Wa0021.

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :I
NO : 02715

0536
Nomor : ..................../ 2018
AC / ................... DPK
/ PA / Msy.*) ...........................

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*)........................................ Depok


menerangkan, bahwa pada hari ini ................., Selasa 17 Juni 2018
tanggal .............................M,
17 Rabiul Akhir 1424
bertepatan dengan tanggal ...........................................................................H,
berdasarkan .......................P..................... utusan Pengad..i.l.a......
n A g..a..m a Depok
..... ........ ................................
Nomor .0.8..1..2./.P..d..t...G../.2..0.0..3../P.................
A.DPK 06 Mei 2018
tanggal ........................................................M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:

......................................................,
ASMIT BIN 54
umur.............................. tahun, Agama : Islam,
UWAN Karyawan swasta
Pekerjaan...........................................................
Jl. Pengasinan
Tempat tinggal di...............................................
...........................................................................
RT.002 RW.003
Kelurahan Pengasinan
...........................................................................
Kecamatan.........................................................
Sawangan
Kabupaten/Kota*).............................................
Depok
...........................................................................

dengan
IRA MAYA
......................................................, 44
umur.............................. tahun, Agama : Islam,
BINTI TOHIR Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan...........................................................
Pengasinan
Tempat tinggal di...............................................
RT.002 RW.003
...........................................................................
Kelurahan Pengasinan
...........................................................................
Kecamatan.........................................................
Sawangan
Kabupaten/Kota*).............................................
Depok
...........................................................................

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)


- Perceraian yang ke : ......................
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan....................................................
Sawangan
Kabupaten / Kota *)............................ Tanggal .............................................
Depok 6 April 1989
Nomor : .....................................................
197/18/IV/1989

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami.................


Drs. H. SAEPULOH
.................................... Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iah*)
.....................................................................................................................
Bandung

Panitera
sah dic 10 Kali

*) Coret yang tida perlu Drs. H. SAEPULOH


(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai