1

PENGEMBANGAN ILMU DAN

PROFESI PENYAKIT DALAITI
Samsuridjal Djauzi

PENDAHULUAN !LMU PENYAKIT DALAM

Ilmu kedokteran terus berkembang. Salah satu Sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran, ilmu-penyakit
perkembangan yang terjadi adalah terbentuknya dalam mempunyai nilai dan ciri yang merupakanjati dirinya.
percabangan ilmu kedokteran. Jika ilmu kedokteran semula Sudah tentu ilmu penyakit dalam memiliki nilai bersama
merupakan seni menyembuhkan penyakit (the art of yang merupakan nilai inti ilmu kedokteran yang sarat
healing) yang dilaksanakan oleh dokter yang mampu dengan nilai-nilai kemanusiaan, bebas dari diskriminasi
melayani pasien yang menderita berbagai penyakit maka serta melaksanakan praktek kedokteran dengan penuh rasa
kemudian sesuai dengan kebutuhan, ilmu kedokteran tanggung jawab. Nilai tersebut diamalkan dalam
bercabang menjadi cabang bedah dan medis. Percabangan melaksanakan profesi penyakit dalam. Namunkarena ilmu
ini sudah terjadi cukup lama yaitu sejak abad kedelapan penyakit dalam medukung layanan spesialis penyakit
sebelum masehi. Percabangan bedah memungkinkan dalam yang menyediakan layanan spesialis untuk
pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah orang dewasa secara berkesinambungan maka salah satu
sedangkan medis melayani ilmu yang mendukung layatan nilai penting yang dijunjung dalam layanan spesialis
non bedah. Selanjutnya terjadi percabangan lagi, medis penyakit dalam adalah nilai yang mewarrrai layanan yang
bercabang menjadi ilmu penyakit dalam dan ilmu kesehatan komprehensif berupa penyuluhan, pencegahan,
anak. Istilah penyakit dalam pertama kali digunakan oleh diagnosis, terapi dan rehabilitasi. Layanat yang
Paracelsus pada tahun 1528. Percabangan ilmu kedokteran komprehensif ini memungkinkan seorang dokter spesialis
temyata tidak hanya sampai disitu namun terus terjadi penyakit dalam untuk menatalaksana baik penyakit akut
percabangan baru sesuai dengan kebutuhan pelayanan di maupun penyakit kronik. Selain itu pendekatan dalam
masyarakat. Percabangan ilmu memungkinkan terjadinya penatalaksanaan penyakit adalah pendekatan holistik yang
pendalaman yang amat bermanfaat untuk pengembangan berarti memandang pasien secara utuh dari segi t-rsik,
ilmu danketerampilan yang pada akhimya dapat digunakan psikologis dan sosial. Pendekatan ini memungkinkan dokter
untuk meningkatkan mutu pelayanan. Namun selain untuk memandang pasien sebagai manusia dengan
manfaat yang dipetik dari percabangan ilmu kedokteran, berbagai persoalan tidak hanya terbatas pada persoalan
kita juga menghadapi tantangan bahwa percabangan ilmu biologik semata. Nilai lain yang dimiliki oleh ilmu penyakit
dapat memecah ilmu kedokteran menjadi kotak-kotak yang dalam adalah keinginan untuk mengikuti perkembangan
kurang mendukung ilmu kedokteran sebagai kesatuan. ilmu dan kebutuhan masyarakat. Keterampilan kognitif
Untuk itu perlu disadari bahwa percabangan ilmu merupakan kemampuan yang penting dalam ilmu penyakit
kedokteran haruslah mendukung kesatuan ilmu kedokteran dalam. Berbagai penemuan baru dalam ilmu kedokteran
sendiri. Selain itu juga harus disadari bahwalayatanyang merupakan masukan yang berharga dalam mengamalkan
terkotak akan meningkatkan biaya kesehatan dan keterampilan kognitif ini. Selain itu ilmu penyakit dalam
menjadikan pasien kurang diperlakukan sebagai manusia tanggap pada masalah kesehatan baik masalah kesehatan
yang utuh. individu maupun masyarakat. Meningkatnya populasi usia
 DASiAR-DASAR ILMU PEI.TYAKIT DALAM

tua misalnya merupakan contoh yang memerlukan Supartondo, salah seorang spesialis penyakit dalam
tanggapan ilmu penyakit dalam. Dalam pelayanan spesialis senior di Jakarta, mengungkapkan layanan kesehatan yang
penyakit dalam diperlukan kemampuan untuk diberikan tanpa mempertimbangkat cost effectiveness
mengkoordinasi agar pasien dapat dilayani secara tepat guna merupakan layanan yang kurang etis.
dan berhasil guna. Keterampilan ini menghendaki
kemampuan m emimpn (l e aders hip). Dengandemikran nilai-
nilai yang diamalkan oleh dokter spesilasi penyakit dalam MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM
adalah nilai untuk mendukun glayanat yang komprehensif
dan berkesinambungan dengan pendekatan holistik, nilai Di tingkat global dewasa ini tumbuh kesadaran untuk
untuk tanggap terhadap persoalan kesehatan masyarakat menggalakkan kembali layanan yang komprehensif dan
serla nilai kepemimpinan dan profesionalisme. Nilai-nilai ini pendekatan holistik. Pengalaman Amerika Serikat yang
bukanlah nilai yang baru namun perlu dimiliki oleh dokter menghabiskan dana amat banyak dalam memberikan
spesialis penyakit dalam agar dapat melaksanakan perannya layanan kesehatannya, temy ata menghasilkan indikator
sebagai dokter spesialis penyakit dalam yang baik. kesehatan masyarakat yang lebih buruk daripada Jepang
dan Swedia, sehingga menyadarkan para pakar kesehatan
di sana bahwa layanan terkotak harus dikembalikan pada
PROFESI SPESIALIS PENYAKIT DALAM DI layanan komprehensif. Spesialisasi penyakit dalam yang
INDONESIA semula dianggap berada pada masa redup sekarang
menjadi bersinar kembali karena nilai yang dianut oleh
Perhimpunan Spesiaiis Ilmu Penyakit Dalam (PAPDI) spesialis penyakit dalam jika diamalkan dengan baik akan
merupakan salah satu perhimpunan profesi yang terhra di mendukung layanan yang lebih manusiawi, lebih hemat
Indonesia. Perhimpunan ini lahir pada 1 6 Nopember 1 95 7 dan lebih tepat guna.
di Jakarta. Dalam perkembangan keprofesian PAPDI Slamet Sujono mengemukakan perlunya reorientasi
berusaha secara aktif untuk mengembangkan layanan layanat kesehatan di Indonesia agar Indonesia tidak
kesehatan yang dibufuhkan oleh masyarakat Indonesia. mengulangi kembali pengalamanAmerika Serikat.
Sumbangan tersebut dapat berupa pendidikan dokter
spesialis penyakit dalam serta pemikiran-pemikiran untuk
dapat mewujudkan layanan kesehatan yang diperlukan PERSYARATAN MENJADI DOKTER SPESIALIS
oleh masyarakat. PAPDI bersama perhimpunan profesi lain PENYAKIT DALAM
berusaha juga untuk meningkatkan mutu layanan
kesehatan di Indonesia. Dalam mewujudkan layanan Indonesia membutuhkan banyak dokter spesialis penyakit
kesehatan yang dapat meningkatkan taraf kesehatan dalam. Dokter spesialis penyakit dalam berperan penting
masyarakat Indonesia PAPDI menerapkan nilai-nilai yang dalam meningkatkan taraf kesehatan masyarakat.
dianut dan berlaku dalam pengembangan ilmu penyakit Mahasiswa kedokteran yang senang mengikuti
dalam. Ini berarti PAPDI menerapkan layanan yang bersifat perkembangan ilmu kedokteran, yang menonjol dalam
komprehensif dengan pendekatan holistik serta merupakan keterampilan kognitif, bersedia menjadi sahabat pasien,
layanan yang berkesinambungan. Adakalanya seorang yang mau menyediakan waktu untuk penyuluhan serta
dokter spesialis penyakit dalam melayani pasiennya sejak bersedia melakukan layanan yang komprehensif, bersifat
pasien masih berusia muda sampai pasien tersebut berusia holistik dan berkesinambungan, serta mampu
lanjut, layanan yang lamanya puluhan tahun dan mengkoordinasikan layanan kesehatan untuk pasiennya
berkesinambungan. Dalam mengamati masalah kesehatan merupakan calon spesialis penyakit dalam yang baik.
di Indonesia PAPDI memandang perlunya ditumbuhkan Bersama dengan profesi lain dokter spesialis penyakit
perilaku sehat dalam kehidupan sehari-hari. Upaya dalam mudah-mudahan akan dapat mewujudkan
pencegahan penyakit menular akan lebih murah dan lebih masyarakat Indonesia yang berperilaku sehat dan
mudah dilaksanakan daripada terapi. Karena itu meski mencapai taraf kesehatan yang baik. Untuk itu Indonesia
sebagaian besar waktu dokter spesialis penyakit dalam memerlukan banyak dokter spesialis penyakit dalam.
digunakan dalam penatalaksanaan pasien secara individu
namun dokter spesialis penyakit dalam perlu menyediakan
waktu cukup untuk penyuluhan penyakit baik untuk REFERENSI
individu maupun masyarakat luas. Pemahaman mengenai
latar belakang sosial pasien memungkinkan seorang dokter Abdurrachmal N. Jati diri dokter spesialis penyakit dalam
Indonesia. 2000 (tidak dipublikasikan).
spesialis penyakit dalam untuk memilih tindakan diagnostik
Bryan CS. Association of professors of medicine: General internal
dan terapi yang sesuai dengan kemampuan pasien dan medicine as a 21" century specialty: perspective of
keluarga. Dalam berbagai kesempatan kuliah Prof. Dr. community-based chairs of medicine. Am J Med. 1995;99:1-3.
PENGEMBANGAN ILMU DAITI PROFESI PEIIIYAKIT DAI,-AM

Kucharz JE. Intemal medicine: yesterday, today, and tomorrow Part divergent mission of internal medicine? N Engl J Med.
L origin and development: the historical perspective. Eur J 1994;330:1453-6.
Intern Med. 2003;74:205-8. SGIM task force. The future of general internal medicine. J Gen
Lindgren S, Kjellstrom. Future development of general intemal medi- Intern Med. 2004;19(l):69-77.
cine: a Swedish perspective. Eur J Intern Med. 2001;12:464-9. Suyono S. Pidato wisuda guru besar: Quo vadis penyakit dalam suatu
Myerburg RJ. Departments on medical specialties: a solution for the rennngan di awal abad ke 21.2003.
 PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAITI
SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU
Nurhay Abdurrahman

PENDAHULUAN organ-organ manusia. Kedua macam ilmu ifu mempunyai

obyek materi yang sama, akan tetapi berbeda dalam obyek
Ilmu adalah kumpulan pengetahuan, namun tidak semua formanya. Jadi sebuah disiplin iknu harus memiliki obyek forma
kumpulan pengetahuan adalah ilmu. Kumpulan dan obyekmateri sehingga dapat dipelajari dengan seksama.
pengetahuan untuk dapat dinamakan ilmu dengan disiplin Obyek materi bersama dengan obyek forma menjadi
tersendiri harus memenuhi syarat atau kriteria tertentu. bagian mutlak dari keberadaan atau dikenal sebagai "raison
Syarat yang dimaksud adalah harus adanya obyek materi d'etre" dari suatu ilmu pengetahuan. Dapat juga dikatakan
dan obyek forma_dari kumpulan pengetahuan itu yang dalam bahasa yang lebih sederhana: bahwa sesuatu yang
lersusun secara sistematis. secara ontologis dapat diakui keberadaannya karena dikenal
Obyek materi adalah sesuatu hal yang dijadikan eksistensinya secara substantif atas pengetahuan dan
sasaran pemikiran, yaitu sesuatu yang dipelajari, dianalisis pengalaman; bersamaan dengan esensinya sebagai ciri-ciri
dan diselidiki menurut metode yang berlaku dan disepakati yang bersifat lunlk (unique) dan universal yang dapat
dalam keilmuan, sehingga dapat tersusun secara sistematis sebagai jati diri disiplin keilmuannya. Jadi dapat
ilisebut
dengan arah dan fujuan tertenfu secara khusus memenuhi dipahami bahwa secara fenomonologis keberadaan ilmu
persyaratan epi stem iologi. pengetahuan seperti uraian di atas adalah suatu kenyataan.
Obyek materi mencakup segala sesuatu baik hal-hal yang Dari segi keilmuan, ilmu penyakit dalam mempunyai
kongknt (misalnya manusia, hewan, tanaman atau benda- dasar metodologi yang khusus, dengan paradigma yang
benda lain di alam raya sekitar kita), ataupun hal-hal yang bersifat holistik, integratif, dan komprehensif, sedemikian
abstrak (misalnya: ide-ide, nilai-nilai, atau hal kerohanian atau rupa mampu untuk menjamin dalam memberikan
fenomena-fenomena yang substantif lainnya). penyelesaian yang lebih tuntas mengenai pelayanan medis
Obyek forma dibentuk oleh cara dan sudutpandang atau pada kasus pasien dewasa seufuhnya.
peninjauan yang dilakukan oleh seseorang yang mempelajari Pada kenyataannya semua sistem organ hrbuh (menjadi
atau peneliti terhadap obyek materi dengan prinsip-prinsip obyek ilmu penyakrt dalam), karena fi.rngsinya terkait saling
ilmiah yang digunakan untuk mendapatkan esensi dari berpengaruh sahr sama lain, dan pandangan ini adalah tumpuan
penelitiannya, secara sistematis sehingga mendekati hakekat pokok profesi ilrnu penyakit dalam unhrkmemberikan pelayanan
sesuatu kebenaran mengenai obyek materinya. medis yang optimal pada pasien dewasa.
Obyek forma dari sesuatu ilmu, tidak hanya memberi Profesi dalam pelayanan ilmu penyakit dalam bermula
keutuhan terlentu yang substantif dan sistematis (body of dengan pelayanan klinis yang paling sederhana secara
knowledge), tetapi pada saat yar^g sama juga holistik, lambat laun pelayanan medis klinis tersebut
membedakannya dari berbagai ihnu dalam bidang-bidang lain. berkembang secara intregratifdengan tetap berdasar pada
Sebagai contoh: anatomi manusia adalah ilmu yang keterkaitannya secara holistik dalam penanggulangan
mempelaj ari struktur organ-organ manusia, sedangkan pasien dewasa.
fisiologi manusia adalah ilmu yang mempelajari fungsi Adapun pengelolaan tiap sistem organ, masing-masing

4
PERKEMBANGAI\ ILMU PEI'IYAXIT DALAM SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU

menjadi pendukung pada pelayanan yang holistik yang setiap cabang subspesialisasi tersebut lahir dari pelayanan
harus dikuasai oleh seorang ahli IPD, agar pelayatan internistis, sehingga wajar seorang internis tidak dapat
medisnya tetap komprehensif dan optimal. melepaskan salah satu cabang dari keilmuannya secara inte-
gral. Di samping kemampuan seperti tersebut di atas IPD
merupakan perpaduan yang harmonis antara science and art
INTERNAL MEDICINE dalam bidang kedokteran, sehingga senantiasa bermanfaat
bagi kesej ahteraan manusia seutuhnya.
lnternal Medicine is a scientific discipline Kedudukan manusia dalam ikatan dengan ilmu
encompassing the study of diagnosis and treatment of pengetahuan adalah sebagai subyek, yaitu manusia
non surgical diseases of adolescent and adult patients. dengan segenap akal-budi dan nalurinya menjadi pengolah
Intrinsic to the discipline are the tenets ofprofesionalism atau peneliti dalam bidang ilmu pengetahuan, sedangkan
and humanistic values. objek ilmu pengetahuan harus tetap terbuka, baik obyek
Mastery of internal medicine requires not only materi maupun obyek formanya, sehingga ilmu
comprehensive knowledge of the pathophysiology, pengetahuan tetap berkembang secara wajar dan diolah
epidemiology, and natural history of disease processes secara sistematis dan metodologis dalam mencapai
but also acquisition of skills in medical interviewing, sasarannya yang bermanfaat bagi kemanusiaan.
physical examination, humanistic relation with patients Sewajamya bagi suatu ilmupengetahuan selalu menuntut
and procedural competency (Wlliam N Kelly and Joel perkembangan yang berkesinambungan dan pendalaman
D.Howell.in Kelly's Text Book of Internal Medicine). ilmunya serta teknologinya yang terkait yang menghasilkan
The core paradigm of Internal Medicine are the diversifikasi ilmu pengetahuan tersebut secara wajar. Akan
presenting symptoms and signs then proceeds in a tetapi dalam perkembangannya senantiasa harus tetap
logical fashion using pathophysiology as the basis for dicegah terjadinya-fragmentasi dari IPD tersebut, agar misi
the developing symptoms and signs complex holistically, keilmuannya tidak hilangJenyap. Hal ini sangat pentilg bagi
supported by apropriate competencies of diagnostic and ilmu kedokteran khususnya IPD karena berkenaan dengan
therapeutical procedures into a known disease entity, kemaslahatan manusia secara keseluruhan.
which, after all as way of clinical thinking is the vety Selain itu ahli IPD tetap diperlukan untuk kelangsungan
basis of Internal Medicine. (Harrisonb: Principles of pendidikan dokter umum (S1), sedang pendidikan ilmu
Internal Medicine). penyakit dalam (Spl) tetap memerlukan ahli-ahli ilmu
Ilmu penyakit dalam (IPD) keberadaannya sebagai penyakit dalam yang telah memperdalam keahliannya
disiplin ilmu yang unik mempelajari ilmu kedokteran dengan secara khusus dalam bidang subspesialisasi dari ilmu
sudut pandang klinis (clinical thinking) dan holistik yang penyakit dalam (Sp2).
bersifathumanistis sebagai obyek forma, sedangkan obyek Kejelasan tentang obyek forma dan obyek materi dari
materinya adalah manusia dewasa secara utuh dengan kumpulan pengetahuan mengenai penyakit dalam
keterkaitan seluruh sistem organ tubuh yang mengalami (internal diseases) sebagaimana uraian di atas, membuktikan
gangguan. Atas dasar pandangan ini dapatlah dikatakan suatu kenyataan bahwa eksistensi ilmu-penyakit dalam adalah
bahwa keunikan atas dasar klinis dan humanistis merupakan suatu disiplin ilmuyang memenuhi kriteria keberadaan ilmu
karakteristik IPD. Ilmu penyakit dalam mempunyai sasaran pengetahuan itu dengan obyek materi dan obyek formanya
sebagai obyek materi yaitu "si pasien dewasa" dan beftujuan tersendiri. Selain hal tersebut rni, baik secara empiris maupun
untuk penyembuhan yang optimal penyakit secara utuh. teoritis telah memperkuat pandangan bahwa IPD telah benar-
Hal ini menjadi salah satu dasar profesionalisme bagipara benar senantiasa membuktikan kemanfaatannya bagi
penyandang ahli penyakit dalam sebagai misi IPD, terhadap kemaslahatan manusia atas dasar misi dan visi yang harus
pasien dewasa seutuhnya. dipelihara pengembangannya.
Yang dibutuhkan dari seseorang yang profesional Dalam memelihara keberadaan serta integritas dan
dalam bidang pekerjaannya adalah pertama-tama pengembangan disiplin ilmupenyakit dalam (IPD) terutama
kemampuan (kompetensi) untuk melihat masalah secara visi dan misi harus dijaga dan dipelihara keutuhannya.
ufuh, kemudian dapat merinci masalahnya secara terkait Semua subspesialitas dari IPD menjadi komponen atau
untuk dapat diatasi secara optimal. Dari tinjauan ini IPD, unsur cabang ilmu penyakit dalam, yang satu sama lain
nyata atas dasar jati dirinya telah memenuhi kriteria terkait dan tidak dapat dipisahkan baik dalam disiplin
keilmuannya dalam bidang kedokteran. keilmuan, pendidikan maupun dalam praktek pelayanan
Sej arah ihnu kedokeran khnih sej ak awal menggambarkan medisiklinis pada orang dewasa dengan penekanan pada
bahwa IPD adalah induk atau pokok batang (science tree) pandangan holistik dan sikap humanistis (termasuk
dari semua cabang subspesialisasinya yang mencakup : medical ethics) yang juga menjadi esensi dari IPD.
pulrnonologi, kardiologi, endokrinologi, hematologi, nefrologi, Untuk hal ini dapat diambil contoh dari ketentuan dan
alergi-imunologi, reumatologi, hepato-gastroenterologi, ilmu langkah American Board of Internal Medicine yang
penyakittropilg geriatri, dan ihnupsikosomatik. Pada dasamya berlaku hingga kini di Amerika. Demikianlah jati diri dari
6 DASAR-DASiAR ILMU PENYAKIT DALAM

IPD yang senantiasa harus dipertahankan keutuhannya percabangannya dari ilmu kedokteran, yaitu bahwa semua
dengan misi dan visi seperti uraian di atas. kemajuan setiap subspesialitasnya dari ilmu penyakit
Menjadi tanggung jawab dan tantangan di masa datang dalam adalah continuum dari Ilmu Penyakit Dalam, dengan
bagi para ahli ilmu penyakit dalam untuk memertahankan kata lain adalah kelanjutan dari perkembangan ilmu
integritas ilmupenyakit dalam sebagai suatu disiplin Ilmu penyakit dalam. Dari perkembangan ini dapat dipahami
yang utuh untuk selamanya bahwa pendidikan kelanjutan dari IPD adalah tingkat
Para ahli ilmu penyakit dalam harus tetap berusaha konsulen_dari salah satu subspesialitas ilmu penyakit dalam
mengembangkan secara wajar ilmu kedokteran dengan (Sp2), yang dalam pelayanan atau profesinya di bidang
bertitik tolak pada science tree ilmtt kedokteran dengan medis tetap memelihara integritas ilmupenyakit dalam.
 PENDEI(ATAN HOLISTIK
DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAIII
HMS. Markum, E. Mudjaddid

PENDAHULUAN the whole of things".

Dalam perkembangan konsep kedokteran dasar
Pendekatan holistik dalam menangani berbagai penyakit tersebut mengalami pasang-surut sesuai dengan pengaruh
di bidang kedokteran konsep dasarnya sudah diterapkan alam pikiral para ahli pada zamantya. Pada abad
sejak perkembangan ilmu kedokteran itu sendiri. pertengahan konsep dan cara berpikir para ahli kedokteran
Konsep dasar ini bertumpu pada anggapan bahwa banyak dipengaruhi oleh alam pikiran fisika dan biologi
manusia adalah sesuatu kesatuan yang utuh yang terdiri semata. Pendekatan pada orang sakit semata-mata adalah
atas badan dan jiwa, yang satu sama lainnya tidak bisa pendekatan somatis saja.
dipisahkan. Selain itu manusia adalah makhluk sosial yang Pada saat itu pengetahuan tentang sel menonjol dan
setiap saat berinteraksi dengan manusia lain dan mengalami perkembangan pesat, karenanya pandangan
lingkungannya di mana dia berada. para ahli hanya ditujukan pada bidang selular semata tanpa
Adanya dikotomi ar-tara badan dan jiwa dalam mengindahkan faktor-faktor lain seperti faktor psikis,
menangani pasien agaknya lebih merupakan akibat dari sehingga pada zaman ini seolah-olah dokter bertindak
perkembangan ilmu kedokteran yang tidak seimbang antara sebagai "mekanik" yang memerbaiki bagian-bagian
kemajuan yang dicapai di bidang fisik seperti patologi- "kendaraan" yang rusak.
anatomi, biokimiawi, biologi dan sebagainya dibandingkan Pada masa ini kita mengenal sarjana Virchow (1812-
dengan kemajuan di bidang non-fisik. Oleh karena itu kita 1902) seorang ahli patologi anatomi yang memperkenalkan
harus mundur dulu jauh ke belakang mengingat kembali teori patologi selular dengan dogmanya omnis cellula et
beberapa ratus tahun sebelum masehi pada saat Sokrates cellula. Dengan sendirinya pada masa ini yang menonjol
dan Hipokrates meletakkan dasar pendekatan holistik yang adalah arrggapar bahwa manusia sakit disebabkan oleh
menyatakan bahwa selain faktor fisik, faktor psikis sangat karena selnya yang sakit. Manusia hanya dipandang
penting pada kejadian dan perjalanan penyakit seorang sebagai kumpulan sel belaka.
pasien. Kemajuan di bidang patologi-anatomi serta
Ucapan Socrates (400BC) yang sangat populer adalah: patohsiologi berikutnya mendorong para ahli untuk berpikir
"As it is nol proper to cure the eyes without the head; nor menurut organ tubuh dan sistem. Masa inipun agaknya
the head without the body; so neither it is the proper to belum memandang manusia secara utuh. Timbulnya
cure the body without the soul". beberapa macam cabang ilmu spesialistis menurut sistem
Tidaklah etis seorang dokter mengobati mata tanpa yarrg ada dalam tubuh seperti kardiovaskular, paru-paru,
melihat kepala dan tidak etis bila mengobati kepala tanpa urogenital, gastrointestinal dan sebagainya, walaupun
mengindahkan badannya, lebih-lebih sangatlah tidak etis memang pada gilirannya nanti pendekatan secara sistem
bila mengobati badannya tanpa mempertimbangkan j iwanya. di atas bermanfaat pada peningkatan mutu pelayanan.
Sedangkan Hipocrates menekan\an pentingnya Pendekatan menurut organ dan sistem kenyataannya tidak
pendekatan holistik dengan mengatakan: "in order to cure selalu memberikan hasil yang memuaskan. Banyak pasien
the human body, it is necessary to have a knowledge o/ yang tidak merasakan adanya kesembuhan setelah

7
 8 DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DAL/$I

mendatangi beberapa ahli sesuai dengan organ tubuh yang agama. Kemampuan menggunakan alat canggih serta
dideritanya. Keluhan-keluhan fisik tetap saja tidak kepandaian pemanfaatan laboratorium yang memadai
berkurang. Sejalan dengan kenyataan tersebut para ahli sebagai modal dasar untuk melakukan terapi, belumlah
kedokteran mulai menengok kembali sisi lain, yaitu semua cukup untuk menjadi dokter yang baik. Kombinasi antara
aspek yang mempengaruhi segi kehidupan manusia pengetahuan medik, intuisi dan pertimbangan-
termasuk aspek psikis. pertimbangan yang matang adalah "seni" dalam bidang
Di pihak lain, dalam perkembangan ilmu kedokteran kedokteran yang diperlukan sebagai modal dalam praktek.
para ahli psikoanalisis menemukan dan menekankan Memang benar sekali bahwa medicine science and art.
kembali pentingnya peranan faktor-faktor psikis dan Dalam kaitannya dengan masalah etika kedokteran,
lingkungan dalam kejadian dan perjalanan suatu penyakit. maka yang harus diperhatikan adalah hak dan kewajiban
Bahkan kemudian para ahli yakin bahwa patologi suatu dokter di satu sisi, dan disisi lain adalah hak dan kewajiban
penyakit tidak hanya terletak pada sel atau jaringan saja pasien. Hak-hakpasien dalam hukum kedokteran berhrmpu
tetapi terletak pada organisme yang hidup, dan kehidupan dan berdasarkan atas dua hak azasi manusia, yaitu: l). Hak
tidak ditentukan oleh faktor biologis semata tetapi erat atas pemeliharaan kesehatan (The right to health care);
sekali hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan yaitu 2). Hak untuk menentukan nasib sendiri (The right to self
bio-sosio-kultural dan bahkan agama.Inilah konsep yang determination)
memandang manusia/orang sakit secara utuh dan Pasien berhak untuk menerima atau menolak tindakan
paripurna (holistik). pengobatan sesudah ia memperoleh keterangan yang
Faktor-faktor fisik, psikis dan lingkungan masing- jelas. Informed consent adalah persetujuan pasien atas
masing mempunyai inter-relasi dan interaksi yang dinamis tindakan setelah sebelumnya diinformasikan terlebih
dan terus-menerus, yang dalam keadaan normal atau sehat dahulu secara jelas dan bukan hanya sekedar memperoleh
ketiganya dalam keadaan seimbang. Jika ada gangguan tandatangan pasien. Inilah hak untuk menentuka nasib
dalam satu segi maka akan memengaruhi pula segi yang sendiri.
lain dan sebaliknya. Jadi jelaslah bahwa setiap penyakit Bagaimanakah pendekatan holistik yang menjunjung
memiliki aspek fisik, psikis dan lingkungan bio-sosio- tinggi etik ini dimasa yang akan datang dengan kemajuan
kultural dan agama. Dengan demikian, konsep monokausal ilmu kedokteran yang semakin pesat dan juga semakin
suatu penyakit sudah tidak dianut lagi. merebaknya arus globalisasi ? Jawabannya tentu
Pendekatan yang demikian semakin dirasa perlu, karena merupakan tantangan besar yang harus dihadapi secara
pendekatan semata-mata hanya dari sudut fisik saja baik arif dan bijaksana oleh para praktisi dibidang medik.
secara teknis, mekanis, biokemis dan fisiologis temyata Sebagai ilustrasi terdapat beberapa pertanyaan yang belum
dirasakan semakin tidak banyak menolong pasien dengan terjawab yang merupakan tantangan di masa yang akan
memuaskan, terutama pada pasien-pasien dengan penyakit datang:
yang tergolong gangguan fungsional. . Apa yang akan dilakukan terhadap keTeblhatfrozen
Dengan perkataanlain, seorang dokter sebagai manusia embryo yang belakangan dilaporkan tersimpan di
yang sarat dengan segala pengetahuan yang dimilikinya laboratorium ?
secara timbal balik mengobati pasien/pasien juga sebagai . Bagaimana menyikapi keabadian benda-benda biologis
manusia dengan segala aspeknya yang harus seperti sperna, yang saat ini sudah bisa dilakukan ?
diperlimbangkan. Dan tidaklah semata hanya memandang . Bagaimana segi-segi hukum yang mengatur tentang
pasien sebagai "sosok tubuh" yang tidak berdaya tergolek inseminasi buatan, serta bagaimana akibat yang
di tempat tidur, atau melulu hanya melihat "penyakit"-nya mungkin terj adi dimas a datang ?
saJa. . Bagaimana pendekatan kepada sejumlah pasien hepa-
Kemajuan yang pesat di bidang ilmu kedokteran titis B karier yang masih harus melakukan aktivitas
termasuk pengetahuan tentang biomolekular, rekayasa kerjanya dan bagaimata atggapan lingkungan
genetik dan kemajuan di bidang teknologi kedokteran (baik sekelilingnya ?
untuk diagnostik maupun terapetik) yang semakin canggih . Bagaimana perlakuan terhadap pasien dengan HIV
di satu pihak membawa dunia kedokteran ke dalam era positif ?
baru yang semakin maju. Tetapi di pihak lain seiring dengan Nampaknya pada masa yang akan datang masih
merebaknya globalisasi, kemajuan-kemajuan yang dicapai diperlukan produk hukum dan perundang-undangan
tadi sering pula menimbulkan malapetaka, misalnya dengan dengan tetap bersumber dan mengindahkan segi-segi dan
pemanfaatan tehnologi kesehatan yang tidak pada sendi agama.
tempatnya atau makin banyaknya praktek-praktek yang Perkembangan di bidang biologi molekular telah
tergolong "mal praktis" yatg dilakukan oleh oknum membawa dunia kedokteran maju denganpesat, baik dalam
tenaga kesehatarVdokter yang tidak bertanggung jawab. segi diagnostik maupun terapi. Belakangan misalnya telah
Disinilah dalam kaitannya dengan pendekatan holistik dikembangkan terapi gen. Pada bulan September 1990 yatg
tadi perlunya diperhatikan masalah "etika", moral dan lalu Michael Bleese dkk, telah memulai melakukan terapi
PENDEKAIAN HOLISTIK DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM
9

gen terhadap pasien Ashanti-4 tahun, yang menderita Dari segi pembiayaan akan tercapai cost-effectiveness,
Several Combined Immunodeficiency (SCID) dan berhasil hemat dan mencapai sasaran. Dalam kaitan ini, maka
membuat pasien lebih kebal dari serangan infeksi hingga konsultasi yang tidak dianggap perlu akan berkembang.
pasien berumur 9 tahun saat dilaporkan oleh Scientific Pemakaian alat canggih yang beriebihan dan tidak perlu
American. Beberapa penyakit lain yang mungkin dapat juga akan berkurang. Untuk kelainan yang bersifat
diperbaiki oleh terapi gen ini misalnya leukemia, limfoma fungsional misalnya dengan pendekatan holistik tidak lagi
malignum, kistik frbrosis, reumatoid artritis, AIDS dan harus menjalani pemeriksaan penunjang yang berlebih-
sebagainya. Ini merupakan harapan baru, namun yang lebihan. Pemakaian obat-obat yang bersifat "multi farmasi"
harus tetap diingat adalah bahwa yang dihadapi dalam hal yang biasanya didapatkan pasien dari beberapa spesialisasi
ini bukanlah sel, tetapi manusia sebagai kumpulan sel yang yang terkait dengan penyakitnya akan bisa dikurangi sedikit
segi-segi lainnya tetap harus dipertimbangkan. mungkin.

Dalam bidang pendidikan jelas pendekatan holistik harus

sudah ditekankan sejak awal sebagai bekal, baik selama
MAN FAAT PEN DEKATAN HOLISTIK menempuh pendidikan maupun pada saat sang dokter
terjun ke masyarakat. Dengan bekal pendekatan holistik
Sudah tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan secara bagi dokter yang sedang menempuh pendidikan maka jalan
holistik dalam penanganan berbagai kasus harus pikirannya tidak menjadi terkotak-kotak, misalnya hanya
senantiasa dilakukan. Pendekatan holistik yang dimaksud berpikir menurut cabang ilmu yang sedang ditekuni.
sekali lagi ditekankan ialah, pendekatan yang
memperhatikan semua aspek yang mempengaruhi segi
kehidupan pasien. Tidak hanya memandang segi fisik- REFERENSI
biologi saja, tetapi juga mempertimbangkan segi-segi
psikis, sosial, ekonomi, budaya dan lingkungan yang Anderson WP. Gene therapy. Scientifrc American. I995;Spptember
mempengaruhi pasien serta menjunjung tinggi norma- p. 96-9.
noflna, etika dan agama. Horton R. What to do with spare embryos. Lancet. 1996;347:l-2.
Isselbacher KJ, Braunwald E The practice ofmedicine. In: Isselbacher
Dengan berdasarkan pengertian seperti di atas, maka KJ, editor. Harrison's principles of internal medicine. 13tt edi-
pendekatan holistik akan memberikan banyak manfaat, tion. New York: McGraw-Hill Inc; 1995. p. 1-6.
antara lain: Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2"d ed. New
York: Macmillan Publishing ; 1996.
Pendekatan hubungan antara dokter dengan pasien. Kaplan HL History of psychosomatic medicine. In: Kapian HI, ed.
Dengan demikian persoalan penyakitipasien menjadi Comprehensive textbook of psychiatry. 5'h ed.Baltimore:
transparan. Hal ini berarti menjunjung tinggi hak dan William and Wilkins; 1989. p. 1155-60.
kewajiban pasien. Akibat yang menguntungkan adalah Lo B. Ethical issues in clinical medicine. In: Isselbacher KJ, editor.
memp ermudah rencana tindak an/ p enangatan s el anj utnya. Harrison's principles of internal medicine 13'h edition' New
York: McGraw-Hill Inc; 1995. P. 6-8.
Hubungan yang baik antara dokter dengan pasien akan
Maranto G Embryo overpopulation. Scientific American. 1996.p. 12-6'
mengurangi ketidakpuasan pasien. Selanjutnya tentu akan
Oken D Current theoretical concepts in psychosomatic medicine'
mengurangi tuntutan-tuntutan hukum pada seorang dokter. In: Kaplan HI, editor. Comprehensive textbook of psychiatry'
5'h ed. Baltimore: William and Wilkins; 1989 p.1160-9.
Pendekatan holistik yang menjunjung tinggi norma, etika
Samil RS. Hak serta kewajiban dokter dan pasien. In: Tjokronegoro
dan agama membuahkan p elayanan yang lebih manusiawi
A, ed. Etika kedokteraan Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit
serta menempatkan hak pasien pada porsi yang lebih baik. FKUI; 1994. p. 42-9.
 EMPATI DALAM KOMUNII(ASI
DOKTER.PASIEN
Samsuridjal Djauzi, Supartondo

PENDAHULUAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI DAN EMPAT!

Komunikasi dokter pasien merupakan landasan utama Manusia sudah berlatih berkomunikasi sejak lahir bahkan
dalam proses diagnosis, terapi, rehabilitasi maupun sekarang ini banyak pendapat yang mengemukakan janin
pencegahan penyakit. Agar komunikasi dapat berjalan baik dalam kandungan juga sudah mampu berkomunikasi.
maka kedua belah pihak baik dokter maupun pasien perlu Dengan demikian mahasiswa kedokteran diharapkan sudah
memelihara agar saluran komunikasi dapat terbuka lebar. mampu berkomunikasi dengan baik. Keterampilan yang
Dari pihak dokter saluran komunikasi akan terbuka jika sudah dipunyai mahasiswa kedokteran tersebut akan
dokter bersedia mendengarkan secara aktif dan mempunyai merupakan modal utama dalam meningkatkan keterampilan
empati. Sedangkan dari segi pasien, saluran komunikasi berkomunikasi dengan pasien. Namun setiap individu
akan terbuka lebar jika pasien mempunyai motivasi untuk mengalami pe{alanan hidup yang berbeda mulai masa kecil,
sembuh (atau diringankan penderitaannya) serta percaya masa sekolah dan pergaulan di luar sekolah. Pengalaman
kepada dokternya. Unsur kepercayaan pasien terhadap hidup tersebut akan mempengaruhi keterampilan
dokter tidak hanya akan terpeliharajika pasien yakin atas komunikasi seseorang. Jadi keterampilan komunikasi
kemampuan dokter dalam mengobatinya namun tak kalah mahasiswa kedokteran dapat berbeda-beda. Padahal dalam
pentingnya pasien juga perlu yakin dokter akan memegang melaksanakan pekerjaannya sebagai dokter kelak
rahasia yang diungkapkannya kepada dokter. Rahasia keterampilan komunikasi merupakan salah satu syarat yang
pribadi pasien diungkapkan kepada dokter dengan harapan penting untuk dikuasai. Karena itulah dalam pendidikan
akan membantu dokter mencapai diagnosis penyakit secara kedokteran keterampilan komunikasi perlu dilatih.
tepat atau memilih tindakan terapi yang sesuai. Begitu besar Keterampilan ini dapat dilatih dalam bentuk kegiatan
kepercayaan pasien kepada dokter, rahasia pribadinya itu kurikuler. Namun peningkatan keterampilan ini dapat
hanya diungkapkan kepada dokter saja, bahkan seringkali didukung melalui kegiatan mahasiswa di luar kampus.
tidak diungkapkan kepada keluarga dekat atau sahabat Pengalaman dalam mengikuti kegiatan organisasi
sekalipun. Karena itulah dokter perlu menjaga kepercayaan mahasiswa, organisasi sosial di masyarakat secara
pasien dengan menyimpan rahasia tersebut dengan baik. berkesinambungan dapat mempercepat penumbuhan
Kewajiban dokter untuk menjaga rahasia telah empati pada mahasiswa kedokteran.
dilaksanakan sejak zaman Hipocrates dan sampai sekarang Di negeri Timur, termasuk Indonesia keterampilan
masih terpelihara baik. Namun dalam era informasi dewasa komunikasi non verbal amat penting. Bahkan sering lebih
ini sering kali dokter didesak oleh berbagai pihak untuk penting daripada komunikasi verbal. Dokter di Indonesia
membuka rahasia dokter dengan alasan untuk kepentingan perlu melatih diri untuk dapat membaca bahasa tubuh
umum. Hendaknya dokter dapat berpegang teguh pada pasiennya agar dapat memahami pesan yang disampaikan
sumpahnya untuk menjaga kerahasiaan pasien agar pasien melalui bahasa tubuh tersebut. Dalam masyarakat
kepercayaan pasien tetap terjaga. majemuk di Indonesia, terdapat berbagai suku yang

l0
 11
EMPAII DALAM BERKOMUNItr(ASI DOKTER - PASIEN

mempunyai aneka ragam budaya. Keanekaragaman budaya diagnostik maupun terapi yang dapat dipikul oleh pasien
suku di Indonesia ini perlu dipahami terutama bagi dokter atau keluarganya.
yang akan bertugas di daerah.
Perkembangan teknologi dapat mempermudah
komunikasi. Namun dalam konteks dokter-pasien KOMUNIKASI, EMPATI, DAN ETIKA KEDOKTERAN
hubungan tatap muka tak dapat digantikan begitu saja
dengan teknologi canggih yang ada. Hubungan dokter- Sebagian besar pelanggaran etika yang te{adi adalah akibat
pasien secara pribadi masih tetap cara terbaik untuk dokter tidak terampil berkomunikasi dan kurang
komunikasi pasien-dokter. mempunyai empati. Bahkan di Amerika Serikat, latihan
ketrampilan komunikasi yang diadakan secara rutin pada
pertemuan tahunan dokter spesialis ilmu penyakit dalam
EMPATI diharapkan dapat menurunkan tuntutan terhadap dokter.
Dalam era berlakunya Undang Undang Praktek
Seperti juga keterampilan komunikasi maka kemampuan Kedokteran di Indonesia (2004) yang memungkinkan
empati seseorang tumbuh sejak kecil. Beruntunglah dokter dituntut baik secara perdata maupun pidana oleh
merekayang tumbuh dalam keluarga yang menumbuhkan pasien maka keterampilan komunikasi serta rasa empati
empati pada anak-anak. Namun tidak semua orang diharapkan akan dapat meningkatkan mutu hubungan
memperoleh pendidikan untuk berempati pada orang lain. dokter-pasien di Indonesia. Hubungan dokter-pasien yang
Empati diperlukan untuk meningkatkan komunikasi dengan baik akan menimbulkan suasana saling membantu dan
pasien. Dokter yang mampu merasakan perasaan pasiennya bersahabat menuju keberhasilan pengobatan. Kita harus
serta mampu pula menanggapinya akan lebih berhasil menghindari hubungan dokter pasien menjadi hubungan
berkomunikasi dengan baik dengan pasien. Empati juga produsen dan konsumen. Profesi kedokteran perlu
dapat dilatih dan ditingkatkan. Masyarakat tidak hanya mengembangkan terus kemampuan anggotanya untuk
mengharapkan dokter mampu mengobati pasien dengan berkomunikasi dan mempunyai empati. Dengan demikian
cara mutakhir, teliti, dan terampil tapi juga berharap dokter kita tak akan terperangkap pada praktek kedokteran defensif
mampu mendengarkan, menghormati pendapat pasien. yang amat mahal dan tak akan dapat dijangkau oleh
berlaku santun dan penuh pertimbangan. Dengan demikian sebagian besar masyarakat kita.
dokter diharapkan mampu berkomunikasi dengan baik serta
memberi nasehat tanpa menggurui.
Kesediaan untuk menghargai pendapat orang lain dan REFERENSI
menghormati nilai-nilai yang dianut pasien perlu
ditumbuhkan. Kesediaan ini amat penting dalam Mc Manus IC. Teaching communication sills to clinical students'
masyarakat Indonesia yang mempunyai banyak suku dan BMJ. 1993;306:1322-7.
Guwandi J. Tindakan medik dan tanggung jawab produk medik'
beraneka ragam budaya. Dokter hendaknya tidak Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1993.
memaksakan nilai yang dianutnya kepada pasien. Meski Samil RS. Etika kedokteran Indonesia, edisi kedua. Jakarta: Yayasan
dokter berkewajiban menumbuhkan perilaku sehat namun Bina Pustaka Sarwono Prawiroharja; 2001.
kewajiban tersebut disertai dengan menghargai pendapat Supartondo. Pidato Ilmiah. Dokter Indonesia menghadapi tuntutan
orang lain dan penuh pertimbangan. pasca 2000. Disampaikan pada peringatan ulang tahun ke-70
Penggunaan teknologi canggih berdampak pada biaya Prof Supartondo. Ruang Kuliah Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI 22 Mei 2000.
kesehatan yang meningkat tajam. Padahal sebagian besar
Supartondo. Menghadapi milenium ketiga, siapkan dokter Indone-
masyarakat Indonesia belum mampu untuk membiayai sia? Acta Med Indones 2000;32:200.
biaya kesehatan yang mahal tersebut. Rasa empati dokter Szasc T, Hollender M. The basic models of the doctor-patients
akan menyebabkan dia berhati-hati memilih pemeriksaan relationship. Arch Intern Med. 1956;97:585-92.
 PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :
RANTAI KOKOH COST-EFFECTIVENESS
Supaftondo

PENDAHULUAN Pilihan j enis pemeriksaan penunj ang ini dilalorkan dengan

cermat supaya tidak ada tindakan yang berlebihan atau
Umur harapan hidup di berbagai kawasan dunia bertambah, membahayakan, juga pada tahap pengobatan kemudian.
karena fuiunnya angka kematian anak dan ibu. ffi
Inilah yang di sebti cos t- ctiveness, yaitu: menetapkan
Penduduk makin berubah, artinya jumlah golongan usia pilihan cerdas (segi teknik diagnosis dan terapi) yang
lanjut bertambah, juga karena jumlah golongan usia muda paling tepat untuk pasien dan keadaan klinik tertentu.
berkurang akibat turunnya angka kelahiran. Ini terjadi di Perkembangan teknologi medik sangat pesat sehingga
Barat. dokter memang dituntut memilih sesuatu yang berguna
Meskipun kondisi lingkungan hidup berbeda, di dalam penetapan masalah pasien yang dihadapi. Berbagai
Indonesia jumlah penduduk usia lanjut juga bertambah. panduan telah dikembangkan oleh perhimpunan profesi
Sekarang jumlah penduduk yang berumur 60 tahun lebih maupun institusi pelayanan kesehatan untuk memberikan
dari lTjutaorang. pengarahan.
Mereka ini, daya cadangan tubuhnya memang Panduan seperti ini merupakan kerangka untuk: 1).
berkurang, rawan sakit dan mungkin menggunakatbiaya mengelola pasien dengan masalah kesehatan (termasuk
kesehatan yang sangat besar. Biaya ini, yang harus diagnosis dan gejala) tertentu, 2). melindungi pasien ,
digunakan secara adil dan merata unfuk semua golongan khususnya mereka yang tidak dapat memanfaatkan
umur masyarakat, harus dipertimbangkan oleh petugas kemudahan pelayanan kesehatan, supaya tidak mendapat
kesehatan (terutama dokter) bila mereka meldyani pasien. pelayanan di bawah tingkat baku, 3). membela pemberi
Gagasan ini sama denganpendapat KwikKian Gie tentang layanan yang teliti terhadap tuntutan hukum yang tak
PDB (produk domestik bruto). berdasar, 4). mencegah penggunaan fasilitas kesehatan
secara berlebihan sehingga merugikan masyarakat.
Pengelolaan masalah kesehatan kemudian harus dinilai
PEMERIKSAAN, PENETAPAN MASALAH hasilnya. Tentu saja keberhasilan dipastikan secara obyektif.
KESEHATAN DAN PENGELOLAAN NYA Demam tifoid, hipertensi, diabetes dapat ditegaskan
tanda-tanda kesembuhan atau pengendaliannya. Tetapi
Pada seorang pasien, cara pemeriksaan baku berpangkal kita tidak boleh lupa bahwa pasien merupakan kesatuan
dari keluhan yang ditelusuri penyebabnya sesuai dengan bio (logi) - psiko (logi) - sosial sehingga segi subyektif
hipotesis yang dipikirkan. Tanya jawab mungkin yang menyefiai kelainan di atas juga perlu diperhatikan.
menghasilkan perubahan hipotesis sehingga akhirnya Inilah cara pendekatan terpadu yang didarnbakan seorang
ditemukan penyebab yang tepat. pasien. Cara pendekatan rni digunakan oleh setiap dokter,
Dalam proses ini akan terungkap perjalanan penyakit supayapasienmendapatlayanan yang bermutu. Padamasalah
sejak awal. Biasanya pemeriksaan laboratorium atau kesehatan yang tidak sederhana (keganasan misalnya) suahr
pencitraan (radiologi, MRI dsb) diperlukan untuk tim dokter akan bekerja sama, setidaknya urtuk memberikan
mendukung hipotesis ini. asuhan yang mengutamakan kualitas hidup.

t2
 13
PRAKTIK ILMU PEI\IYAKIT DALAM : RANIAI KOKOH YANG COST EFFECTIVENESS

INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN Sangat mencemaskan bahwa Indeks Pembangunan

Manusia Indonesia turun dari 0,684 ke 0,682 dan peringkat
Dokter yang dibekali dengan panduan yang telah dibahas turun dari urutan I l0 ke 112 dart 17 5 negata. Walaupun
tadi, tentu saja bekerja dalam suatu sistem yang biasanya Indonesia mencapai kemajuan dalam upaya mengurangi
terdiri dari sistem pelayanan primer (puskesmas, praktik jumlah orang miskin sejak 13 tahun lalu, indikator lain
mandiri)-sekunder (rumah sakit pemerintah, swasta)-tersier seperti kekuran gan gizi,kematian ibu melahirkan, pelayanan
(rumah sakit khusus, menggunakan teknologi tinggi). imunisasi, persalinan, sanitasi belum banyak berubah.
Sistem pelayanan ini tentu berjalan baik dengan Ketidak berdayaan dokter tergambar dari komentar Kwik
tersedianya sumber daya manusia dan dana cukup. Kian Gie: "Pertumbuhan ekonomi tinggi tidak berarti jika
Komunikasi di abad 21 menambah pengetahuan kita tidak dinikmati secara merata" dan Chatib Basri: " Manusia
tentang berbagai cara pengobatan baru. miskin, kelaparan dan sakit bukan karena tidak ada
Dianjurkan menjawab tiga pertanyaan lebih dahulu makanan, tetapi karena tidak ada akses (hak perolehan)
untuk menanggapi cara pengobatan baru: 1). Apakah cara untuk mendapat makanan. Dan ini tugas negara (daerah)".
baru ini lebih unggul secara bermakna dibanding caruyang Sejak I Maret 2005 pemerintah RI menetapkan kenaikan
dipakai sekarang; 2). Berapa biayanya dan apakah harga BBM yang diperkirakan menghasilkan Rp 20 triliun
ekonomis; 3). Berapa jumlah pasien yang memerlukannya untuk alokasi program pendidikan dan kesehatan 36 juta
serta siapa yang menanggung biaya. orang miskin.
Dokter di klinik harus memperhatikan pertanyaan Informasi non medik lain seperti pencapaian pendidikan
pertama, sebaiknya tidak terlibat di segi ekonominya' dasar, pelestarian lingkungan dan sebagainya mungkin
Jika hasil cara pengobatan baru lebih baik, tetapi menambah pemberdayaan dokter.
biayanya lebih tinggi, diperlukan cost-effectiveness
analysis, yang menghitung jumlah dana untuk
mendapatkan manfaat lebih, dibanding cara lama. Manfaat KESIMPULAN
ini dapat berupa penambahan jumlah pasien yang
terselamatkan dengan cara diagnosis baru atau Berangkat dari himbauan menggunakan konsep cosf-
peningkatan jumlah tahun umur dengan cara pengobatan effectiveness dalam tugas dokter, rantai berikut bertambah
baru. Hasil analisis ini dapat mendukung usul dari dokter panjang dan sangat berguna dalam pengembangan diri
di klinik. Pertanyaan ketiga perlu dijawab oleh penyangga dokter sebagai intelektual : kurikulum (pelatihan intensif
dana dan ahli analisis kebijakan kesehatan. dan bermutu) - etik profesi (pemantauan bermakna) -
layatanmedik (penataran berkala dan penluluhan sesuai
masalah di lapangan seperti DBD) - informasi non medik
ETIK PROFESI DAN KURIKULUM PENDIDIKAN nasional (gambaran utuh tentang watga).
DOKTER

Pembahasan tentang pemeriksaan pasien, penetapan masalah REFERENSI

kesehatan, pilihan pemeriksaan penunjang dan pengobatan
ternyata membentuk rantai kokoh, sehingga penerapan Indeks Pembangunan Manusia memburuk. Kompas, 10 Juli 2003'
konsep cost-ffictiveness berkaitan dengan penerapan etik Kadarisman (2003) Interaksi gaya hidup sehat dan perlindungan
ekonomi (tidak diterbitkan)
profesi, bukan semata-mata keterampilan teknik.
Kwik Kian Gie. Apakah resep IMF mesti baik ? Kompas, 12 Juli
Kedua butir ini jelas harus ada dalam kurikulum 2003.
pendidikan dokter kita. Kalau memang sudah ada, Mark, DB (2001) Economic Issues in Clinical Medicine dalam
pelatihannya harus ditingkatkan. Tetapi bila belum Hanison's Principles of Internal Medicine 15'h edition, hal 17,
tercantum, diperlukan reformasi kurikulum. 18, E. Braunwald dkk (eds), Mc Graw - Hi11, New York.
Akan semakin nyata, bahwa keterpaduan antata tiga Mulyani S (Kepala Bappenas), Kompas, 4 Maret 2005.
unsur: perhimpunan profesi-institusi pendidikan dokter- Supartondo (2002). Pendekatan Klinik Pasien Geriatri d'i Rawat
Jalan dan di Rawat Inap dalam Prosiding T.I. Geriatri Supartondo
sistem pelayanan kesehatan diperlukan untuk mencapai
dkk (eds) ha1 18-21, Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
taraf kesehatan yang direncanakan.
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Supartondo (1997). Costeffectivesness dalam tindak medik. Kuliah
dalam acara Orientasi Tatalaksana RS Pendidikan / FKUI oleh
DOKTER DAN TARAF KESEHATAN MASYARAKAT Diklat RS Dr Cipto Mangunkusumo 18-20 Juni 1997.
The Practice of Medicine dalam Harrison's Principles of Internal
Bahwa dokter dengan kemampuannya dan nalurinya tetap Medicine 15'h edition, 2001, hal. 2-4, E. Braunwald dkk (eds),
merupakan unsur dari suatu kesatuan, tampak dari Mc Graw - Hill, New York.
Laporan Pembangunan Manusia 2003 yang dikeluarkan Vergrijzing dalam Inleiding Gerontologie en Geriatrie, ed. F Eulderink
dkk. hal. 7, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten / Zaventem 1993'
oleh Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-Bangsa.
 MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN
SPESIALIS PENYAKIT DALAIII
Slamet Suyono

PENDAHULUAN Masuk abadke-2}, timbul berbagai hal yang penting

dikemukakan terutama di bidang umum dan bidang
Periode 197 0-2000 ditandai dengan adanya perubahan yang kedokteran.
cukup memprihatinkan terutama di negara-negara maju
karenapada masa itu ilmupenyakit dalam mengalami masa
suram yang mereka sebut masa "twilighl" (menjelang Bidang Umum
magrib), artinya tinggal menunggu saatnya bubar. Berkecamuknya perang global, timbul perang di mana-
Menjamurnya subspesialisasi dengan sangat pesat mana, dimulai dengan Perang Dunia I kemudian Perang
merupakan penyebab utama.Tidak ada atau sedikit sekali Dunia 2, perang Korea, perang Viebram, perang dingin yang
yang mau jadi internis. Ini tentu saja harus diantisipasi sangat berkepanj angan, kemudian perang teluk,dll. Dampak
dengan baik karena Indonesia sebagai suatu negara yang perang pada bidang kesehatan sangat nyata, baik kesehatan
akan terkena arus globalisasi mau tidak mau akan terkena fisik maupun kesehatan rohani (perang Vietnam).
dampaknya. Kemajuan yang sangat pesat di bidang ilmu dan
teknologi. Pertumbuhan jumlah penduduk yang sangat di
luar dugaan terutama di negara berkembang.
ILMU PENYAKIT DALAM DARI MASA KE MASA

Ada baiknya bila tulisan ini dimulai dengan sejarah ilmu

Bidang Ilmu Kedokteran
penyakit dalam secara singkat. Ilmu penyakit dalam mula-
Di bidang kedokteran abad ke-20 merupakan tonggak
kemajuan yang sangat penting;
mula berkembang di Jerman dan Austria pada abad ke- 19.
Praktek penyakit dalam, Innere Medizine dalam bahasa Bidang infeksi. Banyak penemuan-penemuan yang
mereka, saat itu didasarkan terutama atas kemajuan dalam menghantarkan penemunya mejadi Nobel Laureates
penemuan-penemuan di bidang fisiologi, bakteriologi dan misalnya tahun 1901 Behring untuk penemuan difterinya,
patologi dengan misi utamanya terutama untuk 1902 Ross untuk malaria, 1907 Laveranjuga malaria, I 945
menegakkan diagnosis.Virchow, Osler dan raksasa-raksasa Fleming dengan penisilinnya, 1952 Waksman dengan
lain di bidang kedokteran pada abad ke-19 mendapatkan streptomisinnya.
ilmunya dengan mengkorelasikan catatan klinik yang dibuat Bidangprinciples of life, misalnya ditemukannya vitamin-
oleh registrar dengan penemu aL p ostmortem. Oleh karena vitamin, dan pada tahun 192 I Banting dan Best menemukan
itu Osler mendefinisikan ilmu kedokteran sebagai ilmu insulin.
tentang ketidakpastian (uncertainty) dan seni tentang
probability (the science of uncertaine and the art o Biologi molekular dan genetik, yang berkembang dengan
pesat sekali. Penemuan sistem signaling dalam mekanisme
f probability). Dengan demikian dasar ilmu kedokteran ke{a selular.
pada abad ke-19, saat awal ilmu kedokteran berkembang,
sangat diliputi ketidakpastian dan berbagai kemungkinan. Di bidang praktek klinik, te{adi perkembangan hubungan

t4
 15
MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAIVI DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAIT{

antara ilmu dengan teknologi dan ilmu dengan pelayanan menjadi dua isu.
kesehatan dan adanya tendensi dimulainya globalisasi Isu Pertama mengenai jenis penyakit. Dalam hal ini yang
pelayanan kesehatan akibat globalisasi ekonomi. akan menjadi masalah adalah meledaknya jumlah pendudul
Masuk abad Ke-21. Juga timbul berbagai hal yang dapat lanjut usia dengan dampak peningkatan morbiditas dan
dibagi menjadi dua bagian, bidang umum dan bidang mortalitas yang akan membebani masyarakat dan negara.
kedokteran. Meningkatnya penyakit karena lifestyle (pola hidup) yang
salah misalnya aterosklerosis, penyakit jantng koroner,
diabetes, hipertensi, obesitas.
Bidang Umum
Isu Kedua mengenai manajemen pelayanan kesehatan.
Globalisasi. Tampak bahwa abadke-2l merupakan abad
Akses terhadap informasi kedokteran menjadi luas sekali,
globalisasi. Tak ada lagi batas negara. Globalisasi ini sudah
baik melalui media massa cetak maupun elektronik (TV)
begitu hebat, maka mau tidak mau seseorang harus jadi
atau maya (intemet). Masyarakat menjadi lebih proaktif,
warga dunia.
misalnya mereka menuntut informed consent dan eutha-
Pesatnya pertumbuhan jumlah penduduk dari 6 miliar
nasia menjadi masalah besar karena menyangkut hak azasi
tahun ini akan mejadi 9 miliar pada tahun 2050, yang jelas
manusia. Kemajuan di bidang teknologi kedokteran,
akan menimbulkan konsekuensi berat terutama di bidang
misalnya imaging dan transplantasi akan menimbulkan
ekonomi.
masalah mengenai akses terhadap pelayanan kesehatan
Bidang lingkungan, global warming yang makin jelas di seseorang yang memerlukamya, terutama tentang biaya.
abad ke-21 ini merupakan ancaman bagi manusia, bila tidak Dalam hal ini diperlukan kebijakan pemerintah untuk
segera ditanggulangi. Kesenj angan Utara-Selatat y ang mengaturnya. Dualisme spesialis penyakit dalam (internis)
makin tajam di bidang ekonomi maupun di bidang ilmu. dan subpesialis akan menjadi masalah terutama tentang
kualilrkasi dan wewenangnya. Sejauh mana batas layanan
Sesuatu yang sebelum ini tak terpikirkan, yaitu terorisme
internis/subspesialis itu, apakah bisa sampai ke prinary
tetutama bioterorisme misalnya antraks, small pox, dan
care atau tidak, bila ya bagaimana dengan dokter umum
barangkali ju ga avian Jlu.
atau dokter keluarga. Mahalnya biaya perawatan
menyebabkan pelayanan kesehatan akan bergerak dari
Bidang llmu Kedokteran perawatan rumah sakit (hospitalisasi) ke rawat jalan(out-
Yang mencolok adalah kemajuan di bidang ilmu biomedik; patient). (Gambar 1)
Human genome yang sudah lengkap pada tahun 2000,
mudah-mudahan di masa datang kita dapat menikmati
manfaatnya.

Berkembangnya diagnosis genetik; penyakilpenyakit akan

bisa didiagnosis secara genetik hingga memungkinkan cS
oc
cg
terapinyajuga secara genetik (gene therapy). >:
ot
In vitro fertilizulion akanlebih berkembang lagi dibanding LA
dengan abad ke- 20.

Teknologic/o ning akanlebih berkembang dengan berbagai

dampaknya. Cloning sudah dapat dilakukan pada binatang 1 960-1 970
(DOLLY) bahkan manusia cloningpettama sudah lahir.
Gambar 1. Pelayanan kesehatan di Amerika
Penelitian slem cellberkembang dengan pesat. Ini sangat
menarik karena akan memberikan harapanbesar bagi pasien
kanker karena pengobatan dengan cara transplantasi stem- Pada tahun 1936 pelayanan kesehatan umumnya lebih
cel/ menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan pada banyak di rumah sakit, sekitar 80%, sedangkan pada tahun
beberapajenis kanker. 2001 terbalik keadaannya menj adi2}%o nxtahsakit dan 80%
Kemungkinan berkembangnya pembuatan obat-obat rawat jalan. Hal ini akan membawa dampak terhadap
baru berdasarkan atas genom. pelayanan kesehatan pada umrunnya. Pasien jarang dirawat
Demikianlah beberapa hal yang disinyalir akan menjadi hanya untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis lebih
masalah besar di bidang kedokteran pada abad ke-2 1 ini. banyak dikerjakan secara rawatjalan dan pasienbaru dirawat
di rumah sakit hanya bila keadaannya sangat berat, itupun
Bidang Kesehatan urtukjangkawaktupendek saja. Hal ini akan mengakibatkan
Juga akan terjadi berbagai perubahan yang dapat dibagi hambatan di bidang pendidikan dokter atau pendidikan
 t6 DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

spesialis; pelatihan akan bergeser ke sefling poliklinik. memanfaatkan teknologi informasi canggih terutama
Kekurangan pasien merupakan masalah bagi para peserla dalam menentukan program dan pembiayaatlya,
pendidikan dan dengan sendirinyajuga akan menyebabkan komitmen-komitmen yang sudah disepakati harus
berkurangnya wakfu unfuk bertemu dengan senior untuk dijalankan. Dan yang paling penting bagi negara
berkonsultasi. berkembang, seperti Indonesia, adalah networking
Sebagai insan yang terlibat dalam pelayanan kesehatan mengenai pelayanan kesehatan seperti konsultasi, dia-
terutama di bidang penyakit dalam baik langsung maupun loglworkshop, misi fact finding, CME, fellowship dll,
tidak langsung, melihat berbagai perubahan yang terjadi hingga kita bisa menimba ilmu dari pusat-pusat atau ahli-
di abad ke-21 itu, para internis sebaiknya segera berupaya ahli dari seluruh dunia tanpa harus pergi jauh-jauh ke
untuk menyiasati apa saja kekuatan yang dapat tempat mereka, atau tanpa mengundang mereka ke sini.
membentuk penyakit dalam dan determinan keberhasilan Cukup dengan telemedicine atau dengan e-mailmisaktya.
pelayanan itu. Perlumbuhan subspesialisasi yang cepat, Tetapi meskipun demikian John Eisenberg, ketua ISIM,
keinginan masyarakat untuk mengendalikan biaya menekankan bahwa meskipun sudah ada nefwork jatgan
pelayanan kedokteran dan tumbuhnya perusahan- lupa untuk menerapkannya secara bijaksana di negara
perusahan pengelolaan di bidang pelayanan kesehatan masing-masing karena yang dianggap baik di suatu negara
merupakan kekuatan yang akan membentuk jenis belum tentu baik di negara lain, karena itu sebaiknya
pelayanan yang berlaku, meskipun hasilnya tidak dapat gunakan motto "globalize the evidence but localize the
diprediksi, begantung kepada faktor determinannya, di decision", artinya kita harus dapat memilah-milah bukti-
antar any a demo grafi penduduk, misalnya bagaimana bukti mana yang terdapat di negara lain yang cocok dengan
komposisi penduduk di suatu negara apakah banyak lanjut keadaan di negara kita. Hal lain yang tampak pada abad
usianya atau lebih banyak anak-anaknya atau lebih banyak ke-20 dalam memasuki abad ke-21 adalah struktur
laki-lakinya dibanding perempuannya dll. Jumlah tenaga pelayanan kesehatan selama satu generasi satu lifetime
kesehatan, dalam hal ini jumlah intemisnya, merupakan di negara maju, seperti digambarkan oleh Greenlicktahun
faktor lain yang menentukan keberhasilan pelayanan 1995 seperti pada Tabel 1.
kesehatan. Adat istiadat dan ekonomi setempat akan Dari tabel 1 tampak bahwa jenis pelayanan berubah
menentukan juga. Majunya perkembangan ilmu dasar dari s o I o p r a c t i c e pada tahtn I 93 5 menj adi metj adi s m al I /
tentang mekanisme suatu penyakit juga merupakan medium organization seperti rumah sakit atau praktek
determinan keberhasilan pelayanan. Kesemuanya ini dokter bersama pada 1985 dan pada tahun 2001 menjadi
menyebabkan pelayanan internistis akan berbeda-beda di suatu organisasi yang besar seperti Medicaid d1\.
setiap daerah atau wilayah. Sedangkan tempat pelayanan di tahun 1935 di tempat
Menanggapi masalah ini, ISIM (International Society praktek dokter, pada tahun 1985 di rumah sakit dan 2005
of Intemal Medicine) dalam kongresnya yang lalu tahun dalam networlr. Kualitas pelayanan diukur dengan how
2002 mengemban dua misi untuk masa depan, yaitu: nicepada tahun 1935, menjadi how technicalpada tahun
1985 dan how cost effective ditahun 2005.
Pertama, capaciQ building berupa upaya penyempitan
kesenjangan Utara-Selatan baik segi ekonomi maupun segi Lee Goodman pada tahun 2001 mengemukakan 10 isu
pokok yang akan dihadapi pada abad ke-2 1, seperti tampak
kesehatan, penerapan EBM (evidence based medicine)
pada Tabel 2.
sebagai pegangan dalam mempertimbangkan penyebaran
ilmu yang merata ke seluruh dunia dan pengembangan Dari kesepuluh isu itu sebetulnya banyak yang sudah
pendidikan dan pelatihan spesialis penyakit dalam secara dibicarakan sebelum ini, oleh karena itu yang akan disorot
global harus menjadi tugas pokok ISIM. di sini hanya beberapa saja seperti perubahan asuransi
kesehatan, resertifi kasi, konsumerisme dan penyele rrggar a
Kedua, membangun global physician network dengan pengobatan alternatif,

1 935 1 985 2005

Nature of practice Solo practice Small/medium organ Large organization
Paymeni mechanism Out-otpocket lnsurance and pocket Social org. mechanism
Dominant site of care Doctor's office Hospital Diffuse network
Role of Government None Payer of last resort Promary organizer of financing
Form of payment Free for service Mixed Capitation and salary
Role of technology Minimal Moderate/hospital Extremely high
Function of Med Care Care Curing disease Disease preventron, Function
maintenance
Measured by Physician How nice ? How technical ? How cost effective ?
obligation to patients 1:1 Ambiguous 1:n
MASIA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PEI{YAKIT DALAM t7

Free-for-service Capitated payment

reim bu rsem ent managed care

1. Perubahan dalam asuransi kesehatan

2. Kebutuhan akan kualitas Physicians are Physicians are
3. Resertifikasi doing too much doing too little
4. Komunikasielektronik
5 Konsumerisme
6. Penyedia peralatan medis lainnya Expensive Less expensive
7 RS versus kantor
8. Populasi usia lanjut
9 Era pasca genomik lV ore patien Less patient
'10 Obat dan teknoloqi baru satisfaction
1

s ati sfa cti o n

Defined contribut on plan

Asuransi Kesehatan (vou cher)

Kurang lebih pada tahaun 1980-an saat dicanangkannya

managed care di AS oleh presiden Clinton, pelayanan Gambar 2. Problems of health insurance in USA
kesehatan didasarkan atas kebijakan bagaimana memotong
budget kesehatan dengan penekanan pada cost
effectiveness dan referral system melalui peningkatan pelayanan akan lebih murah, tetapi pasien banyak yang
peranprimaty heath care dan meningkatkan jumlah dokter kurang puas. Oleh karena itu sekarang banyak berkembang
umum dan general internist sekaligus mengurangi jumlah sistem asuransi lain diantaranya sistem defined
subspesialis. Managed care adalah suatu sistem asuransi contribution plan atau dengan sistemvoucher. Di Indo-
yang berdasarkan kapitasi atau premi per kepala. Misalnya nesia managed care ini sebagian sudah berjalan seperti
ada 1000 kepala dalam suatu populasi, maka si JPKM, ASKES, danASTEK, tetapi dalam keseluruhannya
penyelenggara asuransi akan memberikan biaya jumlah orang yang terlindung asuransi di Indonesia masih
pemeliharaan kesehatan untuk 1000 orang pesertanya sangat kecil. Dari jumlah seluruh penduduk Indonesia I 18
sekian rupiah kepada rumah sakit untuk jangka waktu juta orang di antaranya tak telindung, suatu keadaatyatg
setahun. Tentu saja RS atau dokter yang ditunjuk akan memprihatinkan.
sekeras mungkin menekan biaya supaya uang premi itu
jangan sampai habis, agar dapat untung. Dia akan bekerja Resertifikasi
keras supaya pesertanya tetap sehat dan mencegah agar Sertihkasi ulang memang suatu hal yang harus dikerjakan
tidak sakit. Secara tidak langsung ini akan menyebabkan untuk menjaga kualitas pelayanan seorang internis,
hubungan pasien dengan dokter jadi lebih baik. Dengan misalnya ijin praktek berlaku untuk 10 tahun. Setelah itu
mekanisme ini terjaminlah keberadaan intemis dan dokter harus menemp uh p r ofi c ien cy tes t b erupa tes keterampilan
keluarga. Dampak diberlakukanrya managed care di AS, atau prosedur di bidangnya.
jumlah intemis yang bekerja di rumah sakit (hospitalist)
meningkat dengan taj am. Ini tampak pa da w aktt m ana ge d
care mulai diberlakukan jumlah internis hanya 200 orang,
Konsumerisme
sepuluh tahun kemudian meningkat jadi 3000 orang dan
Ini merupakan dampaknegatif dari perasuransian, terutama
pada sistem defined contribulion plan atau voucher karena
dalam satu dekade berikutnya akan jadi 19000 orang.
Sebaliknya internis yang bekerja di luar rumah sakit dapat diperjual belikan. Pada managed care hal ini tak
akan terjadi.
berkurang.
Sebenarnya banyak yang mengkritisi managed care
ini terutama dari para subspesialis karena pasien mereka Penyelenggara Pengobatan Alternatif
j adi berkurang jumlahnya. Hal ini sebenamya untuk kita merupakan hal yang agak
Problem lain yang berkembang adalah dalam bidang diluar dugaan bahwa di negaramajuadaprakteknon dokter
asuransi seperti tampak pada Gambar 2. Di j alur kiri tampak atau pengobatan alternatif, Tetapi ini memang nyata, dan
bahwa pada sistem asuransi kesehatan yangbebas (free- sudah menjadi masalah pada saat ini terutama di kota-kota
for service reimbursement) dokter akan berbuat terlalu besar.
banyak unfuk memuaskan pasien, tanpa melalui prosedur Melihat hal-hal yang diramalkan akan terjadi di abad
skrining, hingga pelayanan jadi mahal, sebaliknya pada ke-2 1 tadi bagaimanakah spesialis penyakit dalam
jalur kanan pada managed care si dokter tidak terlalu menyikapi perubahan itu? Yang jelas jumlah intemis di
banyak berbuat karena harus menekanbiaya; untuk itu negara-negara maju meningkat, seperti tadi sudah
dia akan melakukan prosedur skrining, dengan demikian disinggung, di AS sejak managed care dlberlakukan.
18 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAIT,I

Di Irlandia internis merupakan dokter yang highly mengintegrasikan dan menimbang-nimbang informasi. Dia
qualffied dan jumlanya makin meningkat. Di Perancis harus mengimplementasikan apa yang disebut holistic
profesi internis relatif baru, dikenal baru tahun 1970 dan approach dengan penekanan pada problem oriented
kemudian meningkat terus jumlahnya sejak itu. Kemudian solution. Dia harus selalu up to date, misalnya dia harus
di Swedia, selama dekade terakhir permintaan rlnhrk intemis mampu menguasai non medical affairs seperti
sangat mencolok. medical economics, psychology. Dia harus langsung
terlibat di dalam sistem rujukan di wilayahnya.
Untuk itu diperlukan seorang internis yang bermutu
BAGAIMANA KEADAAN DI INDONES!A? seperti yang diinginkan oleh SGIM (SocleQ of General
Internal Medicine di Amerika) seperti tampak pada Tabel
Di Indonesia pun perkembangannya mirip dengan di 3, ditambah dengan muatan lokal yang relevan dengan
Amerika; pada saat didirikan pada tahun 1957 PAPDI sangat negara masing-masing.
kuat, tetapi kemudian sejak tahun 70-an subspesialis
berkembang dengan cepat sekali dan PAPDI menjadi
kurang solid, malahan sampai ke luar dari ISIM (Inter- Excellence in patient-centered, scientifically sound medical
national Society of Internal Medicine), tapi alhambdulillah care, research and education
pada tahun 1994 PAPDI kembali lagi menjadi anggota. Adopting creative and innovative approarches to advance
clinical care, teaching and research
Jumlah anggota PAPDI saat ini kurang lebih ada 1350 Promoting social responsibility and the health of vulnerable,
internis dan 500 orang anggota muda jumlah yang lumayan underserved population
meningkat bila dibandingkan dengan angka pada tahun lncorporating these core values into daily professional lives
with integrity and love of medicine
2000 yang hanya berjumlah 1000 orang. Jadi pada saat ini
(2004) empat tahun kemudian kebutuhan internis teoritis
sudah terpenuhi karena produksi internis 80 orang Alternatif kedua sistem pelayanan yang berlaku di AS
setahunnya. Minat untuk menjadi spesialis penyakit dalam sebelum managed care diberlakukan, di mana pelayanan
di Indonesia alhambdulillah masih cukup baik saat ini, sangat canggih dan sangat superspesialistis yang akan
berarti masih jauh dari twilight-nyaAmerika. mengakibatkan status kesehatan masyarakat kurang
Semua maklum bahwaAFTAakan berlaku tahun 2003 baik.Untuk jelasnya lihat Gambar 4 di bawah ini.
danAPEC tahun2020.Tentu saja ini merupakan tantangan Bukti bahwa alternatif2 tidak cocok adalah kenyataan
yang cukup berat bagi Indonesia dan tidak boleh didiamkan yang terjadi di AS, misalnya sebelum managed care
saja. Pengembangan sistem pelayanan kesehatan yang diberlakukan biaya kesehatan di Amerika besarnya $ 900
tepat harus dibangun agar tidak digilas oleh dokter-dokter miliar per tahun, dengan peningkatan 10o/o tiap tahun.
dari luar negeri yang akan membanjiri negara kita. Ada dua Tahun 1970, biaya itu mencapaiToh dari pada GNP, tahun
alternatif yang dapat ditempuh. 1980 naik jadi9oh dantahun 1995 naik lagi menjadi l5%.
Alternatif pertama seperti tampakpada Gambar 3, sistem Sedangkan di Inggris dan Canada biaya kesehatan mereka
yang mengutamakan pelayanan generalis dengan 4o/o dar 2%o bertwfi-turut di bawah Amerika, padahal
penekanan pada sistem rujukan yang mantap, dengan status kesehatan di AS tidak lebih baik dibandingkan
dampak status kesehatan masyarakat yang baik dengan dengan negara-negara Canada, Eropa ataupun Jepang.
biaya tidak terlalu mahal. Konsekuensi memilih alternatif 1 Misalnya IMR dan MMR di Amerika lebih tinggi dari pada
adalah harus meningkatkan kualitas intemis, dia harus dapat Eropa dan Jepang. IMR di Amerika menempati umtan

Co st-E fe ctiv e + Co st-E fe ctive +

Better status
of health/less costly of health/less cos

Cost-Efectlve - Co st-E fe ctiv e Referral J

Gambar 3. Gambar 4.
MASiA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAI\I l9

nomor 20 dunia, life expectancy pada saat lahir di Eropa Di samping itu juga harus dicantumkan beberapa hal
dan Jepang lebih panjang dari pada di Amerlka. Life lain misalnya harus selalu up to date seperti molecular
expectancy diAmerika menempati urutan di bawah 10 dunia biology, emergency care. training mengenai non medical
dan ada 31 juta orang Amerika tidak terlindung oleh affairs seperti medical economics dan lain-lain. Training
asuransi. Bukti-bukti tadi menunjukkan bahwa alternatif atau pelatihan sistem rujukan di daerahnya masing- masing.
2 memang tidak baik.Di samping itu dengan memilih Juga harus tanggap terhadap masyarakat yang kurang
altematif 2, kita harus meningkatkan jumlah subspesialis mampu dan semuanya itu harus dalam kegiatat yar.g
dengan konskuensi pelayanan menjadi sangat canggih dan terpadu dan secara professional dengan integritas yang
mahal. Pasien dipecah-pecah menjadi beberapa bagian, tinggi dan cinta terhadap profesi kedokteran. Dengan kata
menghambat holistic approarch principle. Peranan lain seorang internis harus menjalankan tugas sebagai
subspesialis tidak sentral tetapi lebih perifer dan tidak resource manager, dia harus dapat mempertimbangkan
terintegrasi di dalam pelayanan kesehatan secara umum, secara bijaksana keinginan pasien untuk dapat pelayanan
hingga cakupannya terbatas. Tetapi memang baik sekali yang baik meskipun dengan dana yang terbatas. Selain
untuk research dan pendidikan atau di center of itu dia harus bertindak sebagai clinical manager dengan
excellence. Meskipun demikian, subspesialis tetap harus memanfaatkan kemajuan teknologi informasi yang canggih
dikembangkan karena pada era keterbukaan sekarang dalam mengelola pasien-pasiennya misalnya internet, dan
perkembangan ilmu tidak boleh dibendung atau dijegal, dia juga harus menjadi generalis sekaligus subspesialis
pendidikan subspesialis untuk semua disiplin harus untuk bidang-bidang tertentu.
terbuka, bahkan larangan spesialis gandapun harus Untuk mendapatkan tenaga internis seperti tadi,
ditinjau kembali, tetapi harus diingat dan harus waspada diperlukan kurikulum pendidikan yang mendasar. Bagan
terhadap altematif 2yang akan menjerumuskan masyarakat yang saya tampilkan dalam gambar berikut dapat
kedalam keadaan yarrg menjadi lebih kurang diterapkan. (Gambar 5)
menguntungkan. Untuk Indonesia alternatif I jauh lebih
baik dan lebih cocokkarena menjaminpengembangan ilmu
tanpa mengorbankan pelayanan masyarakat luas.
Altematif 1 akan sukses bila sistem rujukan berjalan dengan
baik. Untuk itu asuransi, dalam bentuk apapun merupakan
syarat mutlak untuk keberhasilan rujukan, dan akan
Other specialist:
merupakan benteng yang ampuh menghadapi dokter asing C a rd io log ist
dalam eraAFTAdanAPEC. -----_--..--...:: Pulmonologist
Neurologist
Konsekuensi memilih altematif I di Indonesia adalah
kita harus meningkatkanjumlah internis dan meningkatkan
kualitas internis itu sendiri, sesuai internis versi SGIM plus
muatan Indonesia, supaya dapat bersaing dengan tenaga
luar yang akan masuk ke Indonesia. Kurikulum harus
diubah, mungkin lebih lama. Subspesialis harus tetap
dibatasi supaya tidak terjebak pada alternatif 2.
Subspesialis hanya untuk pusat pendidikan dan untuk
rumah sakit center of excellence misalnya, rumah sakit Gambar 5.
untuk kelas A dan B dan rumah sakit khusus.
Dalam menyusun kurikulum baru, pendapat Coyle
seperti pada tabel 4 di bawah perlu dipertimbangkan, tentu Tahapan itu dimulai dari dokterumumbaik lulusanbaru
saja harus ditambah atau dikurangi sesuai dengan keadaan atau yang sudah berpengalaman, setelah lulus ujian masuk,
lokal. diharuskan mengikuti kurikulum inti (core curriculum)
selama kurang lebih 3 tahun, setelah itu yang bersangkutan
boleh meneruskan pendidikan yang dia inginkan misalnya
Devote larger portion of faculty time for teching in hospital ingin jadi internis masuk jalur kiri untuk mengikuti
(hospitalist) and community- based ambulatory care
pendidikan lanjutan khusus penyakit dalam yang terdiri
settings (including managed care training)
Retain faculty who are good role models for trainees in dari beberapa subdisiplin. Sedangkan yang berminat untuk
medical education, primary care clinical practice and menjadi spesialis lain mengikuti jalur kanan misalnya ingin
research jadi kardiologis, pulmonologis, neurologis atau bahkan
Establish new, and enhance existing GIM fellowships and
psikiatris. Bila setelah lulus jadi intemis, yang bersangkutan
research programs
Make health services research a priority research area berminat atau ingin memperdalam salah satu bidang
Coyle YM, Battles JB, Tysinger JW, Reed G. 1997 Texas subspeslisasi, boleh meneruskan pendidikan subspesialis
20 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAIII

yang diinginkan hingga mendapat predikat konsultan. collection of symptoms, signs, disordered functions,
Sepintas lalu bagan ini tidak ada bedanya dengan yang damaged organs, and dishrbed emotion. He or she is
berlaku sekarang tetapi ada satu yang berbeda yaitu human, fearJul, and hopeful, seeking relief, help and
adanya core curriculum untuk semua bidang medis hingga reassurance.
lulusannya dapat diperlanggung j awabkan secara nasional
atau malah secara internasiomal. Dan perbedaan lainnya
adalah karena dengan adanya core curriculum seseoralg REFERENSI
boleh berganti haluan untuk menjadi spesialis lain di
samping yang sudah diikutinya. Ini bisa terjadi karena pada Anderson RJ. Subspecialization in internal medicine: a historical
tiap kurikulum/katalog pendidikannya harus memberikan review, an analysis, and proposals for change. Amer J Med.
penekanan pada kompetensi seseorang tidak lagi pada 1995;99:7 4-81.
Coyle YM, Battles JB, Tysinger JW, Reed G. Developing strategic
sistem kavling-kavlingan seperti yang sekarang berlaku.
plans for academic general internal medicine. Amer J Med.
Barangkali dengan cara seperli ini kemelut yang sudah
199'7 ;102:47 0-6.
lama berlangsung antara KKV dengan SpJP akan segera Davidson C, Muller H. European perspective on general medicine.
selesai. Untuk mewujudkan hal itu ada baiknya kolegium Commentary The Lancet. 1997 ;350:1645.
dari berbagai disiplin ilmu kedokteran medik berembug Ervin FR. Strategic business planning for intemal medicine. Amer J
untuk menentukan isi core curiculum dar, selanjutnya Med 1996;101:96-9.
kolegium masing-masing menentukan katalog sendiri Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. A
Report to the Carnegie Foundation lor the Advancement of
sesuai dengan spesialisasinya. Ide ini sebenarnya sudah
Teaching. Bulletin No 4 Boston. Massachusetts, 1910 (quoted
lama diutarakan oleh Prof Ma'rifin Husin, tetapi sampai
by Greenlick ref No 2).
sekarang masih belum dapat tanggapan, karena saat itu Gesensway D. What i9s intemal medicine's future? ACP Observer,
kita tidak merasa terancam oleh arus globalisasi. Sekarang March 1998 SGIM Council 1998.
ini saat yang tepat untuk merealisasikan ide ini. Goldman L . Cost awareness in medicine. In: Isselbacher, et a1, eds.
Hanison's principles of internal medicine. 13th edition. Volume
1. New York: McGraw-Hill; 1994. p.38-42.
Greenlick MR Educating physicians for the twenty-first century
KESIMPULAN academic medicine. 19951.70:179-85
Harrison. Introduction to clinical medicine. In: Isselbach, et al,
Penyakit dalam di r'egara maju pada dekade akhir abad editors. Harison's Principle of Interrral Medicine. 13'h edition.
ke-20 mengalami masa suram karena munculnya Volume 1. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1.
subspesialisasi, tetapi dengan pengaturan pelayanan Kellett J. Internal medicine - back to the future of health care
kesehatan yang baik (alternatif 1), munculnya penyakit- delivery. Eur J Int Med. 2002;13:4-8
penyakit baru yang tidak melibatkan satu organ, atau Kimball HR, Bennet JC. Training the future internal medicine
subspecialist. Amer J Med. 1994;96:559-62.
pasien yang tidak jelas gambaran klinisnya, meningkatnya
Langdon LO, Toskes PP, Kimball HR and ABIM. Task force on
jumlah usia lanjut, pasien dengan multipatologi, dan subspecialty internal medicine. Ann Intem Med. 1996;124:.68'7-
majunya ilmu kedokterur. yang menyebabkan penyakit 91.
dapat didiagnosis secara lebih mendasar (basic), pangsa Lindgren S, Kjelstrom T. Future development of general internal
pasar penyakit dalam akan mengalami peningkatan, yang medicine: a Swedish perpective. Eur J Int Med. 2001;12:464-9.
terbukti dengan meningkatnya jumlah internis di negara Lyttle CS, Levey GS. The national study of internal medicine
manpower: XX. The changing demographics of intemal medicine
maju. Untuk mendukung suksesnya pilihan altematif l,
recidency training programs. Ann Intem Med 1994;12l:435-41.
diperlukan intemis yang bermutu dengan pendidikan yang
Mysterious, unseen, and quite possibly unpleasant. Editorial The
berdasarkan kurikulum yang mantap yang didukung Lancet. I 997;350:1641.
dengan kurikulum inti untuk semuajenis spesialisasi medik. Paradis NA. How the hightech U.S medical system milks the most
Internis masa datang harus seseorang yang dapat out of death. An opinion article in the International herald
berperan sebagai resource manager dat clinical tribune, Friday, May 8, 1992. p. 5.
manager sekaligus sebagai generalis dan spesialis dengan Petersdorf RG, Goitein L. The future of internal medicine. Amer
sentuhan manusiawi. Coll of Phys. 1993;119:1131.
Salerno SM, Cowl CT, et al. The opinion of currentand recent
Tulisan in ditutup dengan kata-katamutiaruyang akan
intemal medicine residents regarding a fouryear of training and
selalu relevan sepanjang masa; What can be expected from the future of general internal medicine. Amer J Med.
an internist ?. tact, sympathy and understanding are 1991;102:144-6
expected of the physician, for the patient is no mere Sereni D. Intemal medicine in France : past, present, and future. Eur
J Int Med. 2000;11:55-7.
 EVIDENCE-BASED MEDICINE
Zubairi Djoerban

PENDAHULUAN daerah eksisi yang lebih terbatas. l{ational Surgical

Adjuvant Breast arrd Bowel Proiect (NSABP) kemudian
Ilmu pengetahuan dewasa ini berkembang dengan pesat. mengadakan B -04 clinical trial, stntu studi acak terkontrol,
Informasi mengenai berbagai penelitian yang terbaru selama 25 tahvrr sejak l97l untuk membandingkan
semakin mudah didapatkan dengan semakin berkembang mastektomi radikal dengan mastektomi total pada pasien
teknologi informasi yang memungkinkan setiap orang di kanker payudara dengan dan tanpa anak sebar pada
belahan dunia manapun dapat dengan mudah mengakses kelenjar getah bening. Penelitian yang melibatkan 1079
artikel-artikel penelitian terbaru melalui internet secara perempuan ini membandingkan antara mastektomi radikal,
cepat. Penatalaksanaan pasien selayaknya selalu mastektomi total dan radiasi dan mastektomi total saja pada
berdasarkan pengetahuan sahih yang terkini sehingga pasien tanpa anak sebar pada kelenjar getah bening, serta
diharapkan akan tercapai hasil pengobatanyang optimal. membandingkan antara mastektomi radikal dengan
Untuk itu setiap dokter perlu meningkatkan kemampuan mastektomi total dan radiasi pada pasien dengan kelenjar
mempraktekk an ev i dence-b as ed me dicine. getah bening positif. Hasilnya adalah mastektomi radikal
Pentingnya penerapan evidence-based medicine ternyata tidak menimbulkan perbedaan bermakna
tercermin dari beberapa hasil penelitian yang menunjukkan dibandingkan mastektomi total terhadap dis eas e-free sur-
bahwa seringkali pemikiran yang logis tidak terbukti benar. v iv a l, r e I ap s e-fr e e s urv iv al, di s t ant - d i s e a s e -fr e e s urv iv al
Sebagai contoh adalah konsep mengenai antioksidan yang dan overall survival.
akan mencegah kanker atau menurunkan angka kematian. Tidak setiap hasil penelitian merupakan bukti yang
Ternyata pada beberapa kondisi khusus menunjukkan hal sahih. Oleh karena itu setiap dokter harus memiliki
sebaliknya. Studi pada 29.1.33 perokok pada Alpha keterampilan dalam melakukan langkahJangkah EBM dan
Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention (ATBC) memiliki strategi untuk mengatasi keterbatasan waktunya
Study dan 18314 perokok, bekas perokok, dan pekerja sambil tetap menerapkan prinsip EBM dalam praktek
terpapar asbestos pada Alpha-Carotene and Retinol sehari-hari.
Effcacy Trial (CARET) melaporkan terjadinya peningkatan
insidens kanker paru pada perokok dan bekas perokok
dengan pemberian beta karoten. Contoh lain adalah hasil SEJARAH
meta-analisis mengenai konsumsi vitamin E yang
menyatakan bahwa korisumsi vitamin E dosis tinggi (> 400 Filosofi konsep evidence-based medicine (EBM)
Intemational Unit) per hari akan meningkatkan risiko sebenamya telah dikenal di Perancis, sejak pertengahan abad
kematian sehingga harus dihindari. ke-19, dan kini menjadi topik yang sering dibicarakan,
Contoh lain adalah mengenai tatalaksana kanker terutama sejak dibentuknya suatu kelompok yang dipimpin
payudara. Sebelumnya sebagian besar pasien kanker oleh Gordon Guyatt dari Universitas McMaster, Kanada
payudara baik stadium dini maupun lanjut menjalani pada tahun 1992. Sejak saat itu jumlah artikel mengenai EBM
mastektomi radikal, tetapi kemudian pada pertengahan meningkat dengan pesat, dari satu publikasi pada tahun
tahun 60-anmulai timbul pertanyaan mengenai keefektifan lgg2mefiadisekitar 1000 pada tahun 1998, dan telah terbit
terapi ini jika dibandingkan operasi payudara dengan jurnal intemasional yang menggunakan pendekatan EBM.

2t
22 DASTAR-DASIAR ILMU PENYAKIT DALAI\'I

Ada beberapa alasan yang mendasari perkembangan Langkah 4, mengintegrasikan hasil penilaian tersebut
EBM yaitu 1). tingginya kebutuhan klinisi sewaktu dengan ekspertis klinis dan situasi khas setiap pasien.
merawatpasien akan informasi mengenai diagnosis, prog-
Langkah 5, mengevaluasi efektifitas dan efisiensi langkah-
nosis, terapi dan upaya prevensi; 2). sumber informasi yang
langkah yang telah dilakukan.
tidak adekuat karena dituliskan sudah terlalu lama (buku
teks), seringkali salah (pendapat ahli), tidak efektif Dalam praktek, penerapan EBM tidak selalu dilakukan
(pendidikan kedokteran berkelanjutan) atau jumlah langkah demi langkah karena sangat tergantung dengan
volumenya terlalu banyak dan validitasnya terlalu beragam penyakit dan kondisi pasien. Langkah ke-4 selalu
fiurnal ilmiah); 3). dengan bertambahnya waktu, akan dikerjakan, tetapi pelaksanaan langkah yang lain sangat
terdapat kesenjangan antara ketrampilan diagnostik dan bervariasi. S ebagai contoh j ika kita menghadapi kasus yang
pertimbangan klinis, yang semakin meningkat akibat sering terjadi, maka kita harus siap segera dan yakin akan
pengalaman, dengan pengetahuan terkini yang semakin apa yang akan kita kerjakan. Maka kita harus menyediakan
menurun; dan 4). keterbatasan waktu para klinisi untuk waktu untuk melakukan langkah ke-2 dan 3. Untuk kondisi
membaca tulisan ilmiah kedokteran. yang jarang kita jumpai, langkah ketiga tidak perlu
dikerjakan, kita dapat melihat telaah kritis yang telah ada
dari sumber-sumber informasi berbasis EBM yang
DEFINISI terpercaya.

Sackett mendefinisikan EBM sebagai the conscientious,

explicit andjudicious use ofthe best current evidence in IDENTIFIKASI MASALAH/PERTANYAAN KLINIS
making decisions about the care of individual patients.
Bila diterjemahkan secara harfiah dapat dinyatakan sebagai Langkah pertama dalam penerapan EBM adalah
penggunaan bukti-bukti terbaik yang terkini secara hati- menetapkan masalah atau pertanyaan yatg ada.
hati, eksplisit dan bijaksana dalam menatalaksana pasien. Pertanyaan dibedakan menjadi pertanyaan background
Sudigdo menerjemahkannya secara lebih sederhana yang mempertanyakan pengetahuan umum mengenai
sebagai pemanfaatan bukti mutakhir dari penelitian yang suatu kelainan, dan pertanyaan foreground yang
sahih dalam tata laksana pasien. mempertanyakan pengetahuan spesifik mengenai tata
EBM merupakan integrasi antara bukti-bukti tersahih laksana pasien dengan suatu kelainan tertentu. Untuk
dari hasil penelitian terkini dengan ekspertis klinis dan membuat pertanyaan foreground, model PICO dapat
nilai-nilai pasien. Bukti tersahih yang dimaksud adalah menjadi alatyang membantu, yaitu Pasien mana yang
laporan hasil penelitian dasar dan penelitian klinis yang terlibat dan apakah problemnya, Intervensi apa yar,g
relevan. Ekspertis klinis adalah kemampuan untuk dilakukan, apa perbandin gar. (C omp arator) dari intervensi
menggunakan keahlian klinis dan pengalaman sebelumnya tersebut, dan apakah keluaran (Outcomes) yang
untuk mengidentifikasi keadaan dan menegakkan diagno- dikehendaki.
sis secara cepat, risiko dan keunfungan intervensi yang
akan dilakukan, serta nilainilai dan harapan pasien. Nilai-
nilai pasien yang dimaksud adalah preferens, perhatian TELAAH KRITIS
dan harapan masing-masing pasien saat datang ke klinik.
Setelah informasi yang diperlukan telah didapatkan, maka
langkah berikutnya adalah memutuskan apakah infomasi
LANGKAH.LANGKAH MELAKUKAN EBM tersebut relevan, apakah studi tersebut telah dilakukan
DALAM PRAKTEK dengan metode yang baik, dan apakah kesimpulannya
sahih. Untuk itu suatu artikel harus dibaca secara seksama
dan dianalisis untuk mengetahui bagaimana studi tersebut
Penerapan EBM dalam praktek dilakukan dengan 5 langkah
dilakukan (metodologi), apakah hasilnya, dan apakah
berikut:
kesimpulan yang diambil masuk akal. Keterampilan untuk
Langkah 1, mengubah kebutuhan akan informasi melakukan telaah kritis harus dipelajari dan dikembangkan.
(mengenai prevensi, diagnosis, terapi, dan penyebab)
Untuk menentukan diagnosis penyakit, terapi dan
menjadi pertanyaan yang dapat dijawab. prognosis seorang pasien, maka kita harus menelaah bukti-
Langkah 2, menemukan bukti terbaik yang dapat menjawab bukti yang didapatkan dengan menggunakan pertanyaan-
pertanyaan pertanyaan sebagai berikut: I ). Apakah bukti tersebut sahih
?; 2). Apakah bukti tersebut penting ?; 3). Apakah bukti
Langkah 3, melakukan telaah kritis (critical appraisal), tersebut dapat diaplikasikan ?
menilai bukti yang ditemukan yaitu dari segi validitas, Pada prakteknya langkah ke-l dan 2 tidak harus
besarnya efek serta kegunaannya dalam praktek. dikerjakan berurutan, tetapi keduanya sudah harus
EWDENCEBASEDMEDICINE 23

dilaksanakan sebelum kita melangkah ke pertanyaan ketiga. harus dijawab dengan RCI terkadang dibutuhkan bukti
Untuk menj awab pertanyaan-pertanyaan tersebut tenfu yang berasal dari penelitian dasar seperti genetika atau
kitaharus membaca suafu artikel dengan seksama, terutama imunologi.
metode penelitiannya. Terdapat dua kelompok yang berbeda pendapat
mengenai hasil penelitian seperti apa yang tepat untuk
menjadi referensi sehingga bukti yang didapatkan
TINGKAT KESAHIHAN BUKTI merupakan bukti yang sahih. Kelompok pertama
beranggapan bahwa RCT, meta-analisis dan konsensus
Bukti adalah informasi yang berasal dari penelitian, konferensi merupakan bukti yang paling terpercaya untuk
"kebenaran" sebagaimana ditunjukkan secara obyektif memutuskan tindakan pengobatan yang akan diberikan.
melalui studi ilmiah. Bagaimanapun, bukti juga mencakup Kelompok yang kontra beranggapan bahwa penelitian-
pendapat ahli dan konsensus. Hal ini berdasarkan asumsi penelitian tersebut hanya menjawab pertanyaan yang
bahwa seorang ahli akan memberikan pendapat yang sangat sederhana, mengecilkan kompleksitas penyakit
berdasarkan pengetahuannya yang luas di bidangnya, pada manusia, terlalu menekankan pada analisa statistik
seperti juga pengalaman klinis pribadinya sendiri. dan tidak mengikutsertakan hasil penelitian yang negatif.
Buktiyang didapat dari studi ilmiahmempunyai tingkat Bukti-bukti yang diperlukan dalam EBM tidak dapat hanya
kesahihan yang lebih tinggi dibandingkan pendapat ahli bersumber dari RCT, karena bagaimanapun masih sedikit
karena kita dapat melihat hasilnya sendiri, mengikuti proses sekali masalah dalam ilmu kedokteran yang telah dicari
pertimbangan dilakukannya studi, dan memeriksa langkah jawabannya dengan RCT, karena menyangkut masalah
demi langkah metodologi risetnya. Studi eksperimental juga sistem, waktu dan biaya. Dengan EBM, maka semua bukti
mempunyai tingkatbukti yang lebih tinggi daripada studi yang ada ditelaah secara eksplisit, setiap bukti ditelaah
observasional karena intervensi telah lebih dahulu secara hati-hati dan hasilnya dinyatakan denganjelas.
dipersiapkan sehingga bias dan faktor perancu dapat
dikontrol.
Uji klinik acak (randomis.ed clinical /rlals (RCT)) KETERBATASAN EY'DE NC E-BASED M EDI CI N E
merupakan bukti yang tingkatnya tertinggi pada hirarki
bukti, diikuti dengan uji klinik terkontrol tidak acak dan Evaluasi terhadap konsep dan pelaksanaan EBM telah
penelitian eksperimental prospektif lainnya. Urutan memunculkan banyak perdebatan mengenai kelebihan dan
selanjutnya adalah studi observasional, dimana studi kekurangan EBM. Seperti panduan yang lain, EBM juga
kohort adalah yang terbaik, diikuti studi potong lintang memiliki keterbatasan. Keterbatasan tersebut dapat muncul
dan kemudian c as e s ahli menduduki urutan
er ie s . Pendapat dari ilmunya sendiri, baik ilmu dasar maupun ilmu aplikasi,
terbawah dari hirarki bukti. Meta-analisis adalah artikel seperti kurangnya data atau data yang ada tidak dapat
yang merupakan integrasi dari beberapa studi yang digeneralisasi. Kesalahan juga dapat terjadi jika panel
dipublikasikan (terutama RCT). penilai membuai kesimpulan yang salah saat
Perlu diingat bahwa hirarki ini hanya merupakan cara mene{emahkan teori menjadi kebijakan.
untuk memudahkan evaluasi kekuatan suatu bukti, hal ini Keterbatasan dalam mempraktekkan EBM yang saat
tidak menyingkirkan kebutuhan untuk menelaah secara ini telah diidentifikasi adalah 1). adanya ketakutan klinisi
kritis suatu studi individual. Meskipun pendapat ahli tanpa karena harus menguasai dan mengernbangkan keterampilan
adanya bukti yang lebih tinggi tingkatannya, dalam hirarki untuk mencari dan menelaah suatu bukti, 2). klinisi yang
berada di bawah, tidak berarti bahwa tidak berguna. sibuk tidak mempunyai waktu dan unhrk menguasai dan
Konsensus merupakan bagian penting dari impelementasi menerapkan keterampilan baru tersebut, serta tidak adanya
dalam praktek klinik. Saat ini juga berbagai konsensus dan sarana untuk mengakses secara cepat bukti yang
panduan sudah dibuat berdasarkan prinsip evidence- diperlukan di tempat praktek, 3). penerapan EBM
based medicine. membutuhkan banyak waktu.
Salah satu kelemahan RCT adalah jarang dapat Saat ini masalah keterbatasan waktu telah bisa diatasi
menjawab pertanyaan mengenai etiologi, diagnosis dan dengan adanya l). strategi untuk mencari dan menelaah
prognosis. Untuk mengetahui akurasi tes diagnostik bukti-bukti dengan efisien, 2). saripustaka sistematik, 3).
misalnya, yang diperlukan adalah hasil studi potong jurnal yang menggunakan pendekatan EBM, dan 4).
lintang terhadap pasien yang secara klinis diduga perkembangan sistem informasi sehingga mempercepat
menderita suatu kelainan. RCT, khususnya meta-analisis proses pencarian bukti.
terhadap beberapa RCT, memang merupakan baku emas Untuk mengatasi masalah keterbatasan waktu, seorang
(gold standard) untuk menentukan apakah suatu terapi klinisi tidakhanya harus mengetahui bagaimana membaca
memberikan banyak manfaat atau malah membahayakan. sebuah artikel, namun juga harus dapat menentukan artikel
Walaupun demikian, tidak semua masalah dalam terapi apa yang harus dibaca dan kapan artikel itu harus dibaca.
24 DASAR.DASIAR ILMU PENYAKIT DALAM

Saat ini bukti-bukti tersahih dari penelitian mutakhir dence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl
bisa didapatkan melalui situs-situs yang menyediakan J Med. 1994;330:1029-35
Eden OB. Evidence-based medicine. Arch Dis Child.2000:82:215-1.
database, beberapa telah mengolahnya dengan langkah-
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medi-
langkah yang eksplisit sehingga kita dapat langsung
cine. A new approach to teaching the practice of medicine.
mengetahui kesimpulannya, sementara beberapa sifus lain
JAMA. 1992; 268:2420-5.
hanya menyediakan informasi yang masih harus kita olah Feinstein AR, Horwitz R. Problems in the "evidence" of "evidence-
sendiri. based medicine". Am J Med. 1997;103:529-35.
Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmar N.
Twenty-five year follow-up of a randomized trial comparing
radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy
KESIMPULAN
followed by iiradiation. N Engl J Med. 2A02;347:567-75.
Miller ER 3'd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ,
Langkah-langkah penerapan EBM yang terlihat 'rumit' Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementa-
menakutkan sebagian klinisi untuk mempraktekkannya. Hal tion may increase all-cause mortality. Ann Intern Med.
ini seharusnya tidak perlu terjadi karena kemajuan 2005;\42(1):37 -46.
teknologi telah memberikan banyak manfaat dan Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, dkk. Effects of a combi-
kemudahan untuk menerapkan EBM dalam praktek sehari- nation of beta carotene and vitamin A on lung cancer and car-
diovascular disease. N Eng J Med. 1996;334:1150-5.
hari. Akses informasi melalui intemet mengenai suatu topik
Pwee KH.What is this thing called EBM. Singapore Med J.
yang menjadi pertanyaan dalam praktek dapat dilakukan
2004;45:413-7.
dengan mudah di tempat praktek. Beberapa situs dengan Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson
fokus EBM telah menyediakan artikel/abshak mengenai WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't [edito-
berbagai macam permasalahan dalam praktek riall. BMJ. 1996;312:71-2.
menggunakan metode pencarian yang mudah dan cepat. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2"d
ed London: Churchill Livingstone; 2000.
Sastroasmoro S. Logika dalam kedokteran: dari Hippocrates, Ibnu
REFERENSI Sina, hingga wacana "Evidence-based medicine". Pidato
pengukuhan guru besar FKUI. 2000.
Beta Carotene Cancer Prevention Study Group The Alpha-Toco- Woolf SH. Evidence-based medicine and practice guidelines: an over-
pherol. The effect of vitamin E and beta carotene on the inci- view JMCC. 2O00:7:362-7.
 ANAMNESIS
Supaftondo, Bambang Setiyohadi

Tidak seperti dokter hewan, maka seorang dokter keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai,
"manusia" harus melakukan wawancaru yarrg seksama rnisalnya keadaan gawat-darurat, afasia akibat strok dan
terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai lain sebagainya..
masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-hal yang
pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali logik mengenai penyakit pasien, dengarkan dengan baik
sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis apa y algdikatakan pasien, j angan memotong pembicaraan
penyakit tertenfu. Didalam Ilmu Kedokteran, wawancara pasien bila tidak perlu. Bila ada hal-hal yang tidak jelas
terhadap pasien disebut anamnesis. Tehnik anamnesis atau pasien menceriterakan sesuatu hal secara tidak runut,
yang baik disertai dengan empati merupakan seni maka tanyakanlah dengan baik agar pasien menjelaskan
tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara kembali. Selain melakukan wawancara (verbal), maka
keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran selama anamnesis juga harus diperhatikan tingkah laku
komunikasi antara dokter dengan pasien. Empati non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan oleh
mendorong keinginan pasien agar sernbuh karena rasa pasien, yang seringkali mengungkapkan arti terpendam
percaya kepada dokter. Penting diperhatikan bahwa fakta saat ekspresi wajah dan gerak tangan yang secara tidak
yang terungkap selama anamnesis harus dirahasiakan (Mc sadar muncul, misalnya gelisah, mimik kesakitan, sedih,
Kellar: Provacy Laws, 2002) meskipun di zaman yang marah dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan
modern ada beberapa bagian yang dapat dikecualikan. berhasil bila kita membangun hubungan yang baik dengan
Perpaduan keahlian m ew aw an c ar al dan pengetahuan pasien, sehingga pasien merasa aman unfuk menceritakan
yang mendalam tentanggejala (simtom) dantanda (sign) masalah penyakitnya dengan dokter.
dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang Dalam melakukan wawancara, harus diperhatikan
memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan bahwa pengertian sakit (illness) sangat berbeda dengan
sehingga dapat membantu menentukan langkah pengertian penyakit (disease). Sakit (illness) adalah
pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan penilaian seseoranmg terhadap penyakit yang dideritanya,
pemeriksaan penunjang. Anamnesis harus dilakukan berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya,
secara tenang, ramah dan sabar, dalam suasana yang bersifat subyektifyang ditandai oleh perasaan tidak enak.
rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudah Sedangkan penyakit (disease) adalah suatu bentuk reaksi
dimengerli oleh pasien. Sebelum melakukan anamnesis, biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda
perkenalkan diri dulu kepada pasien, dan tanyakan juga asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh
nama pasien secara baik; harap jangan salah menyebutkan atau organ tubuh; oleh sebab itu penyakit bersifat obyektif.
nama pasien. Buatlah catatat penting selama melakukan Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh pasien
anamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik didalam merupakan tanda dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali
status pasien Status adalah catatan medik pasien yang suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit pada
memuat semua catatat mengenai penyakit pasien dan pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan
perjalanan penyakit pasien. Anamnesis dapat langsung ditemukan secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien
dilakukan terhadap pasien ( auto-anamnesrs) atau terhadap melakukan general check up.
keluarganya atau pengantarny a (a I o - an amn es is) bila Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan

25
26 DASAR.DASAR, ILMU PEITYAKIT DALAM

utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, hipotesis selama wawancara akan menghindari timbulnya
riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial, yang
penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan dimasa lalu dibahas pada penetapan masalah, yaitu pada
anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonmomi, akhir pemeriksaan, sebelum pergobatan. Hipotesis akan
budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan). Pada pasien memberikan pengarahan yang diperkuat dengan hasil
usia lanjut perlu dievaluasi juga status fungsionalnya, pemeriksaan jasmani. Ketelitian seluruh pemeriksaan
seperti ADL, IADL (lihat bab Geriatri). Pasien dengan sakit memberikan gambaran lengkap tentang masalah pasien.
menahun, perlu dicatat pasang-surut kesehatannya, Berdasarkan anamnesis yang baik, dapat diputuskan
termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-harinya. dengan cermat jenis pemeriksaan penunjang yang
diperlukan oleh pasien untuk menambah kepastian
diagnosis.
IDENTITAS Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam Bahasa
Indonesia yang baik sesuai dengan apayatgdiceriterakan
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal oleh pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran,
lahir, jenis kelamin, nama orang fua atau suami atau isteri apalagi melakukan interpretasi dari apa yang dikatakan oleh
atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlah kata
suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk tatya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata
memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang tanya yang mendesak sehingga pasien hanya dapat
benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas ini juga menjawab ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas
perlu untuk data penelitian, asuransi dan lain sebagainya. sesuatu yang kurang jelas. Pasien harus dibiarkan bercerita
sendiri dan jangan terlalu banyak disela pembicaraaru:,ya
Ketrampilan komunikasi di negeri seluas Indonesia
KELUHAN UTAMA (CH|EF COMPLNN\ yang didiami oleh berbagai suku bangsa merupakan
masalah yang harus dipelajari terus-menerus. Bahasa
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang Indonesia memang berhasil mengatasi kesulitan ini,
membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. walaupun bukan tanpa korban, yaitu hilangnya
Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan penggunaan bahasa daerah oleh generasi muda (LrNEiCO,
indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal 21 Februari, Hari Bahasa Ibu Internasional).
tersebut. Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan
Contoh : Buang air besar encer seperti cucian beras mendapatkan data-data sebagai berikut :
sejak 5jam yang lalu. 1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung,
Bila pasien mengatakan Saya sakit jantung atau Saya 2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak,
sakit mag, maka ini bukan keluhan utctma. Seringkali perlahanJahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung
keluhan utama bukan merupakan kalimat yang perlama kali bertambah berat atau berkurang dan sebagainya,
diucapkan oleh pasien, sehingga dokter harus pandai- 3. Lokalisasi dan penyebararrtya, menetap, menjalar,
pandai menentukan yang mana keluhan utama pasien dari berpindah-pindah,
sekian banyak ceritera yang diungkapkan pasien. Hal lain 4. Hubungannya dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit
yang juga harus diperhatikan adalah pasien mengeluhkan dari pada siang dan sore, atarr sebaliknya, atau terus
hal-hal yang sebenarnya bukan masalah pokok atau menerus tidak mengenal waktu,
keluhan utama pasien tersebut, misalnya mengeluh lemas 5. Hubungannya dengan aktivitas, misalnya bertambah
dan tidak nafsu makan sejak beberap ahariyanglalu, tetapi berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan
sesungguhnya ia menderita demam yang tidak bila beristirahat,
diceriterakan segera pada waktu ditanyakan oleh dokter. 6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya
keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan lain
yang bersamaan dengan serangan,
RIWAYAT PE NYAKIT SE KARAN G 7. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang
kali,
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang 8. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-
kronologis, terinci danjelas mengenai keadaan kesehatan faktor yang memperberat atau merinngankan serangan,
pasien se.jak sebelum keluhan utama sampai pasien datang 9. Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang
berobat. Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan menderita keluhan yang sama,
penyebab; tanyajawab diarahkan sesuai dengan hipotesis 10. Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk
yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok. penyakit tertentu,
Secepatnya diharapkan hipotesis akhir ditemukan lewat 11. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi
beberapa cara dan dianggap memastikan. Perubahan komplikasi atau gejala sisa,
AI,IAMNESIS 27

12.Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, 8. Jantung : sesak nafas, ortopnu, palpitasi, hipertensi
jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga 9. Paru : batuk, riak, hemoptisis, asma
tindakan medik lain yang berhubungan dengan 10. Gastrointestinal : nafsu makan, defekasi, mual, muntah,
penyakit yang saat ini diderita. diare, konstipasi, obsipasi, hematemesis, melena,
hematoskezia, hemoroid,
Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk
11. Saluran kemih : nokturia, disuria, polakisuria,
membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial.
oligosuria, poliuria, retensi urin, anuria, hemafuria
Bila mungkin, singkirkan diagnosis diferensial, dengan
12. Alat kelamin : fungsi seks, menstruasi, kelainan
menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif
ginekologik, good morning discharge
dari diagnosis yang paling mungkin.
1 3. Payudara : perdarahan, dis charge, benj olan

14. Neurologik : kesadaran, gangguan saraf otak, paralisis,

kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguan fungsi
RIWAYAT PENYAKIT DAHU LU luhur,
15.Psikologik : perangai, orientasi, anxietas, depresi,
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan psikosis
adarrya hubungan ar.rtarapetyakit yang pernah diderita
16.Kulit : gatal,ruam,kelainan kulcu, infeksi kulit
dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah lT.Endokrin : struma, tremor, diabetes, akromegali,
pasien pemah mengalami kecelakaan, menderita penyakit
kelemahanumum
yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi
l8.Muskuloskeletal : nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri
obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh otot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri fulang, riwayat
sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah diminum oleh gout
pasien juga harus ditanyakan, termasuk steroid,
kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan riwayat imunisasi.
Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka
RIWAYAT PENYAKIT DA!-AM KELUARGA
harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya,
misalnya gastroskopi, P ap anic o I ao u b s m e ar, mamografi,
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
foto paru-paru dan sebagainya.
familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat
kongenital, perlu juga ditanyakan riw-ayat kehamilan dan
kelahiran.
RIWAYAT OBSTETRI

Anamnesis terhadap riwayat obstetri harus ditanyakan

RIWAYAT PRIBADI
pada setiap pasien wanita. Tanyakan mengenai
menstruasinya, kapan menarche, apakah menstruasi teratur
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi,
atau tidak, apakah disertaui rasa nyeri atau tidak. Jugaharus
pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga
ditanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan keguguran.
dilakukan anamnesis giz,i yang seksama, meliputi jenis
makanan, kuantitas dan kualitasnya. Perlu ditanyakan pula
apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan
ANAMNESIS SUSUNAN SISTEM (SySTEMS sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan
REVTEW
sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan
adalah kebiasan merokok, minum alkohol, termasuk
Anamnesis susunan sistem bertujuan mengumpulkan data-
penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba). Pasien-
data positif dan negatif yang berhubungan dengan
pasien yang sering melakukan perjalanan juga harus
penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang
ditanyakan tujuan perjalanan yang telah dilakukan untuk
sakit. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien
yang terlewat pada waktu pasien menceriterakan Riwayat mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi tertentu di
Penyakit Sekarang. tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi, riwayat
1. Kepala: sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis perkawinan dan kebiasaan seksualnya juga harus
2. Mataz visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi ditanyakan. Yang tidak kalah pentingnya adalah
3. Telinga: pendengaran, tinitus, sekret, nyeri anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya,
4. Hidung: pilek, obstruksi, epistaksis, bersin, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum,
5. Mulut: geligi, stomatitis, salivasi ventilasi, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.
6. Tenggorok : nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis, Pada pasien-pasien dengan kecenderungan anxietas dan
kelainan suara depresi, juga harus dilakukan anamnesis psikologik secara
7. Leher : pembesaran gondok, kelenjar getah bening khusus.
28 DASAR-DASAR IIIIU PEI{YAKIT DALAM

REFERENSI fntroduction to Clinical Process. 9th ed. WB Saunders Co,

Philadelphia 1981.
1. Supartondo. Rekam Medik Berorientasi Masalah (RMOM) . 4. Talley N, O'Connor S. Pocket Clinical Examination.2nd ed.
55-57. Dalam Ikut Berperan daiam Perubahan Kurikulum FKUI, Elsevier Australia, NSW 2004.
Pemikiran dan Pandangan dalam Bidang Pendidikan 5. Lamsey JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the
Kedokteran, Pusat Penerbitan Depaftemen Ilrnu Penyakit Dalam patient. ist ed. Buttorsworsh, London, 1994.
FKUI, Jakarta 2006: 33-63. 6. Bates B, Bikcley LS, Hoekelman RA. A Guide to Physical
2. Epstein O, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP. Clinical examination and History Taking. 6th ed. JB Lippincott,
examination. 3rd ed. Mosby, Edinburg, 2003. Philadelphia, 1995:123-30.
3. Delph MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. An 7. Wahidiyat I, Matondang C, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada
Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1989.
 PEMERIKSMTN FISIS UMUM
Bambang Setiyohadi, Imam Subekti

Pemeriksaan fisis mempunyai nilai yang sangat penting dan pasien yang gemuk memiliki habitus piknikus.
untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Keadaan gizi pasien juga harus dinilai, apakah kurang,
Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan visual atau cukup atau berlebih.
pemeriksaan pandang (Inspeksi), periksa raba (Palpasi), Berat badan dan tinggi badan juga harus diukur
pemeriksaan ketok (Perkusi) dan Pemeriksaan dengar sebelum pemeriksaan frsis dilanjutkan. Dengan rirenilai
dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi). Sikap sopan berat badan dan tinggi badan, maka dapat diukur Indeks
santun dan rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi pasien Massa Tubuh (IMT), yaitu berat badan (kg) dibagi kuadrat
yang sedang diperiksa harus diperhatikan dengan baik tinggi badan (cm). IMT 18,5-25 menunjukkan berat badan
oleh pemeriksa. Hindarkan segala tindakan yang dapat yang ideal, bila IMT < 18,5 berarti berat badan kurang,
mengakibatkan rasa malu atau rasa tidak nyaman pada diri IMT > 25 menunjukkan berat badan lebih dan IMT >30
pasien. Sebaliknya pemeriksa juga tidak boleh bersikap adalah obesitas.
kaku dan canggung, karena akan mengurangi kep ercayaan
pasien terhadap pemeriksa. Hindarkan membuka pakaian
pasien yang tidak diperlukan. Periksalah pasien secara KESADARAN
sistematik dan senyaman mungkin, mulai melihat keadaan
umum pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan jantung, paru, Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan
abdomen dan ekstremitas. Pemeriksaan pada daerah melihat reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual,
sensitif, misalnya payudara, anorektal dan auditor maupun taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur,
urogenital sebaiknya dilakukan atas indikasi. tapi segera terbangun bila dirangsang. Bila perlu, tingkat
kesadaran dapat diperiksa dengan memberikan rangsang
nyefl.
KEADAAN UMUM

Sebelurn melakukan pemeriksaan fisis, dapat diperhatikan TINGKAT KESADARAN

bagaimana keadaan umum pasien melalui ekspresi
wajahnya, gaya berjalannya dan tanda-tanda spesifik lain
Kompos mentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap
yang segera tampak begitu kita melihat pasien, misalnya
dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat
eksoftalmus, cusingoid, parkinsonisme dan sebagainya.
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
Keadaan umum pasien dapat dibagi atas tampak sakit ringan
atau sakit sedang atau sakit berat. Keadaan umum pasien Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan
seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
keadaan darurat medik atau tidak.
Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan
Hal lain yang segera dapat dilihat pada pasien adalah
motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien
keadaan gizi dan habitus. Pasien dengan berat badan dan
tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.
bentuk badan yang ideal disebut memiliki habitus
atletikus; pasien yang kurus memiliki habitus astenikus; Somnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia), yaitu

29
30 DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAIU

keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila membuka mata, respons verbal (bicara) dan respons
dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan motorik (gerakan). Secara lengkap, skala tersebut
tertidur kembali. tercantum pada Tabel l.
Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang dalam.
Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang
kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun Parameter Nilai
sempuma dan tidak dapat memberikanjawaban verbal yang a. Membuka mata
baik. - Spontan 4
- Terhadap bicara J
Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran (Suruh pasien membuka mata)
yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal,
- Dengan rangsang nyeri 2
(Tekanan pada saraf supraorbita atau kuku
dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks jari) 1

(kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap rangsang - Tidak ada reaksi
(Dengan rangsang nyeri)
nyeri tidak adekuat. b. Respons verbal (bicara)
Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak
- Baik, tak ada disorientasi
(Dapat menjawab dengan kalimat yang baik)
ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap - Kacau (confused)
rangsang nyerl. (Dapat bicara, tetapi terdapat disorientasi
waktu dan tempat)
- Tidak tepat
(Dapat mengucapkan kata-kata, tetapi tidak
berupa kalimat, dan tidak tepat)
SINKOP - Mengerang
(Tidak mengucapkan kata, hanya
Sinkop adalah penurunan kesadaran sementara (trans ient) mengerang)
yang biasanya berhubungan dengan penurunan aliran - Tidak ada jawaban
c. Respons motorik (Gerakan)
darah di otak. Sinkop dapat berhubungan dengan kolaps - Menurut perintah 6
postural dan dapat membaik sendiri tanpa gejala sisa. - Mengetahui lokasi nyeri 5

Sinkop dapat terjadi tiba-tiba tanpa gejala yatg - Reaksi menghindar 4

- Reaksi fleksi (dekortikasi) J
mendahului, atau dapat juga didahului oleh gejala (Rangsang nyeri memberikan respons fleksi
presinkop seperti nyeri kepala, pusing, kelemahan umum, siku) 2

muntah, penglihatan kabur, tinitus atau berkeringat.

- Reaksi ekstensi (deserebrasi)
(Rangsang nyeri memberikan respons 1

Sinkop harus dibedakan dengan serangan epileptik. ekstensi siku)

Serangan epileptikbiasanya timbul tanpa penyebab yang - Tidak ada reaksi
(Rangsang nyeri tidak memberikan respons
khas dan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien, tetapi pasien
apapun)
akan merasakan sensasi abnormal sebelumnya yang
Nilai maksimal adalah 15, sedangkan nilai minimal adalah 3
disebut aura, misalnya halusinasi, mencium bau yang aneh (koma)
dan sebagainya; sedangkan sinkop seringkali didahului
oleh penyebab tertentu, misalnya nyeri akut, ansietas,
bangun dari posisi berbaring atau duduk. Pasien sinkop MATI BATANG OTAK
biasanya menunjukkan gejala perifer pucat (palor) sedang
serangan epileptik seringkali disertai sianosis. Penurunan Akhir berbagai kelainan struktural dan metabolik yang
kesadaran akibat epilepsi biasanya lebih lama menyerang otak adalah kerusakan otak yang permanen yang
dibandingkan penurunan kesadaran akibat sinkop. menghasilkan koma yang dalam sehingga fungsi respirasi
Penyebab sinkop dalam garis besarnya dapat dibagi 3, harus dibantu dengan alat. Terdapat bukti-bukti yang
yaitu kelainan tonus vaskular atatvolume darah (termasuk menguatkan bahwa bila fungsi batang otak telah berhenti
sinkop vasovagal dan hipotensi ortostatik), kelainan maka kemungkinan pasien akan pulih sangat kecil sekali.
kardiovaskular (aritmia, infark miokardial) dan kelainan Oleh sebab itu penilaian terhadap kemungkinan telah terjadi
serebrovaskular. Kelainan lain yang juga dapat mati batang otak sangat penting untuk menentukan apakah
menyebabkan sinkop adalah hipoksia, anemia, dukungan alat penyambung hidup masih akan diberikan
hipoglikemia, ansietas atau reaksi histeris. atau tidak. Penilaian mati batang otak harus dilakukan
secernat mungkin untuk menghindari berbagai penyebab
koma yang bersifat reversibel, misalnya koma akibat obat-
SKALA KOMA GLASGOW obatan atau metabolik. Biasanya penentuan mati batang
otak dilakukan setelah 24jam keadaan pasien dipertahankan
Skala koma Glasgow merupakan ukuran perkembangan dan tidak menunjukkan gejala perbaikan. Kematian batang
tingkat kesadaran yang menilai 3 komponen, yaitu otak harus dilakukan oleh beberapa dokter dan dilakukan
PEMERIKSAAN FISIII UMUM 31

evaluasi beberapakali, misalnya setiap 2,3, 6 atau 12 jam, di suhu tubuhnya akan berubah-ubah sesuai dengan suhu
mana pasien tidak mendapatkan obat penekan saraf pusat lingkungannya; keadaan ini disebut poikilotermis. Blla
atau pelemas otot atau obat yang menyebabkan hipotermia. suhu tubuh tidak dapat dipengaruhi oeh suhu lingkungan,
Adapun tanda-tanda mati batang otak adalah: 1). Refleks maka disebut homoeotermis.
pupil. Gunakan lampu senter untuk mengkonfirmasikan Untuk mengukur suhu tubuh, digunakan termometer
bahwa refleks pupil terhadap cahaya negatit 2). Refleks demam. Tempat pengukuran suhu meliputi rektum (2-5
komea. Gunakan kapas yang halus dan secara hati-hati usap menit), mulut (10 menit) dan aksila (15 menit). Di rumah
pada bagian lateral komea, pada mati batang otak tidak sakit, suhu tubuh diukur berulang kali dalam waktu 24 jam,
didapatkan refleks kornea; 3). Refleks vestibulo-okuler. kemudian dibuat grafik. Stadium peningkatan suhu dari
Dilakukan hanya bila membran timpani utuh dan tidak ada suatu penyakit disebut stadium prodromal, sedangkan
serumen. Dengan menggunakan kateter, masukkan 50 ml air stadium penurunan suhu disebut stadium rekonvalesensi.
es ke dalam liang telinga luar, pada mati batang otak tidak Selain membuatu grafik suhu, maka frekuensi nadi juga
akan ditemukan deviasi okuler. Ulangi tes pada telinga yang harus diukur. Pada demam tifoid didapatkan bradikardia
lain; 4). Respons motorikpada saraf otak. Dilakukan dengan relatif, di mana kenaikan suhu tidak diikuti kenaikan
cara memberikan respons nyeri pada glabela dan pasien frekuensi nadi yang sesuai. Biasanya, setiap kenaikan suhu
tidak menunjukkan respons; 5). Respons trakeal. Rangsang I "C akan diikuti kenaikan frekuensi nadi 10 kali per-menit.
palatum atau trakea dengan kateter isap dan pasien tidak Pada keadaan syok, frekuensi nadi meningkat, tapi suhu
menunjukkan respons apapun; 6). Reaksi pernapasan tubuh menurun; keadaan ini disebut sebagai crux mortis.
terhadap hiperkapnia. Berikan 95% O.rdan5o/o CO, melalui Bila dinilai lebih lanjut, grafik suhu dapat dibagi atas 3
respirator sehingga PCO, mencapai 6,0 kPa (40 mmHg). stadium, yaitt stadium inkrementi, stadiumfastigium dan
kemudian lepaskan respirator, tapi berikan oksigen 100% stadium dekrementi. Stadium inkrementi adalah stadium
lewat kateter trakea 6 L/menit, perhatikan apakah timbul di mana suhu tubuh mulai meningkat, dapat perlahan-lahan
respons pemapasan pada waktu PCO, mencapai 6,7 kPa (50 atau mendadak; biasanya akan diikuti oleh rasa letih,lemah,
mmHg). muntah dan anoreksia. Stadiumfastigium adalah puncak
dari demam. Ada beberapa macam demam berdasarkan
stadium fastigiumnya, yaitu : a). Febris kotinua, yai1nt
TANDA.TANDA VITAL bila variasi suhu kurang dari l"C, terdapat pada pneumonia
dan demam tifoid; b). Febris remiten, bila variasi suhu
1 "C; c). Febris intermiten, yaitu bila variasi suhu lebih dari
Suh u
1"C, sehingga kadang-kadang suhu terendah dapat
Suhu tubuh yang normal adalah 36'-37"C. Pada pagi hari
mencapai suhu normal. Keadaan ini dapat ditemukan pada
suhu mendekati36'C, sedangkanpada sore hari mendekati
malaria, tb milier dan endokarditis bakterialis; d). Tipus
37"C. Pengukuran suhu di rektum juga akan lebih tinggi
inversus, yaitu bila didapatkan suhu pagi meningkat,
0,5"-l'C, dibandingkan suhu mulut dan suhu mulut 0,5oC
sedangkan suhu siang dan sore menurun. Keadaan ini
lebih tinggi dibandingkan suhu aksila. Pada keadaan
dapat ditemukan pada tb paru dengan prognosis yang
demam, suhu akan meningkat, sehingga suhu dapat
buruk.
dianggap sebagai termostat keadaan pasien. Suhu
Stadium dekrementi adalah stadium turunnya suhu
merupakan indikator penyakit, oleh sebab itu pengobatan
tubuh yang tinggi. Bila suhu turun secara mendadak
demam tidak cukup hanya memberikan antipiretika, tetapi
disebut krusrs, sedangkan bila suhu turun perlahan disebut
harus dicari apa etiologinya dan bagaiman menghilangkan
/rsrs. Bila suhu yang sudah mencapai normal meningkat
etiologi tersebut.
kembali, maka disebut residif, sedangkan bila suhu
Selain diproduksi, suhu juga dikeluarkan dari tubuh,
meningkat sebelum turun sampai batas normal disebut
tergantung pada suhu disekitarnya. Bila suhu sekitar
rekrudens i. Bila grafft suhu bergelombang sedemikian rupa
rendah, maka suhu akan dikeluarkan dari tubuh melalui
sehingga didapatkan 2 puncak gelombang dengan variasi
radiasi alau konveksi; sedangkan bila suhu sekitar tinggi,
diantara 1-3 minggu, maka disebut febris undulans,
maka suhu akan dikeluarkan dari tubuh melalui evaporasi
misalnya didapatkan pada limfoma Hodgkin, kolesistitis
(berkeringat). Tubuh dapat mengatur pengeluaran suhu
dan pielonefritis.
dari tubuh melalui peningkatanalirandarah ke permukaan
tubuh (kulit) sehingga suhu dapat diangkut ke perifer oleh
darah dan dikeluarkan. Cara lain adalah dengan evaporasi Tekanan Darah
(berkeringat yang diatur oleh saraf simpatik dan sistem Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter
vagus). (sfigmomanometer), yaitu dengan cara melingkarkan
Suhu diatur oleh pusat suhu di otak, yaitu hipotalamus, manset pada lengan kanan llz cm di atas fossa kubiti
di tuber senereum melalui proses fisik dan kimiawi. Pada anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sambil
binatang percobaan yang dipotong hipotalamusnya, maka meraba denlut A. Radialis sampai kira-kira 20 mmHg di
32 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

atas tekanan sistolik, kemudian tekanan diturunkan pulsus defisit. Pada gangguan hantaran jantung (aritmia),
perlahan-lahan sambil meletakkan stetoskop pada fossa dapat terjadi 2 denyut nadi dipisahkan oleh interval yang
kubiti anterior di atas A. Brakialis atau sambil melakukan panjang, keadaan ini disebutpalsus bigeminus. Bila tiap 3
palpasi pada A. Brakialis atau A. Radialis. Dengan cara denyut nadi dipisahkan oleh interval yang panjang, maka
palpasi, hanya akan didapatkan tekanan sistolik saja. disebut pulsus trigeminus. Kadang-kadang, dapat teraba
Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar denyut ekstra-sistole, yaitu denyut nadi datang lebih dulu dari
nadi Korotkov, yaif't: seharusnya yang kemudian juga diikuti oleh interval yang
. Korotkov { suara denyut mulai terdengar, tapi masih panjang. Pada keadaan demam, misalnya demam tifoid,
lemah dan akan mengeras setelah tekanan diturunkan dapat ditemukan nadi dengan 2 puncak yang disebut
10-15 mmHg; fase ini sesuai dengan tekanan sistolik, dicrotic pulse (bisferiens); sedangkan pada stenosis aorta,
. Korolkoy II, suara terdengar seperti bising jantung akan didapatkan anacrotic pulse, yaitlu puncak nadi yang
(murmur) selama 1 5-20 mmHg berikutnya, rendah dan tumpul. Pada kelainanjantung koroner, dapat
. Korotkov III, suara menjadi kecil kualitasnya dan drteml;,ka;r pulsus alternans, yaitu denlut nadi yang kuat
menjadi lebih jelas dan lebih keras selama 5-7 mmHg dan lemah terjadi secara bergantian.
berikutnya,
. Isi nadi dinilai apakah cukup, kecil (pulsus partus) atau
Korotkov IV suara akan meredup sampai kemudian
besar (pulsus magnus). Pulsus parvus didapatkan pada
menghilang setelah 5-6 mmHg berikutnya,
. Korotkov 14 iflk di mana suara menghilang; fase ini
keadaan perdarahan,infark miokardial, efusi perikardial dan
stenosis aorta, sedangkan pulsus magnus didapatkan pada
sesuai dengan tekanan diastolik.
keadaan demam ata:opada keadaan sedang bekerja keras.
Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut Pengisian nadi juga harus dinilai apakah s elalu sama (ekua[)
tekanan nadi. Bllaterdapat kelainan jantung atau kelainan atau tidak sama(anekua[). Pada inspirasi, denyrtnadi akan
pembuluh darah, maka tekanan darah harus diukur baik lebih lemah dibandingkan dengan pada waktu ekspirasi,
pada lengan kanan maupun lengan kiri, bahkan bila perlu karena pada waktu inspirasi darah akan ditarik ke rongga
tekanan darah tungkaijuga diukur. Faktor-faktor yang turut toraks ; keadaan ini disebfi pulsus p aradoksus. Bila deny,ut
mempengaruhi hasil pengukuran tekanan darah adalah lebar nadi melemah hanya pada waktu inspirasi dalam dan
manset, posisi pasien dan emosi pasien. Dalam keadaan kembali normal pada akhir inspirasi, maka disebut pulsus
normal, tekanan sistolik akan turun sampai 10 mmHg pada paradoksus dinamikus. Bila denyut nadi melemah pada
waktu inspirasi. Pada tamponade perikardial atau asma seluruh fase inspirasi dan baru kembali normal pada awal
berat, penurunan tekanan sistolik selama inspirasi akan lebih ekspirasi, misalnya pada perikarditis konstriktif, maka
dari l0mmHg. keadaan ini disebut pulsus paradoksus mekanikus.

Kualitas nadi, tergantung pada tekanan nadi. Bila tekanan

Nadi nadi besar maka pengisian dan pengosongan nadi akan
Pemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan berlangsung mendadak, dan disebutpulsus celer (abrupt
palapasi A. Radialis. Bila dianggap perlu, dapat juga pulse), sedangkan sebaliknya bila pengisian dan
dilakukan di tempat lain, misalnyaA. Brakialis di fosakubiti, pengosongan berlangsung lambat, disebut pulsus tardus
AFemoralis di fosa inguinalis, A. Poplitea di fosapoplitea (plateau pulse), misalnya pada stenosis aorta.
atau A. Dorsaluis pedis di dorsum pedis. Pada pemeriksaan
Kualitas dinding arteri, juga harus dinilai dengan seksama.
nadi, perlu diperhatikan frekuensi denyut nadi, irama nadi,
Pada keadaan aterosklerosis, biasanya dinding arteri akan
isi nadi, kualitas nadi dan dinding arteri.
mengeras. Demikian jugapada arteritis temporalis.
Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80 kali permenit.
Bila frekuensi nadi lebih dari 100 kali per menit, disebut
Frekuensi Pernapasan
takikardia (pulsus frequent); sedangkan bila frekuensi
Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-
nadi kurang dari 60 kali per-menit, disebut bradikardia
24kalipermenit. Bila frekuensi pemapasankurang dari 16
(pulsus rarus). Bila terjadi demam, maka frekuensi nadi akan
kali per menit, disebut bradipneu, sedangkan bila lebih
meningkat, kecuali pada demam tifoid, frekuensi nadi justri
dari24 kali permenit, disebut takipneu. Pernapasan yang
menrrun dan disebut bradikardia relatif.
dalam disebut hiperpneu, terdapat pada pasien asidosis
Irama denyut nadi harus ditentukan apakah terutur (regule) atau anoksia; sedangkan pernapasan yang dangkal
atall tidak teratur (ireguler). Dalam keadaan disebut hipopneu, terdapat pada gangguan susunan saraf
normal, denyutnadi akan lebih lambatpadawaktu ekspirasi pusat. Kesulitan bernapas atau sesak napas disebut
dibandingkan pada waktu inspirasi; keadaan ini disebut dispneu, ditandai oleh pernapasan cuping hidung, retraksi
aritimia sinus. Padakeadaatfibrilasi atrium, denyut nadi suprasternal, dapat disertai sianosis dan takipneu. Pada
sangat ireguler, frekuensinya juga lebih kecil dibandingkan pasien gagaljantung, akan didapatkan sesak napas setelah
dengan frekuensi denyut jantung; keadaan ini disebut pasien tidur beberapa jam, biasanya pada malam hari,
PEMERIKSAAN FISIS UMUM
33

disebul p arorysmal nocturnal dy spneu. Pada pasien gagal kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian fleksikan
jantung atau asma bronkiale, seringkali pasien akan kepala pasien semaksimal mungkin agar dagu menyentuh
mengalami sesak napas bila berbaring dan akan lebih dada; bila terd apattahanan, maka kaku kuduk positif. Pada
nyaman bila dalam posisi tegak (berdiri atau duduk); pasien yang koma, kadang-kadang kaku kuduk menghilang
keadaan ini disebut ortopneu. Sifat pernapasan pada atau berkurang. Kaku kudukjuga dapat positifpada keadaan
perempuan biasanya abdomino - t o r akal, y aitt pernapasan miositis otot paraservikal, abses retroparingeal atau arffitis
torakal lebih dominan, sedangkan pada laki-laki torako- servikal.
abdominal, yaitu pemapasan abdominal lebih dominan. Tanda lasegue, diperiksa dengan cara pasien berbaring
Pada keadaan asidosis metabolik, akan didapatkan dengan kedua tungkai ekstensi; kemudian satu tungkai
pernapasan yang dalam dan cepat, keadaan ini disebut difleksikan pada sendi panggul (koksa), sementata tungkai
pernapasan Kussmaul. Pada kerusakan otak, dapat yang satu lagi tetap ekstensi. Pada keadaan normal, tungkai
ditemukan irama pernapasan Biot atau pernapasan yang difleksikan dapat mencapai sudut 70"; bila pasien
Cheyne-Stokes. Pernapasan Biot adalah pernapasan yang sudah merasa nyeri sebelum mencapai sudut 70", maka
tidak teratur irama dan amplitudonya dengan diselingi menunjukkan tanda Lasegue positif. Selain sebagai tanda
periode henti napas (apneu), sedangkan pernapasan perangsangan meningeal, tanda Laseguejuga dapat positif
Cheyne-Stokes, adalah irama pernapasan dengan pada iskialgia, HNP lumbal dan kelainan sendi panggul.
amplitudo yang mula-mula kecil, kemudian membesar dan
mengecil kembali dengan diselingi periode apneu. Pada Tanda kernig, diperiksa dengan cara pasien berbaring
pleuritis slfta (Schwarte) akan didapatkan asimetri dgngan fleksi panggul 90", kemudian sendi lutut
pernapasan, di mana dinding toraks kiri dan kanan tidak diekstensikan sampai sudut antara tungkai bawah dan
bergerak secara bersamaan selama inspirasi dan ekspirasi. tungkai atas mencapai 135". Bila sudut tersebut tidak
tercapai menunjukkan tanda Kernig positif, yaitu terdapat
perangsangan meningeal atau iritasi radiks lumbal. Pada
iungru.rg meningeal, tanda Kernig akan positif bilateral,
sedangkan pada iritasi radiks lumbal biasanya
Pernapasan normal unilateral.

Tanda Brudzinski I (Brudxinski's neck slgn), dilakukan

dengan cara pasien berbaring dengan tungkai ekstensi,
Pernapasan Kussmaul
kemudian leher difleksikan sampai dagu menyentuh dada
seperti memeriksa kaku kuduk; bila tanda Brudzinski I
positif, maka pasien akan memfleksikan kedua lututnya.
Pernapasan Biot Sebelum pemeriksaan harus diperhatikan bahwa pasien
tidaklumpuh.
Tanda Brudzinski II (Brudzinski's contralsteral leg sign),
Pernapasan Cheyen Stokes diperiksa dengan cara membaringkan pasien dengan kedua
tungkai ekstensi, kemudian salah satu tungkai diekstensikan
pada sendi panggulnya, bila kemudian tungkai kontra-
Gambar 1. Tipe{ipe pernapasan
lateral ikut terfleksi, memurjukkan tanda Brudzinski II positif'

TANDA RANGSANG MENINGEAL KULIT

Perangsangan meningeal (selaput otak) dapat terjadi bila Kualitas Kulit

selaput otak meradang (meningitis) atau terdapat benda
Kelembaban kulit. Dapat dibagi atas hiperhidrosis dar.
asing di ruang subaraknoid (misalnya perdarahan hipohidros is. Hiperhidrosis didapatkan pada hipertiroidisme,
subaraknoid). Seringkali perangsangan meningeal juga setelah serangan malaria, tuberkul osis (keringat malam) atat efek
disertai dengan kekakuan punggung sehingga kepala dan obat-obatan (salisilat); sedangkan hipohidrosis didapatkan pada
punggung melekuk ke belakang (ekstensi) dan disebut miksedema, lepra (anhidrosls lokal, tanda Gunawan) dan obat-
opistotonus. Tanda-tanda spesifik perangsangan meningeal obatan (atropin).
meliputi Kaku kaduk, Tanda Lasegue, Tanda Kernig, Elastisitas kulit (turgor), diperiksa pada kulit dinding perut,
Tanda Brudzinski I, Tanda Brudzinski II. di kulit lengan atau kulit punggung tangan, yaitu dengan
Kaku kuduk (nuchal rigidity), merupakan gejala yarrg cara mencubitnya. Turgor yang menunrn didapatkan pada
senng didapatkan. Tangan pemeriksa diletakkan di bawah keadaan dehidrasi, kaheksia atau senilitas. Bila kehilangan
 34 DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

elastisitas kulit hanya sebagian tanpa disertai perubahan pepaya. Gejala ini akan hilang sendi dengan memperbaiki
berarti pada bagian kulit yang lain disebut anetoderma, dietnya.
misalnya pada striae gravidarum.
Klorosis, yaitu warna kulit hijau kekuningan, biasanya
Atrofi kulit, yaitu penipisan kulit karena berkurangnya satu terdapat pada orang yang tidak pernah terpapar sinar
lapisan kulit atau lebih, sehingga kulit tampak pucat, matahari (6reen sickness). Pada perempuan juga sering
turgomya menurun dan dalam keadaan yang berat, kulit diakibatkan dilatasi pembuhft darah(chlorosis cum rubra).
teraba seperti kerlas. Dapat diseft ai meningkatny a tegangan
kulit, misalnya pada skleroderma (sklerosis sistemik) atau Eritema, yaitu warna kemerahan pada kulit akibat
tanpa tegangan kulit, misalnya pada gangguan sirkulasi. vasodilatasi kapiler. Bila ditekan, wama merah akan hilang
Padasindrom Ehler-Danlos, didapatkan atrofi kulit dengan
(diaskopi positifl. Didapatkan pada berbagai infeksi
turgor yang meninggi. sistemik, penyakit kulit dan alergi. Bila bersifat temporer,
disebfiJlushing. Blla eritema hanya didapatkan di muka,
Hipertrofi kulit, yaitu penebalan kulit karena berlambahnya maka disebut erilemafaciel, misalnya pada demam tinggi,
jumlah sel atau ukuran sel pada satu lapisan kulit atau lebih. stenosis mitral, hipertensi, intoksikasi karbonmonoksida,
Bila penebalan tersebut disertai dengan relief kulit yang Pb. Pada perempuan yang berusia 40-60 tahun, dapat
timbul
bertambah jelas, maka disebut likenifikasi, misalnya pada eritema faciei yang disebut rosacea. Pada pasien sirosis
neurodermatitis. Bila penebalan kulit terjadi pada lapisan hepatis, dapat didapatkan eritema pada permukaan tenar
konreum, maka disebut hiperkeratosls, sedangkan bila dan hipotenar telapak tangan yang disebut eritema
penebalan terdapat pada lapisan spinosum, maka disebut palmaris (palmar erythem). Eritema dengan bentuk yang
akantosis. beragam, timbul serentak dengan kecenderungan melebar
ke perifer dan menipis ditengahnya disebut eritema
Warna Kulit multiforma. Bila eritema disertai nodus di bawah kulit,
berukuran2-4 cm dannyeri, maka disebut eritemanodosum.
Melanosis, yaitu kelainan wama kulit akibatberkurang atau Kedua jenis eritema tersebut dapat ditemukan pada sindrom
bertambahnya pembentukan pigmen melanin pada kulit. Stevens-Johnson, lupus eritematosus, artritis reumatoid
Bila produksi pigmen bertambah, maka disebut dan juga tuberkulosis. Pada penyakit jantung reumatik,
h ip enn e I an o s i s (m e I ano derm a), sedangkan bila produksi
dapat ditemukan eritema berbentuk cincin yang tidak
pigmen berkurang disebut hipomelanosis (leukoderma). menimbul dan tidak nyeri, disebut eritema marginatum.
Albinisme (akromia kongenital), yaitu tidak adanya Sianosis, yaitu warna biru pada kulit, karena darah banyak
pigmen melanin di kulit, rambut dan mata, dapat bersifat mengandung reduced-Hb red-Hb). Penyebabnya
parlial atau generalisata. Pasien biasanya sensitif terhadap betmacam-macam. Sianosis dapat bersifat umum (sianoszs
cahaya. sentraL), misalnya sianosis pulmonal (akibat gangguan
Vitiligo, yaitu hipomelanosis yang berbatas jelas ventilasi alveoli, misalnya pada Penyakit paru obstruktif
(sirkumskripta), biasanya disertai tepi yang menahun, PPOK) dan sianosis kardial (misalnya pada
hiperpigmentasi. Rambut didaerah vititigo dapat tidak penyakit jantung kongenital). Sianosis juga dapat bersifat
bewarna (alcromik), dapat pula bewama seperti biasa. lokal (s iano s is p erifer),biasanya disebabkan oleh sirkulasi
perifer yang buruk. Sianosis yang disebabkan oleh
Piebaldisme (albinisme partial), yaitu bercak kulit yang meningkatnya kadar red-Hb disebut sianosis vera,
tidak mengandung pigmen yang ditemukan sejak lahir dan sedangkan bila penyebabkan adalah peningkatan kadar
menetap seumur hidup. sulf-Hb atau met-Hb, disebutr sianosis spuria (palsu).
Palor, yaitu wama kulit kepucatat,yangdapat terjadi karena Kulit coklat,disebabkan peningkatan pigmen dalam kulit,
gangguan vaskularisasi (sinkop, syok) atau akibat misalnya akibat terlalu sering terpapar sinar matahari, atau
vasospasme. pada peryakit Addison. Pada intoksikasi Arsen
Ikterus, yaitu warna kekuningan; biasanya mudah dilihat (melanosis Arsen) atau intoksikasi perak (argiro.sls), kulit
di sklera. Ikterus akan mudah terlihat di bawah sinar akan bewama coklat keabu-abuan.
matahari. Ada beermacam-macam ikterus, misalnya kuning Melasma (kloasma), yaitu pigmentasi kulit yang tak
sperti jerami (pada ikterus hemoiitik, anemia pernisiosa); berbatas tegas, umumnya pada muka dan simetrik, disertai
kuning kehijauan (pada ikterus obstruktif), kuning keabu- hiperpigmentasi areola payudara dan genitalia eksterna.
abuan (pada sirosis hepatis); kuning agak jingga (pada Dapat bersifat idiopatik atau akibat kehamilan (kloasma
penyakitWeil). gravidarum).
Pseudoikterus (karotenosis), yaitu kulit bewarna Poikiloderma of civatte, yaitu pigmentasi retikuler pada
kekuningan, tetapi sklera tetap normal; disebabkan oleh muka, leher, bagian atas dada dan bersifat simetrik. fsldapat
hiperkarotenemia, misalnya banyak makan wortel atau pada keadaan menopause akibat gangguan endokrin.
PEMERIKSAANFISISUMUM
35

Dermatografia, yaitu wama kemerahan yang menimbul melewati lapisan basal; pada permukaannya tampak darah,
akibat suatu iritasi, misalnya goresan benda tumpul. Ulkus, yaitu kehilangan jaringan kulit yang dalam sehingga
Gambaran ini akan hilang dalam 3-4 menit. tampak tepi, dinding, dasar dan isi,
Cafd au lait patches, yaitu bercak-bercak bewarna seperti Fisura (rhagade), yaitu belahan kulit tanpa kehilangan
kopi dengan permukaan rata, dapat berukuran beberapa jaringan kulitnya,
sentimeter, misalnya terdapat pada penyakit von
Recklinghausen. Sikatriks, yaitu jaringan parut dengan relief tidak normal,
permukaan licin mengkilat, adneksa kulit tidak ada. Bila
tampak cekung disebut sikatriks atrofik, sedangkan bila
Efloresensi (Ruam) menonjol disebut sikatriks hipertrofik,
A. Efloresensi Primer Keloid, yaitu sikatriks hipertrofik yang pertumbuhanya
Makula, yaitu perubahan wama semata-mata yang berbatas melampauibatas luka.
te gas (s irkums kr ip t a),

Papula, yaitu benjolan padat berbatas tegas yang menonjol Lesi Lain pada Kulit
di permukaan kulit dengan ukuran milier (seujung jarum Edema, adalah akumulasi eksesif dari cairan di dalam
pentul), lentikuler (sebesar bijijagung) atau kurang dari 1 rongga-rongga jaringan yang jatan'g. Kulit yang edema,
cm. Bila ukurannya lebih d ai I cm (numuler) disebtl/- tuber. permukaannya akan mengkilat dan bila ditekan akan
Bila ukurannya lebih dari I cm dan permukaannya datar, melekuk Qtilting). Pada limfedema, misalnya filariasis,
disebut plakat (plaque), edemanya tidak melekuk bila ditekan (non-pitting), oleh
Nodus, yaitu benjolan padat berbatas tegas pada sebab itu bukan merupakan edema sejati. Penyebab edema

permukaan kulit yang letaknya lebih dalam dari papula, bermacam-macam, misalny a eks tr av a s a si (akibat tekanan
sehingga tidak menonjol. Bila ukurannya lebih kecil, maka intravaskular yang meningkat), vaskulitis, alergi
disebut nodulus. (peningkatan permeabilitas kapiler akibat histamin),
tekanan koloid menurun (misalnya akibat
Urtika, yaitu edema setempat yang timbul mendadak dan hipoproteinemia). Awal edema, seringkali tampak di daerah
hilang perlahan-lahan, palpebra, disebut edem palpebra; biasanya didapatkan
Vesikel, yaitu gelembung beriisi cairan serosa yang pada kelainan ginjal, seperti sindrom nefrotik. Bila edema
mempunyai atap dan dasar, dengan ukuran kurang dari I bersifat merata diseluruh tubuh, disertai efusi pleural, asites
cm. Bila berisi pus disebtt pustula dan bulla berisi darah dan kadang-kadang efusi perikardial, disebut edema
disebut vesikel hemoragik, anasarka.

Bula, yaitu gelembung berisi cairan serosa, mempunyai Emfisema subkutis, adalah akurnulasi udara atau gas pada
atap dan dasar, dengan ukuran lebih dari 1 cm. Bila berisi
jaringan kulit. Keadaan ini dapat menyerta pneumotoraks,
pus disebut bula purulen, dan buila berisi darah disebut pneumomediastinum atau tindakan yang mengenai kulit
bula hemoragik, dan jaringan subkutis yang lama, misalnya trakeostomi,
pemasangan WSD (water sealed dranage); atau dapat juga
Kista, yaitu rongga berkapsul betrisi cairan atau massa
ditemukan pada gas gangren.
lunak.
Pruritus, adalah kulit yang nyata.
rasa gatal tanpa kelainan
B. Efloresensi Sekunder Dapat disebabkan oleh ikterus hemolitik, diabetes melitus
Skuama, yaitu pengelupasan lapisan lapisan korneum. Bila yang tidak terkontrol, usia tua (pruritus senilis, terutama
pengelupasannya lebar seperti daun disebut eksfoliasi. di daerah anogenital), penyakit kulit atau psikogenik.
Skuama yang berbentuk lingkaran (circiner) disebut Kelainan kulit yang ditandai oleh rasa gatal dengan
colorette. efloresensi papula dan bersifat kronik dan rekurens disebut
prurtgo.
Krusta, yaitu cairan tubuh yang mengering di atas kulit.
B ila berasal dari serum, maka warnanya kuning muda; bila Purpura, adalah ekstravasasi darah ke dalam kulit atau

berasal dari darah, warnanya merah tua atau hitam; bila mukosa, sehingga bila ditekan maka warna kemerahannya
berasal dari pus bewarna kuning tua atau coklat; dan bila tidak akan hil ang(diaskopi negatifl. Bila ukurannya sejarum
berasal dari jaringan nekrotik bewama hrjau. pentul disebut petekie; bila ukurannya 2-5 mm, disebut
purpuric spot;bila lebih besar lagi disebut ekimoses; dar,
Erosi, yaitu hilangnya jaringan kulit yang tidak melampaui bila lebih besar lagi sehingga menonjol di permukaan kulit,
lapisan basal; pada permukaannya biasanya akan tampak maka disebut hematoma. Purpura dapat disebabkan oleh
serum, tromb o sitop e rria (pu rp u r a tr o m b o s i t op e n i k), misalny a
Ekskoriasi, yaitu kehilangan jaringan kulit yang telah pada trombositopenia idiopatik (ITP), Lupus eritematosus
 36 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

sistemik (SLE), sepsis, lekemia dan sebagainya. purpura misalnya morbili. Eksantema yang berbentuk lentikuler
dapat juga terjadi tanpa disertai oleh trombositopenia disebut eksantema morbiliformis; bila berbentuk difus,
Qturpura non-trombos itopenik), misalnya pada purpura berupa eritema numuler, dapat generalisata atau terlokalisir,
Henoch-Schonlein. disebut eksantema skarlatiniformis. Bila kelainan tersebut
Xanthoma, adalah deposit lipi<i yang sirkumskripta dengan timbul pada mukosa, maka disebut enantema.
ukuran I mm-2 cm dengan warna merah kekuningan, Gumma, adalah inhltrat lunak, berbatas tegas, kronik dan
berhubungan dengan gangguan metabolisme lipid, yang destruktif yang dikemudian hari dapat mengalami ulserasi
dapat ditemukan di kulit, sarung tendon, dinding arteri, dan membentuk ulkus gummosum. Kelainan ini hanya
kelenjar getah bening dan kadang-kadang pada organ lain. terdapatpada4 penyakit kulit, yaitu sifilis, frambusia fiopika,
Biasanya ditemukan di kelopak mata (xanthoma tuberkulosis kulit dan mikosis dalam.
palpebrarum) atau telapak tangan (x.anthoma planum) atau
siku atau bokong(xanthoma tuberosum), atau pada sanrng
tendon Aclles (xanthoma tendinosum). Xanthoma dapat KEPALA DAN WAJAH
hilang timbul tergantung pada kadar lipid di dalam darah
dan disebut xanthoma eruptif. pada sindrom Hans-
Schuller-Christian, xanthoma dapat ditemukan pada komea Kepala
dan mukosa, jarang ditemukan di kulit. Untuk pemeriksaan kepala, pasien disuruh duduk
dihadapan pemeriksa dengan mata pasien sama tinggi
Komedon, yaitu gumpalan bahan sebasea dan keratin yang
dengan mata pemeriksa. Bentuk dan ukuran kepala harus
bewarna putih kehitaman yang menyumbat folikel
diperhatikan dengan seksama. Bila diameter kepala fronto-
pilosebasea. Penyakit kulit yang disebabkan penyumbatan
oksipital lebih besar daripada diameter bitemporal, maka
folikel pilosebasea disebut a tme (jerawat). Bila akne timbul
disebut dolikosefalus (kepala panjang), sedangkan bila
pada masa remaja dan dapat sembuh sendiri disebfi alcne
diameter fronto-oksipital kurang lebih sama dengan diam-
vulgaris.
eter bitemporal disebut brakisefalus (kepala bulat). Pada
Miliaria, yaitu kelainan kulit akitat retensi keringat, ditandai hidrosefalus, ukuran kepala sangat besar dibandingkan
adanya vesikel milier, benkuran 1-2 mm pada bagian badan dengan ukuran muka dengan dahi menonjol sedangkan
yang banyak berkeringat. Pada keadaan yang lebih berat mata tampak tenggelam; sutura mudah teraba karena
dapat timbul papul merah atau papul putih. hubungan altara tulang-tulang kepala longgar; bila
dilakukan perkusi akan terdengar seperti suara kendi yang
Angioma adalah tumor yang berasal dari sistem pembuluh
retak (crack pot sign). Ukuran kepala yang kecil dengan
darah (hemangioma) atau dari pembuluh limfe
dahi dan kalvaria kecil dan muka tampak seperli orang yang
(limfangioma). Hemangioma yang berasal dari kapiler
terbelakang mental disebut mikrosefalus. Penutupan
disebut hemangioma kapilaris, biasanya terdapat pada
sutura yang prematur seringkali menyebabkan kelainan
anak-anak, bewarna kemerahan, di daerah pangkal hidung,
bentuk kepala yang khas. Secara kolektif kelainan ini
kelopak mata atas atau leher. Hemangioma yang lebih besar
disebut kraniosinostosis atau kraniostenosls. Bila
disebut hemangioma kavernosa, terdapat di k-ulit atau di
penutupan premahrr terjadi pada sutura sagitalis maka akan
bawah kulit, bersifat merata dan luas.
timbul penonjolan di frontal dan oksipital dan kepala
Teleangiektasis, adalah pelebaran pembuluh darah kapiler menjadi panjang dan sempit, disebut skafosefali. Bila
yang menetap di kulit. penutupan prematur terjadi pada sutura koronal sehingga
kepala menjadi tinggi dan kecil, disebut akrosefali (kepala
Nevus pigmentossus, yaitu daerah hiperpigmentasi yang
menara). Bila penutupan prematur hanya terjadi pada
menetap, kadang-kadang disertai perhrmbuhan rambut,
sutura koronal dan lambdoid pada satu sisi, maka akan
nyeri dan ulserasi.
terjadi kraniostenosis asimetrik yan g disebut plagios efali.
Spider naevi, adalah arteriol yang menonjol dan kemerahan Bila akrosefali disertai sindaktili fiari-jari melekat) yang
sertabercabang-cabang dengan diameter 3-10 mm. Banyak berut, hipertelorisme (larak kedua mata yatg melebar),
didapatkan pada orang hamil, sirosis hepatis. Bila pusahrya hipoplasi maksila, maka akan timbul akrosefalosindaktili
ditekan dengan ujung yang runcing, maka cabang- (sindrom Apert).Pada sindrom Crouzon, terjadi penutupan
cabangnya akan menghilang sutura sagital dan koronal sejak lahir disertai penutupan
Striae, adalah garis putih kemerahan Cari daerah kulit yang fontanel dan sutura fiontalis yang premahr, hipertelorisme,
atrofik yang dikelilingi oleh kulit yang normal. Banyak hipoplasi maksila dan letak daun telibnga yang rendah.
Pada kelainan vertebra servikalis, seringkali didapatkan
didapatkan pada perempuan hamil (striae gravidarum),
orang gemuk dan sindrom Cushing.
posisi kepala yang terdorong ke depan, misalnya pada
Sindrom Klippel-Feil. Pada pasien dengan insufisiensi
Eksantema, adalah kelainan kulityangtimbul dalam waktu aorta akan didapatkan gerak kepala mengangguk dan
yang singkat yang biasanya didahului oleh demam, menengadah berulang-ulan g (t o an d fr o b o b b in g) seirama
PEMERIKSAAN FISIS UMUM 37

dengan denlut jantung; keadaan ini disebut tanda Musset. yang khas akibat infiltrasi subkutan pada dahi, pipi dan
Kemungkinan adanya benjolan di kepala juga harus dagu disertai debgan pendataran dan pelebaran pada
dicari, yang sering didapatkan adalah kista aterom pada hidung sehingga wajah mirip dengan wajah singa dan
kulit kepala. Penonjolan pada glabela atau pertengahan disebut facies leonina.
dahi bawah yang berdenyut bila ditekan, dengan lubang Ekspresi wajah juga seringkali menunjukkan tandayang
didasarnya akibat cacat bawaan pada tulang, merupakan khas. Pembesaran kelenjar adenoid akan menyebabkan
tanda dari ensefalokel. ekspresi wajah dengan mulut tergantung menganga dan
Pada kelainan pembuluh darah, seringkali dapat dagu sedikit ke belakang. Pasien yang dehidrasi akan
didengar bising kranial pada auskultasi kepala, misalnya menunjukkan ekspresi wajah seperti orang susah, mata
pada fistula arteriovenosa pembuluh darah serebral, cekung, kulit kering, telinga dingin yang disebut/asies
aneurisma sakuler intrakranial, fumor otak dan sebagainya. Hipocratic. Pada pasien Parkinsonisme, tampak wajah
tanpa ekspresi yang disebut muka topeng. Pada pasien
skleroderma, akan tampak kulit yang menipis dan tegang
Rambut
sehingga pasien tidak dapat menutup mulut dan tidak dapat
Rambut merupakan salah satu adneksa kulit yang dapat
tersenyum. Pasien tetanus akan mengalami spsme tonik
ditemukan pada se1uruh tubuh, kecuali telapak tangan,
pada otot-otot wajah, sehingga alis terangkat, sudut mata
telapak kaki, kuku dan bibir. Kerontokan rambut disertai
luar tertarik keatas dan sudut mulut tertarik ke samping
tidak tumbuhnya rambut (kebotakan) disebut alopesia.
membentuk wajah yang disebut risus sardonikus (muka
Bila alopesia mengenai seluruh tubuh, disebut alopesia
setan)
universalis; bila hanya mengenai seluruh rambut kepala
disebut alopesia tolalis dar' bila kebotakan timbul hanya
setempat dan berbatas tegas disebut alopesia areata. Pada
laki-laki sering didapatkarr alopes ia androgenika, ditandai
oleh kerontokan rambut kepala secara bertahap mulai dari
bagian verteks dan frontal pada awal umur 30 sehingga
dahi menjadi terlihat lebar. Kerontokanrambut daopat juga
tanpa disertai kebotakan, misalnya setelah pengobatan
sitostatika; keadaan ini disebut efluvium.
Kelebatan rambut juga dapat befiambah. Bila rambut Gambar 2. Tanda Chovstek dan tanda Trosseau
bertambah pada tempat-tempat yang biasa ditumbuhi
rambut disebut hipertrikosis. Bila perhrmbuhan rambut
yang merupakan tanda seks sekunder, seperti kumis, Beberapa penyakit genetik, seperti sindrom Down. juga
janggul atau jambang tumbuh berlebihan pada perempuan
menunjukkan wajah yang tidak normal (dismorfik),
dan anak-anak, maka disebut hirsutisme. Pada pasien misalnya hipertelorisme (jarak anatara kedua pupil lebih
miksedema akibat hipotiroidisrne akan didapatkan rambut
dari normal, normal 3,5-5,5 cm), telekantus (kantus medial
yang jaratg, kasar, kering dan tampak tidak bercahaya.
tertarik ke lateral) dan sebagainya..
Pigmen rambut juga dapat berkurang atau menghilang, Asimetri muka dapat ditemukan pada paralisis N. VII,
sehingga akan timbul uban dan disebut kanitis. Kanitis misalnya pada Bellis palsy. Otot wajah yang terserang
dapat bersifat bawaan (misalnya pada pasien albino), atau
akan mengalami paralisis dan pasien tidak dapat bersiul.
akibat usia merr'ta (kanitis senilis). Lrban juga dapat timbul Bila pasien diminta mengerutkan dahinya, maka dahi pada
pada usia yang lebih muda, disebut kanitis prematur.
sisi yang lumpuh akan tetap rata. Mata pada sisi yang
Kadang-kadang didapatkan uban hanya pada jambul di lumpuh juga tidak dapat menutup, sehingga kornea akan
dahi, disebut white forelock. Pada Sindrom Warrdenburg, mengering yang bila didiamkan akan menyebabkan k
didapatkan whiteforelock, tuli, alis mata lebat dan pangkal eratitis dan ulkus kornea.
hidung yang lebar. Pada pasien spasrnofilia akan didapatkan tanda
Chovstek. yaitu kontraksi pada sudut mulut atau disekitar
Wajah mata bila dilakukan ketokan pada garis antara sudut mulut
Pucat, ikterus dan sianosis akan segera terlihat pada wajah dengan telinga. Pada tic fasialis, didapatkan otot-otot
pasien. Sianosis akan ditemukan pada pasien kelainan wajah yang bergerak secara spontan tak terkendali.
jantung bawaan dengan sfrunt darikanan ke kiri, penyakit Sensibilitas wajah juga harus diperika untuk
paru ostmktif menahun atau keadaan hipoksia lainnya. mengetahui fungsi sensorikN. Trigeminus Q'{. V). Bagian
Pasien lupus eritematosus akan menunjukkan gambaran sensorik N V terdiri dari rantus oftalmik, yang mengums
eritema pada kedua pipinya yang disebut ruaru malar atalu sensibilitas dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus
ButterJly rash. Pasien lepra juga akan menunjukkan wajah paranasal dan sebagian mukosa hidung; ramus maksilaris,
38 DASAR.DASAR TLMU PENYAKIT DALAI\I

mengurus sensibilitas rahang atas, bibir atas, pipi, menyuruh pasien memfiksasi penglihalantya pada mata
palatum durum, sinus maksilaris dan mukosa hidung; dan pemeriksa, kemudian pemeriksa memegang kepala pasien
ramus mandibularis, yang mengunrs sensibilitas rahang dan memutarnya pada bidang horizontal dan verlikal; bila
bau,ah, gigi bawah, bibir bawah, mukosa pipi,2l.bagian pandangan pasien tidak berubah, tetap ke arah mata
depan lidah, sebagian telinga iuar dan selaput otak. pemeriksa, maka respons pasien dikatakan baik. Pada waktu
Gangguan refleks kornea, seringkali juga merupakan gejala memeriksa gerak bola mata, tanyakan apakah pasien melihat
dini ganggunan N V. kembar (diplopia) yang biasanya disebabkan kelumpuhan
otot penggerak mata. Juga harus diperhatikan apakah ada
Mata deviation conjugee, yaitu mata selalu dilirikkan ke satu
arah, tidak dapat dilirikkan ke arah lain; kadang-kadang
Pemeriksaan mata dapat dimulai dengan mengamati pasien kepala juga berdeviasi ke arah yang sama.
waktu masuk ke ruang periksa, misalnya apakah pasien Deviation conjugee biasanya disebabkan oleh lesi otak
dibimbing oleh keluarganya, atau memegang satu sisi kortikal.
kepalanya yang menunjukkan adanya nyeri kepala yang
hebat, atau mata merah ataumata berdarah.
Strabismus, yaitu keadaan di mana mata tidak dapat
digerakkan ke suatu arah, biasanya terjadi akibat
Eksoftalmus, yaitu bola mata keluar karena fisura palpebra kelumpuhan salah satu otot penggerak bola mata sehingga
melebar, dapat dijumpai pada tirotoksikosis, trombosis pasien akan mengalami diplopia. Berdasarkan
sinus kavernosus atau tumor orbita. Pada aneurisma penyebabnya, strabismus dapat dibagi 2, yain stuabismus
intrakranial atau fiostula arleriovenosa kadang-kadang konkomit ans (non-p aral itik), disebabkan oleh kerusakan
didapatkan eks oftalmus y an g b er denyut, sedangkan pada sarafpenggerak mata dan sudut deviasi menetap pada semua
tr o m b o s i s s inus kav erno s us, selain didapatkan eksoftalmus lapang pandang; dan strabismus inkomitans (paralitik),
juga didapatkan edema di mata dan kelumpuhan otot mata. akibat kelumpuhan saraf pengerak bola mata dengan sudut
Ada beberapa pemeriksaan yang menyokong keberadaan deviasi yang tidak sama pada semua lapang pandang.
eksoftalmus, yaitu : l). Tanda Stellwag,yaittmata jarang Berdasarkan arah bola mata, strabismus juga dapat dibagi
berkedip; 2). Tandavon Graefe, yaitu bila melihat ke bawah, 2, yai1rt strabismus divergens (eksotrofia), bila mata
palpebra superior tidak ikut turun sehingga sklera atas cenderung untuk melihat ke lateral; strabismus konvergens
tampak seluruhnya; 3). Tanda Moebius, yaitu sukar (es otrofia), bila mata cenderung melihat melihat ke medial;

melakukan atau menahan konvergensi; 4). Tanda Jolfroy, strabismus hipertrofia, bila mata cenderung deviasi ke atas;
yaitu jika melighat ke atas, dahi tidak berkerut; 5). Tanda dan hipotrofia, blla mata cendemng deviasi ke bawah.
Rosenbach, yaitu tremor pada palpebrabtla mata ditutup.
Nistagmus, yaitu gerak bolak-balik bola mata yang
Enoftalmus, yaitu bola mata tertarik ke dalam, biasanya involunter dan rihnik, dapat horizontal, vertikal atau rotatoir.
didapatkan pada dehidrasi ata:u sindrom Horner. Sindrom Bila gerak bolak balik bola mata tersebut sama cepatnya,
Homer disebabkan oleh kerusakan saraf simpatis pada mata disebut nistagmus penduler, dapat dijumpai pada pasien
sehingga menimbulkan gejala enoftalmus, ptosis ringan, dengan visus buruk sejak bayi, kelainan makula,
mlosr.s (pupil mengecil), vasodilatasi pembuluh darah korioretinitis, albinisme dan lain sebagainya. Bila gerak bola
kepala dan konyungtiva sisi ipsilateral, anhidrosis kepala mata memiliki komponen gerak cepat dan lambat, maka
dan muka sisi ipsilateral. disebutjert nystagmus. Arah nistagmus ditentukan oleh
komponen gerak cepatnya, misalnya nistagmus
Gerak Bola Mata. Motilitas okuler perlu diperiksa untuk
horizontal kanan, maka komponen gerak cepatnya ke arah
mencari kelainan pada N. III (okulopmotorius), IV
horizontal kanan. Untuk memeriksa adanya nistagmus,
(troklearis) dan N VI (abdusen). Gerak bola mata yang
pasien disuruh melirik kesatu arah dan dipertahankan
normal adalah gerak terkonyugasi yaiit gerak bola mata
selama 5 detik, tetapi lirikanny a j angan terlalu j auh, karena
kiri dan kanan yang selalu bersama-sama. Lirikan yang
dalam keadaan normal juga dapat timbul nistagmus yang
terkonyugasi dapat berlangsung cepat sebagai suatu
respons terhadap stimulus visual di perifer yang mendadak
disebut end position nystagmus. Nistagmus akibat
kelainan labirin atau N VIII akan diserlai dengan vertigo
disebut saccade. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan
dan disebut nistagmus yestibuler atau nistagmus perifer.
menyuruh pasien mengikuti jari pemeriksa yang di gerakkan
Bila kelainan terletak di otak, maka akan timbul nistagmus
ke lateral, medial, atas, bawah, atas lateral, medial bawah,
sentral, yang dapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatoar,
atas medial dan bawah lateral sehingga terjadi lirikan mata
tergantung letak lesinya. Bila nistagmus terjadi atau
yang mulus yang disebutpursuit. Perhatikan apakah bola
bertambah berat pada posisi kepala tertentu, maka disebuyt
matapasien dapat mengikuti gerakjari pemeriksa dan apakah
nistagmus posisional.
gerak bola matanya mulus atau kaku. Bila respons stimulus
s accade dan pursuit tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan Palpebra. Kelainan palpebra harus diperhatikan dengan
reflelrs olailosefalik (Doll's head manoevre), yaitu dengan seksama. Edemct palpebra, biasanya didapatkan pada
PEMERIKSAAN FISIS UMUM 39

sindrom nefrotik, penyakit jantung atau dakrioadenitis. siliar;sedangkan bila pelebaran pembuluh darah terjadi
Edema palpebra dapatjuga berbatas tegas, biasanya akibat pada pembuluh episklera dan arleri siliaris longus disebut
peradangan, misalnya blefaritis (radang palpebra), injeksi episklera. Peradangan konyungiva seringkali
dakriosistitis (radang kelenjar air mata), knlazion (radang disertai dengan perlekatan konyngtiva dengan kornea atau
pada tarsus), iridosiklitis (uveitis). Bila tepi palpebra palpebra yang disebut simblefaron. Pada avitaminosis A
melipat ke arah luar, misalnya akibat senilitas, sikatriks atau (xeroftalmia) akan didapatkan bercak Bitot, yaifi bercak
tumor palpebra, maka disebut ektropion; sedangkan bila segitiga bewama perak di kedua sisi komea yang berisi
melipat ke dalam, terutama pada palpebra inferior, disebut epitel yang keras dan kering. Kadang-kadang didapatkan
entropion. Pada trakoma, entropion didapatkan pada bercak degenerasi pada konyungtiva di daerah fisura
palpebra superior. Bila palpebra tidak dapat menutup palpebra yangberbentuk segitiga di bagian nasal dan tem-
sempnrna, disebti I agoftalmus. Blla palpebra superior tidak poral yang disebutpinguekula. Lesi lain pada konyungtiva
dapat diangkat, sehingga fisura palpebra menyempit, adalah pterigium, yaitu proses proliferasi dengan
disebut ptosis, misalnya didapatkan pada kelumpuhan N vaskularisasi pada konyungtiva yang berbentuk segitiga
III, miastenia gravis dan sindrom Horner. Bila palpebra su- yang meluas ke arah kornea. Selain itu juga terdapat lesi
perior tidak dapat diangkat karena bebannya, misalnya pada yang disebut pseudopterigium, yaitu perlekatan
edema palpebra, enoftalmus atau ftisis bulbi, maka disebut konyungtiva dengan kornea yar,g cacat yang biasanya
pseudoptosis. Bila bulu mata tumbuh salah arah sehingga terjadi pada penyembuhan ulkus komea, sehingga letaknya
dapat melukai kornea, disebut trikiasis. Pada pasien tidak selalu pada hsura palpebra. Kerapuhan pembuluh
dislipidemia, seringkali didapatkan deposit bewarna darah konl,ungtiva, misalnya akibat umur, huipertensi,
kekuningan pada palpebrayarrg disebut xantelasma. Pada aterosklerosis atau akibat konyungtivitis hemoragik, atau
radang palpebra (blefaritis), hipertiroidisme dan sindrom akibat trauma atau batuk rejan, dapat terhjadi perdarahan
Vogt-Koyanagi-Harada, bulu mata dapat rontok dan (h em a t o m a) subkonyungtival.
disebut madarosis. Sklera. Perhatikan warna sklera dengan baik. Pada'pasien
Sekresi Air Mata. Sekresi air mata dapat diuji dengan kelainan metabolisme bilirubin, akan didapatkan sklera yang
melakukan tes Schirmer I dan IL Tes Schitmer I bertujuan ikterikyaifi sklera yang bewarla kekuningan. Sedangkan
unfuk memeriksa berkurangnya produksi air mata, misalnya pada pasien osteogenesis imperfekta, akan didapatkan
pada Sindrom Schogren (keratokonyungtivitis sika). sklera yang bewarna biru (blue sclerae). Pada reaksi
Disini digunakan sepotong kertas filter sepanjang 30 mm, hipersensitivitas atau penyakit autoimun (Artriris
di mana ujung yang satu diselipkan di forniks konyungtiva Reumatoid, Lupus Eritematosus), dapat ditemukan
bulbi inferior dan ujung yang lain dibiarkan menggantung; episkleritis atat skleritis. Episklerilis adalah reaksi radang
bila setelah 5 menit kerlas tidak basah menunjukkan sekresi jaringan ikat vaskular yang terletak antara konyrngtiva dan
air mata kurang. Bila bagian kertas yang basah kurang dari permukaan sklera, umumnya unilateral dengan rasa nyeri
l0 mm, menunjukkan sekresi air mata terganggu, sedangkan yang ringan. Sedangkan skle rilis adalahradang sklera yang
bila lebih dari 10 mm menunjukkan hipersekresi air mata. bersifat bilateral, ditandai mata merah berair, fotofobia dan
Bila kertas yang basah kurang dari 10 mm, maka harus penumnan visus, serta nyeri yang hebat yang menjalar ke
dilakukan tes Schirmer II, yaitu pada satu mata diteteskan dahi, alis dan dagu.
anestesi lokal dan diletakkan kertas filter, kemudian hidung Kornea. Diameter komea yang noflnal adalah 12 mm; bila
dirangsang dengan kapas selama 2 menit. Bila setelah 5 ukurannya lebih disebut makrokornea. sedangkan bila
menit kertas filter tidakbasah menunjukkan refleks sekresi ukurannya kurang disebut mikrokornea. Pada usia lanjut,
gagal total, sedangkan bila setelah 5 menit kertas filter basah
seringkali didapatkan cincin putih kelabu yang melingkari
sampai 15 mm menunjukkan keadaan yang normal. bagian luar kornea yang disebut arkus senilis. Pada
Konyungtiva. Konyungtiva adalah selaput mata yalg penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikulet) akan
melapisi palpebra (koynungtiva tarsal superior dan didapatkan cincin lengkung hijau yang mengelilingi komea
inferior) dan bola mata (konyungtiva bulbi). Pada keadaar yang disebut c incin Kayser-Fleischer. Pada trakoma, dapat
anemia, konyungtiva akan tampak ptcat (anemik). Pada ditemukan ponnus, yaitu sel radang dengan pembuluh
radang konyungtiva (konyungtiv itls), tampak konyungtiva darah yang membentuk tabir pada kornea. Peradangan pada
bewarna merah, mengeluarkan air mata dan kadang-kadang kornea (keratitis) seringkali mengakibatkan timbulnya
sekret mukopurulen. Trakoma merupakan konyungtivitis infiltrat dan ulkas kornea. Infiltrat akan membetlkan uii
yang disebabkan oleh Chlamydia *achomatis. Peradangan plasido positrl sedangkan ulkus komea akan memberikan
konyungtiva yang disertai neovaskularisasi disekitarnya, uji Jluoresein positif. Pada xeroftalmia atau
disebtt flikten Kadang-adang didapatkan pelebaran arteri keratokonyungtivitis sika, dapat ditemukan keringnya
konyungtiva posterior yang disebut innj eksi konyungtival. permukaan kornea yang disebut xerosis kornea.
Bila peleberan pembuluh darah terjadi pada pembuluh Penyembuhan ulkus atau radang kornea akan
perkomeal atau arteri siliaris anterior, maka disebut injeksi meninggalkan sikatriks pada kornea sehingga kornea
40 DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

menjadi ireguler dan memberikan tes plasido positif. Blla Lensa. Dalam keadaan normal lensa tidak bewama fi emih).
sikatriks hanya berbentuk kabut halus disebut nebula;blla Kekeruhan lensa disebut katarak. Katarak kongenital
lebih jelas dan berbatas tegas disebut makula; dan bila dapat ditemukan pada infeksi rubela kongenital,
bewarna putih padat disebvut leukoma. Bila leukoma toksoplasmosis, herpes simpleks dan sitomegalovirus.
disertai penempelan iri s pada permukaan belakang kornea, Untuk menilai derajat kekeruhan lensa, dapat dilakukan les
disebut leukoma aderens. Untuk menilai sensibilitas komea bayangan iris, yaittt dengan cara mengarahkan lampu
yang merupakan mungsi dari N V (trigeminus), dapat senter ke arah pupil dengan sudut 45' dan dilihat bayangan
dilakukan tes reJleks kornea, yaitu dengan cara men).uruh iris pada lensa yang keruh; letak bayanganjauh dan besar,
pasien melihat jauh ke depan, kemudian bagian lateral berarti katarak imatur; seangkan bila bayangan kecil dan
kornea diusap dengan kapas kering dan dilihat refleks dekat pupil, berarti katarak matur Bila katarak mengalami
mengedip, rasa nyeri danmata berair. Bila test ini positif, degenerasi lanjut menjadi keras atau lembek dan mencair
menunjukkan fungsi N V baik. disebut katarak hipermatur.
Bila lensa mata diangkat, maka keadaanini disebti afakia
Pupil. Bentuk pupil normal adalah bulat dengan ukuran
dan mata akan mengalami hipermetropia tinggi.
normal adalah 4-5 mm pada penerangan sedang. Bila ukuran
pupil lebih dari 5 mm disebut midriasis, sedangkan bila Tajam penglihatan (acies visus). Diperiksa dengan
ukuran pupil kurang dari 2 mm disebut meiosis; bila ukuran menggunakan tabel Snellen (untuk melihat jath), atau tabel
pupil sangat kecil disebut pin point pupil. Bila ukuran Jagger (unitkmelihat dekat). Tajam penglihatan juga dapat
pupil kiri dan kanan sama disebut isokor I sedangkan bila diperiksa dengan menyuruh pasien menghitung jari
tidak sama disebut anisokor. Posisi pupil normal adalah pemeriksa padajarak tertentu (normal jari pemeriksa masih
ditengah, bila letak pupil agak eksentrik, disebut ektopia. terlihat sampai jarak 60 m) atau menyuruh pasien membaca
Refleks pupil dapat dilakukan dengan memberikan cahaya huruf-hurup dalam buku. Bila penglihatan sempuma, maka
pada mata. Bila cahaya diarahkan langsung pada pupil dan proyeksi benda yang dilihat akanjatuh pada retina; keadaan
memberikan hasil meiosis, disebut refleks pupil langsung. ini disebut mala emetropia. Pada pelihat jauh (mata
Bila cahaya diarahkan pada pupil dan didapatkan meiosis hipermetropia), proyeksi b ay angar dari benda yang dilihat
pupil kontralateral, disebut refleks pupil tidak langsung. akanjatuh di belakang retina; sedangkan pada pelihat dekat
Bila konyungtiva, kornea dan palpebra dirangsang, maka (mata miopia), bayangan benda yabng dilihat akan jatuh
akan didapatkan meiosis, keadaan ini disebut reJleks di depan retina. Pada orang tua akan trjadi gangguan
okulopupil. Bila pasien diminta melihat jauh, lalu disuruh akomodasi sehingga proyeksi bayangan dari benda yang
melihat tangannya sendiri pada jarak 30 cm dari matarrya, dilihat akanjatuh di belakang retina; jkeadaan ini disebut
maka akan timbul meiosis; disebut refleks akomodasi- mata presbiopia. Bilaberkas sinar tidak difokuskan pada I
konvergen,si (re/leks dekat). Bila reaktivitas pupil terhadap titik di retina, tetapipada2 garis titik api yang saling tegak
cahaya langsung dikalahkan oleh rangsang cahaya tidak luruh, maka disebut astigmatisme ; keadaanini terjadi akibat
langsung yang dapat diuji dengan menyinari mata kanan kelainan lengkung permukaan kornea.
dan kiri bergantiganti, disebut pupil Marcus-Gunn, yarrg
Penglihatan warna. Penglihatan warna diperankan oleh sel
didapatkan pada pasien neuritis optika, ablasi retina, atrof,r
kerucut retina. Wama primer utama pada pigmen sel kerucut
papil saraf optik dan oklusi arteri retina sentralis. Reaksi
adalah merah, hrjau dan biru. Orang yang memiliki ketiga
pupil akan negatif pada keadaan ruptur sfingter, sinekua
pigmen sel kerucut, disebtt trikromat ; bllahanya 2 pigmen
posterior, pangguan parasimpatis, atau akibat obat miotika
sel kerucut, disebut dikromat; dan bila hanya memiliki I
dan midriatika atalupada kebutaan total.Pada pupil Argyl
Robeertson, didapatkan refleks cahaya negatif, sedangkan
pigmen sel kerucut disebut monokromat ata:u

refleks dekat positif kuat.Pada sindrom Holmes-Ardy akan

akromatopsia. Penglihatan warna-warna yang tidak
didapatkan anisokori pupil, refleks pupil negatif, penglihatan sempurna disebut buta warna, yang dapat bersifat
kabur dan refleks tendon menurun. kongenital atau didapat akibat penyakit tertentu, misalnya
buta warna merah-hijau dapat disebabkan oleh kelainan
Bilik mata depan (kamera okuli anterior). Diperiksa saraf optik, sedangkan buta warna biru-kaning dapat
apakah dalam atau dangkal. Bilik mata yang dalam disebabkan oleh glaukoma atau kelainan retina. Untuk
didapatkan pada keadaan afakia (tanpa lensa), miopia mengetahui defek penglihatan wama dapat dilakukan res
dan glaukoma kongenitaL Bilik mata depan dangkal Ishihara.
didapatkan pada dislokasi lensa, sinekia anterior atau
glaukoma subakut. Penimbunan sel radang pada bagian Lap an g p and ang (kamp u s viszs), yaitu kemampuan mata
bawah bilik mata depan disebut hipopion, yang biasanya yar,g yar'g difiksasi pandangannya ke satu titik untuk
berhubungan dengan ulkus kornea, uveitis berat, melihat benda-benda disekitarnya. Lap ang pandang dapat
endoftalmitis atau tumor intraokuler Bila bilik mata depan diperiksa dengan tes honfrontasi, kampimetri, perimetri
berisi sel darah, maka disebfi hiftma, biasanya atau layar Byeruum. Lapatg pandang normal adalah 90"
berhubungan dengan lrauma mata ata:u hemofilia. temporal, 50o kranial, 50" nasal dan 65" kaudal. Penyempitan
PEMERIKSAAIY FISIS UMUM
4t

lapang pandang sehingga tinggal separuh diseblut hemi- konsistensinya. Setelah liang telinga bersih, perhatikan
anopsia. Pada waktu memeriksa lapang pandang, juga membran timpani, apakah masih utuh atau tidak, apakah
harus dicari adanyaskotoma, yaitu daerah ataubercakyang sifat tembus sinar normal, adakah retraksi membran
tidak terlihat pada lapang pandang seseorang. Dalam timpani yang menunjukkan perlekatan di telinga tengah'
keadaan normal, kita memiliki bercak buta yang disebut Adanya otitis media dengan supurasi akan menyebabkan
skotoma fisiologik yaifi. bercak dimana bayangan benda membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga luar'
yang dilihat jatuh pada bintik buta retina Qtapila nervi Bila didiamkan saja, maka membran timpani dapat
optici). mengalami ruptur. Sekret yang keluar dari liang telinga
disebut otore. Perhatikan apakah otore tersebut jernih,
Funduskopi, yaitu pemeriksaan retina dengan mukoid atau berbau. Bila otore bercampur darah harus
menggunakan oftalmoskop. Pada waktu melakukan dicurigai kemungkinan infeksi akut yangt berat atau
funduskopi, perhatikan warna retina yang kemerahan tumor, sedangkan bila jemih harus dicurigai kemungkinan
dengan pembuluh darahnya yang dapat menggambarkan likuor serebrospinal. Bila didapatkan nyeri relinga (otalgia),
keadaan pembuluh darah di seluruh tubuh' Perhatikan pula harus diperhatikan apakah nyeri berasal dari telinga atau
fovea sentralis, daerah makula dan papila nervi optici' merupakah nyeri pindah (referred pain) datijaringan
Papila n. Optici berbentuk bulat, bewarna merah muda, sekitarnya. Nyeri pada tarikan daun telinga menunjukkan
berbatas jelas dengan cupping normal berukuran tanda-tanda adanya otitis ekstet'na,' sedangkan nyeri pada
2/, diameter papil. Perlu pula diperhatikan adanya
prosesus mastoideus menunjukkan adanya mastoiditis'
papiledema (papil berbatas kabur, terdapat pada yang seringkali merupakan komptikasi otitis media'
peninggian tekanan intra-kr anial), atrofi papil Qtaplltampak Untuk menilai fungsi pendengaran, dapat dilakukan
pucat, mengecil dengan batas bertambah jelas), kelainan tes pendengaran dengan cara tes berbisik dan tes garpu
vaskular (akibat hipertensi, DM, trombosis), kelainan tala. Untuk pemeriksaan yang lebih khusus dapat dilakukan
retina yang lain (retinitis pigmentosa, ablasio retina)'
Pada retinopati diabetik akan didapatkan mikroaneurisma,
perdarahan retina, dilatasi pembuluh darah retina, eksudat,
neovaskularisasi dan edema retina. Retinitis pigmentosa akibat kelainan pada koklea, N VIII atau pusat
adalah kelainan genetik yang mengakibatkan degenerasi pendengaran ; dan tuli campuran- Pada pasien usia lanjut,
epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik seringkali didapatkan tuli saraffrekuensi tinggi yang dapat
dengan gambaran klinis yang khas tidak dapat melihat di menyerang kedua telinga dan dapat dimulai pada usia 65
malam hari dengan lapang pandang yang makin menyempit' tahun; keadaan ini disebut presbiakusis.
Ablasio retina adalah lepasnya retina dari koroid yang
Tes berbisik, merupakan pemeriksaan semi-kuantitatif,
biasanya berhubungan dengan trauma atau miopia atau
menentukan derajat kefulian secara kasar. Pemeriksaan
degenerasi retina. Pasien ablasio retina akan mengeluh
harus dilakukan di ruangan yang tenang dengan panjang
lapang pandang yang terganggu seperti melihat adanya
minimal6meter.
tabir yang mengganggu lapang pandangnya dan pada
funduskopi akan terlihat retina bewarna abu-abu dengan Tes penala merupakan tes kualitatif' Ada bermacam-macam
pembuluh darah yang terlihat terangkat dan berkelok-kelok' tes penala, diantatanya tes Rinne, tes Weber dan tes
Schwabach. Tes Rinne bertujuan untuk membandingkan
hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada
Telinga
telinga yang diperiksa. Garpu tala digetarkan, kemudian
Untuk memeriksa telinga pasien, suruh pasien duduk
tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus; setelah tidak
dengan posisi badan agak condong sedikit ke depan dan
terdengar, garpu tala dipegang didepan telinga pada jarak
kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa sehingga
2,5 cm;bilamasih terdengar, di sebfi Rinne (+),menunjukkan
pemeriksa dapat melihat liang telinga luar dan membran
pendengaran yang normal atau adanya tuli saraf; dan bila
timpani.
iidak terdengar disebut Rinre (-), menunjukkan adanya tuli
Pertama-tama, perhatikan daun telinga, kemudian
kondukti!. Tes Weber berhrjuan untuk membandingkan
bagian belakang telinga, daerah mastoid, adakah tanda
hantaran tulang telinga kiri dan kanan' Garpu tala
peradangan atau sikatriks. Pada pasien yang diduga gout,
garpu tala diletakkan di garis
daun telinga harus diperiksa dengan cermat untuk mencari
, di tengah-tengah gigi seri,
kemungkinan adanya tofus, yaitlu benjolan keras akibat
terdfengar lebih keras Pada
penimbunan kristal monosodium urat. Untuk melihat liang
salah satu telinga, maka disebut Weber lateralisasi ke telinga
telinga dan membran timpani, tarik daun telinga ke atas-
tersebut. Bila bunyi garpu tala tidak dapat dibedakan apakah
belakang sehingga liang telinga lebih lurus. Bila terdapat
lebih keras kearah satu telinga atau tidak, maka disebut
serumen di dalam liang telinga, maka harus dibersihkan
Weber tidak ada lateralisasi. Pada tuli konduktif, akan
dulu dengan kapas, pengait atau pinset, tergantung
 42 DASAR-DASIAR TLMU PEI\TYAKIT DALAM

terjadi lateralisasi ke telinga yang sakit,. sedangkan pada rongga hidung disebut rinoskopi anterior, yaitu dengan
tuli saraf akan terjadi lateralisasi ke telinga yang baik. menggunakan spekulum hidung. Pada pemeriksaan rongga
Tes Schwabach bertujuan membandingkan fungsi hidung, perhatikan vestibulum nasi, septum bagian
pendengaran pasien dengan fungsi pendengaran anterior, konka dan mukosa hidung. Perhatikan
pemeriksaan yang normal. Garpu tala digetarkan kemudian kemungkinan adanya polip nasi, yaitu kelainan mukosa
tangkainya diletakkan di prosesus masteoideus pasien hidung berupa massa lunak yang bertangkai, berbentuk
sampai tidak terdengar lagi suaranya! kemudian dipindahkan bulat atau lonjong, bewarna putih kelabu dengan
ke prosesus masteoideus pemeriksa; bila pemeriksa masih permukaan licin yang bening karena banyak mengandung
dapat mendengar, maka disebnut Schwabach memendek. cairan. Untuk melihat hidung bagian belakang, termasuk
Bila pemeriksa juga tidak mendengaq maka pemeriksaan nasofaring, dilakukan pemeriksaan rinoskopi
dibalik, mula-mula garpu tala yang telah digetarkan, posterior, yaitu dengan menggunakan kaca nasofaring
tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus pemeriksa, yang dilihat melalui rongga mulut. Pada rinoskopi
setyelah tidak terdenghar kemudian dipindahkan ke posterior akan dapat terlihat koana, ujung posterior
prosesus masteoideus pasien; bila pasien masih dapat septum, ujung posterior konka, sekret yang keluar dari
mendengar maka disebut Schwabach memanj ang,. bila hidung ke nasofaring (post nasal drip), torus tubarius,
pasien juga tidak juga mendengar, maka dikatakan osteium tuba dan fossa Rosenmuller. Hidung sering
Schwabach sama dengan pemeriksaan.
mengalami perdarahan yang disebut epistaksis. Epistaksis
bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala
suatu penyakit, misalnya hipertensi, infeksi, neoplasma,
kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan
atmosfer dan sebagainya.
Fungsi menghidu juga harus diperiksa, satu persatu
untuk masing-masing lubang hidung dengan cara menutup
1 lubang hidung secara bergantian. Sebelum memeriksa
fungsi menghidu, pastikan bahwa lubang hidung tidak
meradang dan tidak tersumbat. Gunakan zat pengetes yang
Gambar 3. Tes Weber dan tes Rinne dikenal sehari-hari, misalnya kopi, jeruk, tembakau. Jangan
menggunakan zat petgetes yang dapat merangsang
mukosa hidung, seperti alkohol, mentol, cuka atau amoniak.
Kemampuan menghidu secara norrnal disebut norm osmia;
bila kemampuan menghidu meningkat disebut hiperosmia;
bila kemampuan menghidu menurun disebut hiposmia,.
dan bila kemampuan menghidu hilang disebut anosmia.
Bila dapat menghidu, tetapi tidak dapat mengenal atau salah
menghidu, maka disebut parosmia.
Gambar 4. Rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek
Sinus paranasal. Sinus paranasal adalah rongga-rongga
di sekitar hidung dengan bentuk bervariasi yang merupakan
hasil pneumatisasi tulang kepala. Ada4pasang sinus, yaitu
Hidung sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidails dan
Hidung berfungsi sebagai jalan napas; pengatur kondisi sinus sfenoidails. Semua sinus mempunyai muara
udara pernapasan; penyaring udara; indra penghidu; (ostium) ke dalam rongga hidung. Muara sinus maksilaris,
reonansi suara; furut membantu proses bicara; dan refleks frontalis dan etmoidalis anterior terletak pada sepertiga
nasal. Pemeriksaan hidung meliputi pemeriksaan hiclung tengah dinding lateral hidung yang memiliki struktur yang
bagian luar; rinoskopi anterior; rinoskopi posterior; dan rumit yang disebut komplek osteo-meatal. Fungsi sinus
bila diperlukan dilakukan nasoendoskopi. Laku,kan paranasal adalah sebagai pengatur kondisi udara
pemeriksaan hidung kiri dan kanan. Pada pemeriksaan pernapasan; penahan suhu; membantu keseimbangan
hidung luar, perhatikan bentuk luar hidung, apakah ada suara; membantu resonansi suara; peredam perubahan
deviasi atau depresi septum, serta pembengkakan hidung. tekanan udara; dan membantu produksi mukus untuk
Pada pasien sifilis, sering terrjadi erosi tulang hidung membersihkan rongga hidung. Untuk pemeriksaan sinus
sehingga akan terbentuk hidung pelana yang khas. Pada paranasal dilakukan inspeksi, palpasi dan transluminasi.
rinofima hidung kelihatan bewarna merah, besar dan Pada inspeksi, perhatikan adanyapembengkakan pipi dan
berbentuk seprti umbi. Pada pasien Lupus ritematosus, kelopak mata bawah yang menggambarkan adanya
khas tampak gambaran ruam kupu-kupu pada hidung yang sinusitis maksilaris akut; sedangkan pembengkakan pada
sayapnya membentang sampai ke kedua pipi. Pemeriksaan kelopak mata atas menunjukkan sinusitis frontalis akut.
 43
PEMERIKSAANFISISUMUM

