Format 1.

Identifikasi Kegiatan Ekstrakurikuler

Petunjuk:
Lakukan observasi atau wawancara dengan pihak sekolah terkait ekstrakurikuler
yang ada pada sekolah mitra program PLP.
Nama Sekolah : ________________________________
Hari/Tanggal : ________________________________
No Nama Nama Jadwal Kendala Rencana
Ekstrakurikuler Pembina Kegiatan dalam Program Kerja
pelaksanaan Kegiatan

Metro,.......................2023
Mengetahui,
Waka Sekolah/Guru Pamong

(.............................)
NIP.
Format 2. Program Kerja Kegiatan Pendampingan Ekstrakurikuler

No Nama Program Kerja Kegiatan Waktu Tandatangan

Ekstrakurikuler Pelaksanaan Guru Pamong

Dilengkapi foto dokumentasi kegiatan

Metro,..........................2023
Mengetahui
Waka Sekolah/Guru Pamong,

(.........................................)
NIP.
Format 3. Analisis Tugas
Rumusan Tugas
No Kompetensi Dasar Pertemuan
Siswa
Format 4. Analisis Rumusan Tujuan Pembelajaran

Kompetensi Rumusan Tujuan

No Pertemuan IPK
Dasar Tugas Siswa Pembelajaran
Format 5. Jurnal Evaluasi Diri
Nama Sekolah :
Mata Pelajaran :
Nama Mahasiswa :
Kelas :
Hari/Tanggal :
Pertemuan ke :
Kompetensi Dasar :
Materi Pokok :
Isi mendeskripsikan:
1. Jenis Kegiatan belajar yang telah berlangsung (yang dilaksanakan para
peserta didik).
2. Kejadian-kejadian penting selama kegiatan pembelajaran.
3. Peran yang saya (mahasiswa PPL) lakukan dalam proses pembelajaran.
4. Hal-hal positif (keberhasilan) yang telah saya (mahasiswa PPL) capai
dalam proses pembelajaran.
5. Kualitas pembelajaran yang telah berlangsung.
6. Capaian siswa (dibandingkan dengan tujuan pembelajaran yang ditargetkan
tercapai setelah mengikuti pembelajaran).
7. Hal positif yang saya (mahasiswa PPL) rasakan tentang proses pembelajaran.
8. Hal negatif yang saya (mahasiswa PPL) rasakan tentang proses
pembelajaran.
9. Hal-hal yang seharusnya saya (mahasiswa PPL) lakukan.
10. Hal-hal yang akan saya (mahasiswa PPL) lakukan pada pertemuan
pembelajaran berikutnya.
11. Hasil utama (kesimpulan) yang saya (mahasiswa PPL) peroleh dari refleksi
ini.
Format 6. Jurnal Evaluasi Diri (Prodi BK)
Nama Sekolah :
Nama Mahasiswa :
Sasaran Layanan :
Hari/Tanggal :
Jenis Layanan :
Bidang Layanan :
Topik Layanan :
Tujuan Layanan :
Isi mendeskripsikan:
1. Aktifitas belajar yang dilakukan peserta didik selama layanan
2. Kejadian-kejadian penting selama layanan .
3. Peran yang saya (mahasiswa PPL) lakukan dalam layanan
.
4. Hal-hal positif (keberhasilan) yang telah saya
(mahasiswa PPL) capai dalam proses layanan .
5. Capaian Tujuan layanan oleh Peserta didik.
6. Haasil analisis ketercapaian yang diperoleh peserta didik setelah mengikuti
layanan dan dibandingkan dengan tujuan layanan yang telah ditetapkan.
7. Hal positif yang saya (mahasiswa PPL) rasakan tentang proses layanan .
8. Hal negatif yang saya (mahasiswa PPL) rasakan tentang proses layanan.
9. Hal-hal yang seharusnya saya (mahasiswa PPL) lakukan.
10. Hal-hal yang akan saya (mahasiswa PPL) lakukan pada layanan berikutnya.
11. Hasil utama (kesimpulan) yang saya (mahasiswa PPL) peroleh dari refleksi
ini.
Format 7. Rencana Kerja Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama (Masyarakat) Mitra : ______________________________________

Nama Penanggungjawab : ______________________________________
Nama dan Lokasi Kelurahan/Desa : _______________________________________
Kecamatan : ______________________________________

Estimasi
No Potensi/Masalah Program Kerja Sasaran Waktu
biaya

……, ......................2023
Menyetujui,
Wakil Masyarakat Mitra Ketua Kelompok Mahasiswa,
(Penanggungjawab),

........................... ........................
NPM.

