Surat Pernyataan Siswa Sma Negeri 3 Bojonegoro

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3 BOJONEGORO
Jl Monginsidi No. 09 Telp. ( 0353 ) 882180, Fax. ( 0353) 880075E-mail: [email protected]
BOJONEGORO 62115
SURAT PERNYATAAN SISWA SMA NEGERI 3 BOJONEGORO

TAHUN PELAJARAN 2024/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama Lengkap :………………………………………………………………….

2. Tempat/tanggal lahir :………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :………………………………………………………………….
4. Agama :………………………………………………………………….
5. Diterima di kelas :………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas :………………………………………………………………….
7. Nama orang tua/wali :………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua/wali :………………………………………………………………….
9. Hubungan keluarga dengan wali :………………………………………………………………
10. Alamat orang tua/wali :………………………………………………………………….
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 3 Bojonegoro saya:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Taat dan patuh pada tata tertib sekolah, memakai pakaian seragam sesuai ketentuan dan sanggup m
elaksnakan kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)
4. Akan mengikuti pelaksanaan pendidikan agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha
5. Tidak pindah sekolah selama menempuh pendidikan di SMA Negeri 3 Bojonegoro kecuali mendap
at izin dari Kepala Sekolah
6. Sanggup tidak:
a. Menikah selama menempuh pendidikan di SMA Negeri 3 Bojonegoro
b. Hamil/Menghamili
7. Sanggup aktif dan berprestasi pada cabang olahraga sesuai dengan piagam dan sertifikat yang digun
akan pada saat PPDB jalur prestasi dan olahraga (khusus peserta didik jalur prestasi olah raga)
8. Apabila saya mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/wali siswa
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui o
leh orang tua/ wali siswa.
Bojonegoro, …………………………………….
Orang tua/Wali siswa Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp
10.000
(.………………………………) (…………………………………………………)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3 BOJONEGORO
Jl Monginsidi No. 09 Telp. ( 0353 ) 882180, Fax. ( 0353) 880075E-mail: [email protected]
BOJONEGORO 62115
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON SISWA SMA NEGERI 3 BOJONEGORO
TAHUN PELAJARAN 2024/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama :
2. Alamat :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Orang tua/Wali dari siswa :
6. Jenis kelamin :
7. Diterima di kelas :
MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua siswa :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuh
i pelaksanaan wiyata mandala, termasuk memakai pakaian seragam sesuai dengan ketentuan dan
mengikuti kegiatan Masa Pengenelan Lingkungan Sekolah sesuai Tata Tertib
2. Memberi kebebasan pada siswa tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan agama sesuai denga
n agama yang dianut.
3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut diatas melanggar aturan sekolah akan menerima sanksi d
ari sekolah berupa:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke saya
4. Sanggup memotivasi dan memberikan dukungan kepada anak saya untuk aktif dan berprestasi p
ada cabang olahraga sesuai dengan piagam/sertifikat yang diguankan pada saat PPDB jalur pres
tasi olahraga (khusus peserta didik jalur olahraga) dan akademik
5. Tidak keberatan anak saya dikembalikan ke saya (orang tua) jika:
a. Menikah selama menempuh pendidikan di SMA Negeri 3 Bojonegoro
b. Hamil/menghamili
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawa.
Bojonegoro, …………………………………….
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp
10.000
(…………………………………………………)

Surat Pernyataan Siswa Sma Negeri 3 Bojonegoro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Siswa Sma Negeri 3 Bojonegoro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Siswa Sma Negeri 3 Bojonegoro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN SISWA SMA NEGERI 3 BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Lengkap :………………………………………………………………….

Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 3 Bojonegoro saya:

Orang tua/Wali siswa Yang membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Bahwa selaku orang tua siswa :

Yang membuat Pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai