Cerai NURDIANA - 01

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : I
NO :

4188
Nomor : .................... 2020
/AC / .................... Crb
/ PA / Msy. *) ...........................

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cirebon


Syar’iyah*) ..............................................
Kamis
menerangkan, bahwa pada hari ini ..........................., tanggal ............................ 12 Maret 2020 M,
17 Rajab 1441
bertepatan dengan tanggal .................................................................................. H,
Penetapan Pengadilan Agama Cirebon
berdasarkan ..........................................................................................................................
4029/PdtG/2020/PA.Crb
Nomor .................................................tanggal 09 Maret 2020
............................................................. M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:

SADIRUN bin SANUSI


............................................................., 37
umur ........................ tahun, Agama : Islam,
Petani/Pekebun
Pekerjaan................................................................
Dusun III Tuksari
Tempat tinggal di...............................................
Rt/Rw. 029/007
.............................................................................
Kelurahan Panggangsari
.............................................................................
Losari
Kecamatan .....................
xxxxx Cirebon
Kabupaten/Kota*)...............................
...........................................................

dengan
NURDIANA binti MADE GUNAWAN umur ........................
............................................................., 26 tahun, Agama : Islam,
Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan................................................................
Dusun III Tuksari
Tempat tinggal di...............................................
Rt/Rw. 029/007
.............................................................................
Kelurahan Panggangsari
.............................................................................
Losari
Kecamatan........................................
xxxxx Cirebon
Kabupaten/Kota*).................................
...........................................................
xxxxxxxx
Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)
1 (Satu)
- Perceraian yang ke : ........................
Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan xxxxx
- Termohon / xxxxxxxxxx qabla / ba’da *) dukhul
xxxxxxxxxx
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / xxxxx haid/ hamil xxxxx *)
Losari
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ......................................................................
Kabupaten /xxxxxx Bandung
Kota *) .......................................Tanggal 10 Juni 2011
..............................................
47/3/VI/2011
Nomor : ...........................................................

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami .........................


H. EDDY MUNARMAN, SH.
....................................... Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Syar’iyah*)
Kabupaten Cirebon
.........................................................................................................................

xxxxxxx 13 Kali Panitera


s.c

*) coret yang tidak perlu H. EDDY MUNARMAN, SH..


(...................................................)
19540507 198302 1001

Anda mungkin juga menyukai