FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MILENIALS KUTIM BERSATU TOURNAMENT FUTSAL 2024.

Nama Team : …………………………………………………

Alamat : ………………………………….………………

…………………………………………………

No Telepon/WA : …………………………………………………

Nama Penanggung Jawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 20 orang pemain, 3 orang official dan 1 pelatih beserta
biodata yang jelas.
2) Mematuhi semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportivitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim
selama penyelenggaraan.
4) Dalam mendaftarkan pemain, peserta telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggung Jawab : ……………………………………………

Nomor Telepon/WA : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… menyetujui dan siap mengikuti semua

peraturan yang telah di buat oleh panitia penyelenggara.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan yang telah di atur.

..............., ………………….. 2024

MATERAI
10000

Yang menyatakan

( ) ( )

Penanggung Jawab Panitia

 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab tim : ……………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………

Nomor Telepon/WA : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim ..................................... berada dalam kondisi yang sehat dan
panitia tidak akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius yang disebakan oleh penyakit bawaan
selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan.

............... , ………………….. 2024

( )

Penanggung Jawab Tim

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA
Nama Team : …………………………………………………

Nama Penangung Jawab : …………………………………………………

Warna Jersey : 1. ………………………………………………

2. ……………………………………………….

No. Telepon/WA : …………………………………………………

NO NAMA LENGKAP PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR

7
8

10

11

12
13

14
15

16

17

18

19

20
 NO NAMA LENGKAP OFFICIAL TEMPAT / TGL LAHIR

NO NAMA LENGKAP COACH TEMPAT / TGL LAHIR

................., ………………………2024

Penanggung Jawab Panitia

 FOTO OFFICIAL & PEMAIN
MILENIALS KUTIM BERSATU Tournament Futsal 2024

NAMA TIM :

Nama :

………………

Jabatan : Coach

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

…………………… …………………… ……………………

Jabatan : Official Jabatan : Official Jabatan : Official
Daftar Pemain :

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

.............. .............. .............. .............. ..............

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

.............. .............. .............. .............. ..............

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

.............. .............. .............. .............. ..............

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

.............. .............. .............. .............. ..............

 PERATURAN KOMPETISI

A. Peserta

1. Peserta turnamen adalah tim futsal yang telah memenuhi persyaratan administrasi dari panitia
penyelenggara turnamen.

2. Setiap tim terdiri dari 20 Pemain, 3 official dan 1 coach.

3. Hanya pemain yang telah terdaftar dan memenuhi persyaratan administrasi yang dapat mengikuti
pertandingan.

4. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 30 mei s/d 8 juni 2024.

5. Biaya pendaftaran untuk setiap team sebesar Rp 800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah)

6. Setiap Peserta dilarang menggunakan Nama tim yang mengandung unsur SARA ( Suku, Agana &
Ras)

7. Technical meeting dilaksanakan pada 9 Juni 2024. Lokasi Technical Meeting akan di informasikan
lebih lanjut oleh panitia (Seluruh Pemain dan Official WAJIB hadir)

B. Sistem Pertandingan

1. Pertandingan diselenggarakan dengan menggunakan sistem Grup dengan 8 grup dengan 1 grupnya
berisi 4 tim

2. Dari setiap grup akan diambil 2 tim dengan perolehan poin tertinggi untuk dapat lolos ke babak 16
besar.

3. Cara penilaian poin pada pertandingan babak kualifikasi yaitu tim yang menang mendapatkan 3 poin,
jika imbang / seri 1 poin dan jika kalah tidak mendapat poin atau 0.

4. Untuk menentukan tim yang lolos ke fase berikutnya jika terjadi perolehan poin yang sama, maka
penentuan tim yang lolos ke fase berikutnya didasarkan pada urutan:

1) Perhitungan selisih gol

2) Head to head

3) Jumlah produktivitas gol

4) Point fair play

• Kartu kuning : -1 point

• Kartu merah tidak langsung (kartu kuning kedua) : -3 point
• Kartu merah langsung : -4 point
• Kartu kuning & kartu merah langsung : -5 point
5) Koin tos
5. Untuk tim yang tidak hadir maka di nyatakan WO dengan skor 0-3 tanpa adanya daftar pencetak gol.
C. Waktu Pertandingan

1. Kompetisi dimulai pada tanggal 10 juni s/d 27 juni 2024

2. Lama waktu normal dalam pertandingan kualifikasi dilaksanakan selama 2 x 20 menit tanpa
perpanjangan waktu & adu pinalti (waktu kotor)

3. Setiap tim berhak untuk meminta 1 kali waktu time out/babak.

D. Tata Tertib Pemain dan Official Team

1. Setiap peserta dari masing-masing tim wajib mentaati peraturan yang telah ditentukan oleh panitia.

2. Perwakilan tim yang akan bertanding harus hadir 30 menit sebelum pertandingan dimulai, jika dalam
waktu yang ditentukan tak kunjung hadir maka dianggap gugur dan kemenangan 3-0 atas tim lawan.
3. Pemain yang tidak memenuhi persyaratan administrasi/dokumen turnamen tidak di perbolehkan untuk
bermain.
4. Setiap pemain dan official team harus berperilaku sopan, tidak boleh berkata kotor atau melakukan
tindakan anarkis yang bisa menimbulkan keributan, perkelahian, kerusuhan dan lain-lain. Jika
dilakukan maka diberikan sanksi tegas berupa teguran, kartu kuning / kartu merah atau terkena
hukuman drop out dari pertandingan.
5. Pelatih dan official team hanya bertugas memberikan instruksi kepada pemain tentang strategi tim
yang diterapkan dan tidak diperbolehkan untuk ikut bermain dalam pertandingan.
6. Posisi pemain cadangan, official team dan pelatih berada pada daerah yang telah ditentukan dan
dilarang untuk masuk melewati garis lapangan permainan.
7. Tiap pemain dalam tim wajib untuk memakai perlengkapan permainan lengkap seperti warna kostum
yang berbeda dengan lawannya, kaos seragam yang memiliki nomor punggung tetap untuk digunakan
setiap pemain, kaos kaki panjang minimal mencapai betis kaki dan menutupi dekker, pelindung / shin
guard tidak diperbolehkan terbuat dari kardus atau bahan yang tak seharusnya digunakan dan sepatu
futsal yang digunakan tidak boleh berpul.
8. Semua pemain tidak boleh memiliki kuku panjang dan dilarang untuk memakai aksesoris yang bisa
membahayakan diri sendiri maupun orang lain seperti gelang, kalung, cincin dan sebagainya.
9. Denda terhadap pemain yang mendapat kartu kuning sebesar Rp 50.000,- dan untuk kartu merah
sebesar Rp 100.000,- .
10. Pemain yang terkena sanksi pelanggaran kartu merah atau terakumulasi 2 kali kartu kuning maka tidak
diperbolehkan mengikuti 1 kali pertandingan selanjutnya.
11. Jika seorang pemain mendapatkan kartu merah secara tidak langsung (1 x kartu merah) maka denda
yang dihitung adalah 1 kali kartu kuning
12. Pemain yang telah terdaftar pada salah satu tim tak boleh bermain pada tim lain.
13. Setiap keputusan wasit bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
14. Keputusan panitia dapat berubah sewaktu–waktu jika dianggap perlu menyesuaikan situasi dan kondisi
yang ada.
E. Ketentuan Lain

1. Jika terjadi gangguan atau hal yang tidak diinginkan ketika pertandingan berlangsung dan keadaan
memaksa untuk dihentikan karena tidak memungkinkan dilanjutkan maka panitia dapat menghentikan
atau menunda pertandingan.
2. Pertandingan dapat dilanjutkan kembali atas pertimbangan wasit dan panitia penyelenggara pada
waktu yang telah ditentukan.
3. Peraturan ini dianggap telah disepakati oleh semua peserta yang terlibat dalam kompetisi.
4. Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan kompetisi akan ditentukan kemudian dengan mengacu
pada peraturan Futsal PSSI dan FIFA.
 PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah pemain yang telah memenuhi
persyaratan administrasi hingga batas yang telah di tentukan (8 juni 2024)

2. Setiap tim wajib mengumpulkan:

a. Foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (Pemain, Official & Pelatih)

b. Fotocopy EKTP ( yang masih berlaku sebanyak 2 lembar (Pemain, Official & Pelatih)

3. Untuk pengambilan formulir pendaftaran dikenakan biaya Rp. 20.000,-

4. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 800.000.

5. Semua persyaratan wajib dikumpulkan paling lambat 8 juni 2024. Jika formulir pendaftaran telah
di kembalikan dan mendapat persetujuan panitia berupa stempel maka formulir bersifat final dan
tidak bisa di ganggu gugat.

6. Technical Meeting diadakan pada tanggal 9 juni 2024, waktu dan tempat menyesuaikan.

7. Bukti pendaftaran (kwitansi) harus dibawa pada saat Technical Meeting.

8. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri. Apabila mengundurkan diri maka uang
registrasi tidak dapat di ambil kembali (hangus).

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.
Contact Person: 0895-3261-76299