Askep ISK Belum
Askep ISK Belum
Askep ISK Belum
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : 0389XX
Umur :47 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 3-09-2019 Jam : 19.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 5-09-2019 Jam : 10.00
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri, mual,
c. Imunisasi:
pasien mengatakan tidak dapat mengingat imunisasi yang sudah didapatkan, namun
pasien merasa sudah mendapatkan imunisasi lengkap
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB : 63 kg
TB : 175 cm
Biomedical sign :
SGOT : 32,6 u/L (normal : 0-37 u/L)
SGPT : 19,0 u/L (normal: 0-42 u/L)
Urea : 26,9 mg/dl (normal : 10-50 mg/dl)
Interpretasi :
Biomedical sign dalam keadaan normal
Clinical Sign :
Keadaan umum pasien sedang, pergerakan sendi bebas, GCS 4,5,6.
Interpretasi :
Keadaan pasien baik
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan asupan makanan saat dirumah sakit
Balance cairan:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien tampak lemah, tidak terlalu banyak bergerak, dan tampak berbaring di tempat
tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien bisa bernafas dengan normal
Fungsi kardiovaskuler : cor : besar dan bentuk normal
pulmo : tak tampak infiltrat, sinus phernicocos kanan kiri tajam, tulang-tulang tampak
baik.
Kesimpulan: cor dan pulmo tak tampak kelainan.
Terapi oksigen : tidak terpasang oksigen.
Interpretasi : terdapat masalah pola aktivitas dalam activity daily living
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam 4-5 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur Sering terbangun
……………, ….................................
Pengambil Data,
(_________________________________________)
NIM.
Tanggal/Jam :
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan