BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah kondisi yang disebabkan oleh terlambatnya aliran darah ke
otak, yang juga dikenal sebagai kelemahan neurologis. Secara umum, stroke akut
adalah keadaan di mana aliran darah ke otak terhenti karena sumbatan (stroke
iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik). Stroke non hemoragik terjadi ketika
pembuluh darah ke otak tersumbat (Khotimah et al., 2021). Anteroscherosis, yang
merupakan penebalan dinding pembuluh darah, serta emboli, bekuan darah yang
berasal dari trombus jantung, menyebabkan penyumbatan ini.
Gangguan menelan, nyeri akut, kesulitan untuk bergerak, kesulitan untuk
berkomunikasi secara verbal, kurangnya perawatan diri, ketidakseimbangan
nutrisi, dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah beberapa masalah
yang muncul sebagai akibat dari stroke non hemoragik. Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral adalah salah satu masalah yang paling berbahaya yang
menyebabkan kematian (Nuraeni, 2017). Masalah keperawatan yang sering
muncul pada pasien yang mengalami stroke non-hemorragik adalah penurunan
kesadaran. Ini karena pembuluh darah karotis di cabang menuju otak bagian
tengah dan cabang otak bagian depan dapat tersumbat, yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. Oleh karena itu, penanganan dan pemantauan yang tepat
diperlukan untuk meningkatkan kesadaran pasien stroke non hemoragik. Susil
(2019)
Menurut World Health Organization (2022), Lembar Fakta Stroke Global
yang dirilis pada tahun 2022 menunjukkan bahwa risiko terkena stroke seumur
hidup telah meningkat sebesar 50% selama 17 tahun terakhir, dan sekarang 1 dari
4 orang diproyeksikan mengalami stroke seumur hidup. antara tahun 1990 dan
2022, terjadi peningkatan kejadian stroke sebesar 70%, peningkatan prevalensi
stroke sebesar 102%, dan peningkatan D. beban yang tidak proporsional. Jumlah
kasus baru penyakit tidak menular pada tahun 2018 adalah 2.412.297 kasus,
menurut hasil rekapitulasi dataJumlah kasus stroke adalah 3,09% dari 2.412.297
kasus. Menurut kelompok umur, provinsi Kalimantan timur (14,7%) dan
Yogyakarta (14,6%), sedangkan Sulawesi Selatan (10,6%). Kelompok umur
terbesar adalah 55-64 tahun (33,3%), 65-74 tahun (22,5%), 45-54 tahun (21,8%),
lebih dari 75 tahun (11,5%), dan 15-44 tahun (10,9%) (Riskesdas, 2020).
Data yang dikumpulkan oleh RSUP.Dr.Wahidin Sudirohusodo dari
Makassar dari januari 2019 hingga desember 2021 menunjukkan bahwa 1221
pasien dirawat dan 851 mengalami stroke. 10 pasien (1,17%), 17-25 tahun 47
pasien (5,5%), 26-35 tahun 33 pasien (3,8%), 36-45 tahun 126 pasien (14,8%),
46-55 tahun 211 pasien (24,7%), 56-65 tahun 221 pasien (25,9%), dan 32 pasien
di atas 65 tahun (3,7%).. Ada kemungkinan bahwa prevalensi stroke meningkat di
semua kelompok usia di seluruh dunia (SIRS RSWS, 2021). Dengan 89%
DALYs dan 86% kematian akibat stroke terjadi di negara berpehasilan rendah dan
menengah kebawah di seluruh dunia. tanggung jawab yang tidak proporsional
Karena tingkat kejadian yang tinggi, orang mendapatkan perawatan atau
penanganan untuk stroke. Penanganan stroke dapat dibagi menjadi dua bagian:
penanganan medis dan keperawatan. Penatalaksanaan medis terdiri dari
pembedahan, pengobatan, dan penatalaksanaan umum (fase akut dan rehabilitasi).
Dalam negara berpehasilan rendah hingga menengah, menaikkan kepala dari
tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajat sambil menjaga tubuh sejajar adalah
salah satu bentuk penatalaksanaan keperawatan yang dapat digunakan pada tahap
awal penanganan pasien yang mengalami stroke. tanggung jawab yang tidak
proporsional (Kusuma et al., 2019).
Melalui penerapan intervensi pemberian posisi kepala naik 30 derjat, pasien
yang mengalami cedara kepala mengalami penurunan tekanan intracranial.
Tekanan intracranial bias meningkat, Anda harus mengangkat kepala 30 derajat.
Ketika jaringan dan cairan otak bergeser dari posisi normalnya, itu disebut
herniasi. Menurut penelitian yang dilakukan oleh (Pertami et al., 2021), pasien
yang mengalami trauma kepala sangat dipengaruhi oleh posisi kepala di atas 30
derajat. Penurunan kesadaran pasien memerlukan perawatan dan penanganan
 segera untuk mengurangi kesakitan dan mencegah kematian. Akibatnya, peran
perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan untuk
meningkatkan status kesadaran dan mengurangi kecacatan. Upaya asuhan
keperawatan seperti oksigenasi, pengaturan posisi, dan stimulasi sentuhan dan
suara dapat meningkatkan kesadaran pasien (Ali, 2020). Salah satu jenis
intervensi dalam stimulasi suara adalah stimulasi Al-Qur'an.
Al-Qur'an adalah firman Allah swt yang diturunkan kepada nabi
Muhammad saw. Itu ditulis dalam mushaf dan diriwayatkan dengan jalan
mutawatir, jadi membacanya adalah perbuatan ibadah. Mendengarkan Al-Qur'an
adalah salah satu metode non-farmakologis yang efektif untuk memperbaiki
tanda-tanda vital dan meningkatkan saturasi oksigen. Menurut Azzahroh &
Hanifah (2020), mendengarkannya dapat membuat Anda merasa lebih santai,
santai, tenang, dan tenang. Spiritualitas memiliki potensi untuk mempercepat
pemulihan dan penyembuhan pasien. Dalam surat Al Isra ayat 82, Al-Qur'an
dapat berfungsi sebagai stimulan dan obat.

Terjemahnya :
Dan kami menurunkan Al-Qur'an sebagai penawar dan rahmat bagi orang-
orang yang beriman; Al-Qur'an tidak menambah manfaat kepada orang-
orang yang zalim, tetapi hanya menyebabkan mereka kehilangan manfaat..
Q.s Al Isra ayat 82.

Tafsir Al Muyassir menggunakan ayat-ayat dari Al-Qur'an Al-Azhim untuk

menyembuhkan penyakit seperti kebodohan, keraguan, dan kemunafikan, serta untuk
menyembuhkan tubuh melalui Ruqyah. Selain itu, imannya membuatnya menerima
rahmat Allah. Dan ketika orang kafir mendengar Al-Quran ini, mereka hanya
menambah kekafiran dan kesesatan mereka.
 Dari latar belakang diatas maka, kami ingin membahas tentang "Analisis Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Non Hemoragic Stroke (NHS) Dengan Masalah
Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intracranial Implementasi Head Up 30o
dikombinasi dengan Terapi Murottal terhadap Tingkat kesadaran Diruangan Intensif
Care Unit (ICU) Rsup Wahidin Sudirohusodo Makassar".
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka satu maka rumusan masalah Karya
tulis Ilmih pelaksanaan impkementasi head up 30 derajat kombinasi terapi
murottal
C. Tujujan

1. Tujuan Umum
Untuk diketahui gambaran asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
non hemoragic stroke dengan masalah keperawatan penurunan kapasitas
adaptif intracranial di ruangan Intensif care unit RSUP Wahidin
Sudirohusodo.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk melihat gambaran pengkajian pada pasien dengan non hemoragic
stroke
b. Untuk melihat diagnosis pada pasien dengan Non hemoragic stroke
c. Untuk melihat intervensi keperawatan pada pasien dengan Non
hemoragic stroke
d. Untuk melihat implementasi pada pasien dengan Non hemoragic stroke
e. Untuk melihat evaluasi pada pasien dengan non hemoragic stroke
f. Untuk menganalisis intervensi pada posisi head up 30 derajat dengan
kombinasi terapi murottal
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Diharapkan tugas akhir ners ini akan menjadi dasar untuk praktik keperawatan
karena akan mengajarkan cara memberikan perawatan kepada pasien yang
 mengalami stroke non-hemoragik.
2. Manfaat Aplikatif
Diharapkan tugas akhir ini dapat digunakan untuk mengatasi masalah
penurunan kapasitas adaptif intrakranal dan bersihan jalan napas yang tidak
efektif dengan stroke non-hemoragik.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Teori
1. Definisi
Stroke adalah kondisi neurologis yang terjadi karena masalah dengan
pasokan darah ke otak. Biasanya, pembuluh darah pecah atau terhalang oleh
gumpalan, yang menghentikan pasokan oksigen dan nutrisi ke otak dan
merusak jaringan otak. (WHO, 2018).

Stroke non hemoragik adalah gejala klinis dari kerusakan atau disfungsi
jaringan otak akibat kurangnya aliran darah ke otak, yang mengganggu
kebutuhan darah dan oksigen otak. Sekitar 80-85% stroke non hemoragik
terjadi, dan 20% stroke hemoragik terjadi karena hipertensi intraserebrum dan
perdarahan subarachnoid. (Junaidi, 2021).

2. Klasifikasi

Dua jenis stroke adalah hemoragik atau hemoragik (HS) dan iskemik atau
Non Hemorrhagic Stroke (NHS). (Smeltzer & Bare, 2013).

a. Non Hemoragic Stroke (NHS) bisa disebabkan karena adanya thrombosis

atau embolik

Hampir 85% stroke disebabkan oleh sumbatan bekuan darah,

embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial
(arteri di luar tengkorak), atau penyempitan salah satu atau lebih arteri
yang mengarah ke otak. Istilah untuk hal ini adalah infark otak atau stroke
iskemik.Penyebab penyempitan atau penyumbatan arteri pada orang
berusia lebih dari 65 tahun adalah aterosklerosis, atau pengerasan arteri.
Hampir dua pertiga dari semua stroke iskemik disebabkan oleh hal ini.
Emboli timbul karena penyakit jantung. Stroke kardioembolik, yang
biasanya terjadi di jantung, adalah seperempat dari stroke iskemik yang
 disebabkan oleh emboli. Bekuan darah dari jantuna dapat mencakup
kondisi seperti fibrilasi atrium, penyakit katub jantung, dan sebagainya.
Emboli ini biasanya disebabkan oleh denyut jantung yang tidak teratur
(seperti fibrilasi atrium), kelainan katup jantung (seperti penyakit rematik
jantung dan katub buatan), dan infeksi di dalam jantung (seperti
endocardit). (National Stroke Association, 2018).

Faktor lain seperti gangguan darah, peradangan, dan infeksi

menyumbang 5-10% kasus stroke iskemik. Ini paling sering terjadi pada
orang muda.Penyebab pasti dari beberapa stroke iskemik masih belum
diketahui meskipun pemeriksaan menyeluruh telah dilakukan. Banyak
stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, tetapi beberapa terjadi di batang
otak atau serebelum (otak kecilBeberapa cedera di hemisfer tampaknya
tidak signifikan. Sekitar sepertiga pasien stroke tidak mengalami gejala
apa pun atau hanya mengalami kecanggungan, kelemahan ringan, atau
masalah daya ingat. Namun, dimensia, gangguan kognitif, atau kehilangan
kesadaran dapat disebabkan oleh stroke ganda dan berulang, yang
biasanya terjadi setelah beristirahat lama, setelah bangun tidur, atau dipagi
hari. (National Stroke Association, 2018).

b. Hemoragic Stroke Bisa disebabkan karena perdarahan intracerebral,

perdarahan subarachnoid, aneurisme cerebral, dan malformasi
arterivenous.

Stroke hemoragik dapat terjadi karena perdarahan ke dalam

jaringan otak (dikenal sebagai hemoragia intraserebrum atau hematom
intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid (dikenal sebagai
hemoragia subaraknoid). Meskipun ini adalah jenis stroke yang paling
mematikan, itu terjadi hanya pada beberapa persen dari stroke total.
Perdarahan intraserebrum berkisar antara 10–15 persen dan perdarahan
subaraknoid berkisar antara 5–5 persen. Stroke ini sering terjadi saat orang
 bergerak atau aktif, tetapi mereka juga bisa terjadi saat istirahat.. (National
Stroke Association, 2018).

2. Berdasarkan manifestasi klinik

a. Serangan iskemik tiba-tiba atau serangan iskemik transien (TIA).

Gejala neurologik yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah di
otak akan hilang dalam satu hari.Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/
Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). gejala neurologic
yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,
tapi tidak lebih dari seminggu.

b. Sroke Progresif (Progressive Stroke/ Stroke In Evaluation). gejala

neurologic makin lama makin berat.

c. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke). kelainan

neurologic sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

3. Berdasarkan kausal

a. Stroke Tombotik: Stroke ini disebabkan oleh gumpalan pada

pembuluh darah otak. Baik pembuluh darah besar maupun kecil
mengalami gumpalan karena ateroklerosis dan peningkatan kolestrol
jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Gumpalan di pembuluh
darah kecil terjadi karena aliran darah yang lebih lambat melalui
pembuluh, dan kolestrol jahat atau LDL yang tinggi menyebabkan
gumpalan di pembuluh darah kecil..

b. Stroke emboli/non trombotik: penyebabnya adalah gumpalan di

jantung atau lapisan lemak yang lepas. Penyumbatan pembuluh darah
menghambat aliran oksigen dan nutrisi ke otak..

3. Etiologi

Tersumbatnya pembuluh darah menyebabkan emboli serebral,

aterosklerosis, dan trombosis otak. Jadi, ini disebut stroke non hemoragik.
Penyumbatan pembuluh darah akibat plak adalah ketika pembuluh darah
menyempit karena diabetes, obesitas, kolesterol, penyakit jantung, merokok,
stres, gaya hidup, kerusakan atau penghancuran neuron motorik atas.. (Irwan,
2018).
Faktor risiko stroke: Stroke adalah penyakit yang disebabkan oleh
banyak faktor, yang sering disebut sebagai "multifaktor". Ada dua jenis
faktor risiko yang terkait dengan stroke: faktor risiko yang dapat
dikendalikan dan faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan.. (Irwan, 2018).
Berikut faktor-faktor yang berkaitan dengan stroke antara lain:
1. Faktor risiko tidak dapat dikendalikan
a. Umur
Risiko meningkat seiring bertambahnya usia. Setelah berusia
lima puluh lima tahun, risiko meningkat dua kali lipat selama sepuluh
tahun. Dua pertiga serangan stroke terjadi pada orang berusia 65
tahun atau lebih. Namun, itu tidak berarti stroke hanya terjadi pada
orang lanjut usia karena stroke dapat terjadi pada semua orang
dewasa muda, tidak peduli jenis kelamin mereka.
b. Jenis kelamin
Wanita lebih berisiko terkena stroke daripada pria, tetapi
penelitian menunjukkan bahwa wanita justru lebih banyak
meninggal akibat stroke. Pria memiliki risiko 1,25 kali lebih tinggi
daripada wanita untuk terkena stroke, yang mengakibatkan tingkat
kelangsungan hidup yang lebih tinggi. Dengan kata lain, wanita
lebih sering terkena stroke pada usia lebih tua, yang mengakibatkan
tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi.
c. Ras
Kelompok etnis yang berbeda memiliki insiden stroke yang
sangat berbeda. Dibandingkan dengan orang-orang dari ras kaukasia,
orang Afrika memiliki risiko lebih tinggi untuk semua jenis stroke.
 Untuk jenis stroke ICH (Intracerebral Hemorrahage), risiko ini
setidaknya 1,2 kali lebih tinggi dan bahkan lebih tinggi).
d. Faktor genetik
Ada hipotesis bahwa ada hubungan antara stroke dan genetika.
Faktor genetik seperti diabetes, hipertensi, dan cacat pembuluh darah
adalah penyebabnya. Risiko stroke meningkat karena gaya hidup dan
kebiasaan makan keluarga yang tidak dapat diubah.
2. Faktor risiko dapat dikendalikan
a. Hipertensi
Salah satu faktor risiko utama yang menyebabkan pengerasan
dan penyumbatan arteri adalah hipertensi, atau tekanan darah tinggi.
Faktor risiko stroke penderita hipertensi empat hingga enam kali lipat
dibandingkan orang tanpa hipertensi. Selain itu, sekitar empat puluh
hingga sembilan puluh persen pasien stroke dilaporkan memiliki
hipertensi sebelumnya. Secara medis, hipertensi didefinisikan sebagai
tekanan darah di atas 140–90. Pada orang lanjut usia, faktor lain di
luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke, karena
dampak hipertensi pada risiko stroke secara keseluruhan menurun
seiring dengan usia. Risiko stroke yang sama dengan orang yang
menderita hipertensi meningkat pada orang yang tidak menderita
hipertensi hingga usia 90 tahun. Menurut sejumlah penelitian, obat
antihipertensi dapat mengurangi risiko stroke sebesar 38% dan angka
kematian akibat stroke sebesar 40%.
b. Diabetes Mellitus: Ada faktor risiko multiple stroke pada penderita
diabetes mellitus (DM), terutama Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM). Penyebab utama stroke adalah ateriosklerosis
pembuluh darah otak, baik intrakranial maupun ekstrakranial.
Ateriosklerosis pada pembuluh darah jantung mengubah jantung,
yang dapat menyebabkan stroke dengan emboli jantung atau masalah
hemodinamik. Pada pembuluh darah besar, seperti dinding pembuluh
 darah penetrans, ateriosklerosis mengikuti peningkatan tekanan
darah, tetapi pada pembuluh darah kecil, seperti dinding pembuluh
darah penetrans, end-arteries berdiameter kecil menebal karena
deposisi hialin selama bertahun-tahun. Daerah yang mengalami
ateriosklerosis dapat mengalami mikroaneurisma, yang dapat
menyebabkan perdarahan yang sulit dibedakan dari lesi iskemik
primer tanpa pemeriksaan imajing
c. Kenaikan kadar kolesterol/lemak darah
Salah satu faktor risiko utama untuk perkembangan
aterosklerosis, yang diikuti oleh penurunan elastisitas pembuluh
darah, adalah peningkatan tingkat Low Density Lipoprotein (LDL).
Penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan kadar kolestrol di
atas 240 mg%, angka stroke meningkat 25% dengan setiap kenaikan
38,7 mg%. Peningkatan HDL 1 m mol (38,7 mg%) juga menurunkan
angka stroke setinggi 47%. Peningkatan trigliserid juga meningkatkan
angka stroke.
d. Obesitas
Bergantung pada faktor risiko lainnya, obesitas dapat
meningkatkan risiko stroke baik perdarahan maupun sumbatan.
Kelebihan berat badan adalah penyebab utama stroke, dan bahkan
lebih sering terjadi pada orang obesitas.
e. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
Tekanan darah yang lebih tinggi, osmolaritas plasma yang lebih
tinggi, plasma homosistein yang lebih tinggi, kardiomiopati, dan
aritmia adalah semua efek sampingan dari konsumsi alkohol yang
dapat meningkatkan risiko stroke. Konsumsi alkohol yang sedang
dapat bermanfaat karena alkohol dapat mencegah trombosis, yang
dapat menyebabkan penurunan kadar fibrinogen dan agregasi platelet,
penurunan lipoprotein, peningkatan HDL, dan peningkatan
sensitivitas insulin
 f. Aktifitas fisik
Risiko terkena stroke dan penyakit jantung dapat dikurangi
dengan berolahraga setidaknya 30 menit setiap hari.
g. Merokok
Merokok adalah faktor risiko stroke yang paling mudah diubah.
Perokok ringan dan berat memiliki risiko yang lebih rendah. Terlepas
dari faktor risiko lain, merokok hampir melipat gandakan risiko
stroke iskemik. Ini juga dapat meningkatkan risiko subaraknoid
hemoragik hingga 3,5 persen. Merokok adalah penyebab utama
stroke, yang lebih sering terjadi pada orang dewasa muda daripada
orang tengah baya atau lebih tua. Sebenarnya, berhenti merokok
segera mengurangi risiko stroke. Ini terbukti selama dua hingga
empat tahun setelah berhenti merokok. Merokok meningkatkan
produksi fibrinogen, yang merupakan faktor penggumpal darah, yang
menyebabkan aterosklerosis
4. Manifestasi Klinis

Adapun gambaran klinis pasien stroke non hemoragik menurut (Hutahalung,

2019) adalah sebagai berikut :

1. Gejala serebral (kontralateral): motorik (kelemahan, kecanggungan, atau

paralisis ekstremitas), sementara sensorik (baal, parastesia) terkait dengan
kemampuan bicara (disfasia reseptif atau ekspresif).
2. Gejala okular (ipsilateral): amaurosis fugaks (kehilangan pengelihatan
sementara yang digambarkan sebagai selubung yang menutupi lapang
pandang).
3. Gejala serebral (atau okular) dapat sementara (serangan iskemik
sementara, juga dikenal sebagai TIA), yang merupakan gangguan
neurologis fokal atau okular yang berlangsung kurang dari 24 jam, atau
permanen (serangan stroke).
 4. Gejala vertebrobasilar, vertigo, ataksia, sakit kepala, sinkop,
parestesia bilateral, halusinasi visual.
5. Suara berisik dapat didengar di sekitar arteri karotis, tetapi tidak selalu
menunjukkan kelainan..
5. Patofisiologi

Trombosis dari plak aterosklerosis (ateroma) di lokasi terbatas, seperti di

tempat percabangan arteri, atau emboli dari pembuluh darah di luar otak yang
tersangkut di arteri otak menyebabkan stroke non hemoragik. Begitu
trombosit melekat pada permukaan plak bersama fibrin, mereka secara
bertahap memperbesar ukuran plak, menyebabkan pembentukan thrombus.
(Hidayati et al., 2018).
Jika trombus dan emboli terlepas dan terperangkap di pembuluh darah
distal, mereka akan mengurangi aliran darah yang menuju ke otak. Akibatnya,
sel otak akan kekurangan oksigen dan glukosa, yang menyebabkan asidosis
(tingginya kadar asam di dalam tubuh), yang menyebabkan natrium klorida
dan air masuk ke dalam sel otak dan mengurangi kalium. (Hidayati et al.,
2018).
6. Pemeriksaan Penunjang

Berikut ini adalah pemeriksaan tambahan yang dilakukan pada pasien yang
mengalami stroke non hemoragik: (Radaningtyas et al., 2018).
1. Angiografi serebral
membantu dalam identifikasi faktor risiko stroke tertentu, seperti
perdarahan, obstruktif arteri, dan oklusi atau nuptur.
2. Elektro encefalography
mengidentifikasi masalah melalui gelombang otak atau mungkin
menunjukkan area lesi tertentu.
3. Sinar x tengkorak
Klasifikasi karotis interna ditemukan pada trobus serebral, yang
menunjukkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari
 waktu ke waktu. Aneurisma pada pendarahan sub arachnoid, klasifikasi
persial dinding.

4. Ultrasonography Doppler
mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah dengan sistem arteri
karotis, aliran darah, pembentukan plak, atau arterosklerosis).
5. CT-Scan
tunjukkan edema, hematoma, iskemia, dan infark.
6. Magnetic Resonance Imagine (MRI)
menunjukkan tekanan anormal dan biasanya thrombosis, emboli, dan
TIA; tekanan meningkat dan cairan mengandung darah; dan hemoragi
sub arachnois atau perdarahan intakranial.
7. Pemeriksaan foto thorax
Bisa menunjukkan kondisi jantung, termasuk pembesaran vertrikel kiri,
yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
Ini juga dapat menunjukkan perubahan pada kelenjar lempeng pineal,
berlawanan dengan massa yang luas.
8. Pemeriksaan laboratorium
a. Fungsi lumbal: Peningkatan tekanan dan cairan darah menunjukkan
perdarahan subarachnoid atau intracranial. Sebaliknya, trombosis,
emboli, dan TIA biasanya terjadi dengan tekanan normal. Dalam
thrombosis, kadar protein total menurun karena inflamasi..
b. Pemeriksaan darah rutin.
c. Pemeriksaan kimia darah: hiperglikemia dapat terjadi pada stroke
akut. Serum gula darah mencapai 250 mg dan kemudian turun
perlahan.
7. Penatalaksanaan

Sebuah penelitian (Padang, 2019) menyatakan bahwa perawatan yang

diberikan kepada pasien yang mengalami stroke yang tidak melibatkan
hemoragik adalah sebagai berikut: :
1. Terapi umum
a. Letakkan kepala pasien pada posisi 300, dengan kepala dan dada di
satu sisi; ubah posisi tidur setiap dua jam. Setelah hemodinamik
menjadi stabil, pergerakan dimulai secara bertahap.
b. Menunggu hasil analisis gas darah, lepaskan jalan nafas dan berikan
1-2 liter oksigen per menit. Jika perlu, lakukan intubasi..
c. Setelah menggunakan kompres dan antipiretik untuk mengurangi
demam, penyebabnya diteliti. Jika kandung kemih penuh, dikosongkan
dengan kateter intermiten).
d. Beri nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid, atau koloid dalam
volume antara 1500 dan 2000 mililiter, bersama dengan elektrolit
sesuai kebutuhan; jangan gunakan cairan yang mengandung glukosa
atau salin isotonik. Beri nutrisi oral hanya jika fungsi menelannya
baik..
e. Selama dua hingga tiga hari pertama, pastikan kadar gula darah lebih
dari 150 mg% dikoreksi dengan drip insulin intravena terus menerus
sampai batas gula darah 150 mg%..
f. Tidak perlu segera menurunkan tekanan darah kecuali jika tekanan
sistol lebih dari 220 mmHg, diastol lebih dari 120 mmHg, atau
tekanan arteri darah rata-rata (MAP) lebih dari 130 mmHg (diukur dua
kali dalam 30 menit) atau infark miokard akut, gagal jantung
kongestif, atau gagal ginjal..
g. Ada penurunan tekanan darah maksimal 20%, dan obat yang
disarankan adalah natrium nitropusid, penyekat reseptor alfa-beta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium..
h. Jika terjadi hipotensi dengan tekanan sistol <90 mmHg dan diastol <70
mmHg, berikan NaVL 0.9% 250 mililiter selama satu jam, 500
mililiter selama empat jam, dan 500 mililiter selama delapan jam atau
 sampai tekanan hipotensi teratasi. Jika tekanan hipotensi masih belum
teratasi, dapat diberikan dopamine dengan dosis 2-2 g/kg/menit sampai
tekanan darah sistolik 110 mmHg..
i. Dalam kasus kejang, diazepam diberikan secara bertahap dalam dosis
5–20 mg selama 3 menit, dengan dosis maksimal 100 mg/hari.
Dilanjutkan dengan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin,
karbamazepin). Jika kejang kembali terjadi setelah 2 minggu,
diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang..
j. Jika tekanan intrakranial meningkat, manitol diberikan secara bolus
intravena dalam dosis 0,25-1 g/kgBB selama 30 menit. Jika terjadi
rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan dosis
0,25g/kgBB setelah 6 jam selama 3–5 hari..
2. Terapi Farmakologis
dimaksudkan untuk reperfusi melalui pemberian antiplatelet, seperti
aspirin dan antikoagulan, atau trombolitik rt-PA (Recombinant
Plasminogen Activator of Tissue). Selain itu, jika mereka menderita
afasia, mereka dapat diberi obat neuroproteksi seperti sitikoin atau
pirasetam.
8. Komplikasi

Stroke Menurut (Kurniati et al., 2013) pada pasien stroke yang berbaring lama
dapat terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:
1. Bekuan darah (Trombosis)
Kaki lumpuh sering mengalami penimbunan cairan dan pembengkakan
yang disebut edema. Mereka juga dapat mengakibatkan embolisme paru,
sebuah bekuan dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru-paru..
2. Dekubitus
Memar terjadi pada pinggul, pantat, sendi kaki, dan tumit, dan jika mereka
tidak dirawat dengan baik, dapat menyebabkan ulkus dekubitus dan
infeksi.
 3. Pneumonia
Pasien yang mengalami stroke tidak dapat menelan dan batuk dengan
benar, yang menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan
menyebabkan pneumonia.
4. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)
Hal ini disebabkan oleh kurangnya mobilitas.
5. Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan yang sering terjadi akibat stroke menyebabkan reaksi
fisik dan emosional yang tidak menyenangkan karena perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh..
B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

1. Airway : reflex batuk yang lemah memungkinkan adanya sumbatan pada

jalan napas karena banyak nya secret : maka bias diberikan posisi atau
berupa : chin lift/ jaw trust, suction, guedel airway, intubasi trachea
dengan leher ditahan posisi netral

2. Breathing : timbulnya pernapasan yang sangat sulit atau tak teratur, suara
napas seperti halnya ronchi/aspirasi, wheezing, sonor, ngorok, dan
ekspansi pada dinding dada, batuk atau bias juga melindungi jalan napas

3. Circulation : pada tahap ini, tekanan darah bias mendapatkan normal

atau pun diatas normal, disritmia, kulit dan juga membrane mukosa
menjadi pucat dan dingin disertai dengan sianosis

4. Disability : mengukur kesadaran pasien dengan cepat dan benar untuk

memastikan apakah itu sadar atau hanya sekedar respon terhadap sakit atau
tidak sama sekali `tidak sadar, cara mengukurnya dengan menggunakan
GCS agar memudahkar mengukur kesadaran pada pasien A : Awake, V
 (Verbal) atau respon berbicara, P (pain) respon terhadap nyeri, U
(unresponsive): tidak memiliki respon

5. Eksposure : inspeksi dan juga palpasi seluruh tubuh pada pasien untuk mengetahui
apakah terdapat cidera

Pengkajian sekunder

a. Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agam, suku bangsa, tanggal masuke rumah sakit pada pasien
beserta alkes.

b. Keluhan utama pasien : nyeri pada kepala dan menurunnya kesadaran

c. Aktivitas/istirahat gejala : malaise

d. Sirkulasi

Gejala : apakah ada riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis tanda :

tekanan darah yang mengalami peningkatan, nadi mengalami
penurunan hal tersebut terjadi karena meningkatnya tekanan
intracranial pada otak pasien

e. Eliminasi

Tandanya : biasa pasien mengalami sulit buang air kecil atau pun
mengalami retensi urin

f. Nutrisi

Gejala yang ditimbulkan seperti menurun nya atau kehilangan nafsu

makan, disfagia ( pada periode akut) tanda yang ditimbulkan seperti :
anoreksia, mual, muntah, turgor kulit kering/ jelek, membarane mukosa
kering

g. Hygiene

Gejala yang ditimbulkan : -

 Tanda nya tergantung terhadap semua kebutuhan, perawatan diri pada
periode akut

h. Neurosensori : gejala yang ditimbulkan berupa sakit kepala, parestesia,

timbulnya kejanggangguan penglihatan. Tanda yang ditimbulkan seperti
penurunan status mental dan kesadaran, kehingan daya ingat, kehilangan
memori , sulit membuat keputusan, afasia, mata pupil unisokor serta
peningkatan intracranial, nistagmus serta kejang umum secara lokal.

i. Nyeri/ kenyamanan : gejala yang ditimbulkan sakit kepala mungkin

akan diperburuk oleh ketengangan otot pada leher punggung yang
kaku, tanda yang ditimbulkan tampak terus terjaga, menangis menerus/
mengeluh

j. Pernapasan : gejala yang ditimbulkan dipsnea ataupun takipnea tanda

yang ditimbulkan meningkatnya pola napas pada tahap aawal serta
menurunnya tingkat kesadaranseperti koma dan menimbulkan kegelisahan

k. Kenamanan : adanya riwayat ISPA/ infeksi lain meliputi: mastoiditis,

telinga tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis abdomen atau kulit, fungsi
lumbal tengah pembedahan fraktur pada tengkorak/ cedera pada kepala

l. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon

Pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik yang berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2017)
Diagnosa keperawatan dalam penelitian ini yaitu diagnosa aktual.
Diagnosa aktual terdiri dari tiga komponen yaitu masalah (problem),
penyebab (etiologi), tanda (sign), dan gejala (symptom) (PPNI, 2017).
Masalah (problem) merupakan label diagnosa yang menggambarkan inti dari
respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label
diagnosis terdiri dari deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik. Nyeri
merupakan deskriptor, sedangkan akut merupakan fokus diagnostik.
 Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori yaitu
fisiologis, biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan,
situasional(lingkungan atau personal), dan maturasional. Proses penegakan
diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu proses sistematis yang terdiri
atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah, dan perumusan
diagnosis. Metode penulisan pada diagnosa aktual terdiri dari masalah,
penyebab, dan tanda/gejala. Masalah berhubungan dengan penyebab
dibuktikan dengan tanda/gejala (PPNI, 2017).
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non hemoragik dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme.
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia).
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan
menghidu dan melihat.
Definisi: Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun
eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau
terdistorsi.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri.
 6. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan
mobilitas.
Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis).
7. Risiko jatuh dibuktikan dengan gangguan pengelihatan (mis.ablasio
retina).
Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh.
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral.
Definisi: Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol.
2. Intervensi Keperawatan

Terapi keperawatan terdiri dari tindakan utama dan pendukung. Menurut

PPNI (2018)Luaran (hasil) keperawatan terdiri dari elemen yang dapat dilihat
dan diukur, seperti kondisi pasien, perilaku, atau persepsi mereka terhadap
keluarga atau komunitas sebagai tanggapan terhadap intervensi keperawatan.
Luaran keperawatan menunjukkan hasil intervensi keperawatan. Hasil akhir
dari intervensi keperawatan yang terdiri dari kriteria atau indikator hasil
pemulihan masalah. Dua jenis luaran keperawatan adalah positif (perlu
ditingkatkan) dan negatif (perlu diturunkan). (Tim Pokja SLKI, 2019).
Komponen luaran keperawatan termasuk label (nama informasi luaran
dengan kata-kata kunci), ekspektasi (penilaian hasil yang diharapkan, seperti
meningkat, menurun, atau membaik), dan kriteria hasil. Ekspektasi luaran
keperawatan terdiri dari ekspektasi meningkat, menurun, atau membaik.
Kriteria hasil digunakan untuk menilai pencapaian hasil intervensi, dengan
skor 1-3 untuk dokumentasi komputer. (Tim Pokja SLKI, 2019)
 N Rencana tindakan keperawatan
O Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Pemanantauan Tekanan
Kapasitas Adaptif keperawatan selama .... jam Intrakranial
Intracranial diharapkan kapasitas adaptif Observasi :
intrakranial (L.12106) dapat 1. Identifikasi penyebab
adekuat/meningkat dengan peningkatan TIK (mis. lesi
Kriteria hasil : menempati ruang,
1. Tingkat kesadaran ganggua/n metabolisme,
meningkat (5) edema serebral,
2. Tekanan Darah Membaik peningkatan tekanan vena,
3. Pola napas membaik obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertens/i
intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan
nadi (selisih TDS dan
TDO)
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor tekanan perfusi
serebral
Terapeutik
1. Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan

2. Pertahankan posisi
kepala dan leher netral\

3. Atur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien

4. Dokumentasikan hasil
pemantauan dan yang
bertanggung jawab

Edukasi

Agar pasien mengetahui hasil

pemantauan

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

berhubungan keperawatan selama … jam Observasi
dengan agen diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi ,
pencedera fisiologis (L.08066) menurun dengan karakteristik, durasi,
(iskemia) (D.0077). Kriteria Hasil : frekuensi, kulaitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
(5). 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
3. Sikap protektif menurun non verbal
(5) Terapeutik
4. Gelisah menurun (5). 4. Berikan posisi yang
5. TTV membaik (5) nyaman
Edukasi
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi nyeri
(misalnya relaksasi nafas
dalam)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)
berhubungan keperawatan selama … jam Observasi
dengan diharapkan ststus nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan (L.03030) adekuat/membaik 2. Monitor asupan
menelan makanan dengan kriteria hasil: makanan
(D.0019). 1. Porsi makan Terapeutik
dihabiskan/meningkat (5) 3. Berikan makanan ketika
2. Berat badan membaik (5) masih hangat
3. Frekuensi makan Edukasi
membaik (5) 4. Ajarkan diit sesuai yang
4. Nafsu makan membaik diprogramkan
(5) Kolaborasi
5. Bising usus membaik (5) 5. Kolaborasi dengan ahli
6. Membran mukosa gizi dalam pemberian
membaik (5) diit yang tepat
4 Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan Observasi
sensori keperawatan selama … jam 1. Monitor fungsi sensori
berhubungan diharapkan persepsi sensori dan persepsi:pengelihat
dengan (L.09083) membaik dengan an, penghiduan,
ketidakmampuan kriteria hasil: pendengaran dan
menghidu 1. Menunjukkan tanda dan pengecapan
dan melihat (D.00 gejala persepsi dan sensori 2. Monitor tanda dan gejala
baik: pengelihatan, penurunan neurologis
pendengaran, makan dan klien
minum baik (5) 3. Monitor tandatanda vital
2. Mampu mengungkapkan klien
fungsi pesepsi dan sensori
dengan tepat (5)
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selama … jam (I.05173)
berhubungan diharapkan mobilitas fisik Observasi
dengan (L.05042) klien meningkat 1. Identifikasi adanya
gangguan dengan kriteria hasil: keluhan nyeri atau fisik
neuromuskular 1. Pergerakan ekstremitas lainnya
(D.0054). meningkat (5) 2. Identifikasi kemampuan
2. Kekuatan otot meningkat dalam melakukan
(5) pergerakkan
3. Rentang gerak (ROM) 3. Monitor keadaan umum
meningkat selama melakukan
4. Kelemahan fisik menurun mobilisasi
(5) Terapeutik
4. Libatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Eddukasi
5. Anjurkan untuk
melakukan pergerakan
secara perlahan
6. Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk
 ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
integritas keperawatan selama … jam (I.11353)
kulit/jaringan diharapkan integritas Observasi
berhubungan kulit/jaringan (L.14125) 1. Identifikasi penyebab
dengan penurunan meningkat dengan kriteria hasil gangguan integritas kulit
mobilitas (D.0129). : 2. Ubah posisi tiap 2 jam
1. Perfusi jaringan meningkat jika tirah baring
(5) Terapeutik
2. Tidak ada tanda tanda 3. Anjurkan menggunakan
infeksi (5) pelembab
3. Kerusakan jaringan 4. Anjurkan minum air
menurun (5) yang cukup
4. Kerusakan lapisan kulit (5) Edukasi
5. Menunjukkan terjadinya 5. Anjurkan meningkatkan
proses penyembuhan lukaa asupan nutrisi
(5) 6. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.

7 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)

dibuktikan dengan keperawatan selama … jam Observasi
kekuatan otot diharapkan tingkat jatuh 1. Identifikasi faktor resiko
menurun (D.0143). (L.14138) menurun dengan jatuh
kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor
1. Klien tidak terjatuh dari lingkungan yang
tempat tidur meningkatkan resiko
2. Tidak terjatuh saat jatuh
dipindahkan Terapeutik
3. Tidak terjatuh saat duduk 3. Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
keadaan terkunci
4. Pasang pagar pengaman
tempat tidur
Edukasi
5. Anjurkan untuk
memanggil perawat

C. Teori Keperawatan (Self Care)

Pada dasarnya, setiap orang memiliki kebutuhan akan perawatan diri dan
berhak untuk melakukannya secara mandiri, kecuali jika individu tersebut tidak
mampu melakukannya sendiri. Self care adalah upaya untuk memenuhi
kebutuhan untuk mempertahankan kehidupan, kesehatan, dan kesejahteraan
seseorang, baik dalam keadaan sehat maupun sakit yang dilakukan oleh
individu itu sendiri (Dhorothea Orem, 2001)
Terdapat 3 teori yang saling berkesinambungan dengan teori defisit
perawatan diri (Deficit Self Care) Orem yaitu :
1. Teori perawatan diri (self care theory) : memperlihatkan dan
mendefinisikan tujuan serta cara seseorang merawat diri
2. Teori defisit perawatan diri, juga dikenal sebagai teori defisit perawatan
diri, menggambarkan dan mendefinisikan seseorang yang membutuhkan
bantuan untuk merawat dirinya sendiri, seperti tenaga keperawatan.
3. Teori sistem keperawatan—juga dikenal sebagai "teori sistem
keperawatan"—menunjukkan dan mendefinisikan hubungan interpersonal
yang harus dilakukan dan dipertahankan seorang perawat agar mereka
dapat melakukan tugas mereka secara produktif..

Berikut penjelasan ketiga teori keperawatan tersebut adalah sebagai berikut

Menurut model Orem, ada beberapa kebutuhan perawatan diri, atau

kebutuhan perawatan diri, yaitu
a. Persyaratan perawatan diri yang universal (Universal self care requisite)

Hal yang umum bagi seluruh manusia meliputi pemenuhan kebutuhan

yaitu:
1. Pemenuhan kebutuhan udara, menurut Orem, adalah bernapas tanpa alat
bantu napas seperti oksigen
2. Menurut Orem, Anda memerlukan 6-8 gelas air setiap hari untuk memenuhi
kebutuhan air Anda
3. Memenuhi kebutuhan makanan dengan bebas, seperti dapat mengambil
makanan atau peralatan makan sendiri
4. Memenuhi kebutuhan untuk membersihkan dan membersihkan tubuh atau
bagian bagian tubuh. memberikan perawatan yang berkaitan dengan proses
pengeluaran, seperti kemampuan untuk melakukan pengeluaran secara
mandiri, seperti BAK dan BAB, dan kemampuan untuk membersihkan diri
sendiri
5. Memenuhi kebutuhan istirahat dan aktivitas. Disarankan untuk berolahraga
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas, menjaga pola tidur yang baik, dan
menemukan gejala yang mengganggu intensitas tidur.
6. Menjaga kedua kebutuhan pribadi dan interaksi sosial. berinteraksi dengan
teman sebaya dan saudara dan dapat menyesuaikan diri dengan
lingkungannya.
 7. Melindungi manusia dari bahaya. Menurut Orem, bahaya yang dimaksud
adalah mengetahui jenis bahaya yang dapat membahayakan diri sendiri,
memiliki kemampuan untuk mencegah bahaya tersebut, dan melindungi diri
sendiri dari situasi yang berbahaya.

Kebutuhan Perkembangan Perawatan Diri (Development self care requisite).

Proses perkembangan setiap individu dapat dipengaruhi oleh perubahan
kondisi tubuh dan status sosial, tahapan perkembangan pada manusia :
a. Mempersiapkan hal-hal tertentu yang mampu memudahkan perjalanan
perkembangan. Memberikan persediaan seseorang untuk berkeembang
seperti bersekolah
b. Mengikutsetakan individu untuk mengembangkan diri. Berpastisipasi
dalam kegiatan-kegiatan yang mampu mendukung dari perkembangan
c. Pencegahan terhadap bahaya gangguan yang mampu mengancam.
Menurut pendapat dari orem terdapat bebrapa kemungkinan yang dapat
mengganggu kebutuhan perkeembangan perawatan diri pada anak seperti :
1. tingkat pendidikan anak usia sekolah yang masih kurang
2. terdapat permasalahan yang merupakan adaptasi sosial
3. kegagalan dalam proses agar sehat
4. kehilangan orang-orang yang dicintai seperti orang tua, saudara
ataupun sejawat.
5. Terdapat lingkungan baru atau lingkungan yang asing terjadi
kecacatan

8. Kebutuhan perawtan diri pada kondisi adanya pengimpangan kesehatan (

Health deviation self care requisite)

Kebutuhan ini disebabkan oleh ketidaksesuaian dalam aspek struktur

manusia dan fungsinya. Orang yang sakit, terluka atau mengalami kondisi
patologis tertentu masih membutuhkan perawatan diri. Mereka juga
mungkin cacat atau tidak mampu menjalani pengobatan, beberapa kondisi
yang memerlukan perawatan diri antara lain :

d. Mencari bantuan kesehatan

e. Individu seseorang sadar terhadap resiko adanya masalah akibat dari

 pengobatan yang sudah berjalan

f. Melakukan diagnostik, terapi dan rehabilitatif serta memahami efek

buruk dari perawtan

g. Terdapat memodifikasi gambaran atau penjelasan tentang mondisi

konsep diri

h. Menyesuaikan diri terhadap gaya hidup yang mampu mendukung

status diri terhadap kesehatan
D. Evidence Based Nursing

1. Definisi Head Head Up 30⁰\

E Levasi kepala adalah pergeseran posisi kepala yang mengubah aliran
darah ke otak untuk mencegah peningkatan TIK. Dalam pasien stroke yang
sebelumnya tidak lancar, aliran darah ke otak menjadi lebih lancar, yang
menghindari gangguan persyarafan yang menghambat difusi oksigen pada
alveolus paru-paru, yang mengakibatkan penurunan kadar oksigen dalam
paru-paru (Anderson et al., 2017). Sangat penting untuk menangani
penurunan saturasi oksigen pada pasien yang mengalami stroke segera. Ini
dapat dilakukan dengan cara farmakologi, yang melibatkan pemberian
oksigen, atau dengan cara non farmakologi, yang melibatkan menempatkan
kepala di atas 30 derajat. Posisikan kepala di atas 30 derajat. pada pasien
stroke berpengaruh pada saturasi oksigen, di mana dapat mempertahankan
kestabilan fungsi dari kerja organ agar tetap lancar khususnya sistem
pernafasan dan sistem regulasi dini yang bisa bekerja secara optimal serta
memberikan kenyamanan bagi penderita stroke.
Peneliti mengatakan bahwa posisi kepala naik tiga puluh derajat adalah
tindakan tunggal yang dapat meningkatkan saturasi oksigen pada pasien yang
mengalami stroke. Posisi ini meningkatkan aliran darah ke otak,
meningkatkan metabolisme jaringan serebral, dan memaksimalkan oksigenasi
jaringan otak, sehingga otak dapat berfungsi dengan baik.
2. Terapi Murottal
Terapi Murottal Al-Qur'an adalah rekaman suara pembaca Al-Qur'an.
Suara manusia adalah intrumen penyembuhan yang menakjubkan dan alat
 yang paling mudah diakses, dan lantunan Al-Qur'an mengandung suara
manusia. Suara dapat mengurangi hormon stres dengan mengaktifkan
hormon endorphin alami, yang meningkatkan perasaan rileks dan
mengalihkan perhatian dari ketakutan, cemas, dan ketakutan. Selain itu, suara
dapat memperlambat pernafasan, detak jantung, denyut nadi, aktivitas
gelombang otak, dan perasaan takut (Bahuddin, 2021).
Salah satu surah makkiyah dalam Al-Qur'an, surah Ar-Rahman, yang
merupakan surat ke 55 dan terdiri dari 78 ayat, digunakan dalam intervensi
ini. Dalam tulisan ini dijelaskan bahwa Allah memberikan nikmat yang tak
terhitung jumlahnya kepada hamba-Nya, baik di dunia maupun di akhirat.
Ayat-ayat Ar-Rahman memiliki karakter yang penek sehingga nyaman
didengarkan dan dapat menimbulkan efek relaksasi pada pendengar yang
masih awam sekalipun. (Lumbantobing & Anna, 2019).
3. Tujuan
a. Posisi head up 30º
Untuk orang yang mengalami trauma kepala, posisi kepala di atas 30
derajat membantu menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan aliran
oksigen ke otak. Menurut Adithya Nugroho (2018), posisi Head up 300
dimaksudkan untuk memastikan pasien menerima cukup oksigenasi untuk
mencegah hipoksia. Posisi ini juga membantu menjaga tekanan intracranial
stabil di bawah batas normal. Selain itu, posisi head up 300 lebih baik untuk
menjaga tingkat kesadaran karena mempengaruhi posisi anatomi tubuh
manusia, yang pada gilirannya mempengaruhi hemodinamik pasien. Posisi
ini juga membantu homeostasis otak dan mencegah kerusakan otaksekunder
dengan mempertahankan fungsi pernapasan yang stabil untuk menjaga
perfusi serebral yang memadai. (Pertami et al., (Pertami dkk,2017)
b. Terapi Murottal
Adapun tujuan terapi Murottal Al-Qur’an yaitu :
1. Meningkatkan status kesadaran pasien yang ditujukan dengan nilai GCS
meningkat.
2. Memperbaiki kondisi pasien yang ditandai dengan status hemodinamik
dalam batas normal.
 3. Mencegah kerusakan sel otak akibat iskemik yang ditimbulkan oleh
cedera kepala (Ismoyowati, 2021).
4. Indikasi
a. Posisi Head up 30º
1. Pasien yang mengalami cedera kepala
2. Pasien yang mengalami peningkatan Tekanan Intracranial
3. Pasien yang mengalami sesak napas
b. Terapi Murottal
1. pasien yang mengalami cedera kepala ringan sampai berat
2. pasien pasca kraniotomi
3. pasien yang mengalami non hemoragic stroke/ stroke hemoragic (Arif
dan Atika, 2019).
4. Kontraindikasi
a. Posisi head up 30º
Pasien yang mengalami Fraktur Servical
b. Terapi Murottal
Kontraindikasi Murottal menurut (Ika Sulistyawati, 2020) Terapi Murottal
ini tidak dapat digunakan bagi pasien non muslim dan yang mengalami
gangguan pendengaran.
5. Prosedur Pemberian
a. Standar operasional prosedur pemberian posisi head up 300 yaitu
Posisi kepala naik 300 harus diingat bahwa fleksi, ekstensi, dan rotasi kepala
meningkatkan tekanan perfusi selebral, yang pada gilirannya meningkatkan
tekanan intrakarnial (Dimitros dan Alred, 2002).

b. Standar operasional prosedur pemberian terapi murottal yaitu

Heru (Apriyani, 2015) menjelaskan bahwa mendengarkan Al-Qur'an dengan ritme

yang tenang dan lambat dapat membantu mengurangi hormon stres. Ini

memungkinkan hormon endorphin alami bekerja untuk meningkatkan perasaan

rileks dan mengalihkan perhatian dari perasaan takut, cemas, dan tegang. Setelah

mendengarkan murottal Al-Quran, kebanyakan subjek menjadi tenang dan tenang.

Selain itu, subjek merasa lebih nyaman dengan Tuhan, mengingat dosa-dosanya,

dan mengurangi beban pikiran.

 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Rancangan Studi Kasus
Studi kasus, juga disebut sebagai studi kasus, merupakan komponen dari
metodologi penelitian. Sering disebutkan, studi kasus meminta peneliti untuk
mengungkapkan kasus atau peristiwa dengan lebih cermat, baik perseorangan
maupun kelompok (Hidayat, 2019). Penulis menggunakan "Studi Kasus"
untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien yang dirawat di rumah
sakit..

B. Subyek Studi Kasus

Subjek studi kasus ini adalah individu atau pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dan ekslusi.

1. Kriteria inklusi merupakan Kriteria inklusi adalah karakteristik umum dari

populasi target yang dapat dijangkau dan diteliti.
a. Pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau GCs (3-9)
b. Pasien dengan diagnose Stroke hemoragic dan non hemoragic stroke
yang sedang dirawat di ICU
2. Kriteria ekslusi ialah menghapus atau mengeluarkan subjek tidak
memenuhi kriteria inklusi
a. Pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran
C. Fokus Studi Kasus

Fokus studi kasus pada penelitian ini ialah melakukan asuhan keperawatan
pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan penurunan kesadaran dan
ketidakstabilan saturasi oksigen implementasi pengaturan kepala posisi 30
derjat dikombinasi dengan terapi murottal

D. Intrumen Studi Kasus

 Menurut Sugiyono (2014), instrumen penelitian dimaksudkan untuk
mengukur fenomena alam dan sosial yang akan diamati. Dalam kasus ini,
instrumen tersebut adalah bantal yang digunakan untuk meninggikan kepala
dan dikombinasikan dengan terapi murottal

E. Prossedur pengambilan Data

1. Tahap Persiapan

a) Berdasarkan temuan diskusi dengan pembimbing institusi, peneliti

mengajukan judul studi kasus yang akan diteliti dan kemudian
mengajukan kepada pasien yang telah dipilih..
b) Peneliti memberikan instruksi kepada kepala ruang ICU (ruang
perawatan intensif) RSUP Wahidin Sudirohusodo di Makassar, dan
menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan..
2. Pengumpulan Data
Data dikumpulkan melalui observasi dan wawancara.
3. Penyusunan Laporan Laporan disusun sesuai dengan tahapan penulisan
karya ilmiah yang dianjurkan oleh lembaga, dalam hal ini Universitas
Islam Negeri Alauddin Makassar, Prodi Ners.
F. Tempat dan Waktu Pengambilan Data Studi Kasus

Penelitian ini dilakukan di RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar, tepatnya

diruang Intensive Care Unit (ICU), dan dilakukan pada tanggal

G. Analisis Data dan Penyajian Data

Saat peneliti berada di lapangan atau ruang perawatan, data dianalisis

untuk membandingkannya dengan teori, yang kemudian akan dibahas dalam
bagian pembahasan. Metode yang digunakan adalah membentuk kalimat
menjadi paragraf berdasarkan jawaban yang diperoleh dari observasi dan
wawancara, serta dokumentasi yang kemudian akan dipresentasikan oleh
peneliti untuk memberikan solusi untuk masalah yang dibahas. Setelah itu,
data disajikan dalam bentuk narasi yang didasarkan pada hasil intervensi yang
dilakukan peneliti kepada pasien.
H. Etika Studi Kasus

Dalam penelitian studi kasus ini peneliti menekankan beberapa prinsip etik
dalam keperawatan yaitu menurut (Notoatmojo, 2012).

1. Autonomy (Otonomi /Keyakinan)

Peneliti menggunakan prinsip otonomi, yang berarti bahwa seseorang
atau pasien memiliki kebebasan untuk menggunakan keyakinan,
keputusan, atau piliham mereka sendiri untuk memberikan persetujuan
kepada peneliti untuk melakukan tindakan. Dalam kasus ini, persetujuan
untuk tindakan yang akan diberikan kepada pasien harus diberikan
melalui informed consent, atau izin, kepada pasien dan keluarganya untuk
membantu mereka mengubah posisi kepalanya.
2. Non malaficience (Tidak Merugikan)
Prinsip tidak merugikan digunakan oleh peneliti: mereka tidak dapat
membahayakan pasien selama perawatan atau memberikan posisi kepala
ketiga puluh. Mereka juga tidak dapat memperburuk kondisi fisik dan
mental pasien. Sebagaiman Firman Allah dalam surah Al-Qasas ayat 28
ayat 77

‫َو اْبَتِغ ِفْيَم ٓا ٰا ٰت ىَك ُهّٰللا الَّداَر اٰاْل ِخَر َة َو اَل َتْنَس َنِص ْيَبَك ِم َن الُّد ْنَيا َو َاْح ِس ْن َك َم ٓا‬
‫َاْح َس َن ُهّٰللا ِاَلْيَك َو اَل َتْبِغ اْلَفَس اَد ِفى اَاْلْر ِضۗ ِاَّن َهّٰللا اَل ُيِح ُّب اْلُم ْفِسِد ْيَن‬

Terjemahnya :

“Dan, carilah pada apa yang telah dianugerahkan Allah kepadamu

(pahala) negeri akhirat, tetapi janganlah kamu lupakan bagianmu di
dunia. Berbuat baiklah (kepada orang lain) sebagaimana Allah telah
berbuat baik kepadamu dan janganlah kamu berbuat kerusakan di bumi.
Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berbuat
kerusakan.”(Al-Qasas/28:77)
Tafsir Ringkas (Kemenag, 2019) Nasihat di atas tidak
dimaksudkan untuk melarang seseorang beribadah secara murni
(mahdah) dan tidak memperhatikan dunia. Berusahalah sekuat tenaga
dan pikiran untuk memperoleh harta benda, dan cari pahala di bumi
akhirat dengan apa yang telah diberikan Allah kepadamu di dunia,
 seperti kekayaan dan karunia lainnya. Gunakan apa yang telah Anda
terima di jalan Allah. Meskipun demikian, jangan lupakan bagian Anda
dari kenikmatan duniawi. Dan janganlah kamu melampaui batas-batas
yang telah ditetapkan oleh Allah, dan berbuat baiklah kepada semua
orang dengan bersedekah sebagaimana atau disebabkan karena Allah
telah berbuat baik kepadamu dengan nikmat-Nya. Sungguh, Allah tidak
menyukai mereka yang melakukan kejahatan dan akan memberikan
balasan atas perbuatan mereka. (Al-Qasas/28:77).
3. Confidentialy (Kerahasiaan)

Peneliti menjaga data pasien tetap rahasia karena prinsip kerahasiaan.

Nama pasien diubah menjadi inisial mereka, sehingga tidak ada orang
yang akan mengetahui identitas pasien.
 BAB IV

LAPORAN KASUS
A. Pengkajian

PRIMARY /SURVEY

Jenis kelamin : L
Nama Pasien : Tn.M Umur : 76 tahun No. RM : 01008406
Nama Keluarga : Tn.M
Agama : Islam
Pekerjaan : pensiunan
Alamat Rumah : Toraja

Telp/Hp : 082193968642

Diagnosa Medis : Non Hemoragik Stroke

(NHS) Tanggal Masuk ICU : 7/02/2023

Datang Tanggal : 7/02/2023 Pukul: 01.33 Asal Ruangan: IRD

Alat Terpasang : √ Infus √ Kateter √NGT √Trakeostomi

Ventilator √ Monitor □Transfusi √ CVC
KATEGORI MASUK ICU : Kategori 1
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit/ Mekanisme Cedera :
Klien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah pasien merasa pusing, jatuh hingga kepala
terbentur kelantai dan pingsan dirumahnya. Keadaan memberat sejak 1 bulan yang lalu lalu dimana pasien
berkomunikasi tidak nyambung hingga pasien tidak dapat berkomunikasi sama sekali lalu dibawah ke
RS Elim toraja lalu dirujuk keRSWS. Awalnya pasien dibawah keIGD lalu dipindahkan keHCU,
terpasang ETT dan pasien didiagnosis mengalami stroke. Riwayat penurunan kesadaran ada, riwayat
muntah ada dan tidak ada riwayat kejang.Klien juga pernah dirawat di RS Stella Maris dan
didiagnosa memiliki tumor paru sejak 6 tahun yang lalu, riwayat batuk berlendir ada
Riwayat Kesehatan Keluarga :
anak pasien mengatakan saudara dari pasien mengalami stroke serta istri dari pasien mengalami hipertensi
Orientasi (tempat, waktu, dan orang) : Tidak dapat dikaji
 Luaran
Masalah/Diagnosa Keperawatan Intervensi
Pengkajian Keperawatan Keperawatan dan Kriteria Keperawatan
(SDKI) Hasil (SLKI)
(SIKI)
A. Airway Bersihan jalan nafas Tujuan: Setelah Manajemen Jalan Napas
- Tidak bebas : tidak efektif dilakukan Observasi
intervensi selama - Monitor bunyi napas
Terdapat Sputum 3x24 jam,
bercampur darah, pasien diharapkan
terasang Trakeostomi bersihan jalan Terapeutik
- Suara napas: napas meningkat - Posisikan semi fowler
Bronkovesikuler dengan Kriteria atau supinasi
hasil:
- Lakukan pengisapan
Lain-lain: a. Produksi lendir kurang dari 5
Sianosis (+/-) ; - sputum detik
RR : 25 menuru

x/menit Tidak ada b. Frekuensi - Lakukan hiperoksigenasi

refleks GCS : E4 napas sebelum pengisapan
M5 Vx membaik endotrakeal
(trakeostomi)
Berikan oksigen, jika
Ada Masalah (Ya) perlu
B. Breathing Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Gas tindakan Observasi
1. Pola napas: tidak teratur
keperawatan - Monitor frekuensi irama,
2. Frekuensi napas: 25 x/mnt selama 3 x 24 jam, kedalaman, dan upaya
napas
diharapkan
3. Bunyi napas:
pertukaran gas - Monitor pola napas
Bronkovesikuler meningkat dengan (seperti bradipnea,
- Irama napas kriteria hasil: takipnea,hiperventilasi,
Tingkat kesadaran kussmaul, cheyne-
Teratur √ Tidak teratur meningkat stokes,biot,ataksik)
- Tanda distress Pola napas - Monitor kemampuan
pernapasan membaik batuk efektif
PCO2 membaik
Penggunaan otot pH arteri membaik - Monitor adanya produksi
bantu ada sputum
Retraksi dada/interkost
- Monitor adanya sumbatan
Cuping hidung tidak ada jalan napas
- Jenis pernapasan: - Auskultasi bunyi napas
Pernapasan dada - Monitor SPO2
Lain-lain:
Terapeutik
- sesak : ada - Atur interval pemantauan
- oksigenasi : pasien tampak respirasi sesuai kondisi
terpasang NRM melalui Dokumentasikan
Trakeostomi hasil pemantauan

Sianosis (-/-)
Warna Kulit: sawo
matang
Diaforesis (-/-)
Kesadaran: GCS : E4 M5
Vx trakeostomi

Tanggal pemeriksaan : 04
Februari 2023
Foto Thorax:
Kesan:
- cardiomegaly dengan
dilatasi dan elongasi
- pneumonia bilateral
Foto Thorax AP 17
Februari 2023
- terpasang ETT Pada
trachea dengan tip +/-
4.91 cm diatas carina
- efusi pleura sinistra
- dilatatio, elongatio et
atherosclerosis aortae
Hasil kimia klinik : Analisa Gas
Darah (08/2/2023)
∙ pH 7.36 (Normal: 7.40) ←

∙ pCO2 79.6 mmHg

(Normal: 40 mmHg) ←

∙ HCO3 46.4 mmol/l

(Normal: 24 mmol/l) →

∙ BEecf - 20.9 mmol/l

(Normal: 0 mmol/l) →

Interpretasi AGD : Asidosis

respiratorik terkompesasi
sebagian
Ada Masalah (Ya)
C. Circulation
1. Akral:

√ Hangat Dingin
2. Pucat :

Ya √Tidak
3. Sianosis :

Ya √Tidak
4. Pengisian Kapiler : 2 detik

√< 3 detik > 3 detik

5. Nadi:

a. Frekuensi 112x/menit

b. Irama:

√Reguller Irreguler
c. Kekuatan:

√Kuat

Lemah Palpitasi (+/-) ;

tidak
Nadi Perifer: 112
x/menit, teraba kuat

6. TD 153/95 mmHg

7. Kelembaban kulit :

√ Lembab Kering
Warna Kulit ; sawo
matang
8. Turgor:

√Normal Kurang
Lain-lain
Suara Jantung (S3/S4) ;
tidak ada suara jantung
tambahan
Ejection Fraction (EP) :sulit
dikaji

Ada Masalah (Tidak ada)

 D. Disability Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
1. Tingkat kesadaran : adaptif intrakranial tindakan Intrakranial
Somnolen keperawatan Observasi :
2. Nilai GCS selama 3 x 24 jam, - identifikasi
diharapkan penyebab
E: 4 M : 5 V: x kapasitas adaptif peningkatan TIK
3. Pupil meningkat dengan
kriteria hasil - monitor tanda dan
√Isokor Anisokor
Tingkat kesadaran gejala peningkatan
Respon Cahaya : +/+ TIK
meningkat
Refleks pupil (+/+) Fungsi kognitif - monitor intake dan
Diameter : 2.5 meningkat output cairan
mm/2.5 mm Tekanan darah
membaik Terapeutik:
4. Ekstremitas
Pola nafas - Minimalkan
Sensorik membaik stimulus dengan
Tidak Respon pupil menyediakan
Motorik membaik lingkungan yang
Tidak Refleks neurologis tenang
Reflex patella ka/ki: -/- membaik
Reflex tendon dalam - berikan posisi semi
Tekanan
fowler
bisep/trisep: sulit dikaji intrakranial
Refleks Patologis: membaik - pertahankan suhu
Refleks Chaddock (+/-): tubuh normal

-/- Hoffman (+/-): sulit Kolaborasi:

dikaji Kekuatan otot : Kolaborasi pemberian obat
0|0
0|0
Tubuh teraba hangat

6. Range Of Motion : (Pasif)

Keadaan Umum: lemah

7. Tanda vital

TD : 153/95 mmHg
HR: 112x/menit
Pernapasan : 15x/menit
Suhu ; 36,7 o C
SPO2 ; 88 %
via canula
trakeostomi
5. Ada Masalah (Ya)
E. Exposure Penurunan
Kapasitas Adaptif
1. Adanya trauma pada daerah:
Intrakranial
bagian belakang kepala
Ada Masalah (ada)
F.Folley Catheter
1. kateter (+/-) : Terpasang
kateter
ukuran :
2. Produksi urine : 100 cc
3. Warna urine : kuning
Ada Masalah (tidak)
G. Gastric Tube
1. NGT : Terpasang NGT
ukuran :
2. NGT Dekompresi (+/-)
3. Warna Residu NGT : Hitam
Ada Masalah : tidak

COMPREHENSIVE ASSESMENT & ON

GOING ASSESMENT

Riwayat Kesehatan Lalu :

AMPLE
A (Allergies) = tidak ada M (Medications) = tidak ada
P (Past Illness) = pasien pernah didiagnosa mengalami penyakit tumor paru
L (Last Meal) = nasi, sayur dan lauk-pauk
E (Event Leading) = tidak ada

AIUEO
A (Alkohol) : tidak ada
I (Insulin) : tidak ada
U (Uremia) : tidak ada
E (Epilepsi) : tidak ada
O (Over dosis) : tidak ada
Pengkajian B1-B6
B1 (Breathing)
 Bentuk dada: Normochest
 RR : 25x/menit
 Pola Nafas
 Terpasang OPA (-) :tidak NPA (+/-): tidak Endotracheal Tube (+/-): tidak
Tracheastomi (+/-) : terpasang
 Penggunaan Otot Bantu Nafas (+/-): Ya
 Pernafasan cuping hidung (+/-): tidak
 Penggunaan Alat Bantu Pernafasan: Terpasang NRM 10 liter/menit melalui tracheostomi
 Suara Nafas: Normal/Vesikuler
 Suara nafas tambahan : Ada Wheezing (+/-): -
Stridor (+/-): - Gargling (+/-): -
Rochi (+/-) : +
Masalah : Ada
- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
B2 (Circulation)
 Tekanan Darah : 153/95mmHg
 CRT : 2 detik
 Sianosis (+/-): tidak
 Akral : Hangat
 Tubuh : tidak pucat
 Edema tidak
Masalah : tidak ada masalah
B3 (Neurologi)
 Tingkat Kesadaran : Samnolen
 GCS : E 4 M 5 Vx
 Refleks Kornea (+/-): ada
 Refleks Cahaya (+/-): -/-
 Reflek Pupil (+/-): -/-
Ukuran Pupil (isokor) ukuran (2.5 / 2.5 )
 Refleks Motorik (bisep +/+ trisep +/+ patella +/+ ): sulit dikaji
 Refleks Nervus Kranialis (Jabarkan 12 Nervus Kranialis dengan singkat): sulit dikaji
 Skor Nyeri 3 BPS
Masalah : Tidak
B4 (Bladder)
 Edema Vagina/Scrotum (+/-): tidak ada
 Produksi Urine: 390 cc/ 24 jam
 Warna Urine: kuning pekat
 Bau Urine: amonia
 Sedimen Urine (+/-): - darah (+/-): -
 Distensi Uretra (+/-): -
  Terpasang kateter Urine (+/-): iya Jenis: silicon
 Balance Cairan/24 Jam (Silahkan dilampirkan perhitungan BC) : Input:
Susu : 600 ml Jus buah: 100 ml
Bubur Saring : 600 ml
Omeprazole : 40 mg
Levofloxacin : 250 mg
Piracetam : 1200 mg
Norepineprin : 0,05mg
Curcuma : 4000 mg
Bisoprolol : 2,5 mg
Vip Albumin : 2 caps
Levofloxacin : 250 mg
Vit K : 1 amp/8 jam
Vit C : 250 mg
Paracetamol : 500 mg
Asam tranexamat : 18 mg
Infus RL : 1000 ml

Outpute :
Urine 189 cc Residu :-
IWL ; 15X 60X 24 / 24 Jam = 900cc
B5 (Bowel)
 Terpasang NGT (+/-): iya ukuran: 18 Fr, terpasang sejak tanggal 30 Januari 2022
 Kebutuhan Nutrisi enteral 1711 kkal /24 jam
 Retriksi Cairan (+/-): tidak
 Residu lambung -
 Bentuk Abdomen (simetris/asimetris): simetris
 Distensi Abdomen (+/-): tidak
 Asites (+/-):-
 Mual (+/-):-
 Muntah (+/-): -
 Peristaltik Usus; 5-6 x/menit
 Pasien belum BAB sudah +/- 1 minggu
Masalah : tidak ada
B6 (Bone)
 Warna Kulit: sawo matang
 Decubitus (+/-): tidak
 Pergerakan Ekstremitas (aktif/pasif): pasif
  Kekuatan Otot ;
0 0
0 0

 Lesi (+/-): tidak

 Fraktur (+/-): tidak
 Dekubitus (+/-): tidak ada
 Luka terbuka (+/-): tidak ada
Pengkajian Rasa Aman dan Nyaman
 Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST; Skala nyeri 3 BPS

Pengkajian Nyeri Behavioral Pain Scale (BPS)