Gigi geligi. Perhatikan jumlah gigi, oklusi gigi dan adanya

gigi berlubang (karies). Oklusi normal gigi terjadi bila
barisan gigi pada rahang atas dan rahang bawah dapat
saling menangkap secara tepat. ,{nomali kongenital atau
fraktur rahang akan menyebabkan timbulnya maloklusi.
Padapasien sifilis kongenital, dapat ditemukan gigi seperti
gergaji yang disebut gigi Hutchinson. Blla air minum
banyak mengandung fluorida, maka gigi akan berlubang
axillary
kecil-kecil dan bewama kuning, disebut/uorosis (mottled
tul

SINUS
(antrum ) enamel). Pada intoksikasi timah hitam, akan tampak garis
timah bewama kebiruan pada batas antara gusi dan gigi'
Pada pemeriksaan gigi, juga harus diperhatikan keadaan
gusi. Radang gusi disebut ginggivitis. Pada pyorrhoea,
Gambar 5. Sinus paranasal akan tampak gusi membengkak dan bila ditekan akan keluar
nanah. Pada pasien leukemia monoblastik akut atau pasien
Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketok pada gigi yang mendapatkan pengobatan fenitoin akan didapatkan
menunj ukkan adanya sinusitis maksilaris ; sedangkan nyeri hip erpl as i gusi. Kadang-kadang didapatkan neoptrasia jrnak
tekan pada bagian medial atap ottita menunjukkan adanya gusi yang disebut epalrs.
sinusitis frontalis; dan nyeri tekan daerah kantus medius
menunjukkan adanya sinusitis etmoidalis. Pemeriksaan Lidah. Perhatikan ukuran lidah, apakah normal, lebihbesar
transluminasi digunakan untuk melihat adanya sinusitis (makroglosus), atau lebih kecil (mikroglosus). Kadang-
maksilaris atau frontalis. Bila pada pemeriksaan kadang terdapat kelainan kongenital dimana lidah bercabang
transluminasi dida patkan gelap pada daerah infra-orbita yang disebut lingua bifida. Pada parese N XII, lidah akan
menunjukkan kemungkinan sinus maksilaris terisi pus membelok bila dikeluarkan. Pada kelainan pseudobulbar,
pasien akan sukar menggerakkan dan mengeluarkan lidahnya'
atau mukosa sinus maksilaris menebal atau terdapat
neoplasrna didalam sinus maksila. Transluminasi sinus Lidah yang pucat memrnjukkan adanya anemia, sedangkan
frontalis seringkali memberikan hasil yang meragukan, lidah yang merah tua dan nyeri menunjukkan adanya
karena seringkali sinus frontalis tidak berkembang dengan defisiensi asam nikotinat. Pada keadaan dehidrasi, lidal't
akan tampak kering, sedangkan pada urerria lidah akan kering
baik. Bila dicurigai adanya kelainan pada sinus paranasal,
dan bewama kecoklatan. Lidah yang kering dan kotor, dalam
dapat dilakukan perneriksaan radiologi dengan posisi
Waters, PA dan lateral. Bila hasil pemeriksaan radiologik keadaan normal ditemukan pada perokok atau orang yang
meragukan dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan sinus bernapas lewat mulut. Pada pasien demam tifoid akan
paranasal. didapatkan lidah yang kering dan kotor. tepi yang hiperemis
dan tremor bila dikeluarkan perlahan-lahan. Lidah yang
merah, berselaput tipis dengan papil yang besar-besar
Mulut didapatkan pada pasien dentam skarlatina, yang disebut
Bibir dan mukosa mulut. Perhatikan warnanya, apakah strauberry tongue. Lidahyanglicin karena atrofi papil disebut
pucat, merah atau sianosis. Bibir yang tebal terdapat pada lingua grabia, didapatkan pada pasien anemia pemisiosa.
pasien akromegali dan miksedema. Bibir yang retak-retak trop ical sprue, pelagra. P ada I eukopl akia, lidah diselubungi
terdapat pada pasien demam dan avitaminosis. Luka pada oleh lesi-lesi yang keras, bewarna putih dan mengaiamim
sudut mulut menandakan adatya ariboflavinosls. Radang indurasi yang kelihatan seperli kerak dan sulit diangkat. Lidah
pada bibir disebut keilitis. Pada pasien morbili, dapat pasien angina Ludrtvici, tampak meradang merah dan
ditemukan bercak Koplik,yaitu bercak kecil, bewama biru bengkak sehingga menonjol keluar dari mulut. Kadang-
keputihan, dikelilingi oleh tepi yang merah, terdapat pada kadang pada lidah dapat ditemukan bercak-bercak seperti
mukosa pipi yang letaknya berhadapan dengan gigi molar peta yang disebut geographic tongue; keadaan ini sering
dekat muara kelenjar parotis. Pada pasien Stomatitis didapatkan pada pasien depresi dan tidak berbahaya' Lidah
aftosa akandidapatkan l-3 ulk-us yang dangkal, berbentuk yangkelihatan aneh adalah lidah slnoium,yang memiliki aiur-
bundar, terasa nyeri dan tidak mengalami ind'srasi. Oral alur seperti skrotum. Kadang-kadang di bawah lidah di sisi
thrush ak:tbat infeksi Kandida albikans ditandai oleh bercak- frenulum didapatkan kista retensi yang transparan bewama
bercak membran putih, menimbul, seperli sisa-sisa susu di kebiruan yang disebut ranula.
mukosa mulut, bila dipaksa angkat akan timbul perdarahan' Pada waktu memeriksa lidah, jangan lupa memeriksa
Pada sindrom Peutz-Jeghers. akan didapatkan bercak fungsi pengecapan, dengan cara menaruh betbagai zat
pigmentasi berbatas tegas bewama kebiruan atau coklat secara bergantian pada permukaan lidah, misalnya garam,
pada mukosa bibir. mulut, hidung dan kadang-kadang di gula, bubuk kopi dan sebagainya. Hilangnya fungsi
sekitar mata. pengecapan disebut ageusia-
 44 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Langit-langit @alatum). Pertama-tama, perhatikan apakah anak-anak yang sering mengalami infeksi saluran napas
terdapat celah langit-l atgit Qtal at oskizis). Kadang-kadang atas, seringkali terjadi hiperplasi adenoid sehingga
pada garis tengah palatum didapatkan benjolan yang koana serta tuba Eustachius tertutup dan pasien
membesar seperti tumor yang disebut torus palatinus). bernapas melalui mulut. Pasien hiperplasi adenoid akan
Perhatikanjuga lengkungan palatum durum, apakah simetris menunjukkan muka yang khas (fasies adenoid) yatg
atattidak. Kelumpuhan palatum mole seitngkali merupakan ditandai oleh hidung yang kecil, gigi seri prominen, arkus
gejala sisa dari difteri. Palatum dengan lengkung tinggi
faring menonjol, sehingga memberi kesan tampak seperti
didapatkan pada pasien sindrom Ehlers-Danlos, Marfan,
orang bodoh. Tonsil palatina yang biasa disebut tonsil
Rub ens t ein-Thybi dan Trecher- C o I lins.
saja terletak di dalamfosa tonsil yangdibatasi oleh arkus
Bau pernapasan (Halitosis,foelor ex ore). Bau napas faring anterior dan posterior. Permukaan tonsil biasanya
aseton ditemukan pada pasien ketoasidosis diabetik atau mempunyai banyak celah yang disebut kriptus.
pasien kelaparan (star-vation). Pada pasien uremia, napas Perhatikan ukuran tonsil. Bila fosa tonsil kosong, disebut
akan berbau amoniak. Pasien dengan abses paru-paru atau To; tonsil yang normal berukuran T,; bila ukuran tonsil
higiene mulut yang buruk akan memberikan bau napas yang lebih besar dari fosa tonsil, maka disebut T.; dan bila
busuk (gangren). Pasien ensefalopati hepatik akan ukuran tonsil sangat besar hampir mencapai uvula,
menunjukkan bau napas yang apek yatg disebttfetor disebut T,.
hepatikum. Bau napas alkohol akan didapatkan pada pasien Kemudian periksalah laring. Batas atas laring adalah
alkoholisme. Anak-anak yang menderita fenilketonuria epiglotis. Untuk memeriksa laring, pegang lidah hati-hati
akan memberikan bau napas seperti rumput kering yang dengan menggunakan kasa, kemudian tarik keluar
baru disabit. Pasien kanker rongga mulut akan memberikan perlahan-lahan, kemudian tempatkan cermin yang
bau napas yang busuk yang sangat spesifik. sebelumnya telah dipanaskan sedikit, menghadap ke
bawah, di palatum mole, di depan ulula, gerakkan cermin
Angina plaut vincent (stomatitis ulseromembranosa),
merupakan infeksi spirilum dan basil fusiformis di rongga hati-hati untuk melihat pita suara. Suruh pasien
mulut akibat kurangnya higiene mulut. Kelainan ini ditandai mengucapkan huruf "EEE", perhatikan gerak pita suara
oleh demam yang tinggi dengan nyeri di mulut; bau mulut apakah simetris atau tidak.
(fetor ex ore); mukosa mulut dan faring hiperemis dilapisi Infeksi pada rongga mulut maupun saluran napas atas
oleh membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, faring seringkali menyebabkan komplkasi abses leher dalam,
dan gusi. yang terdiri dari abses peritonsil (Quinsy), abses
retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan
Faring dan Laring angina Ludovici.
Faring dan laring diperiksa bersama-sama dengan Abses peritonsil (Quinsy), merupakan komplikasi
pemeriksaan mulut. Untuk memeriksa faring, tekanan tonsilitis akut, ditandai oleh demam yang tinggi,
lidah ke bawah dengan penekan lidah, sehingga faring odinofagia (nyeri menelan), otalgia (nyeri telinga) pada
akan tampak. Perhatikan dinding belakang faring, sisi yang sama, fetor ex ore (mulut berbau), muntah,
apakah terdapat hiperemi yang biasanya berhubungan rinolalia (suara sengau), hipersaliva^si (banyak meludah)
dengan infeksi saluran napas atas. pada sinusitis,
dan trismus (sukar membuka mulut). Pada pemeriksaan
biasanya akan tampak post nasal drips. padaanak-anak
akan tampak tonsil membengkak dan ulula terdorong ke
yang menderita difteria, akan didapatkan selaput putih
sisi yang sehat.
pada dinding faring yang sulit diangkat, bila dipaksa
A bs es retr ofar ing, bany ak didapatkan pada anak-anak
diangkat akan timbul perdarahan; selaput ini disebut
di bawah 5 tahun.
pseudomembran.
Abses submandibula, ditandai oleh nyeri leher dan
Selanjutnya, periksa nasofaring dengan cara pembengkakan di bawah mandibula yang berfluktuasi
menggunakan cermin laring yang menghadap ke atas yang
bila ditekan.
ditempatkan di belakang palatum mole setelah lidah
ditekan. Batas nasofaring adalah dasar tengkorak sampai
Angina Ludovici, merupakan infeksi ruang
palatum mole. Di anterior nasofaring adalah rongga
submandibula yang ditandai oleh pembengkakan
submandibul a talpa pembentukan abses, sehing ga teraba
hidung. Pada nasofaring bermuara saluran dari telinga
keras.
tengah yang disebut tuba Eustachius.
Selanjutnya perhatikan tonsil. Tonsil adalah massa
jaringan limfoid yang terdiri atas 3 macam, yaitu tonsil
laringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingua yang LEHER
ketiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin
Waldeyer. Adenoid merupakan massa jaringan limfoid Bentuk Leher
yang terletak pada dinding posterior nasofaring. pada Leher yang panjang terdapat pada orang-orang dengan
PEMERIKSAAN FISIS UMUM 45

bentuk badan ektomorf, kahektis, atau pasien tuberkulosis

paru yang lama. Leher yang pendek dan gemuk terdapat
pada orang dengan bentuk badan endomorf, obesitas,
sindrom Cushing, miksedema, kretinisme. Leher bersayap
(webed neck) terdapat pada pasien sindrom Turner.

Otot-otot leher. Dengan menyuruh pasien menengok ke

dapat memeriksa m. Stemokleido-
kiri dan ke kanan, kita
mastoideus. Bila pasien tidak dapat menengok, mungkin
ter dap at kelumpuhan otot ini.
Otot lain yang juga harus diperiksa adalah m. Trapezius. I
Perhatikan keadaan otot ini dalam keadaan istirahat, Gambar 6. Webbed neck Gambar Palpasi
perhatikan posisi bahu, apakah sama tinggi. Bila terdapat
kelumpuhan m. Trapezius, maka bahu sisi yang lumpuh struma nodosa; sedangkan struma yang difus disebut
akan lebih rendah daripada bahu sisi yang sehat. Kemudian struma dfus a. Berdasarkan fungsi tiroidnya, maka struma
letakkan kedua tangan kita masing-masing pada bahu kiri dengan gambaran tirotoksikosis disebut struma toksik;
dan kanan pasien; suruh pasien mengangkat bahunya dan sedang sh'uma yang tidak disertai tirotoksikosis, disebut
kita tahan dengan tangan; bandingkan kekuatan otot itu struma non-toksik. Pada waktu melakukan auskultasi,
kiri dan kanan. dengarkan juga bising napas akibat sumbatan laringltrakea
Kontraksi otot leher yang berlebihan, akan mengakibatkan yang disebut stridor. Selain itu, lakukan juga perkusi
kepala dan leher berdeviasi dan berputar; keadaan ini sternum atas, bila terdengar suara redup mungkin
disebut tortikolis. didapatkan struma retrosternal. Kemudian suruh pasien
mengangkat tangan keatas kepala setinggi mungkin, bila
Kelenjar getah bening leher. Hampir semuabentukradang timbul kemerahan atau sianosis pada muka, menujukkan
dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar adanya sumbatan akibat struma retrosternal, keadaan ini
getah bening leher. Bila ditemukan pembesaran kelenjar disebut tanda Penberton. Kadang-kadang di atas atau di
getak bening di leher, perhatikan ukurannya; apakah nyeri bawah pertengahan korpushioid terlihat benjolan di garis
atau tidak; bagaimana konsistensinya, apakah lunak, tengah yang ikut bergerak padawaktu proses menelan;
kennyal atau keras; apakah melekat pada dasar atau pada benj olan ini merupakan sisa saluran turun tiroid dari pangkal
kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center lidah yang disebut kista ata:u sinus duktus tiroglosus.
Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5
daerah penyebaran, yaitu :
Tekanan vena jugularis. Tekanan venajugularis diperiksa
pada posisi pasien berbaring telentang dengan kepala
I. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan membentuk sudut 30" dengan bidang datar. Aturlah posisi
submandibula, kepala sedemikian rupa sehingga alitan vena jugularis
IL Kelenjar yang terletak di r/, atas dan termasuk kelenjar tampak jelas. Tekanlah bagian distal vena jugularis (di
getah beningjugularis superior, kelenjar digastrik dan bawah mandibula), tandai batas bagian vena yang kolaps.
kelenjar servikal posterior. Kemudian buat bidang datar melalui angulus Ludovici, ukur
Itr. Kelenjar getah bening jugularis di attara bifurkasio jarak antara bidang tersebut dengan batas bagian vena
karotis dan persilangan m. Omohioid dengan m. yang kolaps. Bila jaraknya 2 cm, maka hal ini menunjukkan
Sternokleidomastoideus dan batas posterior m. tekanan vena jugularis adalah 5-2 cm HrO yang merupakan
Stemokleidomasteoideus, ukuran normal tekanan vena jugularis. Bidang datar yang
M Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dibuat melalui angulus Ludovici, merupakan bidang yang
dan supraklavikula, berjarak 5 cm di atas atrium kanan dan dianggap titik 5 + 0
V Kelenjar getah bening yang berada di segitiga cmHrO. Pada pasien gagal jantung atau efusi perikardial,
posterior servikal. maka tekanan vena jugularis akan meningkat di atas
5 2cmHrO.
Kelenjar tiroid. Tiroid diperiksa dengan cara inspeksi dan
palpasi. Palpasi tiroid dilakukan dari belakang pasien. Arteri karotis. Denlutnadi karotis menunjukkan gambaran
kemudian pasien disuruh menelan, bila yang terba tiroid, denl,utjantung yang lebih baik dibandingkan denyut arteri
maka benjolan tersebut akan ikut bergerak sesaui dengan brakialis. Denl'ut arteri karotis kanan dapat diraba dengan
gerak menelan.Pembesaran troid disebut s fruma. P ethatkan menggunakan ibu jari tangan kiri yang diletakkan di
ukuran tiroid, konsistensinya, apakah noduler atau difus, samping laring dekat m. Stemokleido- masteoideus- Selain
adanya nyeri tekan; kemudian lakukan auskultasi, bila itujuga dapatdiraba dari belakang dengan menggunakan
terdengan bising (bruit), menunjukkan struma tersebut empat jari pemeriksa pada tempat yang sama. Pada
banyak vaskularisasinya. Struma yang noduler disebut stenosis aorta, denyrt artri karotis akan teraba lebih lemah
46 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

daripada keadaan normal; sedangkan pada insufisiensi seperti kulit jeruk (peau d'oranges) yang berhubungan
aorta, denlut arteri karotis akan teraba kuat dan keras. dengan adanya kanker paytdara.
Trakea. Perhatikan letak trakea, apakah di tengah atau Palpasi. Dilakukan pada posisi pasien berbaring dan
bergeser atau tertarik ke samping. Untuk melakukan palpasi diusahakan agar payudara jatuh merata di atas buidang
trakea, letakkan jari tengah tangan pemeriksa pada dada, bilaperlubahu ataupunggung dapat diganjal dengan
suprasternal notch, kemtdian secara hati-hati geser jari bantal kecil. Palpasi dilakukan dengan falang distal dan
tersebut ke atas dan agak ke belakang sampai trakea teraba. falang tengahjari II, III dan IV pemeriksa dan dilakukan
Bila trakea bergeser ke salah satu sisi, maka ruang di sisi secara sistematis mulai dari iga II sampai ke inferior di iga
kontralateral trakea akan lebih luas dibandingkan dengan VI atau secara sentrifugal dari tepi ke sentral. Jangan lupa
ruang yang searah dengan pergeseran trakea. Lakukan memeriksa puting susu dengan memegang puting susu
pemeriksaan ini secara hati-hati, karena tidak diantara ibu jari dan jari te telunjuk pemeriksa, perhatikan
menyenangkan bagi pasien. Pada aneurisma aorta, akan adakah cairatyang keluar dari puting susu (nipple dis-
tampak adanya tracheal tug, yaifi tarikan-tarikan yang charge). Dalam keadaan normal cairan dapat keluar dari
teraba sesuai dengan sistole jantung dengan sedikit puting susu pada perempuan pada masa laktasi, perempuan
dorongan keatas pada os krikoid; tampakjelas pada posisi hamil atau perempuan yang lama menggunakan pil
duduk atau berdiri dengan sedikit menengadah. kontrasepsi. Bila cairan yang keluar dari puting susu
berdarah, harus dicurigai kemungkinan adanya papiloma
intr aduktal atau p ap i I o kar s inoma.
PAYUDARA
Pemeriksaan massa pada paJudara. Bila ditemukan massa
pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, bentuknya,
Payudara adalah organ khas hewan kelas Mammalia,
konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah
termasuk manusia. Bentuk payudara pada perempuan
bebas atau terfrksir baik pada kulit maupun pada dasar, dan
seperti kuncup terletak pada hemitoraks kanan dan kiri
yang sangat penting adalah pembesaran kelenjar getah
mulai dari iga II-III di superior sampai iga VI-VIII di
bening regional. Untuk menemukan adanya kanker
inferior; dan dari tepi stemum di medial sampai garis
payudara secara dini, Haagenson mengemukakan bahwa
aksilaris anterior di lateral. Walaupun demikian, jaringan
ada 5 kelompok perempuan yang memihki nsiko tinggi yang
paludara dapat mencapai klavikula di superior dan m.
harus diperiksa secara rutin, yaitu : l).Perempuafl yang
Latisimus dorsi di lateral. Adakalanya kelenjar payudara
memiliki anggota keluarga menderita kanker payudara;
sampai ke ketiak dan berhubungan dengan payudara
2).Perempuan yang menderita kista di keduapayudaranya;
unilateral dan disebut mamma aberans. Adakalanya
3). Perempuan yang menderita kanker payudara pada I sisi;
terbentuk payudara tambahan di tempat lain, dapat
4). Perempuan yang menderita perubahan-perubahan
lengkap, dapat pula hanya areola dan puting, dan selalu
lobuler pada kedua payudaranya; 5).Perempuan yang
timbuh padagaris susu embrionikyangberjalan dari aksila
mempunyai banyak papiloma di kedua payudaranya.
ke lipat paha unilateral. Parenkim payudara dibentuk oleh
kurang lebih l5-20 lobus yang masing-masing mempunyai Kelenjar getah bening regional.Ada 3 kelompokkelenjar
saluran tersendiri yang bermuara di puting susu. Tiap getah bening regional yang berhubungan dengan
lobus terdiri dari lobulus-lobulus yang masing-masing payudara, yaitu kelenjar getah bening aksila, kelenjar getah
terdiri dari 10- 100 kelompok asini. Payudara dibungkus oleh bening prepektoral dan kelenjar getah bening mamaria
fasia pektoralis superfisialis dan permukaan anterior dan intema. Kelenjar getahbening aksila, terdiri dari 6 kelompok,
posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang yaitu : l). Kelenjar getah bening mamaria eksterna, yang
berfungsi sebagai penyangga. terletakpadatepi lateral m. pektoralis mayor sepanjang tepi
rnedial aksila. Kelompok kelenjar ini dibagi 2, yaitl
Pemeriksaan payudara. Pemeriksaan paludara harus
kelompok superior, yang terletak setinggi interkostal II-
dilakukan secara baik dan halus, tidak boleh keras dan kasar,
III; dan kelompok inferior, yang terletak setinggi interkostal
apalagi bila ada dugaan keganasan karena kemungkinan
IV, V dan YI;2). Kelenjar getah bening skapula, terletak
akan menyebabkan penyebaran.
sepanjang vena subskapularis dan torakoddorsalis, mulai
Inspeksi. Pasien duduk di muka pemeriksa dengan posisi dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapularis,
sama tinggi dengan pemeriksa. Pertama kali posisi tangan sampai ke tempat masuknya v. torakodorsalis ke daiam m.
pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tangan latisimus dorsi; 3). Kelenjar getah bening sentral, terletak
pasien diangkat ke atas kepala dan terakhir tangan pasien di dalam jaringan lemak di pusat aksila, merupakan kelenjar
pada posisi di pinggang. Perhatikan simetri paludara kiri yang terbanyak dan terbesar ukurannya dan paling mudah
dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk puting dipalpasi; 4). Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's
susu, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda- nodes), terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor,
tanda radang, edem kulit sehingga memberi gambaran sepanjang rami pektoralis v.torakoakromialis;
PEMERIKSAAN FISIS UMUM
47

5). Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v.

aksilaris bagian iateral mulai dari tendon m.latisimus dorsi
ke arah medial sampai percabangan v. aksilaris menjadi v.
torakoakromialis; 6). Kelenj ar getah bening subklavikula,
Upper lnner
terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. aksilaris menjadi v. torakoakromialis sampai
v aksilaris menghilang di bawah tendon m. subklavius.
Kelenjar getah bening prepektorai, merupakan
kelenjar tunggal yang terletak di bawah kulit atau di dalam
jaringan payudara. di atas fasia pektoralis pada payudara
kwadran lateral. Kelenjar getah bening mamaria interna,
tersebar di sepanjang trunkus limfatikus mamaria interna,
kira-kira 3 cm dari tepi stemum, di dalam lemak di atas fasia
Gambar 8. Segmen payudara endotorasika pada sela iga.

Pemeriksaan kelenjar getah bening aksila. Dilakukan

pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa
aksilaris menghadap ke bawah sehingga mudah diperiksa
dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai. Lengan
pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada
lengan pemeriksa sisi yang sama, kemudian pemeriksa
melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan
kontralateral. Pada posisi ini yang dipalpasi adalah kelenjar
getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan di
po re
tepi bawah m. pektoralis mayor, kelenjar getah bening
Suspensory
ligamenis subskapularis di posterior aksila, kelenjar getah bening
of Cooper
sentral di pusat aksila, dan kelnjar getah bening apikal di
ujung atas lossa aksilaris. Pada palpasi dinilai jumlah
Gambar 9. Struktur payudara
keienjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atrau tidak, adakah
nyeri tekan atau tidak. Selainkelenjar getahbening aksila,
juga harus diperiksa kelenjar getah bening supra dan
infraklavikula.

Ginekomastia. Ginekomastia adalah pembesaran payudara

pada laki-1aki, biasanya berhubungan dengan
hipogonadisme, sirosis hati, obat-obatan (spironolakton,
digoksin, estrogen), tirotoksikosis, keganasan
(bronkogenik, adrenal, testes). Pada palpasi, ginekomastia
teraba sebagai massa jaringan di bawah puting dan areola
payudara.

PUNGGUNG DAN PINGGANG

De

Pemeriksaan punggung dan pinggang harus dilakukan bila

Gambar 10. Garis susu Gambar 11. Kelenjargetah bening
aksila ditemukan adanya nyeri radikuler, deformitas tengkuk,
punggung dan pinggang, nyeri di sekitar vertebra,
gangguan miksi dan defekasi, sefia kelemahan lengan dan
tungkai.
Pemeriksaan punggung dan pinggang terdiri dari
inspepsi, palpasi, gerakan dan refleks-refleks ekstremitas.
Pada inspeksi, perhatikan sikap pasien, cara berjalan, posisi
bahu, punggung, pinggang, lipatan gluteal dan lengkung
vertebra. Pada palpasi, rabalah otot-otot paraspinal,
prosesus spinosus, sudut ileo-lumbal, sendi sakro-iliakal
Gambar 12. Palpasi payudara Gambar 13. Palpasi puting susu dan cekungan pangkal paha. Paad pasien dengan dugaan
48 DASIAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

peradangan ginjal, dapat dilakukan pukulan yang hati-hati

di sudut kostovertebral, bila pasien merasa tyeri (nyeri
ke I o k ko s t ov er t e b r a [) menunj ukkan adany a peradangan
ginjal. Kemudian lakukan gerak aktif dan pasif tulang
belakang yang meliputi fleksi ke anterior, ekstensi dan
laterofleksi. Pada pasien ankolisong spondilitis, akan
didapatkan kekakuan tyulang betakang yang dapat dinilai
dengan melakukan tes Schober, yaitu dengan cara
menentukan 2 titrkyang berjarak l0 cm pada pinggang
pasien di garis tengah (di atas vertebra lumbal), kemudian
pasien disruh membungkuk semaksimal mungkin, dalam
keadaan normal kedua titik tersebut akan menjauh 5 cm
sehingga j araknya menj adi 1 5 cm. B ila terdapat kekakuan
tulang belakang, maka pasien tidak dapat membungkuk
secara maksimal dan jarak kedua titik tersebut tidak akan
mencapai perpanjangan 5 cm; dikatakan tes Schober
positif.
Sendi sakroiliakal juga harus diperiksa, karena pada
Gambar 14. Deformitas tulang belakang
ankilosing spondilitis sering disertai adanya s akro ili it is.
Pemeriksaan sendi ini adalah dengan cara menekan kedua
sisi pelvis ke bawah dalam posisi pasien berbaring
telentang, bila timbul nyeri di bokong menunjukkan adanya
sakroiliitis.
Selanjutnya, untuk rnempelaj ari pemeriksaan tulang
belakang secara rinci, silahkan membaca Bab Pemeriksaan
Reumatologi.

Beberapa Kelainan Tulang Belakang

Tortikolis, yaitu kepala dan leher berdeviasi dan berputar
ke safu sisi secara menetap,

Kaku kudu[ yaitu leher kaku, tidak dapat ditekuk ke depan,

ke belakang maupun ke samping, didapatkan pada pasien
Gambar 15. Tes schober
detgan gat p er an gs an ga n m e n i n g e a l, misalnya meningi -
tis, peradrahan subaraknoid,

Kifosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah belakang;

lordosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah depan: EKSTREMITAS
dan skoliosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah
sampmg, Otot
Gibbus, yaitu penonjolan tulang belakang karena korpus Perhatikan bentuk otot, apakah eutrofi (normal), hipertrofi
vertebra hancur, didapatkan pada pasien spondilitis (membesar), ata:u hipotrofi/atrofi (mengecil). Tonus otot
luberkulosis. Bila penonjolan tersebut runcing disebut juga harus diperiksa sdecara pasif, yaitu dengan cara
gibbus angularis, sedangkan bila tidak bersudut disebut merngangkat lengan atau tungkai pasien, kemudian
gibbus arbuatus. dijatuhkan. Pada keadaan hipotonus, anggota gerak tadi
Opistotonus, yaitu kontraksi otot-otot erektor trunci akan jatuh dengan cepat sekali, seolah tanpa tahanan.
sehingga vefiebra mengalami hiperlordosis (rnelekuk ke Tonus otot yang tinggi disebut hipertonus (spastisitas).
depan); keadaan ini didapatkan pada pasien tetanus, Spastisitas dapat diperiksa dengan cara memfleksikan atau
mengekstensikan lengan atau fungkai, akan terasa suatu
Spina bifida, yaitu kelainan kongenital yang mengakibatkan tahanan yang bila dilawan terus akan menghilang dan
arkus vertebra tidak terbentuk. Bila disertai penonjolan disebut fenomena pisau lipat. Selain spastisitas, juga
lunak (berisi meningen dan likuor serebrospinal), maka terdapat rigiditas dimana pada pemeriksaan seperti
disebut spina biJida sistika, sedangkan bila tidak disertai spastisitas akan terasa tersendat-sendat dan disebut
penonjolan disebut spina bifida okrlta.
fenomena roda bergerigi.
PEMERIKSAAI\ FISIS UMUM
49

Pemeriksaa n otot yang lain adalah pemeriksaan kekuatan

otot. Ada 5 tingkatan kekuatan otot, yaitu ;
Derajat 5 kekuatan normal, dapat melawan tahanan yang
diberikan pemeriksa berulang-ulang,
Derajat4 masih dapat melawan tahanan yang ringan,
Derajat 3 hanya dapat melawan gayaberut,
Derajat2 otot hanya dapat digerakkan bila tidak ada
gayaberat,
Derajat 1 kontraksi minimal, hanya dapat dirasakan
dengan palpasi,tidak menimbulkan gerakan,
Derajat 0 tidak ada kontraksi sama sekaii
Gambar 16. Tes jari-hidung-jari
Sendi
Semua sendi pada ekstremitas harus diperiksa secara
inspeksi, palpasi dan lingkup geraknya, termasuk sendi
bah u, siku, pergelangan tarrgal, metakarpofalangeal,
interfalang proksimal, interfalang distal, panggul, lutut,
pergelangan kaki, metatarso falangeal. Untuk mempelaj ari
peme-riksaan sendi secara rinci, silahkan membaca Bab
Pemeri ksaan Reumato logi.

Cara berdiri. Perhatikan cara berdiri pasien secara

keseluruhan, adakah kelainan bentuk badan, asimetri atau
deformitas. Pada posisi berdiri juga dapat dilakukan tes
keseimbangan, yaitu tes Romberg, dengan cara pasien
Gambar 17. Tes tumillutul
disuruh berdiri dengan kedua kaki rapat, kemudian disuruh
menutup mata; bila pasien jatuh, maka dikatakan res
Romberg positif. Ge rakan spon tan ab norm aL Tremor, yaitu gerak involunter
bolak-balik pada anggota tubuh, sehingga tampak seperti
Cara berjalan. Pasien disuruh berjalan pada garis lurus, gemetar. Pada pasien Parkinsonisme, tremor ini kasar
mula-mula dengan mata terbuka, kemudian dengan mata sehingga ibu jari bergerak-gerak seperti gerakan
tertutup. menghifung uang. Biasanya tremor tampak waktu istorahat
Langkah ayam, yaituberjalan dengan mengangkat kaki dan hilang waktu bekerja.
setinggi mungkin supaya jari-jari kaki yang masih Atetosis, yaitu gerakan onvolunter pada otot lurik yang
terlinggal rrenmyenfuh tanah dapat terangkat, kemudian terjadi pada bagian distal dan terjadi secara perlahan-lahan.
padawaktukaki dijatuhkan ke tanah, jari-jari kaki akan lebih Khorea, yaitu gerakan involunter yang tidak teratur,
dulu menyentuh tanah; kelainan ini terdapat pada pasien tanpa tujuan, asimetrik, sekonyong-konyong, cepat dan
polineuritis. sebentar.
Langkah mabuk, yaitu pasien berjalan dengan kedua Balismus, yaitu gerakan involunter yang sangat kasar,
kaki yang terpisah jauh (wide based galr), dan bila disuruh sebentar, berulang-ulang, dan kuat sehingga anggota
berjalan lurus, pasien akan terhuyung jatuh ke satu sisi; tubuh seakan-akan berputar-putar tidak teratur'
keadaan ini terdapat pada pasien ataksict serebeler. Spasme, yaitu ketegangan otot yang menyebabkan
Langkah menggeser, yaitu pasien berjalan dengan pergerakan yang terbatas.
langkah pendek dan kaki menyeret tanah, hampir-hampir
tak pemah terangkat; bila langkah makin cepat dan pendek, Tes koordinasi gerak. Tes jari-hidung-iari, yartu pasien
pasien cenderung terjatuh ke depan Qtropulsion) atau ke dengan lengan dan tangan ekstensi penuh, kemudian
bellakang (retropulsion); keadaan ini terdapat pada pasien diminta menunjuk hidungnya sendi dan jari pemeriksa
Parkinsonisme. secara bergantian; kemudian pemeriksa memindahkankan
Langkah spastik, yaitu pasien berjalan dengan cara posisi jarinya ke berbagai ternpat dan pasien diminta
melempar tungkainya keluar sehingga membentuk melakukan gerakan menunjuk j ari-hidung-j ari berulang-
setengah lingkaran danjari tetap menyentuh tanah dengan ulang dengan cepat,
lengan serta tangan danjari-jari ipsilateral dalam keadaan Tes jari hidung, yaitu pasien pada posisi lengan dan

fleksi; keadaan ini terdapat pada pasien paralisis spastik, tangan ekstensi diminta menunjuk hidungnya berulang-
biasanya akibat strok. ulang, mula-mula lambat kemudian makin cepat.
Berjalan dengan mengangkat pinggul, terdapat pada Tes pronasi-supinasi, yaitu pasien dalam posisi duduk,

pasien poliomielitis. diminta meletakkan tangannya pada posisi pronasi di

 50 DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

bagian distal pahanya; kemudian disruh melakukan Refleks Mendel-Bechterew, sama dengan refleks
gerakan supinasi dan pronasi berlang-ulang dengan cepat. Rossolimo, tapi ditimbulkan dengan cara mengetok bagian
Tes tumit-lutut, yaitu pasien dalam posisi berbaring dorsal basis jari-jari kaki.
diminta meletakkan tumit kanan di lutut kiri, kemudian ReJleks Hoffmann-Tromner, bilakuku jari telunjuk atau
disuruh menggeser tumit kananya sepanjang tibia kiri ke jari tengah dipetik, maka bila postif akan terlihat gerakan
arah dorsum pedis kiri berulang-ulang bergantian untuk mencengkeram.
kedua tungkai. ReJleks Leri, pergelangan tangan difleksikan maksimal,
dalam keadaan normal siku akan fleksi, tetapi bila refleks
Refleks fisiologis. ReJleks biseps, pasien dalam posisi
duduk, lengan bawah pronasi rileks di atas baha, kemudian
ini positif, maka fleksi siku tidak akan terjadi.
ReJleks Mayer, seperti refleks Leri, tetapi ditimbulkan
ibujari pemeriksa menekan tendon biseps di atas fosa kubiti
dengan cara melakukan hiperhiperfleksi maksimal sendi
dan diketok, bila positif akan timbul fleksi lengan bawah.
metakarpofalangeal j ari tengah.
ReJleks brakioradialls, pasien dalam posisi sama
dengan di atas, lengan bawah pada posisi diattara pronasi
Klonus, diperiksa dalam posisi tungkai pasien rileks,
kemudian pemeriksa menyentak kaki ke arah dorsofleksi
dan supinasi, kemudian ujung distal radius, 5 cm proksimal
pergelangan tangan diketok sambil mengamati dan tiba-tiba, bila positif akan timbul gerakan plantar fleksi kaki
tersebut berulang-ualang. Selain itu dapat juga dilakukan
merasakan adanya kontraksi. Yang mengakibatkan fleksi
dengan mendorong patela secara tiba-tiba ke bawah, bila
dan supinasi lengan bawah.
Refleks triseps, pasien pada posisi yang sama dengan
positif akan timbul gerakan patela keatas yang berulang-
ulang.
di atas, kemudian dilakukan ketokan pada tendon triseps
dari belakang, 5 cm di atas siku, amati adanya kontraksi
triseps.
ReJleks lutut (refleks patela; KniepessreJlex, KPR),
pasien dalam posisi duduk, tungkai bawah tergantung,
atau pasien pada posisi tidur dengan posisi tungkai bawah
rileks rileks difl eksikaq kemudian dilakukan ketok an pada
tendon patela, bila positif akan tampak ekstensi tungkai
bawah atau kontraksi kuadriseps femoris.
ReJleks Achiles (Achillespeesreflex), pasien dalam
posisi duduk dengan kaki dorsifleksi maksimal secara pasif
kemudian dilakukan ketokan pada tendon Achiles, bila Gambar 18. Tes rasa getar Gambar 19. Tes rasa nyeri
positif akan tampak kontraksi m. gastroknemius dan
gerakan plantarfleksi.
Refleks kremaster, dilakukan pada posisi pasien Sensibilitas
telentang dengan paha sedikit abduksi, kemudian Hubungan manusia degan dunia luar terjadi melalui
permukaan dalam paha di gores dengan benda tajam, bila reseptor sensorik, yaitu : 1). Reseptoreksteroseptif, yang
posistif akan tampak kontraksi m. kremaster dan penarikan merenspons rangsang visual, pendengaran dan taktil; 2).
testes ke atas. Reseptorpropnoseptif, yang menerima informasi mengenai
Refleks patologis. Refleks BabinslE, dilakukan dengan posisi bagian tubuh atau tubuh didalam ruangan; 3).
cara menggoreskan telapak kaki dengan benda runcing Reseptor inleroseptif, mendeteksi kejadian di dalam tubuh.
mulai dari hrmit menuju ke oangkal ibu jari kaki, bila positif Pemeriksaan sensibilitas merupakan pemeriksaan yang
akan terjadi dorsofleksi kaki dengan pemekaranjari-jari tidak mudah dan sangat subyektif, bahkan kadang-kadang
kaki. pasien meng-ia-kan apa yang disugestikan dokternya.
ReJleks Chaddock, bila bagian bawah maleolus lateralis Pada pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif, diperiksa rasa
digoreskan kearah depan, akan timbul tanda Babinsky. raba, rasa nyeri dan rasa suhu. Unfuk memeriksa rasa raba,
ReJleks Oppenheim, tanda Babinsky akan ditimbulkan digunakan sepoting kapas atau kain dengan ujung yang
dengan cara mengurut permukan kulit di atas tibia dari sekecil mungkin yang diusapkan pada seluruh tubuh
lutut ke bawah. pasien. Rasa nyeri, diperiksa dengan cara menusukkan
ReJlek Gordon, tanda Babinsky ditimbulkan dengan jarum pada permukaan tubuh pasien. Pemeriksaan rasa
cara menekan m. gastrokxemius. suhu dilakukan dengan memeriksa rasa panas darr ra,sa
. Re/leks Schaeffer tanda Babinsky ditimbulkan dengan dingin, yaitu dengan menggunakan tabung reaksi yang
cara memij it tendon Achiles. diisi air panas atau air dingin dan diusapkan ke seluruh
Refl eks Ro limo, yaifu bila bagian basis telapak j ari-
ss o
tubuh pasien.
jari kaki diketok, maka bila positif akan timbul fleksi jari-jari Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap dilakukan
kaki. dengan menggerak-gerakan jari pasien secara pasif dan
PEMERIKSAANFISISUMUM
51

menanyakan apakah pasien merasakan gerakan tersebut neuralgia pasca herpetik, sindrom nyeri regional kronik dan
dan kemana arahnya. neuropati perifer lainnya.
Pemeriksaan rasa getar dilakukan dengan cara Hiperpatia adalah nyeri yang berlebihan, yang ditimbulkan
menempelkan garpu talayang telah digetarkan pada ibu oleh rangsang berulang. Kulit pada area hiperpatia biasanya
jari kaki, maleolus lateral dan medial, tibia, spina iliaka a
tidak sensitif terhadap rangsang yang ringan. tetapi
nterior superior (SIAS), sakrum, prosesus spinosus memberikan respons yang berlebihan pada rangsang
vertebra, sternum, klavikula, prosesus stiloideus radius multipel. Kadang-kadang, hiperpatia di sebttt juga dis esles i
dan ulna sertajari-jari tangan. sumast.
Pemeriksaan rasa tekan (rasa raba kasar), dilakukan
dengan cara menekan tendon atau kulit dengan jati atau Disestesi adalah adalah parestesi yang nyeri. Keadaan ini
benda tumpul. Tekanan tidak boleh terlalu kuat, karena dapat ditemukan pada neuropati perifer alkoholik, atau
akan menimbulkan nyeri. neuropati diabetik di tungkai. Disestesi akibat kompresi
Pemeriksaan rasa nyeri dalam, dilakukan dengan cara ne11'rls femoralis lateralis akan dirasakan pada sisi lateral
menekan otot atau tendon dengan keras, atau menekan tungkai dan disebut neueralgia parestetika.
bola mata atau menekan testes. Parestesi adalah rasa seperti tertusuk jarum atau titiktitik
yang dapat timbul spontan atau dicetuskan, misalnya ketika
saraftungkai tertekan. Parestesi tidak selalu disertai nyeri;
Nyeri
bila disertai nyeri maka disebut disestesi.
Nyeri adalahrasa dan pengalaman emosional yang tidak
nyaman yang berhubungan atau potensial berhubungan Hipoestesia adalah turunnya sensitivitas terhadap
dengan kerusakan jaringan seperti kerusakan jaringan. rangsang nyeri. Area hipoestesia dapat ditimbulkan dengan
Nyeri merupakan sensasi dan reaksi terhadap sensasi infi ltrasi anestesi lokal.
tersebut. Nyeri dapat mengakibatkat impairment dan
Analgesia adalah hilangnya sensasi nyeri pada rangsangan
disabllitas. Imp airm ent adalah abnormalitas atau hilangnya
nyeri yang normal. Secara konsep, analgesia merupakan
struktur atau fungsi anatomik, fisiologik maupun
kebalikan dari alodinia.
psikologik. Sedangkan disabilitas adalah hasil dari
impairment, yaitu keterbatasan atau gangguan Anestesia doloros4 yaitu nyeri yang timbul di daerah yang
kemampuan unfuk melakukan aktivitas yang normal. hipoestesi atau daerah yang didesensitisasi.
Persepsi yang diakibatkan oleh rangsangan yang
Neuralgia yaitu nyeri yang timbul di sepanjang distribusi
potensial dapat menyebabkan kerusakan jaringan disebut
suatu persarafan. Neuralgiayarrg timbul di saraf skiatika
nosisepsi, yang merupakan tahap awal proses timbulnya atau radiks S1, disebut Skiatika. Neuralgia yang tersering
nyeri. Reseptor yang dapat membedakan rangsang noksius adalah neuralgia trigeminal.
dan non-noksius disebut nosiseptor. Pada manusia,
nosiseptor meruipakan terminal yang tidak tediferensiasi Nyeri tabetik, yaitu salah satu bentuk nyeri neuropatik
serabut a-delta dan serabut c. Serabut a-delta merupakan yang timbul sebagai komplikasi dad sifilis.
serabut saraf yang dilapisi oleh mielin yang tipis dan Nyeri sentral, yaitu nyeri yang diduga berasal dari otak
berperan menerima rangsang mekanik dengan intensitas atau medula spinalis, misalnya pada pasien stroke atau
menyakitkan, dan disebut juga high-threshold pasca trauma spinal. Nyeri terasa seperti terbakar dan
mechanoreceptors. Sedangkan serabut c merupakan lokasinya sulit dideskripsikan.
serabut yang tidak dilapisi mielin.
Intensitas rangsang terendah yang menimbulkan Nyeri pindah (referred pain) adalah nyeri yangdirasakan
persepsi nyeri, disebut ambang nyeri. Ambang nyeri ditempat lain, bukan ditempat kerusakan jaringan yang
biasanya bersifat tetap, misalnya rangsang panas lebih menyebabkan nyeri. Misalnya nyeri pada infark miokard
dari 50"C akan menyebabkan nyeri. Berbeda dengan yang dirasakan di bahu kiri atau nyeri akibat kolesistitis
ambang nyeri , toleransi nyerl adalah tingkat nyeri tertinggi
yang dirasakan di bahu kanan.
yang dapat diterima oleh seseorang. Toleransi nyeri Nyeri fantom yaitu nyeri yang dirasakan paada bagian
berbeda-beda antara satu individu dengan individu lain tubuh yang baru diamputasi; pasien merasakan seolah-
dan dapat dipengaruhi oleh pengobatan. Dalam praktek olah bagian yang diamputasi itu masih ada.
sehari-hari, toleransi nyeri lebih penting dibandingkan
Substansi algogenik adalah substansi yang dilepaskan
dengan ambang nyeri.
oleh jaringan yang rusak atau dapat juga diinjeksi
Alodinia adalah nyeri yang dirasakan oleh pasien akibat subkutaneus dari luar, yang dapat mengaktifkan
rangsang non-noksius yang pada orang normal, tidak nosiseptor, misalnya histamin, serotonin, bradikinin,
menimbulkan nyeri. Nyeri ini biasanya didapatkan pada substansi-P, K*, Prostaglandin. Serotonin, histamin, K*,
pasien dengan berbagai nyeri neuropatik, misalnya Ht, dan prostaglandin terdapat di jaringan; kinin berada
52 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

cakar, biasanya disebabkan pemotongan kuku yang tidak

teratur.

Anonikia, yaitu tidak tumbuhnya kuku, biasanya

berhubungan dengan kelainan kongenital, iktiosis, infeksi
berat dan fenomena Raynaud.

Onikoatrofi, yaitu kuku menjadi tipis dan lebih kecil;

biasanya berhubungan dengan kelainan vaskular,
epidermolisis bulosa dan liken planus.
Onikolisis, ydtu terpisahlya kuku dari dasamya, terutama
bagian distal dan lateral; biasanya berhubungan dengan
infeksi jamur, trauma atauzatkimia. Bila disebabkan oleh
Gambar 20. Tes rasa diskriminasi infeksi Pseudomonas aeruginosa, maka wama kuku akan
berubah menjadi hijau.

di plasma; substansi-P berada di terminal saraf aferen Pakionikia, yaitu penebalan lempeng kuku; biasanya
primer; histamin berada didalam granul-granul sel mast, berhubungan dengan hiperkeratosis dasar kuku.
basofil dan trombosit Kuku psoriasis, yaitu kelainan kuku pada pasien psoriasis
Nyeri akut, yaitu nyeri yang timbul segera setelah yang ditandai oleh warna kuku yang menjadi putih
rangsangan dan hilang setelah penyembuhan. (leukonikia) danadanya terowongan dan cekungan trans-
versal (Beau's line) yang berjalan dari lunula ke arah distal
Nyeri kroni[ yaitu nyeri yang menetap selama lebih dari sesuai dengan pertumbuhan kuku.
3 bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai.
Paronikia, yaitu reaksi inflamasi yang meliputi lipatan kulit
disekitar kuku; biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri
Rasa Somestesia Luhur atauJamur.
Rasa Somestesia luhur adalah perasaan yang mempunyai
Onikomikosis, yaitu infeksi jamur pada kuku.
sifat diskriminatif dan bersifat tiga dimensi. Termasuk
kelompok ini adalah rasa diskriminasi, barognosia,
stereo gnos ia, topo gnosia, frafestes ia.
REFERENSI
Rasa diskriminasi, adalah kemampuan unhrk membedakan
2 tttik yang berbeda pada tubuh. Barognosia adalah Bates B, Bikcley LS, Hoekelman RA. A Guide to Physical
kemampuan untuk mengenal berat suatu benda yang examination and History Taking. 6th ed JB Lippincott, Phila-
delphia,1995:123-30
dipegang dan membedakan berat suatu benda dengan
Budimulja U Morfologi dan Cara membuat diagnosis. Dalam :
benda yang lain. Stereognosia adalah kemempuan untuk
Djuanda A, Hanzah M, Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan
mengenal bentuk benda dengan jalan meraba tanpa melihat. Kelamin 4th ed. Balai Penerbit FKUI, 2005:34-42.
Tbpognosia adalah kemampuan untuk melokalisasi tempat Delph MH, Manning RI Major's physical diagnosis. An Introduction
dengan cara meraba. Grafestesia adalahkemampuan untuk to Clinical Process. 9th ed. WB Saunders Co, Philadelphia 1981
mengenal huruf atau angka yang dituliskan pada kulit Djuanda S kulit dan penyakit sistemik. Dalam
Hubungan kelainan :

dengan mata tertufup. A, Hamzah M, Aisah S (eds) Ilmu Penyakit Kulit dan
Djuanda
Kelamin 4th ed. Balai Penerbit FKUI, 2005:318-26
Epstein O, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP. Clinical
Kelainan Kuku examination 3rd ed. Mosby, Edinburg, 2003.
Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed 3 cet 2 Balai Penerbit FKUI,
Jari tabuh (clubbing fingers, Hippocratic fingers), ujung 2005.t 4-54 )
jari mengembung termasuk kuku yang berbentuk konveks; Lamsey JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the patient. 1st
terdapat pada penyakit paru kronik, kelainan jantung ed. Buttorsworsh, London, 1994
kongenital. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Perneriksaan Fisis dan
Mental Cet 7. Balai Penerbit FKUI, 2005.
Koilonikia (spoon nails), kuku tipis dan cembung dengan Talley N, O'Connor S. Pocket Clinical Examination 2nd ed Elsevier
tepi yang mininggi; terdapat pada gangguan metabolisme Australia, NSW 2004
besi, sindrom Plummer Vinsen. Ramli M. Kanker Payudara. Dalam: Reksoprodjo S et al (eds).
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah FKUI/RSCM,
Onikauksis, lanku menebal tanpa kelainan bentuk; terdapat Jakarta, 1995:342-63.
pada akromegali. psoriasis. Soepardiman L. Kelainan rambut Dalam : Djuanda A, Hamzah M,
Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4th ed. Balai
Onikogrifosis, kuku berubah bentuk, menebal seperti Penerbit FKUI, 2005:301-1 1
PEMERIKSAAT{ FISIS UMUM 53

Soepardiman L. Kelainan kuku. Dalam : Djuanda A, Hamzah M,

Aisah S (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4th ed. Balai
Penerbit FKUI, 2005:3 12-7
Supardi EA. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok. Dalam:
Soepardi EA, Iskandar N (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Tenga,
Hidung, Tenggorok, Kepala, Leher. 5th ed. Balai Penerbit FKUI,
2004:1-8.
Supartondo, Sulaiman A. Abdurrachman N, Hadiarto, Hendarwanto.
Perut. Dalam: Sukaton U editor. Petunjuk tentang riwayat
penyakit dan pemeriksaan jasmani. Jakarta. Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Cetakan ke 2. 1986.
Wahidiyat I, Matondang C, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada
Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1989.
 10
PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU
Cleopas Maftin Rumende

PENDAHULUAN adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut dan self-
limiting. Batuk berfungsi untuk mengeluarkan sekret dan
Walaupun teknologi kedokteran sudah sangat maju, partikel-partikel pada faring dan saluran napas. Batuk
namun anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisis yang biasanya merupakan suatu refleks sehingga bersifat
sistematis masih sangat diperlukan dalam mendiagnosis involunter, namun dapat juga bersifat volunter. Batuk yang
kelainan sistem respirasi. Banyak gangguan sistem involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskan
pernapasan yang dapat ditegakkan diagnosisnya karena adanya rangsangan pada reseptor sensorik mulai
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang baik dari farings hingga alveoli.
serta pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan fungsi Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang
ventilasi yang sederhana. menyertainya dapat membantu dalam menegakkan
Keluhan yang sering didapatkan pada penyakit paru diagnosis. Batuk ringan yang bersifat non-explosive
dan saluran napas: batuk, banyak dahak, batuk darah, sakit disertai dengan suara parau dapat terjadi pada pasien
dada, sesak napas, napas berbunyi, keluhan umum lainnya dengan kelemahan otot-otot peffrapasan, kanker paru dan
seperti demam, keringat malam, berat badan menurun. aneurisma aorta torakalis yang mengenai nerlus rekuren
Semua keluhan tersebut dapat juga terjadi walaupun laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara. Pasien
tidak ada gangguan pada sistem pernapasan misalnyapada dengan obstruksi saluran napas yang berat (asma dan
infark miokard akut dengan komplikasi edema paru PPOK) sering mengalami batuk yang berkepanjangan
didapatkan keluhan sakit dada, sesak napas dan napas diserlai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadang bisa
berbunyi. Pada diabetes dengan komplikasi ketoasidosis sampai sinkope akibat adanya peningkatan tekanan
didapatkan adanya sesak napas dan berat badan yang intratorakal yang menetap sehingga menyebabkan
menurun. Beberapa penyakit saluran napas (misalnya gangguan aliran balik vena dan penurunnan curahjantung.
pneumonia, asma, PPOK dan bronkiektasis) dapat Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor pad alaing
menimbulkan gejala yang hampir sama yaitu batuk, umumnya bersifat keras, membentak dan nyeri serta dapat
berdahak dan sesak napas, namun masing-masing keluhan disertai dengan suara parau dan stridor. Batuk yang disetai
tersebut menunjukkan karakteriksitik yang berbeda. Karena dengan dahak yang banyak namun sulit untuk dikeluarkan
itu tidaklah cukup bila hanya menanyakan adaltidaknya umunmya didapatkan pada bronkiektasis. Batuk dengan
keluhan, dan setiap keluhan tersebut perlu diuraikan secara dahak yang persisten tiap pagi hari pada seorang perokok
rinci mengenai awal mula keluhan, lamanya, progresivitas, merupakan keluhan khas bronkitis kronik. Batuk kering
faktor yang memperberat/memperingan sefia hubungan- (non-produktif) disertai nyeri dada daerah sternum dapat
nya dengan keluhan-keluhan lain. terjadi akibat trakeitis. Batuk pada malam hari yang
menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma.
Batuk dapat disebabkan oleh adanya occult gastro-
BATUK oesophageal reflux dan sinusitis kronik yang disertai
dengan post-nasal drip dan umumnya timbul pada siang
Batuk bisa merupakan suafu keadaan yang normal atau hari Penggunaan ACE inhibitor untuk pengobatan
abnormal. Dalam keadaan abnormal penyebab tersering hiperlensi dan gagal jantung dapat menyebabkan batuk

54
PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU 55

kering khususnya pada perempuan. Keadaan ini sel eritrosit Sputum yang berbusa dengan bercak darah
disebabkan karena adanya bradikinin dan substance-P yang difus dapatteqadipada edemaparu akut (Gambar 1).
yang normalnya didegradasi oleh angiotensin-conyert-
Bau sputum. Sputum yang berbau busuk menunjukan
ing enzl;me. Batuk yang timbul pada saat dan setelah
adanya infeksi oleh kuman-kuman anaerob dan dapat te{adi
menelan caftan menunjukan adanya gangguan pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, abses paru
neuromuskular orofaring. Paparan dengan debu dan asap
danempiema.
di lingkungan kerja dapat menyebabkan batuk kronik yang
berkurang selama hari libur dan akhir pekan. Solid material. Pada asma dan allergic broncho
pulmonary aspergillosis dapat terjadi akumulasi sekret
yang kental pada saluran napas. Bila sekret ini dibatukkan
BERDAHAK keluar akan tampak struktur yang menyerupai cacing yang
merupakan cetakan bronkus.
Ada 4 jenis sputum yang mempunyai karakteristik yang
berbeda :

1. Serous : - Jemih dan encer, pada edema paru akut.

- Berbusa, kemerahan, pada alveolar cell
cancer.
2. Mukoid : - Jernihkeabu-abuan,padabronkitiskronik.
- Putih kental, pada asma.
3. Purulen : - Kuning, pada pneumonia,
- Kehijauan, padabronkiektasis, abses paru.
4. Rusty (Blood-stained): Kufing tua/coklat/merah-
kecoklatan seperti warna karat, pada Pneumococcal
pneumonia dan edema paru.
Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai
sputum adalah:

Jumlah. Produksi sputum purulen yang banyak dan Gambar 'l . Berbagai macam warna sputum. (A) Putih (B)
Kuning.(C) Hijau.(D) Rusty (merah kecoklatan).
dipengaruhi posisi tubuh khas untuk bronkiektasis.
Produksi sputum purulen dalam jumlah besar yang
mendadak pada suatu episode menunjukan adanya ruptur
BATUK DARAH
abses paru atau empiema ke dalam bronkus. Sputum encer
dan banyak yang disertai dengan bercak kemerahan pada
Batuk darah (hemoptisis) terjadi karena adanya darah yang
pasien dengan sesak napas mendadak menunjukan adanya
dikeluarkan pada saat batuk yang berasal dari saluran
edema paru. Sputum yang encer dan banyak bisa juga
napas bagian bawah. Batuk darah dapat bervariasi
didapatkan pada alveolar cell cancer.
jumlahnya mulai dari blood-streaked sputum hingga batuk
Warna. Wama sputum dapatmembanfu dalam menentukan darah masif. Hemoptisis dengan sputum purulen dapat
kemungkinan penyebab penyakit. Sputum yang jernih atau terjadi pada bronkiektasis terinfeksi. Batuk darah masif
mukoid selain didapatkan pada PPOK (tanpa infeksi) bisa yang potensial fatal sering didapatkan pada bronkiektasis,
juga ditemukan akibat adarrya inhalasi zatiritan. Sputum tuberkulosis dan kanker paru.
kekuningan bisa didapatkan pada infeksi saluran napas
bawah akut (karena adanyaneutrofil aktif), dan jugapada
asma (karena mengandung eosinofil). Sputum kehijauan SAKIT DADA
yang mengandung neutrofil yang mati didapatkan pada
bronkiektasis dan dapat membentuk 3 lapisan yang khas Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura dan
yaitu lapisan atas yang mukoid, lapisan tengah yang encer organ-organ mediastinum. Paru mendapatkan persarafan
dan lapisan bawah yang purulen Sputum purulen biasanya otonom secara eksklusif sehingga tidak dapat menjadi
berwarna kehijauan karena adanya sel-sel neutrofil yang sumber nyeri dada. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci
lisis serta produk hasil katabolismenya akibat adanya enzim yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal
green-pigment ed enzyme v erdop eroxidas e. P ada pneumo - mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberatl
coccal pneumonia staditm awal dapat ditemukan spufum meringankan misalnya efek terhadap pernapasan dan
yang berwarana coklat kemerahan akibat adanya inflamasi pergerakan.
parenkim paru yang melalui fase hepatisasi merah. Rzsfl Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri
(B \ood-s tained sputum) menunjukan adanya hemoglobin/ pleura dan nyeri mediastinum.
56 DASAR.DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

Nyeri Pleura nyaman maupun gangguan/kesulitan lainnya saat

Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk bemapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktivitas.
dan semakin berat bila menarik napas/batuk. Iritasi pleura Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien
parietal pada daerah 6 iga bagian atas dirasakan sebagai sebagai kesulitan untuk mendapatkan udara segar, rasa
nyeri yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura pari- terengah-eng ah atau kelelahan.
etal yang meliputi diafragma yang dipersarafi oleh nerr.us Saat anamnesis mengenai sesak napas ini harus
prenikus dirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke leher ditanyakan mengenai awal mula keluhan, lamanya,
atau puncak bahu. Enam nenus interkostalis bagian bawah pro gresivitas, variabilitas, deraj at beratnya, faktor-faktor
mempersarafi pleura parietal bagian bawah dan lapisan luar yang memperberat/memperingan dan keluhan yang
diafragama sehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas terjadi
ke abdomen bagian atas. secara mendadak dan semakin memberat dalam wakfu
beberapa menit (misalnya akibat pneumotoraks ventil,
emboli paru masif, asma, aspirasi benda asing), atau terjadi
Nyeri Dinding Dada
secara bertahap dan semakin memberat secara progresif
Nyeri pada dinding dada dapat terjadi akibat adanya
dalam waktu beberapa jam atau hari (akibat pneumonia,
gangguan pada saluran napas maupun kelainan pada
asma, PPOK eksaserbsi akut) atau bahkan memberat dalam
muskuloskeletal. Tidak jarang pasien dengan batuk atau
waktu beberapa minggu, bulan atau tahun (akibat efusi
sesak napas yang kronik (pasien asma dan PPOK)
pleura, PPOK, TB paru .anemia, gangguan otot-otot
mengalami rasa nyeri yang difus. Ada beberapa gejala yang
pemapasan) Sesak napas akibat gangguan psikis seringkali
dapat membedakan antara nyeri pleura dan nyeri dada.
timbul mendadak dimana pasien mengeluh tidak dapat
Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah
menghirup cukup udara, sehingga harus menarik napas
mengalami batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung
dalam. Keluhan sesak ini dapat disertai dengan keluhan
menunjukan adanya injuri pada otot-otot interkostal
laimya seperti pusing, kesemutan p ada jai-jari dan"sgkitar
ataupun fraktur iga. Herpes zoster dan kompresi pada
mulut, dada rasa penuh dan walaupunjarang dapat disertai
radiks nenus interkostalis dapat menyebabkan nyeri dada
sinkop.
pada daerah yang sesuai dengan distribusi dermatom.
Keadaan atau aktivitas apayarrg dapat menimbulkan
Nyeri dada akibat kanker paru, mesotelioma dan metastase
sesak perlu diketahui, karena dapat memberi petunjuk akan
pada tulang umumnya bersifat tumpul, iritatif, tidak
kemungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaring
berhubungan dengan pernapasan dan semakin memberat
(ortopnea) seringkali didapatkan pada pasien den gan gagal
secara progresif. Nyeri aklbat Pancoasl tumor pada apeks
jantung kiri dan pasien dengan kelelahan otot-otot
paru akibat erosi pada iga 1 sering kali menjalar ke lengan
pernapasan akibat keterlibatan diafragma. Namun demikian
bagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus
ortopnea ini dapatjuga terjadi pada semua peyakit paru
brakhialis bagaian bawah. yang berat. Sesak yang menyebabkan pasien terbangun
pada malam hari merupakan gejala khas asma dan gagal
Nyeri Mediastinum jantung kiri. Pasien asma umumya terbangun di antara jam
Nyeri mediastinum mempunyai ciri-ciri yaitu bersifat 03.00-05.00 dan disertai dengan mengi. Sesak napas yang
sentral/retrostrenal serta tidak berkaitan dengan berkurang pada setiap akhir pekan atau pada saat hari libur
penrapasan ataupun batuk. Namun demikian nyeri yang menunjukan kemungkinan adanya asma akibat kerja. Pada
berasal dari trakea dan bronkus akibat infeksi maupun asma perlu ditanyakan adanya paparat dengan alergen
iritasi oleh debu-debu iritan dapat dirasakan sebagai rasa atau iritan yang kemungkinan sebagai pencetus sesak
panas pada daerah retrosternal, yang semakin berat bila napas. Derajat beratnya sesak napas harus ditentukan
pasien batuk. Nyeri tumpul yang bersifat progresif dengan mengkaitkannya dengan aktivitas sehari-hari.
sehingga mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya
keganasan pada kelenjar getah bening mediastinum atau
akibat timoma. Tromboemboli paru masif yang NAPAS BERBUNYT (WHEEZING)
menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan dapat
menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemik Wheezing adalah adalah bunyi siulan yang bernada tinggi
miokard. yang teq'adi akibat aliran udara yang melalui saluran napas
yang sempit. Umumnya wheezing terjadi pada saat
ekspirasi, namun pada keadaan yang b erat dapatterdengar
SESAK NAPAS baik pada ekspirasi maupun inspirasi. Pasien sering
menggambarkan wheezing sebagai bunyi yang mendesir
Orang yang sehat dalam keadaan normal tidak menyadari akibat adanya sekret pada saluran napas atas. Weezing
akan pemapasannya. Sesak napas (dispnea) merupakan yang timbul pada saat melakukan aktivitas merupakan
keluhan subyektif yang timbul bila ada perasaan tidak gejala yang sering didapatkan pada pasien asma dan
PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU 57

PPOK. Wheezing yang menyebabkan pasien terbangun Angulus sternalis Lekuk supra sternal
pada malam hari didapatkan pada asma sedangkan
lga2
wheezing yang timbul pada saat bangun pagi didapatkan
padaPPOK.

PEMERIKSAAN FISIS PARU

Agar dapat melakukan pemeriksaan fisis paru dengan baik

perlu dipelajari mengenai anatomi dinding dada dan paru
(Gambar2).

(A)
Manubrium sterni Lekuk supra strenal
Angulus sternalis Processus splnosus f7
Corpus sterni ",.;-
Ludovici
Processus spinosus C7

Sela iga 2
Angulus inferior
Processus Rawan iga 2
scapula
Xyphoideus
lgaT
Costochondral
junction

Angulus costae (B)

Gambar 2. Anatomi dinding dada dan paru

Gambar 3. Dinding dada bagian anterior (A) dan posterior (B)

Menentukan Lokasi pada Dinding Dada

Lokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2 yang umum dilakukan yaitu dengan menggunakan
dimensi yaitu sepanjang aksis vertikal dan sepanjang pedoman processus vertebrae prominens (penonjolan
lingkar dada. processus spinosus vertebrae cervical 7). Dengan
Penentuan lokasi bedasarkan aksis verlikal dilakukan melakukan palpasi dapat dihitung processus yang ada di
dengan menghitung sela iga. Angulus sternalis Ludovici bawahnya khususnya pada tulang belakang yang lentur;
dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitung sela 2). Untuk menentukan lokasi pada dada bagian posterior
iga. Untuk mengidentifikasi angulus stemalis ini pertama- yaitu dengan menggunakan pedoman iga ke 12 sebagai
tama letakkan jari pada suprasiernal notch, kemudtan titik awal penghitungan. Letakkan jari salah satu tangan
gerakanjari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan pada tepi bawah igaT2,kemudian kearah kranial dihitung
angulus tersebut yang merupakan penonjolan (sudut) sela iga seperli tampak pada gambar 3. Cara ini khususnya
yang dibentuk oleh manubrium stemi dan corpus sterni. dapat membantu menentukan lokasi kelainan pada daerah
Dengan menggerakan jari ke arah lateral akan didapatkan dada posterior bagian bawah; 3). Cara lain yaitu dengan
perlengketan igake 2 pada stemum. Selanjutnya dengan menggunakan angulus inferior skapula (yang biasanya
rnenggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga safu persatu terletak pada igalsela iga 7) sebagai pedoman dalam
dengan arahoblique seperli tampakpada Gambar 3. Pada penghitungan.
perempuan unfuk menghitung sela iga maka payudara
harus disingkirkan kearah lateral. Perhatikan bahwa tujuh Untuk menetukan lokasi disekitar lingkar dada digunakan
rawan iga perlama melekat pada stetnum seangkan rawan beberapa garis vertikal seperti tampak pada Gamb x 4 dan
iga ke- 8, 9 dan 10 melekat pada rawan iga yang berada di Gambar5yaitu:
atasnya. Iga ke 1l dan 12 yang merupakan iga melayang
. Garis midstemal: Garis vertikal yang melalui pertengahan
bagian anteriomya tidak mengadakan perlekatan. Ujung sternum..
rawan iga 1 1 biasanya dapat di raba pada daerah lateral,
. Garis midklavikula: Garis vertikal yang melalui
sedangkan ujung iga ),2 pada daerah posterior. pertengahan klavikula
Untuk menentukan lokasi kelainan pada dada bagian . Garis aksilaris anterior: Garis vertikal yang melalui lipat
posterior dapat dilakukan beberapa cara yaitu: 1). Cara aksila anterior.
58 DASTAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Garis midaksilaris: Garis vertikal yang melalui puncak Teknik Pemeriksaan

aksila. Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada
Garis aksilaris posterior: Garis vertikal yang melalui lipat pasien dengan posisi berbaring terlentang, sedangkan
aksila posterior. pemeriksaan dada dan paru belakan g pada pasien dengan
Garis skapularis: Garis vertikal yang melalui angulus posisi duduk. Pada saat pasien duduk kedua lengannya
inferior skapula. menyilang pada dada sehingga kedua tangat dapat
Garis vertebralis (Midspinalis): Garis vertikal yang diletakkan pada masing-maisng bahu secara kontralateral.
melalui pro c es sus sp inalis v ert ebrae. Dengan cara ini kedua skapula akan bergeser ke arah
lateral sehingga dapat memperluas lapangan paru yang
diperiksa. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga
seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat
memeriksa dada dan paru belakang maka dada bagian
Garis depan ditutup. Pada pasien dengan keadaan umum yang
midsternalis lemah bila perlu dibantu agar bisa didudukkan sehingga
dada bagian posterior dapat diperiksa. Bila hal ini tidak
memungkinkan maka pasien dimiringkan ke salah satu sisi,
kemudian ke sisi yang lainnya.
Garis
midklavikula Sebelum melakukan pemeriksaan fisis paru maka
dilakukan pengamatan awal untuk mengetahui untuk
mengetahui adanya kelainan diluar dada yang mungkin
Garis aksilaris berkaitan dengan penyakit paru. Selain itu juga diamati
anterior
apakahada suara-suara abnormal yang langsung terdengar
tanpa banfuan stetoskop.
Kelainan pada ekstremitas yang berhubungan dengan
penyakit paru seperti:
. Jari tabfit/clubbing pada penyakit paru supuratif dan
Garis aksilaris kanker paru (Gambar 6)
posterior . Sianosis perifer (pada kuku jari tangan) menunjukkan
hipoksemia
. Karat nikotin, pada perokok berat,
Garis aksilaris . Otot-otot tangan dan lengan yang mengecil karena
media
penekanan nenus torakalis I oleh tumor di apeksparu
Garis aksilaris (sindrom Pancoast).
anterior
Kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengan kelainn
pada paru yaitu:
. Sindrom Horner: Ptosis, miosis, enoftalmus dan
anhidrosis hemifasialis
Gambar 4. Garis-garis vertikal di sepanjang dinding dada . Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia.
bagian anterior (A) dan Lateral (B)
Di samping melihat keadaan-keadaan pada Gambar 6,
pemeriksaan hendaknya juga mendengar kelainan yang
langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa,
seperti:

Garis skapularis .

Garis vertebralis

Gambar 5. Dinding dada bagian posterior Gambar 6. Jari tabuh

PEMERIKSAAN FISIS DADADAN PARU
59

. Suara mengi (wheezing), stara napas seperli musik Kifosis: Kurvatura vertebra melengkung secara
yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi berlebihan kearah anterior. Kelainan ini akan terlihat
karena terjadinya penyempitan jalan udara, jelas bila pemeriksaan dilakukan dari arah lateral
. Stridor, suara napas yang mendengkur secara teratur. pasien (Gambar 8A).
Terjadi karena adanya penyumbatan daerah laring. Skoliosis: Kulatura vertebra melengkung secara
Stridor dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar. Yang berlebihan ke arah lateral. Kelainan ini terlihatjelas
terbanyak adalah stridor inspiratoar, misalnya pada pada pemeriksaan dari posterior (Gambar 8 B).
tumor, peradangan pada trakea, atau benda asing di Pectus excavatumi dada dengan tulang sternum
trakea, yang mencekung ke dalam (Gambar 9 A).
. Suara serak (hoarseness), terjadi karena kelumpuhan Pectus carinatum (pigeon chest atau dada burung);
pada saraf laring atau peradangan pita suara. dada dengan tulang sternum menonjol ke depan
(Gambar9B).
Setelah rnelakukan pengamatan awal dilakukan
pemeriksaan fisis paru yang terdiri dari inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
Inspeksi. Inspeksi dilakukan untuk mengetahui adanya
lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada, menilai
frekuensi, sifat dan pola pernapasan.
1. Kelainan dinding dada. Kelainan-kelainan yang bisa
didapatkan pada dinding dada yaitu parut bekas
operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat
bendungan vena, spider naevi, ginekomastia fumor,
luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan lain-lain
(GambarT).
2. Kelainan bentuk dada. Dada yang normal mempunyai 65: €+
diameter latero-lateral yang lebih besar dari diameter (A) (B)
anteroposterlor.
Gambar 8. Kelainan dinding dada berupa kifosis (A)
Kelainan benfuk dada yang bisa didapatkan yaitu: dan skoliosis (B)
. Dada paralitikum dengan ciri-ciri:
- Dada kecil, diameter sagital pendek.
- Sela iga sempit, iga lebih miring, Angulus 3. Frekuensi pernapasan. Frekuensi pemapasan normal
costae <900 14-20 kali per menit. Pemapasan kurang dari 14 kali per
- Terdapat pada pasien dengan malnutrisi menit disebut bradipnea, misalnya akibat pemakaian
. Dada emf,tsema (Barrel-shape): obat-obat narkotik, kelainan serebral. Pernapasan lebih
- Dada mengembung, diameter anteroposterior dari20 kali per menit disebut takipnea, misalnya pada
lebih besar dari diameter latero-lateral. pneumonia, anksietas, asidosis.
- Tulang punggung melengkung (kifosis), 4. Jenis pernapasan:
Angulus costae >900 . Torakal, misalnya pada pasien sakit tumor
- Terdapat pada pasien dengan bronkitis kronis, abdomen, peritonitis umum.
PPOK.

(A) (B)
(A)
Gambar 7. Lesi pada dinding dada berupa parut bekas operasi Gambar 9. Pecfus excavatum (A) dan Pecfus
(A) dan pelebaran Vena-vena superfisial (B). carinatum (B)
60 DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

. Abdominal misalnya pasien PPOK lanjut, gerakan pernapasan) kemudian disusul periode
. Kombinasi (enis pernapasan ini yang terbanyak). hiperpnea (pernapasan mula-mula kecil
Pada perempuan sehat umumnya pernapasan torakal amplitudonya kemudian cepat membesar dan
lebih dominan dan disebut torako-abdominal. kemudian mengecil lagi). Siklus ini terjadi
Sedangkan pada laki-laki sehat, pernapasan berulang-ulang. Terdapat pada pasien dengan
abdominal lebih dominan dan disebut abdomino- kerusakan otak, hipoksia kronik. Hal ini terjadi
torakal. Keadaan ini disebabkan bentuk anatomi karena terlambatnya respons reseptor klinis medula
dada dan perut perempuan berbeda dari laki-laki. otak terhadap pertukaran gas.
Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot- . Pernapasan Biot (Ataxic breathing) : jenis
otot bantu pernapasan misalnya pada pasien pernapasan yang tidak teratur baik dalam hal
tuberkulosis paru lanjut atau PPOK. Di samping itu frekuensi maupun amplitudonya. Terdapat pada
adakah terlihat bagian dada yang tertinggal dalam cedera otak. Bentuk kelainan irama pernapasan
pemapasan dan bila ada, keadaan ini menunjukkan tersebut, kadang-kadang dapat ditemukan pada or-
adanya gangguan pada daerah tersebut. ang normal tapi gemuk (obesitas) atau pada waktu
. Jenis pernapasan lain yaitu pursed lips breathing tidur. Keadaan ini biasanya merupakan perlanda
(pemapasan seperti menghembus sesuatu melalui yang kurang baik.
mulut, didapatkan pada pasien PPOK) dan . Sighing respiration: pola pernapasan normal yang
pemapasan cuping hidung, misalnya pada pasien diselingi oleh tarikan napas yang dalam.
pneumonla.
5. PolaPernapasan
Palpasi. Palpasi dinding dada dapat dilakukan pada
. Pernapasan normal: Irama pernapasan yang
keadaan statis dan dinamis.

berlangsung secara teratur ditandai dengan adanya

I Palpasi dalamkeadaan statis. Pemeriksaanpalpasi yang
dilakukan pada keadaan ini adalah sebagai berikut:
fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.
. Pemeriksaan kelenjar getah bening. Kelenjar getah
Pada gambar 10 dapat dilihat gambaran irama
bening yang membesar di daerah supraklavikula
pernapasan yang normal dan abnormal.
. takipnea : napas cepat dan dangkal.
dapat memberikan petunjuk adatya proses di
. daerah paru seperti kanker paru. Pemeriksaan
Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam.
. Bradipnea: napas yang lambat.
kelenjar getah bening ini dapat diteruskan ke daerah
. Pernapasan Cheyne Stokes: irama pemapasan yang
submandibula dan kedua aksila.
. Pemeriksaan untuk menenhrkan posisi mediastinum.
ditandai dengan adanya periode apnea (berhentinya
Posisi mediastinum dapat ditentukan dengan
melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung.
- Pergeseran mediastinum bagian atas dapat
Normal menyebabkan deviasi trakea. Pemeriksa berada
di depan pasien kemudian ujung jari telunjuk
Napas Chensfokes
tangan kanan diletakkan pada suprasternal
notch lalu ditekan kearah trakea secara perlahan-
lahan (Gambar 1l A). Adanya deviasi trakea
Ekspirasi memanjang dapat diketahui dengan cara meraba dan melihat.
Pergeseran ringan trakea ke arah kanan bisa
didapatkan pada orang normal. Pergeseran
Napas obstruktif
hakea dapatjuga te{adi pada kelainan paru yaitu
aklbat scwarle/fibrosis pada apeks paru.
Napas cepat dan dangkal
(takipnea)
- Jarak antara suprasternal notch dengan
kartilago krikoid normal selebar 3-4 jai. (Gambar
Napas cepat dan dalam
11 B). Berkuratgflyajarak ini menunjukkan
(hiperpnea/hiperventilasi) adanya hiperinflasi paru. Pada keadaan
hiperinflasi yang berat dapat terjadi tracheal tug
Napas lambat yaitu pergerakanjari-jari (yang ada pada trakea)
(bradipnea)
ke arah inferior pada setiap kali inspirasi.
- Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukan
Sighing respiration adanya pergeseran mediastinum bagian bawah.
Perpindahan pulsasi apeks jantung tanpa
Gambar 10. Gambaran irama pernapasan yang normal dan disertai deviasi trakea biasanya disebabkan oleh
abnormal pembesaran ventrikel kiri.dan walaupun lebih
PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU 6l

(A) (B)
Gambar 11. Pemeriksaan trakea
Gambar 12. Pemeriksaan palpasi paru bagian
anterior (A) dan posterior (B).
jarang bisa juga didapatkan pada skoliosis,
kifoskoliosis ata.upada pectus excavatum yang
berat.
. Pemeriksaan palpasi selanjutnya diteruskan ke
daerah dada depan dengan jari tangan untuk
mengetahui adanya kelainan dinding dada misalnya
tumor, nyeri tekan pada dinding dada, krepitasi
akibat emfisema subkutis, dan lain-lain.
2. Palpasi dalam keadaan dinamis.
Pada keadaan ini dapat dilakukan pemeriksaan untuk
menilai ekspansi paru sefta periksaan vokal fremitus.
. Perneriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan notmal (A) (B)
kedua sisi dada harus sama-sama mengembang Gambar 13. Lokasi untuk pemeriksaan vocal
fremitus pada dada anterior (A) dan posterior (B)
selama inspirasi biasa maupun inspirasi maksimal.
Pengembangan pam bagian atas dilakukan dengan
mengamati pergerakan kedua klavikula. kedua telapak tatgar. harus selalu disilang secara
Berkurangnya gerakan pada salah satu sisi bergantian. Hasil pemeriksaan fremitus ini dilaporkan
menunjukan adanya pada sisi tersebut. Untuk sebagai normal, melemah atau mengeras. Fremitus yang
menilai pengembangan paru bagian bawah melemah didapatkan pada penyakit empiema, hidrotoraks,
dilakukan pemeriksaan dengan meletakkan kedua atelektasis. Fremitus yang mengeras terjadi karena adanya
telapak tangan dan ibu jari secara simetris pada infiltrat pada parenkim paru (misalnya pada pneumonia,
masing-masing tepi iga, sedangkan jari-jari lainnya tuberkulosis paru aktif).
menjulur sepanjang sisi lateral lengkung iga. Kedua
Perkusi. Perkusi dilakukan dengan meletakkan telapak
ibu jari harus saling berdekatarV hatrpir bertemu di
tangan kiri pada dinding dada dengan jari-jari sedikit
garis tengah dan sedikit diangkat ke atas sehingga
meregang. Jari tengah tangan kiri tersebut ditekan ke
dapat bergerak bebas saat bernapas. Pada saat
dinding dada sejajar dengan iga pada daerah yang akan
pasien menarik napas dalam kedua ibu jari akan
diperkusi. Bagian tengah falang medial tangan kiri tersebut
bergerak secara simetris (Gambar 12). Berkurangnya
kemudian diketuk dengan menggunakan ujungjari tengah
ekspansi dada pada salah satu sisi akan
tangan kanan, dengan sendi pergelangan tangan sebagai
menyebabkan gerakan kedua ibu jari menjadi tidak
penggerak (Gambar 14). Jangan menggunakan poros siku,
simetris dan ini memberikan petunjuk adanya
karena akan memberikan ketokan yang tidak seragam. Sifat-
kelainan pada sisi tersebut.
. sifat ketokan selain didengar, juga harus dirasakan oleh
Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini
Jafl-Jan.
dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak
Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang
tangan pada permukaan dinding dada, kemudian
terdengan dapat bermacam-macam yaitu: a). Sonor
pasien diminta menyebutkan angka 77 atar 99,
(resonant); terjadi bila udara dalam paru (alveoli) cukup
sehingga getaran suara yang ditimbulkan akan lebih
banyak, terdapat pada paru yang normal; b). Hipersonor
jelas. Rasakan dengan teliti getaran suara yang
(Hiperresonant): terjadi bila udara di dalam paru/dada
ditimbulkannya (Gambar 12 A dan B).
menjadi j auh lebih banyak , misalnya pada emfisema pam,
Pemeriksaan ini disebut tactile fremitu,s. Bandingkan kavitas besar yang letaknya superfisial, pneumotoraks dan
lactile fremilas secara berlahap dari atas ke tengah dan bula yang besar; c). Redup (dull), bllabagian yang padat
seterusnya ke bawah baik pada paru bagian depan maupun lebih banyak dari pada udara misalnya: adatya infiltrat/
belakang (Gambar 13 A dan B). Pada saat pemeriksaan konsolidasi akibat pneumonia, efusi pleura yang sedang.
62 DASAR.DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

perkusi pada ke2 jari tersebut Dalam keadaan normal akan

terjadi perubahan bunyi yaitu dari yang tadinya redup
kemudian menjadi sonor kembali. Dalam keadaan nornal
didapatkan peranjakan sebesar 2 jari. (Gambar 16)
Untuk menentukan batas paru lambung dilakukan
perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai
didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani.
Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke- 8. Batas ini sangat
dipengaruhi oleh isi lambung.

