UANG DUKA WAFAT PUNAH

1. Formulir FPP Klim;

2. Surat Kuasa Ahli Waris yang disahkan serendah-rendahnya oleh Kepala Desa;
3. Fotokopi Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
4. Fotokopi SK Pensiun;
5. Fotokopi KTP Pemohon;
6. Fotokopi KK Pemohon;
7. Fotokopi Buku Tabungan Pemohon;
8. Surat keterangan penguburan (apabila penerima pensiun tidak meninggalkan ahli waris).

Catatan: Persyaratan yang difotokopi hanya 1 (satu) Rangkap.

TASPEN Nias: 081362419564

PT TASPEN (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB
A. JENIS KLIM*) THT/ ASURANSI PENSIUN JKK JKM TPB
B. PEMOHON/ PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/ NIK/ NRP/ NPV Notas
Alamat
Kelurahan/ Desa Kecamatan
Kota/ Kabupaten No. KTP
Nomor Telepon/ HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/ NIK/ NRP/ NPV

D. KANTOR BAYAR
Kantor POS : ........................................................................................................................
BANK/ GIRO : ........................................................................................................................
No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP
Tunai Transfer BANK Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Bersedia Tidak Bersedia

Sehubungan dengan Klaim JKK/ JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ............................... .
Khusus pembayaran JKK/ JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program
TPB yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.

KHUSUS PENSIUN
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ...................................................................................................
NIP (Suami/Istri) : ...................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan:
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor:
.................................................. di PT. BANK/GIRO : .................................................................. Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang
berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO)
dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

........................., ............................, 20..

PEMOHON

( .......................................................... )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas ( tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)
 PT. TASPEN (PERSERO)
Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri Sipil
KANTOR CABANG KEPULAUAN NIAS
Jl. Pelud Binaka Km. 9 Ononamolo I Lot – Gunungsitoli Selatan, HP. 081362419564
GUNUNGSITOLI – NIAS SUMATERA UTARA

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Hubungan Bekerja/

Tgl. Lahir Tgl. Nikah Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga Tidak

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI NOTAS:

1. Nama : 4. Nama :
Tempat Tgl. Lahir : Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
2. Nama : 5. Nama :
Tempat Tgl. Lahir : Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
3. Nama : 6. Nama :
Tempat Tgl. Lahir : Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :

A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan Almarhum/ mah
......................................................................... yang sudah meninggal dunia di ............................................................
pada hari ................... Tanggal ............................. yang semasa hidupnya menerima Pensiun/ Tujangan bersifat
pensiun sebesar Rp ........................... (.........................................................................................................................)
sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari: ...................................................................................................................
Nomor: .................................................................................. Tanggal ..........................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada ................................................ Penanda tangan Nomor ..............................
Untuk menerima: Uang tunai/ Cek/ Cek pos
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan
tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................, ................................20..
Tanda Tangan Ahlli Waris Tanda Tangan Para Ahli Waris :
Yang Diberi Kuasa Nama Tanda Tangan
1. ............... 1. ...............
2. ............... 2. ...............
(........................................................)
Disahkan : 3. ............... 3. ...............
Lurah / Kepala Desa 4. ............... 4. ...............
Pasphoto Pemohon
3x4 ditempel dan Stempel 5. ............... 5. ...............
dikenakan stempel
Kep.Desa / Lurah Dinas 6. ............... 6. ...............
(........................................................) 7. ............... 7. ...............
Nama Jelas, Tanda tangan, Cap Dinas
8. ............... 8. ...............
 PT. TASPEN (PERSERO)
Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri Sipil
KANTOR CABANG KEPULAUAN NIAS
Jl. Pelud Binaka Km. 9 Ononamolo I Lot – Gunungsitoli Selatan, HP. 081362419564
GUNUNGSITOLI – NIAS SUMATERA UTARA

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor: ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kepala Desa/ Lurah :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Nomor Telepon :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Almarhum/ Almarhumah :

Tanggal Meninggal :

Alamat :

Selama sakit sampai Almarhum/ Almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh:

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................,.......................................20.....
Kepala Desa /Lurah ..................................................

Stempel
Dinas
(...........................................................)
NIP.
Catatan :
- Harus ditandatangani serendah-rendahnya oleh Kepala Desa/ Lurah (tidak diwakilkan).

Andal Melayani