Mengetahui
DPL DPL

.......................... ………………………….
NIDN. NIDN
 Format 8. Implementasi Program Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama (Masyarakat) Mitra : _______________________________________

Nama Penanggungjawab : _______________________________________
Nama dan Lokasi Kelurahan/Desa : _______________________________________
Kecamatan : _______________________________________

TTD
No Program Kerja Sasaran Waktu
Penanggungjawab

Catatan: Setiap kegiatan harus ada bukti dokumentasi

……, ......................2023
Menyetujui,
Wakil Masyarakat Mitra Ketua Kelompok Mahasiswa,
(Penanggungjawab),

........................... ........................
NPM.

Mengetahui
DPL DPL

.......................... ………………………….
NIDN. NIDN
Tabel 2. Bobot komponen penilaian PLP
a. Penilaian dari guru pamong (disetaran Quis) 30%
b. Laporan pelaksanaan PLP (disetaran UTS) 30%
c. Ujian lisan oleh dosen pembimbing PLP 40%
(disetarakan UAS)
Tabel 3. Penilaian Pengabdian Kepada Masyarakat

Laporan pelaksanaan Pengabdian

a. Kepada Masyarakat oleh DPL 30%
(disetarakan Quiz)
Video kegiatan pengabdian
b. kepada masyarakat oleh DPL 30%
(disetarakan UTS)
Ujian Lisan oleh dosen pembimbing
c. 40%
Pengabdian (disetarakan UAS)

Batas lulus (passing grade) PLP paling rendah B (76).

 Format 9. Penilaian Rencana Pelaksanaan Layanan Klasikal

PENILAIAN RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN (RPL) KLASIKAL

(Diisi oleh Guru Pamong)

N ama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :

N SKOR
Aspek Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5
1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL
Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan, dengan fungsi
2 dan tujuan layanan
3 Kesesuaian antara metode dan media dengan fungsi dan tujuan layanan
4 Kejelasan bentuk dan rencana evaluasi layanan
5 Kejelasan dan keruntutan langkah-langkah layanan klasikal
6. Kejelasan dan kesesuaian antara alokasi waktu dengan tujuan layanan
7. Kesesuaian antara materi layanan dengan program BK
Kesesuaian antara materi layanan dengan kebutuhan dan masalah siswa
8. (hasil need assesment)
9 Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL layanan klasikal

10 Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan klasikal

Jumlah
Skor Akhir =

..................,......................... 2023
Guru Pamong,

....................................................
NIP.
 Format 10. Penilaian Rencana Pelaksanaan Layanan BK Kelompok

PENILAIAN RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN (RPL)

BIMBINGAN DAN KONSELING KELOMPOK
(Diisi oleh Guru Pamong)

Nama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :

N SKOR
Aspek Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5
1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL
Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan, dengan fungsi
2
dan tujuan layanan
3 Rumusan Standar Kompetensi, Kompetensi Dasar, dan indikator capaian
Kejelasan dan keruntutan tahap-tahap layanan bimbingan/ konseling
4
kelompok
Kejelasan arah kegiatan pada setiap tahapan layanan bimbingan/konseling
5
kelompok
Kejelasan rencana metode, media, dan bahan layanan bimbingan/
6
konseling kelompok
7 Kejelasan rencana evaluasi layanan
Kesesuaian antara materi layanan dengan kebutuhan dan masalah siswa
8.
(hasil need assesment)
9 Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL bimbingan/konseling kelompok
Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan bimbingan/konseling
10
kelompok
Jumlah
Skor Akhir =

..................,........................ 2023
Guru Pamong,

.....................................................
NIP.
 Format 11. Penilaian RPL Individu

PENILAIAN RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN (RPL)

KONSELING INDIVIDU
(Diisi oleh Guru Pamong)

Nama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :
SKOR
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL
Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan,
2
dengan fungsi dan tujuan layanan konseling individu
Rumusan Standar Kompetensi, Kompetensi Dasar, dan
3
indikator capaian
Kejelasan dan keruntutan langkah-langkah layanan
4
bimbingan/ konseling individu
5 Kejelasan konten kegiatan pada tahapan konseling indvidu
Kejelasan dan kesesuaian antara rencana
6
metode/pendekatan, media, dengan masalah konseli
7 Kejelasan rencana pelaksanaan evaluasi layanan
Kejelasan rencana melibatkan pihak lain dan jenis kegiatan
8.
pendukung layanan
9 Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL
Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan konseling
10
individu
Jumlah
Skor Akhir =

..................,........................ 2023
Guru Pamong,

.....................................................
NIP.
 Format 12. Penilaian Rencana Program Bimbingan dan Konseling

PENILAIAN RENCANA PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING

(Diisi oleh Guru Pamong)

Skor
No Aspek yang Dinilai
5 4 3 2 1
1 Kelengkapan Komponen Program Bimbingan
dan Konseling (Studi kelayakan; bidang
bimbingan; jenis layanan; kegiatan pendukung;
pihak yang dilibatkan; evaluasi dan tindaklanjut;
sasaran; tujuan; waktu; dan teknik/metode)
2 Rincian jenis program; Program semesteran,
Bulanan, Mingguan, dan Program Harian
3 Program dikembangkan berdasarkan hasil
kegiatan instrumentasi
4 Kesesuaian antara bidang masalah, tujuan
layanan, materi, jenis layanan, dan metode
layanan pada program BK
5 Originalitas, inovasi, dan kreativitas program BK
Jumlah
Skor Akhir = jumlah x 4 =

Catatan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................................................
..................,......................... 2023
Guru Pamong

....................................................
NIP.
 Format 13. Penilaian Pelaksanaan Layanan Klasikal

PENILAIAN PRAKTIK LAYANAN KLASIKAL

(Diisi oleh Guru Pamong)
NAMA MAHASISWA
NPM
KELAS
SEKOLAH
HARI/TANGGAL
JENIS LAYANAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*

5 4 3 2 1
A. Tahap Pembukaan
1. Mengucapkan salam pembukaan, pengkondisian kelas dan
apersepsi
2. Menginformasikan kegiatan, topik, tujuan manfaat, asas layanan
serta tahapan layanan pada peserta didik
3. Memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
bertanya/merespon
4. Menciptakan suasana perkenalan, keakraban, ice breaking
5. Kemampuan memberi motivasi dan penguatan kepada peserta
didik
6. Menujukkan penerimaan (ramah, hangat, tulus, empati)

B. Tahap Inti / Kegiatan

7. Penguasaan materi layanan
8. Kemampuan penggunaan bahasa dan komunikasi dalam
menyampaikan materi
9. Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain/realitas kehidupan
yang relevan
10. Kemampuan menjalin komunikasi dua arah dengan peserta didik
11. Pengelolaan Kelas
12. Mengatur waktu kegiatan dengan baik
13. Penggunaan media dan alat pendukung layanan

C. Tahap Penutup
14. Memberikan kesempatan untuk merefleksikan diri pada peserta
didik
15. Kemampuan merangkum hasil dan makna kegiatan pada
peserta didik
16. Memberi tanda kegiatan akan diakhiri dan penilaian segera
17. Menginformasikan kegiatan lanjutan dari layanan
18. Menyampaikan harapan, pesan, kesan dan menutup kegiatan
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*
5 4 3 2 1
D. Penilaian Aspek Lain
19. Keruntutan dan sistematika pelaksanaan layanan
20. Kesesuaian antara praktik dengan SATLAN/RPL

SKOR TOTAL
KETERANGAN:
Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup. Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : Sangat Baik
Catatan: ……………………………………………………………………………………….
..................,................... 2023
Guru Pamong,

...............................................
 NIP/NIK
Format 14. Penilaian Pelaksanaan Layanan Konseling Kelompok

PELAKSANAAN LAYANAN BIMBINGAN/KONSELING KELOMPOK

(Diisi oleh Guru Pamong)

NAMA MAHASISWA
NPM
KELAS
SEKOLAH
HARI/TANGGAL
JENIS LAYANAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*

5 4 3 2 1
A.Tahap Pembentukan
1. Mengucapkan salam pembukaan, mengatur
kondisi kelompok
2. Menjelaskan tahapan layanan, topik, asas,
pelaksanaan kegiatan, serta tujuan dan
manfaat kegiatan
3. Memberi kesempatan kepada peserta untuk
bertanya, menyatakan diri atau memberikan
respon
4. Menciptakan suasana perkenalan, keakraban,
ice breaking
5. Menujukkan penerimaan kepada peserta
(hangat, tulus, bersedia membantu dan
empati)
B.Tahap Transisi/Peralihan
6. Memeriksa kesiapan peserta untuk masuk
dalam tahap selanjutnya
7. Menjelaskan secara singkat kegiatan yang
akan dilakukan kemudian melakukan
transisi/peralihan
8. Menfasilitasi dan memelihara suasana
kelompok agar tetap semanga tdan fokus
pada tujuan kegiatan yang akan dilakukan
C.Tahap Inti / Kegiatan
9. Penguasaan dan penyampaian topik atau
masalah yang dibahas
10. Memberi kesempatan bertanya tentang topik
yang akan dibahas
11. Kemampuan mengaitkan materi dengan
pengetahuan lain atau realitas kehidupan
yang relevan
12. Kemampuan memberikan stimulus kepada
anggota kelompok agar aktif dan
berpartisipasi dalam pelaksanaan layanan
13. Kemampuan mengatur alur dan lalulintas
diskusi, dan menjaga arah diskusi tetap fokus
pada tujuan layanan bimbingan/konseling
kelompok
14. Kemampuan mengatur waktu kegiatan
dengan baik
15. Kemampuan mengendalikan diri; aktif tetapi
 NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*
5 4 3 2 1
tidak mendominasi pembicaraan, khusus
konseling tidak mengambil alih masalah yang
dikemukakan anggota
D.Tahap Pengakhiran
16. Memberi tanda kegiatan akan diakhiri dan
penilaian segera
17. Memberikan kesempatan untuk merefleksikan
diri pada anggota
18. Kemampuan merangkum hasil dan makna
kegiatan
19. Menginformasikan kegiatan lanjutan yang
diperlukan
20. Menyampaikan harapan, pesan, kesan dan
menutup kegiatan
SKOR TOTAL

KETERANGAN:
1. Laporan bimbingan kelompok dan konseling kelompok disertai dengan RPL, rekaman
video. Rekaman video yang dikumpulkan boleh dari sesi mana saja yang dianggap paling
baik.
2. Kriteria Penilaian:
 Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup, Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : Sangat Baik

Catatan: ………………………………………………………………………………………………

..................,.................... 2023
Guru Pamong,

...............................................
NIP/NIK
Format 15. Penilaian Pelaksanaan Layanan Konseling Individu

PENILAIAN PELAKSANAAN LAYANAN KONSELING INDIVIDU

(Diisi oleh Guru Pamong)

NAMA MAHASISWA
NPM
SEKOLAH
HARI/TANGGAL

NILAI*
NO ASPEK YANG DINILAI
5 4 3 2 1
A. IDENTIFIKASI KONSELI
1. Kelengkapan identitas/data diri konseli
2. Analisis penyebab masalah konseli
3. Pemahaman praktikan pada masalah konseli
B. PROSES KONSELING
4. Kualitas deskripsi rasionalisasi masalah
5. Keruntutan proses konseling yang dilakukan
6. Kemampuan membuka konseling dan
mengembangkan rapport
7. Kemampuan membuat pertanyaan terbuka
(dilihat dari verbatim)
8. Kesesuaian peran konselor pada setiap sesi
konseling
9. Kesesuaian penggunaan waktu dalam
proses konseling
10. Kesesuaian penggunaan teknik konseling
dengan masalah konseli
11. Kualitas konselor dalam penafsiran
masalah konseli
12. Kualitas intervensi konselor terhadap
permasalahan konseli
13. Alternatif solusi dari masalah konseli
C. HASIL KONSELING
14. Pemahaman dan penyadaran tentang
dirinya, tindakannya, dan perasaannya,
serta solusi atas masalah konseli
15. Rasa nyaman dan peningkatan kompetensi
atas masalah yang dihadapi
16. Komitmen konseli terhadap keputusan yang
diambil, serta bertindak dan bertanggung
jawab atas keputusan/tindakkannya
17. Kemampuan konseli membuat keputusan
atas masalahnya
18. Refleksi dan kesan konseli setelah proses
konseling
 NILAI*
NO ASPEK YANG DINILAI
5 4 3 2 1
D. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
19. Kemampuan melakukan penilaian hasil dan
proses layanan
20. Kemampuan membuat kontrak dengan
konseli serta tindak lanjut
SKOR TOTAL
KETERANGAN:
1. *Penilaian dilakukan dengan melihat laporan konseling individu dan dapat melihat rekaman
video yang dibuat oleh praktikan
2. Layanan konseling individu dilakukan minimal satu kali (boleh lebih namun yang dilaporkan
cukup satu kali konseling).
3. Kriteria Penilaian:
 Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup, Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : Sangat Baik
Catatan:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............,..................... 2023
Guru Pamong,

..............................................
NIP.
Tabel 4. Rekapitulasi Nilai Guru Pamong untuk mahasiswa BK

REKAPITULASI NILAI GURU PAMONG UNTUK MAHASISWA BK

(Diisi oleh Guru Pamong)

No Penilaian Nilai Akhir

1 Penilaian rencana pelaksanaan layanan (RPL) klasikal
2 Penilaian satuan layanan (SATLAN)/rencana pelaksanaan layanan
(RPL) bimbingan/konseling kelompok
3 Penilaian satuan layanan (SATLAN)/rencana pelaksanaan layanan
(RPL) konseling individu
4 Rencana program bimbingan dan konseling (BK)
5 Penilaian praktik layanan klasikal
6 Pelaksanaan layanan bimbingan/konseling kelompok
7 Pelaksanaan layanan konseling individu
Total Nilai Akhir (NA)

Nilai Rata-Rata Guru Pamong = Total NA/7 (baca: Total NA dibagi 7)

......................... 2023
Guru Pamong

..................................
NIP/NIK
 Format 16. Pengembangan perangkat pembelajaran

PENGEMBANGAN PERANGKAT PEMBELAJARAN

(Diisi oleh Guru Pamong)
Petunjuk:
Berilah skor pada aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, 4 atau 5 pada
kolom skor.
Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang disediakan.

Nama Mahasiswa : …………….……………….……………………....

NPM : …………………………………………………….
Program Studi : ………….………………..….………….................
Nama LPTK : ………………………….…………….…………....

No. Aspek Skor

(1-5)
1. Kesesuaian rumusan indikator pencapaian dengan
kompetensi dasar.
2. Kesesuaian materi pembelajaran dengan indikator dan
kompetensi dasar yang akan dicapai.
3. Ketepatan pemilihan metode pembelajaran.
4. Kesesuaian langkah-langkah pembelajaran.
5. Kesesuaian teknik penilaian/ asesmen dengan indicator
yang ditetapkan.
6. Kesesuaian instrumen penilaian dengan teknik penilaian.
7. Ketepatan pemilihan media atau IT.
8. Perencanaan penggunaan IT.
Total Skor (maks=40)
Konversi Nilai (0-100) =Total skor/0,4
(baca: total skor dibagi nol koma empat)