Gambar 14. Cara melakukan perkusi

d). Pekak (lat / stony dull ) : terdapat padajaringan yang

tidak mengandung udara di dalamnya, misalnya pada
tumor paru, efusi pleura masif; e). Bunyi timpani terdengar
pada perkusi lambung akibat getaran udara di dalam
lambung.
Pada paru bagian depan dilakukan pemeriksaan perkusi
perbandingan secara bergantian kiri dan kanan (zigzag).
(Gambar 15). Dalam keadaan nonnal didapatkan hasil
perkusi yang sonor pada kedua paru.

Gambar 16. Pemeriksaan peranjakan paruh hati

Pada paru belakang dilakukan juga pemeriksaan perkusi

perbandingan secara zigzag seperti tampak pada Gambar
17. Selanjutnya untuk menentukan batas paru belakang
bawah kanan dan kiri dilakukan dengan pemeriksaan
perkusi sepanjang garis skapularis kanan dan kiri. Dalam
keadaan normal didapatkan hasil perkusi yang sonor pada
kedua paru.
Skapula sebaiknya dikesampingkan dengan cara
meminta pasien menyilang kedua lengannya di dada.
Biasanya batasnya adalah setinggi vertebrae torakalis
10 untuk paru kiri sedangkan paru kanan 1 jari lebih
Gambar 15. Lokasi untuk Melakukan Perkusi tinggi.
Perbandingan dan Auskultasi Paru Depan

Pemeriksaan lain yang dilakukan pada paru depan

adalah perkusi untuk menentukan batas paru hati dan paru
lambung.
Untuk menentikan batas paru hati dilakukan perkusi
sepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkan
adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup.
Perubahan ini menunjukan batas anlara para dan hati.
Tentukan batas tersebut dengan menghitung mulai dari
sela iga ke 2 kanan, dan umumnya didapatkan setinggi
sela iga ke 6. Setelah batas paru hati diketahui selanjutnya
dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi.
Pertama-tama pasien dijelaskan mengenai apa yang akan
dilakuan, kemudian letakkan 2 jari tatgan kiri tepat di Gambar 17. Lokasi untuk melakukan
bawah batas tersebut. Pasien diminta untuk menarik napas perkusi perbandingan dan auskultasi paru
dalam dan kemudian ditahan, sementara itu dilakukan belakang
PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU 63

Daerah aksila dapat diperkusi dengan cara meminta diselingi jeda. Dalam keadaan normal bisa didapatkan
pasien mengangkat tangannya ke atas kepala. pada dinding anterior setinggi sela iga I dan 2 serta
Pemeriksa menaruh jari-jari tangan setinggi mungkin di daerah interskapula.
aksila pasien untuk diperkusi. Perkusi pada daerah Kronig Bronkial : suara napas pokok yang keras dan
yaitu daerah supraskapula seluas 3 sampai 4jari di pundak. berfrekuensi tinggi, dimana fase ekspirasi menjadi lebih
Perkusi di daerah ini sonor. Hilangnya bunyi sonor pada panjang dari fase inspirasi dan diantaranya diselingi
daerah ini menunjukkan adanya kelainan pada apeks paru, jeda. Terjadi perubahan kualitas suara sehingga
misalnya tumor paru, tuberkulosis paru. terdengar seperti tiupan dalam tabung (Gambar 19).
Bila ada cairan pleura yang cukup banyak akan Dalam keadaan normal dapat didengar pada daerah
didapatkan Garis Ellis Damoiseau yaitu gais lengkung manubrium stemi.
konveks dengan puncak pada garis aksilaris media. Selain Trakeal : suara napas yang sangat keras dan kasar, dapat
itu bisa didapatkan adanya segitiga Garland dan segitiga didengarkan pada pada daerah trakea.
Grocco. Segitiga Garland'. daerah timpani yang dibatasi Amforik : suara napas yang didapatkan bila terdapat
oleh ver-tebra torakalis, garis Ellis Damoiseau dan garis kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan
horizontal yang melalui puncak cairan. Segitiga Grocco'. dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol
daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis kosong.
vertebra, perpanjangan garis Ellis Damoiseau ke
kontralateral dan batas paru belakang bawah. (Gambar 18). Inspirasi Ekspirasi

(A) (B)
Gambar 18. Segitiga Garland dan Grocco (A) serta garis Eills
Damoiseau (B)

Gambar 19. Gambaran skematis suara

napas vesikular (A) dan bronkial (B)
Auskultasi. Auskultasi merupakan pemeriksaan yang perhatikan adanya jeda antara fase inspirasi
paling penting dalam menilai aliran udara melalui sistem dan fase ekspirasi.
trakeobronkial. Pemeriksaan auskultasi ini meliputi
pemeriksaan suara napas pokok, pemeriksaan suara napas Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang
tambahan danjika didapatkan adanya kelainan dilakukan berasal dari alveoli dapat didengar pada hampir seluruh
pemeriksaan untuk mendengarkan suara ucapan atau lapangan paru. Sebaliknya suara napas bronkial tidak akan
bisikan pasien yang dihantarkan melalui dinding dada. Pola terdengar karena getaran suara yang berasal dari bronkus
suara napas diuraikan berdasakan intensitas, frekuensi serta tersebut tidak dapat dihantarkan ke dinding dada karena
lamanya fase inspirasi dan ekspirasi. Auskultasi dilakukan dihambat oleh udara yang terdapat di dalam alveoli. Dalam
secara berurutan dan selang seling baik pada paru bagian keadaan abnormal misalnya pneumonia dimana alveoli terisi
depan maupun belakang (Gambar 15 dan 17). infiltrat maka udara di dalamnya akan berkurang atau
menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar getaran
Suara napas pokok yang normal terdiri dari :

. Vesikular : suara napas pokok yang lembut dengan

suara yang baik akan menghantarkan suara bronkial sampai
ke dinding dada sehingga dapat terdengar sebagai suara
frekuensi rendah dimana fase inspirasi langsung diikuti
napas bronkovesikuler (bila hanya sebagian alveoli yang
dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda, dengan
terisi infiltrat) atau bronkial (bila selumh alveoli terisi infiltrat)
perbandingan 3: I (Gambar 19). Dapat didengarkan
(Gambar20).
pada hampir kedua lapangan paru.
. Bronkovesikular : suara napas pokok dengan intensitas Suara napas tambahan terdiri dari:
dan frekuensi yang sedang, di mana fase ekspirasi . Ronki basah (crackles atau rales): Stara napas yang
menjadi lebih panjang sehingga hampir menyamai fase terputus-putus, bersifat nonmusical, dan biasanya
inspirasi dan diantaranya kadang - kadang dapat terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang
64 DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

yang terdengar menjadi lebih jelas dan keras disebut

bronkoponi. Pemeriksaan dengan cara ini disebut
pemeriksaan auditoty frem.itus.
A lveo li Pasien diminta j uga untuk menguc apkat " e e " . dimana
normal- yang dalam keadaan normal akan terdengar suara E panjang
-Alveoli
terisis eksudet
yang halus. Bila suara "ee" terdengar sebagai "ay" maka
Lumen
bronkial perubahan "E" menjadi "A" ini disebut egofoni, misalnya
terbuka

AAAA
Vesikular Bronkovesikular Bronkial
pada pneumonia. Pasien kemudian diminta untuk berbisik
dengan mengucapkan kata sembilan puluh sembilan.
Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar halus
Gambar 20. Suara napas pokok dalam keadaan normal dan tidak jelas. Bila suara berbisik tersebut menjadi
dan abnormal semakin jelas dan keras disebut whispered pectoriloquy
(Gambar2l).
melewati cairan dalam saluran napas. Ronki basah lebih
lanjut dibagi menjadi ronki basah halus dan kasar
tergantung besarnya bronkus yang terkena. Ronki
basah halus terjadi karena adanya cairan pada
bronkiolus, sedangkan yang lebih halus lagi berasal
dari alveoli yang sering disebut krepitasi, akibat
terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Krepitasi
terutama dapat didengar fibrosis paru. Sifat ronki basah
ini dapat bersifat nyaring (bila ada infiltrat misalnya
pada pneumonia) ataupun tidak nyaring (pada edema
paru).
. Ronki kering: Suara napas kontinyu, yang bersifat
(B)

Gambar 21. A. Paru yang normal. B. Paru yang mengalami pneu-

musical, dengan frekuensi yang relatifrendah, terjadi
monia di mana seluruh udara dalam alveoli pada paru bagian atas
karena udara mengalir melalui saluran napas yang menghilang akibat terisi oleh inflitrat sehingga bisa didapatkan
menyempit, misalnya akibat adanya sekret yang kental. adanya bronkofoni, egofoni dan whispered pectoriloquy.
Wheezing adalah ronki kering yang frekuensinya tinggi
dan panjang yang biasanya terdengar pada serangan
asma.
. Bunyi gesekan pleuta (Pleural friction rub): Terjadi REFERENSI
karena pleura parietal dan viseral yang meradang saling
bergesekan satu dengan yang lainnya. Pleura yang Bahar A, Suwondo A Pemeriksaan fisis paru. In: Markum HMS, ed
meradang akan menebal atau menjadi kasar. Bunyi Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat
gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan awal Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI, 2005:
103-23.
ekspirasi.
. Hippocrales succussion: suaracairanpadaronggadada
Bickley L, Szilagyi P. BATES' Guide to Physical Examination and
History Taking; 8'h ed. Tokyo : Lippincott Willams & Willkins.
yang terdengar bila pasien digoyang-goyangkan. 2003;209-43.
Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidro- Devereux G, Douglas G. The Respiratory System In: Douglas G
pneumotoraks. Nicol F, Robertson C, ed. Macleod's Clinical Examination: 11"
. Pneumothorax click: Bunyi yang bersifat ritmik dan ed. Toronto: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p 124-52
sinkron dengan saat kontraksi jantung, terjadi bila Hanley ME The History & Physical Examination in Puimonarr
Medicine. In: Hanley ME, Welsh CH, ed. Current Diagnosis &
didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura
Treatment in Pulmonary Medicine; Toronto: Lange Medical
yang menyelimuti jantung.
Books/McGraw-Hi1l,2003; 1 6-25.
Irwin RS Synptoms of Respiratory Disease. ACCP Pulmonary Bord
Bunyi Hantaran Suara Review 2003: Northbrook: 2003: 327 -54.
Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya bising
napas bronkovesikuler atau bronkial, maka pemeriksaan
dilanjutkan untuk menilai hantaran bunyi suara. Stetoskop
diletakkan pada dinding dada secara sirnetris, kemudian
pasien diminta untuk mengucapkan sembilan puluh
sembilan. Dalam keadaan normal suara yang dihantarkan
ke dinding dada tersebut akan menjadi tidak jelas Bila suara
 11
PEMERIKSMTN FISIS JANTUNG
Lukman H. Makmun, Nurhay Abdurachman

PENDAHULUAN Titik-titik Patokan

. Angulus Ludovici adalah perbatasan antara
Letak topografi jantung adalah2l3 bagian jantung terletak manubrium stemi dan corpus sterni, yang bila diraba
di rongga dada kiri dan ll3 sisanya terletak disebelah terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan
kanan. Di bagian bawah berbatas langsung dengan antara tulang iga II dengan stemum. Titik ini,dipakai
diafragma. juga sebagai patokan dalam mengukur tekanan vena
Sisi kanan dibatasi oleh atrium kanan sedangkan sisi jugularis eksterna.
kiri dibatasi sebagian besar ventrikel kiri dan sisanya oleh . Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial
atrium kiri. Batas antara atrium kiri dan ventrikel kiri adalah dari garis midclavicula kiri' Titik ini merupakan titik
pinggang jantung. Di bagian atas terdapat vena kava lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi
superior, aorta asendens, arteri pulmonalis dengan jantung dari katup mitral paling optimal terdengar di
percabangan kiri dan kanan. titik tersebut.
Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung . Area trikuspidal: terletak di sela iga IV-V sternal kiri dan
diperlukan patokan berupa garis-garis dan titik-titik di sela iga IV-V sternal kanan. Titik ini merupakan titik
tertentu. lokasi untuk auskultasi katup tricuspidal, karena bunyi
jantung trikuspidal paling optimal terdengar di titik
Garis-garis patokan adalah sebagai berikut:
tersebut.
. Garis mid sternal, yaitu garis tengah yang ditarik . Area septal terletak di sela iga III stemal kiri merupakan
mulai dari manubrium sterni sampai processus titik auskultasi optimal untuk mendengarkan bising
xyphoideus. akibat aliran shunt di septum karena terdapat defek,
. Garis sternal adalah garis yang melalui titik-titik batas
yaitu padaASD dan VSD.
antara sternum dengan tulang tawan iga, dari atas . II garis stemal kiri
Area pulmonal terletak di sela iga
kebawah dan didapatkan kiri dan kanan.
merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi j antung
. Garis midclavicular didapatkan kiri dan kanan. Mula-
katup pulmonal.
mula diraba keseluruhan tulang klavikula. Kemudian . Area aorta terletak di sela iga II garis sternal kanan
ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik
merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi jantung
garis lurus ke kaudal. Biasanya pada pria normal garis
aorta.
midclavicula ini melewati papila mammae. . Titik karotis setinggi processus thyroideus kiri dan
. Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis
kanan untuk mendengarkan bila ada bising yang
midclavicula yang ditarik dari titik tengah jatak antara
menjalar dari katup aorta.
garis midclavicula dengan garis sternal.
. Garis aksila anterior adalah garis yang ditarik melalui Pada area-area apeks, trikuspidal, pulmonal, dan aorta
tepi lipat ketiak anterior, ke arah kaudal. dapat dilihat pulsasi yang berlebihan, getaran (thrill),
. Garis aksila posterior adalah garis yang ditarik melalui gerakan-gerakan dinding jantung abnormal yang teraba'
tepi ketiak posterior ke arah kaudal. Pada pemeriksaan jantung seperti juga pada
. Garis mid aksila adalah garis di tengah antara garis pemeriksaan organ lain, menerapkan urutan sebagai
aksila anterior dan garis aksila posterior. berikut:

6s
 66 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

. inspeksi yaitu memperhatikan sedangkan telapak dan keempat jari lain agak diangkat.
. palpasi yaitu meraba Tujuannya adalah supaya tidak meredam suara ketukan.
. perkusi yaitu mengetuk-ngetuk dinding dada. Sebagai jari pengetuk adalah jari tengah tangan kanan.
. auskultasi yaitu mendengarkan bunyi-bunyi dari Pada waktu pengetukan hanya menggerakkan sendi
jantung, dengan menggunakan stetoskop. pergelangan tangan dan tidak menggerakkan sendi siku.
Stetoskop mempunyai dua jenis pendengar, yaitu: Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung,
. membran untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan pinggang jantung dan contour jantung.
frekuensi tinggi, seperti bunyijantung I dan II.
. sungkup untuk mendengarkan bunyi dengan frekuensi Batas Jantung Kanan
rendah, misal bunyi jantung III. Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis
midklavikula kanan. Jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar
dengan iga. Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik
INSPEKSI tengah tadi, dari kranial kearah kaudal. Suara normal yang
didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru. Perkusi
Secara umum hal-hal yang berkaitan dengan akibat diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela
penyakit jantung harus diamati, misal tampak capai, iga VI kanan. Bunyi redup ini adalah berasal dari batas antara
kelelahan karena aklbat cardiac output rendah, frekuensi paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diafragma
napas meningkat, sesak yang menunjukkan adanya dan masih adajaringan paru di atasjaringan puncak hati itu,
bendungan paru atau edema paru. Sianosis sentral dengan sehingga terdapat gabungan antara massa p adat dansedikit
clubbingfinger dankaki berkaitan dengan adanya aliran udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor-redup,
shunt kanan ke kiri. Begitu juga dengan ada tidaknya edem. diukur dua jari kearah kranial. Pada titik.yang baru ini
Khusus inspeksi pada organ jantung adalah dengan diletakkan kembali telapak tangan dan j ari-jarinya diposisikan
melihat pulsasi di area apeks, trikuspidal, pulmonal, aorta. dengan arah jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian
Sedangkan bentuk dada, gerakan napas dibicarakan dilakukan perkusi kearah medial untuk mencari perubahan
sewaktu melakukan pemeriksaan fisis paru. suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatifkanan
jantung dan normal adalah pada garis stemal kanan. Dari
titik batas ini selanjutrya dilakukan perkusi sampai mendapat
PALPASI suara pekak, yang merupakan batas absolut jantung kanan,
biasanya pada garis midsternal.
Dengan mempergunakan ujung-ujung jari atau telapak
tamga\ tergantung rasa sensitivitasnya, meraba area-area
Batas Jantung Kiri
apeks, trikuspidal, septal, pulmonal, dan aorta. Yang
Mula-mula ditentukan garis aksila anterior krri. Bila terdapat
diperiksa adalah:
pembesaran jantung kekiri, perkusi dapat dimulai dari garis
. pulsasi.
aksila medial. Kemudian jari tengah kiri diletakkan pada titik
. thrill yaitu getaran yang terasa pada tangan pemeriksa
teratas garis aksila anterior dengan arahjai sejajar dengan
tadi. Hal ini dapat teraba karena adanya bising yang iga. Perkusi dari kranial ke kaudal unhrk mencari perubahan
minimal derajat 3. Dibedakan thrill sistollk atau thrill bunyi dari sonor ke tympani yang merupakan batas paru-
diastolik tergantung di fase mana berada. lambung, biasanya pada sela iga VIII kiri. Dari titik ini diukur
. Heaving yaitu rasa gelombang yang kita rasakan di dua jari kearah kranial. Dari titik yang baru ini, dilakukan
tangan kita. Hal ini karena overloadventnkel kiri, misal perkusi lagi ke arah medial dengan posisijari kiri tegak lurus
pada insufiensi mitral. terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke
. Lift yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa. redup, yang merupakanbatas relatifjantturg kiri dan biasanya
Hal ini karena adanya peningkatan tekanan di ventrikel, terletak pada2 jai medial garis midklavikular kiri. Perkusi
misal pada stenosis mitral. diteruskan ke medial, sampai te4'adi perubahan suara dari
. Ictus cordis yaiht pulsasi di apeks. Diukur berapa cm redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri.
diameter, di mana norm alnya adalah2 cm dan ditentukan Pada keadaan emfisema paru batas-batas jantung absolut
lokasinya yang biasanya terletakpada2 jaimedial dari akanmengecil.
garis midklavikula kiri. Seandainya pasien sudah makan yang banyak, bunyi
timpani yang merupakanbatas paru lambung tidak muncul,
maka dilakukan teknik pemeriksaan lain untuk menentukan
PERKUSI batas jantung kiri. Mula-mula dilakukan penentuan batas
paru hati lebih dahulu seperti di atas, kemudian diukurkan
Telapak tangan kiri berikutjari-jarinya diletakkan di dinding 2 jari kearah kranial. Dari titik ini ditarik garis lurus sejajar
dada, dengan jari tengah sebagai landasan ketok, iga, memotong garis aksila anterior kiri. Dari titik ini
 67
PEMERIKSAAN FISIS JANTUNG

dilakukan perkusi tegak lurus iga, kearah medial untuk darikatup mitral
menentukan titik perubahan bunyi sonor ke redup, yang
. sela iga sela iga IV-V kanan untuk
IV-V stemal kiri dan
merupakan batas jantung kiri mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup
trikuspidal
. Sela iga III kiri untuk mendengarkan bunyi patologis
Batas Jantung Atas yang berasal dari septal bila ada kelainan yaitu ASD
dahulu. Dari titik teratas
Tentukan garis sternal kiri lebih
atauVSD.
dilakukan perkusi dengan arah sejajar iga kearah kaudal, . Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi j antung yang
sampai'terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. berasal dari katup pulmonal.
Normal adalah sela iga II kiri. . Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyijantung
yang berasal dari kari katup aofia..
Pinggang Jantung . Arteri karotis kanan dan kiri untuk mendengarkan bila
Ditentukan lebih dahulu garis parasternal kiri. Kemudian ada penjalaran bising dari katup aorta ataupun kalau
dilakukan perkusi kearah caudal mulai dari titik teratas garis ada stenosis di arteri karotis sendiri.
tersebut, dengan posisijari tengah sejajar iga. Yang dicari Pemeriksaan auskultasi hendaknya dilakukan secara
adalah perubahan bunyi sonor- redup. Batas ini normal sistematikmulai dari apeks sampaike titik aorta.
terletak pada sela iga III kiri. Bunyijantung normal terdiri atas bunyijantung I dan
Bila titik batasnya misal pada sela iga II, berarti bunyi jantung (BJ) II. Di area apeks dan tricuspidal BJ I
pinggang jantung menghilang. Hal ini terjadi karena lebih keras daripada BJ II, sedangkan di area basal yaitu
pembesaran atrium kiri, misalnya pada kasus mitral vitium. pulmonal dan aorta BJ I lebih lemah daripada B.I II. BJ I
merupakan suara yang dihasilkan dari penutupan katup-
katup mitral dan trikuspidal, sedangkan BJ II adalah karena
CONTOUR JANTUNG menutupnya katup-katup aorta dan pulmonal- Untuk
menentukan yang mana BJ I adalah dengan meraba arteri
Tujuannya untuk menggambar bentuk jantung, radialis atau arteri karotis atau iktus kordis, dimana BJ I
memastikan besarnya jantung dan apakah masih ada sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau
pinggang jantung. dengan denyut iktus kordis.
Dimulai dari sela iga I kanan dilakukan dari lateral ke Fase antara BJ I dan BJ II disebut fase sistolik,
medial dengan posisi jari tengah sejajar iga sampai terjadi sedangkan fase antara BJ II dan BJ I disebut fase diastolik'
perubahan su ara dari sonor ke redup. Kemudian dilakukan Fase sistolik lebih pendek daripada fase diastolik.
perkusi dari sela iga II kanan dengan carayarrg sama dan
seterusnya sampai ke kaudal. Titik-titik batas tadi Bunyi Jantung Tambahan
ditentukan dan kemudian "ditarik" garis sehingga terdapat . Bunyijantung III yaitu bunyijantung yang terdengar
garis batasjantung kanan. Begitujuga dilakukan pada sisi tidak lama sesudahBJ II,0.l4-0.16 detik dan didengar
jantung kiri dengan caruyatgsama. Akhirnya didapatkan pada area apeks. BJ III ini berintensitas rendah,
gambaran garis batas jantung kanan dan kiri dan juga merupakan bunyi yang dihasilkan karena aliran darah
terlihat gambaran pinggang jantung. yang mendadak dengan jumlah banyak dari atrium kiri
ke ventrikel kiri, pada permulaan fase diastolik. Biasanya
terdapat pada kasus insufisiensi mitral.
AUSKULTASI . Bunyi jantung IV yaitu bunyi jantung yang terdengar
sesaat sebelum BJ I, yangjuga dapat didengar di apeks,
Dengan auskultasi akan didengarkan bunyi-bunyi dari merupakan bunyi akibat kontraksi atrium yang kuat
jantung dan juga bising jantung bila ada kelainan di dalam memompakan darah ke venhikel. Hal ini terjadi
jantung dengan menggunakan alat stetoskop. karena terdapat bendungan di ventrikel sehingga atrium
Investigator pertama yang mempelajari bunyi jantung harus memompa lebih kuat unhrk mengosongkan atrium'
adalah Laennec. Biasanya didapat pada kasus gagal jantung.
Untuk mendapatkan hasil auskultasi yang baik, perlu . Split BJ II yaitu BJ II terpecah dengan intensitas yang
diperhatikan hal-hal sebagai berikut: didalam ruangan yang sama dan jarak keduanya dekat. Hal ini terjadi karena
tenang, perhatian ter fokus untuk mendengarkan bunyi penutupan katup-katup pulmonal dan aorta tidak jatuh
yang lemah, sinkronisasi nadi untuk menentukan bunyi bersamaan sehingga tidak sinkron. Perbedaan ini te{adi
jantung I dan seterusnya menetukan fase sistolik dan karena ventrikel kanan misal lebih besar sehingga katup
diastolik dan menentukan bunyi-bunyi jantung dan bising pulmonal menutup lebih lambat. Misal terjadi pada
secara teliti. kasus ASD.
Lokasi titik pemeriksaan auskultasi adalah:
. Opening snap yaifiterbukanyakatup mitralyang kaku
. apeks untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dengan mendadak, sehingga terdengar bunyi dengan
 68 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

intensitas tinggi sesudah BJ II. Didapat pada kasus . Punctum maksimum bising jantung harus ditentukan,
stenosis mitral. Makin dekat jarakopening snap dergan misal pada apeks, trikuspidal, ataupun lainnya. Bila pada
BJ II, makin berat derajat MS, berkisar antara 0.04 apeks kurang keras, misal karena obesitas, pasien dapat
-0.12
detik. dimiringkan kekiri, sehingga bising jantung dapat
Aortic click adalah bunyi yang dihasilkan karena katup terdengar lebihjelas. Untuk tricupidal, supaya lebih jelas,
aorta yang membuka secara cepat dan didapat pada pasien disuruh bernapas dalam (inspirasi) kemudian
kelainan stenosis aorta. tahan. Bising jantung akan terdengar lebih keras pada
Pericardial rub didapat pada kasus perikarditis inspirasi dan pada ekspirasi bising akan melemah. Untuk
konstrikfiva, teq'adi gesekan antara perikard lapis viseral mendengar bising di katup aorta dan pulmonal, pasien
dan lapis parietal. Bunyi ini tidak dipengaruhi oleh disuruh duduk dengan stetoskop tetap di lokasi.
pernapasan. Bunyinya kasar dan dapat didengar di area . Penjalaran harus diperhatikan. Misal pada kasus
trikuspidal dan apikal dan bisa terdengar pada fase insufisiensi mitral akan te{adi penjalaran ke lateral dan
sistolik atau diastolik atau keduanya. ke aksila, sedangkan pada kasus Mitral valve prolapse
MVP) tidak terjadi penjalaran bising. Pada kasus dengan
lrama Jantung kelainan katup aorta akan menjalar ke arteri karotis,
. Normal adalah reguler, dengan denyutjantung berkisar sehingga perlu dilakukan auskultasi pada karotis.
antara60 - l00permenit
. Derajat intensitas bising terdapat 6 tingkat, yaitu:
. irreguler: + derajat 1 terdengar samar-samar.
+ terdengar ekstra sistole, yaitu irama dasarnya + derajat 2 terdengar halus
reguler tetapi diselingi oleh denyut jantung ekstra. + derajat 3 terdengarjelas dan agak keras
* irama dasamya memang sudah tidak teratur, yaitu + derajat 4 terdengar keras. Dapat juga dengan cara
pada kelainan aritmia fibrillasi atrial. telapak tangan pemeriksa diletakkan misal di apeks
. iramagallop (derap kuda). Iramajantungnya cepat dan kemudian dapat didengar dengan stetoskop y4ng
bunyi bunyi jantungnya terdiri atas tiga komponent diletakkan pada punggung telapak tangan tersebut.
- +
atau empat komponen, yaitu terdiri dari BJ I BJ II dan derajat 5 terdengar sangat keras. Dapat dilakukan
- dengan cara telapak tangan pemeriksa diletakkan di
BJ III atau terdiri atas: BJ IV BJ I BJ II atau keduanya
- -
yaitu BJ IV- apeks, kemudian stetoskop diletakkan di lengan
BJ I - BJ II -BJ III.
Biasanya dapat didengar di apeks dan terdapat pada bagian bawah dan bising jantung masih terdengar.
kasus gagal jantung. + derajat 6 sudah terdengar meskipun stetoskop tidak
diletakkan di dinding dada.
Untuk lebih jelas mengenai bunyi dan bising jantung
Bising Jantung silahkan lihat juga mengenai bab fonokardiografi.
Pada tiap kali melakukan auskultasi pada titik-titik area
Khusus untuk bising sistolik perlu diperhatikan bahwa
harus diperhatikan apakah ada bising jantung. Bila ada
tidak semuanya akibat dari kelainan organik katup jantung.
bising, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut: Ada kemungkinan karena over yohtme misal pada anemia
. terletak di fase manakah bising tersebut, yaitu dengan berat, perempuan hamil. Biasanya bising sistolik ini halus
menentukan terlebih dahulu yang manaBJ I dan setelah dan terdengar pada semua ostia. Pembesaran ventrikel,
itu ditentukan letak bising tersebut. biasanya pada ventrikel kanan terjadi dilatasi sekunder
. Bagaimana kualitas bising tersebut, yaitu apakah: Kasar karena stenosis mitral, terjadi pelebaran annulus
seperti ada gesekan yang sering disebut rumble dan trikuspidal sehingga akan terdengar arus regurgitasi pada
biasanya didapat pada kasus stenosis mitral sebagai katup trikuspidal. Pada tumor miksoma yang menutupi
bising diastolik Sekaligus ditentukan posisi bising diastolik
katup mitral akan menyebabkan bising diastolik.
tersebut apakah: early-, mid diastolik atau pra sistolik.
Dicari juga bunyi jantung tambahan opening snap dan
biasanya BJ I mengeras. Kelainan ini didapat pada
REFERENSI
stenosis mitral. Halus seperti angin bertiup dan biasanya
mengisi fase sistolik. Tentukan posisi letak bising, yairu Bates B, Bickley LS, Hoekelman R. A guide to physical examination
early-, late systolikataupwrpan (holo) sistolik. Pan sistolik and history taking. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.
bising sering didapat pada kelainan insufisiensi mitral, p.123-30.
disini juga BJ I melemah dan criri juga apakah ada BJ III. Braunwald E. Disorders of the Heart. Diagnostic method. In:
Type ejection yaitu bising dengan nada keras, karena Petersdorf, Adams, Braunwald, Isselbacher, Martin, Wilson, eds

dipompakan melalui celah yang sempit. Didapat pada kasus Harrison's principles of internal medicine.lOth ed. New York:
Mc Graw Hill; 1983. Pafi 6. p. 1313-9.
stenosis aorta. Continoz.r murnur yaifu bising yang
Delp MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. An introcution
terdengar terus menerus di fase sistolik dan fase diastolik, to the clinical process. 9th ed Tokyo: Igaku-Shoin{VB Saunders;
didapatkan pada kasus PDA(Patent Ductus Afieriousi). 1981. Chap.10. p. 221-69.
 t2
PEMERIKSAAN ABDOMEN,
UROGENITAL DAN ANOREKTAL
Marcellus Simadibrata K.

PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisis abdomen merupakan bagian dari

pemeriksaan fisis umum secara keseluruhan.
Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu untuk
mencari atau mengidentifikasi kelainan di sistem
gastrointestinal, atau sistem ginjal dan saluran kemih atau
genitalia/perineum fi arang). Sebelum melakukan
pemeriksan fisis abdomen sangatlah diperlukan
pengambilan anamnesis yang berhubungan dengan
kelainan sistem saluran cerna/gastrointestinal atau sistem
lainnya di abdomen.
Yang dimaksud abdomen yaitu suatu rongga dalam Gambar 1. Pembagian daerah
abdomen (4 Daerah).
badan di bawah diafragma sampai dasar pelvis. Sedangkan
yang dimaksud dengan pemeriksaan fisis abdomen yaitu
pemeriksaan daerah abdomen atau perut di bawah arkus dua garis transversal yaitu yang menghubungkan dua titik
kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerah inguinal. paling bawah dari arkus kosta dan satu garis lagi yang
menghubungkan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS).
Berdasarkan pembagian yang lebih rinci tersebut
PEMBAGIAN REGIONAL permukaan depan abdomen terbagi atas 9 regio: 1). Regio
epigastrium, 2). Regio hipokondrium kanan, 3). Regio
Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding hipokondrium kiri, 4). Regio umbilicus,5). Regio lumbal
perut dalam beberapa regio: kanan, 6). Regio lumbal kiri, 7). Regio hipogastrium atau
Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis regio suprapubik, 8). Regio iliaka kanan, 9). Regio iliaka kiri.
median melalui umbilikus. Dengan cara ini dinding depan Kepentingan pembagian ini yaitu bila kita meminta
abdomen terbagai atas 4 daerahataulazim disebut sbb: a). pasien untuk menunjukkan dengan tepat lokasi rasa nyeri
Kuadran kanan atas, b). Kuadran kiri atas, c). Kuadran kiri serta melakukan deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut.
bawah, d). Kuadran kanan bawah. Dalam hal ini sangat penting untuk membuat peta lokasi
Kepentingan pembagian ini yaitu untuk rasa nyeri beserta penjalarannya, sebab sudah diketahui
menyederhanakan penulisan laporan misalnya untuk karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan masing-masing
kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang organ intraabdominal berdasarkan hubungan persarafan
mencakup daerah yang cukup luas. viseral dan somatik.
Secara garis besar organ-organ dalam abdomen dapat
Pembagian yang tebih rinci atau lebih spesifik yaitu
diproyeksikan pada permukaan abdomen walaupun tidak
dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan

69
70 DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Garis Schuffner: yaita garis yang menghubungkan titik

pada arkus kosta kiri dengan umbilikus (dibagi 4) dan garis
ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakkan titik
VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran
limpa.

Gambar 2. Pembagian daerah

abdomen (9 Regio)

setepat dada antara lain : a). hati atau hepar berada di

daerah epigastrium dan didaerah hipokondriunt kanan, b).
lambung berada di daerah epigastrium, c). limpa
berkedudukan di daerah hipokondrium kiri, d). kandung Gambar 4. Penentuan titik Mc Burney (a), penentuan garis
empedu atau vesika felea seringkali berada pada pelbatasan schuffner (b).
daerah hipokondrium kanan dan epigastrium, e). kandung
kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat PEMERIKSAAN ABDOMEN
teraba di daerah hipogastrium, f.1. apendiks berada di
daerah antara daerah iliaka kanan, lumbal kanan dan bagian Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang,
bawah daerah umbilikal. kepala rata ata:u dengan satu bantal, dengan kedua tangan
Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik di sisi kanan-kirinya. Usahakan semua bagian abdomen
dan garis yang sudah disepakati: dapat diperiksa termasuk xiphisternum dan mulut hemia.
Sebaiknya kandung kencing dikosongkan dulu sebelum
Titik Mc Burney: yaitu titik pada dinding perut kuadran
pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan abdomen ini terdiri 4
kanan bawah yang terletak pada ll3 lateral dari garis yang
tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
menghubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Blffney
tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri
tekan bila terdapat apendisitis. Pemeriksaan lnspeksi
Pemeriksaan ini yaitu melihat perut baik bagian depan
ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan
dengan penerangan cahaya yang cukup sehingga
didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak,
bentuk atau kontur, ukuran, kondisi dinding perut(kulit,
yeri karena vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.
Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara
inspeksi kelainan-kelainan yang terlihat pada perut seperti
jaringan parut karena pembedahan, asimetri perut yang
NYERI BILIER
menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang
berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran berjalan keluar dari
umbilikus) atau obstruksi vena kava inferior, peristalsis
usus, distensi dan hernia.
Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat
simetris. Bila ada tumor atau abses atau pelebaran setempat
lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris. Pada
keadaan normal dan fisrologis, pergerakan dinding usus
akibat peristaltik usus tidak terlihat. Bila terlihat gerakan
peristaltik usus maka dapat dipastikan adanya
NYERI ULKUS hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi
lumen usus. Obstruksi lumen usus ini dapat disebabkan
Gambar 3. Proyeksi nyeri organ pada dinding depan macam-macam kel ainan antar a lairr tumor, p erlen gketan,
abdomen. strangulasi dan skibala.
PEMERIKSAAN ABDOMEN, UROGENTTAL DAAI ANOREISAL 7l

Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan.
bervariasi tergantung habitus, jaringan lemak subkutan Perhatikan ekspresi wajah pasien selama pemeriksaan
atau intraabdomen dan kondisi otot dinding perut. Pada palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut
keadaan starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis, terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran masa
disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini dapat terlihat tumor, apakah hati, limpa dan kandung empedu membesar
gerakan peristaltik usus. Abdomenyang membuncit dalam atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottement positif
keadaan normal dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada atau negatif. Palpasi dilakukan dalam2 tahap yaitu palpasi
keadaan patologis, perut membuncit disebabkan oleh il- permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep pal
eus paralitik, ileus obstruktif meteorismus, asites, kistoma pation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan
ovarii, dan kehamilan. Tonjolan setempat menunjukkan dapat pula dua tangan (bimanual) terutama pada pasien
adatyakelainan organ di bawahnya, misal tonjolan regio gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak
suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus
perempuan atau terjadi karena retensi urin pada pria tua gastrointestinal.
dengan hipertrofi prostat atau perempuan dengan Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan
kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat bantal secukupnya, kecuali bila pasien sesak napas.
menjadi besar sekali sehingga pada abdomen terlihat Pemeriksa berdiri pada sebelah kanan pasien, kecuali pada
pembesaran setempat. dokter yang kidal. Palpasi superfisial: posisi tangan
Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks menempel pada dinding perut. Umumnya penekanan
akibat ulserasi pada kulit atau akibat operasi atau luka dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan
tusuk. dengan ujungjari. Sistematika palpasi dilakukan dengan
Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba hati-hati padadaerah nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.
yang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasien yang Palpasi superfisial tersebut bisajuga disebut palpasi awal
mulanya gemuk ataubekas asites. Striae kemerahan dapat untuk orientasi sekaligus memperkenalkan p-t.osedur
terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada dinding palpasi pada pasien.
perut terlihat pada pasien aneurisma aorta atau kadang- Palpasi dalam: palpasi dalam dipakai untuk identifikasi
kadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat pulsasi kelainan/rasa nyeri yang tidak didapatkan pada palpasi
pada epigastrium pada pasien insufisiensi katup superf,rsial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang
trikuspidalis. didapat pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu
Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam untuk palpasi organ secara spesifik misalnya palpasi hati,
ikterus. Adakal ditemukan garis-garis bekas garukanyang limpa, ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang
menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes melitus. gemuk atau pasien dengan otot dinding yang tebal.
Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran Perinci nyeri tekan abdomen attara lain berat
di sekitar umbilikus disebut kaput medusayang terdapat ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan
pada sindrom Banti. Pelebaran vena akibat obstruksi vena (peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada
kava inferior terlihat sebagai pelebaran vena dari daerah tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain
inguinal ke umbilikus, sedang akibat obstruksi vena kava lokasi, ukuran (diukur dalam cm), bentuk, permukaan (rata
superior aliran vena ke distal. atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras), pinggir (halus
atau iregular), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak,
melekat pada jaringan dasar atau tidak, dapat di indent
A Apendiktomi
(tirrja i n dent ab /e), berpulsa sil exp o n s i I e (misal aneurisma
B. Kolesistektomi
aorta), lesiJesi satelit yang berhubungan (misal metastase),
C. Operasi Sectio Caesarea transiluminasi (mi sal kista beris i cairan) dan adany a bruit.
segmen bawah
Padapalpasi hati, mulai dari fosa iliakakanan danbergerak
D. Operasi ginjal
ke atas pada tiap respirasi, jari-jari harus mengarah pada
E Parut garis dada pasien. Pada palpasi kandung empedu, kandung
tengah("midline")
empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada
F. Parut paramedian keadaan ikterus, kandung empedu yang teraba berarti
G. Parut laparoskopik (3 bahwa penyebabnya bukan hanya batu kandung empedu
lubang) tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi
Gambar 5. Jaringan parut
abdomen limpa, mulai dekatumbilikus, raba limpapada tiap inspirasi,
bergerak secara bertahap keatas dan kiri setelah tiap
Pemeriksaan Palpasi inspirasi danjika tidak teraba,baringkan pasien pada posisi
Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan left lateral, dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan
ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi ulangi. Palpasi ginjal, dilakukan dengan cara bimanual dan
dilakukan secara sistematis dengan seksama, pertama kali pastikan dengan pemeriksaan ballotement.
72 DAS'AR-DASAR ILMU PENYAXIT DALAIT,I

Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah
limpa, tak dapat mencapai bagian atasnya, bergerak dengan (shfting dullness):
respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch atau
insisura limpa, negatifpada ballotement. Bila ginjal, dapat
Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat
dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien tengkurap dan
mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau
menungging (htee-ches t pos ition). Setelah beberapa saat,
bergerak lambat), beresonansi pada perkusi, tidak ada
pada perkusi daerah perut yang terendahjik aterdapat cairan
notch atau insisura dan positif pada ballotement.
akan didengar bunyi redup.

Pemeriksaan Perkusi Pemeriksaan puddle slgn. Seperti pada posisi knee-chest

dan dengan me4ggunakan stetoskop yang diletakkanpada
Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung,
sama seperti pada perkusi di rongga toraks tetapi dengan
bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang
penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut
perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk: sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke
. mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, di sisi lainnya.
mana suaranya redup/pekak Pasien pada posisi tegak maka suaraperkusi redup didengar
. menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar di bagian bawah.
. menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gas
(timpani), masa tumor (redup-pekak) dan asites l). pekak
pada pinggir dan timpani res onant padabagian tengah/
Pemeriksaan Auskultasi
Pemeriksaan ini untuk memeriksa:
sentral, 2). shifting dullness menentukan letak pekak
pada perkusi, miringkan pasien pada sisi kanan4<iri,
' Suara/bunyi usus: frekuensi danpitch meningkat pada
obstruksi, menghilang pada ileus paralitik
asites didemonstrasikan dengan adanya timpani pada . Succussion splash - untuk mendeteksi obstruksi pada
perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). demonstrasikan
tingkat lambung.
thrill cairat atau pemeriksaan gelombang. . Bruit arl:erial
Perkusi abdomen sangat membanfu dalam menenfukan . Venous humpada kaput medusa.
apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau
Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-
udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaifu
kadang dapat didengar walaupun tanpa menggunakan
timpani, kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah
stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan
pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan
lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih
bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus
kurang 3 kali permenit. Jika terdapat obstruksi usus, suara
dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam
peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat
rongga perut, misal pada perforasi usus.
timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara
Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga
abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani usus ini disebut borborigmi. Pada keadaan kelumpuhan
usus (paralisis) misal pada pasien pasca-operasi atau pada
dan di sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke
satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah(shifting keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan
jarang bahkan kadang-kadang menghilang. Keadaan ini
dullness). Pemeriksaan shifting dullness sangat
patognomonis dan lebih dapat dipercaya dari pada juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus di
memeriksa adanya gelombang cairan. Suahr keadaan yang mana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus obstruksi
disebut fenomena papan catur (chessboard phenomen) kadang terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi
dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi dan suara logam (metallic soundl.
timpani dan redup yang berpindah-pindah, sering Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat
ditemukan pada peritonitis tuberkulosa. didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat
didengar pada aneurisma aorta atatpada pembesaran hati
Beberapa cara pemeriksaan asites:
karena hepatoma. Bising ve na (v enous hum) y angkadang-
Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan
kadang disertai dengan terabanya getaran (thril[), dapat
pada pasien dengan asites yang cukup banyak dan perut
didengar di antara umbilikus dan epigastrium. Pada
yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring
keadaam fistula arteriovenosa intraabdominal kadans-
terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi
kadang dapat didengar suara murnur.
sedangkan tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut
pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang
diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan Pemeriksaan Jasmani Organ Abdomen
pemeriksa lainnya (dapat pula dengan pertolongan tangan Hati. Pada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat
pasien sendiri) diletakkan di tengah-tengah perut dengan penonjolan pada regio hipokondrium kanan. Pada keadaan
sedikit tekanan. pernbesaran hati yang ekstrim (misal pada tumor hati) akan
PEMERIKSAAI\ ABDOMEN, UROGENTTAL DAN ANOREI(TAL 73

terlihat permukaan abdomen yang asimetris antara daerah abdominalis dan kemudian pada garis median untuk
hipokondrium kanan dan kiri. Untuk memudahkan memeriksa hati lobus kiri.
perabaan hati diperlukan: a). Dinding usus yang lemas Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi
dengan cara kaki ditekuk sehingga membentuk sudut 45- lengkung iga kanan. Dinding abdomen ditekan ke bawah
60", b). Pasien diminta untuk menarik napas panjang, dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat
c). Pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan ke bawah, menyentuh tepi anterior hati. Gerakan ini dilakukan
kemudian pada awal inspirasi jari bergerak ke kranial dalam berulang dan posisinya digeser l-2 jari ke arah lengkung
arah parabolik, d). Diharapkan, bila hati membesar akan iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang
terjadi sentuhan antarajari pemeriksa dengan hati pada inspirasi. Bila pada palpasi kita dapat meraba adanya
saat inspirasi maksimal. pembesaran hati, maka harus dilakukan deskripsi sebagai
Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua berikut;
tungkai kanan dilipat agar dinding abdomen lebih lentur' . Berapalebarjari tangan di bawah lengkung igakanan?
Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar . Bagaimaan keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada
radial jari tangan kanan(bukan ujung jari) dengan posisi hepatitis akut atau tumpul pada tumor hati?
ibu jari terlipat di bawah palmar manus. Lebih tegas lagi . Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal
bila arah jari membentuk sudut 450 dengan garis median. (konsistensi normal) atau keras (pada tumor hati)?
Ujung jari terletak pada bagian lateral muskulus rektus

ique
nternal ob nfer or ePlgastr c
aponelrosis artery

External oblique
aponeur0srs
ngurnal
ligament
External
inguinal Fem o ra
nng artery

Femoral
v ern
Femoral artery
Fascial
Femora ve n
sheath

Femoral canal

Gambar 6. Anatomi kanalis inguinalis

/Sp nal iakia anterior suPelior

ngulnale
,r'Ligamentum
.,. Anulus ing!inalis eksterfa
"/

lnternal
guinal
flng _
txternat
lnd e re ct guinal
inguinal nng
hernia

Hernia may
m ig rate to
s crotu m

Gambar 7. Hernia inguinalis indirek Gambar 8. Palpasi kanalis inguinalis

74 DASAR-DASAR ILMU PETTYAKIT DAL/NT

. Bagaimana permukaanlya? Pada tumor hati Pemeriksaan Perineum

permukaanny a terab a berbenj ol 1). Pemeriksaan abdomen akan lengkap dengan pemeriksan
. Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi pada perineum dan colok dubur,2). Untukpemeriksaanini penting
kelainan arfiaralain abses hati, tumor hati. Selain itu dijelaskan terlebih dahulu pada pasien tentang tujuan dan
pada abses hati dapat dirasakan adanya fluktuasi. manfaatnya, 3). Pasien berbaring dalam posisi lateral
Pada keadan normal hati tidak akan teraba pada palpasi dekubitus kiri dengan kedua lutut terlipat kearah dada,4).
kecuali pada beberapa kasus dengan tubuh yang kurus Pemeriksaan memakai sarung tangan. Dengan penerangan
(sekitar I jari). Terabanyahati l-2 jari di bawah lengkung cahaya yang adekuat, bokong kanan pasien ditarik ke atas
iga harus dikonfirmasi apakah hal tersebut memang suatu dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa sehingga kita
pembesaran hati atau karena adanya perubahan bentuk dapat melakukan inspeksi perineum dengan baik. Adanya
diafragma (misal emfisema paru). Untuk menilai adanya hemoroid ekstema atau interna yang prolaps, hsura ani,
pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada jaringan parut, perianal tags, derunatitis, keganasan, ulkus,
daerah garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas ataupun tumor dapat dinilai dengan baik.
atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru
hati (normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaan Pemeriksaan lnguinal
patologis misal emfisema paru, batas ini akan lebih rendah Daerah inguinal ditempat oleh spermatic cord, kelenjar
sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada getah bening inguinal dan arteri femoralis. Pembengkakan
waktu palpasi. Perkusi batas atas dan bawah hati pada daerah inguinal dapat disebabkan oleh hernia
(perubahan suara dari redup ke timpani) berguna untuk
inguinalis atau hermia femoralis atau limfadenopati. Pada
menilai adarrya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak fase embrional seorang laki-laki, testes danspermatic cord
hati menghilang bila te4'adi udara bebas di bawah diafragma
hrun dari rongga abdomen ke dalam skrotum melalui kanalis
karena perforasi. Stara bruit dapat terdengar pada
inguinalis. Proses penurunan ini meninggalkan saluran
pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.
yang bila tidak tertutup akan dapat menyebabkan hemia
Limpa. Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi di kemudian hari. Kanalis inguinalis be{alan ke bawah dari
hati. Padakeadaan normal limpatidakteraba. Limpamembesar lateral ke medial melalui anulus inguinalis intema ke anulus
mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai inguinalis eksterna di atas dan sejajar dengan ligamentum
regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak inguinalis sehingga ligamentum tersebut menjadi dasar
sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, kanalis inguinalis. Anulus inguinalis interna terletak di atas
melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuju ke titik persilangan arfiaru ligamentum inguinalis dan arteri
lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan femoralis. Arteri femoralis berjalan dari kranial ke kaudal
menggunakan gais Schuffier, yaitu garis yang dimulai dari pada titik tengah antara spina iliaka anterior superior dan
titik di lengkung iga kiri menuju ke umbilicus dan diteruskan simfisis pubis masuk kedalamfemoral sheath. Selain arleri
sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Gans femoralis, didalam femoral sheath juga terdapat vena
tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama. femoralis dan kanalis femoralis. Kanalis femoralis ditutup
Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan oleh jaringan lemak dan kelenjar getah bening dan
memiringkan pasien 45 derajat ke arah kanan (ke arah merupakan jalan bagi terbentuknya hernia femoralis.
pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan Hernia inguinalis akan tampak sebagai benjolan di
deskripsi sbb: daerah inguinal atau di dalam skrotum bila tekanan intra-
. Berapajauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner abdominal meninggi. Massa itu akan hilang secara
(S-I sampai dengan S-VIII)? spontan bila pasien berbaring, oleh sebab itu pemeriksaan
. Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal untuk mencari hernia sebaiknya dilakukan dalam posisi
(splenomegali karena hipertensi portal) atau keras seperti pasien berdiri. Untuk melakukan palpasi kanalis inguinalis,
padamalaria? terutama bila ada keluhan hemia inguinalis, letakkan ujung
Untukmeyakinkanbahwa yang teraba itu adalah limpa, jari pemeriksa di bawah skrotum, lalu mengrkuti spermatic
harus diusahakan meraba insisuranya. cordnakkeatas menembus anulus inguinalis ekstema. Lima
Ginj al. Ginjal terletakpada daerah retroperitoneal sehingga cm di atas anulus ini, terletak anulus inguinalis interna.
pemeriksaan harus dengan cara bimanual. Tangan kiri Bila ujung jari telah mencapai anulus inguinalis intema,
diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan pasien di suruh mengejan atau batuk, bila teraba ada massa
kanan pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran yang mendorong, maka berarti terdapat hemia tersebut.
ginjal (akibat tumor atau hidronefrosis) akan teraba di antara Untuk membedakan hemia inguinalis dengan hernia
kedua tangan tersebut, dan bila salah satu tangan femoralis dilihat dari letak hemia terebut dengan pubic
digerakkan akan teraba benturannya di tangan lain. tubercle; herrria inguinalis terletak di atas dan medial
Fenomena ini dinamakan ballotement positif. Pada keadaan terhadap pubic tubercle sedang hemia femoralis terletak
normal ballotement negatif. di bawah dan lateral terhadap pubic tubercle.
PEMERIKSAAI\ ABDOMEN, UROGENITAL DAN ANOREKTAL 75

Pemeriksaan Urogenital Eksterna Pisahkan labia majora dengan tangan kiri dan perhatikan
Pemeriksaan ini merupakan hal yang penting, walaupun bagian medial dari labia, akan tampakkemerahan dan lembab.
agak sensitif karena harus mendapat ijin dari pasien apalagi Palpasi bagian dalam labia majora dengan ibu jari dan
bila dokter dan pasien berbeda kelamin dan ada indikasi telunjuk tangan kanan. Usahakan mencari kelenjar Bartolini,
pemeriksaan. Bila ditemukan kelainan genital pada pasien dalam keadaan normal kelenjar ini tidak teraba. Pembesaran
perempuan dapat dikonsulkan ke dokter kulit kelamin atau kelenjar Bartolini akan teraba di bagian posterolateral labia
dokter kandungan. Yang perlu diperhatikan tentu semua majora, biasanya disebabkan oleh infeksi atau abses.
kelainan bawaan, penyakit seksual dan lainnya dari Pisahkan kedua labia minora sehingga introitus vagina dan
genital eksterna. uretra tampak. Perhatikan vulva dengan seksama, adakah
ulkus, atau lekoplakia. Perhatikan juga cairan vagina.
Genitalia laki-laki. Lakukan inspeksi dengan seksama,
apakah normal atau berlebih, berbau busuk atau tidak.
perhatikan pertumbuhan rambut pubes yng kadang-kadang
Kemudian dengan kedua labia masih dipisahkan oleh jari
dapat mencapai umbilikus. Perhatikan lubang penis,
telunjuk dan jari tengah, pasien diminta untuk meluruskan
terutama bila ada keluhan retentio urin. Bila pasien mengeluh
kedua tungkainya. Perhatikan adanya penonjolan
nyeri waktu ereksi, perhatikan kemungkinan terdapat (bulging) pada dinding vagina yang mungkin disebabkan
hipospadia. Tanda-tanda peradangan pada glans penis
oleh sistokel atau rektokel.
juga harus diperhatikan, misalnya tanda-tanda uretritis
gonoroika, balanitis circinata pada sindrom Reiter, ulkus
dan sebagainya. Kalau perlu lakukan pengurutan penis Pemeriksaan Anorektal
untuk melihat adanya uethral discharge. Pada pasien yang ini terdiri dari inspeksi dan palpasi,
Pemeriksaan serta

tidak disunat, preputium harus dibuka untuk melihat adanya pasien dalam posisi miring lateral dekubitus kiri.
smegma atau peradangan. Skrofum dan testes juga harus Pada pemeriksaan inspeksi diperhatikan kelainan anus

diperiksa dengan seksama, apakah terdapat pembesaran misal adanya hemoroid eksterna, keganasan dll. Pada

atau tidak. Dalam keadaan normal testes kiri dapat lebih palpasi dilakukan pemeriksaan colok dubur (digiti manual
besar dibandingkan testes kanan. Perhatikan terhadap atat rectal toucher). Oleskanjari telunjuk tangan kanan
kemungkinan adanya hidrokel, varikokel dan hernia. yang telah memakai sarung tangan dengan jeli atau vaselin
Varikokel adalah pelebaran vena-vena pleksus dan juga oleskan pada anus pasien. Beritahu pasien bahwa

pampiniformis, biasanya pada bagian kiri tanpa keluhan- kita akan memasukkan jari ke dalam anus. Letakkan bagian
keluhan yang berarti. Hidrokel adalah penimbunan cairan palmar ujungjari telunjuk kanan pada tepi anus dan secara
pada tunika vaginalis testes. Biasanya kulit teraba agak perlahan tekan agak memutar sehingga jari tangan masuk
tegang, mengkilat dan tidak nyeri serta teraba fluktuasi. ke dalam lumen anus. Masukkan lebih dalam secara
Bila diberikan sinar dengan cara melekatkan lampu senter perlahan-lahan sambil menilai apakah terdapat spasme
pada skrofum, maka nakan tampak sinar tersebut menembus anus (misalnya pada fisura ani), hemoroid interna beserta
lapisan cairan tersebut (diafano skopi I tr ans luminas i] derajatnya, masa tumor, rasa nyeri, mukosa yang teraba
positif). Pada hernia, karena didalam skrotum didapatkan iregular, pembesaran prostat pada laki-laki atau penekanan
massa padat yang berasal dari rongga abdomen (usus, dinding anterior oleh vaginahahimpada perempuan. Pada
omentum dsb), maka bela diberikan sinar tidak akan waktujari telunjuk sudah dikeluarkan dari anus, perhatikan
menembus massa skrotum (diafanoskopi negatif). Testes pada sarung tangan apakah terdapat darah merah atau
yang membesar dan lunak serta nyeri merupakan tanda hitam ter, lendir ataupun bentuk feses yang menempel.
adanya orkitis vlrus. Bila konsistensi testes keras dan tidak Pada akhir pemeriksaan colok dubur jangan lupa
nyeri, hati-hati terhadap kemuingkinan sifilis atalu lumor. membersihkan dubur pasien dari sisa jeli/kotoran dengan
Pada tumor, biasanya permukaan testes tidak tata. Pada menggunakan kerlas toilet.
palpasi juga harus dicari epididimis. Pada epididimitis
tuberkulosis, akan teraba epididimis seperti manik-manik.
Pada palpasi daerah inguinal, cari benjolan yang REFERENSI
mungkin merupakan kelenjar getah bening, hernia, testes
BatesB, Bickley LS, Hoekelman RA A guide to physical examination
yang tidak turun atau limfogranuloma inguinale. Denyut
and history taking. 6m edition. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.
a. Femoralis juga harus dipalpasi dan dinilai apakah p.331-60.
normal atau tidak. Demikian juga daerah suprapubikharus Delp MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. 8" edition.
dipa$asi, terutama pada retensio urin untuk melihat adakah Tokyo: WB Saunders; 1975.
pembesaran kandung kemih. Djojoningrat D, Rani HAA, Daldiyono H. Pemeriksaan fisis
abdomen. In: Markum HMS, editor. Anamnesis dan pemeriksaan
Genitalia perempuan. Bila dianggap perlu, pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
genitalia perempuan harus disertai dokter atau perawat atau Dalam FKUI; 2000. p 107-26.
koasisten perempuan. Perhatikan perlumbuhan rambut Leung W-C. Clinical examination passing your medical finals.
pada mons veneris, klitoris, labia mayora dan labia minora. London: Oxford University Press; 1996.
76 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Lumley JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the patient. 1'r

edition. London: Butterworth; 1994. p. 110-30.
Sidharta P. Pemeriksaan klinis umum. Jakarta: Dian Rakyat; 1983.
Supartondo, Sulaiman A. Abdunachman N, Hadiarto, Hendarwanto.
Perut. In: Sukaton U, editor. Petunjuk tentang rirvayat penyakit
dan pemeriksaan jasmani. Jakarta: Departemen Ilmu penyakit
Dalam FKUI; 1986. p. 55-63.
 N MEDIK BE RKAN MASALAH
(c
Lukman H. Makmun

PENDAHULUAN nya. Wawancaru dapat dilakukan dengan pasien sendiri

yang disebut auto-anamnesis tetapi dapatjuga dilakukan
Setelah mendapatkan data-data (anamnesis) (history tak- dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien
ing) dan pemeriksaan fisik, data-data ini
harus misal pada anak-anak ataubilapasien dalam keadaan gawat
didokumentasikan, yang dikenal sebagai catatan medik atau menderita strok dengan afasia dan disebut allo-an-
(medical record) atau status rawat inap atal) amnesis. Dalam melakukan anamnesis diperlukan teknik
status rawat jalan (poli). komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik
Dahulu hanya dituliskan data anamnesis, data komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal dan non ver-
pemeriksaan kemudian dibuat diagnosis dan selanjutnya bal yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus
dituliskan rencana pemeriksaan penunjang serta rencana dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa
terapi. kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka
Sebetulnya hal ini belum cukup, karena harus dilengkapi lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat
dengan alasan (reasoning) mengapa masalah itu yang ditegakkan. Bagan anamnesis terdiri atas:
ditetapkan sehingga orang lain yang membacanya dapat . Menanyakan identitas pasien termasuk nama, umur,
mengetahui jalan pikiran sipemeriksa; langkah ini disebut alamat, status keluarga, pekerjaan dan pendidikan
pengkajian masalah (assessment). Sebelum menuliskan . Menanyakan keluhan utama yang menjadi sebab
daftar masalah perlujuga dibuatkan ringkasan dari data- mengapa dia datang mencari pertolongan ke
data anamnesis dan pemeriksaan hsik tadi, karena biasanya dokter.
data-data tersebut panjang-panjang dan berisi banyak hal . Menyusun riwayat penyakit sekarang. Dari wawancara
yang relevansinya terhadap masalah kasus yang dihadapi dengan pasien dapat disusun lamanya keluhan, awitan
tidak cukup kuat. Dengan membaca ringkasan ini orang timbulnya akut atau berangsung-angsur, faktor
lain sudah dapat menangkap gambaran permasalahan pencetus dan kronologis perkembangan penyakit.
pasien dengan cepat dan menyeluruh. Kemudian dari tiap Dalam rangka mengajukan pertartyaal, dipergunakan
masalah yang sudah diberikan alasannya, dibuatkan kerangka pendekatan klinik (c I ini c al app r o ach)
rencana pemeriksaan penunjang dan rencana terapi serta terhadap gejala yang disampaikan. Dalam pikiran
rencana apayarrg mesti disuluhkan kepada pasien. pemeriksa sudah langsung muncul tentang mekanisme
Setelah itu dibuatkan lagi kesimpulan dari keseluruhan terjadi gejala tersebut. Selanjutnya disusun daftar
isi dengan menyebutkan juga bagaimana prognosisnya. diagnosis banding dari gejala tadi. Gejala masing-
masing penyakit dari daftar diagnosis banding sudah
disimpan di kepala untuk kalau perlu nanti akan
ANAMNESIS ditanyakan kepada pasien. Sesuai dengan teknik
komunikasi diberikan jenis pertanyaan terbuka' yang
Untuk mendapatkan fakta tentang keadaan penyakit si kemudian diolah, kira-kira akan menuju kemana dari
pasien, berikut dengan faktor-faktor yang memengaruhi- daftar diagnosis banding tadi. Setelah kira-kira sudah

77
78 DASAR-DASAR ILMU PET{YAKIT DALAM

ada penyakitrbeberapa penyakit yang akan dituju, maka RINGKASAN

gej ala- gej ala ny a dap at ditanyakan kepada p as ien
dengan memberikan jenis pertanyaan tertutup atau Dari hasil pengumpulan data-data anamnesis termasuk
perlanyaan spesifik. Kemudian ditanyakan juga tentang hasil pemeriksaan penunjang terkait yang sudah ada, dan
faktor-faktor penyebab, yang mempengaruhi perj alanan pemeriksaan fisis biasanya cukup panjang dan berisikan
penyakitnya dan kemungkinan komplikasinya. Secara semua informasi baik yang menyokong ataupun tidak
rutin ditanyakan tentang keluhan tambahan yang menyokong untuk penegakan diagnosis. Karena itu
mungkin ada kaitannya dengan penyakit utama. diperlukan suatu ringkasan mengenai hal-hal yang relevan
. Menanyakan riwayat penyakit dahulu saja, mulai dari identitas, gejala-gejala dengan
. Menanyakan masalah sosial ekonomi budaya perkembangan singkat dan tanda-tandanya. Informasi
. Menanyakan penyakit-penyakit yang terdapat dalam untuk tujuan menyingkirkan penyakit tertentu dari dugaan
keluarganya. diagnosis banding dapat juga dituliskan.
. Menilai status psikologisnya
. Melaukukan check iisl anamnesis sistem yang
maksudnya supaya tidak ada yang terlupakan dan DAFTAR MASALAH
kemudian akan ditanyakan lebih lanjutbilamemang ada.
Hal ini mungkin masih dirasa perlu untuk latihan Berdasarkan informasi gejala dan tanda yang sudah ditulis
mahasiswa dalam melakukan anamnesis. dalam ringkasan, diolah atas dasar clinical reasoning
. Khusus untuk pasien usia lanjut, ditanyakan tentang dengan membuat pengelompokan (clustering) baik yang
kemandiriannya (ADL:Activity Daily Living) dan IADL menunjang maupun yang tidak menunjang, masalah dapat
yaituADl dengan menggunakan instrumen misal apakah ditegakkan berikut dengan diagnosis bandingnya.
dapat menyapu lantai. Juga dites apakah ada depresi Karena kadang-kadang seorang pasien mempunyai
dan tes memori unfukmelihat demensia. banyak keluhan yang berasal dari berbagai masalah,
Bila sudah ada hasil pemeriksaan penunjang yang misalnya pada pasien usia lanjut, maka jumlah masalahnya
relevan dapat dituliskan juga. bisa lebih dari satu sehingga dibuatlah daftar masalah
dengan masing-masing diagnosis banding bila ada.
Masalah ini dapat berupa: nama penyakit, sindrom yang
PEMERIKSAAN FISIS merupakan kumpulan gejalaltanda, tanda saja atau gejala
saja, kondisi psikososial.
Melakukan teknik pemeriksaan fisis untuk mendapatkan Diusahakan supaya sedapat mungkin masalah ini
tanda-tanda penyakit yang diidap pasien. Pemeriksaan fisis berupa nama penyakit. Daftar masalah ini disusun berdasar
sudah dapat dinilai, mulai saat pasien masuk ke ruang prioritas untuk ditatalaksana.
praktek, melihat bentuk tubuh, cara berjalan, cara bergerak
dan keadaan secara umum.
Sekilas sudah tampak apakah dia sakit ringan, sedang PENGKAJIAN MASALAH
ataupun berat. Akan terlihat juga kesadaran, sesak,
bengkak di seluruh badan atau di muka, warna kulit kuning Daftar masalah telah disusun, tetapi perlu disampaikan
atau pucat dan keadaan gizi. Selanjutnya diperiksa tanda- alasan-alasan mengapa pemeriksa menenfukan masalah
tanda vital yaitu: kesadaran, tekanan darah, nadi, frekuensi tersebut.dan juga menganalisa kemungkinan diagnosis
napas, suhu tubuh. Kemudian pemeriksaan dimulai dari bandingnya. Caranya dengan menyampaikan informasi
rambut, secara sistematik turun sampai ke ujung kaki dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan yang
dengan menerapkan langkah-langkah: inspeksi, palpasi, diambil dari ringkasan, untuk menyokong penentuan
perkusi dan auskultasi. masalah itu. Artinya diagnosis pemeriksaan dapat
Dilakukan pemeriksaan dari daerah kepala termasuk dipertanggung j awabkan.
mata, daerah telinga hidung tenggorokan (THT) termasuk
mulut dan gigi. Turun ke leher berupa pemeriksaan tekanan
vena jugularis (Jugular yenous pressure, JVP), kelenjar RENCANA PENATALAKSANAAN
getah bening (KGB), kelenjar tiroid. Selanjutnya
pemeriksaan daerah dada meliputi paru dan jantung baik Terdiri atas tigahal, yaitu :
bagian depan maupun belakang, termasuk daerah ginjal. . rencana diagnostik penunjang, misal : pemeriksaan
Seterusnya ke arah abdomen dan kalau perlu dilakukan darah, urin, EKG, foto toraks
pemeriksaan rektal dan genitalia. Akhimya pemeriksaan . rencana pengobatan non farmaka dan farmaka.
pada daerah ekstremitas dengan melakukan juga tes refleks Non farmakaberupa : tirahbaring, diet
baik fisiologis maupun patologis. Farmaka : obat-obatan baik intravena maupun oral.
CltffAlAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM) 79

. rencana pen)'uluhan untuk memberikan nasihat kepada follow up di bangsal. Untuk hastl follow up merupakan
pasien dan keluarganya. Seperti penyuluhan pada penulisan lanjutan di rekam medik.
penyakit-penyakrt kanker, AIDS, PPOK dan lain-lain.
Kerangka penulisan adalah SOAP;
Terutama untuk diagnositik dan terapeutik dengan S : Subjective (keluhan pasien)
memperhatikan prinsip cos t- elfectiv enes s. O: Objective (tanda yang didaPat)
Semuanya inidirencanakan berdasarkan masalah- A: assessmenl (analisis data)
masalah yang telah ditentukan tadi. Untuk setiap masalah P : planning (perencanaan)
direncanakan ketiga aspek rencana tersehut. yaitu Keluhan subjektif adalah keluhan yang mungkin masih
penunjang, terapi dan penyuluhan. ada atau sudah ada perbaikan ataupun timbul keluhan baru.

Tanda objektif adalahhasil pemeriksaan fisikyang relevan

PROGNOSIS bila ada perubahan
nt yaitu penilaian atau pengkaj ian terhadap gej ala
As s e s s me
Bagaimana kelanjutan dari penyakit terhadap pasien, ini yang ada dan tanda yang didapat. Mungkin sudah ada
yang sering ditanyakan oleh pasien dan keluarganya. perbaikan atau sembuh sama sekali.
Apakah masih bisa sembuh, ataukah perlu operasi.
bagaimana selanjutnya dimasa depan ? Daftar masalah mungkin ada perubahan.
Dalam hal ini perlu pengalaman dan mengetahuan Perencanaan mencakup ke tiga aspek yaitu rencana
statistik tentang penyakit tersebut dengan juga diagnostik, kalau ada yang baru mau dikerj akan, misal USG
menggunakan EBM (Evidence Based Medicine) un1nik CT scan toraks dll. Rencana terapi bila ada yang mau diubah
prognosis penyakit. ataupun dihentikan karena timbul efek samping. Rencana
Prognosis terbagi atas : 1). advitam,2). ad'sanationam, penyuluhan bila masih ada hal-hal yang mau disampaikan
3). ad functionam. kepada keluarga.
CMBM berguna untuk mencatat seluruh perjalanan
penyakit
KESIMPULAN

Dituliskan ulang identitas singkat, daftar masalah yang REFERENSI

penting dan juga mungkin ada hal yang khusus tentang
rencana penatalaksanaan serta prognosisnya. Inilah Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA A guide to physical examina-
CMBM pasien baru, sesudah pemeriksaan dokter. tion and history taking. 6'h ed. Philadelphia: JB Lippincott;
Rekam medik awal ini yaitu dibuat saatpasienperlama kali 1995. p.1-30.
bertemu dokter. Bilapasien dirawat di rumah sakrt dilakukan
 t4
PSIKONEURO IMUNOENDOKRINOLOGI
E. Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto

Sistem saraf vegetatif-otonom memiliki fungsi mengatur menemukan bahwa imunosupresi dapat terjadi akibat
dan mempertahankan homeostasis terhadap gangguan perubahan tingkah laku. Sejak itu diperkenalkan istilah
yang mungkin timbul baik akibat faktor lingkungan, psikis psikoneuroimunologi.
atau terhadap penyakit. Sistem saraf otonom-vegetatif Baik psikoneuroendokrinologi maupun psiko-
terdiri atas sentra-sentra vegetatif di korteks serebri, neuroimunologi merupakan suatu rangkaian proses yang
mesensefalon dan diensefalon, nuklei vegetatif di medula terkait satu sama lain sehingga kemudian dikenal istilah
oblongata, medula spinalis dan ganglia parasimpatik di psikoneuroimunoendokronologi.
saraf perifer. Serat saraf simpatik dan parasimpatik
memasuki sistem organ perifer. Sistem limbik yang berperan
dalam integrasi emosi berhubungan dengan hipotalamus PSIKONEUROEN DOKRINOLOGI
sebagai pusat sistem saraf otonom-vegetatif dan
berhubungan dengan sistem lain seperti korteks serebri Neurosekresi sebagai dasar neuroendokrinologi ialah
sebagai pusat intelektualitas, formasio retikularis yang kemampuan sel-sel neuron tertentu yang berada di
mengatur kesadaran dan irama tidur serta hipofisis sebagai hipotalamus dan hipof,rsis untuk mengeluarkan zat-zat
pusat endokrin. Jadi terdapat hubungan antara pusat sekresi yang memiliki sifat-sifat hormon, kemudian
vegetatif, kesadaran dan endokrin yang saat ini dikenal mengalirkan zat-zat tersebut ke organ-organ sasaran
sebagai psikoneuroendokrinologi. melalui darah. Sel-sel peptidergis di hipotalamus
Psikoneuroendokrinologi meneliti perubahan sistem dipengaruhi oleh sel-sel otak yang lain, sebagai lazimnya,
endokrin yang disebabkan oleh stres psikis. Beberapa melalui berbagai jenis transmiter di sinaps. Sistem
penelitian baik pada binatang maupun pada manusia neurosekresi terpenting berada di neuro-hipofisis (lobus
membuktikan bahwa shes psikis ataupun perubahan emosi posterior) dan adenohipofisis (lobus anterior).
dapat mempengaruhi fungsi sistem hormonal misalnya Hipofisis posterior berisi vasopresin dan oksitosin,
peningkatan produksi katekolamin, bertambahnya sekresi yang dibuat di hipotalamus kemudian dialirkan melalui
Adrenocorticotropin hormone (ACTH) yang meng- neuro-sekresi ke hipofi sis posterior.
akibatkan bertambahnya sekresi steroid dari korteks anak Hipofisis anterior menyimpan ACTH, STH, TSH, LH
ginjal, kenaikan produksi hormon pertumbuhan, prolaktin dan prolaktin. Sekresi hormon-hormon ini dikontrol oleh
dan sebagainya, ataupun sebaliknya produksi hormon hipotalamus dengan mengalirkan hormon-hormon
bukan meningkat tetapi menurun. Dikenal juga istilah hipofisiotrop dari hipotalamus ke hipofisis anterior.
somatopsikis psikosomatik, yaitu terjadinya perubahan- Hormon-hormon hipofisiotrop ialah: TRH, luteotrop
perubahan fungsi psikis pada hampir semua penyakit releasing hormone, growth hormone releasing hormone,
endokrin seperti terjadinya kecemasan pada hipertiroidisme GNRH, dan sebagainya.
atau sebaliknya terdapat gejala-gejala depresi pada pasien Stres psikis mempengaruhi fungsi endokrin, telah
hipotiroid. dikemukakan oleh Cannon. Stimulasi emosional
Dalam ilmu kedokteran psikosomatik, paradigma baru menimbulkan perubahan fi siologis melalui sistem endokrin,
mengenai mind-body connection (hubungan psikis dan yaitu kelenjar adrenal. Dalam keadaan stimulasi yang hebat,
fi sik), berkembang sej ak Cohen dan Adler p ada tahun I 91 5 pada aktivitas hsis (latihan), keadaan demam atau infeksi,

80
PSIKONEURO IMI,'NOENDOIRINOIOGI
81

pola reaksi tersebut mulai bekerja. Akibatnya tercapailah psikosis akut, belum diketahui menimbulkan reaksi
kompleks penyesuaian yang luas dan terintegrasi, yang endokrin yang jelas walaupun anatomis sel-sel peptidergis
menggerakkan sumber energi badan dengan melibatkan dapat dipengaruhi oleh rangsang-rangsang psikis melalui
sistem sarafotonom dan sistem endokrin. sel-sel neuron bagian otak yang lain. Beberapa penyakit
Pola yang dilukiskan Cannon ini, bersifat adaptif, endokrin yang sangat dipengaruhi faktor psikis memegang
karena seringkali timbul dalam keadaan darurat, keadaan peranan penting attara lain adalah hipertiroidisme,
luka-luka dan sebagainya untuk menyiapkan organisme diabetes melifus, anoreksia nervosa dengan amenorea
mengatasi situasi-situasi tersebut. Perubahan-perubahan fungsional, sindrom Cushing dan obesitas.
yang terjadi sebagian besar mengenai sistem Sebaliknya, bermacam-macam hormon perifer
kardiovaskular, respirasi, kelenj ar-kelenj ar dan sistem- mempengaruhi pusat saraf seperti hipotalamus dan sistem
sistem lain. Dasar pola adaptif ini ialah sekresi kelenjar limbik, yang merupakan pusat sistem saraf otonom,
adrenal (suatu hormon), yang memperkuat dan sehingga dapat dimengerti mengapa setiap penyakit
mempertahankan reaksi emergensi, yang biasanya endokrin dapat menimbulkan gejala- gejala psikopatologis.
digerakkan terutama oleh sistem saraf simpatik. Kelenjar Tidak jarang gejala-gejala psikis pada suatu penyakit
adrenal bekerja sama dengan sistem saraf simpatik endokrin lebih berat dari pada manifestasi gangguan
melaksanakan pola respons fisiologis yang adaptif keseimbangan hormonalnya sendiri.
tersebut sehingga terj adi keadaan simpatikotoni.
Pola adaptif yang merupakan reaksi darurat sistem saraf
simpatis ialah: l).Produksi epinefnn (adrenalin) oleh kelenjar PSIKONEUROIMUNOLOGI
adrenal yang kemudian masuk aliran darah; 2). Epinefrin
melepaskan glikogen di hati, kemudian berubah menjadi Konsep utama psikoneuroimunologi adalah konsep
karbohidrat, masuk ke dalam aliran darah hingga hubungan antara sistem stres, sistem saraf (otonom),
meningkatkankadar glukosa darah. Hal itu dibutuhkan untuk sistem imun serta sistem endokrin, sehingga lebih tepat
metabolisme energi; 3). Bronkioli paru melebar, hingga disebut sebagai psikoneuroimunoendokrinologi. Respons
pemapasan dan ambilan oksigen lebih sempuma;4).kama imun dipengaruhi secara kimiawi oleh sistem saraf dan
jantung dan curah jantung naik, hingga sirkulasi darah endokrin. Sebaliknya sistem endokrin dapat dipengaruhi
meningkat. Hal itu dibutuhkan untuk suatu kerja fisik. 5). oleh sistem imun secara kimiawi melalui zatkimia yatg
Vasodilatasi perifer, hingga darah dialirkan lebih banyak ke disekresikan oleh sistem imun. Hubungan antara stres,
otot-otot perifer dan fungsi motorik menjadi optimal. sistem adrenergik dan neuron di otak adalah suatujaringan
Pengetahuan kita mengenai faktor-faktor psikis yang yang terjadi melalui komunikasi psikologis dan neurologis
menimbulkan penyakit endokrin masih sangat sedikit. (Gambar 1). Telah lama diketahui bahwa perubahan pada
Gangguan psikis yang sangat berat sekalipun, misalnya sistem adrenergik berperan dalam te{adinya depresi akibat

Stresor Stres Fisik

Psikososial (Contoh:pembedahan)
(contoh : kejadian hiduP)

Fungsi
Neuroendokrin
Kortisol androgen-estrogen ) Penyesuaian
Penilaia n
(Contoh : ancam an Fisik
stressor) (contoh : hendaya, nyeri)

Hubungan sistem stres A ktiv ita s

dengan variabel Psikososial Penyakit
(Contoh : kepribadian, dukungan lC-reactive protein)
sosial, adaptasi)

Gambar 1. Hubungan fungsi psikoneuroimunoehdokrin dengan stresor psikososial

82 DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAIVT

stres. Hubungan antara sistem sarafpusat (SSP), endokrin Hubungan yang luas ar,tara ar'atomi, kimiawi dan
dan imun sangat kompleks. molekular menyebabkan terjadinya komunikasi tidak
Hubungan SSP dengan locus ceruleus (LC) dalam hanya diantara mereka, tetapi juga antara sistem imun dan
berkomunikasi terjadi lewat 40.000 neuron melalui endokrin. Sistem adreno-medular atau eferen simpatis
hipokampus, amigdala dan lobus limbik yang berperan berperan penting dalam interaksi aksis HPA dan stres imun
dalam afek perasaan dan emosi serta berhubungan dengan atau stres inflamasi, seperti hubungan antara sistem
korteks serebral yang mempengaruhi kognisi. LC terletak Corticotropin Releasing Hormon (CRH), transmisi
bilateral pada dorsal pons didekat dasar ventrikel keempat, humoral, sinyal saraf, dan organ limfoid melalui tempat
dan merupakan sumber utama norepinefrin (NE). LC juga inflamasi pada neuron simpatis postganglion. Sel imun dan
mempengaruhi dopamin, asetilkolin dan serotonin. Jaringan asesori sel imun memiliki reseptor untuk merespons
LC mempengaruhi hormon lewat hipotalamus. neurotransmiter, neuropeptida dan neuro-hormon yang
Sistem limbik (emosi), hipotalamus (hormon) dan disekresikan oleh neuron simpatis pascaganglion atau
frontal korteks (pikiran abstrak dan afek) saling medula. Sel mast dial<tifasi oleh produk neurohormon seperi
berhubungan. Neuropeptid a yar,g mempengaruhi emosi CRH. Hal ini menjelaskan stres akut menginduksi keadaan
(enkafalin dan b-endorphin) dilepas dari hipotalamus alergi seperti asma dan dermatitis atau penyakit vaskular
sedangkan hipofisis dan kelenjar adrenal mengawasi fungsional seperti sakit kepala migrain.
migrasi monosit sel imun. Monosit ini akan berubah menjadi Sistem otonom dapat diaktifasi saat stres juga secara
makrofag bila meninggalkan sirkulasi menuju jaringan tar- sistemik dapat terjadi pada imun humoral dengan
get untuk fagositosis. menginduksi sekresi interleukin6 (IL-6) ke dalam sirkulasi
Sel sekretoris di hipotalamus dimodulasi olehpersepsi sistemik. Aktivitas IL-6 dihambat oleh sekresi
stres, kemudian melepaskan neuropeptida ke hipofisis dan glukokortikoid dan melalui penekanan sekresi TNF-o,, dan
bagian lain di otak. Pesan ini memodulasi pengeluaran IL-I yang berperan penting dalam kontrol inflamasi.
beberapa hormon seperli adrenocorticotropin (ACTH), Gambaran umum konsep psiko-neuro-imuno-
yang mengaktifkan kortikosteroid di korteks adrenal. Secara endokrinologi ini lebih memudahkan dalam memahami
bersamaan, neuron di hipotalamus membangkitkan sistem gangguan psikosomatik pada penyakit endokrin maupun
saraf simpatis pada saat stres dan dilepasnya katekolamin pada penyakit-penyakit infl amasi.
dari medula adrenal. Reseptor neuropeptidajuga ditemukan
pada sel imun. Sel imun mempunyai kemampuan belajar,
mengingat kembali dan memproduksi neuropeptida lebih REFERENSI
lanjut. Selain itu astrosit dapat menjadi perantara suatu
respons imun di otak. Sitokin suatu protein yang Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosupression.
mempengaruhi proliferasi limfosit juga mempengaruhi otak Psychosom Med, 3'7 :333-40, 197 5.
melalui kompleks reseptor. Jadi adanya gangguan satu Assaad G. Psychosomatic disorder, theoritical and clinical aspect
sistem akan mempengamhi sistem yang lain. Brunner/Mazel , Lnc. 1996 :pp29.
Budihalim S, Sukatman D. Ketidakseimbangan vegetatif , in Buku
ajar Ilmu Penyakit Dalam II edisi 3, Suyono S et al (eds). BP
FKUI, Jakarta, 2001.
EFEK STRES TERHADAP SISTEM IMUN DAN Chrousos GB Gold PW. The concept of stress and stress system
PROSES INFLAMASI disorders : overview of physical and behavioral homeostasis.
JAMA 9:1244-152,1992.
Aktifasiaksis Hyp othalamic -p ituitary- adrenal (HPA) oleh Herbert TB, Cohen S. Stress and immunity in humans : A meta-
analytic review. Psychosom Med 55:364-79, 1993
stres akan menyebabkan penghambatan pada respons
Kaye et al. Stress, Depression, and Psychoneuroimmunology J
imun inflamasi, karena seluruh komponen sistem imun
Neurosc Nurs 32: 93-100, 2000.
dihambat oleh kortisol. Pada tingkat selular, terjadi O'Connor TM, Hlloran DJ, Shanahan F. The stress response and
gangguan pada fungsi dan lalu lintas lekosit, penumnan HPA-axis: from molecule to melanchoiia. Q J Med 93:323-33,
produksi sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hambatan 2 000.

tersebut terhadap organ target terjadi melalui efek Watkins A. Mind-Body Medicine: A Ciinician's Guide to Psychoneuro
antiinflamasi dan imunosupresi sebagai akibat efek hormon immunology. Churchill Livingstone, 1997.
glukokortikoid. Efek ini terjadi saat istirahat (basal) dan
selama stres inflamasi, saat konsentrasi glukokortikoid
meningkat.
 15
MASALAH KESEHATAN
AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK
Budiman

PENDAHULUAN mudah menembus membran sel, serta dapat dengan cepat

merata dalam darah dan jaringan. Kadar alkohol di dalam
Alkohol, adalah suatu zat yang pada dosis rendah darah dinyatakan dalam miligram atau gram etanol per
mempunyai efek menguntungkan seperti menurunkan desiliter (misal 100 mg/dl atau 0,1 g/dl-). Pada orang yang
kejadian infark miokard, strok, batu kantong empedu dan minum 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) gelas per hari,
kemungkinan penyakit Alzheimer. Akan tetapi bila memiliki kadar 0,02 - 0,03 g/dl.
konsumsi lebih dari dua gelas standar sehari dapat Minuman yang mengandung etanol 10 - 15 g adalah:
menyebabkan problem kesehatan pada beberap sistem' . 340 ml(12 02):bir
Minum dalam jumlah besar dan berulang-ulang seperti . 115 ml (4 02): anggur yang notfortified
pada penyalahgunaan alkohol dan ketergantungan alkohol . 43 ml (1,502) minumanyatgprofortified
dapat memperpendek harapan hidup baik pada laki-laki . 0.5 I beverage (coctail, brew) metgandung etanol
maupun perempuan, pada semua kelompok kultur dan 160 g (+ 16 minuman standar)
tingkat sosial ekonomi. . ll anggur mengandung 80 g etanol.

Zat-zatlain yang ada dalam minuman yang beralkohol

meliputi zatmolekul yang rendah dan tinggi seperti metanol
Asetaldehida
dan butanol, aldehid, ester, histamin, fenol, tamins, zat
Eta no I
besi, timbal, kobal, yang merusak kesehatan pada peminum
Alkohol berat.
80% --=--:-:-;------ Aseta ld e h id a
Denl0r0genase Etanol adalah depresan susunan saraf pusat yang
menyebabkan penurunan aktivitas saraf, meskipun pada
Asetik KoA kadar yang rendah juga memperlihatkan pengaruh
p erangsangan . Zat ini mempunyai toleransi silang dengan
obat depresan meliputi benzodiazepin dan barbiturat dan
Asam lemak semuanya menghasilkan perubahan perangai yang sama.
Alkohol diserap dari mukosa mulut dan esofagus (dalam
jumlah kecil) dari lambung dan usus besar (sebagian kecil)
dan dari bagian proksimal usus kecil (sebagian besar)'
Absorbsi dipercepat oleh pengosongan lambung yang
Gambar 1. Jalur oksidasi etanol cepat, atau tidak adanya protein, lemak, karbohidrat,
dengan pengenceran volume etanol atau dengan karbonasi
FARMAKOLOGI DAN PENGARUH KONSUMSI (misalnya champagne).
ETANOL Pada konsentrasr2%o - l\oh datr kadar alkohol yang
rendah, di dalam darah etanol diekskresi langsung melalui
Etanol merupakan molekul yang lemah, dan dapat dengan paru, air kencing atau keringat. Bagian yang terbesar,

83
 84 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dimetabolisme dalam hati menjadi asetoldehida. Setelah dari sitoplasma ke nukleus. Neuron secara cepat
itu, secara cepat dihancurkan oleh aldehida dehidrogenase beradaptasi terhadap aksi ini dan efek yang berbeda bisa
(ALDH) dalam sitosol dan mitokondria. terjadi selama pemakaian yang lama dengan penghentian
Pada konsentrasi alkohol dalam darah yang tinggi, yang tiba-tiba.
etanol akan dioksidasi > 1 00%, oleh mikrosom dari retikulum Pada akhimya ada 3 tipe penambahan kompensisasi
endoplasma (merupakan jalur kedua yaitu Iv{EOS: yang berkembang setelah paparan yang berulang oleh
microsomal etanol oxidizlng sistem). alkohol, menghasilkan toleransi terhadap kadar alkohol
Meskipun alkohol memberikan kalori 300 kJ atau 70 yang tinggi.
100 kcal (per gelas) tetapi tidak mengandung mineral,
protein dan vitamin. Alkohol dapat mempengaruhi absorbsi
vitamin dalam usus halus dan menurunkan cadangannya
Pertama
dalam hati, yang terpengaruh adalah folat (folacin atau
Setelah I sampai 2 minggu minum yang rutin, toleransi
metabolik dan farmakokinetik dapat dilihat dengan
folic acifl, piridoxime (86), tiamin (B1), asam nikotinat
penambahan 30oh dari kecepatan metabolisme etanol di
(niacin, 83) dan vitaminA.
dalam hati. Penambahan ini menghilang hampir secepat
Pemberian etanol dalam keadaan puasa pada induividu
perkembangannya.
yang sehat dapat menyebabkan hipoglikemia sepintas
yang terjadi dalam 6 - 36 jam sebagai akibat mekanisme
glukoneogenesis yang cepat dari etanol, sampai alkohol
hilang dalam waktu2 - 4 minggu.
Kadar dalam
Ketoasidosis akibat alkohol menggambarkan adanya darah (mg/dl) Efek yang terjadi
penurunan oksidasi asam lemak yang dikombinasi dengan
Penurunan hambatan, keracunan yang
buruknya diet atau muntah yang berulang yang tidak dapat flngan
dianggap sebagai ketosis diabetik. Penurunan fungsi kesadaram dan tampilan
Pasien akan memperlihatkan peningkatan keton di motorik
dalam serum bersama-sama kenaikan gula tetapi dengan Bicara meracau; gerakan motorik tidak
anon gap yang tinggi, kenaikan yang ringan sampai sedang terkoordinasi, irritable, gangguan penilaian

dari serum laktat dan rasio b hidroksi bttiratl laktatberkisar Koma yang ringan, tandatanda vital
terdepresi
antara2:l dan 9: I (dalam keadaan minimal 1 : l).
400 Meninggal

EFEK TERHADAP PERILAKU, TOLERANSI DAN Kedua

KETERGANTUNGAN Toleransi selular dan farmakodinamik berkembang melalui
penambahan neurokemikal dan itu memberi peranan pada
Efek suatu obat tergantung pada dosis, kenaikan kadarnya ketergantungan fisik.
di dalam plasma, adanya obat lain dan riwayat pemakaian
obat di masa yang lalu. Pada pemakaian alkohol, adanya
penurunan atau kenaikan kadarnya di dalam darah,
Ketiga
Individu dapat belajar untuk beradaptasi pada perangai
efeknya akan sangat tergantung kadar alkohol pada
mereka maka mereka dapatberfungsi lebih baik dibanding
keadaan sebelumnya.
pengaruh obat yang diharapkan (behavioral tolerance).
Meskipun secara nyata intoksifikasi akan terjadi bila
Perubahan selular yang disebabkan oleh paparal
kandungan alkohol dalam darah setidaknya 80 - 100 mgl
etanol kronis tidak dapat hilang dalam beberapa minggu
dL, akan tetapi perubahan perilaku, psikomol ar dafl
atau penghentian minum alkohol yang lebih lama sementara
kesadaran akan terlihat pada kadar antara 20 - 30 mg/dl
neuron membutuhkan etanol untuk berfungsi optimal dan
(misalnya setelah minum 1 - 2 gelas). Tidur yang dalam
tetapi tidak nyenyak dapat terjadi pada kadar 2kalikadar
individu dapat menjadi dependen secara fisik. Daur ini
intoksifikasi, sedangkan kematian dapat terjadi pada kadar berbeda dari ketergantungan psikologis suatu konsep
yang menunjukkan bahwa seseorang secara psikologis
300 - 400 mgldL. Minuman alkohol mungkin lebih
tidak nyaman bila tanpa obat.
bertoleransi terhadap kelebihan dosis dibanding dengan
obat yang lain. Efek intoksifikasi alkohol berhubungan
dengan reseptor neurotransmiter dan transporter. Alkohol
menambah reseptor gamma amino butyric acid (GABAA) EFEK ETANOL PADA SISTEM ORGAN
dan menghambat reseptor N methyl - D - aspartat
O{MDA). Penelitian in v i tr o menunj ukkan efek tambahan Meskipun minum I atau 2 gelas sehari pada orang sehat
meliputi penghambatan uptake adenosin dan translokasi dan tidak hamil dapat menyebabkan efek yang
sub unit siklik AMP - dependent protein kinase katalitik menguntungkan, tetapi pada dosis alkohol yang lebih
MASALAH KESEHATAN AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK 85

tinggi adalah toksik untuk kebanyakan organ tubuh. Halusinasi pendengaran dan delusi paranoid (alkohol
Pengetahuan mengenai efek yang merusak dari alkohol induced psychiatric disorder) dapat terjadi pada), - 10%o
dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi pasien peminum. Pengobatannya adalah dengan cara
alkoholik dan menyediakan informasi yang dapat pemberhentian minuman alkohol dan terapi suportif, dan
membantu/ memotivasi mereka. kesembuhan penuh dapat terjadi pada beberapa hari
sampai dengan 4 minggu.