Kategori Penilaian Skor
Ekspresi wajah Tenang/rileks 1
Sebagian diperketat 2
(misalnya
penurunan alis
Sepertinya diperketat 3
seperti
penutupan kelopak
mata
Meringis 4
Anggota badan sebelah Tidak ada pergerakan 1
atas Sebagian ditekuk 2
Sepertinya ditekuk 3
dengan fleksi jari-jari
Retraksi pernapasan 4
Kepatuhan dengan Pergerakan yang 1
ventilasi dapat ditoleransi
Batuk dengan 2
pergerakan
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol 4
ventilasi

 Apakah ada riwayat pembedahan ? Ada,

terpasang trakeostomi

Pengkajian Aktivitas,Istirahat dan Tidur

 AKTIFITAS
- Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? Anak pasien mengatakan pasien jarang
 berolahraga
- Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas? Anak pasien mengatakan pasien
tidak menggunakan alat bantu dalam beraktivitas
- Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja? Anak pasien mengatakan
ayahnya bekerja sekitar jam 10 hingga jam 2-3 sore.
- Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan? Jelaskan secara
Rinci.
anak pasien mengatakan Selama sakit pasien tidak bisa beraktivitas karena klien mengalami
penurunan kesadaran. Anaknya mengatakan pasien mengalami stroke sehingga badan dan
kakinya tidak dapat digerakkan. pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur, pasien dalam
keadaan tidak mampu merawat dirinya
 ISTIRAHAT
- Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Anak pasien mengatakan pasien tidak menentu waktu
istrahatnya
- Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang? Anak pasien mengatakan pasien sering berkebun,
bertani dan berternak dirumahnya selama pensiun
- Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Anak pasien mengatakan tidak ada
waktu khusus untuk istrahat
- Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Anak pasien mengatakan aktivitas pasien sesuai
dengan hobynya
- Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Saat ini pasien hanya bisa berbaring di
tempat tidur
 TIDUR

- Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?) anak pasien mengatakan
kadang pasien tidur jam 22:00 dan bangun beraktivitas dijam 07.00, pola tidur teratur
- Apakah kondisi saat ini menganggu klien? sulit dikaji
- Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur? Anak pasien
mengatakan pasien tidak pernah mengomsumsi obat tidur

Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Anak pasien mengatakan pasien
tidak memiliki kegiatan khusus sebelum tidur
- Bagaimana kebiasaan tidur? Anak pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan
tidur yang baik
- Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ? anak pasien mengatakan
sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam perhari,kualitas tidur nyenyak
- Apakah klien sering terjaga saat tidur? sulit dikaji
- Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? sulit dikaji
 - Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Tidak ada gangguan saat tidur
- Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur? Anak pasien
mengatakan pasien tidak pernah mengomsumsi obat tidur

- Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Anak pasien mengatakan pasien
tidak memiliki kegiatan khusus sebelum tidur

- Bagaimana kebiasaan tidur? Anak pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan

tidur yang baik

- Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ? anak pasien mengatakan
sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam perhari,kualitas tidur nyenyak

- Apakah klien sering terjaga saat tidur? sulit dikaji

- Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? sulit dikaji

- Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Tidak ada gangguan saat tidur

 Pengkajian Riwayat Sosial :

- Apakah klien mempunyai teman dekat? Anak pasien mengatakan pasien memiliki teman
dekat
- Siapa yang dipercaya klien? Istrinya
- Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Anak pasien mengatakan pasien
biasa ikut kegiatan masyarakat
- Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? Anak pasien
mengatakan pasien sudah pensiun dan sekarang hanya berkebun, bertani dan
berternak
Pengkajian Riwayat Psikologi:
 Status Emosi.

- Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? Sulit dikaji

- Bagaimana suasana hati klien? Sulit dikaji
- Bagaimana perasaan klien saat ini? Sulit dikaji
- Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? Sulit dikaji
 Konsep diri:
- Bagaimana klien memandang dirinya? Sulit dikaji
- Hal-hal apa yang disukai klien? Sulit dikaji
- Bagaimana klien memandang diri sendiri? Sulit dikaji
 - Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya? Sulit
dikaji
- Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Sulit dikaji

Pengkajian Riwayat Spiritual :

 Apakah klien menganut satu agama? Pasien menganut agama kristen
 Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah? Klien
mengalami penurunan kesadaran sehingga klien tidak mampu melaksanakan ibadah
kegereja
 Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama: anak pasien
mengatakan pasien rajin beribadah kegereja setiap minggu
TANDA VITAL
TD : 153/95 mmHg
HR : 112 x/menit
RR : 25x/menit
SUHU : 36,7 0c
SPO2 : 88%
NYERI (+/-) ; Skala 3 BPS
Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan Leher

• Inspeksi :bentuk normal, rambut warna hitam, rambut tidak mudah rontok
Telinga ; bentuk simetris, tidak ada cairan darah dari telinga

Mata ; mata simetris, sclera warna merah, conjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, refleks cahaya ; -/-, refleks pupil -/- , kedua mata tertutup, terdapat lesi
pada mata Hidung; bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada
lesi, tidak ada darah
Mulut ; mukosa bibir kering, tidak ada luka, terdapat sekret pada mulut
bercampur darah, tidak ada tonsilitis, gigik putih
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjer, terpasang trakeostomi
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Thoraks
• Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada ada, simetris kiri dan kanan, tidak
ada massa dan jejas
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
• Perkusi : suara sonor
• Auskultasi : Bronkovesikuler, terdapat ronkhi
 Pelvis
 • Inspeksi : Sulit dikaji
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas atas/bawah
• Inspeksi :

Atas ; pasien tidak mampu menggerakkan tangannya sendiri, hanya mampu

menggerakkan jari-jarinya
Bawah : pasien tidak mampu menggerakkan kakinya sendiri,terpasang resrain
terpasang CVC pada vena femoralis dextra
• Palpasi :

Atas ; sulit dikaji Bawah ; sulit dikaji

 Punggung
• Inspeksi : tidak ada udema, tidak ada lesi
• Palpasi : sulit dikaji
 Genetalia
• Inspeksi : Pasien terpasang kateter urine, tidak ada edema, tidak ada lesi
• Palpasi : Sulit dikaji
 Pemeriksaan Diagnostik

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain:

Hasil :
Tanggal pemeriksaan : 15 Februari 2023
CT Scan: MSCT Brain 3 dimensi (Tanpa Kontras)
Kesan:
- Multiple pendarahan epidural pada regio occipitoparietal kiri

- Contusio cerebri lobus parietooccipital kiri

- Brain edema

- Fraktur comminutive os parietooccipital kiri

- Deffect soft tissue disertai subgaleal hematome regio parietooccipital kiri

Foto Thoraks : AP (16 Februari 2023)

Kesan :
- Terpasang ETT pada trachea dengan tip setinggi +/- 4.21 cm di atas carina
- Cor dan pulmo dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil kimia klinik : Analisa Gas Darah (08/2/2023)

∙ pH 7.36 (Normal: 7.40) ←

∙ pCO2 79.6 mmHg (Normal: 40 mmHg) ←

∙ HCO3 46.4 mmol/l (Normal: 24 mmol/l) →

∙ BEecf - 20.9 mmol/l (Normal: 0 mmol/l) →

Interpretasi AGD : Asidosis respiratorik terkompesasi sebagian

- Pemeriksaan Hematologi 25/2/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.2 4.00-10.00 103/uL
RBC 4.14 4.00-6.00 106/uL
HGB 11.7 12.0-16.0 gr/dl
HCT 36 37.0-48.0 %
MCV 87 80.0-97.0 fL
MCH 28 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 112 150-400 103/uL
RDW-SD 41.6 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.2 10.0-15.0
PDW 10.3 10.0-18.0 f
MPV 9.6 6.50-11.0 L
P-LCR 13.0-43.0 f
PCT 0.00 0.15-0.50 L
NEUT 77.7 52.0-75.0 %
LYMPH 11.4 20.0-40.0 %
MONO 8.5 2.00-8.00 %
EO 2.1 1.00-3.00 %
BASO 0.3 0.00-0.10 %
RET 0 0.00-0.10 103/uL
LED I 95 (L < 10, P <20) 103/uL
LED II Jam II 103/uL
103/uL
Koangulasi mm
PT 10.4 10-14
INR 1.01 -
APTT 27.5 22.0-30.0 detik

KIMIA DARAH detik

Glukosa 199
GDS 140

Fungsi Ginjal mg/dl

Ureum 35 10-50
Kreatinin 0.80 L 9< 1.3);P (<1.1)
mg/dl
Fungsi Hati mg/dl
SGOT 50 <38
SGPT 40 <41
Albumin 2.9 3.5-5.0 U/L U/L
gr/dl
B. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Tidak dapat dikaji Traumatic Brain Injury Penurunan
DO: adaptif tekanan
- adanya trauma pada intracranial
daerah bagian Peningkatan visikositas
belakang kepala darah
- TD: 153/95 mmHg
- N: 112x/menit peningkatan tekanan
- Spo2 : 88% intravaskuler
- GCS: E4 M5 Vx
- tubuh teraba hangat pembuluh darah
- Kekuatan Otot ; serebral pecah
0 0
0 0 proses metabolism
dalam otak terganggu

penurunan suplai darah

dan O2 ke otak

iskemik pada jaringan

otak

Hipoksia

2 DS: Tidak dapat dikaji Traumatic Brain Injuri Bersihan Jalan

DO: Napas Tidak
- Pasien terpasang Efektif
peningkatan TIK
trakeostomi
- Terdapat sputum
bercampur darah vasospasme pembuluh darah
- Suara napas : serebral
Bronkovesikuler
RR : 25x/menit
HR : 112x/menit disfungsi otak fokal

gangguan neurosensori
 pasien terintubasi

terpasang Trakeostomi

terjadi penumpukan
sputum
3 DS: Tidak dapat dikaji penurunan suplai darah Gangguan
DO: dan O2 ke otak Pertukaran Gas
- pola napas tidak teratur
- sesak : ada iskemik pada jaringan
- pasien tampak terpasang otak
- NRM melalui trakeostomi
10 liter/menit
RR 25 x/menit HR Hipoksia
: 112x/menit
Hasil foto Thorax 04
Februari 2023 cedera paru
kesan :
- cardiomegaly dengan Pneumonia Bilateral
dilatasi dan elongasi
-pneumonia bilateral
Hasil foto Thorax AP 17
Februari 2023
- terpasang ETT pada
trachea dengan Tip +/-
4.91 cm diatas carina
- efusi pleura sinistra
- dilatatio, elongatio et
atherosclerosis aortae
Hasil kimia klinik :
Analisa Gas Darah
(08/2/2023)
∙ pH 7.36 (Normal: 7.40)
←

∙ pCO2 79.6
mmHg (Normal: 40
mmHg) ←

∙ HCO3 46.4
mmol/l (Normal: 24
 mmol/l) →

∙ BEecf -
20.9 mmol/l (Normal: 0
mmol/l) →

Interpretasi AGD :
Asidosis respiratorik
terkompesasi sebagian
4 DS: Tidak dapat dikaji penurunan suplai darah Defisit perawatan
DO: dan O2 ke otak diri
-Klien dalam keadaan
tidak mampu merawat
dirinya Penurunan fungsi
-Nilai GCS E4 M5 Vx neuromotorik
-Terdapat sekret pada
mulut
Immobilitas
-Kekuatan otot 0
0
0 0
5 Faktor Risiko: penurunan suplai darah Risiko defisit
- Terpasang NGT ukuran dan O2 ke otak nutrisi
18
arteri vertebra
- Peristaltic usus 5-6x/menit basilaris

Hasil lab : Albumin: 2.9 penurunan fungsi

(normal3,5-5,0) vagus dan
glasofaringeus

proses menelan tidak

efektif

Disfagia

6 Faktor Risiko: penurunan suplai darah Risiko infeksi

- Pasien terpasang dan
Trakeostomi O2 ke otak
- Pasien terpasang kateter
urine gagal nafas

tindakanpemasangan
ETT

benda asing
terpasang ke dalam
tubuh
 RENCANA INTERVENSI

No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Rencana Intervensi Raional

1 DS: Setelah dilakukan tindakan
Pemantauan Tekanan
Tidak dapat dikaji keperawatan selama 3 x 24 Intrakranial
DO: jam, diharapkan kapasitas Observasi
- adanya trauma pada daerah bagian adaptif intrakranial - Identifikasi penyebab - Mengetahui penyebab
belakang kepala meningkat dengan Kriteria peningkatan TIK (mis. lesi
TD: 143/95 mmHg Hasil: peningkatan TIK
menempati ruang,
N: 112x/menit a. Tingkat kesadaran ganggua/n metabolisme,
- Spo2 : 94% meningkat edema serebral, peningkatan - Untuk mengetahui
- GCS: E4 M5 Vx tekanan vena, obstruksi aliran peningkatan TD
b. Tekanan darah membaik
Kekuatan otot cairan serebrospinal,
c. Pola napas membaik hipertens/i intrakranial - Untuk mengetahui adanya
0 0 idiopatik) pelebaran nadi (selisih TDS
5. Monitor peningkatan TD dan TDO)
0 0
6. Monitor pelebaran - Mengetahui tingkat
tekanan nadi (selisih TDS kesadaran pasien
dan TDO)
- Mengetahui tekanan perfusi
7. Monitor penurunan
tingkat kesadaran serebral

8. Monitor Terapeutik
tekanan perfusi serebral - Agar tidak terkontaminasi
oleh bakteri
Terapeutik
9. Pertaha - Agar tidak terjadi
nkan sterilitas peningkatan TIK
sistem pemantauan
- Agar pasien tidak terganggu
10. Pertahankan posisi
kepala dan leher netral - Agar diketahui hasil
pemantauan dan yang
11. Atur interval
pemantauan sesuai kondisi bertanggung jawab
 pasien Edukasi
Agar pasien mengetahui
12. Dok hasil pemantauan
umentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
Informasikan hasil pemantauan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan adanya jalan intervensi selama 3x24 Observasi Observasi
napas buatan dibuktikan dengan jam, diharapkan bersihan - Monitor bunyi napas - Untuk mengetahui adanya
DS: Tidak dapat dikaji jalan napas meningkat
DO: dengan Kriteria hasil: Terapeutik suara napas tambahan
- Pasien terpasang trakeostomi a. Produksi sputum - Posisikan semi fowler Terapeutik
menurun atau supinasi - Untuk mempertahankan
- Terdapat sputum bercampur darah jalan napas klien dan posisi
- Suara napas : b. Frekuensi napas - Lakukan pengisapan lendir sebelum melakukan
Bronkovesikuler membaik kurang dari 15 detik suction
RR : 25x/menit
- Lakukan hiperoksigenasi - Membantu mengeluarkan
HR : 112x/menit sebelum pengisapan lendir menggunakan
endotrakeal suction
- Berikan oksigen, jika perlu
- Menambah oksigen yang
masuk ke dalam tubuh
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
dengan perubahan membran alveolus- keperawatan selama 3 x 24 Observasi Observasi
kapiler dibuktikan dengan - Monitor frekuensi irama, - Penurunan bunyi napas dapat
jam, diharapkan
DS: Tidak dapat dikaji kedalaman, dan upaya menunjukkan atelectasis,
DO: pertukaran gas meningkat
napas ronchi mengi menunjukkan
dengan kriteria hasil:
akumulasi secret
- pola napas tidak teratur Tingkat kesadaran - Monitor pola napas (seperti
- sesak : ada meningkat bradipnea, - Untuk mengetahui
- pasien tampak terpasang Gelisah menurun Pola perkembangan status
takipnea,hiperventilasi,
NRM melalui trakeostomi
napas membaik kussmaul, cheyne- kesehatan pasien
10 liter/menit
PCO2 membaik stokes,biot,ataksik)
RR 25 x/menit - Batuk efektif dapat
HR : 112x/menit pH arteri membaik mengeluarkan dahak
- Monitor kemampuan batuk
Hasil foto Thorax 04 Februari 2023 efektif
- Untuk memastikan adanya
kesan :
- Monitor adanya produksi
- cardiomegaly dengan dilatasi dan sputum di saluran napas dan
elongasi sputum mengetahui seberapa parah
- Monitor adanya sumbatan kondisi pasien
-pneumonia bilateral - Mengetahui adanya suara
jalan napas
Hasil foto Thorax AP 17 Februari 2023 napas tambahan dan
- terpasang ETT pada trachea dengan Tip - Auskultasi bunyi napas keektifan jalan napas
+/- 4.91 cm diatas carina
- Monitor SPO2 - Mengetahui adanya suara
- efusi pleura sinistra napas tambahan
- dilatatio, elongatio et atherosclerosis Terapeutik
aortae - Atur interval pemantauan - Mengetahui adanya
Hasil kimia klinik : Analisa Gas Darah respirasi sesuai kondisi perubahan nilai SPO2
(08/2/2023)
∙ pH 7.36 (Normal: 7.40) ← - Dokumentasikan hasil - Untuk mengukur jumlah
pemantauan oksigen dan karbondioksida
∙ pCO2 79.6 mmHg dalam darah dan menentukan
(Normal: 40 mmHg) ← tingkat keasaman atau pH
darah
∙ HCO3 46.4 mmol/l
(Normal: 24 mmol/l) → Terapeutik
 ∙ BEecf - 20.9 mmol/l - Mengetahui keadaan napas
(Normal: 0 mmol/l) → pasien apakah teratur atau
tidak
Interpretasi AGD : Asidosis respiratorik
terkompesasi sebagian - Sebagai sarana untuk
melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah
Dilakukan
4 Defisit perawatan diri berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
dengan gangguan neuormuskular intervensi selama 3x24 Observasi Observasi
dibuktikan dengan jam, diharapkan perawatan - Identifikasi - Untuk menentukan
DS: Tidak dapat dikaji diri meningkat kebutuhan alat bantu intervensi lebih lanjut
DO: dengan kebersihan diri,
- Klien dalam keadaan tidak mampu Kriteria hasil: berpakaian, berhias,
merawat dirinya a. Mempertahankan makan Terapeutik
kebersihan diri Terapeutik
- Nilai GCS: 9 (Delirium) meningkat - Agar pasien merasa
- Sediakan lingkungan aman dan rileks
- Terdapat sekret pada mulut dan yang terapeutik
(mis.suasana hangat, - Untuk memenuhi
trakeostomi
rileks, privasi) kebutuhan perawatan
- Kekuatan otot diri pasien
- Siapkan keperluan
pribadi - Membantu melakukan
0|0
perawatan diri pada
0|0 - Fasilitasi kemandirian, pasein yang dalam
bantu jika tidak mampu keadaan tidak mampu
melakukan perawatan merawat dirinya
diri
Untuk menjaga kebersihan
- Jadwalkan rutinitas pasien
perawatan diri

5. Risiko defiist nutrisi dibuktikan dengan Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Pemberian Makanan
ketidakmampuan menelan makanan intervensi selama 3x24 Observasi enteral
Faktor Risiko: jam, diharapkan Status - Untuk mengetahui tanda Observasi
Faktor Risiko: nutrisi membaik dengan dan gejala terjadinya - untuk memastikan
- Terpasang NGT ukuran 18 Kriteria hasil: infeksi ketepatan posisi NGT
a. Serum albumin Terapeutik
- Peristaltic usus 5-6x/menit Untukmengetahui haluaran
meningkat - Mengurangi kontaminasi
 - Hasil lab : Albumin: 2.9 bakteri cairan
- Untuk mengurangi Terapeutik
normal3,5-5,0) - Untuk mencegah bakteri
kontaminasi silang
- Mengurangi risiko masuk pada selang ngt
infeksi
- Memudahkan proses
pencernaan melalui NGT

- Sebagai alarm pengingat

ketika makanan
parenteral telah habis

- Untuk mengetahui
output cairan pasien

6 Risiko infeksi dibuktikan dengan efek Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
prosedur invasif, ketidakadekuatan intervensi selama 3x24 Observasi Observasi
pertahanan tubuh sekunder jam, diharapkan Tingkat - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui tanda
Faktor Risiko: infeksi menurun dengan infeksi lokal dan sistemik dan gejala terjadinya
- Pasien terpasang Trakeostomi Kriteria hasil: Terapeutik infeksi
a. Kebersihan badan - Batasi jumlah pengunjung Terapeutik
- Pasien terpasang kateter urine meningkat - Mengurangi kontaminasi
- Cuci tangan sebelum dan
b. Kadar sel darah bakteri
sesudah kontak dengan
putih membaik
pasien dan lingkungan - Untuk mengurangi
pasien kontaminasi silang
Pertahankan teknik aseptik - Mengurangi risiko infeksi
- pada pasien berisiko tinggi berpotensi menular
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu antibiotic, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF DAN NAMA

Senin, 27 Februari 2023 Pemantauan Tekanan Intrakranial Observasi : NURAENI
08:30 - mengkaji penyebab peningkatan TIK Hasil ; Traumatic brain Injury
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK Hasil ;
TD : 140/93mmHg
Kesadarsan menurun ; GCS ; E 4 M 5 V ; x
mengobservasi TTV
09.30 WITA ;
TD 140/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.8oc P ; 17 x/menit, SPO2 89%
10.00 WITA ;
TD 140/ 93 mmHg N 101x/menit S 37.5oc P ; 18 x/menit, SPO2 88%
11.00 WITA ;
TD 154/ 80 mmHg N 102x/menit S 37.2oc P ; 18 x/menit, SPO2 88%
12.00 WITA ;
TD 154/ 60 mmHg N 98x/menit S 37.0oc P ; 18 x/menit, SPO2 89%
13.00 WITA ;
TD 142/ 80 mmHg N 100/menit S 37.0oc P ; 22 x/menit, SPO2 89%
14.00 WITA
TD 155/ 70 mmHg N 100x/menit S 37.0oc P ; 22 x/menit, SPO2 89%
Terapeutik:
- mempertahankan sterilisasi system pemantauan
hasil ; pemantauan tampak steril
- mempertahankan posisi kepala
hasil ; tampak posisi klien supinasi
- Mengatur interval sistem pemantauan sesuai kondisi pasien Hasil : Interval
sistem pemantauan diatur setiap 30 menit
- Memberikan terapi nonfarmakologis
Hasil : Klien diberikan terapi murottal Al-Qur’an hari pertama
- mengatur interval pemantauan hasil : setiap jam
- mendokumentasikan
hasil pemantauan
 hasil:

09.30 WITA ; TD 140/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.8oc P ; 27 x/menit,

SPO2 89%
10.00 WITA ; TD 140/ 93 mmHg N 101x/menit S 37.5oc P ; 28 x/menit,
SPO2 88%
11.00 WITA ; TD 134/ 80 mmHg N 102x/menit S 37.2oc P ; 28 x/menit,
SPO2 88%
12.00 WITA ; TD 134/ 80 mmHg N 98x/menit S 37.0oc P ; 28 x/menit,
SPO2 89%
13.00 WITA ; TD 134/ 80 mmHg N 100/menit S 37.0oc P ; 27 x/menit,
SPO2 89%
14.00 WITA TD 140/ 70 mmHg N 100x/menit S 37.0oc P ; 25 x/menit,
SPO2 89%
Hasil ; Klien mengalami ketidakstabilan tekanan darah

Senin, 27 Februari 2023 Manajemen Jalan Napas NURAENI

09.30 Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
Terapeutik
- memosisikan semi fowler atau supinasi Hasil : pasien diposisikan supinasi
- melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik Hasil : jalan napas dibersihkan
tanpa ada tanda asianotik
Pemantauan Respirasi NURAENI
Observasi
- memonitor pola napas
Hasil :
09.30 WITA ; P 24 x/menit
10.00 WITA ; P 24 x/menit
11.00 WITA ; P 23 x/menit
12.00 WITA ; P 25 x/menit
13.00 WITA ; P 24 x/menit
14.00 WITA ; P 23 x/menit
- Memonitor kemampuan batuk efektif
Hasil : pasien tampak tidak mampu melakukan batuk efektif
- Memonitor adanya produksi sputum
Hasil : terdapat sputum pada jalan napas dan trakeostomi bercampur darah
- Memonitor SPO2
Hasil : 09.30 WITA ; SPO2 89%
10.00 WITA ; SPO2 88%
11.00 WITA ; SPO2 88%
12.00 WITA ; SPO2 89%
13.00 WITA ;SPO2 89%
14.00 WITA ; SPO2 90%
Terapeutik
- mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi Hasil : pemantauan respirasi
dilakukan setiap jam
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil :
09.30 WITA ; SPO2 89%
10.00 WITA ; SPO2 88%
11.00 WITA ; SPO2 88%
12.00 WITA ; SPO2 89%
13.00 WITA ;SPO2 89%
14.00 WITA ; SPO2 89%
Dukungan Perawatan Diri NURAENI
Observasi
- mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
makan :
Hasil : pasien tampak tidak bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri
Terapeutik
- menyiapkan keperluan pribadI
hasil : memberikan pemahaman kepada keluarga untuk menyiapkan popok,
sikat gigi, dan alat mandi.
- menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil : pasien dijadwalkan untuk dimandikan setiap pagi hari
- menyiapkan keperluan pribadi
 - hasil : memberikan pemahaman kepada keluarga untuk menyiapkan popok,
sikat gigi, dan alat mandi.
- menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil : pasien dijadwalkan untuk dimandikan setiap pagi hari
Pemberian Makanan Parenteral NURAENI
Observasi
- Memeriksa NGT dengan memeriksa residu lambung Hasil : tidak terdapat
residu pada selang NGT
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah
Hasil : tidak tampak tanda tanda rasa penuh, mual dan muntah
Terapeutik
- Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via NGT Hasil :
menggunakan handscone bersih saat pemberian makanan
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makanan
Hasil : tidak ada kontraindikasi saat diperikan makanan dalam posisi tersebut
- mengukur residur sebelum pemberian makan Jumlah residu : tidak terdapat
residu
Pencegahan Infeksi NURAENI
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil : suhu tubuh 36,8 C
Terapeutik
- Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya diberikan kesempatan untuk menjenguk pasien diluar bilik
pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : tidak tampak tanda kontaminasi dari perawat ke pasien maupun sebaliknya
Selasa, 28 Februari 2023 Pemantauan Tekanan Intrakranial NURAENI
Pukul 09:00 Observasi :
- mengkaji penyebab peningkatan TIK Hasil ; Traumtic Brain Injury
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK Hasil ;
TD : 134/93 mmHg Kesadaran menurun ; GCS ; E 4 M 5 V ;x
- mengobservasi TTV
09.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106 x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
10.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
11.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
12.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%
13.00 WITA ; TD 140/ 93 mmHg N 106/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%
14.00 WITA TD 140/ 93 mmHg N 106 x/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%

Terapeutik:
- mempertahankan sterilisasi system pemantauan
hasil ; pemantauan tampak steril
- mempertahankan posisi kepala
hasil ; klien tampak nyaman dengan posisi head up 300
- Mengatur interval sistem pemantauan sesuai kondisi pasien Hasil : Interval
sistem pemantauan diatur setiap 30 menit
- Memberikan terapi nonfarmakologis
- Hasil : Klien diberikan terapi murottal Al-Qur’an hari kedua
- mendokumentasikan hasil pemantauan
hasil:
09.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106 x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
10.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
11.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 36.5oc P ; 22 x/menit, SPO2 93%
12.00 WITA ; TD 134/ 93 mmHg N 106x/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%
13.00 WITA ; TD 140/ 93 mmHg N 106/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%
14.00 WITA TD 140/ 93 mmHg N 106 x/menit S 37 oc P ; 22 x/menit, SPO2 95%
Hasil ;
Hasil ttv klien dalam batas normal
Manajemen Jalan Napas NURAENI
Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
Terapeutik
- memosisikan semi fowler atau supinasi
Hasil : pasien diposisikan Head up 30⁰
- melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil : jalan napas dibersihkan tanpa ada tanda asianotik
 Pemantauan Respirasi NURAENI
Observasi
- memonitor pola napas
Hasil : 09.00 WITA ; P 21 x/menit
10.00 WITA ; P 21 x/menit
11.00 WITA ; P 22 x/menit
12.00 WITA ; P 22 x/menit
13.00 WITA ; P 22 x/menit
14.00 WITA ; P 22x/menit
- Memonitor kemampuan batuk efektif
Hasil : pasien tampak tidak mampu melakukan batuk efektif
- Memonitor adanya produksi sputum Hasil : terdapat sputum berkurang ada
darah sedikit
- Memonitor SPO2
Hasil :
09.00 WITA ; SPO2 92%
10.00 WITA ; SPO2 92%
11.00 WITA ; SPO2 93%
12.00 WITA ; SPO2 93%
13.00 WITA ; SPO2 95%
14.0 WITA ; SPO2 95%
Terapeutik
- mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Hasil : pemantauan respirasi dilakukan setiap jam
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil :
09.00 WITA ; SPO2 92%
10.00 WITA ; SPO2 92%
11.00 WITA ; SPO2 93%
12.00 WITA ; SPO2 93%
13.00 WITA ;SPO2 95%
14.00 WITA ; SPO2 95%
Dukungan Perawatan Diri NURAENI
Observasi
- mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 makan :
Hasil : pasien tampak tidak bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri secara
mandiri
Terapeutik
- menyiapkan keperluan pribadi
hasil : memberikan pemahaman kepada keluarga untuk menyiapkan popok,
sikat gigi, dan alat mandi.
- menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil : pasien dijadwalkan untuk dimandikan setiap pagi hari
Pemberian Makanan Parenteral NURAENI
Observasi
- Memeriksa NGT dengan memeriksa residu lambung
Hasil : tidak terdapat residu
- Memonitor rasa penuh, mual, dan muntah
Hasil : tidak tampak tanda tanda rasa penuh, mual dan muntah
Terapeutik
- Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via NGT
Hasil : menggunakan handscone bersih saat pemberian makanan
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makanan
Hasil : tidak ada kontraindikasi saat diperikan makanan dalam posisi tersebut
- mengukur residur sebelum pemberian makan
Jumlah residu : tidak ada residu
Pencegahan Infeksi NURAENI
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil : suhu normal 37 ˚ C,
- menggunakan alat bantu napas Trakeostomi
Terapeutik
 - Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya diberikan kesempatan untuk menjenguk pasien diluar
bilik pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : tidak tampak tanda kontaminasi dari perawat ke pasien maupun sebaliknya
Rabu, 29 Februari 2023 Pemantauan Tekanan Intrakranial NURAENI
Pukul 9.00 Observasi :
- mengkaji penyebab peningkatan TIK
Hasil ; Traumatic Brain Injury
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK Hasil ;
TD : 140/86mmHg Kesadarsan menurun ; GCS ; E 4 M 6 V ; x
- mengobservasi TTV
9.00 WITA ; TD 140/86 mmHg N 103x/menit S 37.0oc P ; 18 x/menit, SPO297%
10.00 WITA ; TD 140/ 86 mmHg N 103x/menit S 37 oc P ; 18 x/menit, SPO2 98%
11.00 WITA ; TD 140/ 86 mmHg N 103x/menit S 36.7oc P ; 18 x/menit, SPO2 98%
12.00 WITA ; TD 136/ 87 mmHg N 64x/menit S 37.3oc P ; 22x/menit, SPO2 97%
13.00 WITA ; TD 123/ 85 mmHg N 80/menit S 37.0oc P ; 22 x/menit, SPO2 97%
14.00 WITA TD 121/ 85 mmHg N 85x/menit S 37.0oc P ; 22x/menit, SPO2 97%
Terapeutik:
- mempertahankan sterilisasi system pemantauan hasil ; pemantauan tampak steril
- mempertahankan posisi kepala
hasil ; klien tampak nyaman dengan posisi head up 300
- Mengatur interval sistem pemantauan sesuai kondisi pasien
Hasil : Interval sistem pemantauan diatur setiap 30 menit
- Memberikan terapi nonfarmakologis
- Hasil : Klien diberikan terapi murottal Al-Qur’an hari ketiga terakhir
- mendokumentasikan hasil pemantauan hasil:
9.00 WITA ; TD 131/86 mmHg N 103x/menit S 37.0oc P ; 18 x/menit, SPO2 97%
10.00 WITA ; TD 129/ 86 mmHg N 103x/menit S 37 oc P ; 18 x/menit, SPO2 98%
11.00 WITA ; TD 140/ 86 mmHg N 103x/menit S 36.7oc P ; 18 x/menit, SPO2 98%
12.00 WITA ; TD 136/ 87 mmHg N 64x/menit S 37.3oc P ; 22x/menit, SPO2 97%
13.00 WITA ; TD 136/ 85 mmHg N 80/menit S 37.0oc P ; 22 x/menit, SPO2 97%
14.00 WITA TD 136/ 85 mmHg N 85x/menit S 37.0oc P ; 22x/menit, SPO2 97%
Hasil ;
Hasil TTV klien dalam batas normal
Manajemen Jalan Napas NURAENI
Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
Terapeutik
- memosisikan head up 30⁰
Hasil : pasien diposisikan head up 30⁰
- melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik Hasil : jalan napas dibersihkan
tanpa ada tanda asianotik
Pemantauan Respirasi NURAENI
Observasi
- memonitor pola napas Hasil :
09.00 WITA ; P 23 x/menit
10.00 WITA ; P 23 x/menit
11.00 WITA ; P 24 x/menit
12.00 WITA ; P 22/ x/menit
13.00 WITA ; P 22x/menit
14.00 WITA ; P 22menit
- Memonitor kemampuan batuk efektif
Hasil : pasien tampak tidak mampu melakukan batuk efektif
- Memonitor adanya produksi sputum Hasil : terdapat sputum sedikit dan darah
berkurang
- Memonitor SPO2 Hasil :
9.00 WITA ; SPO2 97%
10.00 WITA ; SPO2 98%
11.00 WITA ; SPO2 98%
12.00 WITA ; SPO2 97%
13.00 WITA ;SPO2 97%
14.00 WITA ; SPO2 97%
Terapeutik
- mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Hasil : pemantauan respirasi dilakukan setiap jam
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil :
9.00 WITA ; SPO2 97%
10.00 WITA ; SPO2 98%
11.00 WITA ; SPO2 98%
12.00 WITA ; SPO2 97%
13.00 WITA ;SPO2 97%
14.00 WITA ; SPO2 97%
Dukungan Perawatan Diri Observasi NURAENI
- mengIdentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
makan :
Hasil : pasien tampak tidak bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri
Terapeutik
- menyiapkan keperluan pribadi
hasil : memberikan pemahaman kepada keluarga untuk menyiapkan popok, sikat
gigi, dan alat mandi.
- menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil : pasien dijadwalkan untuk dimandikan setiap pagi hari
Pemberian Makanan Parenteral NURAENI
Observasi
- Memeriksa NGT dengan memeriksa residu lambung Hasil : tidak terdapat
residu
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah
Hasil : tidak tampak tanda tanda rasa penuh, mual dan muntah
Terapeutik
- Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via NGT
Hasil : menggunakan handscone bersih saat pemberian makanan
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makanan
 Hasil : tidak ada kontraindikasi saat diperikan makanan dalam posisi tersebut
- mengukur residur sebelum pemberian makan
Jumlah residu : tidak ada residu

