SURAT PERMOHONAN BANTUAN DUKA

Kepada
Yth. Bupati Minahasa
Ub.Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Minahasa
Di –
Tempat

Sehubungan dengan meninggalnya ayah / ibu / anak / saudara / Suami / istri kami :
Nama : JUVENTIUS BARTOLUMEUS SONDAKH
Alamat : JAGA II DESA PINABETENGAN
Maka bersama ini kami selaku ahli waris / kuasa ahli waris
Nama : RONIKE LEMPOY
Alamat : JAGA I, DESA PINABETENGAN
Nomor Telepon :
Hubungan Keluarga : ISTRI
Mengajukan Permohonan kepada Bapak Bupati kiranya dapat diberikan bantuan dana duka yang
akan digunakan untuk kebutuhan :
Pemakaman : Rp. 2.500.000
Membuat Kuburan :-
Kebutuhan Lain (sebutkan) :-
Sebagai kelangkapan adminitrasi kamilampirkan :
1. Surat Keterangan Kematian dari Desa
2. Foto Kopy KTP
3. Foto Kopy Kartu Keluarga
Demikian disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Pinabetengan , ……. April 2024

Pemohon,

RONIKE LEMPOY
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RONIKE LEMPOY
Tempat / Tanggal Lahir : PINABETENGAN, 05 NOVEMBER 1962
Alamat : JAGA II, DESA PINABETENGAN
Menerangkan bahwa yang meninggal dunia adalah benar ayah saya.
Demikian Pernyatan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pinabetengan Selatan, April 2024

ISTRI

RONIKE LEMPOY
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Aya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RONIKE LEMPOY
No.KTP : 7102074511620001
Alamat : JAGA II, DESA PINABETENGAN
Bertindak Untuk dan Atas Nama : DIRI SENDIRI
Dengan ini meyatakan bahwa saya sebagai penanggung jawab penerima bantuan
dana duka, berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku saya bersedia diperiksa
oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK), Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP),
Inspektorat Provinsi, Inspektotar Kabupaten dan saya bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan, penyaluran dana serta bersedia menyampaikan surat pertanggungjawaban yang
sesuai dengan permohonan.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunanya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
meyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian suarat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinabetengan, April 2024

Penerima,
Meterai
10.000

RONIKE LEMPOY
 SURAT PERNYATAAN HUKUM TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ELSJE O TANDAJU
Tempat / Tanggal Lahir : PINABETENGAN, 10-10-1958
Jabatan : HUKUM TUA
Alamat : JAGA II, DESA PINABETENGAN
Menerangkan dengan benar bahwa nama saudara JUVENTIUS BARTOLUMEUS SONDAKH
adalah benar penduduk Kabupaten Minahasa di Jaga II Desa Pinabetengan Kecamatan Tompaso
Barat dan KTP nomor 7102070802590001
Demikian Keterangan ini dubuat dengan benar dan apabila dekemudian hari ternyata tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pinabetengan, April 2024

HUKUM TUA

ELSJE O TANDAJU
 SURAT PERNYATAAN KEPALA JAGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KARTONO JEGER FEBI TURANGAN
Tempat / Tanggal Lahir : PINABETENGAN, 21-02-1989
Jabatan : KEPALA JAGA
Alamat : JAGA II, DESA PINABETENGAN

Menerangkan dengan benar bahwa saudara JUVENTIUS BARTOLUMEUS SONDAKH adalah

benar penduduk kabupaten Minahasa beralamat di Jaga II Desa Pinabetengan Kecamatan
Tompaso Barat Sebagaimana tercatat dalam Kartu Keluarga nomor 7102072905083260 dan KTP
nomor 7102070802590001 sebagaimana terlampir.
Demikian Keternagan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternya tidakbenar maka
saya bersedia dituntut dengan ketentuan dalam perundang-undangan yang berlaku.

Pinabetengan, April 2024

KEPALA JAGA

KARTONO JEGER FEBI TURANGAN