SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. Hp :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian dalam Program Bantuandi wilayah :

RT/RW :
Dusun :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Dengan perincian sebagai berikut :
PBP Yang Tidak Ditemukan Nama PBP Pengganti
No
NIK/ KTP Nama Alamat Nama Alamat
1

10

Selanjutnya kepada PBP (Penerima Bantuan Pangan) pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya, 2023
Mengetahui** Yang membuat pernyataan
Kepala Desa / Lurah Aparat Setempat**

(Tanda tangan & STEMPEL)*** (Tanda tangan)

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

Keterangan :

*) Aparat setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan PBP sasaran

**) Dapat ditanda tangani setelah Penyaluran

***) Stempel bagi yang memiliki.
 TAHAP II - Alokasi Oktober

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGATI
Provinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah sebagai PBP Pengganti Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras sejumlah 10 Kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut :

PBP Yang Tidak

PBP Pengganti
Ditemukan Tanda Tangan PBP
NO Sebab penggantian*
Pengganti
Nama Nama Alamat
1

10

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tasikmalaya, 2023

Aparat Setempat** Transporter

(Tanda tangan & STEMPEL)*** (Tanda tangan )

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

Keter
*diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat
terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan / Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel Bagi Yang Memiliki
 PBP Yang
Perwakilan PBP
Berhalangan Hadir Tanda Tangan Perwakilan
NO Sebab Diwakilkan*
PBP
Nama Nama Alamat
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT 001/004
KP. BIHBUL DESA CILUMBA KECAMATAN CIKATOMAS TASIKMALAYA

NO :
HARI TANGGAL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

1 SAHERI 1

2 DAID ABDUL MAJID 2

3 ANDI 3

4 ALIN SURYANA 4

5 LILI 5

6 DADANG 6

7 EDI KARYANA 7

8 MUNIR 8

9 SABAT BINTANG SUMRAMBAH 9

10 ILYAS 10

11 TOHARI 11

12 RUHADI SURYADI 12

13 SULI 13

14 ADE SAJALI 14

15 AANG K HIDAYAT 15

16 UNUS SANUSI 16

17 ASEP SAPARI 17

18 JUMAEDIN 18

19 OLEH 19
20 NENDI 20

21 YANA 21

22 ENGKOS KOSWARA 22

23 RAELIN 23

24 AGUS S. 24

25 AAH 25

26 TASJU 26

27 DIAN NUR HIDAYAT 27

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT 002/004

KP. BIHBUL DESA CILUMBA KECAMATAN CIKATOMAS TASIKMALAYA

NO :
HARI TANGGAL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

1 RAIS 1
2 RIDWAN 2
3 DANA 3
4 RUKWI 4
5 ERWIN 5
6 HERMAN 6
7 CANDRA SETIAWAN 7
8 TATANG 8
9 CARYAN 9
10 SAHUDI 10
11 ADE TISNA 11
12 SALIM 12
13 DANA 13
14 RIFKI HIDAYAT 14
15 ERIK GUNAWAN 15
16 SUMARNA 16
17 Ns.ARIF IKHWANI 17
18 AHMAD 18
19 ABDUL LATIF 19
20 YAYA 20
21 NAHIDIN 21
22 DADAN DARMAWAN 22
23 KASJI 23
24 HARUN 24
25 HAPIDIN 25
26 AGUS ARISTIA 26
27 DADANG 27
28 SALJI 28
29 SUPRIATNA 29
30 UES 30
31 DAYAT ARIPIN 31
32 SARJU 32
33 KUSNADI 33
34 RUBI MUHAMAD 34
35 ABD MUGNI 35
36 TONI 36
37 SAHILIN 37
38 MAMAN SUDIMAN 38
39 JUHAYATI 39
40 HENDI 40
41 DAHLI 41
42 AROH 42
43 ADE SUHENDAR 43
44 CARTI 44
45 UCU 45
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT 003/004
KP. BIHBUL DESA CILUMBA KECAMATAN CIKATOMAS TASIKMALAYA

NO :
HARI TANGGAL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

1 AJIDIN 1

2 RUKIAH 2

3 NENIH 3

4 ASEP LINGGA PURBAYA 4

5 MARYAMAH 5

6 NOVI SUGIHARTI 6

7 DAEJI 7

8 SAHWIN 8

9 NENDI 9

10 TETEN 10

11 DAELI 11

12 ASEP SUHENDAR 12

13 SARSIH 13

14 DENI 14

15 HADIYAT 15

16 MISLEM 16

17 SAMSUDIN 17

18 DAHLAN 18

19 YADI 19

20 HADLI 20

21 AAY/ NASLI 21

22 SARDI 22
23 ASEP WAHYU 23

24 ARU BADRUDIN 24

25 CARWIN 25

26 YEYEP 26

27 H.DIDI 27

28 NYINYI LISNAWATI 28

29 SUPYADI 29

30 SUTIJAH 30

31 DAHILIN 31

32 ENIN SUHENDAR 32

33 EDI 33

34 NANA NAELI 34

35 DIDI 35

36 SUHDI 36

37 UJANG SAEP 37

38 WAWAN SETIAWAN 38

39 NENDI 39

40 YAYAN 40
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT 004/004
KP. BIHBUL DESA CILUMBA KECAMATAN CIKATOMAS TASIKMALAYA

NO :
HARI TANGGAL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

1 KARYAMAN 1

2 ODI 2
3 ABDUL ROHMAN 3

4 TARJI 4

5 ASEP MULYANA 5

6 KARSIDI 6

7 DEDE DIAN MARDIANA 7

8 AMAY 8

9 UYAN 9

10 SAELI 10

11 HADIMAN 11

12 ENYAH 12

13 II WITANDI 13

14 MAMAD 14

15 KARYUDIN 15

16 CARI 16

17 SAHMEJI 17

18 RASWIN 18

19 RASYID 19

20 MAMAN DURAHMAN 20

21 HADIJI 21

22 DEDI ANO 22

23 ABAS 23

24 AHLIN 24

25 AJAT 25

26 CARDI 26

27 ERUM 27

28 SUHENDI 28

29 SAHLI 29

30 WAWAN 30

31 DEDI SAUD 31

32 UHAN BADRUDIN 32
33 WAHYU 33

34 TARSIH 34

35 WALIN 35

36 ICEP SUWANDI 36
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT 005/004
KP. BIHBUL DESA CILUMBA KECAMATAN CIKATOMAS TASIKMALAYA

NO :
HARI TANGGAL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

1 NADI 1

2 ADANG ISMAIL 2

3 ROHIDIN 3

4 ROHAYAT 4

5 KASJA 5

6 MAMAN SUPARMAN 6

7 SAHMIN 7

8 JAPAR MULYADI 8

9 SAHWIN 9

10 NAHMUDIN 10

11 ENDANG 11

12 TISNA 12
13 NANA 13

14 MAMAN SUTARMAN 14

15 HADRI 15

16 TASDIKIN 16

17 TENDI 17

18 TIAN RIYANDI 18

19 MAHYA 19

20 CARLI 20

21 SUBITA 21

22 HERI FEBRIANA 22

23 YOYO 23

24 SAWIYAH 24

25 ENGKAR 25

26 SOLEH 26

27 AMIR 27

28 DEDI IRAWAN 28

29 AGUS NURHIDAYAT 29

30 ANGGA SANDIKA 30

31 SAHRUL 31