BERKAS PERSYARATAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2023-2024

NAMA : ...............................................
JALUR : ...............................................
SEKOLAH : SMP NEGERI 27 KOTA BEKASI

1. Formulir PPDB

2. Surat Peryataan Tata Tertib Bermaterai

3. Formulir MPLS

4. Fotokopi Ijazah 2 lembar

5. Fotokopi Nilai ASSP 2 lembar

6. Fotokopi Kartu Keluarga 2 lembar

7. Fotokopi Akta Kelahiran 2 lembar

8. Fotokopi NISN 2 lembar

9. Fotokopi KTP Orang Tua 2 lembar

10. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) 2 lembar

11. Pas foto berwarna background merah

ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Berkas dikumpulkan di dalam map berwarna merah

selambatnya hari senin pukul 14.00 WIB. Lembar ceklis ditempel didepan map.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 27 KOTA BEKASI
JL. Sapta Taruna IV Komp. PU.Sumur Batu Bantargebang Telp. (021).82624242
Website : http://www.smpn27bekasikota.sch.id Email : [email protected]

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

SMP NEGERI 27 & USB 59 KOTA BEKASI
TAHUN PELAJARAN 2023-2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................

2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. NIK : ...........................................................................................................................
6. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
7. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
8. Anak ke : .......... (......................................)
9. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
10. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .............................................................. ( No Tlp Siswa )
13. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................
14. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata: Jumlah NA = .................... Nilai Rata-rata = ....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
c. Pendidikan Ayah : ..................................................................
d. Pendididkan Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
 6. No Telepon ( Ayah/Ibu ) :..........................................................................................
7. Penerimaa bantuan PIP : Ya / Tidak *
Memiliki karu KIP : Memiliki / Tidak

D. Keterangan Jasmani Dan Kesehatan Siswa

1. Berat Badan : …….. Kg.
2. Tinggi Bandan : …….. Cm
3. Golongan Darha : …….
4. Penyakit yang pernah di derita ( Sakit Berat Yang memerlukan perawatan Khusus :

No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Ket

E. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Bekasi , ... Juli 2023

Calon Peserta Didik,
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Siswa
Isilah data dengan benar dan jelas.

NOMOR PENDAFTARAN
................................... 3X4
Diisi oleh Panitia PPDB,
...................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................................

Kelas : VII

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................

Asal SD/ MI : .............................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................

: .............................................................................................

Nomor HP/WA Aktif : .............................................................................................

Nama Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Hubungan Wali dengan Siswa : .............................................................................................

Nomor HP Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMPN 27 atau USB SMPN 59
Kota Bekasi tahun pelajarn 2023-2024 bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB
SEKOLAH yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dengan kesadaran
penuh tanpa paksaan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, .... Juli 2023

Orang Tua/Wali Peserta didik

MATERAI
10.000

(.............................................) (......................................................)
nama jelas dan tanda tangan nama jelas dan tanda tangan
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 27 BEKASI
JL. SaptaTaruna IV Komp. PU.SumurBatuBantargebangTelp. (021).82624242
Website :http://www.smpn27kotabekasi.sch.id Email : [email protected]

Formulir Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)

SMPN 27 dan USB 59 Kota Bekasi
Tahun Pelajaran 2023 / 2024
A. PROFIL SISWA
1. Nama Siswa : .............................................................................
2. Jenis Kelamin : .............................................................................
3. Urutan Anak : Anak Ke .................. Dari .................... Saudara
4. Tempat Tanggal Lahir : ....................., .................................
5. Agama : .............................
6. Alamat Rumah : ..............................................................................
7. Asal Sekolah : ..............................................................................
8. Hobi : ..............................................................................
9. Cita-Cita : ..............................................................................
10. No. Telepon : ..............................................................................

Riwayat Kesehatan
No Penyakit Berat Pernah/ Sedang Diderita Jenis Alergi Yang Diterita

11. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll.
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
12. Sebutkan sifat/prilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
No Sifat/Prilku Menonjol Sifat/Prilaku Yang Perlu di Tingkatkan

B. PROFIL ORANG TUA

1. Nama : ...............................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................
4. No. Telepon : ...............................................................
Bekasi, ........ Juli 2023
Tanda tangan orangtua/wali*

( ..................................................)

