ASUHAN KEPERAWATAN

POST OP TONSILITIS KRONIS PADA Tn. D

DI RUANG WIJAYA KUSUMA 4 RSUD SALATIGA

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pengambu : Ns. Endro H, M.Kep

Nama Kelompok

1. Nesia Jati Santoso (20101440122059)

2. Putri Permata Hati (20101440122064)

3. Restu Kafabiha (20101440122068)

4. Rizka Cyntia Maharani (20101440122069)

5. Syah Reza Maulana (20101440122081)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

2024
I. PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : Sabtu, 15 Juni 2024 No. Register : 24-25-533xxx

Jam Pengkajian : 07.00 WIB Tgl. MRS : Jumat, 14 Juni 2024
Ruang/Kelas : Wijaya Kusuma 4/1

A. IDENTITAS

1. Nama Pasien 2. Identitas Penangguang Jawab

Nama : Tn. D Nama : Tn. A
Umur :31 thn Umur : 38 thn
Jenis Kelamin : Laki Laki Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : -
Pekerjaan : - Alamat : Tlogo Tuntang
Alamat : Tlogo Tuntang Hubungan dengan pasien : Kakak

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan kepala kunang-kunang, kadang sesak, pernah mengalami

hal yang sama namun sudah lama

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada hari Jumat, 14 Juni 2024 pukul 21.00 dengan
keluhan Pasien mengatakan kepala kunang-kunang, kadang sesak, pernah
mengalami hal yang sama namun sudah lama. Demam (-), Mual (-), Muntah (-),
Batuk (-), Batuk pilek (-), Nyeri dada/perut (-), Bab bak normal. Lalu di
pindahkan ke ruang Wijaya Kusuma 4 pukul 03.00 untuk mendapat perawatan
lebih lanjut
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien, namun ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi
D. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
1. Pola nutrisi
a. Makan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pola makan pasien tidak
teratur, makan gorengan berlebihan
Setelah sakit : Makan 3 kali sehari, 1 porsi tidak habis hanya makan 1/3
porsi karena mual, jenis makan nasi, mual muntah saat makan , saat
menelan tidak sakit
b. Minum
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang minum air
putih
Setelah sakit : Minum ±500 ml per shift , minum air putih, terpasang
infus NaCL 500 ml 20tpm, transfusi darah prc 200 ml.

2. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : BAB sehari sekali, konsistensi lembek dan bau khas
feses
Setelah sakit : BAB warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada
keluhan seperti diare, tidak mrnggunakan alat kolostomi.
b. BAK
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAK pasien lancar tidak
ada gangguan.
Setelah sakit : Pola BAK waktu 1 hari 3 kali 800 ml, warna kuning
muda, tidak menggunakan alat bantu kateter.
3. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit

Kategori
Aktivitas Keterangan
0 1 2 3 4
Mandi √ 0 = Mandiri
Berjalan √ 1 = Menggunakan alat
bantu
Duduk √ 2 = Dibantu orang lain
Makan √ 3 = Dibantu orang lain dan
peralata
Berpakaian √ 4 = Ketergantungan / tidak
mampu

b. Setelah sakit

Kategori
Aktivitas Keterangan
0 1 2 3 4
Mandi √ 0 = Mandiri
Berjalan √ 1 = Menggunakan alat
bantu
Duduk √ 2 = Dibantu orang lain
Makan √ 3 = Dibantu orang lain dan
peralata
Berpakaian √ 4 = Ketergantungan / tidak
mampu

4. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
untuk memulai tidur, kebiasaan tidur 8 jam perhari tidur siang 1 jam dan tidur
malam 7 jam, tidak ada pengantar saat tidur, setelah bangun tidur pasien
merasa puas dan tidak mudah terbangun.
 b. Setelah sakit : Selama sakit pasien mengatakan mengalami kesulitan untuk
memulai tidur, sering terbangun karena nyeri, kebiasaan tidur 5 jam perhari
tidur siang 2 jam dan tidur malam 3 jam, tidak ada pengantar saat tidur, setelah
bangun tidur pasien merasa kurang puas, dan mudah terbangun
5. Pola persepsi, sensori dan kognitif
Pengkajian Sensori
- Penglihatan : Tidak bermasalah (baik)
- Pendengaran : Tidak bermasalah (baik)
- Pengecapan : Tidak bermasalah (baik)
- Perabaan : Tidak bermasalah (baik)
- Penciuman : Tidak bermasalah (baik)
6. Pola peran dan hubungan