SUSUNAN SYARAF PUSAT

SISTEM GASTROINTESTINAL
Hampir 35% peminum pernah mengalami black out, suatl
episode amnesia anterograde sementara, dimana seseorang Esofagus dan Lambung
akan melupakan apa yang terjadi selama minum alkohol. Pengaruh alkohol yang akut dapat menyebabkan inflamasi
Masalah lain yang sering terjadi setelah minum pada esophagus dan lambung, menyebabkan distress pada
beberapa gelas alkohol adalah akan menyebabkan epigastrium dan pendarahan gastrointestinal. Pada
penunrnan yang cepat gerakan mata dan tidur yang dalam, pemakaian yang kronik menyebabkan muntah yang hebat
dan kadang-kadang menimbulkan gangguan mimpi di dan dapat menyebabkan lesi Mallory Weiss yaitu suatu
tengah malam. robekan memanjang dalam mukosa pada daerah
Akhirnya alkohol akan merelaksasi otot-otot di faring gastroesophageal junction.
dan dapat menyebabkan ngorok dan eksaserbasi apnea
dalam tidur dan ini terjadi pada laki-laki dengan usia di
atas 60 tahun dengan presentasi sekitar 75%o.
Pankreas dan Liver
Kejadian pankreatitits akut (2,5o/o pertahun) hampir
Sebagai konsekuensi penunnan j u dgmerl dan kondisi
mendekati 3 kali lipat dibanding populasi yang umum.
yang dihubungkan dengan alkohol yang mengakibatkan
Alkohol mengganggu glukoneogenesis di dalam hati dan
kurang lebih separuh pemakainya mendapatkan trauma
mengakibatkan penurunan produksi gula dari glikogen,
fisik dan data menunjukkan bahwa di Amerika Serikat
produksi laktat meningkat dan menurunkan oksidasi asam
sekitar 40% peminum mengalami intoksikasi saat
lemak dan menyebabkan akumulasi lemak di dalam sel hati.
mengendarai kendaraan bermotor.
Pada individu yang normal perubahan ini reversibel tetapi
Dosis yang kronis dapat menyebabkan neuropati
dengan pengulangan pemaparan dengan etanol perubahan
perifer pada 5-15% peminum. Pasien menunjukkan gejala
yang lebih berat dapat terjadi termasuk penumpukan lemak,
mati rasa di kedua kaki, gatal dan kesemutan.
hepatitis yang diinduksi oleh alkohol, perifenular sklerosis,
Sindrom Wernike's (oftalmoparesis, ataksia, dan
dan sirosis hati. Kejadian sirosis terjadi pada 15%-20%
ensefalopathy) dan sindrom Korsakoff terdapat pada +
daripeminum
10% peminum dengan defisiensi tiamin terutama pada
orang-orang dengan defisiensi transketolase.
Hampir mend ekati lo/o peminum berkembang menj adi Kanker
degenerasi serebelar suatu sindrom progresif yang Minum alkohol I ,5 gelas perhari meningkatkan risiko kanker
menyebabkan cara berdiri dan cara berjalan yang tidak paludara 1,4kali. Untuk semuajenis kelamin minum lebih
kokoh dan sering dihubungkan dengan nistagmus yang dari 4 gelas per hari akan meningkatkan risiko kanker mulut
ringan, dan dalam pemeriksaan pencitraan neurologis dan esofagus 3 kali dan kanker rekturn 1,5 kali.
menunjukkan adanya atrofi pada vermis serebelum.
Alkohol dapat menyebabkan gangguan kesadaran
berat yang meliputi penurunan ingatankejadian yang baru SISTEM HEMATOPOIETIK
dan yang lama dalam jangka waktu beberapa minggu
sampai bulan setelah pesta minuman keras. Etanol dapat menyebabkan kenaikan besarnya sel darah
Venhikel otak dan sulkus otak dapat membesar dan ini merah (mean corpuscular volume) dan hal itu
terlihat pada >50o/o peminum alkohol yang kronis, akan menggambarkan efek pada stem sel. Pada peminum yang
tetapi pembesarkan ini sering reversibel, kembali normal berat dengan defisiensi asam folat juga akan terjadi
dalam setahun setelah berhenti minum. Kadang problem hipersegmentasi neutrofil, retikulositopenia, dan sumsum
psikiatrik dapat terlihat pada peminum alkohol yang berat tulang yang hiperblastik. Jika ada malnutrisi juga bisa terjadi
atau peminum yang berhenti tiba-tiba. Meliputi rasa sedih perubahan-perubahan sideroblastik.
yang mendalam untuk beberapa minggu terakhir dan ini Pada peminum berat yang kronis dapat menyebabkan
terjadi pada 40o/o peminum dan diklasifikasikan dalam terjadinya penurunan produksi sel darah putih,
kelainanmood, yang dipengaruhi oleh alkohol. Kecemasan meilurunnya mobilitas dan adherensi granulosit dan
yang tinggi terjadi pada awal berhenti minum dan dapat berkurangnya respons yang lambat dari reaksi
terjadi sampai berbulan-bulan setelah berhenti minum. hipersensitivitas terhadap antigen yang baru (dengan
86 DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

kemungkinan negatif palsu pada tes tuberkulin). Dan pertumbuhan yang lambat pada epifisis yang akan
akhirnya pada beberapa peminum akan terjadi meningkatkan ris iko fraktur dan o steonekrosis.
trombositopenia yang ringan dan akan membaik dalam Perubahan hormonal meliputi : kenaikan kadar korlisol
beberapa minggu. Kenali jika terdapat sirosis hepatik atau yang tetap akan tetap tinggi selama minum alkohol yang
splenomegali yang kongestif. banyak; hambatan sekresi vasopresin pada peningkatan
kadar alkohol dengan hasil akhir pada kebanyakan
alkoholik akan menjadi overhidrasi; adanya penurunan
SISTEM KARDIOVASKULAR hormon tiroksin (T4) dan triodotironin (T3).

Efek etanol yang akut akan menyebabkan menurunnya

kontraktilitas miokard dan menyebabkan vasodilatasi KETERGANTUNGAN NIKOTIN
perifer dengan hasil penurunarryatgringan pada tekanan
darah dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan Penggunaan daun tembakau untuk membuat rokok dan
curah jantung. memuaskan ketergantungan nikotin, diperkenalkan oleh
Aktivitas akan menyebabkan kenaikan konsumsi orang Indian pada Christopher Columbus, yang kemudian
oksigen kardiak yang tinggi setelah asupan alkohol. Dan menyebar secara cepat di Eropa.
keadaan akut ini hanyamenimbulkan efekklinis yang kecil Kandungan utama tembakau yang menyebabkan
pada orang-orang yang sehat, tetapi menimbulkan masalah terjadinya ketergantungan adalah Nikotin. Pecandu rokok
pada orang-orang dengan penyakit jantung. mengatur asupan nikotin dan kadar darah dengan
Pemakaian 3 gelas atau lebih perhari akan menimbulkan menyesuaikan frekuensi dan intensitas penggunaan rokok,
kenaikan tekanan darah tergantung dosis etanolnya. baik untuk mempertahankan efek psikoaktif yang diinginkan
dan menghindari pengeluaran.
Pengaruh Terhadap Perubahan Sistem Genitoutinaria, R.okok yang belum dinyalakan mengandung nikotin,
Fungsi Seksual, dan Perkembangan Bayi karsinogen, dan toksin lain yang dapat menyebabkan
Dalam keadaan akut dosis alkohol <100 mg/dl dapat penyakit gusi dan kanker mulut. Jika rokok dinyalakan,
meningkatkan nafsu birahi akan tetapi dapat juga maka asap resultan mengandung nikotin, CO, dan 4000
menurunkan kemarnpuan ereksi. Bahkan pada orang komponen lain sebagai hasil dari volatisasi, pirolisis, dan
dengan fungsi hati yang normal alkohol dapat pirosintesis tembakau, serta aditif kimia lain yang
menyebabkan atrofi testis bersamaan dengan mengecilnya digunakan dalam memproduksi rokok.
tubula seminiferus, menurunnya volume ejakulasi dan
jumlah sperma.
Pemakaian yang tinggi pada perempuan akan membuat PENYAKIT YANG DIAKIBATKAN OLEH MEROKOK
amenorea, menurunnya ukuran ovarium, hilangnya korpus
luteus yang dihubungkan dengan infertilitas dan abortus Penyakit utama yang disebabkan oleh merokok, dapat
spontan. dilihat pada Tabel2.
Minum yang banyak selama kehamilan menyebabkan
penyebaran yang cepat dari etanol dan asetaldehida lewat
plasenta yang membuat efek serius bagi perkembangan bayi. Penyakit atau kondisi Pria Wanita

Sindrom pengaruh alkohol terhadap bayi meliputi Penyakit jantung Koroner

perubahan pada wajah dengan lipatan epicanthal pada

Usia 35 - 64 28 31
Usia > 65 1.5 1.6
mata, kurangnya pembentukan konka, gigi yang kecil Lesi serebrovaskular
dengan enamel yang buruk, kelainan atrial kardiak dan Usia 35 - 64 3.3 4

septal ventrikular, lipatan telapak tangar. yang abnormal,

Usia > 65 1.6 1.5
Aneurisma Aorta 6.2 7.1
hambatan pada pergerakan sendi, mikrosefali dengan Obstruksi jalan napas kronik 10.6 131
retardasi mental. Kanker
Bibir, mulut, faring 10.9 5.1
Esophagus 68 7.8
Efek Etanol yang Lain Perut 2 14
Pankreas 2.3 2.3
Kurang lebih 1/3 sampai dengan 213 dari peminum Laring 146 13
mempunyai kelemahan otot karena miopati akut alkoholik, Paru-paru 23.3 12.7
suatu keadaan yang dapat bertambah berat dan Serviks 16
Ginjal 2.7 'l 3
kemungkinan tidak hilang meskipun sudah berhenti minum. Kandung kemih, organ urinary lain 3.3 2.2
Efek pada peminum berat dan berulang-ulang pada Sudden infant death syndrome 2.3
sistem otot dapat menyebabkan perubahan pada lnfant respiratory distress syndrome 13
Berat badan lahir rendah 1.8
metabolisme kalsium,densitas tulang yang rendah dan
MASALAH KESEHATAN AKIBAT ALKOHOL DAN MEROKOK
87

Penyakit Kardiovaskular dari ukuran normal yang sesuai usia kandungan, berisiko
Perokok lebih rentan menderita aterosklerosis pembuluh lebih tinggi mengalami infant respiralory distress
darah besar dibandingkan bukan perokok. Terdapat syndrome, kemungkinan mengalami kematian akibat
interaksi multiplikatif antara merokok dan faktor risiko sudden infant death syndrome, dar. mengalami
penyakit jantung tebih tinggi pada perokok dengan pertumbuhan yang terhambat setidaknya pada tahun-
hipertensi dan peningkatan serum lipid. tahun pertama.
Merokok juga meningkatakan kej adian infark miokard
dan sudden cardiac death melahti agregasi platelet dan Kondisi Lain
oklusi vaskular. Merokok menghambat penyembuhan ulkus peptik;
Berhenti merokok menurunkan risiko serangan jantung kedua
meningkatkan risiko osteoporosis, katarak senilis, dan
dalam 6 - 12 bulan. Infark miokard dan kematian akibat PJKjuga
degenerasi makular, dan menyebabkan menopause
menurun dalam tahuntahun pertama setelah berhenti merokok'
prematur, keriput, batu empedu dan kolesistitis pada
perempuan dan impotensi pada pria.
Kanker
Merokok menyebabkan kanker paru-paru, mulut, naso-oro,
dan hipofaring, lubang hidung dan sinus paranasal, laring,
Perokok Pasif
Asap rokok dapat dipisahkan menjadi dua komponen, asap
esofagus, perut, pankreas, liver, ginjal (badan dan pelvis),
ureter, kandung kemih, dan serviks uterin dan juga utama yang dihisap oleh perokok dan asap sampingan
yang tidak terfilter (dikeluarkan dari ujung rokok) yang
menyebabkan leukemia mieloid. Terdapat bukti bahwa
merokok berperan meningkatkan risiko kanker kolorektal
dihisap secara pasifoleh bukan perokok.
Diperkirakan di Australia terdapat I 5 0 kematian akibat
dan payudara.
kanker paru dan 1000 kematian akibat penyakitjantung,
Risiko kanker meningkat berdasarkan meningkatnya
jumlah rokok perhari dan meningkatnya durasi merokok, disebabkan perokok pasif.
Paparandalam jangka panjangpada asap rokok, dapat
dan terdapat hubungan sinergistik antara merokok dan
meningkatkan risiko kanker paru dan penyakit arteri koroner
minum alkohol dengan kanker mulut, esofagus, dan paru'
Berhenti merokok, menurunkan risiko te{adinya kanker. diantara bukan-perokok. Juga meningkatkan insiden
Kendati demikian, terdapat kemungkinan terjadinya kanker
infeksi pemapasan, otitis media kronik, dan asma pada
anak-anak
paru setelah 20 tahun.

Penyakit Pernapasan MANIFESTASI PENYAKIT AKIBAT ALKOHOL

Merokok,merupakan sebab utama penyakit paru obstruktif DAN ROKOK
kronik. Dalam 1 -2 tahun merokok, seorang perokok muda
akan terjadi perubahan inflamasi di jalur pemapasan kecil, Ketergantungan alkohol dan rokok sering kali
kendati pengukuran fungsi paru pada perubahan ini tidak berdampingan safu sama lain. Perokok, termasukpecandu
dapat memprediksi terj adinya obstruksi kronis j alur napas. nikotin, berisiko lebih tinggi untuk ketergantungan alkohol.
Setelah 20 tahun merokok, terjadi perubahan patohsiologi Perokok pada umumnya 2,1 kali lebih besar dan
pada paru secara proporsional seiring dengan intensitas ketergantungan nikotin memlllki2,1 kali lebih besar untuk
dan durasi merokok. Inflamasi kronik dan penyempitan berisiko menjadi pecandu alkohol, dibandingkan bukan
jalur napas kecil dan/atau digestif enzimatik dinding al- perokok. Sementara itu, orang yang mengalami
veolar pada empisema pulmonal menyebabkan ketergantungan alkohol, juga berisiko untuk merokok
pengurangan aliran napas ekspirasi sehingga terjadi gejala daripada orang yang tidak mengalami ketergantungan
klinis napas terhambat pada -l5o/o perokok. alkohol.
Seorang perokok muda yang mengalami perubahan Merokok dan penggunaan alkohol yang berlebihan
pada jalur pemapasan kecil akan kembali normal setelah merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan
berhenti merokok selama 1 - 2 tahun. penyakit paru, yang kemudian dapat mengakibatkan
kanker.
Kehamilan Risiko kanker mulut, faring, dan esofagus, bagi seorang
Merokok berhubungan dengan beberapa komplikasi ma- perokok-peminum lebih tinggi dibandingkan yang
temal selama kehamilan: ruptur premafur pada membran, menggunakannya sendiri-sendiri. Misalnya, risiko relatif
abrupsio plasenta, dan plasenta previa; juga terdapat terjadinya kanker mulut dan faring lebih besar 7 kali pada
sedikit peningkatan risiko aborsi spontan pada perempuan seorang perokok; 6 kali lebih besar pada peminum; dan 3 8
perokok. Janin pada seorang ibu yang merokok, akan lebih kali lebih besar pada peminum-perokok, daripada mereka
berisiko mengalami kelahiran sebelum waktunya, mortalitas yang tidak merokok dan minum alkohol.
perinatal yang lebih tinggi, ukuran janin yang lebih kecil Hal tersebut disebabkan oleh lebih kurang 4000
88 DASAR-DASAR ILMU PENYAXIT DALAM

substansi kimia yang terjadi akibat reaksi kimia dari panas International Agency for Research on cancer: Tobacco smoke and
yang dibuat oleh rokok yang menyala. Zatkimia.seperti involuntary smoking. IARC Monogrpahs on the Evaluation of
tar, akan dibawa ke paru-paru melalui asap rokok yang Carcinogenic Risks to Human. Lyon, France, vol 83, 2003.
terhisap, kemudian aliran darah akan mendistribusikan ke Kiefer F et al: Comparing and combining naltrexone and acamprosate
in re)apse prevention of alcoholism. Arch Gen Psychiatry 60:92,
seluruh tubuh. Suatu enzim di hati (enzim mikrosomal)
2003.
mengikat beberapa kandungan tar menjadi zat kimia yang Murin S, et al: The effect of cigarette smoke exposure on
menyebabkan kanker. Seorang peminum lama, dapat pulmonary metastatic disease in a murine model of metastatic
mengaktifkan beberapa enzim mikrosomal sehingga breast cancer. Chest 4:125,2004.
meningkatkan aktivitas dan berkontribusi pada Patten CA, et a1: Can psychiatric and chemical dependency
berkembangnya penyakit kanker yang berhubungan treatment units be smoke free? J Subst Abuse Treat 2:13, 1996.
Piasecki BA, et a1: Influence of alcohol use, race, and viral
dengan merokok.
coinfections on spontaneous HCV clearance in a US veteran
population Accepted June l4 2004. available at:
www.interscience.wiley.com.
REFERENSI Schuckit MA et al: a S-year prospective evaluation of DSM-IV
alcohol dependence with and without a physiological
Blot WJ: Alcohol and cancer. Cancer Res (suppl) 52, 1992 component. Alcohol Clin Exp Res 27: 818, 2003.
Breslau N: Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine Schuckit MA: Alcohol and alcoholism. Kasper DL, et al eds.
dependence. Behav Genet 2:25, 1995. Harrison's principles of Intemal Medicine. l6th edition. McGraw-
Flemming MF et al: Brief physician advice for problem drinkers: Hill. New York, 2005.
Long term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol Clin Exp US Departement of Helath and Human Services: The health
res 26:36, 20O2. consequences of tobacco use: a report of the surgeon general.
Gano Aj, et al: Alcohol and cancer. Alcohol Health Res World 1:16, National center lor Chronic disease Prevention and Health
1992 Promotion, Office on Smoking and Health, 2003.
Glassman AH et al: Smoking, smoking cessation, and major US Departement of Helath and Human Services : Treating tobacco
depression. J,\MA 12:264, 1990. use and dependence. Clinical Practice Guideline. Public Health
Hardman JG et al, eds. Goodman and Gliman's the pharmacological; Service, DHHS, 2000
basis of therapeutics. New York, th ed. Mc Graw Hill, 1995.
 16
KESEHATAN REMA"IA
Bambang Setiyohadi

PENDAHULUAN TUMBUH-KEMBANG PRANATAL (SEBELUM LAHIR)

Masa remaja adalah masa transisi antara masa anak-anak Masa pranatal dibagi atas masa embrio (trimester I masa
dengan masa dewasa. Pada masa ini terjadi pacu tumbuh, pranatal), masa fetus dini (trimester II masa pranatal) dan
timbul ciri-ciri seks sekunder, tercapai fertilitas dan terjadi masa fetus lanjut (trimester III masa pranatal).
perubahan-perubahan kognitif dan psikologis. Peristiwa Pada masa embrio (trimester I masa pranatal), terjadi
yang penting semasa remaja adalah pubertas, yaitu pembentukan berbagai organ dari satu sel berkembang
perubahan morfologis dan fisiologis yang pesat dari masa menjadi jaringan dan akhirnya membentuk suatu organ
anak-anak ke masa dewasa, terutama maturasi sistem yang sempuma. Bahkan pada masa ini, beberapa organ
reproduksi. Perubahan psikososial yang menyertai sudah mulai bekerja, antara lain adalah denyut jantung
pubertas disebut adolesen. yang sudah dimulai pada umur 4 minggu. Pada akhir masa
embrional, dari penampilan luar sudah dapat dibedakan
jenis kelamin janin. Sistem sirkulasi janin mencapai tahap
TUMBU H-KEMBANG PRA.REMAJA akhir pembentukan pada minggu ke-8-12. Darah dari
plasenta yang banyak mengandung oksigen dan nutrien
Tumbuh-kembang adalah peristiwa yang terj adi sej ak masa mengalir ke tubuh janin melalui vena umbilikalis, duktus
pembuahan sampai masa dewasa yar.g mencakup venosus dan memasuki vena kava inferior. Ketika memasuki
perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat atrium kanan, sebagian besar volume darah akan masuk
sel, organ maupun individu, pematangan bentuk dan fungsi ke atrium kiri melalui/oramen ovale untuk dialirkan ke
organ, sefia perubahan aspek sosial dan emosional akibat kepala dan jaringan otak melalui aorta desendens, kemudian
pengaruh lingkungan. Oleh sebab itu, proses tumbuh- aliran darah kembali melalui vena kava superior kembali ke
kembang dapat dibedakan atas tumbuh-kembang fisis, atrium kanan, lalu ke ventrikel kanan dan melalui arteri
tumbuh-kembang intelektual dan tumbuh-kembang
emosional. Tumbuh-kembang f,rsis meliputi perubahan
ukuran besar dan fungsi organ atau individu, mulai
dari tingkat mlolekular sampai metabolisme yang
kompleks dan perubahan fisik sampai masa pubertas. i i:J-? t I

I
Tumbuh-kembang intelektual berkaitan dengan
kemampuan berkomunikasi dan menangani berbagai ( )\ (
masalah abstrak dan simbolik, seperti berbicara, \,1 l)) /[ Y' X7\ X
(
bermain, berhitung atau membaca. Tumbuh-kembang
emosional berkaitan dengan kemampuan membentuk X )8
25Neonatus261225
)
ikatan batin, berkasih-sayang, mengelola rangsang Bulan Bu an Tahun Tahun Tahun Tahun

dari luar serta kemampuan menangani kegelisahan Fetal

akibat suatu kegagalan. Gambar 1. Perubahan perbandingan bagian tubuh selama proses tumbuh
kembang

89
90 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAI}I

pulmonalis, duktus arteriosus dan aorta desendens lebih pendek. Titik tengah tinggi badan pada neonatus
kembali ke plasenta melalui arteri umbilikalis. Dengan kira-kira terletak sejajar dengan umbilikus, sedangkan pada
demikian kepala dan otak mendapatkan porsi darah yang orang dewasa sejajar dengan simfisis pubis. Berat badan
mengandung nutrien dan oksigen lebih banyak neonatus dapat turun sampai l\Y, pada minggu pertama
dibandingkan bagian tubuh yang lain. Dari penjelasan kehidupan dan akan pulih kembali pada hari ke-14. Bayi
tersebut dapat dimengerti bahwa masa embrional yang dilahirkan prematur, mulai mempunyai kemungkinan
merupakan masa yang sangat penting pada kehidupan hidup sejak masa gestasi 26-28 minggu dengan berat badan
pranatal. Bila pada masa ini pertumbuhan embrio 800- I 000 gram dan panj ang badan 33 -3 5 cm. Berat badan
dipengaruhi oleh berbagai zat kimia, infeksi virus atau bayi akan meningkat menj adi2kali lipat berat badan lahir
radiasi, maka akan terjadi gangguan atau perubahan pada waktu bayi berumur 5 bulan dan menjadi 3 kali lipat
pertumbuhan organ sehingga akan te{adi kelainan bawaan. berat badan lahir pada waktu bayi berumur 1 tahun. Fon-
Pada masa fetus dini, janin akan lebih tahan, beberapa tanel anterior akan menutup pada waktu bayi berumur 9-
organ telah selesai pertumbuhannya dan mulai berfungsi. 18 bulan, sedangkan fontanel posterior menutup pada
Pada masa ini terjadi pembentukan jasad manusia waktu bayi berumur 4 bulan. Erupsi gigi susu pertama kali
sempurna dan pertambahan panjang janin. Pada akhir masa muncul pada waktu bayi berumur 5-9 bulan. Masa bayi
ini, panjang janin mencapai 7\Yo panjang pada saat merupakan masa yang kritis, karena bayi harus belajar
dilahirkan, sedangkan berat badan janin baru mencapai beradaptasi dengan dunia luar, serta ritme tubuhnya,
2|Yoberat pada waktu dilahirkan, karena jaringan lemak seperti rasa lapar dan menganfuk. Pada masa ini, umumnya
subkutan belum terbentuk. bayi masih bersifat soliter dan belum siap mengadakan
Pada masa fetus lanjut, terjadi pertambahan massa interaksi dengan anak lainnya.
janin yang sangatpesat karenapertumbuhan jaringan lemak Dalam waktu 3 bulan pertama, terjadi tumbuh kembang
subkutis. Berat badan janin yang pada akhir triwulan II yang cepat pada seorang bayi, yaitu: 1). Kemampuan
hanya 700 gram, bertambah 200 gramlminggu sampai menggerakkan bola mata untuk mengikuti suatu obyek;
pertengahan triwulan III sehingga mencapai berat badan 2). Kemampuan mengenal seseorang atau suafu benda;
waktu lahir 3000-3500 gram. 3). Kemampuan tersenyum secara naluriah; 4).
Kemampuan bersuara; 5). Timbulnya rasa aman sejalan
dengan perawatan yang penuh kasih sayang secara fulus
TUMBUH KEMBANG PASCANATAL (SETELAH I-AHIR) dan ikhlas.
Pada posisi telungkup di atas alas yang keras, pada
Tumbuh kembang pascanatal dibagi atas beberapa tahap, umumnya bayi berumur 3 bulan sudah dapat mengangkat
yaitu masa neonatal (0-1 bulan setelah lahir), masa bayi (l kepala dan dadanya dengan melakukan gerak ekstensi
bulan - 2 tahw), masa pra-sekolah (2-6 tahun), masa sambil menekankan kedua tarrgarrrrya. Pada umur 4 bulan,
sekolah (perempuan 6- l0 tahun; laki-laki 6- 12 tahun), masa bayi yang telungkup di alas yang keras mulai dapat
remaja (perempuan 10-18 tahun; laki-laki 12-20 tahun). mengangkatkepalanya dan memalingkan mukanya ke kiri
Dengan terpisahnya bayi dari ibu melalui proses dan kanan. Bila sebelum umur 4 bulan kepala bayi akan
persalinan, maka teq'adi berbagai perubahan fisiologik pada terkulai bila bayi ditegakkan dengan cara menarik kedua
tubuh bayi, yaitu : 1). Peredaran darah melalui plasenta tangannya sehingga duduk tegak, maka pada umur 4 bulan
digantikan oleh aktifnya fungsi paru untuk pertukaran posisi kepala akan lebih tegak bila bayi didudukan. Selain
oksigen dengan karbon dioksida; 2). Saluran cerna itu sejak umur 4 bulan, bayi juga akan lebih senang bila
berfungsi untuk menyerap makanan; 3). Ginjal berfungsi dipangku pada posisi tegak. Fungsi tangan untuk
untuk mengeluarkan bahan-bahan yang tidak diperlukan menggenggam benda sedang juga mulai tampak pada umur
oleh tubuh dan menjaga homeostasis biokimia dalam bayi 4 bulan, sedangkan fungsi menggenggam benda besar
tubuh; 4). Hati berfungsi untuk menetralisisr dan baru mulai tampak setelah bayi berumur 6 bulan. Pada umur
mengeluarkan sampah sisa metabolisme dari dalam tubuh; 6 bulan, bayi juga sudah mampu duduk sendi sambil
5). Sistem imunologis berfungsi untuk mencegah infeksi; bersandar kedepan dengan kedua tangannya. Bayi mulai
6). Sistem kardiovaskular dan endokrin ikut menyesuaikan dapat berdiri sesaat pada umur 8 bulan. Pada umur 9 bulan,
diri dengan berbagai perubahan organ tersebut di atas. bayi sudah dapat duduk sendiri tanpa bantuan, mampu
Perubahan aliran darah janin beberapa saat setelah merayap dan mampu berdiri setrta melangkah sambil
dilahirkan meliputi penutupan duktus venosus, duktus belpegangan. Pada umumnyabayi dapat berjalan sendiri
arteiostts,foramen ovale, serta vena dan arteri umbilikalis. pada umur 15 bulan dan pada umur 18 bulan sudah dapat
Perbandingan berbagai bagian tubuh bayi baru lahir berlari kaku. Pada umur 3 tahun, anak sudah dapat naik
sangat berlainan dengan proporsi pada janin, anak besar tangga dengan kaki bergantian sambil berpegangan
maupun orang dewasa, yaitu ukuran kepalanya relatif lebih tangan. Dengan makin bertambahnya umur, maka
besar, muka berbentuk bundar, mandibula lebih kecil, dada koordinasi dan mekanisme motorik bertambah. Seiring
lebih bundar, abdomen lebih membuncit dan ekstremitas dengan perkembangan kemampuan berdiri dan berjalan,
KESEHAf,ANREMA.IA
9l

maka bayi akan memiliki ruang lingkup yang lebih luas maturasi yang berbeda-beda kecepatanrnya. Jaringan otak
dan dapat diajar untuk lebih mandiri. Selain itu risiko akan berkembang penuh pada umur lYz-2 tahun,
terhadap bahayajuga bertambah. Pada masa inilah bayi sedangkan alat genital akan tumbuh lambat sampai umur
sudah harus mulai belajar mengenai kebersihan. 12 tahun,kemudian akan berkembang sangat cepat sampai
Setelah umur I 0 bulan, nafsu makanbayi akan berkurang umur 20 tahun.
dan dapat berlanjut sampai umur 2 tahun, sehinga jaringan
subkutan akanberkurang danbayi yang semula gemuk akan
tampak lebih langsing. Perhrmbuhan fisis mulai tahun ke 2 Umur
(anak lelaki)
pusat osifikasi lanar ffipuany
sampai ke 5 relatif lambat, yaitu kenaikan berat badan hanya
3 minggu Humeri, kaput 3 minggu
2,0 kg/tahun dan pertambahan tinggi badan 6- 10 cm/tahun. 2bulant2bulan Kapitatum 2bulan!2bulan
Pada usia sekolah perhrmbuhan fisik juga tetap, berat badan 3bulant2bulan Hamatum 2bulani2bulan
akan meningk at 2,5 k/tahun, sedangkan pertambahan tinggi
t
30 bulan 16 bulan Triangular 21 bulan 1 14 bulan
t
42 bulan 19 bulan Lunatum 34 bulan t 13 bulan
badan 5 cm/tahun. t
67 bulan 19 bulan Trapezium I
47 bulan 14 bulan
89 bulan t '15 bulan Trapezoid t
49 bulan 12 bulan
Pada usia 2Yrtahtn,biasanya anak sudah memiliki 20 86 bulan t 15 bulan Skafoid i
51 bulan 12 bulan
gigi susu. Gigi tetap pertama, yaitu geraham pertama akan Tidak ada standard Pisiformis Tidak ada standard
18 bulan t 5 bulan Metakarpal ll l2bulant3bulan
tumbuh pada usia 7 tahun. Bersamaan dengan tumbuhnya 20bulanl5bulan Metakarpal lll l3bulanl3bulan
keempat geraham pertama, maka gigi susu mulai tanggal 23bulantObulan l\iletakarpal lV l5bulant4bulan
26bulanlTbulan Metakarpal V l6bulant5bulan
secara berurutan sesuai dengan masa erupsinya. Geraham 32bulant9bulan Metakarpal I lSbulant5bulan
tetap kedua akan timbul pada usia 14 tahun, sedangkan l6bulant4bulan Falang proksimal, jari lll l0bulant3bulan
'16 bulan + 4 bulan Falang proksimal, jari ll 11 bulan t 3 bulan
geraham tetap ketiga akan timbul menjelang usia 20 tahun. 'tTbulant5bulan Falang proksimal, jari lV ll bulant3bulan
Selama tahun kedua, bayi sangat gemar meniru dan l9bulantTbulan Falang distal, jari I l2bulant4bulan
21 bulant5bulan Falang proksimal, jari V l4bulant4bulan
akan lebih mengenal orang laintermasuk saudatanya.Pada 24bulant6bulan Falang tengah, jari lll 15 bulan t 5 bulan
umur 18 bulan, bayi juga mulai belajar berbicara dan mulai 24bulanl6bulan Falang tengah, jari lV l5bulant5bulan
26bulantObulan Falang tengah, jari ll l6bulant5bulan
memiliki perbendaharaan kata-kata. Pada umur 3 tahun, 23bulant6bulan Falang distal, jari lll '18 bulan i 4 bulan
seorang anak sudah mampu menyebutkan nama 3 benda 2Sbulant6bulan Falang distal, jari lV lEbulant5bulan
32bulanlTbulan Falang proksimal, jari I 20bulant5bulan
secara benar. Pada usia pra-sekolah (2-6 tahun), seorang 3Tbulant9nulan Falang distal, jari V 23bulant6bulan
anak akan sangat cepat menangkap pelajaran. Pada umur 3TbulantSbulan Falang distal, jari ll 23bulant6bulan
t
39 bulan 10 bulan Falang tengah, jari V 22bulan !7 bulan
4-6 tahun, seorang anak akan sering terlihat melamun dan 152 bulan 18 t Sesamoid (aduktor 121 bulan t 13
berkhayal. Dengan kesadaran bahwa kelak akan menjadi bulan longus) bulan
Janin cukup bulan Femur, distal Janin cukup bulan
anak besar dan dewasa, seorang anak akan berusaha Janin cukup bulan Tibia, proksimal Janin cukup bulan
mencari tokoh panutan yang menurut pendapatnya patut 4bulant2bulan Femur, kaput 4bulant2bulan
ditiru. Bahkan seorang anak lelaki akan meniru dan 46 bulan t 11 bulan Patela 29bulanlTbulan

mengkhayalkan bahwa dirinya menjadi seorang bapak

dengan segala tanggung jawabnya.
Masa sekolah merupakan masa yang penuh dengan
kegiatan fisik bagi anak. Berbagai gerakan seperti berlari, PERTUMBUHAN DAN MATURASI TULANG
naik-turun tangga, lebih memiliki tujuan tertentu, misalnya
sebagai suatu bentuk permainan. Selain itu anak juga mulai Pemeriksaan radiologis terhadap tulang merupakan para-
merasakan kehidupan di luar rumah sehingga dapat meter yang baik untuk menilai tumbuh-kembang seorang
merasakanhidup mandiri yang turut membentuk wataknya anak dibandingkan tinggi badan, karena tidak selamanya
di kemudian hari. Pada masa inilah anak akan belajar tinggi seorang anak akan sesuai dengan umurnya. Umur
bermasyarakat dan menjalin persahabatan. Dari tulang berkorelasi baik dengan tingkat pubertas seorang
pengalaman bermain dan bermasyarakat, banyak hal yang anak dan maturasi sistem reproduksi. Masa prapubertas
dipelajari oleh anak, tidak hanya hal-hal yang positif, tapi terjadi segera setelah fusi epifisis falang dengan tulang
juga hal-hal yang negatif, seperti kata-kata kasar, kotor panjangnya. Pada keluarga pendek, umur tulangnya tetap
atau makian. Ada 3 sumber yang selalu menjadi panutan normal, sesuai dengan umur kronologik anak yang
bagi anak, yaitu orang tua, guru dan teman sebayanya. bersangkutran. Pada anak pendek akibat ganggtan gizi
Bimbingan orang tua sangat diperlukan untuk atau kelainan endokrin, umur tulangnya rendah
mengarahkan anak agar tidak melakukan hal-hal yang dibandingkan dengan umur kronologiknya. Bila umur
negatif. Anak harus diajar mengenai konsep moral, konsep tulang seseorang lebih maju daripada umur kronolo gisnya,
baik dan buruk serta mengerti konsekuensi suatu maka disebut tumbuh awal, sedangkan bila umur
perbuatan. Pada masa inilah anak dapat mulai belajar tulangnya kurang dari umur kronologis disebut tumbuh
berorganisasi, misalnya dengan mengikuti kegiatan lambat. Untuk menilai umur tulang, digunakan radiologi
pramuka atau perkumpulan olah raga. tangan dan pergelang an talgan,kadang-kadang juga dapat
Berbagai organ tubuh mengalami pertumbuhan dan ditambahkan radiologi lutut. Pertumbuhan tulang anak
92 DASAR-DASIAR ILMU PEhIYAXIT DALAM

perempuan lebih cepat daripada anak lelaki dengan variasi FAKTOR.FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
yang lebih kecil. TUMBUH.KEMBANG
Cikal bakal kerangka berasal dari tulang rawan embrio
yang sudah mengalami diferensiasi sejak embrio berumur Ada 3 faktor yang berperan pada tumbuh-kembang, yaitu
2 bulan. Kemudian pada umur janin 5 bulan mulai terjadi faktor genetik, hormonal dan lingkungan.
osifikasi yang dimulai padaklavikula dantulang tengkorak,
yang kemudian diikuti dengan cepat pada tulang panjang
Faktor genetik adalah faktor-faktor yang diturunkan melalui
gen. Anak yang tinggi seringkali berasal dari keluarga yang
dan tulang belakang. Osifikasi epihsis distal femur dan
tinggi juga, demikian pula anak yang pendek. Ras kulit
proksimal tibia baru terjadi pada wakhrjanin berumur cukup
kuningjuga cenderung lebih pendek dibandingkan dengan
bulan. Pada anak perempuan yang memasuki masa
ras kulit putih. Jenis kelamin juga mempengaruhi tumbuh
pubertas, akan tampak kaput dan batang humerusnya
kembang, anak perempuan akan mencapai pubertas lebih
menyatu, dan biasanya akan diikuti oleh munculnya haid
dulu dibandingkan anak lelaki. Aspek genetik lain dalam
yang pertama.
tumbuh kembang adalah adanyavariabilitas bentuk tubuh
(somatotipe) yang dapat dibagi atas 3 kelompok, yaitu
ektomorfik, mesomorfik dan endomorfik. Somatotipe
PERTUMBUHAN GIGI.GELIGI
ektomorfik ditandai oleh bentuk tubuh yang langsing,
tulang tipis dan renggang, serta massa jaringan tubuh yang
Pertumbuhan gigi geligi meliputi mineralisasi, erupsi dan
relatif kurang dibandingkan dengan tinggi badan.
eksfoliasi. Mineralisasi awal akan dimulai pada awal
Somatotipe endomorfik ditandai oleh bentuk tubuh yang
trimester II dan berlanjut sampai umur 3 tahun untuk gigi
pendek, gemuk dan banyak mengandung jaringan lunak.
susu, dan 25 tahun pada gigi tetap. Mineralisasi diawali
Sedangkan ciri somatotipe mesomorfit terletak diantara
dari mahkota, kemudian turun ke bawah sampai ke akar
somatotipe ektomorfik dan endomorfi k.
gigi. Erupsi dimulai dari gigi seri tengah kemudian berlanjut
ke lateral. Eksfoliasi gigi susu dimulai pada umur 6 tahun tr'aktor hormonal yang turut berperan pada proses tumbuh
dan berlanjut sampai umur 12 tahun yang kemudian akan kembang dapat dibagi dalam2 kelompok, yaitu faktor hor-
diikuti oleh erupsi gigi permanen. Gigi tetap yang akan monal pranatal dan pasca natal. Faktor hormonal pranatal
erupsi pertama kali adalah molar I yang akan berperan dalam adalah somatotropin (growth hormon, GH), hormon
stabilisasi lengkung gigi, bentuk rahang dan susunan gigi. plasenta, hormon tiroid, insulin dan insulin-like growth
Oleh sebab itu, kelainan pada molar I harus mendapat factors (IGFs), sedangkan faktor hormonal pasca natal
perhatian yang serius. Bila sampai umur 13 bulan belum adalah hormon pertumbuhan, tiroid, glukokortikoid dan
tumbuh gigi, maka mungkin terjadi kelambatan erupsi gigi hormon seks. Hormon pefiumbuhan somatotropin (grow th
susu. Berbagai faktor turut berperan pada struktur gigi hormone, GH) dihasilkan oleh hipofisis sejak minggu ke 9
yang sehat, seperti status gizi, hormon tiroid, hormon kehidupan janin dan merupakan pengatur utama
paratiroid dan fluorida. perhrmbuhan somatis pasca natal, terutama pertumbuhan
tulang, tetapi perannyapada pertumbuhan pranatal masih
belum jelas. Hormon tiroid juga berperan pada pertumbuhan
dan maturasi fulang pasca natal. Walaupun peran hormon
Jenis gigi tiroid terhadap pertumbuhan pranatal belum j elas, defisiensi
hormon tiroid intrauterin akan mengakibatkan gangguan
Erupsi gigi susu
perlumbuhan susunan saraf pusat sehingga mengakibatkan
2 gigi seri tengah bawah 5 - 10 bulan
retardasi mental. Insulin mulai diproduksi oleh janin pada
2 gigi seri tengah atas I- 12 bulan
2 gigi seri lateral atas
minggu ke- I 1 dan berperan pada pertumbuhan jamn melalui
9 - 13 bulan
pengaturan keseimbangan glukosa, sintesis protein janin
2 gigi seri lateral bawah 10 -'14 bulan
2 molar I bawah dan pengaruhnya terhadap pembesaran sel setelah minggu
13 - 16 bulan
2 molar I atas '13-17bulan ke-30. Hormort plasenta (chorionic somato mammotrophic
4 kuspid 12 - 22 bulan hormone) dihasilkan oleh plesenta dan tidak dapat masuk
4 molar ll 24 - 30 bulan ke tubuh janin; gunanya untuk mengatur nutrisi plasenta.
Erupsi gigi tetap Glukokortikoid mempunyai efek negatif terhadap tumbuh
Molar I 6 - 7 tahun kembang pas canatal,yaitu menghambat pertumbuhan dan
Gigi seri 7 - 9 tahun menyebabkan osteoporosis. Hormon seks, baik
Premolar 9-11 tahun testosteron, dehidroandrosteron, maupun estrogen, akan
Kaninus 10-12tahun memacu perhrmbuhan pada masa pubertas, tetapi sesudah
Molar ll 12-16tahun beberapa lama justru akan menghentikan pertumbuhan.
Molar lll 17 - 25 tahun
Faktor lingkungan yang turut berperan pada proses
KESE}IAIAN REMA"IA 93

tumbuh-kembang terdiri dari faktor pranatal dan faktor berbagai kelainan, seperti kelainan kromosom (misalnya
pascanatal. Yang termasuk faktor lingkungan pranatal sindrom Turner), penyakit sistemik (misalnya : malnutrisi,
adalah status gizi ibu, faktormekanis (misalnyaposisi janin malabsorpsi, terapi glukokortikoid jangka panjang dan
yang abnormal), toksin kimia dan obat-obatan yang sebagainya), dan kelainan hormonal (misalnya kekurangan
dikonsumsi ibu, ibu yang menderita diabetes melitus, hormon pertumbuhan, hipotiroidisme dan sebagainya).
radiasi, infeksi, gangguan plasenta, faktor imunologis Pertambahan berat badan tidak mencerminkan
(misalnya inkomptabilitas golongan darah). Sedangkan perubahan pertumbuhan yang substantif, karena berat
faktor lingkungan pascanatal meliputi asup at gizi pada anak, badan menggambarkan jumlah massa berbagai jaringan
penyakit kronik yang diderita anak, keadaan sosial ekonomi tubuh. Apalagi dengan adanya pandangan saat ini bahwa
dan lain sebagainya. badan yang langsing merupakan badan yang ideal,
sehingga berat badan normal seringkali tidak tercapai. Pada
masa prasekolah, kecepatan peningkatan berat badan
TUMBUH KEMBANG REMAJA adalah 2 kgltahut, kemudian pada masa pra-pubertas 3-
3,5 kgl tahun dan pada puncak pacu tumbuh berat badan
pada remaja perempuan mencapai 8 kgltahun dan remaja
Pertumbuhan Tinggi Badan dan Berat Badan laki-laki men capai 9 kg/tahun.
Segera sebelum pubertas, kecepatan pertumbuhan tinggi
badan menurun, tetapi pada masa pubertas, terjadi
Pertumbuhan Tulang, Otot dan Jaringan Lemak
percepatan pertumbuhan tinggi badan yangdrsebut pacu
Selama pubertas, terjadi pertumbuhan panggul remaja
tumbuh (height spurt) sehingga mencapai kecepatan
perempuan, yang walaupun secara kuantitatif sama dengan
puncak tinggibadan Qteak height velocity, PHV) selama 2
perhrmbuhan panggul laki-laki, tetapi karena perhrmbuhan
tahun yang diikuti dengan penurunan kecepatan tinggi
badan remaj a perempuan lebih kecil daripada lakiJaki, maka
badan selama 3 tahun. Pertumbuhan remaja pada umumnya
akan tampak panggul remaja perempuan lebih'besar
mengikuti pola kaudorostral, dimana ukuran sepatu akan
daripada panggul remaja laki-laki. Akibat pengaruh hormon
lebih dulu membesar, kemudian diikuti ukuran celana dan
androgen, maka akan tampak ciri khas remaja laki-laki, yaitu
diakhiri dengan peningkatan ukuran baju. Walaupun
bahu lebih lebar, pinggul lebih sempit, serta tungkai lebih
tungkai remaja laki-laki lebih panjang daripada tungkai
panJang.
perempuan, tetapi tinggi badan keduanya sama-sama
Semua otot mengalami pertumbuhan selama masa
berhubungan dengan panjang batang tubuh.
pubertas, terutama pada laki-laki. Hormon androgen sangat
Pada remaj a perempuan, rata-rata pacutumbuh adalah
berperan pada pefiumbuhan massa otot dan kekuatan otot.
pada usia 9 tahun dan PHV sekitar umur 11,5 tahun.
Pada laki-laki, kekuatan otot akan bertambah terus sampai
Sebelum pacu tumbuh, rata-rata kecepatan pertambahan
usia 25 tahun, apalagi bila disertai latihan dan olahraga.
tinggi badan perempuan adalah 5,5 cm/tahun, sedangkan
Pertumbuhan jaringan lemak pada remaja laki-laki
setelah tercapai PHV kecepatan pertambahan tinggi badan'
berbeda dari remaja perempuan. Pada umunnya. remaja
remaja perempuan mencapai 8 cm/tahun sampai 6- l2 bulan
laki-laki mengalami penurunan jaringan lemak selama
sebelum menarche, kemudian dalam 2 tahun berikutnya
pubertas, terutama pada daerah anggota gerak, sedangkan
mengalami penunrnan kecepatan.
pada remaja perempuan tidak perrrah kehilangan massa
Pada remaj a laki-laki, rata-ratapacttumbuh adalah pada
lemak selama pubertas, bahkan terjadi penambahan
usia I I tahun dan PHV sekitar usia 13,5 tahun. Rara-rata
jaringan lemak yang kontinyu. Akumulasi lemak pada
kecepatan pertambahan tinggi badan sebelum pacu
remaja perempuan terutama terdapat pada anggota gerak,
tumbuh pada remaja laki-laki adalah 5 cm/tahun, sedangkan
tubuh bagian bawah dan paha bagian belakang, sehingga
setrelah tercapai PHV, kecepatarrattya mencapai 9 cn/
dicapai bentuk tubuh perempuan dewasa.
tahun. Pada akhirnya, remaja laki-laki akan lebih tinggi
daripada remaja perempuan, karena pada laki-laki
penutupan epifisis terlambat 2 tahtn dibandingkan Perkembangan Organ Reproduksi
perempuan, sehingga masa prapubertas laki-laki lebih lama Pertumbuhan organ reproduksi (rambut pubis, payudara,
2tahun dan pada awal pacu tumbuh, remaja laki-laki lebih testes dan penis) pada anak-anak masih lambat, dan akan
tinggi 10 cm dari pada remaja perempuan. Selain itu PHV mengalami pacu tumbuh yang cepat pada masa pubertas.
laki-laki juga lebih besar daripada PHV perempuan. Tanner membuat klasifikasi Tingkat Maturitas Seksual
Bila pertumbuhan tinggi badan di bawah -2SD pada (TMS) remaja dalam 5 stadium yaitu TMS I sampai 5. TMS
kurva pertumbuhan yang berlaku pada suatu populasi, I dan 2 merupakan masa remaja awal, TMS 3 dan 4
disebut perawakan pendek (short stature), sedangkan merupakan masa remaj a menengah, dan TMS 5 merupakan
bila tinggi badan lebih besar dari + 2SD di atas tinggi rata- masa remaja lanjut dan maturitas seksual penuh (Tabel 3
rata disebut perawakan tinggi. Perawakan pendek dapat dan 4).
merupakan varian normal, dapat juga diakibatkan oleh Perkembangan organ reproduksi perempuan terjadi
94 DASIAR-DASiAR ILMU PEI{YAKIT DALAM

:.ru
{. -1 TMS Rambut pubis
{t
' I Belum ada Praremaja Praremaja
tr 2 Sedikit, panjang, Sedikit Skrotum

flr fr* !. pigmen sedikit rnembesar membesar,

warna merah
muda
li b. J Sedikit, lebih Lebih panjang Lebih besar
gelap, mulai ikal
frl f; 4 Seperti tipe Lebih besar, Lebih besar,

A, a, dewasa, tetapi
lebih sedikit,
ukuran glans
dan lebar
skrotum lebih
gelap

Hll
kasar, keriting penrs
F1 H
bertambah
,.4 t
Yi jj
Seperti dewasa, Ukuran Ukuran
jh +,\
menyebar
sampai medlal
dewasa dewasa

c. paha
a.

Gambar 2. Tingkat maturasi seksual: a Maturasi payudara; b

Maturasi rambut pubis perempuan; c. Maturasi rambut pubis dan atas pengaruh estrogen yang dihasilkan oleh ovarlum
penrs
sebagai respons terhadap FSH (/bllicle stimulating
hormone) yang dihasilkan oleh hipofisis. Fungsi FSH
adalah merangsang pertumbuhan ovarium. Sedangkan
fungsi estrogen adalah merangsang perkembangan
payudara, merangsang penebalan mukosa vagina,
Height spurl meningkatkan pigmentasi, vaskularisasi dan erotisasi
10,5-16 E-r7.5
Penis labia majora, serta merangsang pembesaran klitoris dan
11-14,5 t1,5-t',l
Testis uterus. Endometrium juga akan menebal dan berdiferensiasi
r0 - 13,5 14,5 - 18
sebagai persiapan menstruasi dan proses kehamilan dan
Pubic hair
l0 -15 - 14 - t8 persalinan. Efek lain estrogen adalah meningkatkan de-
12 13 14 15 l{ posit glikogen didalam sel mukosa vagina sehingga
Umu'(rahm)
pertumbuhan bakteri Doederlein akan meningkat dan
suasana vagina menjadi asam. Selain FSH, hipofisis juga
Height spurt /\ akan menghasllkanluteinizing hormone (LH) yang
q 5 - 14 s
berfungsi merangsang produksi progesteron oleh
Menarche
Bud r
ro-165 ovanum.
Breast 2t3l4r5I
8-13 FSH dan LH juga dihasilkan oleh laki-laki. FSH
Pubic hair
8-14 berfungsi pada pematangan sel Leydig didalam testes
l0 ]J12t3 yang kemudian atas pengaruh LH akan menghasilkan
15 16

Umu (tahun) testosteron. Pubertas pada laki-laki sering diikuti oleh

pengalaman ejakulasi yang merupakan respons terhadap
Gambar 3. Umur perkembangan ciri seks
masturbasi atau muncul sendiri pada malam hari dalam
sekunder: A. Laki-laki; B. Perempuan
bentuk mimpi basah. Selain rambut pubis, pada remaja
laki-laki juga akan tumbuh rambut wajah yang mula-mula
akan timbul di sudut bibir atas yang akan menyebar ke
medial, kemudian juga ke dagu. Rambut atau bulu tubuh
Rambut pubis Payudara
yang terakhir tumbuh pada remaja laki-laki adalah bulu
Praremaja Praremaja
dada. Testosteron juga akan merangsang pertumbuhan
1

2 Jarang, berpigmen Menonjol seperti bukit

sedikit, atas medial labia kecil, areola melebar tulang krikoid dan tiroid serta otot laring, sehingga remaja
3 Lebih hitam, mulai ikal, Payudara dan areola laki-laki akan mengalami perubahan suara menjadi berat
jumlah bertambah membesar, tak ada dan dalam.
kontur pemisah
Kasar, keriting, banyak, Areola dan papila Selain testosteron, adrenal juga menghasilkan
tapi lebih sedikit dari membentuk bukit kedua androgen lemah, y aitu dehidro epiandro st eroz (DHEA),
dewasa dehudroepiandrosteron sulfat (DHEAS) dan
Bentuk segitiga seperti Matang, papila menonjol,
pada perempuan an dr o s t en e d i o n. U mttr mulai disekresikannya andro gen
areola sebagai bagian
dewasa, tersebar sampai dari kontur payudara adrenal disebut adrenarche, yang terjadi beberapa tahun
ke medial paha sebelum pubertas. Umur adrenarche tidak berhubungan
KESEIIATANREMA"TA 95

dengan umur mulai disekresikannya steroid seks gonad. disebrfi kumulus ooforus. Dalam keadaan masak folikel ini
Di dalam darah, androgen dan estrogen dapat disebllfr folikel teertier atau folikel de Graaf. Folikel de
ditemukan dalam bentuk bebas atau terikat pada protein. Graaf dikelilingi oleh 2 lapis jaringan kat,yait.t teka interna,
Sekitar 30oZ testosteron terikat pada albumin, sedangkan disebelah dal amyangkayaakan pembuluh darah; dan teka
sebagian besar testosteron (60%) terikat pada sex elaterna, disebelah luar yang menyatu dengan jaringan
hormone binding globulin (SHBG). SHBG disintesis di ikat ovarium. Teka interna juga berfungsi sebagai kelenjar
hati. Kadar SHBG meningkat akibat pengaruh estrogen, endokrin yang menghasilkan hormon estrogen dan
tamoksifen, fenitoin, hormon tiroid atau sirosis hati; dan progesteron Fungsi kedua hormon seks perempuan
menurun atas pengaruh androgen eksogen, glukokortikoid, tersebut adalah : a). Mempengaruhi hipofisis anterior secara
GH, hipotiroidisme, akromegali dan obesitas. timbal balik menghambat produksi FSH dan LH; b).
Estrogen akan membangun mukosa uterus yang runtuh
pada waktu haid bulan yang lalu, kemudian progesteron
Daur Haid (Menstruasi)
akan membuat mukosa tersebut berfungsi; c). Estrogen juga
Haid mulai terjadi pada umur 12-74 tahun. Haid yang
berperan menumbuhkan ciri seks sekunder pada perempuan.
pertama disebttmenarche. Haid te{'adi setiap28 hari sekali
Sementara itu folikel de Graaf semakin matang, dan pada
selama masa subur mulai dari menarche sampaimasameno-
puncak kematangannya diametemya mencapai I 5 mm dan
pause. Menopause tidak terjadi serentak, tetapi melalui
membentuk tonjolan pada permukaan ovarium yang
masa peralihan yang disebut klimakterium. Daur haid
disebut stigma. Pada pertengahan siklus haid, stigma akan
melibatkan 3 organ yang penting yang saling bekerjasama
pecah, folikel sobek dan ovum beserta likuor folikuli
satu sama lain, yaitu hipofisis anterior, oyarium darr
terlempar keluar. Pelepasan ovum dari ovarium disebut
uterus.
ovulasi yang terjadi tepat 14 +1 hari sebelum haid
Hipofi sis anterior, akan menghasllkan gonadotropin yang berikutnya. Setelah ovulasi, sisa-sisa sel folikel pada
berfungsi mempengaruhi kelenjar kelamin (gonafl. Pada ovarium yang bewarna kemerah-merahan (disebut l.-rprt
perempuan, dikenal 2 macam gonadotropin, y aifi F o I I i c I e rubrum) akn diubah menjadi korpus luteum oleh LH, yang
Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing hormone sel-selnya bewarna kekuningan karena mengandung zat
(LH). FSH akan mempengaruhi perkembangan folikel di lutein. Atas pengaruh LH, korpus luteum akan berfungsi
dalam ovarium membentuk folikel de Graaf, dan menghasilkan progesteron. Bila tidak ada fertilisasi, maka
merangsang folikel de Graafuntuk menghasilkan estrogen. korpus luteum akan mengalami degenerasi pada hari ke 25
Estrogen akan menekan produksi FSH oleh hipofisis dan sel-selnya berubah menjadi jaringan ikat dan disebut
anterior, sehingga akan dikeluarkan gonadotropin yang korpus albikan. Produksi progesteron pun berhenti.
lain, yaitu LH. LH akan mempengaruhi pertumbuhan folikel,
Peranan uterus. Endometrium (mukosa uterus) terdiri dari
serta perkembangan strukfur dan fungsi korpus luteum
2 lapis, yaitt stratum basale, yang selalu ada dan
didalam ovarium, kemudian merangsang korpus luteum
merupakan l\Yo dari tebal endometrium; dan stratum
untuk menghasilkan progesteron.
fungsionale, yang tidak selalu ada, merupakan 90Yo dari
Peranan ovarium. Di dalam ovarium banyak ditemukan tebal endometrium. Pada waktu haid, stratum fungsionale
ovumyang memang sudah ada sejak lahirdatdisebtiovum akan runtuh dan atas pengaruh estrogen akan
primordial yang belum berkembang sampai masa dibangunkembali oleh stratum basale. Jika ada fertilisasi,
(28hai sekali)
pubertas. Pada waktu pubertas, setiap bulan maka lapisan ini akan dipertahankan karena kadar estrogen
terjadi perkembangan beberapa ovum atas pengaruh dan progesteron juga dipertahankan oleh hormon gona-
gonadotropin. Dari beberapa ovum yang berkembang, dotropin korion, yang dihasilkan oleh selaput
hanyaI ovum yang akan mencapai kematangan sempuma ekstraembrional yang disebut korion. Setelah plasenta
sedangkan lainnya berdegenerasi membentuk korpus terbentuk, maka fungsi korpus luteum sebagai penghasil
atretikum. Atas pengaruh FSH dan LH, or,um yang dilapisi estrogen dan progestreron diambil alih oleh plasenta. Pada
oleh selapis sel-sel folikel (disebut/o/ikel primer) akan waktu olulasi, pembangunan stratum fungsional oleh stra-
berkembang. Sel-sel folikel yang semula gepeng akan tum basal hampir menc apai 100%o, tetapi belum berfungsi.
berbah menjadi kuboid. Pada stadium folikel primer, ovum Setelah ovulasi, pengaruh estrogen akan berhenti
beradapada staditmoocylL Kemudian sel-sel folikel akan dilanjutkan oleh progsteron yang akan membuat stratum
berproliferasi menj adi berlapis -lapis membenttk fo I ike I fungsional berfungsi, kelenjarnya berkelok-kelok dan
sekunder. Diantara sel-sel folikel terdapat cairat yang bercabang-cabang dengan permukaan yang berair. Bila
homogen yang selalu ingin berkumpul menjadi satu, tidak ada fertilisasi, produksi progesteron akan berhenti,
sehingga membentuk satu ruangan yang disebut antrum vaskularisasi stratum fungsional akan berhenti dan lapisan
folikuli dan cairan didalamnya disebut likuor folikuli. tersebut akan mati dan runtuh, keluar sebagai darah haid.
Folikel semakin lama semakin membesar sehingga ovum Darah haid tidak dapat membeku karena tidak memiliki faktor-
terdesak ke dinding folikel membentuk tonjolan yang faktor pembekuan. Lamanya haid berkisar antara2-7 hai.
96 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAI\I

Perkembangan Kognitif dimasuki remaja tersebut. Proses identitas diri akan semakin
Masa remaja seringkali dianggap sebagai masa yang penuh panjang akibat bertambah lamanya ketergantungan dan
dengan penentangan dan pemberontakan, karena masa pendidikan formal.
banyaknya perubahan yang harus dihadapi oleh remaja Tuntutan masyarakat terhadap kelompok remaj a sudah
dibandingkan dengan masa-masa sebelumnya. Salah satu pasti akan berlainan dengan apa yang diharapkan remaja
perkembangan yang harus dihadapi oleh remaja adalah itu sendiri. Remaja harus menyesuaikan ketegangan
kemampuannya berpikir secara lebih dewasa dan rasional emosional dan kebutuhan biologisnya dengan keinginan
serta memiliki pertimbangan yang lebih matang dalam dan harapan masyarakat dengan cara mempelajari berbagai
menyelesaikan suatu masalah yang dihadapinya. norna dan peraturan yang berlaku. Kemampuan remaja
Kemampuan berpikir dan mengamati dalam memecahkan untuk bergaul akan menghindari remaja dari perasaan
suatu permasalahan atau rangsang dari luar, disebut terpencil, terutama dalam menghadapi berbagai tantangan
kognitif. Manusia mengalami perkembangan kognitif dari lingkungannya. Bila remaja tidak mampu
secara bertahap. Keating menyatakan bahwa ada 5 ciri mengembangkan dirinya, baik dalam bidang pendidikan
kemampuan kognitif remaja,yaitLr: 1). Mampu berpikir maupun pekerjaan, seringkali menimbulkan frustasi yang
tentang kemungkinan-kemungkinan, baik yang telah te{adi akan membahayakan kehidupannya kelak. Untuk itu, remaja
maupun kemungkinan-kemungkinan yang akante1adi; 2). harus dirangsang untuk giat belajar dan bekerja, memupuk
Berpikir dengan hipotesis; 3). Berpikir jauh kedepan, rasa persahabatan, memiliki tanggung jawab, serta tidak
membuat rencana ke depan, dan merencanakan suatu mudah putus asa.
strategi yang t epat; 4). Metakognisi, yaitu berpikir tentang Perkembangan fisik remaj a seringkali menimbulkan
berpikir, mampu mengukur kemampuan diri, memiliki tujuan permasalahan sendiri, dimana yang perempuan takut
serta mampu menganalisa alternatif pemecahan masalah; tubuhnya terlalu gemuk, sementara yang lakiJaki takut
5). Berpikir tanpa batas dan bersifat abstrak, misalnya tubuhnya terlalu pendek. Untuk itu remaja harus berusaha
tentang agama, politik, moral dan hubungan antar manusia. untuk menerima dan menyrkuri keadaan fubuhnya dan
Dengan kemampuan seperti tersebut di atas, seringkali menggunakannya secara efektif. Dengan demikian remaja
menimbulkan konflik anatar remaja dengan orang tua, tidak akan rendah diri, tidak akan merasa terkucil dan tidak
sekolah dan lingkungalmya. akan timbul keinginan untuk menentang dan memberontak.
Pada masa remaja menengah dan lanjut, harus mulai
dilakukan tindakan pendidikan dan latihan kerja.
Perkembangan Psikososial Kadangkala pemilihan bidang studi, penentuan karir dan
Remaja harus dapat menyesuaikan diri terhadap 3 persiapan diri untuk suatu pekerjaan juga sudah harus
lingkungan, yaitu keluarga, sekolah dan teman sebaya. dihadapi oleh remaja. Bahkan yang lebih berat lagi, mereka
Seringkali remaja mengharapkan kebebasan dari lingkungan harus mempersiapkan diri untuk suatu perkawinan dan
keluarga dan kemampuan untuk mandiri yang tidak j arang kehidupan berkeluarga.
menimbulkan konflik dengan orang tua dan akan Dengan makin berkembangnya remaja menuju
menimbulkan depresi bila tidak dapat diselesaikan dengan kedewasaan, maka mereka mulai mengevaluasi dirinya
baik. Remaja biasanya belum dapat menentukan noflna- serta perubahan-perubahan disekitarnya. Perasaan ingin
normanya sendiri, sehingga ia mengharapkan bimbingan memberontak yang sering muncul pada masa-masa
dari orang tua, guru atau orang dewasa di lingkungannya. sebelumnya sudah mulai mereda, mereka mulai mendekati
Remaja juga tidak mudah berkomunikasi, sangat sensitif keluarga walaupun dengan sikap yang berbeda
dan mudah tersinggung. Selain itu, remaja juga mulai dibandingkan dengan masa sebelumnya. Selain itu juga
senang berkumpul dengan kelompok sebaya, yang mula- mulai timbul kemampuan untuk melakukan hubungan in-
mula berjenis kelamin sama, kemudian dengan terpersonal yang empatik dan keinginan mengembangkan
bertambahnya usia, juga akan menjalin persahabatan konsep-konsep yang obyektif dan independen.
dengan sebaya yang berjenis kelamin berbeda.
Persahabatan ini cenderung berperan untuk meningkatkan
berbagai kegiatan bersama, seperti keagamaan, kelompok KELAINAN PUBERTAS
belajar, olah raga, kesenian dan sebagainya. Persahabatan
dengan sebaya yang berjenis kelamin berbeda, seringkali
berkembang menjadi proses percintaan dan berpacaran. Pubertas Terlambat
Perkembangan yang sangat penting pada masa remaj a Pub ert as turlamb at, didefinisikan berbeda antara laki-laki
adalah pembentukan identitas diri yang merupakan proses dan perempuan. Pada laki-laki, pubertas terlambat adalah
yang panjang dan kompleks serta dipengaruhi oleh bila panjang testes tidak mencapai2,5 cm dan volume tes-
lingkungan sosial dimana remaj a tersebut berkembang, baik tes tidak mencapai 4 ml; sedangkan pada perempuan'
lingkngan keluarga, tetangga, sekolah, maupun pubertas terlambat adalah tidak membesarnya payudara
lingkungan kecil dalam kelompok-kelompok kegiatan yang sampai umur 13 tahun atau tidak adanya menstruasi sampai
KESE}IAIAI\ REMA.'A 97

umur 15 tahun. Sebagian besar keterlambatan pubertas ketiak,

masih dalam batas normal, tetapi sebagian disebabkan oleh d. Pembesaran penis atau klitoris yang tidak sesuai dengan
kelainan hormonal. Pubertas terlambat lebih banyak umur anak,
ditemukan pada anak laki-laki daripada anakperempuan. e. Gejala pubertas lainnya, seperti perhrmbuhan rambut
Penyebab pubertas terlambat : wajah, akne, perubahan suara, pigmentasi puting susu
l. Tinggi badan dan berat badan normal dan pigmentasi alat kelamin.
a. Kelainankonstitutional
Ada2 macam pubertas prekoks, yaitu: 1). Pubertas
b. Disgenesis gonad X prekoks sejati, disebabkan oleh aktivasi prematr.r aksis
c. SindromKallmann hipotalamus-hipofisis; ditandai oleh pertumbuhan ciri seks
d. Tumorhipofisis sekunder yang lebih cepat, pembesaran gonad disertai
e. Hipotiroidisme pembentukan spermatozoa dan ovum yang matang.
f Sindromovariumpolikistik
Kelainan ini dapat disebabkan oleh kelainan serebral
g. Abnormalitasadrenal
(tumor, ensefalitis, hidrosefalus), virilizing syndrome,
h. Amenora sekunder larnnya
idiopatik/konstitutional; 2). Pubertas prekoks semu
2. Berat badan rendah
(preco ccious ps eudopub er4.,), disebabkan oleh sekresi
a. Malnutrisi
gonadotropin ektopik atau sekresi steroid seks otonom;
b. Penyakitkronik
ditandai oleh pertumbuhan ciri seks sekunder yang lebih
c. Sindrom malabsorpsi
cepat, tanpa disertai permatangan gonad maupun
d. Anoreksia nervosa
pembentukan spermatozoa dan ol'um. Kelainan ini dapat
e. Diet yang terlalu ketat
disebabkan oleh tumor yang menghaslkan gonadotropin,
3. Tubuh pendek
fumor ang menghasilkan estrogen, produksi androgen yang
a. Penyakitkronik berlebihan, hipotiroidisme berat, kista ovarium, sindrom
b. Sindrom Tumer McCune-Albright.
c. Lesi hipotalamus atau hipofisis
d. Hipotiroidisme
e. Combined pituitary hormone deficiencies Variasi Perkembangan Pubertas
f SindromPrader-Wili Thelarche Prematur, yaitu pembesaran paytdata
g. SindromLaurence-Moon-Biedl unilateral atau bilateral tanpa disertai tanda-tanda sekresi
Berdasarkan penyebab hipogonadisme, dapat dlbagi 2 estrrogen dan androgen pubertas. Biasanya muncul pada
kelompok, yaitu : anak di bawah 3 tahun dan akan menghilang dalam beberapa
1. Hipogonadisme hipogonadotropik: bulan atau menetap sampai menjelang pubertas. Kelainan
a. Kelainan Susunan Saraf Pusat (tumor, radioterapi ini biasanya disebabkan oleh peningkatan produksi
dsb) estrogen sepintas, misalnya akibat kista ovarium.
b. Idiopathic Hypopitutary Dwarfism Pemeriksaan kadar estrogen dapat normal, karena mungkin
c. Kelainan lain (sindrom Prader-Willi, sindrom pada waktu pemeriksaan dilakukan, kadar estrogen sudah
Laurence-Moon-Biedl, malnutrisi, penyakit kronik, kembalinormal.
anoreksia nervosa, peningkatan aktivitas, Menarche prematur, yaitu timbulnya haid pada anak-anak
hipotiroidisme) tanpa disertai tanda-tanda peningkatan estrogen yang lain.
2. Hipogonadisme hipergonadotropik: Pada umumnya kelainan ini akan hilang sendiri dalam l-6
a. SindromKlinefelter tahun dan pubertas normal tetap terjadi sebagaimana
b. SindromTurner mestinya.
c. Sindrom Pseudo-Tumer (Sindrom Noonan)
d. Kelainan testis atau ovarium yang lain Adrenarche prematur, yaitu munculnya rambut pubis dan
e. Kriptorkismus, anorkia aksila pada anak laki-laki tanpa disertai tanda-tanda virilisasi
atau pubertas yang lain. Biasanya terjadi pada-anak-anak
di bawah 6 tahun dan lebih sering menyerang anak
Pubertas Prekoks perempuan daripada anak laki-laki. Kadar DHEAS plasma
Pubertas prekoks adalah ditemukannya tanda-tanda
dan urin meningkat ke kadar usia pubertas. Umur tulang
pubertas pada anak perempuan sebelum berumur 8 tahun
dan tinggi badan lebih dari umur kronologik. Gambaran
atau pada anak laki-laki sebelum berumur 9 tahun. Tanda-
elektroensefalografi dapat abnormal walaupun tidak
tanda perkembangan seksual yang terlalu cepat dan
ditemukan disfirngsi neurologik. Secara klinik akan tampak
abnormal adalah :
gambaran seperti late onset adrenal hyperplasia, sehingga
a. Pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun, untuk membedakannya diperlukan tes stimulasi ACTH.
b. Menarche sebelumumur 10 tahun,
c. Tumbuh rambut yang kasar dan tebal di pubis dan Ginekomastia adolesen, yaitu pembesaran payrdara pada
98 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

laki-laki yang bersifat sementara, dapat unilateral atau bi- efek pinhole. Pengobatan miopia adalah dengan
lateral, dimulai pada saat pubertas dan menghilang2tahw memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang
kemudian. Kadar eshogen dan progesteron normal, tetapi memberikan visus yang maksimal.
rasio estradiol : testosteron dan kadar SHBG (sex hormone
binding globulin) dapat meningkat. Bila ginekomastia tidak
Kifosis Adolesen (Penyakit Scheuermann)
membaik, kadang-kadang diperlukan mamoplasti reduksi.
Kifosis adolesen terjadi akibat kerusakan lempeng epifisis
korpus vertebrabagian depan, sehingga daerah itu menjadi
lemah dan timbul herniasi diskus intervertebralis melalui
MASALAH KESEHATAN REMAJA
bagian depan lempeng epifisis ke dalam korpus veeftebra,
membentuk benjolan yang disebut Schmorl's node.
Akne Vulgaris Schmorl s node ini akanmerusak lempeng epifisis di daerah
Akne vulgaris merupakan penyakit kulit yang disebabkan itu, baik scara langsung atau melalui gangguan pada
oleh inflamasi kronik unit pilosebasea yang ditandai oleh perdaran darah di tempat itu. Penyakit ini dapat sembuh
pembentukan komedo, papula, pustula, nodul dan pada spontan, pengobatan biasanya ditujukan untuk mencegah
beberapa kasus diserlai jaringan parut, dengan predileksi kifosisnya bertambah progresif.
di wajah, leher, lengan atas, dada dan punggung. Sekitar
90%o remaja mengalami akne dalam berbagai derajat dan Skoliosis
sekitar 20%o membttuhkan pertolongan dokter. Kelenjar Skoliosis adalah deformitas tulang belakang berupa deviasi
sebasea, merupakan kelenjar yang tidak aktif sebelum masa ke lateral. Skoliosis dapat bersifat nonstruktural (misalnya
pubertas. Pada pubertas, terjadi peningkatan androgen, akibat postural, nyeri dan spasme otot paraspinal, tungkai
baik androgen adrenal (dehidroepiandrosteron sulfat, tidak sama panjang), dapat juga bersifat ,struktural. Salah
DHEA-S), maupun androgen dari testis (testosteron). satu skoliosis strukrural yang sering menyerang remaja
Androgen ini akan meningkatkan produksi sebum yang adalah skoliosis idiopatik adolesen, yang mulai timbul
lebih dari rata-rata dan keratinisasi abnormal duktus pada usia 10 tahun sampai umur pertumbuhan tulang
pilosebasea. Faktor lain yang turut berperan terhadap berhenti (16 tahun) dan kebanyakan menyerang remaja
timbulnya akne adalah kolonisasi bakteri Propioni- perempuan. Selain skoliosis, kelainan ini juga diser-tai rotasi
bacterium acnes, dan proses inflamasi. Akne dapat tulang belakang, sehingga mengganggu perkembangan
meninggalkan bekas yang buruk pada kulit sehingga tulang belakang dan iga, penyempitan kanalis spinalis,
menimbulkan rasa malu dan rendah diri pada pasiennya. kontraktur ligamen dan otot-otot sisi konkaf dan
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pendorongan organ-organ di dalam mediastinum. Dengan
penanganan akne pada remaja: 1). Perhatikan keadaan pemeriksaan radiologik tulang belakang, dapat diukur
emosional pasien; 2). Jelaskan pada pasien, bahwa sudut pembengkokan tulang belakang yang diseb:ut sudut
pengobatan dapat memakan wakhr yang lama; 3). Diet tidak Cobb. Berdasarkan besarnya sudut Cobb, dapal
memperburuk akne; 4). Lakukan anamnesis dan ditentukan derajat skoliosis, yaitu ringan (sudut Cobb <
pemeriksaan fisik yang baik, terutama tanda-tanda virilisasi 20"), sedang (sudut Cobb 2l'- 40") dan berat (sudut Cobb
pada perempuan, siklus menstruasi dan penggunaan obat >40"). Hampir semua skoliosis dapat ditangani secara
kontrasepsi; 5). Higiene kulit yang baik dan sikap yang konservatif. Tujuan pengobatan skoliosis adalah
penuh pengertian akan turut membanfu mengatasi masalah mencegah progresifitas skoliosis dan melakukan koreksi
akne pada remaja. dan stabilisasi skoliosis yang berat.
Tindakan bedah pada pasien skoliosis dilakukan bila :
pengobatan konservatifgagal, sudut Cobb >40', terdapat
Miopia
deformitas yang memberikan gangguan.
Miopia adalah kelainan refraksi akibat diameter antero-
posterior bola mata terlalu panjang atau kekuatan
pembiasan media refraksi terlalu kuat,sehingga bayangat Penyakit Osgood-Sch later
benda yang dilihat jatuh di muka retina. Miopia biasanya Penyakit Osgood-Schlater adalah amlsi tuberositas tibia
mulai timbui pada usia remaja dan dapat dicurigai bila yang diikuti nekrosis avaskular bagian tersebut. Pada anak-
seorang remaja tidak dapat membaca tulisan di papan tulis anak, tuberositas tibia terdiri dari tulang rawan berbentuk
di kelasnya dari bangku belakang, sehingga akan bolak- lidah yang merupakan kelanjutan dari epifisis proksimal
balik maju ke depan untuk membaca tulisan tersebut. tibia yang sangat rentan terhadap gayatarikan berulang-
Karena pasien miopia tidak dapat melihat jauh dan akan ulang dari tendon patela yang melekat pada tempat itu.
sangat jelas bila melihat dekat, maka miopia disebut juga Penyakit ini sering menyerang remaja laki-laki yang aktif.
rabun jauh. Pasien miopia akan sering mengeluh sakit Pasien akan mengeluh nyeri pada tuberositas tibia,
kepala dan mempunyai kebiasaan mengerenyitkan matanya terutarna bita berjalan, berlari atau berlutut. Pada
unfuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan pemeriksaan radiologi akan tampak fragmentasi atau bagian
KESEHATANREMA.IA 99

yang ireguler dari tuberositas tibia. Penyakit ini akan di daerah subkutan dan jaringah lainnya. Faktor-faktor
sembuh spontan bila lempeng epifisis sudah menutup. yang sering menyebabkan asupan kalori berlebih adalah
Pasien dianjurkan untuk menghentikan kegiatan yang gangguan emosional, gaya hidup masa kini, paksaan ibu
dapat menyebabkan tarikan atau iritasi pada tuberositas yang mengharuskan anak menghabiskan makanannya
tibia, misalnya berlutut, jongkok, berlari, mendaki, main walaupun anak sudah kenyang, dan kebiasaan memberikan
sepak bola dan sebagainya. makanan tambahan berkalori tinggi pada usia yang terlalu
dini. Pada remaja yang gemuk, keinginan untuk makan
bertambah akibat pengalaman emosional yang kurang
Tuberkulosis menyenangkan, agresi yang terpendam dan proteksi
Tuberkulosis sering didapatkan pada remaja akibat daya
berlebihan yang terlalu lama. Untuk mengatasi hal ini harus
tahan tubuh yang rendah. Seringkali tidak memberikan
dilakukan pengaturan diet yang baik, aktivitas fisik dan
gejala y ang sp e s ifft , s ehin g ga p ad a r emaj a y ang men ge luh
olah raga yang cukup dan teratur, penanggulangan
batuk-batuk kronik atau penurunan berat badan harus
masalah psikologis yang ada, dan memotivasi pasien akan
dilakukan uji tuberkulin. Bila uji tuberkulin positif harus
pentingnya menurunkan berat badan. Remaja perempuan
dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologi toraks untuk
yang gemuk, seringkali melakukan diet yang sangat ketat
diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya. Remaja yang
sehingga mengakibatkan timbulnya malnutrisi.
menderita tuberkulosis harus diberikan pengobatan yang
adekuat secepatnya. Selain itu asupan gizi juga harus
diperbaiki, terutama asupan protern. Anoreksia Nervosa
Anoreksia adalah keadaan nafsu makan kurang atau sama
sekali tidak ada, sedangkan anoreksia nervosa merupakan
Penyakit Menular Seksual anoreksia yang sangat berat, dimana pasien membiarkan
Penyakit menular seksual sering didapatkan pada remaja
dirinya terus menerus dalam keadaan kelaparan sehingga
yang aktif secara seksual. Usaha pencegahan meliputi
berat badannya turun secra drastis, biasanya terjadi pada
pendidikan kesehatan kepada para orang tua dan remaja,
remaja perempuan dan berhubungan dengan gangguan
menanamkan norrna-norna hidup yang baik pada anak,
psikologik. Kepribadian premorbid pasien pada umumnya
menanamkan sikap yang baik dan benar mengenai seks
adalah seorang yang perfeksionis, pengritik diri sendiri
kepada para remaja, kewaspadaan terhadap adanya
dan obsesif. Walaupun pertumbuhan fisiknya terganggu,
penyakit kelamin pada remaja.
aktivitas fisiknya terus berjalan. Perkembangan pubertas
terlambat, bahkan pada remaja perempuan dapat timbul
lnfeksi HIV amenora. Pasien kemudian menunjukkan kelainan
Berbagai faktor risiko infeksi HIV pada remaja meliputi psikologik seperti depresi, membatasi diri dalam pergaulan,
perubahan fisiologik pada remaja yang dapat memodulasi sukar berkomunikasi, dengan penampilan yang kaku dan
risiko infeksi dan pe{alanan alamiah HIV, aktivitas seksual tidak gembira. Penatalaks anaal ya77g terpenting adalah
tanpa proteksi atau dengan banyak pasangan, perilaku rehabilitasi nutrisi dan psikoterapi untuk memperbaiki
penggunaan obat (narkoba, alkohol), serta anak jalanan gangguan psikologiknya.
yang lari dari rumah. Untuk itu harus dilakukan upaya
pencegahan dan pengurangan risiko tertular HIV yang
Bulimia Nervosa
meliputi : l). Penyebaran informasi mengenai infeksi HIY
Bulimia nervosa adalah gangguan makan yang ditandai
transmisi dan pencegahannya; 2). Memasyarakatkan
oleh episode mengkonsumsi makanan yang banyak dalam
penggunaan kondom; 3). Membantu remaj a menilai sendiri
periode yang singkat (binge eating) diikuti tingkah laku
perilaku yang berhubungan dengan risiko; 4). Membantu
menurunkan berat badan (purging), seperti merangsang
remaja mengembangkan kemampuan komunikasi dan
muntah, gerak berlebihan, puasa berkepanjangan,
bersikap tegas terhadap berbagai ajakan dan tekanan yang
penyalahgunaan laksan dan diuretika. Pasien biasanya
menjurus ke perilaku berisiko.
mengalami depresi karena pengalaman binge eating dan
purging menimbulkan rasa bersalah, penyesalan yang
Defisiensi Besi dalam dan perasaan malu. Prinsip penatalaksanaan
Defisiensi besi sering didapatkan pada remaja, terutama bulimia adalah menurunkan pola makan bulimik serta
remaja perempuan setelah datangnya haid dan kurangnya mengatasi depresi dengan cara psikoterapi dan pemberian
asupan besi. obat anti depresan.

Obesitas Epilepsi
Obesitas biasanya terjadi pada golongan remaja tertentu Pada masa remaja terjadi maturasi susunan saraf pusat
akibat kebiasaan makan yang kurang baik dan aktivitas sehingga dapat menyebabkan perubahan serangan
fisik yang kurang. Akibatnya akan terjadi akumulasi lemak epilepsi. Serangan epilepsi petit mal biasanya akan
100 DASAR.DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

menumn, tetapi pada umur 10-20 tahun, kejang umum dan Merokok
gangguan psikomotor dapat bertambah. Nampaknya Merokok merupakan suatu kebiasaan yang dapat
perubahan hormonal dan ansietas mempengaruhi memberikan kenikmatan bagi si perokok, tetapi dilain pihak
sensitivitas neuron, sehingga merubah pola serangan menimbulkan dampak buruk baik bagi si perokok sendiri
epileptik. maupun bagi orang-orang disekitamya. Nikotin merupakan
zat psikoaktif yang mengakibatkan kecanduan bagi
Kehamilan pada Awal Masa Remaja perokoknya. Nikotin diketahui dapat meningkatkan
Kehamilan pada remaja dapat terjadi baik akibat hubungan aktivitas motorik, menurunkan intelegensia anak yang
seks pranikah atau pemikahan dini. Terdapat bukti bahwa
dikandung oleh ibu yang perokok, meningkatkan risiko
disfungsi seksual pada laki-laki, meningkatkan risiko infeksi
bayi yang dilahirkan dari kehamilan demikian mempunyai
saluran napas, serangan asma, penyakit janfung koroner
berat badan lahir yang rendah dan sering menderita akibat
dan kanker paru. Berbagai tindakan preventif dan promotif
kelalaian para ibu yang masih belum matang.
yang terpadu perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
merokok di kalangan remaja.
Kecelakaan
Risiko kecelakaan pada remaja cukup tinggi seiring dengan
meningkatnya aktivitas remaja untuk melakukan berbagai
Kenakalan Remaja
Kenakalan remaja merupakan tindakan kriminal yang
bentuk kreatifitas serta untuk menunjukkan kemandirian-
dilakukan oleh remaja yang berumur kurang dari 17-18
nya. Keberanian untuk mengambil risiko serta emosi yang
tahun. Kelakuan seorang remaja banyak dipengaruhi oleh
meledak-ledak menjadi salah satu faktor risiko terjadinya
kecelakaan pada remaja. Umumnya kecelakaan lebih sering
lingkungan keluarganya. Kenakalan remaja biasanya
berhubungan dengan kurangnya pengawasan di rumah,
terjadi pada remaja laki-laki dibandingkan perempuan,
kurang kasih sayang, tidak ada pembatasan atas perilaku
karena remaja laki-laki lebih aktif secara fisik dibandingkan
yang agresif, terlalu manja atau terlalu sering dihukum.
remaja perempuan. Berbagai bentuk kecelakaan yang dapat
Berbagai faktor yan turut berperan terhadap timbulnya
menimpa remaja adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
kenakalan remaj a meliputi faktor-faktor sosial, ekonomi,
di tempat kerja atau sekolah, kecelakaan akibat olah raga,
agaffia, pendidikan dan bahkan faktor politik.
kekerasan, baik karena penganiayaan maupun karena
usaha bunuh diri. Kecelakaan merupakan salah satu
penyebab mortalitas, morbiditas dan kecacatan di kalangan
remaja, sehingga perlu dilakukan berbagai tindakan REFERENSI
pencegahan dan pengendalian sedini mungkin. Upaya ini
Budiman M. Perkembangan Psikososial pada Anak. Dalam:Markum
harus melibatkan berbagai pihak, seperti orang tua, guru,
AH, Ismael S, Alatan H, Akib A et al (eds). Buku Ajar Ilmu
lingkungan fisik dan sosial, media massa, tenaga Kesehatan Anak. lst ed. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI,
kesehatan, kebijakan pemerintah dan perundang- Iakarta 1991.
undangan. Hasan R, Napitupulu PM Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, jilid 1.
Cet 4. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1985.
Lachelin GCL. Introduction to Clinical Reproductive Medicine. 1st
Penyalahgunaan Zat atau Obat ed. Butterworth-Heinemann, London 1991.
Penyalahgunaan obat atalu zat merupakan setiap Markum AH. Tumbuh-Kembang. Dalam:Markum AH, Ismael S,
penggunaan zat atat obat yang menyebabkan gangguan Alatan H, Akib A et al (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.
fisik, psikologik, ekonomi, hukum atau sosial, baik pada lst ed. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta 1991.
individu pengguna, maupun orang lain sebagai akibat Needlman RD. Growth and Development. In : Behrman RE,
tingkah laku pengguna tersebut. Berbagai faktor risiko Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediat-
rics. 17th ed. WB Saunders, Philadelphia,2004.
penyalahgunaan obat pada remaja meliputi faktor genetik,
Soetjiningsih. Buku Ajar Tumbuh Kembang Remaja dan
pola asuh dalam keluarga, pengaruh teman, atau gangguan Permasalahannya, 1st ed. Sagung Seto, Jakarta,2004.
psikiatri. Obat-obat yang sering disalahgunakan meliputi Styne D. Puberty. In:Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and
antidepresan, stimulan, halusinogen, derivat opium dan Clinical Endocrinology. 7th ed. McGraw-Hill Co, New York,
juga alkohol. Di beberapa negara, konsumsi alkohol sering 2004.
dihubungkan dengan kebudayaan setempat. Mengingat
dampak penyalahgunaal zat dan obat yang luas, maka
penanganannya harus dilakukan secara terpadu.
 t7
KESEHATAN PEREMPUAN
Siti setiati, Purwita W. Laksmi

PENDAHULUAN penyebab kematian utama di Amerika Serikat pada

perempuan dan pria sama, yaitu penyakit jantung, kanker,
Studi mengenai perbedaan biologis antara jenis kelamin dan penyakit serebrovaskular. Kanker paru sebagai
telah berkembang menjadi satu disiplin ilmu tersendiri di penyebab utama kematian akibat kanker juga sama pada
Amerika Serikat. I n s t itu t e of Me di c ine melaporkan bahwa kedua jenis kelamin. Sayangnya persepsl perempuan
jenis kelamin memiliki pengaruh besar terhadap proses bahkan dokter mengenai risiko penyakit tersebut seringkali
biologis dan penyakit. Integrasi kesehatan perempuan tidak akurat. Hanya <10o% perempuan yang mengetahui
dalam ilmu penyakit dalam dan bidang lain diikuti dengan bahwa penyakit kardiovaskular merupakan penyebab
pendekatan baru dalam pelayanan kesehatan, termasuk utama kematian pada perempuan dan hanya 26%o

perhatian besar pada pendidikan pasien dan keterlibatan perempuan yang menyadari bahwa kanker paru-paru
dalam pencegahan penyakit serta pengambilan keputusan merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada
medis. perempuan. Dokter pun acapkali kurang mengenali risiko
penyakit kardiovaskular pada perempuan. Adanya
kesalahan persepsi ini menyebabkan kurangnya perhatian
RISIKO PENYAKIT: ANTARA PERSEPSI DAN untuk memodifftasi faktor-faktor risiko seperti dislipidemia,
KENYATAAN hipertensi, dan merokok pada perempuan.

Risiko perempuan terhadap berbagai penyakit meningkat

PERBEDAAN JENIS KELAMIN DALAM KESEHATAN
setelah menopause, yang umumnya terjadi pada median
usia 51,4 tahun. Seiring dengan menurunnya kadar DAN PENYAKIT
estrogen secara mendadak setelah menopause, kejadian
penyakit kardiovaskular meningkat dan densitas massa Penyakit Alzheimer
tulang mulai menurun. Selain itu, usia harapan hidup Penyakit Alzheimer dua kali lebih banyak diderita oleh
perempuan lebih tinggi dibandingkan pria sehingga jumlah perempuan dibandingkan pria. Hal ini selain terkait dengan
populasi perempuan juga lebih besar dibandingkan pria. usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi mengingat
Sebagai contoh, di Amerika Serikat usia harapan hidup risiko penyakit Alzheimer meningkat dengan semakin
perempuan saat ini '79,5 tahunsedangkan pria 73,8 tahun; bertambahnya usia, juga terkait dengan perbedaan jenis
sementara di Indonesia sendiri usia harapan hidup kelamin dalam hal ukuran, struktur, dan organisasi
perempuan meningkat dari usia 48,1 tahun di tahun 1970 fungsional otak. Estrogen sendiri juga memiliki efek
menjadi usia 70 tahun di tahun 2000, sedangkan pada pria genomik dan nongenomik pada sistem saraf pusat,
dari usia 45 tahun menjadi 65 tahun. Dengan demikian termasukke4'aneurotropik di area memori dan kognitif otak'
tidaklah mengherankan jika penyakit atau kondisi yang
terkait dengan usia seperti hipertensi, mempunyai
pengaruh yang lebih besar pada perempuan. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
Berbeda dengan asumsi yang selama ini ada, ternyata Angka kematian akibat PJKtelah menurunpadapria dalam

101
 102 DAIiAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

tiga puluh tahun terakhir, namun justru meningkat pada Oleh karena adanya persepsi bahwa perempuan
perempuan. Tampilan PJK berbeda pada perempuan yang memiliki risiko yang rendah untuk pJK, mereka
umumnya terjadi pada usia 10-15 tahun lebih tua mendapatkan intervensi yang lebih sedikit untuk faktor
dibandingkan pria, serta perempuan cenderung memiliki risiko yang dapat dimodifikasi dibandingkan pria.
komorbid lain seperti hipertensi, gagal jantung kongestif, Pencegahan sekunder pada perempuan yang telah
dan diabetes melitus. Berdasarkan peneliti an Framingham, diketahui menderita PJKjuga kurang optimal. Data dasar
angina merupakan gejala awal tersering pada perempuan, pada penelitian the Heart and Estrogen/progestin
sedangkan pada pria adalah infark miokard. perempuan Replacement Study (HERS) mendapatkan hatya 30%o
lebih sering mengalami gejala yang tidak khas (atipikal), perempuan dengan PJK yang minum beta blocker dan
seperti mual, muntah, dan nyeri punggung bagian atas. hanya 45%o yang minum obat-obatan penurun lipid.
Perempuan yang menderita infark miokard cenderung
untuk mengalami henti jantung atau syok kardiogenik, Pengaruh terapi sulih hormon (TSH) pada penyakit
sementara pada pria terjadi takikardia ventrikular. Semakin kardiovaskular. Hasil penelitian FIERS dan Women b Health
muda perempuan mengalami infark miokard, semakin tinggi Initiative (WHD telah menyebabkan perubahan radikal
risiko kematiannya dibandingkan pria pada usia yang dalam TSH. HERS merupakan uji klinis pencegahan
sama; kematian perempuan berusia kurang dari 50 tahun sekunder yang meneliti 2.763 perempuan pascamenopause
yang mengalami infark miokard, dua kali lebih banyak dengan PJK yang secara acak mendapatkan TSH
daripada pria. (combined conlinuous conjugated equine eslrogen 0,625
Selain itu, terdapat perbedaan jenis kelamin dalam mg qd da;r medroxyprogesterone acetate 2,5 mg qd) atau
akurasi prosedur diagnostik teftentu. Elektrokardiogram plasebo selama rerata 4,7 tahun. Penelitian tersebut
dengan latihan (exercis e el ectroc ardiogram) memiliki hasil menemukan peningkatan kejadian PJK sebesar 50o/o pada
positif palsu dan negatif palsu bermakna pada perempuan kelompok yang mendapat TSH dalam tahun pertama uji
dibandingkan pada pria. Perempuan cenderung untuk klinis berlangsung, meskipun terjadi penumnan low-den-
tidak mendapatkan terapi seperti angioplasti, trombolitik, sily lipoprotein (LDL) dan peningkatan kolesterol HDL
yang bermakna. Penelitian HERS II juga menunjukkan tidak
coronary artery bypass grafts (CABG), beta blockers,atau
aspirin. Hasil terapi intervensi juga berbeda. perempuan ada perbedaan kejadian PJK setelah evaluasi lanjutan
yang menjalani CABG biasrinya penyakitnya sudah lanjut, selama 2,7 tahun. Sementara penelitian WHI pada 16.608
dengan laju mortalitas perioperatif yang lebih tinggi, perempuan berusia 50-79 tahun yang secara acak menerima
keluhan angina tidak terlalu berkurang, danpatensi graft kombinasi estrogen dan progesteron (8.506 perempuan)
juga kurang, meskipun laju kesintasan 5-10 tahun sama atau plasebo (8. 1 02 perempuan), dihentik an pada Mei 2002

dengan pria. Sementara perempuan yan g menjalanip erc u - setelah dilakukan pemantauan evaluasi selama 5,2 tahw
taneous transluminal coronary angioplasty (pTCA) karena pada kelompok perempuan yang mendapat TSH
memiliki keberhasilan angiografi dan klinis awal yang lebih terdapat peningkatan risiko kanker payudara yang invasif
rendah daripada pria, meskipun kejadian stenosis kembali dan pengkajian terhadap hasil penelitian secara
lebih kecil dan dampak jangka panjang yang lebih baik. keseluruhan menunjukkan lebih banyak risiko daripada
Terapi trombolitik pada perempuan juga memberikan manfaat pemberian TSH. Bila dibandingkan dengan
manfaat yang tebih sedikit dan lebih sering terjadi kelompok plasebo, perempuan dalam kelompok yang
komplikasi perdarahan yang serius. Adanya perbedaan- mendapat TSH,26yo lebih banyak mengalami kanker
perbedaan tersebut di atas tampaknya karena faktor usia payudara, 29%lebih banyak mengalami PJK,41% lebih
yang lebih tua, lebih banyak komorbid, dan pJK yang lebih banyak mengalami strok, dan peningkatan tirnbulnya
berat pada perempuan saat timbul infark miokard atau emboli paru lebih dari dua kali. Meskipun pada kelompok
prosedur pengobatan dilakukan. yang mendapat TSH terdapat penurunan 33Yo kejadian
Peningkatan kadar kolesterol, hipertensi, merokok, fraktur panggul dan penurunan3To/o kanker kolon, indeks
obesitas, rendahnya kadar high-density lipoprotein global hasil penelitian yang diperoleh menunjukkan bahwa
(HDL), diabetes melitus, dan kurangnya aktivitas fisik kelompok yang mendapat TSH, 15% lebih tinggi kejadian
merupakan faktor risiko penting pJK baik pada perempuan adv ers e ev ent-ty a dibandingkan kelompok plasebo.

maupun pria. Walaupun demikian, kadar trigliserida total

merupakan faktor risiko independentpJK pada perempuan Diabetes Melitus (DM)
namun tidak pada pria. Kolesterol HDL yang rendah dan Prevalensi DM tipe 2 lebih tinggi pada perempuan, salah
diabetes melitus juga menjadi faktorrisiko pJKyang lebih satunya karena tingginya juga prevalensi obesitas pada
penting pada perempuan dibandingkan pria. Merokok perempuan. Sindrom ovarium polikistik dan diabetes melihrs
selain mempercepat terjadinya aterosklerosis sehingga gestasional -kondisi yang acapkali ditemukan pada
memberikan efek negatif langsung pada fungsi jantung, perempuan pramenopause- juga berkaitan dengan
juga berkaitan dengan terjadinya menopause pada usia peningkatan risiko terjadinya DM tipe 2 secara bermakna.
yang lebih muda. Selain karenapada saat yang sama terdapat komorbid lain
KESEHATANPEREMPUAI!
103

yang merupakan faktor risiko PJK seperti obesitas, akibat kehamilan atau kastrasi, namun mayoritas penelitian
hipertensi, dan dislipidemia. perempuan pramenopause menunjukkan bahwa pemberian estrogen dan progestin
yang menderita DM akan kehilangan efek kardioprotektif eksogen dalam TSH atau kontrasepsi oral tidak mengubah
darijenis kelaminperempuan dan memiliki angka PJKyang insidens maupun aktivitas penyakit autoimun. Pajanan
sama dengan pria. Perempuan pramenopause dengan DM terhadap antigen fetus, termasuk sel fetus yang
juga mengalami gangguan fungsi endotel dan penurunan bersirkulasi dan menetap di jaringan tertentu diduga
respons vasodilatasi koroner yang merupakan meningkatkan risiko respons autormun.
predisposisi terj adinya komplikasi kardiovaskular.
lnfeksi HIV
Hipertensi Perempuan selain berisiko dua kali lebih tinggi untuk
Setelah usia 60 tahun, hipertensi di Amerika Serikat lebih terinfeksi HIV dari pasangan seksualnya dibandingkan pria,
banyak diderita oleh perempuan dibandingkan pria karena juga lebih cenderung terinfeksi oleh berbagai varians
angka harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dan virus. Perempuan yang terinfeksi HIV juga lebih cepat
tingginya prevalensi hipertensi pada kelompok usia yang mengalami penurunan jumlah sel CD4 dan lebih sering
lebih tua. Hipertensi sistolik terisolasi tetjadi pada 30%o mengalami kandidiasis.
perempuan berusia lebih dari 60 tahun. Hormon seks Penyakit menular seksual lain seperti infeksi klamidia
mempengaruhi tekanan darah; baik perempuan yang dan gonore merupakan penyebab penting infertilitas pada
hipefiensi maupun yang tekanan darahnya normal, memiliki perempuan, serta infeksi virus papiloma merupakan
tingkat tekanan darah yang lebih tinggi selama fase predisposisi terj adinya kanker serviks.
folikular dibandingkan pada fase luteal. Penelitian Nurse
Health Study mendapatkan risiko relatif terjadinya Osteoporosis
hipertensi pada pengguna kontrasepsi oral sebesar 1,8 Osteoporosis lebih sering terjadi pada perempuan
namun risiko ini lebih rendah dengan penggunaan dibandingkan pria pada usia yang sama. Massa tulang
preparat kontrasepsi dosis rendah yang baru, sedangkan lebih tinggi dan kehilangan tulang terjadi lebih lambat pada
TSH tidak berkaitan dengan hipertensi. Di antara penyebab pria. Patah tulang panggul osteoporotik merupakan salah
hipertensi sekunder, terdapat kecenderungan displasia satu morbiditas utama pada perempuan usia lanjut. Asupan
f,rbromuskular arteri renalis pada perempuan. Efektivitas kalsium, vitamin D, dan hormon estrogen memiliki peran
berbagai antihiperlensi sebanding antara perempuan dan penting dalam pembentukan dan kehilangan tulang.
pria, namun efek samping lebih cenderung dialami oleh Asupan kalsium, terutama pada masa remaja, menjadi faktor
perempuan. Sebagai contoh, batuk akibat antihipertensi penentu penting puncak massa tulang. Defisiensi estro-
penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin- gen berkaitan dengan peningkatan aktivitas osteoklas dan
converting enzyme inhibitors) lebih cenderung terjadi pada penurunan jumlah unit pembentuk tulang sehingga dapat
perempuan. menyebabkan terjadinya kehilangan tulang. Penelitian
terakhir mendapatkan bahwa sama halnya dengan
Gangguan Autoimun perempuan, estrogenluga merupakan penentu penting dari
Gangguan autoimun lebih sering terjadi pada perempuan massa tulang pria (hasil dari aromatisasi androgen menjadi
dibandingkan pria, termasuk di antaranya penyakit hati estrogen oleh enzim aromatase di tulang).
dan tiroid autoimun, lupus, artritis rematoid, skleroderma,
sklerosis multipel, dan trombositopenia purpura idiopatik, Farmakologi
namun tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam insidens Secara umum, perempuan memiliki berat badan lebih
DM tipe I dan spondilitis ankilosa. rendah, organ lebih kecil, persentase lemak tubuh lebih
Secara umum terdapat perbedaan jenis kelamin dalam tinggi, dan total cairan tubuh lebih sedikit dibandingkan
infeksi virus karena adatya perbedaan terhadap pajanan pria, namun adanya perbedaan dalam kerja dan
dan imunisasi yang diperoleh. Selain itu terdapat pula metabolisme obat antar jenis kelamin tidak dipengaruhi
perbedaan jenis kelamin dalam respons imun dan reaksi oleh perbedaan ukuran dan komposisi tubuh tersebut.
efek samping vaksin, sebagai contoh artritis pascavaksinasi Steroid gonadal mengubah pengikatan dan metabolisme
lebih cenderung terjadi pada perempuan. sejumlah obat. Siklus menstruasi dan kehamilan dapat
Mekanisme adanya perbedaan antara jenis kelamin mengubah kerja obat. Perempuan lebih banyak yang
tersebut belum bisa dijelaskan sepenuhnya. Respons imun mengkonsumsi obat-obatan termasuk obat bebas (over-
adaptif lebih kuat pada perempuan dibandingkan pria, the-counter drugs) dan suplemen, membutuhkan dosis
kemungkinan karena stimulasi oleh estrogen dan neuroleptik yang lebih rendah untuk mengontrol
penghambatan oleh androgen terhadap imunitas selular. skizofrenia, dan lebih cepat terbangun setelah pemberian
Terdapat variasi respons imun selama siklus menstruasi obat anestesi pada dosis yang sama dibandingkan pria.
dan aktivitas dari gangguan autoimun tertentu berubah Konsumsi obat-obatan yang lebih banyak dan adanya
 104
DASAR-DASAR ILMU PEiIYAKIT DALAM

perbedaan biologis tersebut menyebabkan kejadian reaksi penyakit paru obstruksi kronis dan kanker paru-paru
efek samping obat lebih banyak drjumpai pada perempuan dibandingkan pria meskipun pada tingkat pajanan terhadap
dibandingkan pria. rokok yang lebih rendah.

Gangguan Psikologis Kekerasan Terhadap Perempuan

Depresi, anxietas, serta gangguan afektif dan makan Kekerasan dalam rumah tangga merupakan penyebab
(bulimia dan anoreksia nervosa) lebih sering terjadi pada tersering perlukaan fisis pada perempuan bahkan melebihi
perempuan dibandingkan pria. Perbedaan jenis kelamin insidens dari tipe perlukaan lain bersama-sama (seperti
terhadap terjadinya depresi mayor mulai tampak sejak awal akibat perkosaan, kecelakaan, atau perampokan).
masa remaja. Depresi juga terjadi pada l0%o perempuan Penghinaan seksualjuga menjadi kejahatan tersering yang
selama kehamilan dan I 0- I 5 % perempuan selama periode dialami perempuan; satu dari lima perempuan dewasa di
pascapartus. Depresi pada perempuan cenderung memiliki Amerika Serikat melaporkan bahwa mereka pernah
prognosis yang lebih buruk, berlangsung lebih lama, dan mengalami penghinaan seksual dalam hidup mereka.
remisi spontan lebih jarang dibandingkan pria. Perkosaanjuga lebih sering dilakukan oleh suami, mantan
Faktor biologis dan sosial berperan pada lebih suami, atau kenalan mereka dibandingkan oleh orang asing.
tingginya prevalensi gangguan depresi pada perempuan; Kekerasan dalam rumah tangga bisa jadi merupakan
pria memiliki kadar neurotransmiter serotonin yang lebih penyebab yang tak dikenali dari manifestasi klinis tertentu,
tinggi. Steroid gonadal juga mempengaruhi mood dan seperti nyeri perut kronis, sakit kepala, penyalahgunaan
fluktuasinya selama siklus menstruasi berkaitan dengan bahan-bahan berbahaya, maupun gangguan makan.
gej ala sindrom pramenstruasi.

Merokok dan Penyalahgunaan Bahan-bahan BERBAGAI MASALAH SEPUTAR KESEHATAN

Berbahaya PEREMPUAN
Penyalahgunaan bahan-bahan berbahaya lebih sering
dijumpai padapria, namun sepertiga pecandu alkohol di Menstruasi
Amerika adalah perempuan. Pecandu alkohol perempuan Rerata siklus menstruasi perempuan normal adatah2S+3
lebih sedikit yang terdiagnosis sebagai alkoholik dan hari, dengan rerata lamanya menstruasi selama 4+2 hari
mendatangi fasilitas pengobatan terhadap kecanduan dan rerata kehilangan darah 35-80 ml. Walaupun demikian,
alkohol atau obat dibandingkan pria. perempuan lebih di antara masa menarche dan menopause, hampir setiap
cenderung mencari pertolongan dengan mendatangi perempuanpernah mengalami satu atau lebih episode dari
dokter di tingkat pelayanan pertama atau ahli kesehatan perdarahan uterus yang abnormal, yakni pola perdarahan
mental. Alkoholisme pada usia lanjut lebih sering terjadi yang berbeda dalam hal frekuensi, lama, atau jumlahnya
pada perempuan. Umumnya pecandu alkohol perempuan
dibandingkan pola yang biasanya terjadi selama siklus
walaupun meminum alkohol dalam jumlah yang lebih menstruasi normal. Perdarahan uterus abnormal dibedakan
sedikit, namun menderita derajat gangguan yang sama menjadi perdarahan abnormal yang terjadi pada siklus
dengan pria. Kadar alkohol dalam darah lebih tinggi pada
menstruasi yang beror,ulasi dan yang tidak beror,ulasi.
perempuan meskipun meminum jumlah alkohol yang sama.
Perdarahan menstruasi normal dalam siklus menstruasi
Bioavailabilitas yang lebih besar pada perempuan ini yang berol.ulasi bersifat spontan, terafur, siklik, dan dapat
disebabkan oleh aktivitas dehidrogenase alkohol lambung diduga serta seringkali berkaitan dengan rasa tidak nyaman
yang lebih rendah dibandingkan pria sehingga distribusi (dismenore). Adanya penyimpangan dari pola tersebut
volume menjadi lebih kecil dan metabolisme lambung meskipun dengan siklus yang masih teratur dan dapat
menjadi lebih lambat terhadap alkohol. Selain itu, pecandu diduga, umumnya akibat penyakit organik. Sebagai contoh,
alkohol perempuan cenderung juga menyalahgunakan episode dengan perdarahan yang teratur namun
obat-obatan tranquilizer,sedatif, dan amfetamin. penyakit memanjang dan berlebihan serta tak berkaitan dengan
hati akoholik dan penyakit lain yang terkait dengan alkohol
diskrasia perdarahan (hipermenore atau menoragia) dapat
pada perempuan cenderung terjadi meskipun riwayat terjadi akibat abnormalitas uterus, seperti leiomioma
minum alkohol lebihpendek dan tingkatkonsumsinya lebih submukosa, adenomiosis, atau polip endometrium,
rendah. Penyalahgunaan alkohol pada perempuan juga sedangkan menstruasi yang teratu, bersifat siklik, dan
dapat mempengaruhi fertilitas, kesehatan janin, dapat diduga namun berupa spotting atau perdarahan
peningkatan risiko kanker p ayudara,hipertensi, dan strok.
ringan yang disebut sebagai hipomenore, diakibatkan
Merokok secara nyata meningkatkan risiko penyakit adanya obstruksi dari jalurkeluar seperti sinekia intrauterus
kardiovaskular pada perempuan pramenopause dan juga atau luka parut serviks. Perdarahan yang terjadi di attara
berkaitan dengan menurunnya usia terjadinya menopause. episode menstruasi yang teratur dan berovulasi juga
Perempuan yang merokok lebih cenderung untuk menderita
seringkali disebabkan oleh lesi di serviks atau
KESEIIAf,ANPEREMPUAI\
10s

endometrium.Walaupun demikian, adanya menstruasi yang perdarahannya sedang, pasien dapat diberikan kontrasepsi
teratur namun lebih sering daripada jarak antar menstruasi oral estrogen dosis tinggi selama 3 minggu atau regimen
2l hari (polimenore), masih mungkin suatu variasi normal. 3-4 pil kontrasepsi oral dosis rendah per hari selama I
Perdarahan uterus disfungsional merupakan minggu kemudian diikuti dengan penurunan ke dosis lazim
perdarahan menstruasi yang tidak dapat diduga baik dalam sampai 3 minggu. Jika perdarahannya berat, pasien perlu
hal jumlah, awitan, dan lamanya, serta biasanya tidak dirawat di rumah sakit, tirah baring, dan diberikan suntikan
menimbulkan rasa nyeri. Kelainan ini bukan akibat estradiol valerate (10 mg) dan hydroxyprogesterone
abnormalitas dari uterus namun akibat anovulasi yang caproate (500 mg) intramuskular atau coniugated
kronis. Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada estrogens (25 mg) intravena atau intramuskular. Preparat
perempuan yang mengalami gangguan sementara dari besi juga perlu diberikan dan untuk mencegah kekambuhan
sinkronisasi pola hipotalamus-hipofisis-ovarium yang dapat diberikan kontrasepsi oral siklik selama 2-3 bulan
diperlukan dalam siklus ovulasi, terutama pada masa atau dapat dilakukan induksi menstruasi setiap 2-3 bulan
reproduksi yang ekstrim, yaitu pada awal menarche dan dengan l0 mgmedroxyprogesterone acelate oral, 1-2 kali
periode perimenopause, serta setelah mengalami stres atau per hari selama 10 hari. Jika pemberian terapi hormon gagal
sakit. mengontrol perdarahan uterus, perlu dilakukan biopsi
Perdarahan uterus disfungsional primer dapat endometrium, histeroskopi, atau dilatasi dan kuretase untuk
disebabkan oleh tiga kelainan berikut: l) Estrogen with- diagnosis dan terapi.
drawal bleeding,biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, Adapun amenore didefinisikan sebagai kegagalan
terjadi jika estrogen diberikan pada perempuan untuk terjadiny a menarche setelah berusia I 5 tahun, tanpa
pascamenopause atau yang telah dikastrasi namun melihat ada atau tidak adanya tanda seks sekunder.
kemudian dihentikan pemberianny a; 2) Es trogen break- Amenore juga dapat didehnisikan sebagai tidak terjadinya
through bleeding, merupakan tipe perdarahan uterus menstruasi selama 6 bulan pada perempuan yang memiliki
disfungsional tersering, terj adi bila terdapat stimulasi riwayat menstruasi secara periodik sebelumnya. Amenore
terhadap endometrium oleh estrogen secara terus menerus, diklasifikasikan berdasarkan kelainan fisiologis yang
tanpa terputus oleh sekresi progesteron secara siklik dan mendasarinya, yaitu akibat defek anatomi, kegagalan
withdrawal. Kelainan ini umumnya akibat anol, rlasi yang ovarium, dan anolulasi kronis dengan atau tanpa adatya
berkaitan dengan produksi estrogen asiklik yang kronis estrogen. Klasifikasi amenore menjadi primer (tidak pemah
seperti pada sindrom ovarium polikistik. Perempuan dengan mengalami menstruasi) atau sekunder (pernah terdapat
kelainan tersebut mungkin memiliki riwayat menstruasi periode menstruasi sebelumnya namun kemudian berhenti)
yang tidak teratur dan tidak dapat diduga, oligomenore, kurang bermanfaat, karena beberapa kelainan dapat
atau amenore. Selain it:u, estrogen breakthrough menyebabkan baik amenore primer maupun sekunder,
bleeding juga dapat terjadi pada perempuan yang sebagai contoh umumnya perempuan yang menderita
menderita hipogonadisme dan diberikan estrogen secara disgenesis gonad mengalami amenore primer, tetapi pada
terus menerus maupun pada perempuan yang menderita beberapa kasus dapat memiliki beberapa folikel dan
tumor ovarium yang mensekresi estrogen. Perdarahan pada berol.ulasi selama beberapa waktu.
estrogen breakthrough bleeding dapat berat dan tidak Evaluasi pasien dengan amenore dapat dilihat pada
dapat diduga baik dalam hal lama, jumlah, dan waktu gambar 1. Pada pemeriksaan fisis perlu diperhatikan
terjadinya. Endometrium umumnya tipis karena perbaikan mengenai derajat maturasi dari payudara, rambut pubis
jaringan di antara episode perdarahan tidak sempurna; 3) dan aksila, serta genitalia eksterna, status
Pro gesterone breakthrough bleeding,terjadi bila terdapat estrogen, dan ada atau tidaknya uterus. Kemungkinan
rasio progesteron terhadap estrogen yang tinggi dan adanya kehamilan harus disingkirkan pada setiap
abnormal, misalnya pada perempuan yang menggunakan perempuan yang mengalami amenore. Jika status
kontrasepsi oral dosis rendah secara terus menerus. estrogen sulit ditentukan dan pasien tidak hamil, dapat
Pendekatan pasien dengan perdarahan uterus dicoba pemberian 70 mg medroxyprogesterone acetate
disfungsional meliputi anamnesis mengenai riwayat pola per oral, l-2xlhaiselama 5 hari atau l00mgprogesterone
menstruasi dan terapi hormonal sebelumnya, pemeriksaan intramuskular. Jika kadar estrogen adekuat dan hakhrsjalan
fisis terhadap rektum, kandung kemih, vagina, atau serviks lahir utuh, menstruasi seharusnya terjadi dalam satu
untuk menyingkirkan kemungkinan sumber perdarahan minggu setelah pemberian progestogen berakhir' Jika
selain dari uterus; jika perdarahan memang berasal dari menstruasi teisebut terjadi (withdrawal bleeding),
uterus, adanya kelainan yang berkaitan dengan kehamilan diagnosisnya adalah anovulasi kronis dengan adatya
perlu disingkirkan, seperti abortus atau kehamilan ektopik. estrogen yang biasanya disebabkan oleh sindrom ovarium
Jika diagnosis perdarahan uterus disfungsional telah polikistik. Jika tidak terj a di withdrawal bl eeding atathany a
ditegakkan dan perdarahannya tidak banyak serta tidak terdapat spotting, evaluasi selanjutnya tergantung pada
terdapat diskrasia perdarahan, dapat dilakukan observasi hasil pemeriksaan prolaktin; jika terdapat peningkatan
tanpa melakukan intervensi dulu, namun jika kadar prolaktin atau galaktore, perlu dilakukan pemeriksaan
 106 DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Singkirkan kemungkinan hamil
Pemeriksam kadar prolaktin plasma
Evaluasi klinis status estrogen
Pemberian progestogen

Peningkatan
prolaktin

Pemberian estogen +
progestogen siklik

Anovulasi kronis
dengan adanya
estrogen (sindrom
ovarium polikstik)

Gambar 1. Alur diagram evaluasi perempuan dengan amenore; garis putus-putus menunjukkan bahwa pada
beberapa kasus, diagnosis yang tepat dapat dicapai berdasarkan anamnesis dan pemeriksain fisis saja

pencitraan hipofisis. Jika terdapat peningkatan kadar FSH, diagnosisnya adalah anovulasi kronis tanpa adanya
namun anovulasi tanpa adanya estrogen dan kadar estrogen (amenore hipotalamus fungsional) dan diperlukan
prolaktinnya normal, diagnosisnya adalah kegagalan pemeriksaan pencitraan hipotalamus-hipofisis, tanpa
ovarium, sedangkan jika kadar gonadotropinnya rendah melihat hasil pemeriksaan kadar prolaktin, untuk
atau normal, diagnosisnya dapat berupa kelainan me-nyingkirkan adanya tumor hipotalamus-hipofisis,
hipotalamus-hipofisis atau defek anatomi dari traktus jalan mengingat amenore hipotalamus fungsional merupakan
lahir. Diagnosis kelainan jalan lahir umumnya dapat diagnosis perek-sklusionam.
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis,
namun jika temuan klinis tidak terlalu jelas, dapat diberikan
Nyeri Pelvis
1,25 mg conjugated estrogens per oral per hari selama 3
Nyeri pelvis dapat bersifat fisiologis maupun akibat
minggu dengan tambahan 70 mg medroxyprogesterone
kelainan organik. Nyeri pelvis fisiologis berkaitan dengan
acetate dalam 7- 1 0 hari terakhir pemberian estrogen, dan
ovulasi dan menstruasi, sedangkan nyeri pelvis akibat
selanjutnya diobservasi selama 10 hari. Jika tidak terjadi
kelainan organik dapat diklasifikasikan sebagai nyeri
wilhdrawal bleeding, diagnosis defek anatomi traktus jalan uterus, adneksa, vulva atau vagina, dan nyeri yang
lahir dipastikan dengan pemeriksaan histerosalfingografi berkaitan dengan kehamilan.
atau histeroskopi, namun jika withdraw al bleeding terjadi,
Iritasi peritoneum oleh cairan folikular yang dilepaskan
I(ESEHIIIIANPEREMPUAT{
r07

ke dalam rongga peritoneum saat ovulasi, menyebabkan berhubungan seksual jika terdapat keterlibatan ligamen-
nyeri perut bawah yang bersifat tumpul dan timbul pada tum posterior uterus.
pertengahan siklus menstruasi selama beberapa menit Nyeri vulva atau vagina umumnya akibat infeksi
sampai beberapa jam. Pada perempuan yang mengalami vaginitis yang ditandai adanya duh dan pruritus vagina,
ovulasi, gejala somatik seperti edema, pembesaran namun nyeri vulva dapat pula disebabkan oleh vulvitis
payudara, rasa kembung atau tidak nyaman di perut yang herpes, kondiloma akuminata, dankista atau abses kelenjar
timbul beberapahari menjelang menskuasi mungkin tidak Bartholin.
bermakna atau menimbulkan hendaya, namun dapat pula Nyeri pelvis yang berkaitan dengan kehamilan antara
menyebabkan gejala iritabel, depresi, dan letargi yang lain adalah abortus dankehamilan ektopik. Abortus insipien
timbul akibat perubahan kadar steroid gonad dan disebut atau abortus inkomplit seringkali bermanifestasi sebagai
sebagai sindrom pramenstruasi. Sindrom pramen-stmasi kram uterus, perdarahan, atau keluarnyajaringan setelah
ini berdasarkan penelitian uji klinis secara acak terkontrol, adanya periode amenore. Manifestasi klinis kehamilan
dapat membaik dengan pemberian serotonin-reuptake ektopik dapat bersifat perlahan-lahan maupun berupa
inhibitor harian. perdarahan intraperitoneum dan kematian ibu yang terjadi
Rasa kram uterus yang berat selama menstruasi yang tiba-tiba.
berol'ulasi tanpa adanya kelainan pelvis disebut sebagai
dismenore primer. Dismenore primer ini disebabkan iskemia Kontrasepsi
uterus yang diinduksi oleh prostaglandin dan dapat diterapi Tak ada satu pun metode kontrasepsi yang ideal, meskipun
dengan obat antiinflamasi nonsteroid dan/atau kontrasepsi semuanya lebih aman dibandingkan menjalani kehamilan
oral. Dismenore berat yang berkaitan dengan penyakit itu sendiri. Efektivitas suatu metode kontrasepsi
pelvis disebut sebagai dismenore sekunder (nyeri pelvis tergantung pada efikasi dari metode itu sendiri, kepatuhan'
akibat kelainan organik). dan penggunaan yarrg tepat. Pengetahuan mengenai
Dismenore sekunder berupa nyeri uterus seringkali manfaat dan kerugian dari masing-masing kontrasepsi
bersifat kronis, terus menerus, dan meningkat sangat penting dalam konseling individu mengenai metode
intensitasnya selama menstruasi atau saat berhubungan yang paling aman dan konsisten dengan gaya hidupnya
seksual. Penyebab nyeri uterus ini meliputi leiomioma (Tabel 1).
(terutama leiomioma submukosa dan berdegenerasi), Alat kontrasepsi metode penghalang (seperti kondom,
adenomiosis, stenosis serviks, dan infeksi yang berkaitan diafragma, dan cervical caps) dan spermisida mudah
dengan manipulasi uterus yang dilakukanpada saat dilatasi didapat, bersifat sementara (reversibel), dan memiliki efek
dan kuretase atau pemasan gan intrauterine devices (IUD)' samping lebih rendah daripada metode hormonal, namun
sedangkan nyeri pelvis akibat kanker endometrium atau efektivitasnya sangat tergantung pada kepatuhan dan
serviks biasanya merupakan manifestasi lanjut dari pemakaian yang tepat. Manfaat lain dari metode
penyakit tersebut. penghalang adalah dapat memberikan perlindungan
Penyebab tersering nyeri adneksa (tuba falopi dan terhadap transmisi penyakit menular seksual (PMS),
ovarium) adalah infeksi, namun dapatpula disebabkan oleh
kista atau neoplasma ovarium maupun endometriosis pada
tuba falopi, ovarium, atau peritoneum. Salfingoooforitis
bermanifestasi sebagai nyeri perut bawah, demam disertai Efektivitas Efektivitas
Pemakaian
Secara Berkelanjutan
menggigil, dan timbul beberapa hari setelah periode Metode
Kontrasepsi Teoritis
Sebenarnya selama 1
(%l
menstruasi. Penyakit inflamasi panggul kronis dapat t%l tahun (%)

diakibatkan baik oleh episode infeksi tunggal maupun Metode

88 63
multipel dan dapat bermanifestasi sebagai infertilitas yang Penghalang: 98
- kondom 94 82 58
berkaitan dengan nyeri pelvis kronis yang intensitas - diafragma 94 82 50

nyerinya meningkat pada saat berhubungan seksual dan - cervical cap 97 79 4J

Spermisida
menstruasi. Pada pemeriksaan fisis dapat dijumpai nyeri Sterilisasi 99,9 ooo '100

goyang serviks, nyeri adneksa, dan penebalan dan/atau - pna 99,8 99,6 100
- perempuan
massa adneksa. Pemeriksaan penunjang yang dapat Alat lntrauterus 99 97 78

dilakukan antara lain USG abdomen atau vagina. Jika terj adi - CopperT3S0 98 97 81
- Progestased 99,9 99,8
peritonitis akibat rupturnya abses tuboovarium, penyakit - Mirena 72
ooo
inflamasi panggul tersebut menjadi kasus bedah darurat. Pil Kontrasepsi Oral 97
- kombinasi 99,5 97
Nyeri akibat kista atau neoplasma ovarium dapat - progestin saja
bertambah berat jika terjadi ruptur atau torsiodari Progestin Jangka 99,7 99,7 70
OE
Panjang 99,7 99,7
massanya. Luasnya jaringan endometriosis tidak selalu
- Depo-Provera
berkorelasi dengan beratnya gejala, nyeri yang timbul - Norplant
lazimnya meningkat saat menstruasi, dan juga saat
 108 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAITI

namun kondom dengan membran natural kurang efektif dan penyakit kandung empedu meningkat pada
dibandingkan kondom lateks dan penggunaan lubrikan penggunaan progestin suntik.
berbahan dasar petroleum dapat mendegradasi kondom Hubungan seksual tanpa perlindungan alat kontrasepsi
dan menurunkan efektivitasnya dalam mencegah infeksi memiliki insidens kehamilan sebesar 80% namun insidens
HM tersebut dapat diturunkan hingga menjadi 2oh detgan
Efektivitas ligasi tuba untuk sterilisasi pada perempuan penggunaan alat kontrasepsi darurat yang diminum dalam
sangat tinggi dengan laju kumulatif kehamilan selama l0 72 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan alat
tahun sebesar 1,85 per 100 perempuan, namun jika kontrasepsi tersebut dilakukan (Ovral, 2 tablet dengan
kehamilan tetap terjadi, risiko untuk timbulnya kehamilan interval waktu 12 jam Lo/Ovral,4 tablet dengan interval
ektopik dapat mencapai30o/r. Risiko prosedur vasektomi waktu 12 jam; Preven, kombinasi 50 mg etinil estradiol dan
untuk sterilisasi pada pria lebih kecil, memiliki efektivitas 0,25 mg levonorgestrel; Plan 8,0,J5 mg levonorgestrel).
tinggi, dan dapat dilakukan saat rawat jalan. Walaupun Efek samping preparat hormon berdosis tinggi ini meliputi
demikian, kondisi azoo spermia dapat tertund a hingga 2 - 6 mual, muntah, dan nyeri padapayud,ara.
bulan sehingga alat kontrasepsi lain harus digunakan
sampai tercapai keadaan ejakulat bebas sperma sebanyak
dua kali yang membuktikan telah terjadi kondisi steril.
Alat kontrasepsi intrauterus atau IUD mencegah
terjadinya kehamilan melalui efek spermisida dari reaksi Kontraindikasi Risiko Penyakit
inflamasi steril akibat adanya benda asing dalam rongga A. Absolut Meningkat
tterus (copper IUDs) atau melalui penglepasan progestin 1. Riwayat tromboemboli I Penyakitjantung
(Progestasert, Mirena).IUD yang digunakan saat ini tidak atau strok koroner, hanya t pada
2 Riwayat tumor yang perokok >35, tidak
berkaitan dengan peningkatan infeksi daerah panggul dan tergantung estrogen berkaitan dengan tipe
infertilitas seperti yang terjadi pada alat IUD terdahulu. J Penyakit hati aktif progestin
Sebelum dilakukan insersi IUD, diperlukan pemeriksaan 4 Kehamilan 2. Hipertensi, RR 'l,B
5. Perdarahan uterus (pengguna) dan 1,2
penyaring terhadap adatyaPMS dan IUD sebaiknya tidak abnormal yg tak (riwayat penggunaan)
digunakan oleh perempuan yang berisiko tinggi untuk terdiagnosis 3 Trombosis vena, RR 4,
b Hipedrigliseridemia meningkat nyata dg
menderita PMS atau endokarditis bakterial. 7 Perempuan perokok mutasi gen faktor V
Tiga formulasi utama alat kontrasepsi oral pil adalah berat (> 1 5 Leiden atau protrombin
kombinasi estrogen-progestin dosis tetap, kombinasi batang/hari) yg 4. Strok, hanya 1 bila
berusia lebih dari 35 berkombinasi dg
estrogen-progestin yang bersifat phasic, dan yang berisi tahun hipertensi, hub. dg
progestin saja. Alat kontrasepsi oral bekerja dengan B Relatif migren belum jelas
menekan ovulasi serta mengubah mukus serviks dan 1 Hipertensi 5. Trombosis vena
2. Mendapat terapi serebral, RR 13-15,
endometrium sehingga implantasi dan transpor spelma antikonvulsan sinergis dg mutasi gen
menurun. Pengguna alat kontrasepsi tersebut harus protrombin
berhati-hati agar tidak lupa meminum pil karena berpotensi 6 Kanker serviks, RR 2-4
Menurun
untuk terjadinya orulasi. Efek samping meliputi break- '1. Kanker ovarium, risiko
through bleeding, amenore, nyeri pada payudara, dan menurun 50%
bertambahnya berat badan. Kontraindikasi dan risiko 2 Kankerendometrium,
risiko menurun 40%
penyakit dapat dilihat pada tabel 2. Minipil yang berisi
Tidak ada efek
mikrodosis progestin saja, kurang efektif sebagai alat 1 Kanker payudara
kontrasepsi dengan laju kehamilan 2-7 per 100 perempuan
tiap tahunnya, namun mungkin cocokuntuk diberikanpada
perempuan dengan penyakit kardiovaskular atau tidak
dapat mentoleransi estrogen sintetis. lnfertilitas
Cara kerja alat kontrasepsi hormonal jangka panjang Infertilitas didefinisikan s ebagai ketidakmampuan untuk
Depo-Provera dan Norplant sama dengan alat kontrasepsi mengandung (hamil) setelah selama 12 bulan melakukan
oral pil. Depo-Provera diberikan intramuskular dan efektif hubungan seksual tanpa pengaman (alat kontrasepsi).
selama 3 bulan, namun fertilitas setelah penghentian Spektrum infertilitas mencakup berkurangnya laju konsepsi
pemberian mungkin tertunda hingga 12- 1 8 bulan. Norplant atau dibutuhkannya intervensi medis hingga penyebab
membutuhkan insersi secara bedah, efektif sampai 5 tahun infertilitas yang ireversibel (sterilitas).
sejak dilakukan insersi tersebut, dan fertilitas dapat kembali Pada semua pasangan yang mengalami infertilitas,
segera setelah Norplant diangkat. Efek samping keduanya dilakukan evaluasi awal yang meliputi diskusi mengenai
meliputi irregular bleeding, amenore, dan bertambahnya waktu yang tepat untuk melakukan hubungan seksual,
berat badan, namun kejadian tromboemboli arteri dan vena faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti merokok,
lebih rendah sedangkan penumnan densitas massa tulang konsumsi alkoholikafein, dan obesitas, gambaran berbagai
KESEHATAI\PEREMPUAI\
109

pemeriksaan yang diperlukan, serta gambaran singkat dotropin praovulasi, tapi tidak dapat mengkonfirmasi
mengenai pilihan terapi infertilitas. Infertilitas juga adanya olulasi), grafrk temperatur basal tubuh, atau kadar
berkaitan dengan stres psikologis. Selain karena progesteron fase mid-luteal. Peningkatan progesteron fase
prosedur diagnostik dan terapi yang harus dijalani, stres midJuteal hing ga>3 ngl n'L mengkonfirmasi adanya o'r'T rlasi
juga terjadi akibat siklus yang berulang dari harapan dan dan fungsi korpus luteum yang bertanggung jawab pada
kehilangan yang berkaitan dengan setiap prosedur baru terjadinya kenaikan temperatur basal tubuh 0,5"C selama
atau siklus terapi yang tidak menghasilkan kelahiran 10 hari. Evaluasi kapasitas cadangan ovarium atau respons
seorang anak. Perasaan seringkali juga bercampur
ini terhadap terapi dengan klomifen (antagonis estrogen) perlu
dengan perasaan terisolasi dari teman-teman dan dilakukan dengan mengukur kadar FSH pada hari ketiga
keluarga. Oleh karena itu, konseling dan tatalaksana stres siklus. Kadar FSH <10 IU/mL pada hari ketiga siklus
harus diikutserlakan sejak awal dalam evaluasi inferlilitas. menunjukkan bahwa kapasitas cadangan oosit ovarium
Selain itu, stres dapat pula berkontribusi untuk terjadinya adekuat.
infertilitas karena stres dapat mengganggu kontrol Penyakit tuba dapat disebabkan oleh penyakit panggul
hipotalamus dalam ol'ulasi. infl amasi, apendisitis, endometriosis, perlengketan daerah
Pemeriksaan awal difokuskan untuk menentukan panggul, operasi daerah tuba, dan riwayat penggunaan
apakah penyebab utama infertilitas adalah faktor pria, spirall intrauterine device (IUD). Walaupun demikian, pada
perempuan, atarr keduanya. Pemeriksaan tersebut meliputi 50% pasien dengan infertilitas yang disebabkan oleh faktor
analisis semen pada pria serta konfirmasi olulasi dan tuba, tidak ditemukan penyebab spesifik dari kelainan tuba
patensi tuba pada perempuan. tersebut. Oleh karena tingginya prevalensi penyakit tuba,
Dari 5 juta pasangan usia subur di Amerika Serikat, sejak awal perlu dilakukan evaluasi dari patensi tuba
infertilitas karena penyebab faktor pria sebesar 25% (30- dengan histerosalfingogram atau laparoskopi pada
40o/o kareta hipogonadisme primer dengan FSH yang pasangan yang mengalami infertilitas. Infeksi Chlamydia
tilnggi, l0 -20o/o karena kelainan transpor sp errra, 2o/o kateta trachomatis subklinis mungkin merupakan penyebab
hipogonadisme sekunder dengan FSH dan LH yang infertilitas oleh faktor tuba yang tidak terdiagnosis dan
rendah, serta 40-50%o karena penyebab yang tidak dibutuhkan terapi untuk kedua pasangan.
diketahui), faktor perempuan 58o/o (46%, akrbat amenore/ Endometrio sis didefrnisikan seb agai adany a kelenj ar
disfungsi orulasi, 3 80% karena defek pada tuba,9o/okarena atau stroma endometrial di luar rongga endometrium dan
endometriosi s, dan7oh karena penyebab lain), dan faktor otot uterus. Adanya endometriosis didukung oleh riwayat
yang tidak dapat dijelaskan l7%o. Infertilitas akibat dispareunia, dismenore yang memburuk dan seringkali
amenore/disfungsi olulasi sendiri, 5lYo dapat disebabkan dimulai sejak sebelum menstruasi, atau adanya penebalan
oleh kelainan hipotalamus, 300/o karena sindrom ovarium septum rektovaginal atau deviasi serviks pada pemeriksaan
polikistik, l2oh kar ona ke gagalan ovarium prematur, dan panggul. Patogenesis infertilitas akibat endometriosis
7o/o karena kelainan uterus atau traktus jalan lahir. Tidak belum sepenuhnya dapat dijelaskan, namun mungkin
jarargbaik faktor pria maupun perempuan berkontribusi berkaitan dengan efek sitokin pada endometrium
pada infertilitas secara bersamaan. normal dan adanya perlengketan. Endometriosis mungkin
Fungsi menstruasi yang abnormal merupakan pula tidak menunjukkan manifestasi klinis dan hanya bisa
penyebab tersering infertilitas pada perempuan. Kelainan disingkirkan secara tepat dengan laparoskopi.
tersebut dapat bermanifestasi sebagai amenore atau siklus Tatalaksana infertilitas harus disesuaikan dengan
menstruasi yang pendek atau tidak teratur. Melalui anam- masalah yang dihadapi oleh masing-masing pasangan.
nesis dan pemeriksaan fisis yang teliti, serta sejumlah uji Setelah menentukan faktor-faktor penyebab infertilitas dan
laboratorium terbatas dapat membantu untuk menenfukan koreksi yang mungkin dilakukan, pendekatan tatalaksana
apakah abnormalitas terjadi pada hipotalamus (kadar FSH, meliputi exp ect ant management, pemberian klomifen sitrat
LH, dan estradiol yang rendah dengan atau tanpa disertai dengan atau tanpa inseminasi intrauterus, gonadotropin
peningkatan prolaktin), sindrom ovarium polikistik (siklus dengan atau tanpa inseminasi intrauterus, dan fefiilisasi
tidak teratur dan hiperandrogenisme tanpa adanya in vitro.
penyebab lain dari androgen yang berlebihan), ovarium Tatalaksana disfungsi ovulasi diawali dengan
(kadar estradiol yang rendah diserlai peningkatan FSH), mengidentifikasi etiologi sehingga dapat dilakukan
atau abnormalitas uterus atau traktus jalan lahir. tatalaksana yang spesifik, sebagai contoh agonis
Kemungkinan diagnosis-diagnosis tersebut di atas dopamin dapat diberikan pada pasien yang mengalami
tergantung pula pada apakah amonorenya primer atau hiperprolaktinemia atau modifikasi gaya hidup mungkin
terjadi setelah puberlas dan menarche yar'g normal. bermanfaat pada perempuan dengan berat badan rendah
Pada perempuan yang memiliki riwayat siklus atau memiliki riwayat olahraga yang intensif. Obat-
menstruasi yang teratur, bukti adanya ovulasi perlu dicari obatan yang digunakan untuk induksi ovulasi meliputi
dengan menggunakan alat untuk memprediksi olulasi dari pemberian klomifen sitrat, gonadotropin, dan GnRH
pemeriksaan urin (alat ini mencetminkat surge dari gona- pulsatile.
 110 DASTAR.DASTAR ILMU PENYAKIT DALAM

Klomifen sitrat merupakan antagonis estrogen non- Masalah Menopause

steroid yang dapat meningkatkan kadar FSH dan LH Menopause didefinisikan sebagai episode terakhir dari
dengan cara menghambat feedback negatif estrogen di menstruasi pada perempuan, umumnya terjadi pada
hipotalamus. Efikasi klomifen untuk menginduksi ovulasi median usia 50-51 tahun. Pascamenopause, kadar
tergantung pada kondisi pasien. Obat ini menginduksi estrogen dan androgen berkurang, namun bukan tidak ada
ovulasi pada 70-80%o pasien dengan sindrom ovarium sama sekali. Ovarium tetap mensekresi testosteron,
polikistik dan menjadi pilihan terapi pertama pada pasien- androstenedion diproduksi oleh kelenjar adrenal,
pasien tersebut terutama bila diberikan bersama dengan sedangkan pembentukan estrogen ekstraglandular
obat yang menyensitisasi insulin (insulin-sensitizing (terutama oleh jaringan adiposa, dalam bentuk estron)
agents) seperti metformin, namun kurang berhasil jika menjadi jalur utama sintesis estrogen pascamenopause.
diberikan pada pasien dengan hipogonadotropin Masa perimenopause merupakan suafu masa peralihan
hipogonadisme. Sebaliknya, gonadotropin (preparat FSH antara masa pramenopause dan menopause, dimulai pada
dengan LH/HCG) memiliki efektivitas tinggi untuk saat timbulnya gejala klimakterium dan berakhir satu tahun
menginduksi ovulasi baik pada pasien dengan setelah menopause (antara usia 45-5 I tahun), yang ditandai
hipogonadotropin hipogonadisme maupun sindrom dengan terjadinya perubahan endokrin, biologis, dan gejala
ovarium polikistik serta digunakan pula untuk merangsang klinis.
folikular multipel pada pasien dengan infertilitas yang Pada masa perimenopause akan timbul berbagai
penyebabnya tidak diketahui dan perempuan usia subur keluhan yang berhubungan dengan siklus menstruasi.
yang telah berusia lebih tua. Kerugian pemberian hormon Terdapat peningkatan kadar FSH hingga melebihi 25IUIL
ini meliputi risiko terjadinya kehamilan ganda/multipel dan disertai menstruasi yang tidak terafur, siklus menstruasi
risiko hiperstimulasi ovarium, namun dengan melakukan menjadi lebih pendek (<18 hari) atau lebih panjang (>35
monitor secara hati-hati dan pendekatan konservatif dalam hari) dengan jumlah perdarahan yang lebih banyak atau
menstimulasi ovarium, risiko tersebut dapat diturunkan. lebih sedikit, dan siklus menstruasi anovulasi menjadi lebih
GnRH pulsatile memiliki efektivitas tinggi untuk serlng.
mengembalikan ovulasi pada pasien dengan amenore Pada masa perimenopause juga dapat timbul berbagai
hipotalamus, angka terjadinya kehamilan sama dengan keluhan dan gejala klinis yang tampaknya kurang
penggunaan gonadotropin, namun kemungkinan terj adinya dihiraukan oleh sebagian besar perempuan Indonesia
kehamilan ganda/multipel lebih rendah dan tidak terdapat karena seringkali menganggap keluhan tersebut sebagai
risiko untuk terjadinya hiperstimulasi ovarium. Walaupun hal yang lumrah terjadi sehingga tidak mencari pertolongan
demikian, ketiga metode di atas tidak efektif untuk dokter. Gejala klinis tersebut dapat berupa gejala
perempuan dengan kegagalan ovarium prematur yang vasomotor yang timbul akibat menurunnya hormon seks
memerlukan donor oosit atau adopsi untuk mengatasi terutama estrogen, seperti gejolak panas (hot flush),
inferlilitasnya. berkeringat banyak terutama pada malam hari, dan palpitasil
Jika pemeriksaan histerosalpingografi menunjukkan berdebar, serta gejala psikologis seperti sulit tidur (insom-
adanya kelainan fuba atau rongga uterus, atau jika pasien nia), mudah lupa, kurang percaya diri, cemas, tidak ada
berusia 35 tahun atau lebih pada saat evaluasi awal, libido, sulit berkonsentrasi, sulit untuk mengambil
direkomendasikan untuk dilakukan laparoskopi dengan keputusan, merasa kurang bertenaga, dan mudah
bilas tuba dan histeroskopi jika perlu. Meskipun tersinggung. Penurunan hormon seks juga berpengaruh
rekonstruksi tuba dapat diupayakan jika penyakit tuba pada densitas massa tulang dan menjadi faktor risiko untuk
telah diidentifikasi, namun seringkali fertilisasi in vitro yang terjadinya osteoporosis dan patah tulang, selain
dilakukan mengingat pasien berisiko untuk terjadinya meningkatnya penyakit kardiovaskular dan strok,
kehamilan ektopik. sedangkan proses atrofi mukosa vagina dan uretra dapat
Meskipun 60"/o perempuan dengan endometriosis menimbulkan dispareunia dan inkontinesia tipe stres.
ringan mungkin hamil dalam waktu I tahun tanpa mendapat Berdasarkan penelitian Samil di Jakarta diketahui
terapi, namun reseksi atau ablasi dengan laparoskopi dapat bahwa 98%o perempuan menopause menyatakan
meningkatkan kemungkinan untuk hamil. Tatalaksana kesehatannya baik, namun hasil penelitian Suparman
medis pada endometriosis lanjut secara luas digunakan terhadap paramedis berusia 40 tahun atau lebih di beberapa
untuk mengontrol gejala namun belum dapat rumah sakit di Medan mendapatkan 11,8o% mengalami
meningkatkan fertilitas. Pada endometriosis sedang sampai gangguan menstruasi, 26,9Yo berkeringat banyak terutama
berat, bedah konservatif dapat meningkatkan kehamilan pada malam hari,19,3%o mengalami gejolak panas ringan,
masing-masing50Yodat3go/o,dlbanditgkandengan25%o 76,10/o metgeluh rasa panas pada vagina, 10,7o/o merasa
dan 5o/o dengan hanya melakukan expectant management . nyeri saat melakukan hubungan seksual, serta berbagai
Pada beberapa kasus endometriosis, fertilisasi in vitro . keluhan lain yang tidak spesifik seperti perasaan nyeri
mungkin menjadi terapi pilihan. pada sendi dan otot, mudah lupa, dan capek.
KESE}IAf,ANPEREMPUAT{
111

Meskipun periode peri dan pascamenopause berbagai penyebab akan mengganggu lubrikasi tersebut
memberikan gej ala yang mirip, fisiologis dan tatalaksananya dan menimbulkan dispareunia (nyeri saat berhubungan
berbeda. Pada masa perimenopause kontrasepsi oral dosis seksual). Untuk terjadinya orgasme diperlukan jaras
rendah menjadi terapi utama, sedangkan TSH digunakan simpatik yang utuh sehingga kelainan orgasme umumnya
pada masa pascamenopause, tentunya dengan terjadi pada perempuan dengan kerusakan medula spina-
mempertimbangkan manfaat dan risikonya secara rasional. 1is.
Pasien dan pasangan seksualnya perlu mendapatkan
edukasi termasuk mengenai anatomi dan respons hsiologis
Disfungsi Seksual normal, perubahan fisiologis yang berkaitan dengan
Disfungsi seksual pada perempuan meliputi kelainan dalam
penuaan dan atau penyakit, obat-obatan yang dapat
hasrat, rangsangan, nyeri, dan orgasme. Disfungsi seksual
menyebabkan disfungsi seksual, serta pentingnya untuk
tersebut dapat diklasifikasikan menjadi: 1) Hasrat seksual
menjalankan gaya hidup sehat. Terapi pengganti
yang hipoaktif (hypoactive sexual desire), yaitu kurangnya
estrogen yang bersifat topikal (bentuk sediaan krim) dapat
pikiran seksual darVatau penerirraan aktivitas seksual yang
diberikan pada perempuan pascamenopause yang
terjadi berulang atau menetap, sehingga menyebabkan
mengalami atrofi vaginal, menurunkan nyeri saat
distres personal. Hal ini dapat terjadi akibat kegagalan
senggama dan memperbaiki sensitivitas klitoris. Pemberian
endokrin atau berkaitan dengan kelainan psikologis atau
androgen eksogen hanya terbatas pada kegagalan ovarium
emosi; 2) Kelainan rangsangan seksual (sexual arousal
prematur atau kondisi menopause. Pasien yang mengalami
disorder), yaitu ketidakmampuan untuk mencapai atau
kesulitan dalam perangsangan dan orgasme, mungkin
mempertahankan kegairahan seksual yang terjadi berulang
dapat menggunakan alat vakum klitoris yang dapat
atau menetap, sehingga menyebabkan distres personal;
meningkatkan aliran darah kavernosal dan lubrikasi
3) Kelainan orgasme (orgasmic disorder), yaitu hilangnya
vagma.
secara berulang atau menetap potensi orgasme setelah
mendapat stimulasi dan perangsangan seksual yang
cukup, sehingga menyebabkan distres personal; 4) Papanicolaou (PAP) Smear
Kelainan nyeri seksual (sexual pain disorder),yaitu nyeri Deteksi adanya kanker serviks dapat dilakukan dengan
pada alatkelamin yang terjadi berulang atau menetap dan pemeriksaan Pap smear. Pap smear memiliki akurasi
berkaitan dengan stimulasi seksual nonkoital, sehingga sebesar 90-95% dalam rnendeteksi lesi dini seperti
menyebabkan distres personal. cervical intraepithelial neoplasia (CIN), namun kurang
Faktor risiko terjadinya disfungsi seksual ini sama sensitif untuk mendeteksi kanker yang sudah invasif atau
dengan pria, yaitu penyakit kardiovaskular, kelainan terdapat massa jamur. Adanya inflamasi, nekrosis, dan
endokrin (diabetes melitus, hiperprolaktinemia), hiperlensi, perdarahan dapat menyebabkan hasil Pap smear positif
kelainan neurologis (strok, kerusakan medula spinalis, palsu, sementara biopsi dengan panduan kolposkopik
Parkinsonisme), gagal hati dan/atau ginjal, trauma' operasi dibutuhkan jika lesi terlihat jelas pada serviks tanpa
daerah alat kelamin, radiasi, faktor psikologis dan masalah memperhatikan hasil pemeriksaan Pap smear yatg
hubungan antar personal (stres,
kekerasan seksual), obat-obatan
(antiandrogen seperti simetidin dan
Pasien Pascamenopause
sprironolakton, antidepresi, hipnotik, Pa6ien Pramenopause
dengan massa dominan
sedatif. antiestrogen atau antagonis
GnRH, antihistamin, amin
Penebalan massa Massa dominan
simpatomimetik, antihiperlensi seperli yang tidak jelas
As pira si
diuretika dan antagonis kalsfum, allq,-
lating agenls, dan antikolinergik), serta
Pemeriksaan kembali It4assa menetao l/ I
merokok. saat iase folikular siklus
--::---t. I 'I l,lassa padat
Sensasi yang utuh diperlukan m enslruasi r

dalam rangsangan, oleh karena itu

fungsi seksual yang menurun lebih curiga ganas h .l Mammogram
Massa menghilang
sering dialami oleh perempuan dengan
neuropati perifer (misalnya diabetes I Linat<
L--1-
Skrining rutin Biops eksisional I
melitus). Lubrikasi vagina merupakan
transudat yang diproduksi akibat Tatalaksana dengan dlagnosis tripel (palpasr'
peningkatan aliran darah pelvis yang mammografi, aspirasi) atau biopsi eksisional

berkaitan dengan rangsangan. Jika

terjadi insufisiensi vaskular oleh Gambar 2. Pendekatan untuk massa payudara yang teraba dalam pemeriksaan fisis
 tt2 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dilakukan. disarankan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

The American Cancer Society merekomendasikan setiap bulan dan perempuar.yaflg telah berusia lebih dari
perempuan yang telah aktif secara seksual untuk 50 tahun dianjurkan untuk melakukan skrining mammografi
melakukan pemeriksaan Pap smear setiap tahun selama setiap tahun.
dua kali berturut-turut. Jika hasilnya negatif, pap smear Lesi yang keras, tidak rata, tidak dapat digerakkan, atau
harus diulang setiap tiga tahun, sedangkan the American tanpa nyeri cenderung merupakan lesi ganas, namun
College of Obstetrics and Gynecologt merekomendasikan pemeriksaan fisis saja tidak dapat menyingkirkan adanya
pemeriksaan Pap smear disertai pemeriksaan payrdara dan keganasan. Selain itu, meskipun hasil mammogram negatif
panggul secara rutin setiap tahun. namun terdapat benjolan menetap di payudara juga tidak
Hasil Pap smear dapatmenunjukkan normal (termasuk dapat menyingkirkan keganasan. Massa padat yang
perubahan jinak, reaktif, atau reparatif); atypical menetap, berulang, kompleks, atau hasil aspirasi kistanya
squamous cells of undetermined signfficance (ASCUS) berdarah, memerlukan mammografi dan biopsi.
atau tidak dapat menyingkirkan high-grade squamous Ultrasonografi (USG) dapat membedakan kista dengan
intraepithelial lesion (SIL/ASC-H); low ata:u high-grade massa padat, namun tidak semua massa padat dapat
CIN; atau keganasan yang jelas. Perempuan dengan dideteksi oleh USG, sehingga massa yang teraba pada
ASCUS, ASC-H, atalu low-grade CIN harus mengulang pemeriksaan fisis tetapi tidak dapat divisualisasikan oleh
pemeriksaanPap smear dalam4-6 bulan kemudian selama USG harus dianggap sebagai massa padat.
2 tahun sampai didapatkan hasil negatif3 kali berturut-
turut dan dilakukan pemeriksaan terhadap infeksi human
papillomavirus (HPV). Perempuan yang hasil pemeriksaan REFERENSI
Pap smear-nya menunjukkan high-grade CIN atau
keganasan yang jelas, harus melakukan pemeriksaan Biro Pusat Statistik. Laporan tengah tahun BPS. Jakarla: BPS; 1998.
biopsi serviks dengan panduan kolposkopik. Kolposkopik Carr BR, Bradshaw KD. Disorders of the ovary and female
adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan mikroskop reproductive tract. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser
binokular dan asam asetat 3oh yang diaplikasikan pada SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of
internal medicine. Vol 2. 16thed. New York: Mc Graw Hill;
serviks; area yang tidak normal akan terlihat berwarna putih
2005. p. 2198-2209.
sehingga dapat langsung dibiopsi. Cone biopsy diperlukan
Dunaif A. Women's health. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
jika dicurigai adanya tumor endoserviks, kolposkopi tidak Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's prin-
adekuat, hasil biopsi menunjukkan karsinoma mikroinvasif, ciples of intemal medicine. Vol 1. l6th ed. New York: Mc Graw
atau jika terdapat perbedaan antara hasll pap smear Hill; 2005. p. 28-32
dengan kolposkopik. Hail JE. Infertility and fertility control. In: Kasper DL, Braunwald
E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors
Harrison's principles of intemal medicine. Vol 1. 16th ed. New
Kelainan Payudara York: Mc Graw Hill; 2005. p. 279-83.
Mengingat payudara merupakan lokasi dari keganasan Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
yang berpotensi fatal pada perempuan dan seringkali Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's prin-
ciples of intemal medicine. Vol 1. 16thed. New York: Mc Graw
kelainan yang ditemukan dapat memberikan petunjuk
Hill, 2005. p. 516-8.
mengenai penyakit sistemik yang ada baik pada perempuan
Manson JE, Bassuk SS. The menopause transition and postmeno-
maupun pria, maka pemeriksaan payudara menjadi bagian pausal hormone therapy In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
penting dari pemeriksaan fisis. Sayangnya, seringkali ahli Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's prin-
penyakit dalam tidak melakukan pemeriksaan tersebut ciples of intemal medicine. Vol 2. 16th ed. New York: Mc Graw
meskipun sebenarnya menjadi tanggung jawab setiap Hill; 2005 p. 2209-t3.
McVary KT. Sexual dysfurption. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci
dokter untuk mengenali adanya kelainan payudara sedini
AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's
mungkin dan melakukan evaluasi diagnostik yang tepat
principles of internal medicine. Vol 1, 16th ed. New York: Mc
(gambar 2). Pemeriksaan paludara meliputi ada tidaknya Graw Hill; 2005. p. 271-5.
rehaksi dan kelainan kulit lain, kelainan areoladannipple Suparman E. Upaya meningkatkan kualitas hidup perempuan
discharge, kelenjar getah bening regional, dan pengukuran perimenopause dalam pembangunan bangsa menyongsong era
semua lesi. Pemeriksaan payudara sebaiknya dilakukan globalisasi. Maj Obstet Ginekol Indones. 2005 ;29(1):3 -5.
pada fase folikular siklus menstruasi, yaitu hari ke-5 sampai Young RC. Gynecologic malignancies. In: Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's
ke-7 siklus menstruasi. Setiap perempuan juga sangat
principles of internal medicine. Vol 1, 16th ed. New York: Mc
Graw Hill; 2005. p. 557.
 18
KESEHATAN KELUARGA
Bambang Setiyohadi

KONSEP KELUARGA kadang-kadang anakjuga harus berperan sebagai pencari

nafkah tambahan bagi keluarga, sehingga tugas pokok
Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri anak untuk belajar seringkali terganggu.
atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul Selain perannya didalam keluarga, setiap anggota
karena hubungan perkawinan, hubungan darah atau keluargajuga berperan sebagai anggota kelompok sosial
pengangkatan dan tinggal di suatu tempat di bawah suatu di masyarakat, baik di lingkungan rumahnya, tempatnya
atap dalam keadaan saling ketergantungan. bekerja maupun lingkungan yang lebih besar, misalnya
Ada 3 bentukkeluarga : 1). Keluarga inti(Corefamily), bangsa dan negara.
terdiri dari sepasang suami isteri dengan anak-anaknya,
baik anak kandung, maupun anak angkat; 2). Extended
family, terdiri dari keluarga inti dimana suami isteri menjadi FUNGSI KELUARGA
penanggungjawab biaya ditambah dengan sanak saudara,
seperti kakek, nenek, paman, bibi, kemenakan, saudara
Fungsi biologis, yaitu meneruskan keturunan, memelihara
sepupu, dan sebagainyayang hidup di bawah satu atap;
dan membesarkan anak, memenuhi kebuhrhan gizi keluarga,
3). Keluarga besar, terdiri dari beberapa keluarga inti yang
dan menjaga kesehatan keluarga.
mempunyai pertalian darah dan menganggap dirinya
keturunan dari suatu nama yang biasanya cukup terkenal, Fungsi psikologis, yaitu memberikan rasa kasih sayang,
misalnya bangsawan atau orang terpandang. perhatian dan rasa aman bagi anggota keluarga serta
Di negara-negara Barat, yatg dimaksud dengan membina pendewasaan dan memberikan identitas bagi
keluarga hanyalah keluarga inti, sedangkan di Indonesia anggota keluarga.
masih ditemukan ketiga bentuk keluarga tersebut,
Fungsi sosialisasi, yaitu mempersiapkan anak-anak
walaupun di kota-kota besar sudah mulai hanya terdiri dari
menjadi anggota masyarakat yang baik, misalnya
keluarga inti.
menanamkan noflna-norna tingkah laku dan nilai-nilai
Setiap anggota keluarga mempunyai perannya masing-
budaya keluarga.
masing dalam keluarga tersebut. Ayah atau suami
merupakan penanggung jawab keluarga, berfungsi sebagai Fungsi ekonomi, yaitu mencari sumber-sumber
kepala keluarga dan berperan sebagai pencari nafkah, penghasilan, mengatur penggunaan penghasilan untuk
pendidik, pelindung yang memberikan rasa aman bagi memenuhi kebutuhan keluarga, dan menabung untuk
anggota keluarga yang lain. Peran ibu atau isteri adalah memenuhi kebutuhan keluarga di masa yang akan datang.
sebagai pengurus rumah tangga, pengasuh, pelindung dan
Fungsi pendidikan, yaitu mendidik dan menyekolahkan
pendidik anak. Ibu juga dapat berperan sebagai pencari
anak, memberi pengalaman, ketrampilan dan membenfuk
nafkah tambahan bagi keluarga. Sedangkan peran anak
perilaku anak untuk mempersiapkan anak menj adi dewasa
tergantung pada tingkat perkembangannya, baik fisik,
dan mandiri, sehingga kelak dapat menjadi anggota
mental, sosial dan spiritual. Padapokoknya, seorang anak
masyarakat yang baik.
bertugas untukbelajar dan membantu kedua orang tuanya
untuk mengurus rumahnya. Dalam keadaan terpaksa, Fungsi religius, yaitu mengembangkan kehidupan

113
tt4 DASAR-DASAR ILMU PEI\IYAIST DALAM

beragama di dalam keluarga, menanamkan keyakinan masing. Bila suami isteri tidak dapat menerima kenyataan
adarya kekuatan yang lebih tinggi yang mengatur ini, dapat timbul rasa kesepian dan depresi. Ada kalanya,
kehidupan manusia di dunia, pada tahap ini masih ada anak-anaknya yang telah
berkeluarga tapi masih tinggal dengan kedua orang tuanya,
Fungsi rekreatif, yaitu menciptakan suasana yang
sehingga tidak terhrtup kemungkinan suami isteri tersebut
menyenangkan dalam kehidupan keluarga, baik di rumah
harus mengasuh cucu-cucunya.
mauprur di luar rumah, sehingga dapat dicapai keseimbangan
kepribadian bagi masing-masing anggota keluarga. Thhap masa tua, yaitu tahap dimana kedua suami isteri sudah
memasuki usia lanjut dan mempersiapkan diri untuk
nreninggalkan dunia yang fana ini. Di negara Barat atau
TAHAP.TAHAP KEHIDUPAN KELUARGA pada orang tua yang tidak memiliki keluarga atau teman
hidup, seringkali orang tua harus tinggal di panti jompo,
Tahap pembentukan keluarga, yaitu mulai dari masa karena tidak adayangmerawat lagi.
pemikahan sampai isteri mulai hamil. Pada tahap ini, suami
isteri dapat memutuskan apakah akan segera memiliki anak
atau tidak. Pada umumnya, keluarga di Indonesia akan KEBUTUHAN KELUARGA
memilih segera memiliki anak.
Tahap menjelang kelahiran analq yaitu tahap yang dimulai
Kebutuhan jasmaniah, terdiri dari kebutuhan pokok dan
kebutuhan lainnya. Yang termasuk kebutuhan pokok
sejak isteri hamil sampai melahirkan. Pada tahap ini, suami
adalah pangan (makan), sandang (pakaian), papan (tempat
isteri harus mempersiapkan kelahiran anak, baik secara fisik
tinggal), dan kesehatan. Keempat kebutuhan pokok ini
maupun mental, termasuk berbagai keperluan bayi.
mutlak dibutuhkan oleh keluarga agar dapat mencapai taraf
Tahap menghadapi bayi, yaitu tahap satu tahun pertama kehidupan yang layak.
setelah bayi lahir. Pada tahap ini, bayi sangat tergantung
pada kedua orang tuanya; orang tua berkewajiban Kebutuhan rohaniah (spiritual), yang dapat dipenuhi
dengan cara kehidupan beragama yang baik, meyakini
mengasuh, mendidik dan memberikan kasih sayang kepada
adanya Tuhan Yan g Maha E s a, menj alank an ib adah agama,
bayinya.
serta aktif dalam berbagai kegiatan keagamaan dan
Tahap menghadapi anakprasekolah, padatahap ini anak perkumpulan keagamaan.
sudah mulai mengenal lingkungan sosialnya, sudah mulai
Kebutuhan emosi dan estetik, yang terdiri dari kebutuhan
bergaul dengan teman sebayatya, tetapi tetap rawan
unfuk bersukaria, bersedih, terharu, bercinta dan berkasih
terhadap masalah kesehatan, karena belum dapat mengenal
sayang. Bila kebutuhan ini tidak terpenuhi, sering
mana yang baik dan mana yang buruk, mana yang bersih
menimbulkan berbagai ketegangan jiwa, ansietas dan
dan mana yang kotor. Pada tahap ini. keluarga juga
bahkan depresi.
berkewajiban mulai menanamkan nofina-norna kehidupan,
agama, sosial budaya dan sebagainya. Kebutuhan intelektual, yaitu kebutuhan untuk belajar dan
mengetahui berbagai hal tentang diri dan lingkungannya
Tahap menghadapi anak sekolah, yaitu tahap dimana arak
yang dapat dicapai melalui pendidikan formal maupun
mulai memasuki bangku sekolah. Pada tahap ini keluarga
informal, buku-buku, alat-alat komunikasi, diskusi dan
berkewajiban mendidik dan mengajari anak untuk
sebagainya. Makin tinggi tingkat intelektual seseorang atau
mempersiapkan masa depannya, membiasakan anak unfuk
suatu keluarga, makin tinggi kebutuhan akan pendidikan
belajar teratur, mengawasi tugas-tugas sekolah anak dan
dan belajar pada orang atau keluarga itu.
meningkatkan pengetahuan umum anak.

Tahap menghadapi anak remaja, merupakan tahap yang

Kebutuhan bermasyarakat, yaitu kebutuhan untuk
berkumpul dengan sesamanya baik didalam keluarga itu
paling rawan, karena pada tahap ini anak akan mencari
sendiri maupun dengan orang-orang atau keluarga di
identitas diri dalam membentuk kepribadiannya. Pada tahap
sekitamya. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan untuk diterima
ini diperlukan suri tauladan dari kedua orang tuanya serta
dan diakui oleh kelompoknya (acceptance), kebutuhan
komunikasi dan saling pengertian antara kedua orang tua
untuk disukai dan dicintai oleh sesamanya (alfection), darr
dan anaknya.
kebutuhan untuk dihargai atas berbagai prestasi yang telah
Tahap melepaskan anak ke masyarakat, yaitu tahap dicapainya (ac hi ev em en t)
setelah masa remaja anak dilewati dan anak telah
menyelesaikan pendidikannya. Pada tahap ini, anak juga
akan mulai melakukan hidup berumah tangga.
AKTIVITAS KELUARGA
Tahap berdua kembali, yaitu tahap setelah semua anak
berkeluarga dan tinggal dengan keluarganya masing- Hubungan Inter dan antar keluarga, yaitu hubungan lahr
KESEIIATAN KELUARGA 115

dan batin al,tara para anggota kerluarga serta antara memelihara rumah, sehingga rumah menjadi tempat yang
keluarga tersebut dengan keluarga-keluargayarrg lain di nyaman bagi semua anggota keluarga.
dalam masyarakat. Interaksi ini dapat tercapai secara
Kegiatan berhubungan dengan kesehatan keluarga, yang
harmonis bila didapatkan : a). kasih sayang anlaraanggota
meliputi berbagai kegiatan yang bertujuan untuk
keluarga, tenrtama antara suami dan isteri, serta orang tua
membebaskan setiap anggota keluarga dari penyakit serta
dan anak-anaknya; b). saling pengertian dan tenggang
tercapainya kesejahteraan rohani dan sosial bagi seluruh
rasa antara sesama anggota keluarga; c). saling menghargai
anggota keluarga. Kegiatan ini tidak hanya berupa kegiatan
antara sesama anggota keluarga; d). saling membantu
kuratif (pengobatan), tetapi yang lebih penting adalah
dalam menjalankan tugas sehari-hari; e). kebiasaan untuk
kegiatan preventif (pencegahan), dan promotif
menyelesaikan permasalahan yang timbul secara (meningkatkan pengetahuan dalam bidang kesehatan). Bil a
musyawarah; f). adanya falsafah hidup yang disetujui oleh
salah seorang anggota keluarga sakit, apalagi bila terjadi
semua anggota keluarga.
pada pencari nafkah, maka keseimbangan kehidupan
Membimbin g anak, yaitu memberikan kesemp atan pada keluarga akan terganggu, terutama dalam hal
anak untuk mengembangkan pertumbuhan jasmani, rohani ketenagakerjaan dan keuangan keluarga.
maupun sosial secara optimal sesuai dengan bakat dan
Kegiatan berhubungan dengan keuangan keluarg^,yng
kemampuannya, membangkitkan kesadaran dan pengertian
meliputi berbagai kegiatan untuk menghasilkan uang untuk
anak akan berbagai tantangan di masa depan, serta
keperluan keluarga dan bagaimana uang tersebut ciikelola
menanamkan berbagai noflna-noflna kehidupan, aganrra,
sehingga mencukupi untuk kehidupan sehari-hari dan bila
serta bermasyarakat, seperti sopan santun, saling
perlu juga menabung untuk keperluan di masa yang akan
menghormati dan menyayangi, kebiasaan hidup sehat,
datang. Adakalanya penghasilan yang didapatkan kepala
tanggung jawab, tolong menolong, berperikemanusiaan
keluarga tidak mencukupi, sehingga anggota keluarga yang
dan lain sebagainya.
lain harus turut membantu unfuk memperoleh penghasilan
Kegiatan berhubungan dengan makanan, yang meliputi tambahan. Berbagai bakat dan ketrampilan yang dimilki oleh
pengetahuan mengenai bahan makanan, kegunaan makanan seluruh anggota keluarga harus dikembangkan semaksimal
bagi tubuh, cara menyusun menu sehari-hari, cara memilih mungkin untuk dapat membantu menambah penghasilan
dan mengolah bahan makanan sehingga siap dihidangkan keluarga. Sifat boros dan melakukan pengel;uaran yang
dan disantap oleh seluruh anggota keluarga. Pengetahuan tidak perlu harus dihindari, sehingga keluarga dapat
ini akan lebih baik jika tidak hanya dikuasai oleh ibu rumah berhemat dan menabung untuk keperluan di masa yang
tar,gga, tetapi juga dikuasai oleh anggota keluarga yang akan datang.
lain.
Tatalaksana rumah tangga, yang meliputi pengaturan
Kegiatan Berhubungan dengan Pakaian, yang meliputi pekerjaan sehari-hari dalam rumah tangga, termasuk
kesadaran akan fungsi pakaian untuk melindungi tubuh perencanaan, pelaksanaan dan penilaian, dengan
dari pengaruh buruk lingkungan, memenuhi nilai memperhitungkan sumber-sumber yang dimilki oleh
kebudayaan serta menjaga penampilan seseorang. keluarga tersebut. Hal-hal yang termasuk sumber bagi suatu
Termasuk dalam kegiatan ini adalah pengetahuan untuk keluarga adalah waktu, uang dan barang, tenaga, hubungan
memilih bahan pakaian sesuai dengan kemampuan dan pribadi serta keluarga itu sendiri. Adakalanya, keluarga
penampilan serta pengetahuan mengenai cara memelihara melimpahkan seluruh urusan rumah tangga kepada ibu
pakaian. rumah tangga saja, padahal seluruh anggota keluarga dapat
membantu pekerjaan itu, sehingga beban pekerjaan dan
Kegiatan berhubungan dengan perumahan, yaitu
tanggung jawab rumah tangga dapat terbagi secara
menyediakan tempat berlindung bagi keluarga, walaupun
seimbang. Hal ini juga diperlukan untuk merapatkan
kecil dan sederhana, tetapi memenuhi syarat kesehatan.
hubungan antar anggota keluarga, saling menghargai dan
Seringkali tidak mudah bagi suatu keluarga, terutama
menolong di antara sesama anggota keluarga.
keluarga baru, unhrk menyediakan rumah bagi keluarganya,
karena keterbatasan kemampuan keuangan, sehingga Keamanan lahir batin, yang meliputi berbagai usaha untuk
terpaksa keluarga tersebut menumpang pada orang tua atau memberi pengefiian tentang hakekat hidup kepada seluruh
sanak keluargayatrg lain. Bila memungkinkan, sebaiknya anggota keluarga, memberi kesangguparr untuk
ayah dan ibu, serta anak-anakyang telah meningkat dewasa menghadapi berbagai tantangan dalam kehidupan, misalnya
memiliki kamar sendiri, sehingga pr iv a cy anggota keluarga dengan menabung atau mengikuti asuransi; dan bersikap
tersebut terjaga dengan baik. Selain itu juga akan lebih bijaksana dalam menghadapi kehidupan sehari-hari,
baik bila rumah tersebut memiliki ruang berkumpul keluarga sehingga tercapai perasaan sejahtera, tidak resah dan
dan ruang tamu sehingga interaksi inter dan antar keluarga khawatir dalam menghadapi kehidupan berkeluarga.
dapat terlaksana dengan baik. Termasuk pula dalam Perasaan aman batiniah dapat dicapai bila setiap anggota
kegiatan ini adalah kemampuan untuk menjaga dan keluarga menjalankan kewajiban dan kaidah-kaidah
tt6 DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

agamarrya dengan baik, sehingga dapat menjaga diri dari 2. Komplikasiobstetrik

berbagai perbuatan yang dapat menimbulkan perasaan a. Perdarahan akibat abortus,
berdosa dan rasa tidak aman secara batiniah. b. Kehamilan ektopik,
Perencanaan sehat, yaifu perencanaan kehidupan keluarga
c. Perdarahan pada kehamilan trimester ketiga,
dengan mempertimbangkan bakat, keadaan dan kemampuan
d. Perdarahan pasca persalinan,
masing-masing anggota keluarga; sehingga dapat dicapai
e. Infeksinifas,
cita-cita setinggi mungkin tanpa melupakan kemampuan
f Gestosis,
dan kenyataanyang ada.
g. Distosia,
h. Pengguguran kandungan secara ilegal.
3. Faktor pelayanan kesehatan

PAYA KESEHATAN KELUARGA

a. Sulit untuk mencapai pelayanan kesehatan
U
matemal

Upaya kesehatan keluarga adalah upaya kesehatal yang

b. Asuhan medik yang kurang baik

ditujukan atau dipusatkan pada keluarga, sebagai suahr

c. Kurangnya tenaga terlatih dan obat-obatan
penyelamatjiwa.
unit dalam masyarakat, dengan tujuan keluarga tersebut
mencapai taraf kesehatan jasmani, rohani dan sosial yang
4. Faktor sosio-budaya
Misalnya kemiskinan, kebodohan, ketidaktahuan
optimal. Upaya kesehatan keluarga merupakan bagian dari
dansebagainya.
upaya kesehatan masyarakat secara keseluruhan.
Tercapainya tujuan keluargayang sehat merupakan salah Upaya untuk menurunkan angka kematian maternal antara
satu aspek bagi tercapainya kesehatan masyarakat di lain: 1). Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan rujukan yang
lingkungannya atau yang lebih luas bagi negara dan b aik; 2). Pelayanan gaw at darur at y ang b aik, sehin g ga dapat
bangsanya. Masyarakat adalah sekumpulan manusia yang mengatasi perdarahan, infeksi nifas, gestosis, distosia,
saling bergaul dan berinteraksi safu sama lain menurut abortus provokatus; 3). Keluarga berencana; 4). Perbaikan
suatu sitem adat istiadat terlentu secara terus menerus jaringan pelayanan kesehatan, termasuk pengadaan tenaga
dan terikat oleh suatu rasa identitas kebersamaan. Oleh terlatih di pedesaan, peningkatan kemampuan Puskesmas
sebab itu dapat dikatakan bahwa keluarga merupakan danRumah Sakitrujukan.
suatu unit atau bagian dari masyarakat.
Upaya kesehatan keluarga merupakan berbagai upaya
Kehamilan
kesehatan masyarakat yang dapat dilakukan pada tingkat
Jika terjadi senggama (koitus) pada saat or,ulasi, maka 200-
keluarga, seperti kesehatan ibu dan anak, kesehatanremaja,
800 juta spermatozoa akan dicurahkan ke dalam vagina
kesehatan reproduksi, kesehatan usia lanjut, kesehatan
yang akan bergerak cepat masuk ke dalam mencari ovum.
gizi keluarga, kesehatan lingkungan keluarga, pendidikan
Dari sekian ratus juta spermatozoa, maka yang berhasil
kesehatan dalam keluarga dan lain sebaginya.
mendekati or,um hanya separuhnya saja, sedangkan yang
membuahi ovum hanya 1 spermatozoa.
Olum dilindungi otreh beberapa lapisan yaitu korona
KESEHATAN MATERNAL radiata, yang merupakan sisa-sisa sel folikel yang
mengelilingi o\.um, zona pelusida, yaitu lapisan tembus
cahaya yang terdiri dari zat mukopolisakarida; dan membran
Kematian Maternal
Kematian maternal merupakan salah satu indikator vitelina, yang merupakan selaput luar oosit.
pelayanan kesehatan suafu negara. Menurut organisasi Sebelum menembus korona radiata, kepala
kesehatan dunia (WHO), kematian maternal adalah spermatozoa akan melepaskan selaput akrosomik,
sehingga akrosom pada ujung kepala sperma terbuka dan
kematian seorang perempuan waktu hamil atalu 42 hari
mengalami reaksi akrosomik, yaitu pelepasan enzim-enzim
sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun,
terlepas dari umur kehamilan dan tindakan yang dilakukan
hialuronidase yar,g akan melemaskan korona radtata.
untuk mengakhiri kehamilan. Angka kematian matemal Spermatozoa yang berhasil menembus korona radiata
(maternal mortality rate) adalah jumlah kematian cukup banyak, tetapi begitu I spermatozoa berhasil
menembus zona pelusida, maka zora akan mengadakan
maternal selama 1 tahun dalam 100.000 kelahiran hidup.
reaksi zona dengan cara meningkatkan viskositasnya
Penyebab kematian maternal ; sehingga spermatozoa yang lain tidak dapat masuk dan
1. Faktorreproduksi pembuahan berganda dapat dicegah.
a. Usia, yang aman untuk kehamilan adalah usia 20-30 Setelah spermatozoa masuk, maka selaput
tahun, spermatozoa dan selaput oosit akan bersafu; kepala sper-
b. Paritas, yang aman adalah2-3, matozoa akan membesar, diikuti oleh pemendekan benang-
c. Kehamilan yang tidak diinginkan. benang kromatid membentuk pronukleus jantan. Sementara
KESEHATANKELUARGA r17

itu ovumpun membenfuk pronukleus betina. Kemudian Pengawasan Perempuan Hamil dan Pascapersalinan
kedua pronukleus itu bersatu, kromosom paternal (dari Tujuan pengawasan perempuan hamil : 1). Mempersiapkan
spermatozoa) akan mencari pasangannya yang homolog perempuan tersebut, baik secara fisik maupun mental,
dari kromosom maternal (dari or,um) dan proses ini disebut sehingga selama kehamilan dan setelah melahirkan sama
amfimiksis. Umumnya fertilisasi terjadi di pars ampularis sehatnya dibandingkan dengan sebelum hamil; 2).
tuba uterina, tetapi dapat juga terjadi di tempat lain, bahkan Menemukan kelainan fisik atau mental sedini mungkin dan
didalam rongga perut. mengobatinya; 3). Mempesiapkan kelahiran sebaik-
Hasil ferlilisasi disebut zigot. Setelah fertilisasi, maka baiknya, sehingga ibu dan anak sehat baik secara fisik
proses mitosispun terjadi, zigot akan mengalami proliferasi maupun mental
membentuk blastomer. Dalam waktu 40-50 jam setelah Beberapa hal yang harus diperhatikan selama
fertilisasi, akan terbentuk massa yang terdiri dari 4 pengawasan kehamilan; 1). Pemeriksaan kebidanan rutin;
blastomer dan dalam waktu 60 jam setelah fertilisasi sudah 2). Perhatian terhadap kebersihan dan pakaian perempuan
mencapai tingkat I 2- 1 6 blastomer. Pada s aat it:l, zigot telah yang hamil; 3). Diet dan pengawasan berat badan, tidak
mencapai uterus dan bentuknya sudah seperti buah boleh terjadi kekurangan atau kelebihan nutrisi karena
anggur yang disebut morula. Kemudian morula akan dapat mempengaruhi kehamilan dan pertumbuhan janin;
bersarang pada dinding uterus dan proses ini disebut beberapa hal yang sering mempengaruhi gizi perempuan
implantasi (nidasi). Cairan didalam kavum uteri akan hamil adalah mual dan muntah, ngidam, konstipasi,
meresap masuk ke dalam ruang-ruang sdiantara blastomer kembung dan sebagainya; 4). Perawatan gigi-geligi, karena
dan akhirnya berkumpul didalam satu ruangan yang infeksi di rongga mulut dapat menjadi sumber infeksi
disebut blastokel dan seluruh massa hasil pembuahan sistemik, selain itu selama kehamilan juga sering terjadi
tersebut disebut blastokista. Kemudian terjadi diferensiasi hipertrofi gusi; 5). Perawatan paludara, perhatikan areola
sel-sel ke arah tertentu, sehingga sel-sel yang semula dan puting agar tetap lemas dan tidak kaku, perempuan
bersifat pluripoten akan berkembang menjadi sel-sel yang hamil dianjurkanuntuk menggunakanbra yang leqrbut dan
bersifat unipoten yang berlugas hanya membentuk organ- menyokong paludara dengan baik; 6). Imunisasi, misalnya
organ tertentu. Pada akhir minggu kedua setelah pemberian toksoid tetanus pada ibu hamil untuk mencegah
pembuahan, akan terbentuk diskus embrional yang tetanus neonatorum; 7).Lain-lain, misalnya senam hamil,
merupakan dasar pembentukan embrio. koitus selama kehamilan, merokok, obat-obatan,
Pada masa embrio (trimester I masa pranatal), terjadi kontrasepsi, atau pekerjaan perempuan hamil.
pembentukan berbagai organ dari satu sel berkembang Setelah persalinan, maka harus diperhatikan beberapa
menjadi jaringan dan akhirrrya membentuk suatu organ hal: 1). Perhatikan kemungkinan timbulnya perdarahan
yang sempurna. Bahkan pada masa ini, beberapa organ pasca persalinan, terutama dalam l jam setelah persalinan;
sudah mulai bekerja, antara lain adalah denyut jantung 2). Setelah persalinan, perempuan bilasanya mengalami
yang sudah dimulai pada umur 4 minggu. Pada akhir masa kelelahan, sehingga harus tidur cukup selama 8 jam dalam
embrional, dari penampilan luar sudah dapat dibedakan posisi telentang untuk mencegah perdarahan; setelah 8
jenis kelamin janin. Bilapada masa ini pertumbuhan embrio jam dapat miring ke kiri atau ke kanan untuk mencegah
dipengaruhi oleh berbagai zatkimia, infeksi vims atau trombosis; 3). Dietharus tinggi kalori tinggi protein, banyak
radiasi, maka akan terjadi gangguan atau perubahan mengandung air, karena perempuan pasca persalinan
pertumbuhan organ sehingga akan terjadi kelainan sering mengalami hemokonsentrasi; 4). Buang air kecil dan
bawaan. buang air besar harus diperhatikan; kadang-kadang pasien
Pada masa fetus dini (trimester II masa pranatal), janin sulit buang air kecil karena gangguan pada otot sfingter
akan lebih tahan, beberapa organ telah selesai vesika dan uretra; 5). Bila didapatkan rasa nyeri, dapat
pertumbuhannya dan mulai berfungsi. Pada masa ini diberikan analgetika dan sedatif sehingga perempuan
terjadi pembentukan jasad manusia sempurna dan tersebut dapat istirahat; 6). Delapan jam setelah
pertambahan panjang janin. Pada akhir masa ini, panjang melahirkan, harus dicoba untuk menyusui bayinya Sebelum
janin mencapai 70oh panjang pada saat dilahirkan, menyusui, payudara harus dibuat lemas dengan melakukan
sedangkan berat badan janin baru mencapai 20o/o berat pemijatan secara menyeluruh dan areola serta puting harus
pada waktu dilahirkan, karena jaringan lemak subkutan dibersihkan. Perawatan payudara selama masa laktasi juga
belum terbentuk. harus diperhatikan. Keuntungan pemberian air susu ibu
Pada masa fetus lanjut (trimester III masa praratal), (ASI) : (a) ASI peftama (kolostrum) banyak mengandung
terjadi pertambahan massa janin yang sangat pesat karena antibodi, (b) Bayi yang minumASI jarang menderita diare
pertumbuhan jaringan lemak subkutis. Berat badan janin atau kejang akibat hipokalasemia, (c) ASI bersifat alamiah,
yang pada akhir triwulan II hanya 700 gram, bertambah lemak dan protein ASI mudah dicerna oleh bayi, (d)
200 gramlminggu sampai pertengahan triwulan III Meningkatkan hubungan hsik dan emosional antara ibu
sehingga mencapai berat badan waktu lahir 3000-3500 dan bayinya. 7). Perhatikan kemungkinan adanya infeksi
gam. nifas, misalnya lekorea, infeksi pada lukapersalinan, infeksi
118 DAIIAR-DAIIAR ILMU PE}TYAKIT DALAM

perineum dan sebagainya. Infeksi nifas harus ditangani KESEHATAN REPRODUKSI

sebaik-baiknya untuk mencegah penyebaran dan komlikasi
sistemik; 8). Bila setelah 40 hari pasca persalinan masih
timbul perdarahan, perhatikan kemungkinan subinvolusi Endokrinologi Reproduksi
uterus. Fungsi hipotalamus dan hipofisis. Hipotalamus dan
hipofisis memegang peranan yang penting untuk mengatur
perkembangan gonad dan fungsi reproduksi. Hipotalamus
MASALAH KESEHATAN UMUM PEREMPUAN merupakan bagian dari otak, beratnya hanya 10 gram,
terletak di posterokranial dari kiasma optikum, didekat batas
Penyakit alzheimer, banyak menyerang perempuan, dua anterior ventrikel ketiga. Atas pengaruh korteks serebri,
kali lebih banyak dibandingkan laki-laki, mungkin hipotalamus menghasilkan berbagai hormon, yaitu
berhubungan dengan umur perempuan yang lebih panjang releasing hormone (RH) yang berfungsi merangsang
daripada laki-laki dan perbedaan ukuran, struktur dan faal hipofisis untuk menghasilkan hormon tertentu, dan
otak perempuan. inibiting hormone (IH) yang berfungsi menghambat
hipofisis untuk menghasilkan hormon tertentu. Hipofisis
Penyakit jantung koroner, timbul 10-15 tahun lebih tua merupakan kelenjar dengan diameter I cm dan berat 500
dibandingkan laki-laki, dan biasanya berhubungan dengan
mg, terletak di atas sella turcica pada tulang sfenoid dan
diabetes melitus, hipertensi dan gagaljantung kongestif.
dihubungkan dengan hipofisis oleh pituitary stalk.
Faktor risiko konvensional penyakit jantung koroner sama
Hipofisis dibagi 2 bagian, yaitu hipofisis anterior
dengan laki-laki. Walaupun demikian, perempuan seringkali
(adenohipofi sis) dan hipofisis posterior (neurohipohsis).
terabaikan karena dianggap terlindung dari penyakitjantung
Secra embriologik, kedua bagian hipofisis tersebut berasal
koroner akibat adanya estrogen.
dari jaringan yang berbeda, neurohipofisis merupakan
Diabetes melitus, prevalensinya lebih tinggi pada ekstensi dari hipotalamus, sedangkan adenohipofisis
perempuan dibandingkan laki-laki. Diabetes melitus pada terbentuk dari epitel faringeal yang bermigrasi dan
kehamilan merupakan keadaan diabetes yang sering bergabung dengan neurohipofisis. Hipotalamus
didapatkan pada perempuan pramenopausal dan seringkali dihubungkan oleh neurohipofisis melalui sistem neural,
menjadi faktor risiko timbulnya DM tipe II pada perempuan sedangkan hubungan hipotalamus dengan adenohipofisis
pascamenopause. terjalin melalui sistem vaskular yang disebut portal
hypoplryseal ves sel. Hipotalamus mengeluarkan 2 kelompok
Hipertensi, juga lebih banyak ditemukan pada perempuan
hormon, yaittt hormon hipofisiotropik yatg mengatur
dibandingkan laki-laki, terutama setelahumur 60 tahun.
sintesis dan sekresi hormon adenohipohsis, dan hormon
Penyakit autoimun, sebagian besar menyerang perempuan, yang mengatur hipofisis posterior. Yang termasuk hormon
misalnya penyakit tiroid autoimun, Lupus Eritematosus hipofi siotropik adalah l) Thyrotrophin-releasing hormoe
Sistemik (SLE), artritis reumatoid, skleroderma, sklerosis (TRH) yang akan merangsang sekresi thyroid stimulating
multipel dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). hormone (TSH) oleh adenohipofisis; 2) Gonadotropin-
Mekanisme perbedaan seks penyakit autoimun, sampai saat releasing hormone (GnRH), yang akan merangsang sekresi
ini masih belum jelas. Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing
Hormone (LH) oleh adenohipofisis;3) Growth hormon-
Penyakit menular seksual, biasanya didapatkan
releasing hormore (GHRH), yang akan merangsang sekresi
perempuan dari pasangan seksualnya. Infeksi klamidia dan
gonore merupakan salah satu penyebab infertilitas pada
growth hormone (GH) oleh adenohipofisis;
4) Somatostatin, yatg akan menghambat sekresi GH dan
perempuan. Infeksi HIV juga harus mendapat perhatian pada
TSH oleh adenohipofisis; 5) Corticotropin-releasing
perempuan.
hormone (CRH), yang akan merangsang sekresi adreno-
Osteoporosis, merupakan kelainan metabolisme fulang corticotrophic hotmone (ACTH) oleh adenohipohsis; 6)
yang banyak terjadi pada perempuan pascamenopause. Prolactin-inhibiting hormone (PIH, dopamin), yang
Osteoporosis jarang menimbulkan gejala, sehingga berfungsi menghambat sekresi prolaktin oleh
seringkali diotemukan pada stadium lanjut. Selain os- adenohipofi sis. Pengaturan siklus reproduksi berlangsung
teoporosis primer akibat menopause dan senilis, juga harus melalui mekanisme umpan balik antara GnRH, hormon
diperhatikan osteoporosis sekunder, terutama akibat gonadotropin (FSH dan LH) dan hormon steroid seks
penggunaan steroid jangka panjang. (estrogen, progesteron dan androgen).

