeri), proses

FKEP UNEJ 2023 15

 (5) T: nyeri muncul setiap saat dan ini terjadi di kornum
hilang timbul. dorsalis medulla

- Kebutuhan tidur pasien terganggu spinalis.

- TD 130/80 mmHg ↓
TD meningkat

↓
Nyeri Akut
3. DS : Abses digiti 1 pedis Risiko Infeksi Kelompok
- Pasien mengeluh gatal pada ruam di ↓ 4
kakinya Luka terbuka
- Pasien mengeluh pusing ↓
DO : Kurang pengetahuan

- Terdapat luka pasca tindakan invasif ↓

Perawatan luka tidak
(kuku dicabut)
efektif
- Pasien tampak lemas dan pucat
↓
- Leukosit 19.47 u/L Risiko infeksi

FKEP UNEJ 2023 16

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan pigmentasi d.d 3 September
Kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, kemerahan pada 2023
ekstremitas dekstra bagian bawah.
2. Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis d.d tampak meringis 3 September
kesakitan, gelisah, sulit tidur, TD meningkat 2023

3.Risiko Infeksi b.d efek prosedur invasif (kuku dicabut) d.d 3 September
lemas dan pucat, gatal, leukosit diatas batas normal. 2023

FKEP UNEJ 2023 17

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit Kelompok 4
b.d Perubahan pigmentasi keperawatan selama 1x8 jam, Observasi
d.d Kerusakan jaringan diharapkan integritas kulit meningkat 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
atau lapisan kulit, nyeri, dengan kriteria hasil : perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kemerahan pada 1. Kerusakan lapisan kulit kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan
ekstremitas dekstra bagian meningkat mobilitas)
bawah. 2. Nyeri menurun Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering
3. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
5. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

FKEP UNEJ 2023 18

 2.Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Kelompok 4
cidera fisiologis d.d keperawatan selama 1x8 jam, Observasi
tampak meringis diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kesakitan, gelisah, sulit dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
tidur, TD meningkat 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi

FKEP UNEJ 2023 19

 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

3.Risiko Infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan Infeksi Kelompok 4
prosedur invasif (kuku keperawatan selama 1x8 jam Observasi
dicabut) d.d lemas dan diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pucat, ruam gatal, leukosit dengan kriteria hasil: Terapeutik
diatas batas normal 1. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Nyeri menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Kemerahan menurun pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi

FKEP UNEJ 2023 20

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam Kep Nama
3 September 1 Perawatan Integritas Kulit S: Kelompok 4
2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah
Observasi
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit tindakan
O:
(mis: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, - Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak
penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, bertambah
penurunan mobilitas) A:
Terapeutik Masalah teratasi sebagian
5. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring P:
6. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau Lanjutkan Intervensi
minyak pada kulit kering 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
7. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan kulit
hipoalergik pada kulit sensitive 2. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
8. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada 3. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau
kulit kering minyak pada kulit kering
Edukasi 4. Menganjurkan minum air yang cukup
6. Menganjurkan minum air yang cukup
7. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
8. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
9. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
10. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

FKEP UNEJ 2023 21

3 September 2 Manajemen Nyeri S: Kelompok 4
2023 Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Observasi
O:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Pasien tampak sedikit tenang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. P: nyeri timbul karena kaki merah dan
2. Mengidentifikasi skala nyeri bengkak
3. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal
3. Q: pasien mengatakan nyeri seperti di
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
tusuk-tusuk berkurang
memperingan nyeri
4. R : pasien mengatakan nyeri pada bagian
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
ekstremitas bawah
Terapeutik
5. S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
skala 5
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, 6. T: nyeri hilang timbul.

aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres

A:
hangat/dingin, terapi bermain)
Masalah teratasi sebagian
7. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
P:
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
Lanjutkan Intervensi
kebisingan) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Edukasi 2. Mengidentifikasi skala nyeri
9. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
10. Menjelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi nyeri
11. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat
12. Mengajarkan teknik farmakologis untuk rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
FKEP UNEJ 2023 22
 mengurangi nyeri kebisingan)
Kolaborasi
13. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
3 September 3 Pencegahan Infeksi S: Kelompok 4
2023 - Pasien mengatakan rasa gatal berkurang
Observasi O:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
sistemik - TD 120/80 mmHg
Terapeutik A:

2. Memberikan perawatan kulit pada area luka dan Masalah teratasi

P:
ruam
Hentikan Intervensi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi

FKEP UNEJ 2023 23

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 3 September 1 S: Kelompok
2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah 4
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi tindakan
O:
- Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
A:
- Perawatan Integritas Kulit
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Mengguunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
- Menganjurkan minum air yang cukup
E:
- S : pasien mengakatan masih terdapat ruam pada kaki
sebelah kanan, dan lebih nyaman setelah diberikan
tindakan.
- O : Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
- A : Perawatan Integritas Kulit
- P : Lanjutkan Intervensi
2. 3 September 2 S: Kelompok
2023 - Pasien mengatakan nyeri berkurang 4
O:
- P: nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas bawah
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
A:
- Manajemen nyeri
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

FKEP UNEJ 2023 24

 nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E:
- S : pasien mengakatan nyeri berkurang
- O:
- P: nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas
bawah
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
- A : Manajemen Nyeri
- P : Lanjutkan Intervensi
3. 3 September 3 S: Kelompok
2023 - Pasien mengatakan rasa gatal berkurang 4
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- TD 120/80 mmHg
A:
- Pencegahan Infeksi
P:
- Hentikan Intervensi
I:
- -
E:
- S : Pasien mengatakan rasa gatal berkurang
- O : Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
- A : Pencegahan Infeksi
- P : Hentikan Intervensi

FKEP UNEJ 2023 25