Pasien tidak mengalami gangguan peran dan hubungan baik dengan masyarakat
serta keluarga. Pasien juga selalu meminta bantuan kepada istrinya atau anaknya
jika terjadi sesuatu atau membutuhkan bantuan.
7. Pola toleransi-koping stress
Pasien selalu terbuka dengan orang lain, terkadang pasien mengungkapkan isi
hatinya kepada perawat maupun pasien yang ada disebelahnya. Pasien selalu
memutuskan sendiri masalah yang dihadapinya.
8. Riwayat spiritual
Pasien beragama Islam, selalu menunaikan ibadah sholat dan selalu berdoa
kepada Allah SWT agar segera sembuh.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Composmentis,GCS : 15

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah: 145/74 mmHg
b. Nadi : 83 x/menit
c. Suhu : 36 ◦C
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. SpO2 : 98 %
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada oedem pada kelopak mata, tidak terdapat
luka, konjungtiva normal, sklera ikterik, reaksi pupil mengecil saat
terkena cahaya.
b. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan dan polip, fungsi pencuiman
baik.

c. Mulut
Bentuk mulut simetris, tidak ada luka, bibir pucat, lidah kotor, gigi tidak
ada yang berlubang, terdapat pembesaran ukuran tonsil berwarna
kemerahan dan bercak butirberwarna putih kekuningan didalam kripte
tonsil
d. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
serumen berlebih, fungsi pendengaran baik.

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala
- Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris tidak terdapat luka.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Leher
- Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat peradangan/kemerahan ,
tidak terdapat adanya jaringan parut, tidak ada perubaha warna pada
leher, dan tidak terdapat benjolan pada leher.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
5. Pemeriksaan thorax/dada
a. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk thorak normal chest, bentuk dada simetris, retraksi otot
bantu pernafasan retraksi intercosta, pola nafas eupnea, tidak terdapat
cianosis dan tidak batuk.
 - Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal premitus getaran kanan dan kiri teraba
sama.
- Perkusi : pada area paru sonor.
- Auskultasi :Suara nafas area vesikuler bersih, area brochial bersih, area
brokovesikuler bersih
- tidak terdapat suara tambahan lain
b. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi pada dinding thorax teraba kuat
- Perkusi :
- Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas : ICS II
- Batas bawah : ICS V
- Batas kanan : ICS V Mid Clavicula Sinistra
- Batas Kiri: ICS IV Mid Sternalis Dextra
- Auskultasi :
BJ I terdengar tunggal ,keras, reguler
BJ II tedengar tunggal, keras, reguler
BJ III tidak terdapat bunyi jantung tambahan
6. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen datar,simetris, tidak ada benjolan, tidak terdapat
bayangan pembuluh vena.
- Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus normal 15 x/menit
- Palpasi : didapatkan teraba supel, tidak teraba hepar dan lien, tidak ada nyeri
tekan
- Perkusi : Tympani
7. Genetalia dan rektal
- Inspeksi : rambut pubis bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Pemeriksaan ekstremitas dan musculoskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris
Palpasi : tidak ada oedem
Kekuatan otot :
5 4
5 5
 9. Pemeriksaan kulit dan integument
a. Integumen / kulit PR
- Inspeksi : tidak terdapat lesi
- Palpasi : tekstur kulit halus, turgor kulit normal, kulit lentur, struktur
normal (tegang) lemak subcutan normal (tebal), tidak terdapat nyeri tekan.
b. Pemeriksaan Kuku
- Inspeksi dan palpasi : warna normal, Baik, bersih, bentuk normal, CRT
( Capilary Refill Time ) <2 detik.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Tanggal : 14 Juni 2024
Hasil :

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 4.1 LL g/Dl 13.2 – 17.3 SLSHB
Lekosit 5.56 10^3/uL 3.8 – 10.6 FFC
Trombosit 360 10^3/uL 150 – 440 DCDM
Hematokrit 15.8 L % 40 – 52 DCDM
Eritrosit 2.12 L 10^6/uL 4.4 – 5.9 DCDM
MCV 74.5 L fL 80 – 100 Kalku
MCH 19.3 L Pg 26 – 34 Kalku
MCHC 29.5 L g/dL 32 – 36 Kalku
RDW-SD 48.0 H fL 39-47
Eosinofil 2.0 % 0–3
Basofil 0.4 % 0–1
Neutrofil 58.9 % 28 – 78
Limfosit 29.7 % 25 – 40
Monosit 9.0 H % 2–6
 G. TERAPI

NAMA OBAT DOSIS WAKTU INDIKASI

Infus NaCI 20 tpm 12.00 wib Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi.

Inj. Omeprazole 2x40mg 12.00 wib Untuk menekan produksi

asam lambung
Inj. Ceftriaxone 2x1 vial 18.00 wib Untuk mengobati
infeksi berbagai bakteri
ditubuh.

Inj.Mecobalamin 2x1 18.00 Untuk mengobati

ampul neuropati perifer
(saraf tepi) dan
anemia megaloblastik
yang disebabkan

oleh defisiensi vitamin

B12.

II. ANALISA DATA

N
DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD
O
1. DS : Pasien mengatakan Perfusi perifer Penurunan kelompok

lemas konsentrasi
hemoglobin
DO :

- Turgor kulit pasien

menurun

- Warna kulit tampak

pucat

- Hemoglobin 4,1 /uL

 - Tekanan darah : 145/74
mmHg

- Nadi : 83 x/menit

- Suhu : 36 ◦C

- Pernafasan : 20 x/menit

- SpO2 : 98 %
2 DS : Pasien mengatakan cepat Defisit nutrisi Ketidakmampuan kelompok

kenyang setelah makan mengasorbsi

nutrien
Kram/nyeri abdomen

Menolak untuk makan

DO : Membran mukosa kering

Pasien tampak lemas

Berat badan sebelum sakit 70

Berat badan setelah sakit 67

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dibuktikan dengan turgor kulit menurun (D.0009).
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengasorbsi
nutrien (D.0019)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD

Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
sabtu, Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi kelompok
Perfusi perifer tidak
15 Juni tindakan (I.02079)
efektif berhubungan
2024 keperawatan selama
dengan penurunan
3 x 24 jam Observasi
konsentrasi hemoglobin
diharapkan perfusi
dibuktikan dengan 1. Periksa sirkulasi
 perifer meningkat perifer (mis: nadi
turgor kulit menurun
dengan kriteria : perifer, edema,
(D.0009).
L.02011 pengisian kapiler,
1. Kekuatan nadi warna, suhu, ankle-
perifer dari skala 1 brachial index)
menurun ke skala 5 2. Identifikasi faktor
meningkat risiko gangguan
2. Warna kulit pucat sirkulasi (mis:
dari skala 1 diabetes, perokok,
meningkat ke skala 5 orang tua, hipertensi,
menurun dan kadar kolesterol
3. Pengisian kapiler tinggi)
dari skala 1 3. Monitor panas,
memburuk ke skala 5 kemerahan, nyeri,
membaik atau bengkak pada
4. Akral dari skala 1 ekstremitas
memburuk ke skala
5 membaik Terapeutik
5. Turgor kulit dari
1. Hindari
skala 1 meburuk ke
pemasangan infus,
skala 5 membaik
atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cidera
4. Lakukan
pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi

Edukasi

1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah secara
teratur
6. Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurkan
melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
 rehabilitasi vaskular
Sabtu, Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi kelompok
Defisit nutrisi
16 Juni tindakan (I.03119).
berhubungan dengan
2024 keperawatan selama
ketidakmampuan Observasi
3 x 24 jam
mengasorbsi nutrien
diharapkan 1. Identifikasi status
(D.0019)
termogulasi nutrisi
membaik dengan 2. Identifikasi alergi
kriteria : L.03030 dan intoleransi
1. Porsi makan yang makanan
dihabiskan 3. Identifikasi
meningkat makanan yang disukai
2. Berat badan 4. Identifikasi
membaik kebutuhan kalori dan
3. Indeks massa jenis nutrien
tubuh (IMT) 5. Monitor asupan
membaik makanan
6. Monitor berat
badan
7. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik

1. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan pedoman
diet (mis: piramida
makanan)
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika perlu

Edukasi

1. Ajarkan posisi
duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis:
Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Klien Ttd

Sabtu 15 1 - memeriksa sirkulasi perifer DS : kelompok
Juni 2024 - mengidentifikasi resiko Pasien mengatakan lemas
09.00 wib gangguan sirkulasi DO :
Pasien tampak lesu
Tampak warna kulit pucat

- Tekanan darah :
145/74 mmHg

- Nadi : 83 x/menit

- Suhu : 36 ◦C

- Pernafasan : 20
x/menit

- SpO2 : 98 %
09.02 wib 2 Identifikasi status nutrisi DS : pasien mengatakan kelompok
tidak nafsu makan
Identifikasi kebutuhan
DO : status nutrisi pasien
kalori dan jenis nutrien
kurang hanya makan 2-3

sendok bubur, galantin, soup

dan buah melon 1 potongan
kecil

Minggu 16 1 - memeriksa sirkulasi perifer DS : kelompok

Juni 2024 - mengidentifikasi resiko Pasien mengatakan sedikit
09.00 wib gangguan sirkulasi lemas
DO :
Pasien tampak sedikit lesu
Tampak warna kulit pucat

- Tekanan darah :
 135/90 mmHg

- Nadi : 77 x/menit

- Suhu : 36,6 ◦C

- Pernafasan : 20
x/menit

- SpO2 : 98 %
09.05 wib 2 Identifikasi status nutrisi DS : pasien mengatakan ada kelompok

Identifikasi kebutuhan keinginan makan namun

masih mual
kalori dan jenis nutrien
DO : status nutrisi pasien

kurang hanya makan 4-6

sendok bubur, tahu, sayur

dan 1/2 buah pisang

Senin 17 1 - memeriksa sirkulasi perifer DS : kelompok

Juni 2024 - mengidentifikasi resiko Pasien mengatakan tidak
09.00 wib gangguan sirkulasi lemas
DO :
Pasien tampak tidak lesu
Tampak warna tidak pucat

- Tekanan darah :
125/85 mmHg

- Nadi : 75 x/menit

- Suhu : 36,5 ◦C

- Pernafasan : 20
x/menit

- SpO2 : 98 %
09.05 2 Identifikasi status nutrisi DS : pasien mengatakan kelompok
nafsu makan meningkat dan
 Identifikasi kebutuhan tidak mual

kalori dan jenis nutrien DO : status nutrisi pasien

tercukupi dengan makan

bubur, sayur, daging dan

buah dihabiskan

VI. EVALUASI
 Hari/
No. Dx Evaluasi Ttd
Tgl
Sabtu 15 1 S : Pasien mengatakan lemas kelompok
Juni 2024 O:
12.00 wib Pasien tampak lesu
Tampak warna kulit pucat

- Tekanan darah : 145/74 mmHg

- Nadi : 83 x/menit

- Suhu : 36 ◦C

- Pernafasan : 20 x/menit

- SpO2 : 98 %
A : Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
penurunan konsentrasi hemoglobin dibuktikan dengan
turgor kulit menurun
P : Lanjutkan intervensi
- memeriksa sirkulasi perifer
- mengidentifikasi resiko gangguan sirkulasi
Sabtu 15 2 S : pasien mengatakan tidak nafsu makan Kelompok
Juni 2024
O : status nutrisi pasien kurang hanya makan 2-3
12.30 wib
sendok bubur, galantin, soup dan buah melon 1
potongan kecil

A : Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan mengasorbsi nutrien

P : Lanjutkan intervensi dengan

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

Minggu, 16 1 S: kelompok
Juni 2024 Pasien mengatakan sedikit lemas
12.00 wib O:
Pasien tampak sedikit lesu
Tampak warna kulit pucat

- Tekanan darah : 135/90 mmHg

- Nadi : 77 x/menit

- Suhu : 36,6 ◦C

- Pernafasan : 20 x/menit