Gangguan Psikologis, seperti ansietas, depresi, Hormon steroid. Produser utama hormon steroid adalah
gangguan makan (anoreksia nervosa, bulimia) juga kelenjar adrenal, gonad (ovarium dan testis), sertaplasenta.
merupakan kelainan yang lebih sering ditemukan pada Prekursor utama untuk sintesis steroid adalah kolesterol.
perempuan. Hormon steroid memiliki inti perhidrosiklopentane-
KESEHATANKELUARGA 119

fenantren yang terrdiri dari 3 cincin 6 karbon dan 1 cincin 5 besar testosteron (60%) terikat pada sex hormone
karbon. Progestogen dan kortikosteroid memiliki inti binding globulin (SHBG). SHBG disintesis di hati. Kadar
pregnan yang terdiri dari 2l atom karbon (Cr,); androgen SHBG meningkat akibat pengaruh estrogen, tamoksifen,
memiliki inti androslan yar.g terdiri dari 19 atom karbon fenitoin, hormon tiroid atau sirosis hati, dan menurun atas
(C, r) ; sedangkan estro gen memil j ki inti es tr ctn yang terdiri pengaruh androgen eksogen, glukokortikoid, GH,
dari l8 atom karbon (C,r). Steroidogenesis hanya dapat hipotiroidisme, akromegali dan obesitas.
berlangsung dari Cr,@C,r@C,", dan tidak dapat sebaliknya.
Selain diproduksi oleh adrenal, gonad dan plasenta, hormon
Seksologi
steroid juga dapat disintesis melalui konversi prekursomya
Seksologi adalah ilmu yang mempelajari seksualitas yang
di perifer, misalnya androstenedion dapat dikonversi meliputi anatomi, fisiologi, klinis, psikososial, perilaku
menjadi estron dan testosteron; sedangkan estron dan maupun sosiobudaya. Seksualitas merupakan bagian dari
testosteron dapat dikonversi menjadi estradiol; estradiol
kehidupan manusia, baik laki-laki maupun perempuan.
juga dapat dikonversi menjadi estron.
Seks dan seksualitas memiliki pengertian yang berbeda.
Tidak lama setelah haid mulai, FSH dan LH akan Seks adalah kelamin secara biologis, yaitu organ kelamin
mempengaruhi perkembangan folikel primer di ovarium dan
laki-laki dan perempuan; sedangkan seksualitas merupakan
merangsang produksi estrogen oleh sel teka dari folikel.
segala sesuatu yang berhubungan dengan seks, baik
Setelah ovulasi, akan terbentuk korpus luteum yang atas
secara biologik, maupun psikososial dan budaya.
pengaruh LH akan menghasilkan progesteron. Selain
Dorongan untuk bersetubuh (dorongan seksual, libido
estrogen dan progesteron, ovarium juga menghasilkan
seksualis) merupakan naluri yang dimiliki oleh manusia
androgen, yaitu androsteron dan androstenedion. maupun hewan yang bertujuan untuk meneruskan
Estrogen berperan pada perkembangan ciri seks sekunder
keturunan (prokreasi) maupun untuk kesenangan
dan kejiwaan perempuan. Di bawah pengaruh estrogen, (rekreasi). Pada hewan, hubungan seks semata-mat a hany a
endometrium akan mengalami proliferasi yang kemudian untuk menyalurkan dorongan seksnya; berbeda dengan
setelah ovulasi, progesteron melanjutkan efek estrogen manusia dimana hubungan seks merupakan cetusan
sehingga endometrium semakin tebal, berkelenjar dan hubungan antar-individu yang meliputi hubungan j asmani,
lembab. Bila tidak ada fertilisasi, produksi progesteron akan
rohani dan emosi yang bertanggung jawab. Hubungan
berhenti, vaskularisasi endometrium akan berhenti dan seksual (sanggama, persetubuhan) mempunyai pengertian
lapisan tersebut akan mati dan runtuh, keluar sebagai darah
yang khusus, yaitu masuknya penis kedalam vagina.
haid. Bila terjadi fertilisasi, maka akan terbentuk zigot yang
Pengertian ini hanya berlaku untuk hubungan
akan mengalami implantasi (nidasi) di endometrium sekitar
Leteroseksual , dan tidak berlaku untuk hubungan sesama
7 hari pasca fertilisasi. Selama masa itu, zigot akan jenis (homoseksual). Dorongan seksual dipengamhi oleh
berkembang dan menghasilkan human chorionic berbagai faktor, seperti hormon seks, terutama testosteron;
gonadotrophin hormon (hCG) yang akan mempedahankan
rangsangan seksual yang diterima; kesehatan tubuh
korpus luteum untuk membentuk estrogen dan secara umum; faktor psikososial; dan pengalaman seksual
progesteron. Setelah plasenta terbentuk (mulai minggu
sebelumnya. Dorongan seksual akan menyebabkan
ke-7 kehamilan), maka produksi progesteron akan dilakukan
seseorang ingin melakukan aktivitas seksual, yaitu segala
oleh plasenta dengan kolesterol sebagai prekursornya. bentuk perilaku yang memberikan rangsangan seksual,
Sedangkan estradiol dibentuk oleh sinsitiotrofoblas dari
tetapi tidak termasuk hubungan seksual, misalnya ciuman,
dehidroepiandrosteron ibu danjanin. Selain estrogen dan
rabaan atau seks oral. Bagian tubuh yang akan
progesteron, plasenta juga memproduksi human menimbulkan rasa erotik nikmat bila dirangsang dengan
chorionic gonadotrophin (hCG); human chorionic sentuhan-sentuhan disebut daerah erogen. Pada
somatomammotrophin (hCS); human placental lactogen perempuan, daerah erogen meliputi kuping bagian bawah,
(hPL); dan human chorionic thyrotrophin (hCT).
tengkuk, lehe1 mulut, bibir, lidah, payudaru, puting susu,
Pada laki-laki, sel Leydig didalam testis berfungsi untuk
bahu, punggung, bokong, sekitar pusar, bagian dalam
memproduksi steroid seks laki-laki atas pengaruh LH. paha, mons pubis, vulva dan perineum. Pada lakilaki,
Hormon utama yang dihasilkan oleh sel Leydig adalah daerah erogen meliputi mulut, paytdara, bagian dalam
testosteron, yang berperan pada pertumbuhan ciri seks paha, penis dan skrotum.
sekunder pada laki-laki. Selain itu, sel Leydig juga
menghasilkan sedikit androgen poten dihidrotestosteron, Siklus reaksi seksual. Hasil penyelidikan Masters dan
androgen lemah dehi dr o ep iandr os teron (DHEA) dan Johnson mendapatkan bahwa rangsangan seksual yang
androstenedion, estradiol, estron, progesteron, diterima baik pada laki-laki maupun perempuan akan
I 7 a-hidrolcsipregnenolon, dan I 7 a-hidroksiprogesleron. menghasilkan reaksi seksual yang disebut siklus reaksi seksual
Di dalam darah, androgen dan estrogen dapat ditemukan yang terdiri dari 4 fase, yaitu : 1). Fase rangsangan
dalam bentuk bebas atau terikat pada protein. Sekitar 30% (excitement phase);2). Fase datar (plateau phase); 3). Fase
testosteron terikat pada albumin, sedangkan sebagian orgasme (orgas mic phase);4). Fase resolusi (resolution phase)
120 DASAR.DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

Fase rangsangan pada perempuan ditandai oleh Mitos seputar seks. Mitos adalah informasi yang salah
kongesti dinding vagina, lubrikasi vagina, vagina yang dianggap benar karena telah beredar lama dari generasi
memanjang dan menebal, korpus uteri menonjol ke depan, ke generasi. Pada umumnya mitos tentang seks tumbuh di
diameter klitoris meningkat, labia minora membesar, labia masyarakat yang pengetahuan seksualnya rendah.
majora menipis, ereksi puting susu, sexll/zsft dan tonus Beberapa mitos seks yang sering didapatkan di dalam
otot meningkat. Pada laki-laki, fase rangsangan ditandai masyarakat antara lain : 1). Dorongan seksual perempuan
oleh ereksi penis, kongesti kulit skrotum, elevasi testis, lemah; 2). Perempuan yang perawan harus mengeluarkan
ereksi puting sus'l, sex flush, tekanan darah dan denlut darah bila berhubungan seks pertama kali; 3). Masturbasi
jantung meningkat, tonus otot meningkat. (onani) dapat menyebabkan kemandulan, impotensi dan
Fase datar pada perempuan ditandai oleh pembesaran lain sebagainya; 4).Ukuran penis yang kecil tidak akan
dinding luar vagina, labia minora membesar, gelap dan memuaskan perempuan pada waktu berhubungan seks; 5).
membengkak, retraksi klitoris, pembengkakan puting susu, Etnik tertentu memiliki organ kelamin yang berbeda; 6).
pelebaran pembuluh darah payudara, sex flush dan tonus Vagina yang kering akan lebih memberikan kepuasan seks
otot meningkat. Perubahan pada labium minus sangat khas dibandingkan vagina yang basah; 7). Posisi hubungan seks
pada fase datar sampai menjelang orgasme, sehingga yang normal adalah bila laki-laki berada di atas perempuan;
labium minus disebut juga kulit seks. Pada laki-laki, fase 8). Dan lain sebagainya.
datar ditandai oleh ukuran penis yang meningkat, glans
Variasi perilaku seksual. Ada beberapa perilaku seksual
penis bewarna kebiruan (livide) karena pelebaran pleksus
yang dilakukan orang untuk mencapai kepuasan seksual,
venosus, elevasi testes, tekanan darah, denyut nadi dan
yaitu : 1). Masturbasi (onani), yaitu pemuasan seksual yang
laju pernapasan meningkat dan tonus otot meningkat.
dilakukan sendiri, tanpa pasangan dan tanpa koitus,
Orgasme merupakan puncak reaksi seksual yang hanya
biasanya dengan tangan atau benda lain, sering dilakukan
bisa dicapai bila seseorang menerima rangsangan seksual
oleh anak-anak muda atau orang dewasa pada keadaan
yang efektif, baik melalui hubungan seksual maupun
tertentu. 2). Manipulasi penis dengan tangan perempuan
aktivitas seksual lainnya. Orgasme merupakan sensasi
atau manipulasi klitoris dengan j ari laki-laki. 3 ). Manipulasi
erotis yang menyenangkan yang dapat bersifat sangat luar
orogenital (seks oral), yaitu perangsangan alat kelamin laki-
biasa, tetapi dapat juga merupakan sesuatu yang tidak
laki dengan mulut, bibir atau lidah perempuan (felasio), atau
dramatis, sehingga reaksi orang pada waktu mengalami
perangsangan alat kelamin perempuan dengan mulut, bibir
orgasme dapat bermacam-macam. Sebenarnya sensasi
atau lidah laki-laki (kunilingus). Kedua cara manipulasi
erotis yang dirasakan laki-laki dan perempuan selama
orogenital ini dapat dilakukan serentak antara kedua
orgasme adalah sama, bedanya laki-laki hanya dapat
pasangan membentuk angka 69 . 4). Heteroseksual petting,
mencapai satu kali orgasme yang disertai dengan ejakulasi
yaitu aktivitas seksual tanpa hubungan seksual yang
pada setiap hubungan kelamin, sedangkan perempuan
dilakukan pasangan laki-laki dan perempuan dengan
dapat mengalami orgasme multipel bila tetap menerima
kesadaran yang dilakukan diluar ikatan pemikahan. Bila
rangsangan seksual yang efektif setelah orgasme yang
dilakukan setelah pernikahan disebut/o replay 5). Hetero-
pertama. Sayangnya perempuan tidak selalu menerima
sexual intercourse (persetubuhan, sanggama), yaitu
rangsangan seksual yang efektif setiap melakukan
hubungan seks antara laki-laki dan perempuan dimana
hubungan seks, sehingga banyak perempuan yang tidak
terjadi penetrasi penis ke dalam vagina.
dapat mencapai orgasme setiap melakukan hubungan seks.
Fase orgasmik pada perempuan ditandai oleh kontraksi Disfungsi seksual. Yaitu gangguan dalam melakukan
otot vagina dan uterus yang kuat, sex flush meningkat, hubungan seksual, yang dapat terjadi baik pada laki-laki,
kontraksi otot skeletal dan involunter yang kuat, denyut maupun pada perempuan. Yang termasuk disfungsi seksual
jantung, laju pernapasan dan tekanan darah meningkat. pada laki-laki adalah : 1). Disfungsi ereksi (impotensia
Pada laki-laki, fase orgasmik ditandai oleh konhaksi ritmik koeundi), yaitu kemampuan ereksi penis yang berkurang
m. sfingter uretra, otot bulbokavernosus, ototo atau tidak ada sama sekali sehingga tidak dapat melakukan
iskhiokavernosus dan otot transversus perinei dengan senggama, walaupun libido tetap ada. 2). Impotensia
jarak 0,8 detikyang disertai ejakulasi semen; kontrol otot ejakulandi yaitu ketidakmampuan untuk mencapai ejakulasi
skeletal menghilang; denyut jantung meningkat. dan orgasme pada seorang laki-laki walaupun memiliki
Fase terakhir dari siklus reaksi seksual adalah fase libido dan mampu berereksi dan bersenggama. 3). Ejakulasi
resolusi. Pada perempuan, fase resolusi ditandai oleh prekoks, yaitu ejakulasi yang terlalu cepat yang terjadi
penunrnan pembengkakan vagina, vagina memendek, sebelum atau segera setelah penetrasi penis. 4). Satiriasis,
uterus menurun, ukuran labia dan klitoris kembali ke ukuran yaitu keinginan bersetubuh yang berlebihanpada seorang
semula, relaksasasi otot, dan tekanan darah serta denyut laki-laki.
jantung kembali normal. Pada laki-laki, fase resolusi
ditandai oleh hilangnya ereksi penis menjadi 50% lebih Yang termasuk disfungsi seksual pada perempuan adalah:
besar dari keadaan tidak ereksi l). Frigiditas, yaitu tidak adanya libido seksual pada
IGSEIIATANKELUARGA t2t

seorang perempuat;2). Anorgasmi, yaitu gangguan untuk untuk perempuan biasanya disebut lesbianisme; 2).
mencapai orgasme pada setiap melakukan hubungan seks, Pedofilia, yaitu seorang dewasa mendapat kepuasan seksual
bahkan kadang-kadang tidak dapat dicapai sama sekali; 3). dengan cara melakukan hubungan seksual dengan anak-
Dispareunia, yaitu senggama yang sukar dan nyeri; anak; 3). Bestialisme, yaitu memperoleh kepuasan seksual
4). Vaginisme, yaitu ketegangan otot dasar panggul, dengan cara melakukan hubungan seksual dengan binatang;
sehingga mulut vagina menyempit dan penetrasi penis tidak 4). Nekrofilia, yaitu mendapatkan kepuasan seksual dengan
dapat dilakukan; 5). Nimfomania, yaitu keinginan cara melakukan hubungan sekusual dengan mayat; 5).
bersetubuh yang berlebihan pada seorang perempuan yang Fetishisme, yaitu memperoleh kepuasan seksual dengan cara
dapat merupakan obsesi dan dapat mengakibatkan memiliki, memuja dan mencintai benda-benda bekas milik
penyelewengan seksual dalam pernikahan atau pelarian ke orang yang dicintai, misalnya rambut, saputangan, pakaian
prostitusi. dan lain sebagainya; 6). Insestus, yaitu hubungan seksual
antara orang-orang yang sangat dekat hubungan
Seksualitas abnormal. Yaitu penyimpangan dalam
keluarganya, misalnya antara saudara kandung, anatata
memperoleh kepuasan seksual yang dapat terjadi baik pada
ayah dan putrinya; 7). Geronto-seksualisme, yaitu seorang
laki-laki maupun perempuan. Kelainan ini dapat dibagi atas
pemuda yang mendapatkan kepuasan seksual dengan cara
abnormalitas pada cara pemuasan keinginan seksual dan
melakukan hubungan seksual dengan perempuan yang
abnormalitas dalam mencari pasangan seksual. Yang
sudah lanjut usianya; 8). Frottage, yaitu memperoleh
termasuk abnormalitas pada cara pemuasan keinginan
kepuasan seksual dengan cara meraba orang yang
sekualnya adalah : 1). Sadisme, yaitu seseorang
disenangi tanpa diketahui oleh korbannya.
memperoleh kepuasan seksual dengan cara menyakiti
pasangan seksualnya, baik secara fisik maupun psikis; 2). Disfungsi ereksi. Disfungsi ereksi adalah ketidakmampuan
Masokisme, yaifu seseorang mencapai kepuasan seksual unfuk mencapai atau mempertahankan ereksi penis untuk
apabila disakiti oleh pasangan seksualnya; 3). waktu yang cukup sehingga tercapai kepuasan dalam
Eksibisionisme, yaitu seseorang mendapatkan kepuasan melakukan aktivitas seksual
seksual dengan cara memperlihatkan alat kelaminnya pada Ereksi penis terjadi bila aliran darah ke dalam korpus
orang lain yang tidak ingin melihatnya. Kelainan ini hanya kavernosus dan spongiosus penis meningkat sebagai
dijumpai pada laki-laki yang mempertunjukkan alat akibat vasodilatasi arteri uretral, arteri didalam bulbus
kelaiminnya pada perempuan. Bila perempuan yang dituju penis dan arteri dorsalis penis sebagai akibat stimulasi
terkejut dan ketakutan, maka laki-laki tersebut akan psikogenik dan sensorik yang diteruskan ke sistem limbik.
mengalami kepuasan seksualnya; 4). Skoptofilia, yaitu Stimulasi tersebut kemudian dikembalikan melalui saraf
mendapatkan kepuasan seksual dengan cara melihat otonom torakolumbal dan sakral sehingga terjadi pelepasan
aktivitas seksual atau alat kelamin; 5). Voyeurisme, yaitu asetilkolin, peptida intestinal vasoaktif dan endothelial
mendapatkan kepuasan seksual dengan cara melihat cell-derived nitric oxide, yang mengaktifkan guanilil
orang telanjang atau orang bersetubuh dengat cara siklase dan mengakibatkan relaksasi otot-otot arteri dan
mengintip (peeping Tom); 6). Troilisme (triolisme), yaitu sinusoid trabekula kavernosal. Setelah sinusoid terisi
mendapatkan kepuasan seksual dengan cara menonton penuh, maka pleksus venosus subtunika akan tertekan
orang lain melakukan hubungan seks. Biasanya 2 pasangan oleh tunika albugenia, sehingga mencegah aliran darah
melakukan aktivitas dan hubungan seksual pada saat dan balik dari penis. Kontraksi otot bulbokavernosus akan
tempat yang sama, sehingga dapat saling menonton; 7). merangsang saraf pudendal sehingga tekanan
Transvestisme (eonisme), yaitu mendapatkan kepuasan intrakavernosal makin meningkat, sehingga penis semakin
seksual dengan cara memakai pakaian lawan jenis tegang dan kaku.
kelaminnya, biasanya diderita lakiJaki; 8). Transeksualisme, Dalam garis besarnya, disfungsi ereksi dapat
yaifu keadaan dimana seseorang merasa secara mental jenis diakibatkan oleh faktor psikogenik maupun organik.
kelaminnya tidak sesuai dengan jenis kelamin fisiknya, jadi Beberapa kelainan yang berhubungan dengan disfungsi
laki-laki merasa seperti perempuan dan perempuan merasa ereksi anatara lain diabetes melitus, hipertensi, depresi,
seperti laki-laki. Obsesi ini dapat sangat berat sehingga merokok, usia lanjut, kadar kolesterol LDL yang rendah,
pasien akan minta dioperasi tukar kelamin; 9). dan kadar DHEAS serum yang rendah (Tabel 1). Sebagian
Seksualoralisme, yaifu seseorang hanya dapat mencapai besar kelainan organik penyebab disfungsi ereksi akan
kepuasan seks bilamelakukan seks oral; l0). Sodomi, yaitu mengganggu jaras saraf yang sangat penting untuk
seorang laki-laki yang hanya dapat mencapai kepuasan pencetusan dan pemeliharaan ereksi penis atau aliran darah
seksual dengan cara melakukan penetrasi penis ke anus ke penis. Pada pasien diabetes melitus, disfungsi ereksi
pasangannya, biasanya terjadi pada homoseksualisme. berhubungan dengan neuropati otonom, insufisiensi
Yang termasuk abnormalitas dalam mencari pasangan vaskular dan kadang-kadang juga depresi.
seksualnya adalah : 1). Homoseksualisme, yaitu hubungan Untuk membedakan disfungsi ereksi akibat kelainan
seksual antara 2 orang dengan jenis kelamin yang sama, organik atau kelainan psikogenik, harus dilakukan
122 DASAR-DASAR ILMU PETTYAKIT DALAM

1967 bertepatan dengan ditandatanganinya Deklarasi

Neurologik Penyakit sistemik Kependudukan Dunia oleh pemimpin-pemimpin negara di
Lesi lobus temporalis lnsufisiensi kardiak dunia, termasuk Presiden Soeharlo dari Indonesia. Adapun
anterior Sirosis hepatis berbagai masalah kependudukan di Indonesia meliputi :
Lesi medula spinalis Uremia
Neuropati otonom Insufisiensi respiratorik
l). Jumlah penduduk yang besar dengan laju pertumbuhan
Keracunan logam berat penduduk yang relatif tinggi; 2). Penyebaran penduduk
Vaskular yang tidak merata; 3). Tingginya penduduk usia muda
Sindrom Leriche Pasca operasi
dengan jumlah perempuan usia reproduksi yang relatif
nsufisiensi vaskuler pelvis
I Rekonstruksi aortoilial atau
Penyakit sel sabit aortofemoral lebih tinggi, sehingga membutuhkan biaya hidup, fasilitas
Kebocoran vena Simpatektomi lumbal kesehatan maupun pendidikan yang lebih tinggi; 4).
Usia lanjut (?) Prostatektomi perineal
Kualitas penduduk yang masih harus ditingkatkan.
Diseksi retroperineal
Endokrin Pengaruh program keluarga berencana terhadap
Diabetes melitus Obat-obatan kesehatan ibu dan anak adalah : 1). Terhindarnya
Hipogonadisme Antiandrogen, estrogen, kehamilan dan persalinat yarrg tidak dikehendaki dan
H ipe rprolaktinem ia agonis GnRH
lnsufisiensi adrenal Anti hipertensi sebaliknya terjadi kehamilan dan persalinan yarrg
Feminizing tumors Diuretik dikehendaki; 2). Perubahan dalam jumlah kehamilan dan
Hipotiroidisme Psikotropik kelahiran anak (paritas), sehingga menghindari komplikasi
Hipertiroidisme Tranquilizer
lnhibitor monoamin oksidase pada ibu, janin dan bayi, memperbaiki asuhan dan kasih
Urogenital Antidepresan trisiklik sayang ibu terhadap anak sehingga kesehatan, status gizi,
Trauma Opioid serta kecerdasan anak akan menjadi lebih baik dan kualitas
Kastrasi Antagonis reseptor H2
Priapismus Gemfibrozil hidup keluarga secara keseluruhan juga akan lebih baik;
Penyakit Peyronie Amfetamin 3). Interval antara kelahiran diah.r dan diperbaiki, sehingga
Kokakin ibu siap secara fisik dan mental untuk menghadapi dan
Alkohol
Rokok menerima kehamilan berikutnya; dengan demikian
komplikasi kehamilan juga dapat dikurangi; 4). Waktu
kehamilan dan kelahiran yang tepat sesuai dengan
anamnesis yang seksama. Bila pasien masih mampu rencana; berdasarkan penelitian, kehamilan dan kelahiran
mengalami ereksi nokturnal atau ereksi selama masturbasi, yang aman adalah bila terjadi pada usia ibu diantara 20-30
atau ereksi pada waktu foreplay atau ereksi dengan tahun; 5). Pada kasus dengan kelainan herediter yang berat,
pasangan lain, maka dapat dipastikan bahwa disfungsi maka program keluarga berencana dapat membantu
ereksinya bersifat psikogenik. Berbeda dengan pasien menghindarinya dengan melakukan konsultasi dan nasehat
disfungsi ereksi psikogenik, pasien disfungsi ereksi genetika yang baik terhadap pasangan suami isteri.
organik masih memiliki libido yang baik, tetapi tidak mampu Sampai saat ini belum ada cara kontrasepsi yang ideal.
mencapai ereksi penis yang adekuat. Kontrasepsi yang ideal harus memenuhi syarat-syarat
Disfungsi ereksi akibat obat-obatan dapat sebagai berjkut : 1). Dapat dipercaya; 2). Tidak
disembuhkan dengan menghentikan obat-obatan menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan;
penyebabnya. Disfungsi ereksi akibat kelainan endokrin 3). Daya kerjanya dapat diatur sesuai dengan kebutuhan;
seringkali juga dapat diatasi dengan pengobatan kelainan 4). Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan
endokrin yang efektif. Psikoterapi sangat diperlukan dalam hubungan seks; 5). Tidak memerlukan motivasi terus
pengobatan disfungsi ereksi psikogenik. Beberapa obat- menerus, 6). Mudah pelaksanaannya; 7).Murah har gar'y a;
obatan seperti sildenefil dan alfostadiljuga dapat dicoba. 8). Dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang
Bila diperlukan dapat dipertimbangkan tindakan bersangkutan.
pembedahan.
Metode kontrasepsi :
1. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat atau obat:
Keluarga Berencana a. Senggama terputus (koitus interuptus),
Keluarga berencana adalah ikhtiar membuat rencana dalam b. Pembilasan pasca-senggama,
produksi dan pengasuhan anak sedemikian rupa, sehingga c. Pantang berkala (Ogino-Knaus)
tercapai kesejahteraan dan kebahagiaan keluarga. 2. Kontrasepsi secara mekanis :

Sedangkan upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan a. Kondom(untuklaki-laki)

disebut kontrasepsi. Sebenarnya, program keluarga b. Pesarium (untuk perempuan)
berencana sudah dipelopori sejak tahun 1957 dengan 3. Kontrasepsi dengan obat spermatisida
berdirinya Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia 4. Kontrasepsi hormonal :

(PKBI), tetapi persiapan yang serius untuk pelaksanaan a. Pil kontrasepsi

program ini secara nasional baru dilakukan pada tahun b. Kontrasepsi suntikan,
KESEIIATANKELUARGA 123

c. Kontrasepsi implant Kontrasepsi implant, juga berisi progestin masa kerja

5. Kontrasepsi dengan Alat Kontrasepsi Dalam Rahum panjang yang dimasukkan ke dalam soaf.t delivery syslem
(AKDR) dan ditanam di bawah kulit. Saat ini yang berdedar di
6. Kontrasepsi mantap (sterilisasi) : Indonesia hanya norplan yang merupakan kontrasepsi
a. Tubektomi (sterilisasi pada perempuan) yang paling tinggi daya gunanya.
b. Vasektomi (sterilisasi pada laki-laki) Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR, Intra Uterine
Pantang berkala (ogino-knaus), yaitu cara kontrasepsi Device,IUD), sampai sekarang belum diketahui secara pasti
dengan tidak melalcukan sanggama pada masa subur isteri. mekanisme kerjanya, diduga sebagai benda asing dalam
Untuk menentukan masa subur isteri, digunakan 3 patokan, rahim akan menimbulkan reaksi peradangan sehingga dapat
yaitu : a). Ovulasi terjadi 14 + 2 hari sebelum haid melarutkan spematozoa atau blastokista.
berikutnya; b). Sperma dapat hidup dan membuahi ovum
dalam48 jam setelah ejakulasi; c). Orum dapathidup sampai lnfertilitas
24 jam setelah or.ulasi. Fertilitas adalah kemampuan seorang isteri untuk menjadi
. Dengan demikian, koitus harus dihindari sekurang-
hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu
kurangnya selama 3 hari, yaitu 48 jam sebelum ovulasi menghamilkannya. Jadi fertilitas merupakan fungsi
dan 24 jam setelah ovulasi. Unhrk menentukan masa aman, pasangan, bukan individu. Bila isteri belum pernah hamil
mula-mula harus dicatat siklus haid isteri selama 3 bulan walaupun bersanggama dengan suaminya dan dihadapkan
terakhir; dan tentukan siklus terpendek dan siklus pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan, maka
terpanjang. Kemudian siklus terpendek dikurangi 18 hari disebut infertilitas primer. Bila isteri pemah hamil, tetapi
dan siklus terpanjang dikurangi 1 t hari. Dua angka yang kemudian tidak terjadi lagi kehamilan walaupun
diperoleh merupakan range masa subur isteri dan koitus bersanggama dan dihadapkan pada kemungkinan
tidak boleh dilakukan pada masa itu. Cara ini tidak mudah, kehamilan selama l2 bulan, maka disebut infertilitas
terutama pada perempuan yang siklus haidnya sangat sekunder.
tidak terafur, sehingga sulit menentukan masa subumya Pasangan infertil harus diperiksa sebagai satu
dan dapat menimbulkan frustasi bila pantangnya terlalu kesatuan. Syarat-syarat pemeriksaan pasangan infettil
lama. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan kondom. meliputi : l). Isteri yang berumur 20-30 tahun, baru diperiksa
Pil kontrasepsi, pada umumnya mengandung estrogen setelah berusaha untuk mendapatkan anak selama 12
dan progesteron sintetik. Estrogen berfungsi menekan bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila : (a)
produksi FSH sehingga menghambat maturasi folikel dalam Pernah mengalami keguguran berulang (abortus
ovarium yang dapat mencegah ovulasi. Sedangkan habitualis), (b) Diketahui mengidap kelainan endokrin, (c)
progesteron bekerja dengan cara memperkuat daya kerja Pernah mengalami peradangan rongga pelvis atau
estrogen untuk mencegah ovulasi, meningkatkan abdomen, (d) Pernah mengalami bedah ginekologik; 2).
kekentalan lendir serviks sehingga mempersulit perjalanan Isteri yang berumur 31-35 tahun dapat diperiksa pada
spermatozoa untuk mencapai ovum dan menghambat kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter; 3).
kapasitasi spermatozoa untuk membuahi ovum. Pil Isteri pasangan infertil yang berumur 36-40 tahun hanya
kontrasepsi kombinasi diminum selama 3 minggu, dilakukan pemeriksaan infertilitas bila belum mempunyai
dilanjutkan dengan 1 minggu tanpa pil atau hanya pil anak dari perkawinan ini; 4). Pemeriksaan infertilitas tidak
plasebo, sehingga akan timbul haid buatan. Pil kontrasepsi dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu
tidak boleh diberikan bila terdapat kelainan vaskular pasangannya mengidap penyakit yang dapat
(tromboflebitis, kelainan serebrovaskular, varises yang membahayakan kesehatan isteri dan anaknya.
berat), penyakit hati, keganasan payudara atau alat Pemeriksaan pasangan infertil meliputi : l). Alamnesis
reproduksi, atau terdapat kehamilan. Pemberian pil yang baik; 2). Pemeriksaan urologik (alat reproduksi laki-
kontrasepsi juga harus hati-hati pada keadaan hipertensi, laki); 3). Pemeriksaan ginekologik (alat reproduksi
diabetes melitus, perdarahan abnormal per-vaginam, laktasi,
perempuan); 4). Pemeriksaan laboratorium: laboratorium
fibromioma uterus, penyakit jantung dan penyakit ginjal. rutin, analisis semen, uji lendir serviks, uji pasca sanggama,
sitologi vagina; 5). Pemeriksaan radiologik
Kontrasepsi suntikan, berisi progestin masa kerja (Histerosalfingografi); 6). Laparoskopi; 7). Biopsi
panlang, yaitu noretisteron enantat atau depomedroksi endometrium.
progesteron. Suntikan diberikan secara intramuskuler Nilai-nilai semen normal : a). Semen yang baru
dalam, setiap 3 bulan, pada hari ke 3-5 pasca persalinan diejakulasi bewarna putih kelabu, kental, berbau langu
atau segera setelah keguguran atau pada masa interval yang dalam waktu 5-20 menit akan menjadi cairan yang
sebelum han ke-5 haid. Perempuan yang mendapat suntikan pekat; b). Viskositas 2-6 sentipoise; c). Volume 2-5 ml; d).
kontrasepsi akan mengalami amenorea. Kontraindikasi pH semen berkisar 7,3-1 ,7: e). Mengandung fiuktosa;
suntikan sama dengan pil kontrasepsi. f). Konsentrasi spermatozoa 20 juta - 150 juta/ml; g).
124 DASAR-DASiAR ILMU PENYAKIT DALAM

Persentase spermatozoa motil > 50%; h). Persentase fase peri dan pasca menopause mengalami gejala vasomo-
morfologi spermatozoa normal > 600/o. tor, depresi dan keluhan somatik lainnya yang mencapai
puncaknya sebelum dan sesudah menopause, dan
Fertilisasi in Vitro (FlV, bayi tabung) berkurang dengan bertambahnya usia. Keluhan somatik
Fertilisasi in vitro (bayi tabung) dilakukan atas indikasi lain pada masa pascamenopause adalah kulit kering dan
kerusakan kedua tuba, oligospermia, faktor serviks menipis, gatal-gatal, mulut kering, mata kering, rambut
abnormal, faktor imunologik, infertilitas yang tak diketahui menipis, vagina kering sehingga nyeri pada waktu
sebabnya, infertilitas karena endometriosis. sanggama, gatal-gatal di sekitar vulva dan vagina, mudah
Prosedur fertilisasi in vitro sangat rumit, tingkat terkena infeksi saluran kencing berulang, inkontinensia
keberhasilannya rendah dan biayanya sangat tinggi. urin, osteoporosis dan gangguan metabolisme kolesterol.
Pasangan suami isteri yang memenuhi syarat unfuk Andropause pada laki-laki, hampir sama dengan meno-
melakukan fertilisasi in vitro adalah : a). Telah dilakukan pause pada perempuan, tetapi masanya sulit ditentukan
pengelolaan infertilitas selengkapnya; b). Terdapat indikasi karena penurunan kadar testosteron sesuai dengan
yang sangat kuat; c). Memahami seluk beluk prosedur FIV pertambahan usia laki-laki terjadi secara perlahan-lahan.
secara umum; d). Mampu memberikan izin atas dasar Akibat penurunan kadar testosteron, maka pertumbuhan
pengertian (informed consent); e). Mampu membiaya rambut ketiak dan pubis akan berkurang, kulit menipis dan
prosedur FIV, termasuk biaya persalinan dan biaya untuk kering, massa otot berkurang, jaringan lemak bertambah,
membesarkan anaknya. timbul osteoporosis, testis mengecil, libido berkurang dan
Sebab-sebab kegagalan FIV : a). Olulasi prematur atau kemampuan ereksi menurun. Selain testosteron, kadar
orum gagal untuk dibuahi; b). Oosit belum matang atau hormon pertumbuhan (growth hormone, GH), IGF-I dan
tidak normal, waktu inseminasi tidak tepat; c). Keadaan DHEAS jugamenumn.
hormonal/kesehatan isteri kurang menguntungkan oosit;
d). Embrio yang dipindahkan gagal melakukan implantasi;
e). Spermatozoa kurang baik kualitasnya; fl . Perkembangan
IMUNISASI PADA BAYI DAN ANAK
endometrium kurang baik untuk implantasi.
Imunisasi merupakan usaha pencegahan penyakit menular
Menopause dan Andropause dengan meningkatkan kadar antibodi didalam tubuh. Ada
Menopause adalah haid yang terakhir atau saat terjadinya 2 jenis imunisasi, yaitu imunisasi aktif dan imunisasi pasif.

haid yang terakhir. Masa peralihan antara fase Imunisasi aktif dilakukan dengan penyrntikan antigen ke
pramenopause dan pascamenopause disebut klimakterium. dalam tubuh sehingga tubuh terangsang untuk
Fase klimakterium dibagi atas fase pramenopause, memproduksi antibodi. Antigen yang disuntikkan disebut
perimenopause, menopause dan pascamenopause. Fase vaksin. Imunisasi aktif akan memberikan kekebalan jangka
pramenopause, dimulai pada usia 40 tahun dan ditandai panjang, dapat sampai bertahun-tahun, harganya juga
oleh siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau relatif lebih murah. Imunisasi pasif dilakukan dengan cara
banyak dan kadang-kadang disertai nyeri. Pada fase ini penyuntikan semm yang mengandung antibodi ke dalam
kadar FSH dan estrogen tinggi, sedangkan kadar LH tubuh. Kekebalan yang diperolehjuga hanya beriangsung
normal. Pada fase perimenopause, siklus haid semakin tidak 1-2 bulan dan hanya dilakukan dalam keadaan darurat,
teratur, pada umumnya lebih dari 3 8 hari dan 40%o bersifat misalnya penyuntukan serum anti tetanus atau serum anti
anovulatorik. Kadar FSH, LH dan estrogen bervariasi. difteri yang bertujuan untuk profilaksis.
Kadang-kadang sudah timbul gejala vasomotorik, seperti Imunisasi yang sering dilakukan terhadap bayi dan
semburan panas di daerah muka, leher dan dada dengan anak adalah imunisasi aktif. Ada 6 jenis penyakit yang
suhu badan yang normal. Pada fase menopause (saat imunisasinya termasuk waj ib, yaitu hrberkulosis (vaksinasi
berhentinya haid), jumlah folikel yang mengalami atresia BCG), difteri, perhrsis dan tetanus (vaksinasi DPT, DT),
bertambah banyak, kadar FSH tinggi (> 40 nlU/ml) poliomielitis dan morbili. Selain itu juga terdapat imunisasi
sedangkan kadar estradiol rendah (< 30 pglml). Diagnosis anjuran yang berlujuan untuk mencegah penyakit terlentu
menopause ditegakkan setelah didapatkan amenorea mini- yang dampaknya belum meluas di masyarakat, tetapi
mal 1 tahun. Pada fase pascamenopause, ovarium sudah kelompok masyarakat tertentu memiliki risiko yang tinggi
tidak berfungsi sama sekali, kadar estradiol antara 20-30 untuk tertular. Termasuk kelompok ini adalah imunisasi
pg/ml dan gonadotropin meningkat karena produksi terhadap hepatitis B, parotitis, rubela, rabies, tifus dan
inhibin oleh folikel berhenti. Karena kadar estradiol rendah, paratifus.
maka endometrium akan atrofik dan tidak terjadi haid lagi. Waktu pemberian imunisasi tergantung beberapa
Pada perempuan yang gemuk, masih didapatkan cadangan faktor, diantaranya status imunologis anak, apakah mampu
estron di dalam lemaknya yang kadang-kadang dapat membentuk antibodi atau tidak. Kontra indikasi pemberian
diubah menjadi estradiol. Lebih dari T}ohperempuan pada vaksin adalah keadaan sakit parah, defisiensi imun,
KESEHAIANKELUARGA 125

pengobatan sitostatika, pengobatan kortikosteroid, atau otot, kecuali otot yang digunakan unfuk metabolisme basal.
keadaan spesifik tertentu, misalnya kejang pada pemberian Aktivitas kita sehari-hari dapat dibagi atas beberapa
vaksin pertusis dan kehamilan pada pemberian vaksin kelompok, yaitu:
rubela. Beberapa vaksin dapat diberikan dalam kombinasi, . Tidur(keadaanbasal), membutuhkan 1,0-1,2 kaVmenit),
misalnya vaksin difteri, pertusis, tetanus dan polio (DPT- . Kerja sangat ringan, misalnya berbaring, duduk
polio), vaksin morbili (measles), parotitis (mumps), dan istirahat, menulis, berdiri santai, mengetik, menyapu
rubela (vaksin MMR). lantai; membutuhkan 2,5 kaVmenit,
Tabel 2 menunjukkan jadwal pemberian imunisasi pada . Kerja ringan, misalnya berpakaian, mandi, jalan biasa,
bayi dan anak. mengemudikan mobil, bermain golf, menyeterika;
membutuhkan 2,5 - 4,9 kaU mentt,
. Kerja sedang, misalnya berdansa, naik sepeda biasa,
naik tangga; membutuhkan 5,0-7,4 kallmeniq
Jenis Jumlah Selang Usia pemberian . Kerja berat, misalnya pekerja tambang, main bola,
Vaksin lmunisasi waktu
mencangkul; membutuhkan 7,5 -9,9 kaV menit,
lmunisasi
dasar '1 x Bayi:0-11 bulan
. Kerja berat sekali, misalnya berenang, cross countty,
BCG 3x 4-8 minggu Bayi : 2-1 '1 bulan mendaki gunung ; membutuhkan 1 0,0- I 2, 5 kaVmenit,
DPT 3x 6-8 minggu Bayi : 2-1'1 bulan . Kerja sangat berat, misalnya main ski dengan kecepatan
Polio 1x Bayi:9-15 bulan
Campak tinggi, mendaki gunung dengan beban; membutuhkan
lmunisasi > 12,5 kaVmenit.
ulangan 'l x Anak : 1Y,-2 tahun
DPT 1x Anak : 1Y2-2 taf,un 3). Kalori untuk pertumbuhan, terutama untuk kelompok
Polio 'l x Anak : 4-6 tahun
DT
bayi, anak-anak, remaja, ibu hamil, ibu menyusui dan orang
lmunisasi sakit; 4). Kalori untuk mempertahankan suhu tubuh; 5).
anJuran 1x Anak:>ltahun Kalori untuk metabolisme makanan (specffic dynamic ac-
MMR 3x 1dan5 Dimulai setiap
Hepatitis B bulan waktu, ulangan tion, SDA).
setiap 5 tahun
Protein, merupakan zat makanan yang mengandung
Sumber : AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid 1
nitrogen, berfungsi terutama untuk pertumbuhan selain
BCG = Eacll/us Calmette Guerin; DPf = difteri-pertusis-
tetanus; juga sebagai sumber kalori. Kebutuhan protein tubuh
DT = difteritetanus; MMR = measles-mumps-rubella dipengaruhi oleh : 1). Ukuran dan komposisi tubuh; 2).
Umur, pada masa perhrmbuhan atau masa penyembuhan,
akan dibutruhkan protein yang lebih tinggi; 3). Macam dan
nilai protein, protein yang bemilai rendah akan dibutuhkan
GlZIKELUARGA
dalam jumlah yang lebih banyak dibandingkan bila diberikan
protein yang bemilai tinggi; 4). Pencemaan dan penyerapan
Fungsi makanan : l). Sumber tenaga; 2). Menyokong
makanan; 5). Keadaan fisiologis tubuh.
pertumbuhan badan; 3). Memeliharan jaringan tubuh dan
mengganti jaringan yang rusak; 4). Mengatur metabolisme
dan keseimbangan elektrolit; 5). Turut berperan pada Gizi Kelompok Rentan
pertahanan tubuh.
Gizi bayi. Bayi membutuhkan zatmakanan sangat tinggi,
Dalam Ilmu Gizi harus dibedakan antarabahanmakanan
yaitu kebutuhan kalori sebesar 100- 1 I 0 kal/kgBB,ihari dan
darzatmakanart(zatgizi,nutrien).Bahanmakananadalah
kebutuhan protein 3-4 gram/kgBB/hari. Selain itu untuk
bahan yang kita beli, kita masak dan kita hidangkan;
perhrmbuhan tulangnya, bayi juga membutuhkan kalsium
sedangkan zat makanan adalah satuan yang menyusun
dan fosfor yang cukup. Makanan yang alamiah bagi bayi
bahan makanan tersebut. Zatmakatandibagi 3 kelompok,
adalah air susu ibu (ASI). Sampaiumur 6 bulan, kebutuhan
yaitu : l). Zatmakanan penghasil tenaga (kalori), yaitu
gizibayi dapat dipenuhi dari ASI. Menyrsui mempunyai
karbohidrat, lemak dan protein; 2). Zat makanan
beberapa kegunaan, yaitu : a). Praktis, mudah dan murah;
pembangun sel dan jaringan, yaitu protein ; 3). Zat makanan
b). Kemungkinan kontaminasi dan kekeliruan dalam
pengatur, yaifu vitamin, mineral, dan air.
menghidangkan tidak ada; c). ASI mengandwgzat-zat gizi
Tenaga (Kalori) yang diperlukan seseorang dapat yang dibutuhkan oleh bayi dalam keadaan segar dan suhu
digolongkan kedalam 5 kelompok, yaitu : 1). Kalori untuk yang optimal; ASI juga mengandung antibodi; d).
metabolisme basal, yaitu sejumlah minimum kalori yang Menlusui dapat menjalin hubungan psikologik antara ibu
diperlukan oleh tubuh untuk mempertahankan hidupnya dan bayinya yang sangat penting bagi perkembangan
atau sejumlah kalori yang dibutuhkan tubuh dalam keadaan ana( e). Menyrsui mungkin merupakan salah satu usaha
istirahat, berbaring, tidak tegang dan tidak makan; 2). Kalori untuk mencegah keganasan paludara.
untuk kerja luar, yaitu segala aktivitas yang menggunakan Usaha yang harus dilakukan untuk meningkatkan
126 DASAR.DASIAR ILMU PEITYAKIT DALAM

kemampuan laktasi: l). Memelihara kesehatan ibu, baik keluarga. Dengan semakin besarnya anak dan semakin
kesehatan fisik maupun mental;2). Mencukupi kebutuhan banyak kegiatan yang dilakukan diluar rumah, maka jadwal
gizilblu, yaitu tambahan 1200 kalori dan 40 gram protein makan bersama keluarga sukar ditepati. Meskipun demikian,
untuk menghasilkan I liter ASI; 3). Mempertahankan harus tetap diusahakan makan bersama keluarga, walaupun
kesinambungan menyusui, bila terdapat halangan tidak setiap hari dilakukan. Kecukupan gizi anak dapal
menyusui, payudara tetap harus dikosongkan secara dinilai dengat cara: l). Mengamati nafsu makan sehari-
teratur; 4). Menghindari pemberian makanan buatan pada hari;2). Mengamati pertumbuhan anak, khususnya tinggi
bayi bila memang tidak dibutuhkan; 5). Menyusukan dan berat badan; 3). Bentuk perawakan normal, termasuk
dengan carayangbaik, yaitu : (a) Teratur, misalnya setiap jaringan otot, lemak dan rambut; 4). Perkembangan dan
2-3 jam, selama I 5 menit/kali, (b) Posisi menyusui harus aktivitas normal; 5). Pemeriksaan laboratorium, misalnya
nyaman baik bagi ibu maupun bayi, (c) Menghindari rasa hemoglobin, protein serum, besi serum dan pemeriksaan
khawatir, gelisah dan depresi, (d) Mencegah terjadinya lainnya dalam batas normal.
bendungan ASI, (e) Persiapan menyusui sudah harus
dilakukan pada waktu hamil tua.
Makanan tambahan pada bayi mulai dapat diberikan
Kalori Protein Vit A Kalsium lodium Air
pada waktu umur 3 bulan, misalnya pemberian sari buah KkaUkgBB g/kgBB ps RE mg trg mUkgBB
atau biskuit. Bubur susu mulai dapat diberikan pada umur zAnak
4-6 bulan, dan nasi tim sudah dapat mulai diberikan pada
1-3 tahun 100 20 500 500 70 120-135
4-6 tahun 90 1 8 600 500 90 100-110
umur 7-9 bulan. Tabel 3 menunjukkan contoh pengaturan 7-9 tahun 80 15 800 500 120 90-100

makan pada bayi. Lelaki

10-12 tahun 60-70 1 0 1000 600 150 70-85
13-18 tahun 50-60 1 0 1300 600 150 50-60

Perempuan
Umur Buah/ Bubur
Nasi tim
10-12 tahun 50-60 1 0 1000 600 150 70-85
(bulan) biskuit susu 13-18 tahun 40-60 I 0 1000 600 1s0 50-60
Sumber:AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid
Tiap 2 jam
I
0-3 RE= Retinol Equivalerts, 1 RE ='l tlg Retinol
4-6 3-4 x 2x 1-2 x
7-9 2x 2x 1 -2x 1x
9-12 2x 2x 1x 2x
Gizi ibu hamil. Gizi ibu hamil berhubungan erat dengan
Sumber : AH Markum Buku Ajar llmu Kesehatan Anak, jilid 1.
kesehatan ibu, kehamilannya serta kesehatan janin dan
bayi. Kekurangan gizi pada ibu hamil akan menyebabkan
berat badan bayi lahir rendah, kelahiran prematur, bahkan
Gizi anak. Yang termasuk kelompok makanan anak adalah dapat menyebabkan kematian intra-uteri. Ibu hamil
buah, kue, makanan lunak, makanan biasa dan susu. membutuhkan tambahan kalori sebesar 300 kalori dan
Makanan biasa adalah makanan seperti pada orang dewasa penambahan protein sebesar l0 gram/hari. Untuk
yatg dapat diberikan pada anak setelah gigi gerahamnya pertumbuhan tulang dan gigi janin, ibu hamil juga
tumbuh. Variasi jenis makanan dan buah-buahan harus membufuhkan tambahan kalsium sebesar 0,2 gram/hai.
diberikan pada anak termasuk kue-kue dan jajanan sehingga Berbagai vitamin juga harus diberikan pada ibu hamil,
anak menyukai berbagai jenis makanan. Makanan lunak terutama tiamin, riboflavin, vitamin A dan D. Pertambahan
dapat diberikan pada anak yang belum memiliki geraham berat badan selama hamil berhubungan dengan
atau anak yang demam atau sakit; komposisinya sama pertambahan lemak ibuhamil, pembesaran alat kandungan,
dengan makanan biasa, tetapi konsistensinya lebih lunak. pertumbuhan janin, pertumbuhan plasenta, cairan ketuban
Jadwal pemberian makan diusahakan sesuai dengan jadwal dan peningkatan volume plasma darah serta cairan
makan orang dewasa, yaitu 3 kali makan besar (pagi, siang ekstraselular. Peningkatan volume plasma darah akan
dan sore), dengan makanan tambahan kue atau buah menyebabkan hemodilusi, sehingga diperlukan pemberian
diantara waktu makan besar dan susu waktu pagi bangun zat besi untuk mencegah penurunan hemoglobin lebih
tidur dan malam sebelum tidur. Bila anak mulai sekolah maka lanjut. Ibu hamil membutuhkan tambahan zat besi 3 mg/
jadwal makan sore dapat diundurkanmenjadi makanmalam hari, karena selain untuk mencegah anemia akibat
seperti kebiasaan orang dewasa. Kebutuhan kalori dan hemodilusi, juga untuk memenuhi cadangan besi pada janin.
protein pada anak balita biasanya lebih tinggi daripada anak Pada 4 bulan pertama kehamilan, metabolisme basal
besar, karena kelompok ini masih rentan terhadap infeksi biasanya menurun, tetapi dengan bertambahnya umur
dan pernyakit kurang gizi. Anak usia sekolah -juga kehamilan, akan terjadi peningkatan metabolisme basal.
membutuhkan kalori yang tinggi, karena kelompok ini Pada ibu hamil, sering timbul keluhan alat pencernaan,
banyak melakukan aktivitas, sehingga banyak tenaga yang seperti mual, muntah, anoreksia, nyeri epigastrik, dan
dikeluarkan. Sedapat mungkin anak diahn untuk makan obstipasi. Untuk mengurangi keluhan pada alat pencemaan,
bersama keluarga sehingga terjalin keakraban di dalam maka makanan harus : a). kering, minum dipisahkan dengan
KESETIATAN KELUARGA 127

wakumakan; b). makan sedikit-sedikit, tapi sering; c). kadar sebagaian dapat diatasi dengan memanfaatkan
lemak dalam makanan diturunkan, tetapi kadar karbohidrat pekarangan, yaifu menanam beberapa macam sa)'uran yang
harus tinggi; d). makanan mudah dicema dan tidak terlalu mudah tumbuh di pekarangan. 3). Hidangan harus
banyak mengandung bumbu. dinikmati oleh seluruh anggotakeluarga. Seorang ibuharus
mengerti makanan yang disukai oleh seluruh anggota
Gizi ibu menyusui (laktasi). Setelah persalinan, maka tubuh
keluarga, sehingga tidak perlu menyediakan terlalu banyak
ibu akan menyesuaikan kembali dengan keadaan sebelum
jenis makanan yatgpada akhirnya juga akan menghemat
hamil. Selain itu payudara juga berkembang dan
pengeluaran keluarga. Makanan yang harus dibedakan dari
mempersiapkan diri untuk memproduksi ASI. Rata-rata
makanan orang dewasa adalahmakanan bayi, sedangkan
produksi ASI perhari adalah 800-850 ml dan setiap 100 ml
makanan balita biasanya sama dengan makanan orang
ASI mengandung kalori 60-65 kkal, protein 1,0-1,2 gram,
dewasa hanya dipilih makanan yang tidak pedas dan tidak
lemak2,5 -3,5 gram. UntukproduksiASI yangbaik, maka
merangsang.4). Suasana ketika makan harus
ibu menlusui membutuhkan tambahan kalori 800 kalori per-
menyenangkan bagi seluruh anggota keluarga. Pada saat
hari, tambahan protein 25 gram per-hari dan tambahan
ini, sangat sulit bagi suatu keluarga untuk makan bersama,
kalsium 0,5 gram per-hari. Bila asupan gizi ibu menyusui
apalagi bila anak-aak sudah meningkat remaja, karena
tidak mencukupi, maka akan diambil dari tubuh ibu sendiri,
banyaknya kegiatan yang waktunya seringkali tumpang
sehingga gizi ibu akan semakin kurang. Selain itu kekurangan
tindih. Walaupun demikian, harus diusahakan agar tetap
kalsium pada ibu menyusui akan menyebabkan timbulnya
ada waktu makan bersama. Banyak manfaat yang dapat
osteoporosis dan karies dentis pada ibu menlusui.
dipetik dari makan bersama, misalnya orang tua dapat
Gizi pada usia lanjut. Pada orang usia lanjut, metabolisme mengawasi perkembangan anak, hubungan orang tua
akan menurun, terganfung pada aktivitasnya sehari-hari. dengan anak juga akan lebih akrab, sehingga bila anak
Nafsu makanpun biasanya menurun, karena rasa penuh mempunyai masalah, tidak akan segan-segan berbicara
pada lambungnya akibat penurunan tonus otot saluran dengan orang tuanya. Selain itu orang tua dapat
cerna serta berkurangnya geligi sehingga fungsi mengajarkan tata krama dan sopan santun pada wakfu
mengunyah juga terganggu. Gangguan keseimbangan berkumpul bersama. 5). Sedapat mungkin makanan
hormonal, terutama steroid seks, akan menyebabkan memenuhi syarat sosial budaya yang dianut. Syarat ini
gangguan metabolisme kalsium dan osteoporosis, terutama tidak selalu mutlak, walaupun dalam praktek sehari-hari
pada perempuan. Berbagai penyakit degeneratif dan sering didapatkan istilah "makanan gedongan" dan
metabolik, seperti diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi, "makanan kampungan". Walaupun demikian seorang ibu
penyakit jantung koroner, seringkali harus diperhatikan seringkali akan menghidangkan makanan yang "lebih
pada penyediaan makanan untuk orang tua. Nafsu makan tinggi derajatnya" bila di rumah terdapat seorang tamu
yang menurun disertai malas minum, seringkali yang dianggap "terhormat".
menyebabkan timbulnya dehidrasi dan penyakit kurang gizi
pada orang tua.
Penyimpanan Bahan Makanan
Penyimpanan bahan makanan di dalam rumah biasanya
Menyusun Menu Keluarga dilakukan di dalam lemari es atau lemari biasa. Beberapa
Walaupun seorang ibu bukanahli gizi, tetapi dituntut untuk hal yang harus diperhatikan pada penyimpanan bahan
dapat menyrrsun menu yang memenuhi syarat kesehatan makanan di rumah : 1). Bahan makanan harus disimpan
untuk dikonsumsi oleh seluruh anggota keluarga. dalam keadaan bersih, dan sudah dicuci, 2). Lemari biasa
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang ibu yang digunakan untuk menyimpan harus memiliki ventilasi
waktu menyusun menu keluargaadalah:1). Makanan harus yang cukup, misalnya dengan memasang kawat kasa di
memenuhi zat -zat gtrzi y ang diperlukan dalam keluarga. Pada bagian belakang lemari; 3). Lemari penyimpan harus bebas
umumnya makanan orang Indonesia mengandung debu, serangga dan tikus.
makanan pokok (biasanya berupa beras), lauk pauk (baik
hewani maupun nabati), sayur-sayuran (dipilih sa)'uran Syarat Dapur Sehat
yang hijau atau bewarna-warni, termasuk sayur buah, Dapur merupakan bagian rumah dimana bahan makanan
misalnya wortel, kacang panjang, labu, tomat dan diolah sehingga menjadi hidangan keluarga. Sanitasi dapur
sebagainya) dan buah-buahan. 2). Makanan harus dalam harus mendapat perhatian agar hidangan yang diolah di
jangkauan keluarga, yaitu biaya yang dibutuhkan untuk dalamnya tidak tercemar. Adapun syarat-syarat dapur yang
menyediakan hidangan harus disesuaikan dengan sehat adalah :
keuangan keluarga. Banyak bahan makanan yang relatif . Bersih,
murah tetapinilai gizinya tetap baik, misalnya ikan, . Cukup persediaan air bersih,
biasanya lebih murah daripada daging dan ayam. . Mempunyai saluran pembuangan air kotor,
Kebutuhan akan sayur-mayur dan bumbu-bumbu . Mempunyai bak pencuci tangan,
128 DASAR.DASAR ILMU PEI\IYAKIT DALAM

. Mempunyai tempat sampah, dari air tanah, baik dengan sumur gali maupun pompa air.
. Mempunyai alat-alat dapur yang bersih, Di kota-kota, sumber air juga dapat berasal dari perusahaan
. Mempunyai ventilasi yang baik, sehingga dapur tidak air minum. Bila sumber air berasal dari sumur gali, maka
bau dan selalu berhawa segar, dinding sumur 3 meter bagian atas harus dibuat dari tembok
. Mempunyai tempat penyimpanan bahan makanan yang yang tidak tembus air sehingga pencemaran dari air
memenuhi syarat, permukaan tidak terjadi. Selain itu bakteri juga tidak dapat
. Tidak meletakkan bahan beracun dekat dengan tumbuh pada kedalaman lebih dari 3 meter. Sumur gali juga
makanan, harus memiliki bibir sumur, sehingga air dari permukaan
. Tidak meletakkan bahan mudah terbakar dekat kompor, tanah tidak masuk ke dalam sumur. Untuk mengurangi
. Memilikialatpencegahkebakaran. kekeruhan air sumur, dapat diberikan kerikil pada dasar
sumur.

Untuk dapat digunakan untuk air minum, air harus memenuhi

RUMAH DAN KESEHATAN LINGKUNGAN syarat-syarat sebagi berikut :

Sarat fisik; yaitu tidak bewarna, tidak berasa, tidak berbau,

Arti Rumah Bagi Manusia jemih, suhu di bawah suhu udara,
. Sebagai tempat beristirahat,
Sarat bakteriologik; yaitu tidak mengandung bakteri.
. Sebagai tempat untuk bergaul dan membina hubungan
Biasanya dilakukan p emeriks aan adaty a E. c o I i didalam air
antar sesama anggota keluarga,
unfuk menentukan apakah air tersebut tercemar atau tidak,
. Sebagai tempat berlindung,
. Sebagai tempat penyimpanan barattg-barang milik Syarat kimia; yaitu air tidak tercemar bahan kimia yang
keluarga, berbahaya bagi kesehatan.
. Sebagai lambang status sosial.
Sampah Rumah Tangga
Syarat Rumah Sehat Sampah adalah benda-benda sisa atau bekas yang tidak
1. Syarat fisik. a). Merupakan bangunan yang kuat, tidak dipakai dan tidak disenangi yangpada umumnya berasal
mudah roboh, b).Luas lantai bangunan disesuaikan dari kegiatan manusia, sehingga harus dibuang agar tidak
dengan jumlah penghuninya, c). Memiliki suhu udara mengganggu kelangsungan hidup. Dalam hal ini, air limbah
yang optimal, d).Memiliki penerangan yang baik, e). dan tinja dikeluarkan dari definisi sampah. Ada bernacam-
Memiliki ventilasi udara yang baik, f). Memiliki sistem macam sampah, tetapi yang termasuk sampah rumah
pengadaan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan, tangga adalah : l). Garbage, yaitu sisa pengolahan atau
g). Memiliki fasilitas untuk mandi, cuci dan kakus yang sisa makanan yang mudah busuk;2). Rubbish, yaitu sisa
baik, h). Memiliki sistempembuangan airkotor, sampah pengolahan yang tidak mudah busuk yang dapat dibedakan
dan tinja yang memenuhi syarat kesehatan. atas sampah yang mudah terbakar (kayu, kertas) dan yang
2. Syarat psikososial. a). Menj amin privacy penghuninya, tidak mudah terbakar (kaleng,kaca,logam); 3). Ashes, yaint
b). Menjamin terlaksananya hubungan anlar anggota segala jenis abu, misalnya yang berasal dari hasil
keluarga yang serasi, c). Memungkinkan pembakaran kayu bakar, batu bara dan sebagainya.
terselenggaranya pekerjaan rumah tangga yang Sebelum dibuang ke tempat pembuangan sampah
nyaman, d). Menjamin kepuasan estetis, e). Sesuai umum, biasanya sampah akan dikumpulkan sementara
dengan kehidupan masyarakat sekitamya didalam rumah, oleh sebab itu rumah harus memiliki tempat
3. Syarat sebagai tempat berlindung. a). Melindungi penyimpanan sampah sementara yang memenuhi syarat
penghuni dari kecelakaan; misalnya lantai tidak licin, kesehatan, yaitu :
tar,gga tidak curam, tidak menyebabkan keracunan . Tempat sampah harus kuat dan tidak bocor,
gas, alat listrik terlindung dan sebagainya, b). . Tempat sampah harus memiliki tutup yang mudah
Melindungi penghuni dari gangguan fisik; misalnya dibuka-tutup tanpa mengotori tangan,
tidak bising, c). Melindungi penghuni dari ancaman . Ukurannyasedemikianrupa, tidakterlalukecil dantidak
penyakit; misalnya memiliki fasilitas air bersih yang terlalu besar, sehingga dapat diangkat oleh satu orang.
memadai; memiliki sistem pembuangan air kotor,
Idealnya, sampah yang basah dan mudah membusuk
sampah dan tinja yang memenuhi syarat kesehatan;
dipisahkan dari sampah yang kering, sehingga memudahkan
tidak menjadi sarang binatang melata atau vektor
pemusnahannya. Pada kekluarga-keluarga yang memilikr
penyakit dan sebagainya.
halaman luas atau tinggal di pedesaan, seringkali melakukan
pembakaran sampah secara perorangan. Dalam hal ini,
Air untuk Rumah Tangga pembakaran harus dilakukan dengan baik agar asapnya tidak
Pada umumnya, sumber air untuik rumah tatgga berasal mencemari udara dan tidak menimbulkan bahaya kebakaran.
KESEIIATAN KELUARGA 129

Air Limbah Rumah Tangga Jenis-j enis kakus rumah tangga : I ). Kakus cubluk; yaitu
Air limbah adalah air bekas yang tidak bersih dan kakus yang memiliki lubang penampung di bawah
mengandung berbagai zat yang membahayakan kehidupan bangunan kakus atau didekat bangunan kakus; 2). Kakus
manusia atau hewan sebagai hasil kegiatan manusia. Air empang; yaitu kakus yang di bangun di atas empang atau
limbah rumah tangga umumnya berasal dari kamar mandi sungai;3). Kakus dengan angsatrine; yaitukakus dengan
atau dapur; selain itu juga dapat berasal dari air hujan lubang closet berbentuk lengkungan yang berisi air
yang bercampur dengan air comberan. Pada umumnya air sehingga mencegah bau dan masuknya binatang-binatang
limbah merupakan campuran bahan cair dengan bahan kecil. Kakus model ini biasanya dilengkapi dengan septic
padat maupun gas yang dapat dibagi atas : tank dan merupakan kakus yang memenuhi syarat
. bahan yang mengaptng (floating material) kesehatan.
. bahan yang larut (disolved solids)
. bahan koloidal
. endapan (sedimen) REFERENSI
. bahan yang melayang (dispersed solids)
Azwar A. Pengantar Ilmu Kesehatan Lingkungan. Cet 1. Penerbit
Pembuangan air limbah harus dibuat sebaik mungkin Mutiara Jakrla, 1979
agar tidak mencemari air bersih, sehingga tidak mengganggu Baziad A Menopause dan Andropause. Cet 1. Yayasan Bina Pustaka
kesehatan keluarga maupun masyarakat di sekitarnya. Pada Sarwono Prawirohardjo, Jakrta, 2003.
umumnya, air limbah rumah tangga dibuang tanpa Effendy N. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Ed 2.
pengolahan dulu, yaitu di buang melalui sistem riol atau Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998
Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic & Clinical Endocrinology
ditampung dalam septic tank. Septic tank adalah tempat
7th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hi11, New York, 2001.
pembuangan air limbah dan kotoran manusia (tinja dan air
Lachelin GCL. Introduction to Clinical Reproductive
seni) yang dibuat permanen didalam tanah. Septic tank Endocrinology. 1st ed. Butterworth-Heinemann Ltd, London
yang baik harus memiliki bakpenampungan dan rembesan. 1991.
Syarat tempat pembuangan air limbah: tidak mengotori Markum AH, Musa DA. Upaya encegahan dalam bidang Ilmu
sumber air minum, tidak menjadi sumber berkembang- Kesehatan Anak. Dalam : Markum AH (ed). Buku Ajar Ilmu
biaknya bibit penyakit maupun vektor, tidak menggangu Kesehatan Anak, jilid 1, ed 1, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 1991L:7 3-9.
kenyamanan, misalnya bau atau pemandangan yang kotor,
Martaadisoebrata D, Sastrawinata S, Saifudin AB. Bunga Rampai
tidak mencemari fasilitas umum, misalnya tempat rekreasi.
Obstetri dan Ginekologi Sosial, Cet 1. Yayasan Bina Pusataka
Sarwono Prawirohardjo, Jakrta, 2005.
Kakus Notoatmodjo S. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Prinsip-prinsip dasar.
Cet 1. Rineka Cipta, Jakarta, 1997.
Kakus adalah tempat manusia membuang kotorannya.
Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka,
Untuk itu kakus harus memenuhi syarat :
Jakrta,1982.
. Terlindung dari pandangan orang lain, Samsudin, Sudibjo S, Agusman S, Suradi R dkk Gizi. Dalam : Markum
. Tidak mengganggu kenyamanan orang di sekitamya, AH (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid 1, ed l, Fakultas
. Memilikilantaiyangkuat, Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991:116-57.
. Memiliki lubang yang dihubungkan ke lubang Sediaoetama AD. Ilmu Gizi, jilid I dan II, cet 4. Dian Rakyat, Jakrla,
penampungan atau rembesan, 2004.
. Memiliki alat pembersih (air atau kertas) yang cukup. Wiknyosastro H (editor utama) Ilmu Kebidanan. Ed 3. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2005.
 19
DASAR.DASAR PENYAKIT AKIBAT KERIA
Teguh H. Karjadi, Samsuridjal Djauzi

Seiring dengan meningkatnya kegiatan industri di sebuah juga dalam mendiagnosis penyakit biasa, maka diperlukan
negata dalam rangka meningkatkan pendapatan negara anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
maupun penduduknya maka akan muncul pengaruh sefia pemeriksaan penunjang lainya. Pada dasarnya tidak
lingkungan industri tersebut terhadap manusia yang berada ada kekhususan dalam penegakan diagnosis penyakit
di sekitamya. Berbagai keadaan lingkungan kerja seperti akibat kerja. Hanya latar belakang yang mendasari
kebisingan, panas, uap, debu, gelombang mikro, infeksi, timbulnya penyakit tersebut harus dibuktikan
stres emosional dan lain-lain dapat menjadi penyebab berhubungan atau akibat langsung dari agen (zat
penyakit akibat kerja. berbahaya) di lingkungan pekerjaannya. Oleh karena itu
Definisi penyakit akibat kerja adalah penyakit yang terdapat beberapa anamnesis khusus dan pemeriksaan
diakibatkan oleh atau dihubungkan dengan lingkungan penunjang yang tidak biasa pada penegakan diagnosis
kerja. Lingkungan kerja tidak hanya terbatas pada tempat penyakit akibat kerja.
kerja formal seperli pabrik atau tempat kerja lain yang
terorganisir dengan baik akan tetapi dapat juga tempat
kerja informal seperti industri rumah tangga seperti industri ANAMNESIS
tekstil yang dikelola secara sederhana, pengolahan timbal
aki bekas, penggunaan pestisida pada petani, penggunaan Anamnesis merupakan kunci terpenting ditemukannya di-
solder timah pada jasa perbaikan alat elektronik dan lain- agnosis penyakit akibat kerja, pertanyaan sederhana
lain. Diagnosis dini pada beberapa keluhan penyakit akibat apakah pekerjaan pasien dan lebih rinci lagi, tugas apa
kerja sangat membantu prognosis dan kecacatan penyakit yang dia lakukan sehari-hari, dapat memberi informasi awal
akibat kerja. Diperlukan pengetahuan yang baik bagi untuk seorang dokter menelusuri lebih dalam hubungan
seorang dokter untuk mengenal penyakit yang diderita penyakit yang diderita saat ini dengan pekerjaan yang
pasiennya berhubungan dengan lingkungan dijalaninya sehari-hari. Bagi seorang dokter yang bekerja
pekerjaannya. Sebagai contoh seorang pasien asma di suatu perusahaan data mengenai semua karyawannya
bronkial telah berkali-kali berobat kepada seorang dokter haruslah lebih terinci tidak hanya sekedar di bagian apa
dan keluhan sesaknya makin hari makin sering timbul seorang karyawan ditempatkan akan tetapi apa yarg
meskipun telah diberikan obat sesuai derajat berat asmanya dilakukan sehari-hari dan bahan berbahaya apa yar,g
dan diberikan nasehat tentang penghindaran debu, terpapar pada karyawan tersebut haruslah ada pada riwayat
perubahan suhu, kelelahan dan lain-lain yang dilakukan pekerjaan. Informasi mengenai zat toksik yang digunakan
pada asma alergi biasa. Dokter tersebut lupa, tidak dalam industri biasanya melekat langsung dalam kemasan
menanyakan pekerjaan apayaflg dia lakukan sehari-hari, barang tersebut yang didalamnya berisi keteratgat zat
temyata pasien tersebut adalah seorang tukang cat mobil aktif, cara penyimpanan dan penggunaan, cara
yang sering memakai bahan poliuretan yang mengandung pertolongan pertama bila terpapar pada anggota badan,
diisosyanate dan dapat mencetuskan asma bronkial. efek toksis bila masuk dalam tubuh manusia. Keterangan
Banyak penyakit lain yang mengenai berbagai macam or- tersebut disebut material safety data sheets, keterangan
gan ternyata didasari oleh buruknya lingkungan kerja. ini sangat penting bagi kesehatan, keselamatan dan
Untuk mendapatkan diagnosis penyakit akibat kerja seperti toksistas pada individu yar,gterpapar secara erat. Selain

130
DASIAR-DASAR PENYAKIT AXIBAT KERJA 131

zat toksik yang harus pula diperhatikan oleh dokter bahan kimia (toluen diisosianat). Protein binatang (protein
perusahaan adalah lingkungan fisik seperti kebisingan. burung, protein rodent). Pnumokoniosis; silikosis, asbes-
panas, penerangan yang baik, makanan dan minuman tosis. PPOK; batubara, silika, silikat, osmium, vanadium.
sehari-hari dikomsumsi karyawan, atav paparan bakteri, Debu organik; katun, kayu. Asap: rokok, asap kebakaran,
virus, jamur, parasit pada industri atau laboratorium knalpot.
kesehatan atav paparat serangga, reptilia pada agro
Kardiologi. aritmia (arsen,organofosfat), PSK (polusi udara,
industri maupun industri yang beroperasi lapangan seperli
timbal, karbon monoksida), Hipertensi (kadnium, timbal,
hutan, gua dan lain-lain. Terdapat beberapa anamnesis
karbon disufida), myocardial injury (afiimoni, arsen, kobal).
khas seperti pada asma akibat kerja serangan asma
memberat pada akhir minggu atau pada bisinosis yaitu Hepatologi. zat kimia (arsen, dioksin, dimetilnitrosamin,
penyakit paru akibat paparar' debu tekstil, serangan sesak halotan, trinitrotoluen, vinil klorida, infeksi (hepatitis B, C,
dan tidak enak pada pernapasan terjadi pada hari awal A,leptospira).
minggu masuk kerja. Masa laten yaitu waktu yang Ginjal. gagal ginjal akut (kromium, kadmium, merkuri, va-
dibutuhkan dari pasien tersebut terpapar sampai timbulnya
nadium, karbon tetraklorida, Dioksan, Toluen, fenol dan
klinis asma bronkial dikenal pada asma akibat kerja. Masa lain-lain). Gagal ginjal kronis (kadnium, merkuri, berilium,
laten ini biasanya lebih dari satu tahun. Kadang kala uranium, silikosis).
informasi jenis pekerjaan dan data lain mengenai paparan
agen tidak memberikan informasi dengan penyakit yang Muskoloskeletal. strain pada otot, ligamen, sprain pada
ada saat inimaka tidak boleh dilupakan pekerjaan ligamen, tendonitis, tenosinonfitis,dislokasi sendi dll.
sampingan seperti hobi seorang karyawan yang dapat Te4'adi karena masalah ergonomi maupun kecelakaan ke4'a.
menyebabkan timbulnya penyakit akibat kerja seperti
disinfektan, pelarut, timah hitam, pestisida dan lain-lain.
LABORATORIUM

PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan laboratorium dapat membantu mendiagnosis

penyakit akibat kerja, pemeriksaan seperti faal fungsi paru
Pemeriksaan fisik penyakit akibat kerja tidak ada bedanya menggunakan spirometri maupun peakflow meter serrng
dengan penyakit bukan akibat kerja. Gejala klinis yang digunakan dalam mendiagnosis penyakit paru akibat kerja
timbulpun sesuai dengan diagnosis yang tidak berbeda seperti asma akibat kerja, bisinosis, dan lain-lain. Terdapat
dengan penyakit biasa kita jumpai sehari-hari. Untuk karakteristik tertentu seperti pemeriksaan faal paru pada
membatasi luasnya penyakit maka akan dibatasi penyakit asma apabila kita ingin menghubungkan dengan pengaruh
yatg ada pada lingkungan penyakit dalam. tempat kerja maka hasil pemeriksaan spirometri atatpeak
flow meter sebelum dan sesudah jam kerja akan berbeda
Alergilimunologi akibat kerja: penyakit yang terjadi asma sebesar > 15 yo. Terdapat beberapa teknik lain dapat
akibat kerja, rinitis akibat keja, dermatitis kontak, kelaiana membantu mendiagnosis asma yang diperkirakan akibat
paru dan anemia karena paparan Trimellitic Anhydrade lingkungan pekerjaan menggunakan alat bantu yang sama
(TMA) berupa uap dalam konsentrasi tinggi. dengan bila kita mendiagnosis asma pada yang tidak
Hematologi dan kanker. Methemoglobinemia karena anilin, dihubungkan dengan lingkungan pekerjaan. Pemeriksaan
nitroanilin, toluidin, naftalen, nitrates, trinitrotoluene. Klinis rontgen dada dapat membantu penegakan
methemoglobinemia adalah sianosis, kelelahan, takikardia, diagnosis pneumokoniosis seperti silikosis, asbestosis,
lemah, sakit kepala, cepat lelah, kesadaran menurun sampai pneumokoniosis karena batu bara. Pemeriksaan kimia darah
koma dan meninggal. Anemia aplastik; benzen, seperti fungsi faal hati; SGOT, SGPI bilirubin, fosfatase
trinitrotoluen, lindan, DDT, arsenik, monobutil eter. alkali dan fungsi ginjal seperti urin, ureum, creatinin dan
Trombositopenia; toluen diisosianate, DDT, lindane, di- juga klirens kreatinin digunakan pada pemeriksaan
eldrh pyrethrin, vinll klorida. Kanker; asbestos, arsen, beberapa penyakit akibat kerja yang mengenai kedua or-
benzidin, benzen, berilium, kadnium, kromitm, gas mustard, gan di atas. Demikian pula beberapa pemeriksaan lain yang
radium, sinar matahari dan lain-lain. biasa kita gunakan sebagai pemeriksaan pembantu dalam
mendiagnosis penyakit yang tidak dihubungkan dengan
Infeksi. bakteri misalnya antraks, bruselosis, leptospira,
lingkungan pekerjaan.
tetanus, tuberkulosis. Jamur; kandidiasis, coccidio-
Dalam menemukan adanya penyakit akibat kerja pada
mycosis. Parasit; cacing, toksoplasmosis. Virus; Hepatitis
suatu perusahaan peran dokter perusahaan sangat
B, rabies, rubella, AIDS, cacar air.
penting dalam menentukan pemeriksaan laboratorium apa
Paru. Pneumonitis hipersensitif: Bakteri (Bacillus subtilus, yang akan dipakai untuk memantau adanya pengaruh
thermoactiniomycetes vulgaris). Jamur (Aspergiilus flarT rs, lingkungan kerja pada karyawan yang dikelolanya.
P en i c i I I ium c a s e i, Kriptostroma frequentans). Amoeba, Pemeriksaan kesehatan sebelum diterima kerja dan
132 DASAR-DASAR ILMU PEIYYAKIT DALAM

pemeriksaan berkala setelahnya pada setiap karyawan Yang terpenting pada penyakit akibat kerja adalah
mungkin akan berbeda tergantung paparan apa yarrg pemutusan kontak dengan agen yang menimbulkan
diterima selama bekerja, jadi seperti yalg apa sering kita penyakit akibat kerja yaitu dengan cara memindahkannya,
lihat pada pemeriksaan berkala dengan memeriksa pemakaian alat pelindung, pemantauan kadar zattersebut
pemeriksaan laboratorium pembantu yang sama pada pada lingkungan tempat kerja sehingga bahan tersebut
setiap karyawan tidak akan membantu pencarian atau tidak sampai melewati ambang batas.
mendapatkan diagnosis penyakit akibat kerja. Kadang kala
diperlukan perneriksaan laboratorium khusus seperti
pemeriksaan paparan logam pada rambut atatkadar zat REFERENSI
toksis lainya pada urin dan darah. Pemeriksaan khas
tersebut dapat dilakukan bekerja sama dengan laboratorium Baratawidjaja K. Diagnosis dan penatalaksanaan penyakit akibat
khusus yang dapat memeriksa bahan tersebut seperti kerja. Dalam: Tan Malaka, editor. Kesehatan kerja dan penyakit
laboratium pada pusat pendidikan dan departemen tenaga akibat kerja. Proseding seminar dan muker 1 (IDKI). Jakarta:
kerja atau tempat lainya yang mempunyai fasilitas untuk Pengurus IDKI;1994. p. 11-16.
Blanc PD, et al. The association between occupational factors and
pemeriksaan tersebut. Pada pemaparan zat inhalan juga
adverse health outcomes in chronic obstructive pulmonary
memerlukan pemeriksaan kadar zat tersebut di udara unfuk disease Occup Environ Med 2004;61:661-'7
pemantauan berkala maupun untuk diagnosis penyakit Burge PS. Sick building syndrome. Occup Environ Med 2004;61:185-
akibat kerja. Kadar ambang zat ir'halan yang ada 190.
dilingkungan kerja mempunyai ambang batas yang Frew AJ. Advances in environmental and occupational disease 2004.
diperbolehkan dan penetapannya dilakukan oleh otoritas J Allergy Clin Immunol 2005;115:1197-202.
yang berwenang seperti NIOSH (National Griffith DE, Kronenberg RS. Pulmonary Function testing and dis-
ability evaluation. In: Bardana EJ, Montanaro A, O'Hollaren
Institute for Occupational Safee and Health), OSHA
MT, editors. Occupational Asthma. Philadelphia: Mosby; 1992.
(O ccup ational S afety and He al th Adminis tration) dr Anerka p. 19-34.
Serikat atau Departemen Tenaga Ke{a di lndonesia. Kostrzewa A., et al.Air pollution and cardiovascular toxicity: known
risks, Ann Cardiol Angeiol 2004;53:71-8.
LaDou J. Curent occupational & environmental medicine 3th ed.
PENATALAKSANAAN New York: McGraw-Hill Comp Inc; 2004.
Lebowitz MD. Epidemiological studies of the respiratory effects of
air pollution. Eur Respir J 1996;9:1029-54.
Pengobatan penyakit akibat kerja tidak berbeda dengan
Mastrangelo G, et al. Ascertaining the risk of chronic obstructive
penyakit bukan akibat lingkungan kerja seperti pemakaian pulmonary disease in relation to occupation using a case-
oleh anti hipertensi, obat kardiovaskular lain pada kelainan control design. Occup Med 2003;53:165-72.
kardiologi atau pemakaian kortikosteroid pada penyakit Viegi G, et al. Respiratory effects of occupational exposure in a
alergi akibat kerja atau anti biotika pada infeksi akibat keq'a. general population sample in north Italy. Am Rev Respir Dis
1991:143:510-15.
 20
DASAR.DASAR FARMAKOLOGI KLINIK
Nafrialdi

PENDAHULUAN tidak melibatkan proses absorpsi karena obat langsung

dimasukkan ke dalam cairan serebrospinal.
Farmakologi klinik merupakan cabang ilmu farmakologi Proses utama pada absorpsi adalah transpor obat
yang mempelajari berbagai aspek yang berkaitan dengan melintasi membran biologik yang dapat berupa membran
penggunaan obat pada manusia. Kajian ini penting sebagai epitel saluran cema, saluran napas, dan endotel p'embuluh
dasar ilmiah penggunaan obat demi mendapatkan darah. Transpor obat melintasi membran sebagian besar
efektivitas optimal dengan efek samping seminimal terjadi secara difusi pasif, namun dapat juga terjadi secara
mungkin. transpor aktif.
Pada pemakaian obat sering ditemukan variasi efek
Difusi pasif. Kecepatan dan kelengkapan absorpsi
maupun efek samping. Hal ini berkaitan dengan adanya
dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain sifat fisikokimia
variasi pada karakter farmakokinetik dan farmakodinamik
obat (bentuk sediaan, pH, kelarutan dalam air dan dalam
pada seseorang. Untuk mendapatkan hasil pengobatan
lemak, besar molekul dan lain-lain), pH lingkungan, luas
yang optimal dengan efek samping sekecil mungkin,
permukaan absorpsi, waktu transit usus, sirkulasi darah di
seorang dokter perlu memahami prinsip-prinsip
mukosa usus, dan ada atau tidaknya bahan lain yang
farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Farmakokinetik
mempengaruhi kecepatan absorpsi.
menekankan bahasan pada proses yang dialami obat saat
Obat yang larut lemak (lipofilik) akan mudah melintasi
mulai masuk ke dalam tubuh sampai dieliminasildiekskresi,
epitel mukosa saluran cema, setelah sebelumnya obat ini
sedangkan farmakodinamik menekankan bahasan pada
harus larut dulu dalam air. Sedangkan obatyangsama sekali
pengaruh obat terhadap tubuh, mencakup efek terapi dan
tidaklarut dalam lemakakan sulitmelintasi epitel saluran cema.
efek samping obat.
pH obat berpengaruh terhadap derajat ionisasinya dan
juga akan mempengaruhi kecepatan absorpsi. Obat
umumnya bersifat asam atau basa lemah. Bentuk tak
PRINSIP FARMAKOKIN ETIK terionisasi mudah larut dalam lemak dan mudah diabsorpsi.
Sebaliknya bila obat mengalami ionisasi, maka kelarutan
Pada umumnya obat yang masuk ke dalam tubuh akan
dalam lemak berkurang dan kelarutan dalam air meningkat,
menjalani empat proses farmakokinetik, yaitu absorpsi, dan kemampuan menembus membran biologik akan
distribusi, metabolisme dan eliminasi/ekekresi.
berkurang. Untuk obat yang diberikan per oral, absorpsi
dapat terjadi di lambung, duodenum atau usus halus'
Absorpsi Obat yang bersifat asam dalam suasana basa akan
Absorpsi merupakan proses masuknya obat dari tempat mengalami ionisasi, dan absorsinya akan berkurang.
pemberian ke dalam sirkulasi sistemik untuk selanjutnya Sedangkan dalam lambung yang juga bersifat asam, obat
didistribusikan ke tempat kerja obat. Hampir semua cara ini tidak mengalami ionisasi, sehingga absorpsinya cepat.
pemberian obat akan melibatkan proses absorpsi, kecuali Sebaliknya, obat yang bersifat basa dalam lambung akan
pemberian secara intravena dan intratekal. Pada pemberian mengalami ionisasi dan absorpsinya lambat, sedangkan
secara intravena obat langsung memasuki sirkulasi di uasus halus tidak mengalami ionisasi dan diabsorpsi
sistemik, sedangkan pada pemberian secara intratekal juga secara lebih cepat dan lengkap.

133
134 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Transpor aktif. Transpor obat lintas membran juga pefiama yang sangat ekstensif di hepar, sehingga obat ini
diperantarai oleh protein transporter membran. Dikenal dua harus diberikan secara intravena. Nitrat organik dan
jenis transporter yang penting, yaitu P-glycoprotein (P- antagonis kalsium juga merupakan obat yang mengalami
gp) dan organic anion transporting polypeptide (OATP). metabolisme lintas pertamayang cukup ekstensif sehingga
P-gp ini terdapat di mukosa saluran cerna sisi lumen, bioavailabilitas setelah pemberian per oral sangat
kanalikuli biliaris, tubulus proksimal sisi lumen, dan sel berkurang. Dalam keadaan darurat nitrat organik dan
endotel pada sawar darah otak dan sawar testis. P-glyco- antagonis kalsium sering diberikan secara sublingual. Ha1
protein menggunakan energi dari ATP dan merupakan ini bertujuan menghindari metabolisme lintas perlama di
efluks transporter yang tujuannya menolak/menyingkirkan hepar dan mempercepat mula kerja obat. Untuk obat
molekul obat ke luar dari sel. Beberapa obat dapat merupakan tertentu yang tidak mengalami metabolisme lintas pefiama
substrat P-gp dan sebagian merupakan penghambat P-gp. seperti kaptopril, tidak terdapat bukti yang jelas keunggulan
Kuinidin dan verapamil merupakan substrat dan sekaligus pemberian secara sublingual.
penghambat P-gp, sedangkan digoksin dan loperamid
merupakan substrat, sehingga pemberian bersama-sama Distribusi
akan menyebabkan peningkatan kadar plasma digoksin atau
Obat berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk terikat
loperamid. pada protein plasma, atau terlarut bebas dalam air. Hanya
Organic anion transporting polypeptide (OATP) obat bebas yang dapat berdifusi ke tempat kerjanya di
bekerja berlawanan dengan P-gp sehingga meningkatkan jaringan/sel. Sedangkan obat yang terikat protein plasma
masuknya obat ke dalam sel. Jw grapefrulf, jeruk dan untuk sementara akan tetap berada dalam sirkulasi.
apel merupakan penghambat OATP, sedangkan Distribusi obat dari kompartemen sentral ke jaringan atau
feksofenadin merupakan substrat OATP. Pemberian dari ekstrasel ke intrasel dapat terjadi secara difusi pasif
bersama akan menurunkan bioavailabilitas feksofenadin. atau dengan mekanisme transpor aktif. Sebagian obat
Selain mekanisme di atas, minum dua jenis obat atau terdistribusi secara cepat ke tempat kerjanya sehingga
lebih secara bersamaan dapat mempengaruhi kecepatan ekuilibrasi antara kadar dalam plasma dan dijanngan te4adi
absorpsi salah satu atau kedua obat tersebut. Misalnya, dengan cepat. Model kinetik ini disebut sebagai model
antasida akan menghambat absorpsi kuinolon; preparat satu komparlemen. Unfuk obat terlentu dengan model dua
besi membentuk kelat dengan tetrasiklin sehingga absorpsi atau tiga kompartemen, seperti digoksin, amiodaron,
keduanya akan terhambat.
distribusi terjadi secara lambat dan kadar dijaringan tar-
Keberadaan makanan pada umumnya memperlambat get meningkat pelan-pelan bersamaan dengan penurunan
absorpsi obat, namun untuk obat tertentu dapat terjadi kadar dalam plasma. Keseimbangan terjadi setelah
peningkatan absorpsi, dan untuk sebagian lain tidak terjadi
beberapa jam.
perbedaan. Untuk obat seperti griseofulvin dan penyekat
beta yang larut lemak (tidak semua penyekat beta), Ikatan protein plasma. Albumin merupakan protein plasma
keberadaan makanan justru akan mempercepat absotpsi. terpenting dalam pengikatan obat. Selain itu, globulin dan
Pemberian obat secara inhalasi melibatkan absorpsi di a-l glikoprotein juga berperan. Derajat ikatan obat pada
mukosa hidung atau di saluran napas yang lebih distal, protein plasma dipengaruhi berbagai faktor antara lain
sampai di alveoli. Pemberian secara intramuskular (IM) bentuk molekul, muatan, pH, dan lain-lain. Obat yang
akan melibatkan absorpsi obat melintasi membran sel bersifat asam dan netral mudah terikat pada albumin,
endotel dengan kecepatan yang cukup tinggi karena otot sedangkan yang bersifat basa lebih mudah terikat pada
mengandung banyak pembuluh darah. Pemberian secara a-l glikoprotein.
supositoria memberi kecepatan absorpsi yang mendekati Ikatan obat pada protein plasma bersifat reversibel,
pemberian IM karena di daerah rektum banyak arlinya setiap saat terdapat molekul obat yang terikat dan
vaskularisasi. terlepas dari protein plasma, namun perbandingan bentuk
terikat dan bentuk bebas akan dipertahankan relatif
Metabolisme lintas pertam a (first pass effect, presystemic konstan, sampai tercapai titik jenuh ikatan pada protein.
eliminalion). Obat yang diberikan per oral akan melintasi Bila tercapai kejenuhan, maka penambahan obat akan
epitelium saluran cema, sistem porlal, dan hepar, sebelum mengakibatkan peningkatan porsi obat bebas secara
memasuki sirkulasi sistemik. Pada setiap tahap tersebut cepat. Misalnya untuk suatu obat dengan ikatan protein
dapat terjadi metabolisme yang mengurangi jumlah obat plasma l\oh,makakira-kira 30%o obat akan berada dalam
yang memasuki sirkulasi sistemik. Hal ini disebut sebagai
bentukbebas walaupun kadar obat dalam plasma berubah-
metabolisme lintas pertama. Tergantung dari jenis obat, ubah. Keseimbangan ini akanbuyarbila jumlah obat dalam
metabolisme lintas pertama dapat terjadi di mukosa usus plasma meningkat terus melewati batas kejenuhan, pada
dan di hepar. saat porsi obat bebas akan meningkat drastis.
Lidokain merupaka4 contoh obat yang diabsorpsi
lengkap di mukosa usus, tapi mengalami metabolisme lintas Obat pada keadaan hipoalbuminemia. Untuk obat dengan
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KLINIK 135

derajat ikatan protein plasma yang tinggi penurunan

kadar albumin plasma akan mempengaruhi kinetika dan CYP2E1
dinamik obat, sedangkan obat dengan ikatan protein
rendah atau yang tidak terikat pada protein tidak banyak
terpengaruh. Untuk obat dengan ikatan protein yang
tinggi, penurunan kadar protein plasma akan
meningkatkan porsi obat bebas secara signifikan dengan
konsekuensi peningkatan efek obat dan sekaligus risiko
efek samping. Namun dari sisi lain, terjadi perubahan
farmakokinetik yang dapat mengurangi risiko toksisitas.
Peningkatan porsi obat bebas akan mempercepat
metabolisme dan eliminasi, sehingga waktu paruh obat
menjadi lebih pendek.