Pencegahan Infeksi NURAENI

Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Hasil : suhu tubuh 37 C
Terapeutik
- Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya diberikan kesempatan untuk menjenguk pasien diluar bilik
pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : tidak tampak tanda kontaminasi dari perawat ke pasien maupun sebaliknya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/Jam Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Senin, 27 Februari Diagnosis 1 Pemantauan tekanan NURAENI
2023/10.00 S: Tidak dapat dikaji intracranial sangat penting
O: TTV: 140/93 mmhg, Pernapasan: 27x/menit, S: 36,8 karena bertujuan untuk menjaga
N: 102x/menit, SPO2: 88% aliran darah dan oksigen ke
Kesadaran menurun: otak, jika peningkatan tekanan
GCS: E 4 M 5 V: x intracranial dapat
A: Masalah Penutunan Kapasitas Adaptif Intrakranial P: mengakibatkan iskemik
Intervensi dilanjutkan serebral sehingga dapat
Observasi mengancam nyawa pasien
- mengkaji penyebab peningkatan TIK
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- mengobservasi TTV
Terapeutik
- mempertahankan posisi kepala dokumentasikan hasil
pemantauan

Diagnosa 2 - Pengisapan lendir pada NURAENI

S: Tidak dapat daerah oral menggunakan
dikaji O: teknik bersih
- Tidak ada suara napas tambahan - Pengisapan lendir paa daerah
trakeostomi menggunakan
teknik steril
- Frekuensi pernapasan 28 x/menit

- Terdapat sekret

- Pasien tidak mampu batuk

A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor bunyi napas
 - Posisikan semi fowler atau supinasi

- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan

endotrakeal

- Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi pemberian resfar untuk mengencerkan

dahak
Diagnosa 3 Dengan dilakukannya NURAENI
pemantauan respirasi dapat
S: Tidak dapat dikaji
mengetahui keadaan napas
O:
pasien apakah teratur atau tidak
 RR : 24x/menit
teratur
 SPO2 : 88%
 AGD :
A: Masalah gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
Pemantauan Respirasi Observasi
 monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea,hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes,biot,ataksik)
monitor adanya sumbatan jalan napas

Diagnosa 4 Pasien dapat merasa lebih NURAENI

nyaman jika badannya dibantu
S: Tidak dapat dikaji
untuk dibersihkan
O:
Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya
Nilai GCS: 9 (Delirium)
Terdapat sekret pada mulut dan Trakeostomi
A: Masalah Defisit perawatan diri
 P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Diagnosa 5 Nutrisi ada 2 macam, yaitu NURAENI

nutrisi enteral dan parenteral.
S: Tidak dapat dikaji O:
Nutrisi enteral secara fisiologis
Albumin: 2.9 gr/dl (Normal: 3,5-5,0 gr/dl) A: Masalah Risiko
lebih bagus karena langsung
deficit nutrisi
masuk ke saluran cerna.
P: Intervensi dilanjutkan
Pemberian makan enteral

Diagnosa6 Biasakan cuci tangan 6 NURAENI

S: - langkah pada 5 five moment
O: Terdapat tanda-tanda infeksi
- Suhu 36.8 C

- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5

momen A: Masalah Risiko infeksi

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien

- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Kolaborasi pemberian antibiotic

Selasa, 28 Agustus Diagnosis 1 Pemantauan tekanan NURAENI
2022 S: Tidak dapat dikaji intracranial sangat penting
Pukul 10.15 O: TTV: 144/93 mmhg, Pernapasan: 25x/menit, S: 36.5 N: karena bertujuan untuk
106x/menit, SPO2: 93% menjaga aliran darah dan
Kesadaran menurun: oksigen ke otak, jika
GCS: E 4 M 5 V: x peningkatan tekanan
A: Masalah Penutunan Kapasitas Adaptif Intrakranial P: intracranial dapat
Intervensi dilanjutkan mengakibatkan iskemik
Observasi serebral sehingga dapat
- mengkaji penyebab peningkatan TIK mengancam nyawa pasien
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- mengobservasi TTV
Terapeutik
- mempertahankan posisi kepala dokumentasikan hasil
pemantauan
Diagnosa 2
S: Tidak dapat dikaji
O:
- Tidak ada suara napas tambahan
- Frekuensi pernapasan 21 x/menit
- Terdapat sekret berkurang ada darah sedikit
- Pasien tidak mampu batuk
A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif P: Intervensi
dilanjutkan
- Monitor bunyi napas
- Posisikan semi fowler / head up 30⁰
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
pengisapan endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi pemberian resfar untuk mengencerkan dahak
Diagnosa 3 Dengan dilakukannya NURAENI
S: Tidak dapat dikaji pemantauan respirasi dapat
O: mengetahui keadaan napas
 RR : 25x/menit pasien apakah teratur atau
 SPO2 : 93% tidak teratur
A: Masalah gangguan pertukaran gas P: Intervensi
dilanjutkan
Pemantauan Respirasi
Observasi
 monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea,hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes,biot,ataksik)
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 auskultasi bunyi napas
 monitor SPO2
Terapeutik
 atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- dokumentasikan hasil pemantauan
Diagnosa 4 Pasien dapat merasa lebih NURAENI
S: Tidak dapat dikaji O: nyaman jika badannya
Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya dibantu untuk dibersihkan
Nilai GCS: 9 (Somnolen)
Terdapat sekret pada mulut dan Trakeostomi
A: Masalah Defisit perawatan diri

Diagnosa 5 Nutrisi ada 2 macam, yaitu NURAENI

S: Tidak dapat dikaji nutrisi enteral dan parenteral.
O: Nutrisi enteral secara
- Albumin: 2,9 gr/dl (Normal: 3,5-5,0 gr/dl) A: fisiologis lebih bagus karena
Masalah Risiko deficit nutrisi langsung masuk ke saluran
P: Intervensi dilanjutkan cerna.
Pemberian makan enteral
 Diagnosa 6 Biasakan cuci tangan 6 NURAENI
S: - langkah pada 5 five moment
O: Terdapat tanda-tanda infeksi
- Suhu 37˚ C
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen A:
Masalah Risiko infeksi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
Rabu, 29 Juli 2023 Diagnosis 1 Pemantauan tekanan NURAENI
Pukul 10.15 S: Tidak dapat dikaji intracranial sangat
O: TTV: 140/86 mmhg, Pernapasan: 23x/menit, S: 37 N: penting karena bertujuan
untuk menjaga aliran
103x/menit, SPO2: 98%
darah dan oksigen ke
Kesadaran menurun otak, jika
GCS: E 4 M 6 V: x peningkatan tekanan
A: Masalah Penutunan Kapasitas Adaptif Intrakranial P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi
- mengkaji penyebab peningkatan TIK
- memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- mengobservasi TTV
Terapeutik
- mempertahankan posisi kepala
- dokumentasikan hasil pemantauan
Diagnosa 2 - Pengisapan lendir NURAENI
S: Tidak dapat dikaji pada daerah oral
O: menggunakan teknik
- Tidak ada suara napas tambahan bersih
- Frekuensi pernapasan 23 x/menit - Pengisapan lendir
 - Terdapat sekret sedikit dan darah berkurang paa daerah trakeostomi
- Pasien tidak mampu batuk menggunakan teknik
A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif steril
P: Intervensi dilanjutkan
Monitor bunyi napas
Diagnosa 3 Dengan dilakukannya NURAENI
S: Tidak dapat dikaji pemantauan respirasi
O: dapat mengetahui
 RR : 23x/menit keadaan napas pasien
 SPO2 : 98% apakah teratur atau tidak
A: Masalah gangguan pertukaran gas teratur
P: Intervensi dilanjutkan
Pemantauan Respirasi Observasi
 monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea,hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes,biot,ataksik)
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 auskultasi bunyi napas
 monitor SPO2

Diagnosa 4 Pasien dapat merasa lebih NURAENI

S: Tidak dapat dikaji O: nyaman jika badannya
- Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya dibantu untuk dibersihkan
- Nilai GCS: 10 (Delirium)
- Terdapat sekret pada mulut dan Trakeostomi
- A: Masalah Defisit perawatan diri
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana
hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
 - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Diagnosa 5 Nutrisi ada 2 macam, NURAENI
S: Tidak dapat dikaji yaitu nutrisi enteral dan
O: parenteral. Nutrisi enteral
Albumin: 2,9 gr/dl (Normal: 3,5-5,0 gr/dl) A: secara fisiologis lebih
Masalah Risiko deficit nutrisi bagus karena langsung
P: Intervensi dilanjutkan masuk ke saluran cerna
- Pemberian makan enteral
Diagnosa 6 S: - Biasakan cuci tangan NURAENI
O: Terdapat tanda-tanda infeksi 6 langkah pada 5 five
- Suhu 37 ˚C moment
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen A:
Masalah Risiko infeksi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Kolaborasi pemberian antibiotic
 BAB V
PEMBAHASAN
3. Analisa Pengkajian Keperawatan
Untuk pasien TN.M, pemeriksaan menyeluruh dilakukan. Anamnesis adalah
cara pengkajian dilakukan. Karena pasien sadar tetapi tidak mampu
berkomunikasi untuk mengungkapkan keluhannya, kelompok dalam asuhan
keperawatan ini hanya mengumpulkan data yang objektif. Pengkajian dilakukan
melalui pengamatan dan observasi; klien menjalani pemeriksaan fisik, dan data
dikumpulkan dari rekam medis dan catatan keperawatan. Selain itu, data
penelitian dilengkapi dengan pemeriksaan tambahan seperti scanning kepala
MSCT dan pemeriksaan radiologi di laboraturium..

Setelah klien mengalami pusing, jatuh hingga kepalanya terbentur kelantai,

dan pingsan di rumahnya, keluarganya merawat klien dengan keluhan penurunan
kesadaran. Sejak satu bulan yang lalu, kondisi pasien menjadi lebih parah karena
pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan dirujuk ke RS Elim Toraja dan
kemudian dirujuk ke RSWS. Awalnya pasien dirawat di IGD sebelum
dipindahkan ke HCU, di mana pasien dipasang ETT. Pada akhirnya, pasien
didiagnosis menderita stroke. Ada riwayat penurunan kesadaran, muntah, dan
kejang.Klien juga pernah dirawat di RS Stella Maris dan sejak enam tahun yang
lalu didiagnosa memiliki tumor paru. Dia juga memiliki riwayat batuk berlendir.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien mengalami stroke non

hemoragik dan kondisi umumnya lemah. Pasien tampak terpasang trakeostomi
setelah prosedur, dan sputum berwarna merah dengan konsistensi kental sering
keluar dari mulut dan trakeostomi. Tanda vital: pasien teraba hangat, konjungtiva
tidak anemis, turgor kulit normal; terpasang NGT ukuran 18 Fr; tanda vital: suhu
36,7 °C; Nadi 21 kali per menit; tekanan darah 143/95 mmHg; SPO2 94%; RR 15
kali per menit dengan otot bantu pernapasan. Tampak retraksi dada. Hasil tes
laboraturium: HGB 11.7 (biasanya 12.0-16.0) dan HCT 36 (biasanya 37.0-48.0).
PLT 112 berkisar antara 150 dan 400, GDS 199 berkisar antara 140, dan albumin
2,9 berkisar antara 3,5 dan 5,0. Hasil MSCT otak tiga dimensi menunjukkan
beberapa pendarahan epidural pada area occipitoparietal kiri, contusions cerebri
lobus parietooccipital kiri, edema otak, fraktur komunutive os parietooccipital
kiri, dan kelainan soft tissue disertai dengan hematoma subgaleal di area
parietooccipital kiri. Hasil foto Thorax menunjukkan ETT terpasang di trachea
dengan tip +/- 4.21 cm di atas carina.Gangguan fungsi syaraf pada stroke
disebabkan oleh gangguan perdarahan pada otak non traumatic.

Kelumpuhan anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),
perubahan kesadaran, dan gangguan penglihatan adalah beberapa gejala gangguan
syaraf tersebut. (kurniawan et al.,2019)

Selain itu, data menunjukkan bahwa klien tidak mampu merawat dirinya
sendiri dan bahwa ada sekret di mulut dan trakeostomi, yang menunjukkan
kekurangan perawatan diri. Pasien stroke mengalami ketergantungan pada
perawat atau orang lain untuk merawat dirinya karena kelemahan dan
keterbatasannya. Salah satunya gejala serebral: motorik (kelemahan,
kecanggungan, atau paralis ekskremitas) (Hutahalung,2019)

Agama Islam juga menyinggung musibah yang menimpah manusia dalam

QS al-Baqārah (2): 155-156.

Terjemahnya:

Kami benar-benar akan memberimu cobaan seperti ketakutan terhadap

musuh, kelaparan, paceklik, kekurangan harta, malapetaka, dan kematian
akibat penyakit, penyakit, dan kekeringan. Ini berarti kami akan menguji
kesabaran Anda. Beritahu mereka yang sabar bahwa kesabaran mereka
akan dibayar dengan surga...
 Orang-orang mengatakan "Innaa lillaahi" berarti sesungguhnya kita ini
milik Allah, yang berarti mereka adalah milik-Nya dan hamba-Nya yang dapat
melakukan apa yang Dia suka. Mereka juga mengatakan "Wa innaa ilaihi
raaji'uun" berarti dan sesungguhnya kita akan kembali kepada-Nya di akhirat, di
mana kita akan diberi balasan. Dalam sebuah hadis disebutkan, "Barang siapa
yang mengucapkan "innaa lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun" ketika menghadapi
kesulitan akan diberi pahala oleh Allah dan diiringi dengan kebaikan." Selain itu,
diceritakan bahwa ketika lampunya padam, Nabi saw. mengucapkan istirja, dan
Aisyah bertanya, "Bukankah ini hanya sebuah lampu?"Dia menjawab, "Setiap
yang mengecewakan (hati) orang mukmin berarti musibah." Hadis yang dikutip
oleh Abu Daud dalam kitabnya

"Allah swt memberitahukan, bahwa dia pasti akan menguji para hamba-
Nya dengan bencana-bencana," kata Syaikh Abdur Rahman al-Sa'di dalam
tafsirnya. Ini menunjukkan hamba mana yang benar-benar sabar dan berkeluh
kesah. Jika kaum mukmin selalu bahagia, mereka tidak akan menghadapi
bencana. Ini adalah keputusan Allah atas hamba-Nya. Jika itu terjadi, pasti akan
ada percampuran dan tidak akan ada pemisah dengan orang yang tidak baik.
Situasi ini adalah tipe kerusakan yang berbeda. Sifat hikmah Allah menunjukkan
bahwa ada perbedaan antara orang yang berperilaku baik dan orang yang
berperilaku buruk..
 Menurut Al-Biqa'I dalam Quraish Shihab, ayat ini menjelaskan mengapa
mereka dihukum neraka jahannam. Yang jelas, apapun hubungan yang dipilih,
kaum musyrik tidak senang apabila Rasul menang dalam peperangan atau
mendapatkan kebaikan. Selain itu, orang-orang yang beragama Islam percaya
bahwa hanya Allah yang memiliki otoritas untuk menentukan hukum moral..

Adapun ayat lain yang membahas tentang musibah yaitu QS Asy-

Syura (42):30

Terjemahnya:

(Dan apa saja yang telah menimpa kalian) Ayat ini ditujukan
kepada orang-orang mukmin dan menunjukkan malapetaka dan
kesengsaraan (maka adalah karena perbuatan tangan kalian sendiri),
atau dosa yang telah kalian lakukan sendiri. Disebutkan bahwa mereka
melakukan dosa-dosa tersebut dengan tangan mereka, mengingat
bahwa tangan manusia melakukan sebagian besar pekerjaan (dan Allah
memaafkan sebagian besar dari dosa-dosa tersebut), sehingga Dia
tidak memberikan balasan kepada mereka. Dia tidak cukup mulia untuk
menduakalikan hukuman akhirat-Nya. Itu dimaksudkan untuk
meningkatkan martabat mereka di akhirat karena musibah yang
menimpa orang-orang yang tidak berdosa di dunia ini..
Al-Maraghi menafsirkan musibah dunia sebagai hukuman atas dosa-dosa
manusia. Namun, Allah tidak menghukum semua kejahatan, memaafkan manusia
atas kesalahan mereka.. (Shihab, 2007)

4. Analisis Diagnosis keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia 2016 menyatakan bahwa, dalam
kasus trauma non hemoragik stroke, penurunan kapasitas adaptif intrakranial
adalah salah satu dari beberapa diagnosis yang mungkin muncul. Gangguan
pertukaran gas, kekurangan perawatan diri, dan kemungkinan jatuh

Hasil penelitian ini sejalan dengan apa yang dikatakan Tamam et al. (2020),
yang menyatakan bahwa penuaan adalah ketika semua organ, termasuk pembuluh
darah otak, kehilangan kapasitasnya secara bertahap dan frekuensi stroke
meningkat seiring bertambahnya usia. Pembuluh darah menjadi tidak elastis,
terutama bagian endotel yang menebal di daerah intim. Ini menyebabkan
pembuluh darah menyempit, yang mengurangi aliran darah ke otak. Sebuah studi
tambahan oleh Pertami et al. (2019) menemukan bahwa saturasi oksigen tiga
puluh orang turun. Pembuluh darah mengalami penurunan fungsi dan menjadi
tidak elastis dengan bertambahnya usia, terutama karena bagian endotel
membengkak. Tidak cukup aliran darah ke seluruh jaringan karena lumen
pembuluh darah semakin sempit. karena itu akan berdampak pada nilai saturasi
oksigen responden. Peneliti berpendapat bahwa nilai saturasi oksigen individu
bervariasi dan dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk usia dan jenis kelamin.
Karena penurunan fungsi beberapa organ, seperti jantung, seiring bertambahnya
usia, nilai saturasi oksigen menurun..

