FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

RSI S. ANGGORO CUP 2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Institusi/Team : …………………………………………………

Alamat : ………………………………….………………
…………………………………………………

No Telepon : …………………………………………
Nama PenanggungJawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami

untuk mengikuti RSI S. ANGGORO Cup 2024 dengan memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1) Perwakilan Faskes mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2
orang official beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah
dan akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan RSI S.ANGGORO
Cup 2024.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang
telah ditetapkan panitia.

................,.................2024

Matrai10000

(........................................................)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Contact Number : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… bahwa kami menyetujui

semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam
tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal
meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

...............,.............................2024

Yang menyatakan

( ) ( )
Penanggungjawab Panitia
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………......
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
No. Telp : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Saya berada dalam kondisi yang sehat dan panitia
tidak akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan
berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

...............,.............................2024

Yang menyatakan

( )
Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team / Instansi : …………………………………………………

Nama Penangung Jawab : …………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. POSISI

NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
1
2

.................,........................2024

Penanggungjawab Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
RSI S.ANGGORO CUP 2024

NAMA TIM :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung No Punggung No Punggung No Punggung :
: : :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung
:
A. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan permainan futsal RSI S.ANGGORO Cup 2024 berpedoman pada
peraturan Badan Futsal Nasional (BFN).
2. Sistem yang digunakan adalah sistem gugur/knock out.

3. Waktu pertandingan adalah 2x15 menit bersih dengan waktu istirahat 10 menit
dan time out 1 menit. Apabila hasil pertandingan draw/seri maka akan di
lanjutkan dengan tendangan pinalti dengan 3 penendang dari masing-masing
tim. Apabila masih terjadi seri, maka akan dilakukan coin toss dan pemenang
berhak memilih untuk menjadi penendang atau menjadi penjaga gawang dalam 1
kali tendangan pinalti.
4. Peraturan Umum
a. Setiap tim terdiri dari 12 pemain, dan 2 official.
b. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah pemain yang
merupakan karyawan faskes baik rumah sakit,puskesmas dan klinik swasta
bisa dibuktikan dengan KTP dan SK.

c. Setiap pemain hanya menggunakan 1 nomor punggung hingga kompetisi

berakhir.

d. Setiap pemain wajib menggunakan pelindung tulang kering (Deker) dalam

tiap pertandingan yang kelayakannya akan di nilai oleh wasit .
e. Setiap pemain dilarang menggunakan benda apapun berbahan logam
(kalung atau anting).
f. Setiap pemain wajib menjaga ketertiban selama bertanding di dalam
maupun di luar lapangan dan menjunjung nilai fairplay selama kompetisi
berlangsung.
g. Setiap pemain dilarang melakukan provokasi berlebihan kepada pemain
lawan ataupun supporter, apabila hal tersebut terjadi wasit berhak
memberikan kartu kepada pemain yang bersangkutan
h. Setiap pemain dilarang dengan sengaja mencederai pemain lawan.
i. Denda Kartu :
Kartu Kuning:Rp 15.000

Kartu Merah: Rp 25.000

 j. Official tim wajib menyerahkan Line up pemain maksimal 10 menit dari
jadwal kick off.
k. Setiap tim wajib memberikan uang jaminan sebesar Rp 100.000. Yang
nantinya akan digunakan untuk membayar denda yang dilakukan tim
bersangkutan. Apabila tim bersangkutan tidak terkena denda, maka uang
akan dikembalikan seluruhnya.
l. Tiap tim harus hadir di tempat pertandingan 30 menit dari jadwal kick off,
apabila telat 10 menit dari waktu kick off maka tim tersebut di anggap
gugur.
m. Jumlah gol pada pertandingan W-O adalah 3-0 untuk pihak pemenang.
n. Pemain yang melanggaran peraturan nomor punggung akan dianggap
tidak mengikuti kompetisi dan diskualifikasi. Apabila pemain bersangkutan
telah memasuki lapangan, maka wasit berhak mempersilahkan keluar dan
gol yang dibuat oleh pemain bersangkutan akan dianulir .
o. Tim yang membuat kerusuhan akan didiskualifikasi seraca sepihak oleh
panitia.
p. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat.

5. Hadiah
Juara I : Rp 4.000.000 + Trophy

Juara II : Rp 3.00.000 + Trophy

Juara III : Rp 2.000.000 + Trophy

Top Score : Uang Tunai Rp 250.000

B. PERSYARATAN LOMBA
1. Setiap tim maksimal memiliki 12 pemain dan 2 official
2. Setiap Team wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Pemain adalah k a r y a w a n f a s k e s b a i k r u m a h
sakit,puskesmas atau klinik swasta dibuktikan dengan
KTP dan SK.
4. Setiap tim wajib mengumpulkan:
a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (tulis nama dibelakang
foto) yang merupakan foto terbaru.
b. Fotocopy KTP (jenis lainnya) yang masih berlaku sebanyak 1 lembar (setiap
pemain).
c. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar (Bagi official).
d. Surat keterangan sehat (setiap pemain).
 5. Biaya pendaftaran sebanyak Rp. 450.000 + uang jaminan Rp 100.000
6. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting.
7. Technical Meeting diadakan pada hari sabtu tanggal 17 Februari 2024 pada pukul
16.30 WITA (Wajib datang perwakilan 1 orang) karena akan diadakan pengundian
untuk menentukan jadwal pertandingan.
8. Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting
9. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila
mengundurkan diri, uang registrasi tidak dapat kembali)
10.Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk
melakukan registrasi
11. Lomba akan dilaksanakan pada hari senin tanggal 19-23 Februari mulai pukul 09:20
WITA.
12.Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada saat closing Acara Perayaan Hari
Ulang tahun RSI S. Anggoro.

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.
Contact Person:

Wiwa 081217633810
Technical Meeting
Setiap peserta yang terdaftar wajib mengirimkan perwakilan 1 orang untuk
menghadiri pertemuan teknis yang akan dilaksanakan pada

Hari,Tanggal : Sabtu, 17 Februari 2024

Waktu : 16:30 s/d Selesai
Tempat : Aula RSI S.Anggoro.

Lain-Lain

1. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

2. Peserta dilarang keras membawa benda tajam dan senjata api ke dalam RIK
3. Peserta diwajibkan untuk selalu menjaga kebersihan di lingkungan dan
menjaga barang- barang pribadi selama di RIK. Karena apabila terjadi
kehilangan, panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan tersebut.
4. Para pendukung diharapkan menjaga ketertiban dan tidak mengganggu
seluruh jalan lomba diperbolehkan untuk mendukung sekolah masing-masing
asalkan menunjukan tindakan sportif dan positif
5. Sanksi didiskualifikasi akan dikenakan jika pserta atau pendukung terbukti
melakukan keonaran serius
6. Peraturan lainnya yang belum tertera akan dibahas pada pertemuan teknis
(technical meeting)

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.