FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TOURNAMENT FUTSAL PONDOK PESANTREN SANGEN CUP III 2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Sekolah : ………………………………………………..…

Alamat Sekolah : ………………………………….……………….
No Telepon : ………………………………………………….
Nama PenanggungJawab Team : ………………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
Tournament Pondok Pesantren Sangen Cup III 2024 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 official.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan Tournament PPS CUP III 2024.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................. 2024

(…………………………...............)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Contact Number : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… bahwa kami menyetujui

semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal
meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., ………………….. 2024

Yang menyatakan

( ) ( )
Penanggungjawab Panitia
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim :……………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
No. Telp : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim ..................................... berada dalam kondisi
yang sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama
pertandingan berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

..............., ………………….. 2024

Yang menyatakan

( )
Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab : …………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR
PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
1
2
3

.................,…………………2024

_______________ ______________
Penanggungjawab Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :
Nama : Nama : Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

A. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan permainan futsal TPPS CUP III 2024 berpedoman pada peraturan Badan Futsal
Nasional (BFN).
2. Sistem yang digunakan adalah sistem groub/temu.
3. Hasil pertandingan menentukan point setiap tim untuk melaju ke partai berikutnya
4. Waktu pertandingan adalah 2x10 menit bersih dengan waktu istirahat 3 menit dan time out
1 menit untuk babak penyisihan.
5. Waktu pertandingan adalah 2x15 menit bersih dengan waktu istirahat 3 menit dan time out
1 menit untuk babak final.
6. Peraturan Umum
a. Setiap tim terdiri dari 12 pemain dan 2 official.
b. Seluruh pemain dalam satu tim berasal dari institusi yang sama.

c. Setiap tim wajib membawa minimal satu kostum.

d. Setiap pemain hanya menggunakan 1 nomor punggung hingga kompetisi berakhir

e. Setiap pemain wajib menggunakan pelindung tulang kering atau dekker dalam tiap
pertandingan
f. Setiap pemain dilarang menggunakan benda apapun berbahan logam (kalung atau anting)

g. Setiap pemain wajib menjaga ketertiban selama bertanding di dalam maupun di luar
lapangan dan menjunjung nilai fairplay selama kompetisi berlangsung.
h. Setiap pemain dilarang melakukan provokasi berlebihan kepada pemain lawan ataupun
supporter, apabila hal tersebut terjadi wasit berhak memberikan kartu kepada pemain
yang bersangkutan
i. Setiap pemain dilarang dengan sengaja mencederai pemain lawan.

j. Denda Kartu:
 Kartu Kuning: Rp 15.000
Kartu Merah: Rp 25.000
k. Official tim wajib menyerahkan Line up pemain maksimal 10 menit dari jadwal kick off

l. Setiap tim wajib memberikan uang jaminan sebesar Rp 50.000 yang nantinya akan
digunakan untuk membayar denda yang dilakukan tim bersangkutan. Apabila tim
bersangkutan tidak terkena denda, maka uang akan dikembalikan seluruhnya.
m. Tiap tim harus hadir di tempat pertandingan 30 menit dari jadwal kick off, apabila telat
10 menit dari waktu kick off maka tim tersebut di anggap gugur
n. Jumlah gol pada pertandingan W-O adalah 3-0 untuk pihak pemenang
o. Tim yang membuat kerusuhan akan didiskualifikasi seraca sepihak oleh panitia
p. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat

B. PERSYARATAN LOMBA
1. Setiap tim maksimal memiliki 12 pemain 2 official
2. Setiap Sekolah diperbolehkan mengirimkan 1 tim futsal.

3. Setiap Sekolah wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Setiap tim wajib mengumpulkan:
a. Fotocopy KTS (Kartu Tanda Siswa) atau Surat pernyataan dari Sekolah yang masih
berlaku sebanyak 2 lembar (setiap pemain)
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 2 lembar (Bagi official)

c. Surat keterangan sehat

5. Biaya pendaftaran sebanyak Rp. 200.000 (Rp 150.000 + Rp 50.000 uang jaminan)

6. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting.

8. Technical Meeting diadakan pada tanggal 14 Januari 2024 pada pukul 09.00 WIB
(Wajib datang maksimal 2 orang) karena akan diadakan pengundian untuk
menentukan jadwal pertandingan
9. Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting
10. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila mengundurkan diri,
uang registrasi tidak dapat kembali)

11. Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk melakukan
registrasi
 12. Setiap tim wajib mengikuti melalui perwakilan tim {max 3 orang} Opening Ceremony
TPPSF CUP III 2024 Tanggal 20 Januari 2024 Pukul 07.00 WIB di lapangan futsal
Wjaya Sport karang wuni
13. Lomba akan dilaksanakan pada tanggal 20-21 Januari 2024 mulai pukul 08.00
WIB.
14. Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada saat closing ceremony TPPSF cup III.

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.
Contact Person : Ust. Aan Khiqi Hidayat : 088216436169
Ust. Ivan : 081390991706
*untuk pembayaran bisa ditransfer melalui rekening dibawah ini :
Somadin : 0005-01-001255-53-1 (BRI)