Catatan/informasi tambahan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

................,............2023
Guru Pamong

(....................................)
NIP/NIK
 Format 17. Penilaian Kompetensi Kepribadian dan Sosial

PENILAIAN KOMPETENSI KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

(Diisi oleh Guru Pamong)
Petunjuk:
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau
4 pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik

Nama Mahasiswa : …………………………………

NPM : ………………………………….
Program Study :.........…………….....................
Nama LPTK : ……………………………………

Skor
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4
1. Kewibawaan (gezag) sebagai guru
2. Kejujuran
3. Kedisiplinan (ketaatan mengikuti tata tertib)
4. Keteladanan bagi peserta didik dan teman
sejawat dalam perilaku dan penampilan
5. Kepercayaan diri
6. Kesantunan dalam berkomunikasi
7. Sikap supel/ramah dalam pergaulan
8. Kemampuan bekerjasama dengan anak didik,
teman sejawat, tenaga kependidikan dan guru
9. Responsif (cepat tanggap) terhadap berbagai
keadaan
10. Kerapian dalam penampilan
TOTAL SKOR
Konversi Nilai (0 – 100) = Total skor/0,4
(baca: total skor dibagi nol koma empat)

Metro,.........................2023
Guru Pamong

(.................................................)
NIP/NIK
Format 18. Penilaian Kemampuan Mahasiswa Dalam Mengembangkan RPP

PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN RPP

(Diisi oleh Guru Pamong)

Petunjuk:
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau
4 pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik

Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang

disediakan.

Nama Mahasiswa :….……………………….…………….………….......

NPM : …………………………………………………………
Program Studi :…………………………….…………….…………....
Nama LPTK : ..………….…………….…………….………….......

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

1. Ketekunan
2. Kegigihan/kesungguhan
3. Kelancaran
4. Penguasaan Konsep RPP
5. Kemampuan mengoperasionalkan pedoman
penyusunan RPP
Total Skor (maks=20)
Konversi Nilai (0-100)=Total skor x 5
(baca: total skor dikali lima)

Catatan/ informasi tambahan:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Metro,......................2023
Guru Pamong

(...............................................)
NIP/NIK
Format 19. Penilaian Latihan Mengajar
PENILAIAN LATIHAN MENGAJAR
(Diisi oleh Guru Pamong)

Petunjuk:
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang
disediakan.
Nama Mhs : ………….……………….………………………..
Bidang Studi : …………………….……………….…………......
Nama LPTK : ……………………………….…………….….

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

1. Membuka pelajaran.
2. Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran.
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah- langkah
pembelajaran sesuai dengan pendekatan scientific
(Model 5 M: mengamati, menanya, mengumpulkan informasi,
mengasosiasi, dan mengomunikasikan).
4. Menunjukkan kemampuan memilih media yang sesuai
dengan karakteristik pembelajaran.
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan media secara
efektif dan efisien.
6. Memanfaatkan TIK dalam pembelajaran.
7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi kelas.
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar.

9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai.

10. Menutup pembelajaran dengan membuat rangkuman.

Total Skor
Konversi nilai (0-100)=Total skor/0,4
(baca: total skor dibagi nol koma empat)

Catatan/ informasi tambahan:

..............................................................................................................

Metro,......................2023
Guru Pamong,

(………………………………)
NIP/NIK
Format 20. Rekapitulasi Penilaian Guru Pamong

REKAPITULASI PENILAIAN GURU PAMONG

(Diisi oleh Guru Pamong)
No Penilaian Nilai Akhir
1 Pengembangan Perangkat Pembelajaran
2 Kompetensi Kepribadian dan Sosial
3 Kemampuan Mahasiswa Dalam Membantu
Mengembangkan RPP
4 Latihan Mengajar
Skor Total
Nilai Rata-Rata Guru Pamong (=Quiz)
Menduduki porsi 30% pada rekap nilai akhir

Metro,......................2023
Guru Pamong,

(....................................)
NIP/NIK.
Format 21. Penilaian Laporan PLP
PENILAIAN LAPORAN PLP
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
NAMA Mahasiswa : .................................................................
NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : …………………………………………..
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………