Keterangan : *coret yang tidak perlu.

 DINAS PENDIDIKAN KOTA BEKASI

JL. Sapta Taruna IV Komplek PU Kel. Sumur Batu Kec. Bantar Gebang Kota Bekasi
Kode Pos 17154 Telp. (021) 82624242 e-mail : [email protected]

TATA TERTIB SISWA

SMP NEGERI 27 DAN USB 59 KOTA BEKASI
TAHUN PELAJARAN 2023-2024

A. KEWAJIBAN
1. Siswa sudah hadir di sekolah 15 menit sebelum kegiatan pembiasaan sekolah
dimulai
2. Siswa wajib mengikuti kegiatan pembiasaan dengan membawa perlengkapan
sesuai jadwal dan tempat yang telah ditentukan
3. Siswa yang terlambat hadir dilarang masuk kelas, kecuali membawa keterangan
dari orang tua atau membawa surat izin masuk dari guru piket atau Kepala
Sekolah
4. Pelajaran jam pertama di kelas wajib berdoa sesuai dengan keyakinan masing-
masing
5. Jika guru berhalangan hadir, siswa tetap berada di ruangan belajar dengan tenang,
kemudian dipulangkan oleh guru piket bila jam sekolah telah usai.
6. Siswa wajib, mencatat, melaksanakan daftar pelajaran yang diganti setiap waktu
yang telah disepakati.
7. Siswa yang tidak hadir, harus ada keterangan dari orang tua /wali jika tidak
dianggap alpa (lalai).
8. Siswa yang minta izin lebih dari 3 hari, disamping ada surat keterangan, dari orang
tua/wali harus mendapat surat rekomendasi dari Kepala Sekolah.
9. Siswa yang sakit dalam waktu lama, setiap tujuh hari sekali orangtua/Wali harus
melapor lagi bahwa anaknya masih sakit, dan harus mendapatkan surat
keterangan dokter
10. Seiap kelas harus mempunyai pengurus kelas yang terdiri dari : Ketua Kelas, Wakil
Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan seksi bidang yang bertugas sesuai dengan
bidangnnya masing-masing pada hari-hari sekolah.
11. Siswa perwalian melalui ketua kelas wajib berkomunikasi dengan wali kelas dan
Kesiswaan bila menyelenggarakan kegiatan di luar KBM, baik di dalam atau luar
sekolah
12. Siswa wajib memberi salam hormat atau berjabat tangan kepada Kepsek, Guru,
Tamu yang masuk ruangan atau bila bertemu di halaman sekolah.
13. Pada pelajaran olahraga harus mengenakan pakaian olahraga yang berlogo
sekolah.
14. Siswa diwajibkan membawa tas ke sekolah untuk menyimpan alat-alat
pelajarannya.
15. Siswa wajib menjaga fasilitas/ sarana dan prasarana milik pribadi, kelas, maupun
sekolah.
16. Siswa putra: rambut dicukur pendek serasi dengan ukuran 3-2-1/ cepak, tidak
menutupi alis, telinga, kerah baju pada bagian belakang serta tidak di cat.
17. Siswi yang berambut panjang (sudah menyentuh pundak) dan yang berambut
pendek (sudah menyentuh bahu)/harus ditata rapi dan diikat agar tidak menutupi
wajah dan telinga.
18. Siswa harus mengikuti upacara bendera rutin setiap hari Senin dan Hari Nasional.
19. Setiap siswa SMP Negeri 27 Kota Bekasi adalah anggota OSIS. Setiap anggota
wajib mendukung dan melaksanakan program kerja OSIS dengan bersungguh-
sungguh.
20. Siswa wajib menjaga kebersihan kelas dan lingkungan serta membuang sampah
pada tempatnya.
21. Para siswa harus mengenakan seragam sekolah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku:
Senin : Baju putih dan celana/ rok rempel 2 berwarna biru tua dengan atribut
lengkap tanda OSIS, nama dan lokasi sekolah, serta berdasi
Selasa: Batik sekolah dan celana/ rok putih
Rabu : Batik Bekasi dan celana/ rok putih
Kamis : Seragam Pramuka lengkap dengan atribut
Jumat : Seragam muslim dan celana/ rok biru tua
Kaos kaki berwarna putih dan warna hitam (saat pakai seragam Pramuka)
 22. Sepatu bertali putih, dominan warna hitam polos (standar) serta tidak boleh list
selain warna putih.
23. Pada waktu upacara bendera harus memakai topi yang berisi identitas sekolah
(SMP Negeri 27 Bekasi).
24. Siswi muslim putri wajib mengenakan jilbab sesuai ketentuan: a. Seragam
Pramuka mengenakan jilbab cokelat (daleman kerudung hitam), dan b. Seragam
sekolah lainnya mengenakan jilbab putih (daleman kerudung putih)
25. Pada pelajaran olahraga harus mengenakan pakaian olahraga yang berisi identitas
sekolah.

LARANGAN-LARANGAN
1. Siswa tidak diperkenankan meninggalkan, pelajaran selama waktu pelajaran
berlangsung kecuali seijin guru yang bersangkutan/guru piket/ Kepala Sekolah.
2. Dilarang bersolek berlebihan seperti : perhiasan, lipstik, kuteks, kuku panjang,
rambut di cat.
3. Dilarang mengadakan kegiatan yang sifatnya mengganggu jalannya pelajaran
seperti berkelahi membuat keributan di kelas/ lingkungan sekolah.
4. Dilarang menerima tamu pada jam pelajaran sedang berlangsung kecuali seijin
guru yang sedang mengajar/ guru piket/ Kepala Sekolah.
5. Dilarang membuat corat-coret dalam bentuk gambar, tulisan-tulisan, baik di
sekolah maupun dilingkungan sekolah.
6. Dilarang membawa benda yang tidak ada hubungannya dengan kegiatan sekolah,
seperti : pisau, taji, keris dan sejenisnya, rokok/merokok, minum-minuman yang
beralkohol, membawa membaca/ mengedarkan bacaan gambar, sketsa, VCD
yang berbau pornografi serta dilarang membawa / mengkonsumsi/ mengedarkan
Narkoba.
7. Dilarang mentato diri, mengenakan pakaian sekolah ditempat-tempat tertentu : bar,
swalayan, mal, pertemuan-pertemuan yang tidak ada hubungannya dengan
pendidikan/sekolah.
8. Dilarang membawa kendaraan bermotor ke sekolah
9. Dilarang, berbicara kotor, menggunjing, menghina, atau menyapa dengan sapaan
tidak santun.
10. Dilarang membuang sampah tidak pada tempatnya.
11. Dilarang membawa HP pada saat pelajaran berlangsung, kecuali saat ada
kegiatan sekolah seperti lomba, ekstrakurikuler, atau seizin guru mapel/
Kesiswaan.

BENTUK PELANGGARAN, SANKSI, SERTA TINDAK LANJUTNYA

NO Bentuk Pelanggaran Sanksi Contoh Pelanggaran
1. Pembinaan dengan wali kelas Terlambat upacara /
1 Pelanggaran Ringan 2. Pendekatan / panggilan langsung pada pembiasaan, tidak
siswa bersama BK/ Kesiswaan memakai atribut, rambut
3. Tugas-tugas yang bersifat edukatif gondrong, sepatu putih,
dll

2 Pelanggaran Sedang 1. Peringatan langsung dan tertulis pada siswa Alpa lebih dari 3 hari,
2. Pemanggilan orang tua siswa merokok, membawa HP,
3. Penyitaan barang (razia) hingga waktu merusak sarana dan
yang ditentukan lingkungan sekolah,
pembullyan, dll

1.Dikembalikan kepada orang tua dalam

3 Pelanggaran Berat waktu tertentu (skorsing 3 hari) Membawa minuman
2. Dikembalikan kepada orang tua dalam keras, video porno,
waktu tertentu (skorsing 1 minggu) narkoba, tawuran,
3. Dikembalikan kepada orang tua untuk membawa benda tajam,
selamanya mencuri, dll

Mengetahui Bekasi, 22 Juli 2022

Kepala SMPN 27 Bekasi Waka Kesiswaan

H. Bahtiar, S.Pd Desi Purwantini, S.Pd

NIP. 19790225 200701 1 002 NIP.198512012010012004