Usia adalah ciri organ. Semua organ tubuh mengalami penurunan fungsinya
seiring bertambahnya usia, termasuk pembuluh darah otak, yang mengalami
penurunan aliran darah. Pembuluh darah menjadi tidak elastis, terutama bagian
endotel yang menebal, sehingga lumen pembuluh darah sempit. Akibatnya, aliran
darah menurun ke seluruh jaringan, yang mengakibatkan saturasi oksig.Tapi
dalam penelitian ini, perempuan lebih banyak mengalami masalah jenis kelamin
karena mereka mengalami kondisi yang dianggap sebagai pemicu, seperti
kehamilan, melahirkan, dan menopause, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan hormonal..

Dalam menangani penyakit seperti yang disebutkan di atas, teori perawatan

diri dapat digunakan. Pada dasarnya, semua orang memiliki hak untuk merawat
diri mereka sendiri, kecuali jika seseorang tidak mampu melakukannya sendiri.
 Menurut Dhorothea Orem (2001), self care adalah proses memenuhi kebutuhan
untuk mempertahankan kehidupan, kesehatan, dan kesejahteraan seseorang, baik
dalam keadaan sehat maupun sakit yang dilakukan seseorang itu sendiri. Dalam
kasus pasien di atas, kondisi pasien menghalangi pasien untuk melakukan
aktivitas perawatan diri, sehingga perawat dan pasien memiliki peran yang sama
dalam melakukan self care.. (Chloranyta, 2020)

5. Analisis intervensi Keperawatan

Alkahel (Handayani dkk, 2014) menjelaskan bahwa membaca atau

mendengarkan Al-Quran memberikan efek relaksasi sehingga menyebabkan
pembuluh darah nadi dan denyut jantung mengalami penurunan. Alkaheel (2013)
menjelaskan bahwa tubuh manusia memberikan respon terhadap beberapa
frekuensi suara tertentu yang memberikan perubahan terhadap kecepatan denyut
jantung dan juga mampu meningkatkan kekebalan tubuh pada sel-sel. Getaran
akustik yang benar dan seimbang yang berasal dari Al-Quran menjadikan sel
bekerja dengan sempurna.

Definisi terapi murottal: Murottal adalah rekaman suara Al-Qur'an yang

dinyanyikan oleh seorang qori. Al-Qur'an, yang berisi tartil berupa doa-doa,
merupakan obat yang komplit untuk segala jenis penyakit, baik fisik maupun
mental, baik dunia maupun akhirat. Lantunan Al-Qur'an secara fisik mengandung
unsur manusia, sehingga unsur manusia merupakan instrumen penyembuhan yang
menakjubkan dan alat yang paling mudah dijangkau sehingga dapat diakses oleh
orang dari semua usia.

Membaca Al-Qur'an mengubah proses kimiawi dalam tubuh manusia

sehingga dapat berfungsi dengan baik dan aktif. Ketika Murottal dinyanyikan,
harmonisasi itu masuk ke telinga dalam dalam bentuk suara, yang menggetarkan
gendang telinga, mengguncangkan cairan di telinga dalam, dan menggetarkan sel-
sel rambut di dalam koklea. Sel-sel ini kemudian pergi ke otak melalui saraf
koklearis dan menimbulkan imajinasi keindahan di otak kanan dan kiri. Hal ini
akan menyebabkan kenyamanan dan perubahan emosi. Murottal dapat mencapai
area kiri kortek cerebri, yang menyebabkan perubahan perasaan ini (Andoro,
2014).

Selanjutnya, penelitian (Ginting, 2020) menemukan bahwa tingkat

kesadaran pasien dengan cedera kepala sedang dipengaruhi oleh pemberian
oksigen dan elevasi kepala 300. Hasil penelitian ini sejalan dengan apa yang
dikatakan Tamam et al. (2020), yang menyatakan bahwa penuaan adalah ketika
semua organ, termasuk pembuluh darah otak, kehilangan kapasitasnya secara
bertahap dan frekuensi stroke meningkat seiring bertambahnya usia. Setelah
pembuluh darah menjadi tidak elastis, terutama bagian endotel yang menebal di
area intima, lumennya menyempit. Akibatnya, lebih sedikit darah mengalir ke
otak.

Tiga puluh orang mengalami penurunan saturasi oksigen, menurut studi

tambahan yang dilakukan oleh Pertami et al. (2019). Fungsi pembuluh darah akan
berkurang seiring bertambahnya usia, dan pembuluh darah menjadi tidak elastis
(terutama bagian endotel yang membengkak). Tidak ada aliran darah yang cukup
ke seluruh jaringan karena pembuluh darah semakin sempit. oleh karena itu akan
berdampak pada nilai saturasi oksigen responden.

Peneliti berpendapat bahwa nilai saturasi oksigen individu bervariasi dan

dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk usia dan jenis kelamin. Karena
penurunan fungsi beberapa organ, seperti jantung, seiring bertambahnya usia,
nilai saturasi oksigen menurun. Salah satu karakteristik organ adalah usia. Dengan
bertambahnya usia, semua organ tubuh mengalami penurunan fungsi, termasuk
pembuluh darah otak, yang mengalami penurunan aliran darah. Pembuluh darah
menjadi tidak elastis, terutama bagian endotel yang mengalami penebalan,
sehingga lumen pembuluh darah semakin sempit, yang mengakibatkan penurunan
aliran darah ke seluruh jaringan, yang berdampak pada saturasi oksig..Sedangkan
jenis kelamin dalam penelitian ini lebih banyak dialami oleh perempuan, karena
mengalami keadaan khusus di duga sebagai pemicu yaitu kehamilan, melahirkan
dan menopause yang berhubungan dengan ketidakseimbangan hormonal.
6. Analasis Implementasi Keperawatan
NANDA (2015) menyatakan bahwa implementasi berarti menerapkan
rencana keperawatan yang dibuat oleh perawat dengan pengetahuan keperawatan.
Ada dua jenis intervensi yang dapat dilakukan oleh perawat: mandiri/independen
dan kolaborasi/interdisipliner.
ini termasuk memantau posisi selang ETT, memantau area kulit
trakeostomi, memberikan posisi semi-fowler, mengisi lendir dalam waktu kurang
dari 15 detik, dan mengganti fiksasi ETT setiap hari. Selain itu, penelitian
menunjukkan bahwa posisi kepala ke atas membantu memperbaiki jalan napas
pasien. Memposisikan pasien dalam posisi kepala ke atas meningkatkan saturasi
oksigen, yang menghasilkan pola napas yang ideal (Musri dan Yudistirawati,
2021).
Dengan memantau respirasi, seperti melacak frekuensi, kedalaman, dan
upaya jalan napas, melacak pengaruh ventilator terhadap tingkat oksigen, melacak
gangguan mukosa oral, trakea, dan laring, mengatur posisi kepala untuk
mencegah aspirasi, melakukan perawatan mulut secara rutin, mengambil lendir
sesuai kebutuhan, dan bekerja sama untuk memilih mode ventilator yang paling
sesuai, perawat juga dapat melakukan tindakan keperawatan pada masalah
gangguan pertukaran gas.
Tindakan keperawatan dalam kasus penurunan kapasitas adaptif
intrakranial termasuk memantau peningkatan tekanan intrakranial dan
memberikan terapi nonfarmakologis, seperti terapi murottal Al-Qur'an, untuk
meningkatkan GCS. Identifikasi penyebab peningkatan TIK, memantau tanda dan
gejala TIK, menciptakan suasana yang tenang, dan memberikan posisi semi-
kepala atas 30 derajat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nilai kemaknaan atau
signifikasi p(0,000) kurang dari α (0,05), H0 ditolak, dan Ha diterima. Ini
menunjukkan bahwa ada pengaruh pada saturasi oksigen setelah posisi semi-
kepala naik 30 derajat diberikan. Disesuaikan dengan penelitian Hasan (2018),
hasil menunjukkan bahwa pada pasien yang mengalami stroke hemoragik, elevasi
kepala 30 derajat memiliki dampak terhadap saturasi oksigen. Saturasi oksigen
meningkat menjadi 96% ketika kepala di elevasi 30 derajat selama tiga puluh
menit..
Studi tambahan yang dilakukan oleh Ekachayaningtyas et al. (2017)
menemukan bahwa aliran darah yang lebih baik masuk ke otak dan tingkat
oksigenasi yang lebih tinggi di jaringan otak dipengaruhi oleh posisi elevasi
kepala 30 derajat, dengan p value=0,009 < (0,05).
Peneliti berpendapat bahwa pasien yang mengalami stroke harus mendapatkan
penanganan yang cepat dan tepat untuk mengurangi tingkat keparahan stroke dan
mengurangi resiko kecacatan. Jika aliran darah tidak lancar, hal itu dapat
menyebabkan gangguan hemodinamik, termasuk saturasi oksigen. Untuk
mengurangi saturasi oksigen, mempertahankan suhu tubuh normal, dan bekerja
sama dengan terapi nonfarmakologis, seperti terapi murottal Al-Qur'an, salah satu
tindakan mandiri keperawatan yang dapat diberikan kepada pasien yang
mengalami stroke adalah posisi kepala naik 30 derajat.
g Lantunan Al-Qur’an secara fisik mengandung unsur suara manusia,
sedangkan suara manusia merupakan instrument penyembuhan yang
menakjubkan dan alat yang paling mudah dijangkau. Suara dapat menurunkan
hormone-hormon stress dengan cara mengaktifkan hormone endhorphin alami,
meningkatkan perasaan rileks dan mengalihkan perhatian dari rasa takut, cemas
dan tegang, menurunkan tekanan darah, serta memperlambat pernafasan, detak
jantung denyut nadi, dan aktifitas gelombang otak. Laju pernafasan yang lebih
dalam atau lebih lambat tersebut sangat menimbulkan ketenangan, kendali emosi,
pemikiran yang lebih dalam dan metabolism yang lebih baik
Melakukan pemberian makanan paranteral termasuk mengidentifikasi terapi
yang diberikan berdasarkan usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute, melacak
produksi urine, melacak jumlah cairan yang masuk dan keluar, memberikan label
pada wadah makanan, tanggal dan waktu dan nama perawat, mengatur laju infus,
memastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi jika tersedia, dan menghindari
pengambilan sampel darah dan pemberian makanan lainnya. keperawatan defisit
 nutrisi. Nutrisi parenteral digunakan jika nutrisi enteral tidak dapat diberikan
(Debora, Villyastuti, & Harahap, 2019).
Perawatan risiko infeksi mencakup mencegah infeksi dengan mengamati
tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, membatasi jumlah pengunjung,
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungannya,
menjaga praktik aseptik pada pasien yang berisiko tinggi, dan bekerja sama dalam
pemberian antibiotik. Semua intervensi terapi dilakukan pada pasien berdasarkan
studi kasus (Abdul Herman, 2021).
7. Analisis Evaluasi Keperawatan
Dalam evaluasi kasus Tn. M pada hari Selasa, 28 Februari 2023, untuk
masalah bersihan jalan napas tidak efektif, data objektif menunjukkan bahwa
sputum yang keluar dari mulut dan di selat ETT pasien berkurang, tidak ada bunyi
napas tambahan, dan RR adalah 25 kali per menit dan HR adalah 106 kali per
menit. Dari data ini dapat disimpulkan bahwa masalah bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi dan intervensi masih dilakukan.
Data objektif dari pemantauan respirasi untuk gangguan pertukaran gas adalah
suara napas bronkovesikuler, hasil efusi pleura sinistra thoraks, sputum ada di
ETT dan oral, ventilator dipasang, perawatan mulut dilakukan setiap pagi untuk
membuat pasien terlihat bersih dan terawat, dan suction dilakukan sesuai
kebutuhan. Dengan demikian, masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
dan intervensi terus dilakukan.
Pada hari pertama, data objektif tentang tingkat kesadaran Tn.L GCS 9 E4 M5
Vx, tanda pemantauan pada monitor, TD 140/93 mmHg, S 36,80 C, RR 21 kali
sehari, N 102 kali sehari, dan SPO2 88%. Pada hari kedua, data objektif tentang
peningkatan tekanan intrakranial serta terapi nonfarmakologis, yaitu terapi
murottal Al-Qur'an, diperoleh untuk meningkatkan GCS pada masalah penurunan
kapasitas adaptif intrakranial. Jadi, data menunjukkan bahwa kesadaran pasien
meningkat, tetapi masalah penurunan kapasitas adaptif belum diselesaikan dan
intervensi masih dilakukan.
Salah satu jenis terapi musik, terapi murottal, dapat berdampak positif pada
 pendengarnya. Ketika seseorang mendengarkan ayat Al-Qur'an, gendang telinga
mereka terstimulasi. Gendang ini kemudian diproses dan dibawa ke korteks
pendengaran otak melalui saraf pendengaran (Siti Mutiah, 2022). Hal ini
didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa stimulasi murottal Al-Qur'an
selama tiga hari berturut-turut menghasilkan peningkatan tingkat kesadaran/GCS.
Pada penelitian ini mengalami peningkatan nilai GCS secara motorik. Setelah
diberikan intervensi terapi murottal Al-Qur’an sebanyak 3 hari ketika dilakukan
penilaian tingkat kesadaran oleh perawat, saat diberikan rangsangan nyeri di area
procesus xypodeus perlahan-lahan skor motorik meningkat 1-2 angka dimana
pasien mampu melakukan gerakan fleksi maupun ekstensi dan pasien sudah mulai
menjangkau area nyeri yang diberikan (Yusuf & Rahman, 2019).
Data objektif yang diperoleh dari observasi pemberian makanan parenteral
untuk masalah kekurangan nutrisi selama tiga hari menunjukkan bahwa
kebutuhan nutrisi parenteral adalah 1000cc/24 jam, jenis cairan B dan RL 0.9%,
dan albumin adalah 3,5 gram per deciliter, yang merupakan nilai normal antara
3,5 dan 5,0. Pasien dengan cedera kepala harus diberikan diet yang mengandung
banyak kalori dan protein, serta asupan vitamin dan mineral yang cukup untuk
membantu mereka pulih dan menjadi sehat kembali (Ginting, Sitepu, 2019).
Pasien memiliki luka kepala bekas operasi dan telah dipasang NGT, infus RL,
CVC, dan trakheostomi. Data objektif dari observasi pencegahan infeksi untuk
masalah risiko infeksi menunjukkan bahwa risiko infeksi yang terkait dengan
pertahanan intervensi belum teratasi.
8. Alternatif Pemecahan Masalah (memberikan selain intervensi utama berbasi
EBN)
Beberapa intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk kasus yang
sama termasuk terapi murrottal dan panduan gambar. Dengan terapi murottal
yang diperdengarkan secara teratur dan tidak mengalami perubahan irama yang
mendadak, relaksasi dapat ditingkatkan hingga 65%. Ini dicapai melalui
transformasi suara menjadi gelombang yang ditangkap oleh tubuh. Untuk
mengurangi rangsangan nyeri, otak mengeluarkan opiod endogen yang permanen.
Opioid ini memblokade reseptor nyeri. Ini sejalan dengan penelitian oleh Kusuma
dkk. (2019), yang menemukan bahwa ada hubungan antara terapi murottal dan
jumlah nyeri kepala yang dialami seseorang.

Guide imagery adalah penggunaan imajinasi dengan sengaja untuk

meredakan atau menghindari sensasi yang tidak diinginkan. Teknik pemandu
gambar membantu merelaksasi dan membuat tubuh lebih nyaman. Mengambil
napas dalam secara perlahan akan membantu tubuh rileks. Ketika seseorang
merasa lebih rileks, hipotalamus menghasilkan corticotropin releasing factor
(CRF). CRF kemudian merangsang kelenjar ptiutary untuk menghasilkan
endorphin, yang meningkatkan suasana hati. Hal ini sejalan dengan penelitian
(Pusparini, 2017), yang menunjukkan bahwa gambar pemandu memengaruhi
nyeri.
 BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pemberian posisi head up 30⁰ dikombinasi

dengan terapi murottal pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan
masalah penurunan kapasitas adaptif intracranial adanya peningkatan
kesadaran pasien (somnolen) pasien Hari pertama E4 M5 Vx didapatkan
hari ketiga kesadaran (delirium) E4 M6 Vx serta peningkatan saturasi.

B. Saran

1. Tugas akhir ini dapat digunakan sebagai referensi bagi perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan, khususnya dalam
pemberian terapi non farmakologi.

2. Untuk pelayanan Rumah Sakit, tugas akhir ini dapat digunakan

sebagai Masukan bagi bidang keperawatan dan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami
stroke non hemoragik yang mengalami masalah keperawatan
seperti penurunan kapasitas adaptif intracranial dan penurunan
saturasi oksigen.

3. Untuk institusi pendidikan, tugas akhir ini dapat digunakan sebagai

referensi untuk perawat dalam memberikan asuhan keperawatan