NO KOMPONEN LAPORAN YANG NILAI NILAI

DINILAI MAKSIMUM RIIL
1. Sistematika penulisan 10
2. Isi laporan 40
3. Kebermaknaan kesimpulan dan
20
rekomendasi
4. Tata tulis dan bahasa. 15
5. Kelengkapan dokumen
pendukung laporan (photo kegiatan,
15
pengesahan, dan lampiran-lampitan
yang sah)
Total Nilai Laporan
Nilai Rata-Rata Dosen Pembimbing (=UTS)
Menduduki porsi 30% pada rekap niilai akhir

Metro, ......................2023
Dosen Pembimbing,

(.......................................)
NIDN.
 Format 22. Penilaian Ujian Lisan (Pendadaran) PLP

PENILAIAN UJIAN LISAN (PENDADARAN) PLP

(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

NAMA MHS : .................................................................

NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : ………………………………………….

Nilai Jumlah
No Indikator/Aspek Bobot (60-100) (Bobot X
Nilai)
1 Pembelajaran yang mendidik
dalam PLP(evaluasi diri) 30

2 Pemahaman terhadap peserta

20
didik
3 Pemahaman kurikulum dan
penguasaan materi pelajaran / 30
Pembimbingan dan konseling
4  Penampilan/performance
 Sikap/ Etika
 Bahasa 20
 Cara berpakaian
Nilai Ujian Lisan dari Dosen Pembimbing (=UAS)
Menduduki porsi 40% pada rekap nilai akhir

Metro,......................2023
Dosen Pembimbing,

(..............................................)
NIDN
Format 23. Format Penilaian Laporan Pengabdian kepada Masyarakat
PENILAIAN LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
NAMA Mahasiswa : .................................................................
NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : .................................................................
NAMA MITRA : ……………………………………………….
………………………………………………..

NO KOMPONEN LAPORAN YANG NILAI NILAI

DINILAI MAKSIMUM RIIL

1. Sistematika penulisan 10

2. Isi laporan 40
Kebermaknaan kesimpulan dan
3. 15
rekomendasi
4. Tata tulis dan bahasa. 15
Kelengkapan laporan
5. (photo/video), pengesahan, dan 20
lampiran
Total Nilai Laporan (=Quiz)
Menduduki porsi 30% pada rekap nilai akhir

Metro,.......................2023
Dosen Pembimbing

..............................
NIDN.
Format 24. Format Penilaian Video pada Pengabdian Kepada Masyarakat
PENILAIAN VIDEO
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
NAMA Mahasiswa : .................................................................
NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : .................................................................
NAMA MITRA : ……………………………………………..
………………………………………………..

NO KOMPONEN LAPORAN YANG NILAI NILAI

DINILAI MAKSIMUM RIIL

1. Komposisi gambar dan suara 20

2. Kebermaknaan isi video 40

3. Kesesuaian durasi 20

4. Kesesuaian kualitas gambar 20

Total Nilai Video (=UTS)

Menduduki porsi 30% pada rekap nilai akhir

Metro,.......................2023
Dosen Pembimbing,

..............................
NIDN.
Format 25. Penilaian Ujian Lisan (Pendadaran) Pengabdian Kepada Masyarakat

PENILAIAN UJIAN LISAN

(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

NAMA Mahasiswa : .................................................................

NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : .................................................................
NAMA MITRA : …………………………………………………..
…………………………………………………..

NO KOMPONEN LAPORAN YANG NILAI NILAI

DINILAI MAKSIMUM RIIL

1. Penguasaan isi laporan 20

2. Peran ybs dalam kegiatan 20

Kemampuan mendeskripsikan
3. (membuktikan) perannya dalam 40
kegiatan
Kesesuaian deskripsi dengan
4. dokumentasi (alat bukti) perannya 20
dalam kegiatan.
Total Nilai Laporan (=UAS)
Menduduki porsi 40% pada rekap nilai akhir

Metro,.......................2023
Dosen Pembimbing,

..............................
NIDN.