5surat Pernyataan Siswa Dan Orang Tua
5surat Pernyataan Siswa Dan Orang Tua
5surat Pernyataan Siswa Dan Orang Tua
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang
ditetapkan Madrasah, baik intra maupun ekstra kurikuler.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan Madrasah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib Madrasah.
4. Apabila saya tidak mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh Madrasah, saya sanggup
menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan orang tua/wali*) saya.
___________________________ ________________________
Nama jelas Nama jelas
Catatan :
- *) coret yang tidak perlu
- Boleh diperbanyak
YAYASAN PENDIDIKAN KALANGSARI
MTs YPK CIJULANG
TERAKREDITASI A SK. BAN-S/M NOMOR : 555/BAN-SM/SK/2023
NSM 121232180007 NPSN 20278623
Alamat: Jl. Ponpes Kalangsari Ds.Kondangjajar Kec.Cijulang Kab.Pangandaran E-mail [email protected]
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali*) siswa tersebut di atas, akan:
1. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib Madrasah
2. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas agar mengikuti kegiatan pendidikan dan
pengajaran baik intra maupun ekstra kurikuler.
3. Bersedia apabila saya tidak membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas, sehingga siswa
tidak mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh Madrasah, dan saya tidak berkeberatan
siswa tersebut menerima sanksi antara lain:
a. Siswa tersebut di atas tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Siswa tersebut di atas dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
………………….. , …………….. 20……
Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali*)
Materai 10.000
................................................
Nama jelas
Catatan :
*) - coret yang tidak perlu
- Boleh diperbanyak
YAYASAN PENDIDIKAN KALANGSARI
MTs YPK CIJULANG
TERAKREDITASI A SK. BAN-S/M NOMOR : 555/BAN-SM/SK/2023
NSM 121232180007 NPSN 20278623
Alamat: Jl. Ponpes Kalangsari Ds.Kondangjajar Kec.Cijulang Kab.Pangandaran E-mail [email protected]
10
________________________
Nama jelas
Catatan :
*) – diisi jika calon siswa memiliki prestasi