RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN NY. D

DENGAN HIPOGLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. H. MARSIDI JUDONO
KABUPATEN BELITUNG

Disusun oleh:
GINANJAR LAKSANA, S.Kep., Ners
NIP. 19870317 201001 1 005

UPT RSUD dr. H. MARSIDI JUDONO

KABUPATEN BELITUNG
TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Ny. D
DENGAN HIPOGLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
UPT RSUD dr. H. MARSIDI JUDONO
KABUPATEN BELITUNG

I. PENGKAJIAN AWAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir/Umur : Tanjungpandan, 10 April 1965 / 56 tahun
No. Rekam Medis : 1-04-21-75
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Aik Gelarak Kec. Sijuk
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 05 Maret 2021 Jam 09.35
WIB

Keluhan saat ini : Klien datang ke IGD RSUD dr. H. Marsidi Judono
Kabupaten Belitung dengan keluhan lemas sejak ± 1 hari
SMRS. Keluarga mengatakan bahwa sudah ± 2 minggu
SMRS klien mengeluh tidak nafsu makan. Klien juga
mengeluh lemas dan tidak bertenaga sejak ± 3 hari SMRS.
Klien juga mengatakan sering merasa haus dan sering
kencing.
Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi
apapun baik makanan, obat-obatan, cuaca buruk, dll.
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan bahwa klien sudah terdiagnosa
menderita Diabetes Melitus sejak ± 8 tahun yang lalu.
Sejak terdiagnosa DM, klien selalu menjaga pola
makannya dengan diet DM dan rutin kontrol penyakitnya
ke Poli Penyakit Dalam RSUD dr. H. Marsidi Judono serta
tidak pernah putus mengkonsumsi obat-obat DM.
Akantetapi sejak ± 1 minggu SMRS klien kurang asupan
makan. Klien hanya makan 2-3 sendok nasi dalam satu
porsi makanan.

1. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

Bicara : Jelas
Komunikasi : Verbal
Psikologis : Cemas
Sosiologi : Komunikatif
Budaya : Mengikuti adat-istiadat yang ada
Spiritual : Klien selalu semangat dalam menjalani
pengobatan penyakitnya.
Risiko Jatuh : Ya, klien mengeluh lemas kurang
 bertenaga.
Status Fungsional : Perlu bantuan.
Potensi Keutuhan Pembelajaran : Perlu pembelajaran tentang manajemen
kontrol gula darah pada penderita DM

2. PRIMARY SURVEY
AIRWAY : Napas spontan dan tidak ada sumbatan jalan napas
klien, klien bernapas dengan lancar dengan RR = 20
x/menit
BREATHING
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, dan tidak ada retraksi
intercostal.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi,
Perkusi : Perkusi dada sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler.

CIRCULATION
- HR : 112 x/menit
- CRT : ≥ 2 detik
- Warna Kulit : Normal/tidak ada kelainan
- Perdarahan : Tidak ada
- Turgor Kulit : Kurang/menurun
- SpO2 : 98-99 %
- GDS = 485 mg/dl

DISABILITY/ Neurological
Respon : Tidak ada respon
Pupil : +/+
Refleks : +/+
GCS : 15 E4V5M6 Kesadaran Composmentis

VITAL SIGN
TD : 134/88 MmHg
HR : 112 x/menit
RR : 20 x/menit
0
SUHU : 37,1 C

3. SECONDARY SURVEY
Luas Area Luka : Terdapat luka ulkus DM di jari jempol kaki kiri klien.
Nyeri : Ya
Keterbatasan Gerak : Ya, klien datang dengan keluhan lemas
Deformitas : Ya
Abrasi : Ya, terdapat pus pada luka, berwarna kemerahan dan
berbau busuk.
Laserasi : -
Kontusio : Ya
Luka Bakar : -
Luka Gigitan : -
Luka Tusuk : -
 Vulnus Appertatum : -
Vulnus Amputatum : -
Petechiae : -
Lainnya : -
TB/BB : 152 cm / 65 kg
Lingkar Kepala : Tidak dikaji

Pengkajian Nyeri
a. DEWASA
P : Nyeri luka ulkus DM di jempol kaki kiri
Q : Luka terasa nyut-nyutan
R : Di jempol kaki kiri
S : 5-6 (nyeri sedang)
T : Nyeri naik turun tidak tentu.
b. Usia 1-7 tahun
FLACC Paint Scale :
c. Usia 0-1 tahun
NIPS :

4. SKRINING GIZI AWAL

a. Skrinning gizi dewasa dengan metode Malnutrition Screening Tool (MST)
Total Score : 2 (dua)
b. Skrinning gizi anak dengan metode Table Strong Kid
Total Score :
1) Skor ≥ 2 resiko tinggi, perlu assessment lebih lanjut oleh ahli gizi
2) Skor 1 resiko rendah, perlu dilakukan skrinning kembali setelah 3 hari
3) Skor 0 tanpa resiko, perlu dilakukan skrinning kembali setelah 1 minggu

5. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal: 05 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Natrium 137 135-145 Meq/L
Kalium 3,1* 3,5-5 Meq/L
Klorida 92,4* 95-105 Meq/L
Kalsium 9,6 9-11 Meq/L
Magnesium 2,1 1,9-2,5 Meq/L
Leukosit 21,7 4-11 x10^3/ul
Eritrosit 5,1 4.6-6.2 x10^6/ul
Hemaglobin 11,8* 12.5-18 g/dl
Hematokrit 38,2* 40-45 %
Trombosit 155 150-400 x10^3/ul
Neutrofil 56* 60-70 %
Lymfosit 21 20-35 %
 Monosit 1,8* 2-8 %
Basofil 0 0-1 %
MCV 85,3 82-92 fL
MCH 28,3 27-31 pg
MCHC 33,5 32-36 g/dl
SGOT 25 0-37 U/L
SGPT 33 0-42 U/L
Ureum 42 15-45 mg/dl
Creatinin 1,2 0.6-1.3 mg/dl

II. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif: Gangguan toleransi Ketidakstabilan
- Klien mengeluh lemas tidak glukosa darah kadar glukosa
bertenaga. darah
- Klien mengatakan memiliki
Riwayat sakit DM sejak ± 8 tahun
yang lalu.

Data Objektif:
- K/U lemah
- Terdapat deformitas
- Asupan makanan yang kurang.
- GDS = 485 mg/dl
2. Data Subjektif: Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada luka fisiologis
ulkus DM di jempol kaki kirinya.

Data Objektif:
- Terdapat luka ulkus DM di
jempol kaki kiri klien, luka
tampak basah, berwarna
kemerahan, ada pus, dan berbau
busuk.
- Klien tampak meringis kesakitan.
- Pengkajian assessment nyeri:
P : Nyeri luka ulkus DM
Q : Terasa nyut-nyutan seperti
tersayat-sayat.
R : Di jempol kaki kiri
S : 5-6 (nyeri sedang)
T : Dirasakan naik turun tidak
menentu.
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi
glukosa darah. (D.0027)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis. (D.0077)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN/SDKI SLKI SLKI
1. Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
darah berhubungan dengan 3x60 menit diharapkan kadar glukosa darah Observasi : - Identifikasi kemungkinan
gangguan toleransi glukosa normal/seimbang. penyebab hiperglikemia.
darah. (D.0027) Dengan Kriteria Hasil: - Monitor kadar glukosa darah.
Data Subjektif: Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) - Monitor tanda dan gejala
- Klien mengeluh lemas tidak Indikator Awal Target hiperglikemia (mis. poliuria,
bertenaga. Koordinasi 1 4 polifagia, polydipsia,
- Klien mengatakan memiliki Tingkat kesadaran 1 4 kelemahan).
Riwayat sakit DM sejak ± 8 Keterangan: - Monitor intake-output cairan.
tahun yang lalu. 1: menurun Terapeutik : - Berikan asupan cairan oral
Data Objektif: 2: cukup menurun - Konsultasi dengan medis jika
- K/U lemah 3: sedang tanda dan gejal hiperglikemia
- Terdapat deformitas 4: cukup meningkat tetap ada atau memburuk.
- Asupan makanan yang 5: meningkat Edukasi : - Anjurkan monitor kadar
kurang. glukosa darah secara mandiri.
- GDS = 485 mg/dl Indikator Awal Target - Ajarkan pengelolaan diabetes
Mengantuk 1 4 (mis. Penggunaan insulin,
Lelah 1 4 obat oral, dll).
Rasa haus 1 4 Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian insulin.
Keterangan; - Kolaborasi pemberian cairan
1: meningkat IV.
2: cukup meningkat - Kolaborasi pemasangan
3: sedang catheter urine untuk
4: menurun memantau haluaran urine.
5: cukup menurun - Kolaborasi pemberian
kalium.
Indikator Awal Target
Kadar glukosa dalam darah 1 4
 Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri (I. 08238)
agen fisiologis. (D.0077) 3x60 menit diharapkan Tingkat Nyeri menurun. Tindakan Keperawatan:
Data Subjektif: Dengan Kriteria Hasil: Observasi - Identifikasi lokasi,
Klien mengeluh nyeri pada luka Tingkat Nyeri menurun (L.08066) karakteristik, durasi, frekuensi,
ulkus DM di jempol kaki Indikator Awal Target kualitas, intensitas nyeri.
kirinya. Keluhan nyeri 1 4 - Identifikasi skala nyeri.
Data Objektif: Meringis 1 4 - Identifikasi respon nyeri non
- Terdapat luka ulkus DM di Keterangan: verbal
jempol kaki kiri klien, luka 1. Meningkat - Identifikasi faktor yang
tampak basah, berwarna 2. Cukup meningkat memperberat dan
kemerahan, ada pus, dan 3. Sedang memperingan nyeri.
berbau busuk. 4. Cukup menurun - Monitor efek samping
- Pengkajian assessment nyeri: 5. Menurun penggunaan analgetik.
P : Nyeri luka ulkus DM Terapeutik - Berikan Teknik
Q : Terasa nyut-nyutan Indikator Awal Target nonfarmakologis untuk
seperti tersayat-sayat. Frekuensi nadi 1 4 mengurangi rasa nyeri, (mis:
R ; Di jempol kaki kiri Keterangan: terapi pijat/masasse, relaksasi
S : 5-6 (nyeri sedang) 1. Memburuk napas dalam).
T : Dirasakan naik turun 2. Cukup memburuk Edukasi - Jelaskan penyebab, periode,
tidak menentu. 3. Sedang dan pemicu nyeri.
4. Cukup membaik - Anjurkan memonitor nyeri
5. Membaik secara mandiri.
- Anjurkan Teknik
Status Kenyamanan meningkat (L.08064) nonfarmakologis untuk
Indikator Awal Target mengurangi rasa nyeri.
 Keluhan tidak nyaman 1 4 Kolaborasi - Kolaborasi pemberian
Keterangan: analgetic, jika perlu.
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI SDKI IMPLEMENTASI PARAF RESPON PARAF
TANGGAL
1. Jumat, Ketidakstabilan Observasi : - J. 10.00 WIB
05/03/2021 kadar glukosa Mengidentifikasi adanya S : Klien mengatakan merasa
darah hipergikemia, Ginanja lemas, letih, haus, dan Ginanjar
berhubungan kemungkinan penyebab r sering kencing.
dengan hiperglikemia. O : - Kemungkinan
gangguan - J. 10.00 WIB penyebab
toleransi Memonitor kadar glukosa hiperglikemia klien
glukosa darah. darah. adalah karena
- J. 10.00 WIB resistensi insulin pada
Memonitor tanda dan penyakit DM yang
gejala hiperglikemia (mis. diderita.
poliuria, polifagia, - GDS = 485 mg/dl
polydipsia, kelemahan). - Loading NS 4 kolf
- J. 10.00 WIB (2000 cc) masuk.
Monitor intake-output - Catheter urine
cairan. terpasang.
Terapeutik : - J. 11.30 WIB Jumlah urine keluar ±
Konsultasi dengan medis 500 cc
jika tanda dan gejala - J.11.00 GDS = 388
hiperglikemia tetap ada mg/dl
atau memburuk. - Drip Insulin Algo I via
 Cek GDS ulang = 296 syringe pump masuk.
mg/dl. - J. 11.30 GDS = 296
Edukasi : - J. 10.30 WIB mg/dl: Drip Insulin
Menganjurkan monitor Algo I via syringe
kadar glukosa darah pump diteruskan.
secara mandiri. - Obat kalium masuk:
Kolaborasi : - J. 11.00 WIB Drip KCl 25 meq
Kolaborasi pemberian dalam 500 cc NS
insulin. masuk.
GDS = 388 mg/dl. Observasi K/U dan
Drip Insulin Algo I via TTV
syringe pump terpasang.
- J. 10.00 WIB S : Klien mengatakan akan
Kolaborasi pemberian mengontrol kadar glukosa
cairan IV. darah secara mandiri di
IVFD NS terpasang rumah.
Loading NS 4 kolf O : -
(2000cc)
- J.10.35 WIB
Kolaborasi pemasangan
catheter urine untuk
memantau haluaran urine.
- J. 11.00 WIB
Kolaborasi pemberian
kalium:
Drip KCl 25 meq dalam
500 cc NS terpasang.
2. Jumat, Nyeri akut Observasi : - J. 10.10 WIB
05/03/2021 berhubungan Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengeluh nyeri pada
dengan agen karakteristik, durasi, Ginanja luka ulkus DM di jempol Ginanjar
fisiologis. frekuensi, kualitas, r kaki kirinya.
intensitas nyeri. O : - Terdapat luka ulkus DM
 - Mengidentifikasi skala di jempol kaki kiri klien,
nyeri. luka tampak basah,
- Mengidentifikasi respon berwarna kemerahan,
nyeri non verbal ada pus, dan berbau
- J. 10.15 WIB busuk.
Monitor efek samping - Klien tampak meringis
penggunaan analgetik. kesakitan.
Terapeuti : - J.10.20 WIB - Pengkajian assessment
k Memberikan Teknik nyeri:
nonfarmakologis untuk P : Nyeri luka ulkus
mengurangi rasa nyeri, DM
dengan relaksasi napas Q : Terasa nyut-
dalam. nyutan seperti
Edukasi : - J. 10.15 WIB tersayat-sayat.
Menjelaskan penyebab, R ; Di jempol kaki
periode, dan pemicu kiri
nyeri. S : 5-6 (nyeri sedang)
- J. 10.15 WIB T : Dirasakan naik
Menganjurkan turun tidak
memonitor nyeri secara menentu.
mandiri.
- J. 10.15 WIB S : Klien mengatakan bahwa
Menganjurkan Teknik tidak merasakan adanya
nonfarmakologis untuk nyeri lambung setelah
mengurangi rasa nyeri masuk obat analgetic
yaitu dengan relaksasi Pereda nyeri (Injeksi
napas dalam. Ketorolac 1a/IV)
Kolaborasi : - J. 10.00 WIB O : Obat analgetik Pereda nyeri
Kolaborasi pemberian masuk:
analgetik: Injeksi Ketorolac 1A/IV
Injeksi Ketorolac 1A/IV masuk.
S : Klien mengatakan akan
memonitor nyeri secara
mandiri.
Klien mengatakan akan
melakukan relaksasi napas
dalam untuk membantu
mengurangi rasa nyeri di
kakinya.
O : Klien melakukan relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri kakinya.

S : Klien mengatakan bahwa

nyeri semakin bertambah
apabila klien banyak
menggerakkan kaki kirinya
dan berkurang apabila klien
mengurangi aktivitas
dengan kaki kirinya.
O : -
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. HARI, SDKI JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL
1. Jumat, Ketidakstabilan kadar Jam 13.00 CATATAN PERKEMBANGAN
05/03/2021 glukosa darah S : - Klien mengatakan bahwa badannya masih terasa lemas dan
berhubungan dengan tidak bertenaga. Ginanjar
gangguan toleransi - Klien mengatakan bahwa rasa haus yang ia rasakan sudah
glukosa darah. mulai hilang.
O : - K/U lemah
- Nilai GDS terakhir = 296 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022)
Indikator Awal Target capaian
Koordinasi 1 4 3
Tingkat kesadaran 1 4 3
Keterangan:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat

Indikator Awal Target capaian

Mengantuk 1 4 3
Lelah 1 4 3
Rasa haus 1 4 3
Keterangan;
1: meningkat
2: cukup meningkat
3: sedang
4: menurun
5: cukup menurun
 Indikator Awa Target capaian
l
Kadar glukosa dalam darah 1 4 4
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan 1 di ruang
perawatan Rawat Inap:
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi : - Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia.
- Monitor kadar glukosa darah.
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
(mis. poliuria, polifagia, polydipsia,
kelemahan).
- Monitor intake-output cairan.
Terapeutik : - Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejal hiperglikemia tetap ada atau
memburuk.
Edukasi : - Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri.
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, dll).
Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian insulin.
- Kolaborasi pemberian cairan IV.
- Kolaborasi pemasangan catheter urine
untuk memantau haluaran urine.
- Kolaborasi pemberian kalium.
2. Jumat, Nyeri akut berhubungan Jam 13.00 CATATAN PERKEMBANGAN
05/03/2021 dengan agen fisiologis. S : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan di kaki
kirinya sudah berkurang. Ginanjar
O : - K/U lemah
- Gelisah berkurang
- Klien tampak lebih tenang.
- Hasil pengkajian Assesment nyeri:
P : Nyeri luka ulkus DM
Q : Terasa nyut-nyutan seperti tersayat-sayat.
R : Di jempol kaki kiri
S : 3-4 (nyeri sedang)
T : Dirasakan naik turun tidak menentu.
A : Masalah teratasi sebagian
Tingkat Nyeri menurun (L.08066)
Indikator Awal Targe Capaian
t
Keluhan nyeri 1 4 3
Meringis 1 4 3
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Indikator Awal Targe capaian
t
Frekuensi nadi 1 4 3
Keterangan:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
 4. Cukup membaik
5. Membaik

Status Kenyamanan meningkat (L.08064)

Indikator Awal Targe Capaian
t
Keluhan tidak nyaman 1 4 3
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan 2 di ruang
perawatan rawat inap:
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Tindakan Keperawatan:
Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
Terapeutik - Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, (mis: terapi
pijat/masasse, relaksasi napas dalam).
Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- Anjurkan Teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu.