Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : H
NO :

Nomor : ...................
.............
524 ...... / AC / ..................
2023 / PA / Msy
Msy.. *) .........................
..............
Tnk...........

Tanjungkarang
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syari’ah*) ..........................................
Selasa
menerangkan, bahwa pada hari ini ............................., 13 Juli 2023
tanggal .............................. M,
24 Dzulhijah
bertepatan dengan tanggal ......................... 1444
.................................................
.................................................
......................................
............. H,
Putusan Pengadilan
berdasarkan ........................ Agama Kelas
................................................. IA Tanjungkarang
.................................................
.................................................
.........................................
................
0546/Pdt.G/2010/PA.Tnk
Nomor .........................................
............................................. 13 Juli
.... tanggal ...........................................
...........................................................
................ M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

MUSLIM bin PATRULOH

.....................PATRULOH
...........................................
..................................., 34
............., umur .........................
..................... .... tahun, Agama : Islam,
Petani/Pekebun
Pekerjaan..........................................................
Tempat tinggal di ..............................................
Kubulanga RT/RW 002/006
..........................................................................
Kelurahan Kubulangka
..........................................................................
Cukuh Balak
Kecamatan ....................................................
Tanggamus
Kabupaten/Kota*) ..........................................
..........................................................................

dengan

ROSMAWATI Binti SAWAL 26

.....................
...........................................
...................................,
............., umur .........................
..................... .... tahun, Agama : Islam,
Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan..........................................................
Tempat tinggal di ..............................................
Bogorejo RT/RW 002/002
..........................................................................
Kelurahan Tangkil Rejo
..........................................................................
Way Ratai
Kecamatan ....................................................
Pesawaran
Kabupaten/Kota*) ..........................................
..........................................................................

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

1
- Perceraian yang ke : .......................
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
Sukabumi
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ...........................................
.....................................................
..........
Bandar Lampung
Kabupaten / Kota *) ..................................Tanggal 10 Oktober 2022
........................................
13 Juli 2023a23/2/X/2023 ............
Nomor : .........................................
.....................................................

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami .................................

Drs. SUNARIYU
............................................ Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Sari’ah *)
Kelas IA Tanjungkarang
..........................................................................................................................................

Panitera
sc

*) coret yang tidak perlu (.................................................

Drs. S U N A R I Y A )
196308311994031002