Metabolisme
Sebagian besar metabolisme obat terjadi di hepar, dan
Gambar 1 . Proporsi obat yang dimetabolisme oleh enzim sitokrom
sebagian lain dapat terjadi di ginjal, epitel saluran certa,
P-450
paru, dan plasma. Metabolisme obat di hepar terjadi dalam
dua tahap. Tahap I mengubah obat menjadi bentuk yang
lebih polar dan mudah diekskresi melalui urin, sedangkan
metabolisme tahap II berfungsi merangkaikan metabolit
CYP Merangsang CYP Menghambat GYP
dengan gugus tertentu seperti glukoronil, asetil, sulfat,
dan lain-lain yang menambah polaritas obat dan lebih 3A4 Rifampisin,fenobarbit Amiodaron, ketokonazol, itrako
al, glukokotlikoid, nazol, simetidin, eritromisin,
mempermudah eliminasi. Hal ini terutama terjadi bila pioglitazon, fenitoin, klaritromisin, ritonavir, grape
metabolit I belum bisa diekskresi. fruite juice, etanol, allupurinol,
fenilbutazon, dll
Pada umumnya metabolisme mengubah obat menjadi Kuinidin, trisiklik, fluoksetin,
2D6
tidak aktif. Namun sebagian obat menghasilkan paroksetin
metabolit yang masih aktif seperti N-asetil prokainamid 2Cg Barbiturat,rifampisin Amiodaron, flukonazol,
fenitoin
(NAPA) yang merupakan metabolit aktif prokainamid.
2C19 Barbiturat, rifampisin
Untuk obat yang bersifat prodrug, metabolisme ini
mengubah bentuk inaktif menjadi bentuk aktif, misalnya
perubahan enalapril menjadi enalaprilat, hormon steroid,
vitaminD, dll.
Eliminasi
Proses utama selama metabolisme fase I adalah oksidasi
Eliminasi mencakup proses ekskresi obat dari tubuh dan
yang dikatalisis oleh superfamili enzim sitokom P-450
metabolisme/ biotransformasi menjadi bentuk tidak aktif.
(CYP) monooksigenase, atau disebut juga mixedfunction
Ginjal merupakan organ yang memegang obat. Selain itu,
oxidase (MFO). Dikenal berbagai isoenzim ini antara lain
eliminasi juga dapat terjadi melalui hepar, sistem bilier dan
CYP3A4, CYP3A5, CYP2D6, CYP2C9IIO, CYP2CI9,
saluran cerna, melalui kulit, saluran napas, danASI.
C\? 1A2, dan CYP2E 1 . CYP3A4 merupakan sitokrom yang
terbanyak di hepar dan usus dan merupakan enzim yang
memetabolisme sebagian besar obat.
Aktivitas CYP3A4 sangat bervariasi antar-individu, PARAM ETER FARMAKOKIN ETI K
tapi distribusinya bersifat unimodal yang menunjukkan
Beberapa faktor fisiologi dan patologi mempengaruhi
bahwa variasi ini tidak berkaitan dengan gen CYP3A4.
keberadaan dan farmakokinetik obat dalam tubuh. Tiga
CYP2D6 merupakan enzim terpenting kedua. Terdapat
faktor utama adalah bioavailabilitas, volume distribusi, dan
variasi aktivitas CYP2D6 yang didasari oleh adanya
klirens. Waktu paruh eliminasi (T1/2) ditentukan oleh
polimorfisme genetik. Polimorfisme genetik juga terjadi
hubungan antara klirens dan volume distribusi.
pada berbagai isoenzim lain dari sitokrom P-450, seperti
CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, dan lainJain.
Obat atau makanan tertentu dapat menghambat atau B ioavailabilitas
merangsang aktivitas enzim sitokrom. Hal ini dapat Bioavailabilitas menunjukkan fraksi dari dosis obat yang
mempengaruhi kadar obat lain yang dikonsumsi mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk aktif. Bila obat
bersamaan. Tabel 1 berikut menampilkan beberapa obat dalam bentuk aktif diberikan secara intravena, maka
yang mempengaruhi enzim sitokrom P-450. bioavailabilitas adalah 100%. Tapi bila obatyang diberikan
 136 DASAR.DASAR ILMU PETTTYAKIT DALAM

adalah bentuk yang belum aktif, maka bioavailabilitasnya obat per satuan waktu oleh suatu organ. Parameter ini
adalah fraksi dari obat yang dikonversi menjadi bentuk memrnjukkan kemampuan tubuh untuk mengeliminasi obat.
aktif. Bila obat diberikan per oral, maka bioavailabilitsnya Untuk obat dengan ktnetlkafirst order, Cl merupakan
ditentukan oleh jumlah obat yang dapat menembus dinding bilangan konstan pada kadar obat yang biasa ditemukan
saluran cerna (diabsorpsi), dikurangi jumlah yang dalamklinik.
mengalami eliminasi presistemik di mukosa usus dan hepar.
Obat-obat yang mengalami eliminasi presistemik misalnya Laju eliminasi oleh seluruh tubuh
propranolol, metoprolol, levodopa, klorpromazin, morfrn, CI:
propoksifen, verapamil dan diltiazem. kadar obat dalamplasma
Biovailabilitas obat digambarkan dalam bentuk AUC
(area under the curve), yaitu luas area di bawah kadar Bersihan total merupakan hasil penjumlahan bersihan dari
kurva obat dalam plasma terhadap waktu, dibandingkan berbagai organ dan jaringan tubuh, terutama ginjal dan
dengan AUC obat tersebut bila diberikan secara intravena. hepar.
Ini disebut sebagai bioavailabilitas absolut. Sedangkan
bioavailabilitas relatif merupakan perbandingan AUC suatu
cl:cl +cl. rcl.
renal hepar
.
larn-larn

obat dibandingkan dengan AUC produk original, yang

diberikan dengan cara yang sama. Laju eliminasi organ: jumlah obat yang masuk dikurangi
. Bioavailabilitas absolut: AUC".",/AUC ., jumlah obat yang keluar pada suatu organ per satuan
. Bioavailabilitas relatif :AUC oral produk x/AUC oral waktu.
obat standar
. Bioavailabilitas ditentukan oleh kadar obat dan lamanya Laju eliminasi oleh organ
obat berada dalam darah. Cl organ:
kadar obat dalam plasma

Volume Distribusi (Vd) Bersihan hepar adalah volume plasma yang dibersihkan
Parameter ini menggambarkan luasnya distribusi obat di dari obat persatuan waktu oleh hepar (ml/menit).
luar sirkulasi sistemik. Vd merupakan volume teoritis/
imajinatif bila obat terdistribusi ke jaringan dengan kadar Laju eliminasi oleh ginjal laju filtrasi * sekresi - reabsorpsi
plasma. Jadi Vd tidak identik dengan volume penyebaran C1 ginjal:
sesungguhnya atau volume anatomik. Untuk obat yang kadar obat dalam piasma kadar plasma
berada dalam darah dan tidak terdistribusi, maka Vd-nya
Pada orang normal, bersihan hepar paling banyak
mendekati volume plasma, sedangkan untuk obat yang
dipengaruhi oleh enzim metabolisme hepar yang sangat
didistribusikan secara 1uas, Vd-nya bisa sangat besar.
bervariasi antar individu akibat variasi genetik. Di samping
itu, adajuga pengaruh induksi dan hambatan enzim oleh
Y6: jumlah obat/kadar plasma obat lain. Selain itu, afinitas (kuatnya ikatan) dan aviditas
(besarnya ikatan) obat pada protein plasma juga
Untuk obat yang didistribusi secara luas di jaringan mempengaruhi bersihan hepar, karena hanya obat yang
sehingga kadar plasmanya rendah memiliki Vd yang besar berhasil lepas dari ikatan proteinlah yang akan mengalami
sekali (misalnya digoksin, amiodaron), sedangkan obat metabolisme. Pada keadaan sirosis terjadi penurunan
yang terikat kuat pada protein plasma akan memiliki Vd bersihan hepar akibat berkurangnya enzim metabolisme.
yang kecil (misalnya warfarin, salisilat, tolbutamid). Selain itu, berkurangnya aliran darah ke hepar akibat aliran
pintas juga mengurangi bersihan hepar untuk suatu obat.
Waktu paruh eliminasi (TVr). Waktu paruh adalah waktu
yang diperlukan untuk turunnya kadar obat dalam plasma Bersihan ginjal adalah volume plasma yang dibersihkan
atau serum menjadi separuh dari kadar sebelumnya. Untuk dari obatpersatuanwaktu oleh ginjal (mVmenit).
obat dengan kinetika linear (first order), waktu paruh Laju ekskresi obat oleh ginjal merupakan resultant dari
merupakan bilangan konstan dan tidak terpengaruh oleh ekskresi ditambah sekresi, dikurangi reabsorpsi:
besarnya dosis, interval pemberian, dan kadar plasma Laju filtrasi obat ditentukan oleh aliran darah ginjal,
maupun carapemberian. fungsi ginjal dan ikatan obat pada protein plasma. Laju
sekresi ditentukan oleh aliran darah ginjal dan ada atau
tidaknya kompetisi dengan zat lain. Sedangkan ikatan
Bersihan Total (Total Body Clearance= Cll
protein plasma tidak banyak mempengaruhi sekresi karena
Klirens total adalah volume plasma yang dibersihkan dari proses ini bersifat aktif. Sedangkan laju reabsorpsi
obat per satuan waktu oleh seluruh tubuh, sedangkan ditentukan oleh kelarutan bentuk nonion dalam lemak, pH
klirens organ adalah volume plasma yang dibersihkan dari urin, dan laju aliran urin.
DASAR.DASAR FARMAKOLOGI KLINIK 137

Untuk obat dengan sekresi tinggi (misalnya Penisilin Contoh, penyesuaian dosis sefotaksim pada pasien dengan
G), maka klirens ginjal terutama ditentukan oleh aliran CCTukur l0mVmenit.
darah ginal, dan tidak banyak dipengaruhi oleh ikatan Dari tabel diketahui nilai FE sebesar 0,3. Tempatkan
protein plasma maupun insufisiensi ginjal yang ringan. suatu titik pada ordinat Fraksi eliminasi di angka 0,3.
Sebaliknya, untuk obat yang terutama dieliminasi dengan Kemudiantarik garis lurus ke pojokkanan atas normogram.
cara filtrasi (digoksin, gentamisin), maka besihan ginjal Selanjutnya dari titik l0 ml/min. pada absis CCT ditarik
banyak dipengaruhi oleh ikatan protein plasma dan fungsi garis vertikal sampai memotong garis miring tadi.
filtrasi, tapi tidak terlalu banyak dipengaruhi oleh aliran Selanjutnya ditarik garis horizontal sampai memotong
darh ginjal. Pada orang normal, bersihan ginjal banyak ordinat di sisi kanan. Didapatkan nilai 0,38.
dipengaruhi oleh pH urin, terutama unhrk obat-obat yang Bila dalam keadaan normal diberikan dosis 1 gram tiap

bersifat asam atau basa lemah. 8 jam, maka dosis pada gagal ginjal adalah 0,38 gram tiap 8
jam. Dapat juga digunakan dosis biasa dengan penyesuaian
interval pemberian menjadi 8/0,3 8 jam. Jadi diberikan I gram
PENYESUAIAN DOSIS PADA GAGAL GINJAL trap2l jam.
Penurunan dosis dengan menghitung berdasarkan
Untuk menghindari terjadinya intoksikasi obat akibat klirens obat di ginjal. Tergantung dari nilai CCT ukur, maka
akumulasi ob at pada gagal ginj al, diperlukan pertimbangan penyesuaian dosis dapat dilakukan menggunakan
yang sangat hati-hati sebelum memberikan obat. Beberapa perhitungan berikut:
hal yang perlu diperhatikan antara lain:
. Berikanlah obat sesedikit mungkin dan dengan indikasi Dosis .r: Cl .r/ Cl ,o,u,
* Dosis normal
yang kuat.
. Hindarkan pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik. Dosiso merupakan dosis obat pada gagal ginjal, Clo
adalah klirens obat pada gagal ginjal, Cl total adalah klirens
. Pilihlah obat yang ekskkresinya bukan melalui ginjal.
renal ditambah klirens non renal dalam keadaan nbrmal (Cl
Dosis awal. Dosis awal pada umumnya dapat diberikan ,o,u,
: Cl ."nu, * Cl ,on,.nur). Cl ,"n", adalah klirens obat melalui
dengan dosis biasa, agar dicapai kadar terapi dengan cepat. ginjal dalam keadaan normal, dan Cl nonrenal adalah klirens
Hal ini tertama diperlukan pada penyakit yang perlusegera obat melalui jalan selain ginjal. Untuk parameter Cl ,*, dan
diatasi, misalnya pa(a keadaan asma, gagal jantung, atau Clnonrenal. danat dilihat dalam tabel.
pada infeksi berat. Dosis awal umumnya tidak perlu
diturunkan, kecuali untuk obat dengan indeks terapi yang
sempit.

Dosis penunjang. Penyesuaian dosis penunjang secara Penyesuaian pada Gagal Ginjal GFR, mUmin
garis besar dilakukan dengan cara: Obat
. Dosis diturunkan, tapi interval pemberian tetap. >50 1 0-50 <10
. Dosis tetap dengan interval pemberian diperpanjang Alopurinol Tidak berubah 50% 30%
. Pemberian infus kontinyu. 24 jam jam 48-72 )am
24-36
Simetidin Tidak berubah 75o/o 50%
Penurunan dosis dapat dilakukan dengan tiga cara: Digoksin Tidak berubah 25-75Yo 10-250/"
Flukonazol 24 jam 24-48jam 48-72jam
Penurunan dosis menggunakan tabel. Dalam praktek Gentamisin 60-90% 30-70% 20-30%
sehari-hari, sering digunakan tabel yang mencantumkan 8-12 jam 12)am 24jam
Karbenisilin 8-12 1am 12-24jam 24-48iam
penyesuaian besarnya dosis atau penyesuaian interwel Litium Tidak berubah 50-75o/o 25-50o/o
pemberian bila dosis awal tidak berubah. Tabel berikut Penisilin G Tidak berubah 75% 25-50Yo
mencanfumkan beberapa contoh penyesuaian dosis obat 6-8 jam 8-12jam 12-66jam
Primidon 8 jam 8-12jam 12-24jam
yang didasarkanpada nilai klirens kratinin, atau informasi Prokainamid 4-6 jam 6-12jam 8-24jam
yang sejenis yang tersedia pada brosur obat. Dengan Siprofloksasin Tidak berubah 50-75% 50%
semakin banyaknya obat baru tidak mungkin menyediakan
Tobramisin 60-90% 30-70% 20-30Yo
8-12 jam 12jam 24iam
tabel yang memuat semua obat. Untuk penyesuaian dosis Vancomisin 24-721am 72-240jam 240jam
biasanya dapat dilihat data dalam brosur masing-masing
obat. Cara ini merupakan cara yang paling mudah dan
praktis.
Cl
- ri
^
: \ _ _ - *,yr0,. xClrenal,
(CCTukur
-.,)+Cl
-. nouenal
Penurunan dosis menggunakan nomogram Bjornsson.
Nomogram ini didasarkan pada data fraksi eliminasi (FE)
obat melalui ginjal dan CCTukur, untuk itu diperlukan Misal untuk gentamisin dengan Cl ,"nur
78 ml/min dan Cl
gambar nomogram dan tabel yang memuat angka FE untuk non
3 ffiUffiitr, maka Cl total :
8 1 ml/min. Bila CCT ukur 12
"nu,
mVmin., maka Clrf :78x(12l100) + 3: 12,4mVmtn.
suatu obat. Penyesuaian dosis dilakukan sebagai berikut;
138 DASAR-DAIIAR ILMU PEIITYAKIT DALI\M

Maka dalam keadaan gagal ginjal dengan CCT ukur 12 mV perlambatan transit usus memperlambat absorpsi, sehingga
min, makapenyesuaian dosis adalah sebagai berikut: bioavailabilitas obat-obat ini akan menurun.
Dosis rf : 12,4/81x dosis normal:0,I5 x dosis lazim Metoklopramid yang mempercepat transit usus akan
meningkatkan absorpsi parasetamol, diazepam, levodopa,
Dapat juga diberikan dosis lazim dengan interval
dan propranolol. Sebaliknya absorpsi digoksinjadi lebih
pemberian 6,65 x interval normal.
lambat 4). Perubahan flora usus. Antibiotika spektrum luas
Cara ini lebih rumit dan memerlukan menghitung setiap dapat membasmi flora normal sehingga sintesis vitamin K
kali, sehingga jarang digunakan. berkurang, dan dapat meningkatkan toksisitas warfarin.
Selain itu, pemecahan sulfasalazin oleh flora normal juga
berkurang sehingga efektivitas sulfasalazin berkurang.
INTERAKSIOBAT Metabolisme levodopa yang sebagiannya dilakukan oleh
flora normal juga terpengaruh sehingga bioavailabilitas
Pemberian dua obat atau lebih dapat menimbulkan levodpa meningkat.
interaksi. Walaupun dalam kenyataantya sangat sulit
Interaksi dalam distribusi. Interaksi ini umumya te{adi
untuk menghindbri kombinasi obat, tapi harus disadari
karena satu obat menggeser obat lain dari ikatan protein
bahwa semakin banyak jumlah obat yang dikonsumsi
plasma. Hal ini terutama berlaku untuk obat dengan ikatan
semakin besar risiko interaksi. Interaksi dapat protein plasma yang tinggi. Misalnya warfarin yang terikat
menyebabkan meningkatnya efek suatu obat atau
luas tapi lemah pada albumin akan mudah digeser olehAINS
rneningkatkan efek samping, tapi dapat juga mengurangi
yang terikat kuat pada albumin. Interaksi ini mengakibatkan
efek terapi sehingga menyebabkan kegagalan terapi. Oleh
kadar warfarin bebas akan meningkat, sehingga
sebab itu, interaksi obat harus menjadi perhatian setiap
meningkatkan risiko perdarahan. Penggeseran oleh AINS
dokter.
ini juga berlaku untuk obat lain seperti antidiabetik oral,
Interaksi dapat terjadi di luar tubuh, yang disebut
walaupun secara klinis interaksi ini jarang menimb'irlkan
sebagai interaksi farmaseutik. Contohnya adalah interaksi
hipoglikemia yang signifftan. Interaksi ini lebih nyata pada
antara dua preparat injeksi yang dicampur dalam satu spuit,
pasien dengan hipoalbuminemia.
yang menimbulkan presipitasi atau perubahan warna.
Antara digoksin dan kuinidin te{adi kompetisi untuk
Misanya attara penisilin dengan vitamin C, antara
ikatan di jaringan de4gan akibat meningkatnya kadar
gentamisin dengan karbenisilin. Selain itu, yang lebih
plasma digoksin.
sering adalah interaksi antara obat dengan pelarut, seprti
Dalam keadaan hiperbilirubinemia, pemberian obat
amfoterisin yang mengaiami presipitasi dalam larutan
seperti AINS dapat meningkatkan kadar bilirubin bebas
fisiologis dan dalamringer laktat.
dan meningkatkan risiko te{ adinya kem ikterus. Pemberian
Interaksi yang lebih sering adalah yang terjadi dalam
seftriakson yang memiliki ikatan protein plasma yang tinggi
tubuh. Interaksi dalam tubuh dapat dibagi dalam dua juga berisiko menggeser ikatan bilirubin, sehingga
kelompok besar yaitu interaksi farmakokinetik dan
seftriakson tidak dianjurkan dalam keadaan ini. Sebaliknya,
inter aksi far m a ko d i n am i k.
sefotaksim dan seftazidim yang sedikit terikat pada pro-
tein plasma lebih aman dalamkeadaan hperbilirubinemia.
lnteraksi Farmakokinetik Interaksi dalam metabolisme. Obat-obat tertentu bersifat
Interaksi dalam absorpsi. Interaksi dalam absorpsi dapat
merangsang dan yang lain menghambat aktivitas enzim
terjadi akibat beberapa mekanisme, antara lain: l). Interaksi
sitokrom P-450 di hepar. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin,
akibat ikatan dua jenis obat. Misalnya antara antasida
merupakan perangsang kuat enzim sitokrom P450 dan
dengan obat lain seperti tetrasiklin, aspirin, kuinolon,
pemberiannya akan mempercepat metabolisme obat lain
eritromisin, dan Fe, sehingga mengganggu absorpsi obat
yang dimetablisme oleh sitokrom P-450.
yang kedua. 2). Interaksi akibat perubahan pH lambung.
Eritromisin, simetidin, ketokonazol merupakan
Misalnya NaHCO, yang meningkatkan pH lambung dan
menghambat sitokrom P450 dan dapat meningkatkan
mangakibatkan peningkatan disolusi salisilat sehingga
bioavailabilitas obat lain dan meningkatkan risiko
kecepatan absorpsi salisilat meningkat. Sebaliknya
toksisitas.
vitamin C menurunkan pH lambung dan meningkatkan
absorpsi Fe. 3). Perubahan waktu pengosongan lambung.
Alkohol dan fenobarbital mengalami autoinduksi
sehingga bahan ini akan dimetaolisme dengan kecepatan
Misalnya antikolinergik memperlambat waktu
yang makin meningkat. Hal ini menerangkan fenomena
pengosongan lambung dan memberi kesempatan absorpsi
toleransi yang terjadi pada alkoholisme dan pada pasien
lebih banyak pada obat lain seperti digoksin, sehingga
yang mendapat terapi fenobarbital jangka panjang.
bioavailabilitas digoksin meningkat. Sebaliknya untuk obat
yang diabsorpsi terutama di usus halus seperti parasetamol, Interaksi dalam eliminasi. Probenesid menghambat sekresi
diazepam, propranolol, fenilbutazon, levodopa, penisilin, melalui tubuli ginjal sehingga sering digunakan
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KLINIK
139

Obat A Obat B Mekanisme Efek

Antasid Tetrasiklin, kolestiramin, digoksin Hambatan absorpsi obat B Bioavailabilitas B J

PPl, antihistamin 2 Ketokonazol Perubahan pH lambung Absorpsi obat A J
Rifampisin, karbamazepin, Warfarin, kuinidin, siklosporin, lnduksi CYP Bioavailailitas B J
barbiturat, fenitoin losartan

Antidepresan trisiklik, p-bloker, kodein Hambatan CYP2D6 Efek B -bloker t, efek kodein J
fluoksetin, kuinidin
Simetidin Warfarin, teofilin, fenition Hambatan CYP Efek B t
Ketokonazol, itrakonazol, Statin, siklosporin, sisaPrid, Hambatan CYP3A Efek/toksisitas Bt
eritromisin, klaritromisin, terfenadin, indinavir
Ca-antagonis, ritonavir
Alupurinol Azatioprin,6-MP Hambatan Xantin oksidase Efek/ toksisitas B t
Amiodaron Warfarin, digoksin, kuinidin Hambatan CYPs Tosiitas B t
Gemfibrozil, fibrat Statin Hambatan CYP3A Rabdomiolisis
Kuinidin, amiodaron, Digoksin Hambatan glikoprotein-P Toksisitas B 1
verapamil, siklosporin,
itrakonazol, eritromisin
Fenilbutazon, probenesid, Penisilin, metotreksat Hambatan sekresi tubulus Bioavailabilitas penisilin t
salisilat

untuk memperpanjang efek terapi penisilin. Probenesid juga misalnya antara antihipertensi dengan obat-obat
menghambat eliminasi rifampisin dan indometasin melalui simpatomimetik.
empedu sehingga dapat meningkat-kan bioavailabilitas
rifampisin dan indometasin. Selain itu, probenesid juga
menghambat sekresi metotreksat, furosemid, indometasin, REFERENSI
dapson melalui ginjal.
Pirazinamid bersifat mengham-bat ekskresi asam urat Holford NHG Pharmacokinetics & pharmacodynamic, rational
di ginjal sehingga obat ini dapat menyebabkan eksaserbasi dosing and the time course of drug action In: Katzung BG,
editor. Basic and clinical pharmacology. 7th ed. Boston: McGraw-
artritis gout.
Hill; 2004. p.34-s0.
Bikarbonat menyebabkan alkalinisasi urin dan Oates JA, Wilkinson GR. Principle of drug therapy. In: Pauci,
mempercepat ekskresi obat asam seperti salisilat dan Braunwald, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,
fenobarbital melalui ginjal. Sebaliknya, alkalinisasi urin et a1 editors. Hanison's principles of internal medicine. 14th
akan memperlambat bersihan obat basa seperti amfetamin, ed. New York: McGrw-Hill; 1998. p. 4i1-30.
efedrin, kuinidin. Roden DM. Principles of clinical pharmacology. In: Kasper DL,
Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
editors. Harrison's principles of interral medicine. 16ed. New
!nteraksi Farmakodinamik York: McGrw-Hill; 2005. P.13-25.
Interaksi farmakodinamik dapat terjadi di tingkat reseptor SetawatiA. Interaksi obat. In: Ganiswama SG, Setiabudy R, Suyatna
dan di luar reseptor. Interaksi di tingkat reseptor dapat FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editors. Farmakologi dan terapi.
4th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 1995. p. 800-10
bersifat antagonistik seperti yang terjadi antara
Setawati A. Farmakokinetik klinik. In: Ganiswama SG, Setiabudy
propranolol dengan epinefrin, prazosin dengan epinefrin,
R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editors.
antara morfin dengan nalokson. Farmakologi dan terapi 4th Edition Jakarta: Fakultas
Interaksi fisiologik dapat terjadi tanpa interaksi Kedokteran UI; 1995. P. 811-9
langsung di tingkat reseptor. Misalnya interaksi antara Sitar DS. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamic
penyekat beta dengan digoksin, penyekat beta dengan In: Carruthers SG Hoffman BB, Melmon KL, Nierenberg
verapamil yang dapat menyebabkan blok AV dan bradikardi DW, editors. Melmon and Morelli's clinical pharmacology'
4th ed. New York: McGraw-Hill: 2000. p 1207-22.
berat. Antara analgesik dengan hipnotik-sedatif atau opiat
Wilkinson GR Pharmacokinetics The dynamic of drug
dapat terjadi reaksi sinergistik yang saling memperkuat
absorption, distribution, and elimination. In: Hardman JG,
efek. Amfoterisin dan furosemid dapat menyebabkan Limbird LE, editors. Goodman and Cilman's the pharma
hipokalemia dan meningkatkan risiko toksisitas digoksin. cological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-
Interaksi antagonistik di luar reseptor dapat terjadi Hill; 2001. p 3-30.
 2t
GENETIKA MEDIK DAN
BIOLOGI MOLEKULAR
Bambang Setiyohadi, Nyoman Gde Suryadhana

Genetika adalah ilmu yang mempelajari sebab, resesif ditandai oleh huruf kecil; 5). Pada waktu gameto-
perkembangan dan pewarisan perbedaan sifat individu; genesis, pasangan gen yang mengendalikan suatu sifat
sedangkan genetika medik adalah cabang genetika yang tertentu akan berpisah, sehingga setiap gamet ?ianya
mempelajari pewarisan dan efek gen pada berbagai mengandung hanya mengandung salah satu gen dari
penyakit. Di dalam genetika, susunan gen pada individu pasangan alel tersebut. Pada proses fertilisasi, faktor-faktor
disebl:I genotrp sedangkan apayangtampak pada individu tersebut akan berpasangan secara acak.
disebut fenolip. Fenotip merupakan interaksi altara Pada penelitian selanjutnya Morgan mendapatkan
genotip dan lingkungan. Prinsip pewarisan sifat mahluk bahwa gen-gen menempati lokus tertentu yang khas
hidup pertama kali diterangkan oleh Gregor Mendel pada didalam kromosom. Kromosom adalah benang-benang
tahrm I 865. Dengan latar belakang matematika dan biologi pembawa sifat keturunan yang terdapat di dalam inti sel
yang dimilikinya, Mendel melakukan percobaan-percobaan yang pertama kali diidentifikasi oleh Flemming pada tahun
yang sangat berbeda dengan yang dilakukan oleh orang 1877. Pada tahun 1956, ljio dan Levan mendapatkan bahwa
lain sebelumnya. Mendel berusaha menyelidiki semua sifat manusia memiliki 46 kromosom, 23 kromosom berasal dari
menurun secara serentak tetapi hanya dibatasi oleh safu ayah dan 23 berasal dari ibu. Sepasang kromosom
sifat saja. Mendel juga melakukan penelitian dengan merupakan homolog sesamanya, yaitu mengandung lokus
sampel yang besar sehingga ia mampu menafsirkan hasil gen-gen yang bersesuaiat yang disebut alel. Bila pada
penelitiannya secara matematika. lokus yang sama terdapat lebih dari satu alel, maka disebut
Berdasarkan hasil penelitianny a, Mendel membuat alel ganda, misalnya golongan darah manusia sistemABO.
beberapa postulat sebagai berikut: l). Setiap sifat Gen merupakan satuan informasi genetik yang berfungsi
organisme dikendalikan oleh sepasang faktor keturunan mengatur perkembangan dan metabolisme pada individu
yang disebut gen, satu berasal dari indukjantan dan satu serta menyampaikan informasi genetik kepada generasi
berasal dari induk betina. Setiap pasang gen mungkin terdiri berikutnya.
dali 2 gen yang sama yang disebut homozigot atau 2 gerr Pada tahun 1903, Sutton mendapatkan kesesuaian
yang berbeda yang disebut heterozigot;2). Tiap pasangan antara perilaku kromosom pada proses mitosis dan meio-
gen menunjukkan bentuk alternatif sesamanya, misalnya sis dengan hipotesis Mendel. Mitosis adalah pembelahan
bulat dengan kisut, tinggi dengan pendek, botak dan sel somatik (sel badan) yang berlangsung dalam 4 tahap,
berambut dan sebagainya. Kedua bentuk altematif tersebut yaitu profase, metafase, anapase dan telofase. Fase antara
disebut alel;3). Bila alel yang mengendalikan suatu sifat 2 mitosis disebut interfase. Sedangkan meiosis adalah
tertentu pada individu terdiri dari gen-gen yang berbeda, pembelahan sel yang terjadi pada gametogenesis.
maka pengaruh 1 gen akan terlihat lebih menonjol Beberapa hasil pemikiran Sutton adalah:1). Pada akhir
(dominan) sedangkan pengaruh gen yang lain akan meiosis, jumlah kromosom yang masuk kedalam sel sperma
tersembunyi (resesifl;4). Individu mumi akan memiliki 2 maupun ovum tepat separuh dari jumlah kromosom yang
alel yang sama, dominan semua atau resesif semua. Alel ada didalam sel-sel tubuh; 2).Pada fertilisasi, sel sperma
dominan akan ditandai oleh huruf besar, sedangkan alel dan ovurn yang masing-masing memiliki seperangkat

140
GENETII(A MEDIK DATI BIOI.OGI MOLEKUIAR
141

kromosom (haploid) akan mengembalikan jumlah kadang-kadang dapat menerangkan patogenesis penyakit
kromosom dalam individu baru menjadi dua perangkat yang sedang diteliti.
(diploid);3). Setiap kromosom tetap memiliki bentuk dan
identitas yang sama walaupun telah melalui berbagai
proses mitosis dan meiosis yang tak terhingga banyaknya; POLA PENURUNAN SIFAT DALAM KELUARGA
4). Selama meiosis, tiap pasang kromosom memisah secara
bebas terhadap kromosom pasangannya. Ciri Bawaan yang Menurun Pada Anak
Pada tahun 1944, Oswald Avery Colin Mcleod dan
Mc Lyn McCarty menunjukkan bahwa asam nukleat Karakter dominan, yaitu ciri yang diturunkan dari salah
merupakan agen pembawa informasi herediter dan pada satu orang tua secara ufuh.
tahun 1953 James Watson, ahli BiokimiaAmerika Serikat, Karakter semi-dominan (campuran), yaitu ciri bentuk
dan Francis Crick, ahli biofisika Inggris, mendapatkan tengah yang diwariskan dari kedua orang tuanya. Misalnya
bentuk tangga terpilin (double helix) dari asam deoksiribo- rambut ikal pada anak berasal dari rambut lurus dan keriting
nukleat(DNA). kedua orang tuanya.
Selain inti sel, ternyata mitokondria juga memiliki
kromosom sendiri yang diturunkan dari ibu ke anak- Karakter kodominan (mozaik), yaitu ciri yangtampilutuh
anaknya. Struktur DNA mitokondria yang terdiri dari untai sendiri-sendiri (dominan) berupa gabungan kedua sifat
ganda berbentuk lingkaran tertutup dengan urutan orang tuanya, misalnya mewarisi gigi besar dari pihak ibu
nekleotidanya secara lengkap telah didskripsikan oleh dan rahang kecil dari pihak ayah, sehingga menghasilkan
Anderson pada tahun 198 L Mutasi kromosom mitokondria bentuk gigi berjejal. Bila kualitas karakter yang diwariskan
pertama kali dilaporkan pada tahun 1988 pada neuropati persis sama dengan kedua orang tuanya, maka disebut
optik Leber (maternally type of blindness). karakter parental.
Pada tahun 1989, penelitian besar-besaran mengenai Perkembangan berlebihan, yaitu bila sifat yang diflrunkan
genom manusia dilaksanakan melalui Human Genom jauh lebih buruk atau jauh lebih baik daripada karakter yang
Project (HUGO project) dipimpin oleh James Watson, dimiliki kedua orang tuanya. Keadaan ini biasanya
penerima hadiah Nobel dan salah satu penemu stmktur berhubungan dengan potensi faktor lingkungan dan
DNA. Melalui proyek ini, diharapkan manusia dapat biasanya bersifat poligen.
memahami dirinya, melalui pemetaan urutan pasangan basa
pembawa sifat yang terdapat didalam 46 kromosom Mutasi spontan, yaitu perubahan sifat yang sama sekali
tidak ditemukanpada orang tuanya ataunenek moyangnya
manusia. Hal ini sangat penting untuk mengetahui
keterlibatan gen sebagai faktor predisposisi yang dan tidak secara langsung dipengaruhi oleh faktor
lingkungan. Biasanya mutasi disebabkan oleh faktor yang
menenfukan kerentanan atau ketahanan terhadap suatu
penyakit. langsung mempengaruhi gen, misalnya radiasi sinar-X,
radioaktif atau infeksi virus.
Dalam menyikapi kelainan herediter, beberapa hal sering
disalahartikan, misalnya : 1 ). Tidak ditemukannya kelainan
bawaan pada anggota keluarga yang lain dianggap bahwa Ciri yang Tidak Selalu Menurun pada Anak
kelainan bawaan tersebut bukan kelainan genetik, atau
Karakter resesif, yaitu ciri yang hanya muncul bila kedua
sebaliknya; 2). Setiap keadaan yang terdapat pada bayi
orang tuanya memiliki gen resesif tersebut. Sifat ini akan
baru lahir selalu dianggap kelainan bawaan; 3). Keadaan
tetap laten dari generasi ke generasi berikutnya.
fisik dan mental ibu hamil akan menyebabkan malformasi
janin yang dikandungnya; 4). Penyakit genetik tidak dapat Karakter yang didapat, merupakan ciri yangberkembang
diobati; 5). Bila hanya laki-laki atau perempuan saja yang pada anak akibat pengaruh lingkungan dan tidak
terkena suatu penyakit, maka penyakit tersebut dianggap melibatkan faktor gen, sehingga tidak diwariskan ke
terpaut-seks (sex-linked);6). Pada risiko l:4, dianggap 3 generasi berikutnya.
anak berikutnya akan terbebas dari kelainan.
Gen terpaut (linkage), yaitu sifat tertentu yang
Studi Genetika Kedokteran, dikembangkan melalui
berhubungan dekat satu sama lain akan diwariskan sebagai
berbagai pendekatan, yaitu: 1). St:udi ginealogik, yaitu
safu kesatuan.
studi kejadian (prevalensi) suatu keadaan variasi dari
situasi normal (rata-rata) pada suatu keluarga yang
dibandingkan dengan populasi umumnya yang kemudia.n Variasi Ekspresi Gen
dituangkan dalam bentuk pedigre (silsilah) sehingga dapat Penetrasi, yaitu bila ekspresi suatu gen tidak sepenuhnya
diketahui interaksi suatu gen dalam keluarga; 2). Studi muncul pada seorang individu seperti yang diharapkan.
pada anak kembar; 3). Percobaan pada binatang dan proses
pengembang-biakan (breeding). Model hewan coba Ekspresifitas, yaitu perbedaan fenotip yang muncul pada
sangat penting untuk menunjukkan model pewarisan dan setiap individu dari suatu gen tunggal tertentu.
 142 DASAR-DASAR ILMU PET{YAKIT DALAM

GENOTIP DAN FENOTIP PEDIGRE

Genotip adalah informasi genetik yang dimiliki oleh Pedigre adalah diagram silsilah keluarga dan hubungan
individu, sedangkanfenot ip adalahbentuk struktural atau antar anggota keluarga yang mengambarkan anggota-
biokimia atau fisiologik yang terlihat yang dipengaruhi anggota keluarga yang terserang penyakit atau kondisi
oleh genotip dan faktor lingkungan. Himpunan gen yang medik tertentu. Untuk mengevaluasi individu dengan
lengkap pada suatu individu yang berperan mengendalikan kelainan genetik, maka harus dibuat pedigre minimal dari 3
seluruh metabolisme sehingga individu tersebut dapat generasi. Individu yang pertama kali diketahui menderita
hidup dengan sempuma disebut genom. Genom manusia kelainan genetik disebut propositus (proband). Anggota
terdiri dari 38.000 gen yang tersusun dalam lokus-lokus keluarga yang memiliki setengah dari material genetik yang
gen di kromosom. Gen merupakan unit hereditas individu dimilki oleh proband dan disebut .first degree
yang sangat berperan pada proses penurunan sifat. Sel relatives, misalnya saudara laki-laki atau perempuan, anak-
somatik (badan) memiliki 2 kopi gen yang lengkap (2N) anak dan orang tua. Sedangkan anggota keluarga yang
yang disebut diploiQ yang berasal dari ayah dan ibu, memiliki seperempat material genetik yang dimilki oleh
sedangkan sel germinal (spermatozoa dan olum) hanya proband, disebtt second degree relatives, misalnya kakek,
memiliki 1 kopi gen yang komplit (N) dan disebut haploid. nenek, cucu, paman, bibi, kemenakan.
Bentuk pasangan alternatif dari gen yang menempati satu Dalam pedigre, laki-laki selalu diletakkan di kiri
lokus pada kromosom disebut alel. Alel dapat bersifat perempuan dan anggota keluarga yang satu generasi
polimorfik. Karena individu hanya memiliki 2 kopi diletakkan pada tingkat horizontal yang sama. Masing-
kromosom, yaitu 1 kopi dari ayah dan 1 kopi dari ibu, maka masing generasi akan diberikan nomor Romawi mulai dari
setiap individu hanya memiliki 2 alel pada satu lokus, generasi yang tertua yang tertera dalam pedigre tersebut,
walaupun di dalam populasi dapat ditemukan bermacam- sedangkan anggota keluarga dalam satu generasi diberi
macam alel untuk lokus tersebut. Misalnya terdapat 3 alel nomor Arab dengan penomoran mulai dari anggota
untuk apolipoprotein E (Apo-E), yaituAPOE2,APOE3 dan keluarga yang tertera paling kiri. Pada waktu membuat
APOE4, sehingga seorang individu hanya akan memiliki pedigre, dianjurkan mulai dari generasi yang terakhir
genotip APOE3/4 atauAPOE4l4 atau varian lainnya. Alel kemudian diurut ke geneasi sebelumnya.
yang normal atau umum didapatkan di dalam populasi
disebut wild type. Bila alel pada 1 lokus bersifat identik,
maka disebut homozigot, sedangkan bila berbeda disebut
heterozigot: Laki-laki yang mengalami mutasi gen pada
EC Lakflak /perempuan

Perkaw nan keluarga deket

kromosom X atau perempuan yang kehilangan salah satu Jenis Ke16min?

lokus gen pada kromosom X disebut h emizigol. Kelompok

/
Perkawlnwan tidak sah

alel yang terangkai bersama pada I lokus gen disebut

haplotip, misalnya bermacam-macam alel pada lokus anti-
IO Penderita Lak /perempuan
GO
a
Perkawinwan tanpa anak

gen HLA. Beberapa mutasi yang berbeda pada 1 lokus I Abortus

gen dapat menghasilkan fenotip yang sama; hal ini disebut c Pengldap sehat
Keluarga monozlgol

heterogenitas alelik, misalnya beberapa mutasi yang Kehami an

Kembar Dizigot
berbeda pada lokus gen b-globin akan menyebabkan I Anak ang kel

kelainan yang sama, yaitu talasemia-b. Sedangkan mutasi

2 elekr dan 3 perempuan
Zigositas tak jelas
pada alel yang menghasilkan lebih dari I macam fenotip,
drsebut heterogenitas fenotipik, misalnya mutasi pada gen
Nomor urut ke ahiran
miosin VIIIA, akanmenghasilkan 4 kelainan yang berbeda,
yaitt aulosomal recessive deafness DFIVB2, autosomal Gambar 1. Simbol dalam pedigre
dominant nonsyndromic deffiess DFNA ll, tlsher tB
syndome (congenital deafness, retinitis pigmentosa), dan
an atypicalvariant of Usher s syndrome. Contoh lain adalah
mutasi pada gen FGFR2 yang akan menghasilkan fenotip
sindrom Crouzon (sinostosis kraniofasial) atau sindrom
Pfeffir (akros efal op ol is indaktil i). Keadaatlain adalah bila
mutasi pada beberapa lokus genetik menghasilkan fenotip
yang sama, yang disebut heterogeneitas lokus atau
helerogeneitas nonalellf, misalnya osteogenesis
imperfekta yang dapat dihasilkan oleh mutasi 2 gen
prokolagen yang berbeda yaitu COL 1 A 1 dan COL 1 .A2 yang
juga terletak pada 2 komosom yang berbeda. Gambar 2. Contoh pedigre keluarga
GENETIKAMEDIKDAIT BIOI.OGI MOITKUI.AR
L43

TEORI SEL sel telur yang telah dibuahi spermatozoa yang disebut
zigot. Semua sel memiliki siklus hidup yang terdfui dari
Dalam biologi moderen, teori sel terdiri dai 4pemyataan, fase pembelahan (mitosis) dan fase diarfiara}mitosis yang
yaitu: 1). Sel merupakan unit terkecil kehidupan; 2). Sel disebut interfase. Pada interfase, terdapat fase sintesis
merupakan unit stmktural dan fisiologik semua mahluk DNA yang disebut fase S. Pada fase ini, strukhrr inti sel
hidup; 3). Sifatsifat organisme tergantung pada sifat akan terlihat jelas yang terdiri dari membran inti, plasma
individual selnya; 4). Sel berasal dari sel pula (omnis inti (nukleoplasma, karyoplasma), kromatin dan anak inti
cellula e cellula) dan kesinambungan sifatnya diturunkan (nukleolus), sedangkan kromosom tidak terlihat
melalui materi genetik yang dikandungnya. strukturnya. Duplikasi kromosom terj adi juga pada fase S,
Dalam garis besarnya, sel dapat dibagi kedalam 2 sehingga pada waktu mitosis, masing-masing kromosom
kelompok, yaitu sel prokariotik dan eukariotik. Sel anak akan terbagi sama rata pada kedua sel anak, sehingga
prokaryotik tidak memiliki membran inti, sehingga jumlah kromosom sei anak hasil mitosis akan sama dengan
material inti termasuk DNA menempati ruang didalam jumlah kromosom sel induk sebelum mitosis. Mitosis
sitoplasma yang disebut nukleoid. Mahluk hidup yang terbagi atas beberapa fase, yaiti profase, metafase, anafase
bersifat prokariotik adalah bakteri, ganggang biru dan dan telofase. Pada profase, kromosom akan terpilin seperti
mikoplasma. Sedangkan mahluk hidup lain, seperti spiral dan mulai tampak secara mikroskopik, sedangkan
protozoa, ganggang lain, metafita maupun metozoa memiliki membran inti dan nukleolus menghilang. Pada metafase,
sel yang bersifat eukariotik, yaitu memiliki membran inti struktur kromosom mulai tampak jelas bentuknya dan
yang jelas. tersusun pada bidang ekuatorial sel. Sentromer kromosom,
strullur yang lebih kompleks
Sel eukariotik memiliki akan melekat pada mikrotubulus yang akan menarik
dibandingkan dengan sel prokariotik. Sel eukariotik benang-kromatid ke kutub sel pada fase berikutnya. Pada
memiliki pembungkus yang disebut membran sel yang anafase, kromosom akan membelah secara longitudinal
tersusun atas 2 lapisan lipid dengan protein pada beberapa pada aksisnya membentuk 2 betatgkromatid, kemudian
tempat dan berfungsi untuk menyaring keluar masuknya masing-masing kromatid akan tertarik ke kutub Sel. Pada
zat-zatkefuar dan ke dalam sel. Di dalam membran plasma, telofase, membran inti dan nukleolus akan terbentuk
terdapat sitoplasma, yaitu cairan sel yang berperan sebagi kembali mengelilingi kromatidyang telah terpisah di kutub
media semua aktivitas fisiologis dan biokimia sel. Di dalam sel, dilanjtkan dengan duplikasi sentriol dan pembagian
sel terdapat struktur penguat yang disebut mikrotubulus sitoplasma, sehingga terbentuk 2 sel anak dengan jumlah
yang tersusun atas protein tubulin, aktin dan miosin yang kromosom sama dengan jumlah kromosom induknya
berperan pada perubahan benhrk sel, pemisahan kromosom (diploid,2N).
ke kutub sel pada waktu mitosis dan kontraksi otot. Selain Pada gametogenesis, terjadi pembelahan sel yang
itu di dalam sel juga terdapat struktur endomembran yang disebut meiosis. Pada meiosis akan terjadi 2 pembelahan
terdiri dari membran inti, retikulum endoplasma dan sel yang berturutan dan hasil akhir dari meiosis adalah 4
kompleks Golgi. Struktur ini berperan pada sintesis, sel anak dengan jumlah kromosom setengah dari jumlah
transportasi dan ekskresi berbagai substansi didalam sel. kromosom sel induk sebelum meiosis. Pada spermato-
Organel sel yang lain adalah mitokondria dan kloroplas genesis, hasil dari meiosis adalah 4 spermatozoa haploid,
.l
yang berfungsi padaproduksi energi intrasel; serta lisosom sedangkan pada oogenesis akan dihasilkan ovum
yang berfungsi pada pencernaan intrasel. haploid dan 3 polar bodyyang haploid. Pada meiosis terjadi
Organel sel yang berperan pada biosintesis protein peristiwa penting, yaitu pindah silang (crossing over) antar
adalah ribosom. Ribosom tersusun atas sejumlah besar pasangan kromosom homolog sehingga akan
protein dan molekul panjang RNA yang disebut RN,4 menghasilkan kombinasi gen yang baru pada kromosom
rib o s omal (rRl{,A). Ribosom eukariotik memiliki koefisien tersebut. Pada peristiwa pindah silang, 2 kromatid yang
sedimentasi 80 Svedberg (80 S) danterdiri dari 2 subunit homolog akan saling bersilangan, membentuk kiasmata,
yang masing-masing memiliki koefisien sedimentasi 40 S kemudian akan terjadi pemisahan longitudinal kedua
dan 60 S. Subunit 40 S yang lebih kecil tersusun atas 1 8 S- kromatid tersebut pada titik kias matanya dan terbentuk
rRNA dan 30-40 molekul protein, sedangkan subunit 60 S kromatid baru dengan susunan gen yang baru- Seringkali,
terdiri dari 5 S-rRNA, 5,8 S-rRNA,28 S-rRNA dan40-50 gen-gen yang letak lokusnya berdekatan dalam I
molekul protein. Didalam sel yang menj alankan biosintesis kromosom, cenderung selalu memisah bersama-sama pada
protein secara intensif, ribosom-ribosom tersusun saling waktu meiosis, keadaan ini disebutpautan (linkage). Ada
berderetan membentuk polisom. 2 kelainan yang berhubungan dengan meiosis, yaifi gagal
berpisah (nondisjunciion) dan anaphase lag. Non-
disjunction adalah kegagalan berpisah dari kromosom pada
PEMBELAHAN SEL anafase, sehingga kedua kromatid hanya bergerak ke 1
kutub dan menghasilkan 1 sel anak dengan 2 kopi
Mahluk hidup multiselular berkembang dari pembelahan kromosom dan I sel anak tanpa kopi kromosom. Sedangkan
 144 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

anaphase lag adalah hilangnya 1 kromatid karena gagal melekat pada C. Basa nitrogen dari satu rantai akan
bergerak cepat ke salah satu kutub sel pada anafase, berpasangan dengan basa nitrogen dari ratai yang lain
sehingga akan menghasil I sel anak dengan 1 kopi dengan ikatan hidrogen. Urutan dan pengulangan basa-
kromosom dan 1 sel anak tanpa kopi kromosom. basa yang berpasangan itu tidak tetap dan sangat spesifik
bagi setiap gen. Struktur yang dibangun oleh gula dan
x
n./
basa nitrogen yang terikat pada gulanya disebut
nukleosida, sedangkan penambahan gugus fosfat pada
.rt
n, gula dari nukleosida tersebut akan membentuk nukleotida.

Ivl
x)fl
etalase

<:
':.z
-::
--
AnaFase Telofase /' ':i 1,

Gambar 3. Mitosis

-'tr 'i.'f -- '

arl
tll

Gambar 5. Struktur kromatin, kromosom dan rantai ganda DNA

Struktur mlolekular RNA hampir sama dengan DNA,

tetapi hanyaterdiri dari 1 rantai yang tidakpanjang. Selain
Gambar 4. Plndah silang (crosslng over) dan rekombinasr itu gula pada RNA adalah ribosa dan basa T digantikan
genetik oleh basa Urasil (U). Ada 5 macam RNA, yaitu messenger
R1/l (mRNA), transfer Rffl (tRNA), ribosomal RIVA
(rRNA), heterogenous R1/l (hnRNA) dan smoll nuclear
ASAM NUKLEAT RNI (snRNA).
Messenger RNI (mRNA) disintesis didalam nukleus
Bahan dasar inti sel adalah nuleoprotein yang dibangun dan merupakan duplikat dari salah satu rantai DNA dan
oleh senyawa protein dan asam nukleat. Ada 2 macam asam berfungsi membawa informasi genetik dari DNA pada
nukleat yang berperan pada hereditas yaitu Asam proses biosintesis protein. Pada mRNA, tersusun basa
deoksiribonuleal (DNA) dar. Asam ribo-nukleat (RNA) nitrogen yang merupakan duplikasi dari basa nitrogen
Keduanya bertanggung jawab terhadap biosintesis pada rantai DNA. Tiap 3 basa nitrogen merupakan kode
protein dan mengontrol sifat-sifat keturunan. genetik yang menentukan jenis asam amino tefientu yang
Struktur molekular DNA pertama kali ditemukan oleh harus disusun untuk membentuk suatu protein. Ketiga
Watson dan rick yang digambarkan sebagai tangga yang basa nitrogen tersebut disebut kodon.
berpilin (double helir) yatg sangat panjang dimana dua Tran.tfer RNA (tRNA) juga disintesis secara langsung
trang tangganya merupakan gugusan gula ribosa dan dengan cetakan DNA. Pada tiap tRNA melekat asam amino
fosfat, sedangkan anak tangganya merupakan pasangan teftentu. Pada sisi lain dari tRNA tersusun 3 basa nitrogen
basa nitrogen yaitu purin dan pirimidin. Basa purin yang terlentu sesuai dengan jenis asam amino yang diangkut
membentuk DNA adalah adenin (A) dan guanin (G), oleh IRNA tersebut yang disebut antikodon.
sedangkan basa pirimidin yang membentuk DNA adalah Ribosomal R1/l (rRNA) disintesis didalam nukleolus
sitosin (C) dan timin (T). Pasangan basa nitrogen pada kemudian dilepas kedalam sitoplasma dan menetap
molekul DNA selalu sama, yaituAmelekat pada T atau G di ribosom, berfungsi membantu biosintesis protein.
GENETII(A MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR
145

Heterogenous RNA (hnRNA) merupakan prekursor yaitu : 1). Deoksiadenosin trifosfat (gula deoksiribosa +
mRNA yang memiliki berat molekul tinggi. adenin + trifosfat); 2). Deoksiguanosin trifosfat (gula
Small nuklear R VI (smRNA) terdapat didalam nukleus, deoksiribosa + guanin + trifosfat); 3). Deoksisitidin
terdiri dari 6 tipe yaitu U, - Uo dan berperan pada trjfosfat (dula deoksiribosa + sitosin + trifosfat); 4).
pemutusan intron dari hnRNP dan penyatuan ekson Deoksitimidin trifosfat (gula deoksiribosa + timin +
sehingga terbentuk RNAyang matang. trifosfat).
Selain itu juga dibutuhkan berbagai enzim, yaitu : 1).
Helikase, berfungsi membuka rantai ganda DNA menjadi
rantai tunggal DNA; 2). Single strand binding-protein
Basa Basa Kedua Basa
(SSB), berfungsi mencegah terurainya rantai tunggal DNA
Pertama Ketiga
yang akan berfungsi sebagai cetakan DNA baru; 3).
UUU Phe UCU Ser UAU Tyr UGU Cys U
Topoisomerase, berfungsi mengendorkan tegangan yang
UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGC Cys C
UUA Leu UCA Ser UAA Stop UGA Stop ada pada lilitan rantai ganda DNA; 4). Polimerase DNA,
UUG Leu UCG Ser UAG Stop UGG Trp
berfungsi untuk mengikat dan menggabungkan nukleotida;
CUU Leu CCU Pro CAU His CGU Arg U
5). Ligase DNA, berfungsi menutup bagian-bagian rantai
CUC Leu CCC Pro CAC His CGC Arg C
CUA Leu CCA Pro CAA Gln CGA Arg A tunggal DNA yang baru terbenfuk.
CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGG Arg G
Replikasi DNA dimulai dengan lepasnya ikatan
AUU lle ACU Thre AAU Asn AGU Ser U
AUC lle ACC Thr AAA Asn AGC Ser C hidrogen lemah antara pasagan basa nitrogen pada
AUA lle ACA Thr AM Lys AGA Arg A masing-masing rantai DNA, sehingga kedua rantai DNA
AUG Met. ACG Thr AAG Lys AGG Arg
tersebnt terpisah. Kemudian molekul polimerase DNA
GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly U
GUC Val GCC Ala GAC Asp GGC Gly C melekat pada basa nitrogen yang terlepas dan memulai
GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA GIy pengikatan basa niffogen tersebut dengan nukleotida DNA
GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G
yang larut didalam nukleoplasma sesuai dengan basa ni-
Keterangan : trogen pada rantai tunggal DNA lama yang berfungsi
Ala Alanin (A) Leu Leusin (L) sebagai cetakan, yaitu A akan melekat pada ! G pada C, T
Arg Arginin (R) Lys Lisin (K)
Asn Arparagin (N) lvlet Metionin (M) pada A dan C pada G. Kemudian gugus 3'-OH dari
Asp Asam Asparlat (D) Phe Fenilalanin (F) nukleotida dari DNA yang baru terbentuk bereaksi secara
Cys Sistein (C) Pro Prolin (P)
Gln Glutamin (Q) Ser Serin (S) nukleofilik dengan residu a-fosfat dari nukleotida baru
Glu Asam Glutamat (E) Thr Treonin (T) yang ditambahkan membentuk ikatan diester fosfat.
Gly Glisin (G) Trp Triptofan (W)
His Histidin (H) Tyr Tirosin (Y) Setelah itu enzim polimerase DNA akan bergeser ke bagian
lle lsoleusin (l) Val Valin (V) berikutnya dari DNA cetakan dan proses seperti di atas
Stop : kodon pengakhir (stop codon) untuk sintesis
berulang kembali. Nukleotida DNA tersebut saling
protein pada rantai DNI'/mRNA
* : kodon awal (star codont) untuk sintesis protein bersambung sehingga terbentuk rantai DNA yang baru
pada rantai DNfumRNA yang sama dengan rantai DNA yang lama. Dari mekanisme
di atas jelas bahwa DNA cetakan dibaca dari arah 3' -- 5' .
Setelah replikasi DNA selesai, maka sel memasuki fase G,
dan siap melaksanakan mitosis atau meiosis.
REPLIKASI DNA, TRANSKRIPSI DAN TRANSLASI Proses transkripsi adalah proses sintesis mRNA yang
merupakan transfer informasi genetik dari DNA ke mRNA.
(intetfase). Pada
Fase antara 2 mitosis disebut fase istirahat
fase ini, sel melakukarl aktivitas fisiologik normalnya,
termasuk mempesiapkan mitosis berikutnya. Interfase
dapat dibagi atas fase-fase Gu, G,, S dan G". Pada fase Gu,
sel melakukan fungsi-fungsi yang tidak berhubungan
dengan mitosis. Persiapan mitosis dilakukan pada fase S,
dimana terjadi duplikasi kromosom, replikasi DNA dan
sintesis protein histon. Histon merupakan protein inti sel
tempat perlekatan guhrngan rantai DNA yang membentuk
kromosom.
Replikasi DNA terjadi menjelang mitosis dan meiosis,
tujuannya adalah membuat salinan informasi genetik
didalam inti sel sehingga hasil dari mitosis dan meiosis
adalah sel-sel yang memiliki informasi genetik yang sama
dengan sel induknya.
Untuk replikasi DNA, dibutuhkan 4 macam nukleotida, Gambar 6. Replikasi DNA
146 DASAR-DASAR ILMU PEhIYAKIT DALAM

Proses ini dikatalisis enzimpolimerase KNAyang bekerja polimerase RNA adalah nukleotida yang spesifik untuk
serupa dengan polimerase DNA pada replikasi DNA. rantai RNA, sehingga terhadap Adenin (A) pada rantai
Berbeda dengan replikasi DNA, pada proses transkripsi, DNA, polimerase RNA tidak akan melekatkan Timin (T)
nukleotidanya merupakan ribonukleotida, bukan tetapi melekatkan Urasil (U). Proses pembentukan rantai
deoksiribonukleotida. Selain itu basa Timin (T) digantikan RNA akan berhenti pada segmen stop commandpadarantai
oleh Urasil (U). Saat ini diketahui ada 3 macam enzim DNA, dimana baik enzim polimerase RNA maupun rantai
polimerase RN A,yaituPolimerase RNA I, yang berfungsi mRNA yang telah terbentuk akan terlepas dari rantai DNA
mensintesis RNA dengan koefisien sedimentasi sebesar dan proses transkripsi berakhir. Kemudian kedua rantai
45 S yang berperan sebagai prekursor 3 RNA ribosom DNA yang semula berpisah akan menyatu kembali.
(rRNA); Polimerase kNA II, yang berfungsi mensintesis RNA yang disintesis masih besifat imatur (disebut
hnRNA yang berubah menjadi mRNA dan juga sebagai hnRNA), karena juga mengandung segmen noncoding
prekursor snRNA; dan Polirnerase RNA IlI, yatg yang tidak dibutuhkan untuk biosintesis protein, oleh
mentranskripsikan gen yang mengandung kode genetik sebab itu harus dilakukan editing dulu sehingga menjadi
untuk tRNA, 5S-RNA dan snRNA tertentu. Dari prekursor mRNA yang siap untuk sintesis suatu protein. Segmen
RNA ini, akan terbentuk RNA yang berfungsi setelah noncoding yang disebut intron akan diputus, kemudian
melalui pematangan RNA. sisanya yaitu segmen yang diperlukan untuk sintesis
Setiap rantai DNA terdiri dari beribu-ribu gen yang protein yang disebut ekson akan disatukan kembali dan
tergulung padat dan terikat pada protein histon untuk keluar dari inti sel masuk kedalam sitoplasma. Proses
mencegah aktifasinya. Sebelum gen tersebut teraktifasi, pemutusan intron dan penyatuan kembaii ekson disebut
maka gulungannya harus dilepas dari histon dan ikatan splicing RNA yang dikatalisis oleh kompleks RNA-
hidrogen diantara basa nitrogennya juga harus dilepas" protein small nuclear ribonucleoprotein particles
Kemudian enzim polimerasi RNA akan melekat pada (snRNP). Ada 5 macam snRNP, yaituUl, U2, U4, U5 dan
segmen awal dari gen tersebut yang merupakan daerah U6,yangmasing-masing terdiri dari 1 molekul snRNiA dan
promotor (elemen kontro[)yang disebut ko tak TAM,yaitu beberapa protein.
suatu potongan rangakaian basa pendek yang kaya akan Proses translasi adalah biosintesis protein melalui
basa A dan T. Pada daerah tersebut melekat faktor konstruksi berbagai asam amino menjadi polipeptida
transkripsi yang dapat mengatur proses transkripsi, antara fungsional sesuai dengann informasi genetik yang dibawa
lain protein-protein yang diseb:ut Jhkt or tr ans kr ip s i b as a I oleh mRNA. Pada biosintesis protein, terlibat mRNA,
yang akan melekat pada elemen kontrol bersama enzim tRNA, rRNA dan ribosom. TRNA adalah molekul RNA kecil
polimerase RNA. Setelah proses izlslasi maka polimerase yang mampu mengenali kodon mRNA tefientu melalui basa
RNA akan bergerak dengan arah 5 '@3 ' dan dimulai proses komplementernya yang disebut ant ikadon. Pada ujung 3'
transkripsi. Enzim polimerase RNA akan memisahkan tRNA terikat asam amino tertentu yang sesuai dengan
bagian pendek rantai ganda menjadi rantai tunggal DNA kodon mRNA yang merupakan kode genetik untuk
kemudian memulai ikatan hidrogen antar basa nitrogen biosintesis protein tertentu. Proses translasi terdiri dari
pada rantai DNA dengan nukleotida komplemen didalam beberapa fase, yaitu inisiasi, elongasi dan lerminasi.
nukleoplasma, yaituAdengan U, C dengan G, U denganA Fase inisiasi dimulai ketika rantai mRNA melekat pada
dan G dengan C. Nukleotida yang dilekatkan oleh subunit kecil ribosom. Kodon awal (start codon) pada
mRNA selaluAUG yang akan mengikat tRNA
dengan antikodon UAC yang membawa
asam amino metionin. Metionin ini kemudian
akan dilepas setelah protein yang utuh
terbentuk. Setelah ikatan ini terbentuk, maka
subuni terbesar ribosom akan bergabung
sehingga rantai mRNA akan terletak pada
celah antara subunit besar dan kecil dari
ribosom.
Pada fase elongasi, tRNA kedua dengan
antikodon dan asam amino yang sesuai
dengan kodon pada mRNA di sebelah kodon
awal akan melekat dilanjutkan dengan
penglepasan tRNA dengan asam amino
yang dibawanya oleh enzim yang
dikeluarkan oleh subunit besar ribosom dan
pengikatan asam amino tersebut dengan
Gambar 7. Transkripsi
asam amino yang dibawa oleh tRNA
GENETIKA MEDIK DAI\ BIOLOGI MOLEKUI.AR
t47

sebelumnya dengan ikatan peptida. Kemudian ribosom menyebabkan mutasi disebut mutagen. Mutasi merupakan
akan bergerak ke kodon berikutnya untuk melanjutkan salah satu faktor yang menentukan proses evolusi
proses elongasi. Asam amino yang dibawa oleh IRNA biologik. Bila tingkat mutasi suatu sel sangat tinggi,
berikutnya juga akan saling berikatan sehingga membentuk seringkali menyebabkan kematian sel tersebut, sehingga
polipeptida yang utuh. sel memiliki mekanisme reparasi yang dapat memperbaiki
Pada fase terminasi dimana ribosom mencapai kodon perubahan-perubahan DNA akibat mutasi.
slop (UAA, UAG atau UGA), yaitu pada akhir rantai mRNA, Mutasi dapat terjadi secara spontan atau akibat
maka ribosom akan terlepas dari rantai mRNA dan mutagen eksternal, y ait:u mutagen fi s ik datt mutagen kimict'
meninggalkan polipeptida yang telah sempurna disintesis, Yang termasuk mutagen fisik adalah radiasi, baik radiasi
sedangkan mRNA akan dipecah menjadi nukleotida yang oleh sinar pengion mauptrt sinar ultra violet. Sedangkat
akan mengalami daur ulang. yang termastk mutagen kimia adalah asam nitrit,
Dari penjelasan pada Gambar 8, jelas bahwa gen sangat metilnitrosamin, zat karsinogenik (penyebab kanker),
penting untuk menentukan jenis protein yang harus dan sebagainya. Asam nitrit akan menyebabkan deaminasi
disintesis. Bila terjadi mutasi (perubahan gen) sehingga basa sehingga mengubah sitosin menjadi urasil dan adenin
terjadi petubahan basa nitrogen pada rantai DNA maka menjadi inosin, akrbatnya pada replikasi selanjutnya akan
protein yang disintesis juga dapat salah sehingga akan terjadi perubahan susunan basa yang bersifat peffnanen'
terjadi kelainan metabolisme, karena protein yang Untuk mengatasi kerusakan DNA akibat mutasi, maka
disintesis pada umumnya adalah enzim yang sangat sel memiliki mekanisme reparasi Salah satu mekanisme
penting untuk proses metabolisme. Substansi yang dapat itu adalah dengan melakukan eksisipadakedua sisi bagian
DNA yang berubah oleh enzim nuklease,
kemudian dengan bantuan urutan basa pada
Am rno
untai DNA yang berlawanan, bagian yang
tRNA
dipotong tadi akan diisi kembali oleh
polimerase D1/l kemudian celah potongan
A n tiko don pada kedua sisi tersebut akan ditutup oleh
tRNA
binding sltes ligase DNA. Mekanisme lain adalah melalui
reaktfasi cahaya, di mana dimer timin
sebagai hasil mutasi oleh sinar ultraviolet
"Sta rt'
o akan diikat oleh fotoliase yang dapat
Kodon
memecah dimer timin menj adi timin tunggal
\ bila terkena cahaya. Mekanisme reparasi
yang lain adalah melalui rekombinasi,
dimana DNA yang berubah tidak
direplikasikan dan diisi oleh untaian DNA
f-tb-nsraf-l yang direplikasikan secara tepat.

KROMOSOM

Kromosom adalah benang-benang pembawa

sifat keturunan yang berada didalam inti sel'
Kromosom pertama kali ditemukan oleh
Flemming pada tahun 1877' Gen Yang
merupakan materi pembawa sifat keturunan
terletak di dalam lokus-lokus didalam
kromosom. Kromosom tersusun atas rantar
DNA yang panjang yang terpilin rapatpada
protein inti yan disebut histon.Bagianrantai
DNA yang mengelilingi histon membentuk
kompleks bersama histon yang disebut
nukleosom. Histon mer-upakan protein kecil
yang bersifat alkalis Yang banYak
mengandung arginin dan lisin. Karena
bersifat alkalis, histon akan terikat erat pada
Gambar 8. Biosintesis Protein DNA yang bersifat asam. Ada 5 macam
 148 DASIAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

protein histon, yaitu Hl, H2A,H2B, H3 dan H4. Histon tiap anak kromosom akan terdiri dari kromatid yang memiliki
H2A, H2B, H3 dan H4 merupakan histon utama yang gen yang sama dengan kromosom induknya. Tetapi pada
dibalut 200 pasangan basa DNA dalam l3/+ pttaran sel-sel yang mengalami radiasi, pembelahan sentromer
membentuk kompleks nukleosom; sedangkan histon H1, dapat terjadi secara transversal, sehingga akan dihasilkan
terletak di atas nukleosom dan berfungsi mengikat I bentuk isokromosom, yaitu kromosom anak yang hanya
nukleosom dengan nukleosom lain. Di dalam nukleosom, terdiri dari 2 lengan pendek alau 2 lengan panjang,
histon H2A, H2B, H3 dan H4 membentuk oktamer, yang sehingga kedua lengannya memiliki gen-gen yang sama.
terdiri dari tetramer H3 dan H4 di intinya dan 2 dimer H2A- Untuk identifikasi kromosom, dapat dilakukan
H2B pada kedua permukaannya. pewanraan Giemsa (G-b anding) sehingga kromosom akan
Selain histon, didalam inti seljuga terdapat protein inti menunjukkan gambaran pita-pita horizontal spesifik yang
yang lain yang disebut protein nonhiston, misalnya menetap, sehingga dapat ditetapkan nomenklaturnya.
protein struktural, enzim dan faktor transkripsi. Selain itu, kromosom pada metafase dapat disusun dalam
Kromosom terdiri dari 2bagian yang sama dan paralel format baku mulai dari kromosom yang terpanjang sampai
satu sama lain yang disebut kromatid. Didalam kromatid yang terpendek dan diakhiri dengan kromosom seks.
terdapat 2 pita berbentuk spiral yang disebut kromonerna. Format ini disebut karyotip.
Bagian ujung-ujung dari kromosom disebut telomer yang Pada tahun 1956, ljio dan Levan mendapatkan bahwa
berfungsi menjaga agar ujung-ujung kromosom tidak jumlah kromosom manusia adalah 46 buah (23 pasang)
saling melekat. Kedua kromatid dihubungkan satu sama yang terbagi atas 2 tipe kromosom, yaitu: e. Autosom,
lain oleh sentromer. Menurut letak sentromernya, berjumlah 44 kromosom (22pasang); b). Kromosom seks,
kromosom dapat dibagi atas: a). Metasentris, yaitu bila berjumlah 2 kromosom (l pasang) yang menentukan jenis
letak sentromer tepat ditengah-tengah kromosom; D). kelamin seseorang. Kromosom seks pada laki-laki adalah
Submetasentrls, bila letak sentromer kearah salah satu XY, sedangkan pada perempuan adalah XX.
ujung kromosom, sehingga kromosom terbagi2 tidak sama Penulisan jumlah kromosom n-renggunakan sistem
panjang; c). Akrosenns, bila letak sentromer hampir di tertentu yang dimulai dengan jumlah kromosom,
salah satu ujung kromosom; d). Telosentris, bila letak karakteristik kromosom seks, diikuti dengan kode kelainan
kromosom di salah satu ujung kromosom. kromosom bila ada. Lengan pendek kromosom diberi kode
Adanya perbedaan letak sentromer, akan membagi p, sedangkan lengan panjang diberi kode q. Kode +i-
kromosom menjadi 2 lengan, yaitu lengan pendek yang dimuka nomor kromosom menunjukkan bertambah/
disebut lengan p dan lengan panjang yang disebut lengan berkurangnya kromosom pada nomor yang bersangkutan,
q. Pada waktu proses mitosis dan meiosis, maka sentromer sedangkan kode +/- setelah nomor kromosom
akan membelah sehingga masing-masing kromatid dapat menunjukkan bertambahAerkurangnya bagian kromosom
ditarik ke kutub sel pada anafase. Dalam keadaan normal, nomor tersebut. Kromosom pada laki-laki normal ditulis
sentromer akan membelah secara longitudinal, sehingga 46,XY; sedangkan pada perempuan normal menjadi 46,XX.
Bila karena satu dan lain hal terjadi kelebihan atau
kekurangan kromosom seks maka dapat dituliskan seperti
45,XO;47 ,XXX;47 ,XXY; 47 ,){)fY. Pada Penderita sindrom
down didapatkan jumlah 3 kromosom no 2 I (trisomi), ditulis
47,XX,+27, sedangkan pasien dengan 1 kromosom no 2l
nua aoror, (monosomi) ditulis 45,XX,-2 l. Individu dengan karyotip
{ 46,X! 18q- menunjukkan laki-laki dengan kromosom no l8
yang kehilangan lengan panjangnya.

Fl--------|I rHt
Elementaryfibre 110A Chromatin fibre 360 A DETERMINASISEKS

Ada beberapa beberapa hal yang harus diperhatikan pada

determinasi seks (penentuan jenis kelamin), yaitu
kromosom seks, gonad, morfologi genitalia eksterna,
morfologi genitalia interna, hormon seks, asuhan seks
(peran orang tua yang akan menentukan perilaku
seseorang tergantung padajenis kelaminnya) dan perilaku
sesuai dengan jenis kelaminnya. Kromosom seks
Chromaiid 0 6 sm menentukan jenis kelamin secara genetis dan sampai saat
ini dikenal beberapa tipe penentuan jenis kelamin menurut
Gambar 9. Nukleosom
komosom seks, yaitu tipe XY, XO, Zl,f/, ZO dan ploidi.
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR
t49

Tipe XY, didapatkan pada manusia dan lalat Drosophila yaitu ZW.
melanogaster. Pada tipe XY, individu betina akan memiliki Tipe ZO dimiliki oleh unggas, yaitu ayam dan itik,
kromosom seks XX, sedangkan individu jantan memiliki dimana unggas betina akan memiliki kromosom ZO,
komosomsexXY. sedangkan unggas jantan memiliki kromosom ZW.
Tipe ploidi dimiliki oleh serangga yang dapat melakukan
Tipe XO, ditemukan pada banyak serangga, dimana partenogenesls, yaitu sel telur yang dapat membentuk
serangga betina akan memiliki kromosom XX, sedangkan makhluk hidup baru tanpa dibuahi spermatozoa. Pada
seranggajantan memiliki kromosom XO. keadaan ini, individu haploid akan berjenis kelaminjantan,
Tipe ZW ditemtkan pada beberapa burung, kupu-kuptl sedangkan individu diploid akan berjenis kelamin betina.
dan beberapa jenis ikan. Disini, individu jantan akan Selain dengan menentukan kromosom seks, determinasi
bersifat homozigot, yaitu memiliki kromoson ZZ, seks juga dapat dilakukan dengan memeriksa kromatin
sedangkan individu betina merniliki kromosom heterozigot. sets. Ada 2 macam kromatin seks, yaitu kromatin X dan

&d;
g' 4q
&.

&w
:-5 *&* .&'; ,** e 16.
e4
s# €g -ie & {e &ffi
i]

+{ 3:
:i.
#e er*
s*
e.d 8*.

Gambar 10. Karyotipe laki-laki normal Gambar 11. Karyotip perempuan normal

Gaucher's Disease
Muscular DvstroDhv
HemoPhilia Familial colon Cancer
Neurofibromatosis, Type2 Retinitis Pigmentosa'

Down Sindrome Huntington's Disease

Amyotrophic Lateral Sclerosis*

ADA Deficiency
amilial Polyposis of the colon

Familial Hypercholesterolemia
- Spinocerebellar Ataxia

Myotonic Dystrophy
Cystic Fibrosis

Amyloidosis

Breast Cancer*
Malignant Melanoma
Polycystic kidney

Tay-sachs

Alzheimer's
Sicle Cell Anemia

Gambar 12. Peta kromosom manusia

150 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

kromatin Y. mengalami virilisasi. Contoh: hiperplasia adrenal

Kromatin X, merupakan pemunculan kromosom X yang kongenital (defsiensi 11-hidroksilase atau
tidak aktif. Pada perempuan yang memiliki 2 kromosom X, 21-hidroksilase), androgen atau progesteron
akan memiliki 1 kromatin X yang menunjukkan bahwa 1 maternal, kelainan lokal.
kromosom X adalah kromosom yang aktif, sedangkan I
kromosom X yang lain tidak aktif. Bila seseorang memiliki
2 kromatin X, maka berarti individu tersebut memiliki 3 KELAINAN MONOGEN
kromosom Xyang terdiri dari 1 kromosom X yang aktif
dan 2 kromosom X yang tidak aktif. Kromatin X akan Kelainan monogen adalah kelainan pada I gen sehingga
tampak sebagai badan Barr pada sediaan hapus mukosa menimbulkan perubahn pada hanya I fenotip. Kelainan ini
pipi atau pemukul genderang pada lekosit polimorfonuklear relatif lebih mudah dikenali dibandingkan kelainan p o I i gen.
yang tampak pada sediaan hapus darah tepi. Ada beberapa kelainan monogen, yaitu kelainan ),ang
Kromatin Y merupakanbagian dari lenganpanjang kromosm diturunkan secata autosom dominan, autosom resesif,
Y yang tampak lebih terang berfluoresensi dibandingkan rangkaiX dominan, rangkai-X resesif dan rangkai-Y.
bagian lain dari kromosom Y atau kromosom yang lain. Pada kelainan monogen yang diturunkan secara
Pemeriksaan kromatin Y dapat dilakukan pada semua sel, aulosom dominan, kelainan akan bermanifestasi baik dalam
tetapi biasanya diambil dari sediaan hapus pipi atau sedian keadaan gen tersebut dominan homozigot maupun
hapus darah tepi. heterozigot, sedangkan individu yang memiliki gen resesif
homozigot akan nomal. Contoh kelainan yang diturunkan
Determinasi seks, kadang-kadang tidak sempurna, seperti secara autosom dominan adalah akondroplasia, yang
pada keadaan Interseks atau Hermafroditisme (Yunani: bersifat letal bila dalam keadaan homozigot; otosklerosis
Hermes'. dewa pencipta atletik; Aphroditus: dewi dominan, hipe rkol es tero I emia famil ial, p enyakit ginj al
percintaan). A da 2 macamhermafrodit, yaitu: polikistik pada dewasa, penyakit Huntington, neuro-
. Hermafroditisme sejati, yaitl bila individu tersebut fibromatosis tipe I, distrofi miotonik, poliposis koli dan
memiliki baik jaringan testes maupun ovum. Pada sebagainya.
keadaan ini, sulit menentukan jenis kelamin secara Crri-ciri kelainan yang diturunkan secara autosom
anatomis, sehingga harus dilakukan pemeriksaan dominan: a). Kelainan terlihat pada setiap generasi dan
kromosom seks dan kromatin seks. diturunkan secara vertikal; b). Pada I generasi, jumlah
. Pseudohermafroditisme, yaitl bila individu tersebut pasien danjumlah individu yang normal samajumlahnya;
hanya memiliki testes atau o\um saja, tetapi rudimenter. c). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan sama
Ada2 macam: jumlahnya.
- Pseudohermafroditisme laki-laki, genotip 46 XY, Pada kelainan monogen yang diturunkan secara
memiliki testes, tetapi genitalia eksternal tidak autosom resesif, manifestasinyahanya akan tampak bila
berkembang. Contoh: mosaikisme sindrom Turner gen tersebut dalam keadaan homozigot. Dalam keadaan
(4s,xot46,w) heterozigot, kelainan ini tidak akan tampak karena terhrtup
- Pseudohermafroditisme perempuan, getotip oleh gen yang dominan. Oleh sebab itu kelainan ini dapat
46,XX, memiliki ovarium, genitalia eksternal tersembunyi sampai beberapa generasi
sampai teqadi perkawinan dengan sesatra
I
pengemban gen resesif tersebut. Ekspresi
I gen ini akan dipercepat bila terjadi
il
perkawinan sepupu. Contoh helainan yang
I
llr
diturunkan secara autosom resesif adalah
albinisme, hemokromatosis, fibro,sis kistik,
ilt
fenilketonuria dan lain sebagainya.
B Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara
autosom resesif: a). Kelainan tidak terlihat
I
pada setiap generasi; b). Orang tua secara
klinik normal; c). Pasien dapat laki-laki atau
il
perempuan; d). Bilapasien menikah dengan
il orang normal homozigot, maka semua
anaknya akan menjadi pembawa
C
heterozigot, tetapi secara klinis normal; e).
Bila pasien menikah dengan orang normal
Gambar 13 (a) Pedigre autosomal-dominan; (b) Pedigre autosomal-resesif; (c) heterozigot, maka separuh anak-anaknya
Pedigre X-linked-dominan; (d) Pedigre X-linked+esesif akan menjadi pasien, dan separuh lagi
GENETIKAMEDIKDAN BIOII)GI MOT.EKUI,AR 151

normal; f). Bila 2 pasien homozigot menikah, rnaka semua tumbuhnya rambut yang panjang pada daun telinga.
anaknya akan menjadi pasien; g). Bila 2 orang normal
heterozigot menikah, maka 25o/o anaknya akan menjadi
pasien homozigot, 25o/o homozigot normal dan 50%o KELAINAN POLIGEN (MULTIFAKTORIAL)
heterozigot normal.
Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkni- Pada umunya beberapa kelainan kongenital (seperti defek
X dominan, jarang ditemukan dan disebabkan oleh gen ne ur al tu b e, labio skiziz, s, labiopalato skizis,
p alato skizi
dominan yang terletak di kromosom-X. Kelainan ini defek dindingjantung) dan beberapa kelainan pada orang
memiliki ciri-ciri sebagai berikut: a). Perempuan akan dewasa (diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung
terserang lebih banyak 2 kali dibandingkan laki-laki; b). koroner, skizofrenia) diturunkan melalui banyak gen
Perempuan heterozigot akan menurunkan gen tersebut maupun faktor lingkungan. Kelainan ini disebut kelainan
pada kedua jenis kelamin anak-anaknya dengan poligen. Faktor predisposisi genetik kelainan ini sangat
perbandingan l:1; c). Laki-laki hemizigot hanya akan luas dan heterogen dan sebagian besar belum diketahui.
menurunkan gen tersebut ke anak perempuannya dan tidak Sebagai contoh, pada DM tipe 2, diketahui melibatkan
ke anak lakiJakinya; d). Ekspresi klinisnya bervariasi, banyak gen yang berperan, seperti gen-gen yang
biasanya lakiJaki hemizigot akan menunjukkan gambaran mempengaruhi perkembangan atau fungsi pulau Langer-
klinis yang lebih berat dibandingkan perempuan hans pankreas; gen-gen yang berperan pada glucose
heterozigot. sensing; gen-gen yang berperan pada sensitivitas insulin
Contoh kelainan yang diturunkan secara rangkai-X dan sebagainya.
dominan adalah vitamin D-res islant rickefs. Pada beberapa Ciri-ciri kelainan poligen: l). Terdapat kesamaan angka
keadaan, kelainan yang diturunkan secara rangkai-X kejadian (sekitar 3-5Yo) dianrara first degree relatives.
dominan dapat menyebabkan letal pada lakiJaki hemizigot, Walaupun demikian tidak didapatkan peningkatan risiko
sehingga tidak ada pasiennya yang laki-laki. pada anggota keluarga yang lebih dari sec ond degree rela-
Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkai- tives; 2). Risiko kejadian tergantung pada insidens
X resesif, disebabkan oleh gen resesif yang terletak di penyakit; 3). Beberapa penyakit memiliki kecenderungan
kromosom-X. Pada perempuan, bila didapatkan gen resesif predileksi jenis kelamin tertentu, misalnya artritis reumatoid
pada salah satu kromosom-X nya, maka secara klinis dapat lebih banyak ditemukan pada perempuan, penyakit
dalam keadaan normal, karena ekspresi gen tersebut Hirschsprung lebih banyak pada laki-laki, ulkus peptikum
tertutup oleh gen dominan pada kromosom-X yang lebih banyak pada laki-laki, stenosis pilorus banyak pada
satunya lagi, tetapi bila gen resesif ini terdapat pada laki-laki, sedangkan dislokasi sendi panggung kongenital
laomosom-X pada laki-laki, maka ekspresinya akan mrmcul. juga banyak ditemukan pada perempuan. Risiko anak-
Contoh kelainan yang diturunkan secara rangkai-X resesif laki-laki yang ibunya menderita stenosis pilorus infantil
adalah butawarna merah-hij au, hemofilia, defisiensi adalah 18o%, sedangkan bila hanya ayahnya yatg
G6PD dan distrofi muskular Duchene. menderita kelainan yang sama, risiko anak lakilakinya
Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara rangkai-X hanya 5 %; D.Risiko saudara kembar identik untuk
resesifadalah: a). Kelainan ini akan diekspresikan secara mendapatkan kelainan yang sama adalah kurang dari
penuh pada laki-laki hemizigot; b).Perempuan heterozigot 100Yo,tetapi jauh lebih banyak dibandingkan risiko yang
biasanya normal, kadang-kadang dapat menunjukkan dimilki oleh saudara kembar non-identik atau saudara
kelainan yang ringan; c). Perempuan heterozigot akan lainnya;5). Risiko kejadian akan makin meningkat bila
menurunkan gen tersebut ke separuh anak lakiJakinya, didapatkan kejadian yang menyerang lebih banyak
sedangkan separuh anak laki-lakinya yang lain normal; d). anggota keluarga. Misalnya risiko kejadian labioskizis
Arak perempuan dari perempuan heterozigot, separuhnya maupun palatoskizis hanya 4o/o untuk pasangat yang
bersifat pembawa heterozigot, sedangkan separuhnya memiliki I anak yang terserang labioskizis atau
bersifat normal; e). Seluruh anak perempuan dari pasien palatoskizis ; tetapi risiko tersebut akan menj adi 9o/, blla
laki-laki yang menikah dengan perempuan normal adalah ada2 anakyang terserang; 6). Risiko kejadian akan makin
pembawa, sedangkan anak lakiJakinya normal (nofather- tinggi bila kelainan semakin berat. Seorang anak yng
to-son transmission); f). Pernikahan antara pasien laki-laki menderita penyakit Hirschsprung yang panjang akan
dan perempuan heterozigot akan memberikan separuh memiliki saudara yang berisiko lebih tinggi dibandingkan
pasien perempuan homozigot, separuh anak perempuan dengan anak yang menderita penyakit Hisrchsprung lebih
pembawa heterozigot,separuh pasien lakiJaki dan separuh pendek.
anak laki-laki normal.
Kelainan monogen yang difurunkan secara rangkai-
Y akan diturunkan dari ayah kepada semua anak laki- ABERASI KROMOSOM
lakinya, sedangkan anak perempuannya dalarn keadaan
normal. Contoh kelainan ini adalah hipertrikosis, yaitu Aberasi kromosom adalah penyimpangan keadaan normal
152 DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

kromosom. Ada beberapa jenis aberasi kromosom, yaitu D own ; 41, XX+2 I atau 47, XY +2 1 ), tris omi t 8 (S indro m
aberasi numerik kromosom, aberasi bentuk kromctsom Edwards; 47,XX,+18 ala.o47,XY,+18),trisomi t 3 (Sindrom
dan aberasi mosaik kromosont. P atau ; 47, XX, + 13 atau 41, XY + I 3 ), Sindrom Kl inefelter

Aberasi numerik kromosom dalah penyimpangan jumlah (47, XXY atalo 47, XY Y ), S in dr o m t r ip I o -X (47, XXX).
kromosom sehingga jumlah kromosom seseorang tidak 46. Aberasi bentuk kromosom, adalah perubahan pada bentuk
Aberasi numerik kromosom dapat merupakan kelipatan dari kromosom sehingga salah satu atau kedua lengan
keadaan haploid (N), disebut euptoidi sedangkan yang kromosom memendek atau memanjang. Ada beberapa
bukan merupakan kelipatan haploid Q.J) disebu/- aneuploidi. macam aberasi bentuk kromosom, yaitu:
Euploidi yang pernah ditemukan pada jaringan abortus l). Delesi (del), yaitu pemendekan lengan kromosom,
adalahtriploidi, contoh 69, XXX; 69, )O(Y. Pada aneuploidi, misahya 46, X! del (5) $t25) (cri du chat syndrome). arlinya
jumlah kromosom pada salah satu nomor dapathanya l, pada kromosom nomor 5 telah terjadi kehilangan bagian
disebut monosomi, atau lebih dari 2, disebut polisomi. pada lokasi pita p25 ; del ( 1 3) (q 1 4), yaitu delesi kromosom
Polisomi dapat dibagi atas trisomi (umlah kromosom pada l3 pada lokasi pita ql4 yang menyebabkan retino
salah satu nomor ada 3), tetrasomi ataupentasoml. Sampai blastoma; 2). Adbi, yaitu bertambah panjangnya lengan
saat ini. hanya dikenal i macam monosomi. yaitu monosomi kromosom, baik karena pemindahan materi genetik dari
kromosom X (Sindrom Turner; 45, XO). Polisomi yang kromosom lain (translokasi), atau duplikasi materi genetik
banyak dikenal adalah trisomi, misalnya lrrs omi 2l (Sindrom yatg ada pada kromosom tersebut. 3). Kromosorn cincin

al

Gambar 14. Trisomi 21: (a) Wajah dan lipatan palmar tunggal; (b) Karyotip

Gambar 15. (a) Sindrom Klinefelter; (b) Sindrom Turner; (c)Trisomi 13

 153
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

ttT $fiE*tx n$f t r**

fi{s" fifffr t?* *$$ f,f,f tIr
Ft* kpr *** sq* $aS

r#S eE? tt* * !te S*

&L &

b)

Gambar 16. Triploidi (a) Disproporsi kepala dan badan, sindaktili; (b) Kariotip

(ring chromosome, r), yaitu adanya delesi pada ujung bentuk translokasi, dimana potongan kromosom berpindah
lengan pendek dan lengan panjang kromosom, kemudian menyelip diantara pita-pita kromosom yang ada atau
kedua ujung tersebut bersatu. Contoh: a6, XY, r(3) kromosom lainnya. Contoh: 46,)i'Y, ins (1;5) (q31;q13),
G26@q2\; D. Isokromos om(i), yaitu kromosom yang kedua artinya delesi pada pita ql3 kromosom 1 yang mengalami
lengannya sama-sama panjang atau sama-sama pendek. insersi pada pita ql 3 kromosom 5.
Contoh : 46, XX,i(Xq); 5). Duplikasi (dup), vaitu bagian Aberasi mosaik kromosom adalah keadaan dimana sel-sel
dari kromosom memiliki gen-gen yang berulang. Kromosom pada satu tubuh memiliki pola kromosom yang berlainan'
yang mengalami duplikasi akan berakibat letal pada manusia,
Contoh: 46,XXl 45,XO, berarti pada tubuh individu tersebut
walaupun berada dalam keadaan heterozigot. Duplikasi terdapat 2 jenis sel yang berbeda kromosomnya, yait't
pada bagian kecil dari kromosom disebut mikroduplikasi, 46,XX dan 45,XO. Seseorang dengan genotip 45,XOl
yang dalam keadaan heterozigot dapat menyebabkan 46,XX/47,X)(Y, berarti memiliki 3 jenis sel yang berbeda
kelainan tertentu, misalnya Sindrom Beckwith-Wiedermann kromosomnya.
yang terjadi akibat duplikasi kromosom 1l pada lokasi pita
p 1 5 [dup(l 1)(p I 5)] dan sindrom Charcot-Marie-Tooth tipe
Kelainan kromosom yang lain adalahfragile site, disomi
1A (CMTIA) yang terjadi akibat duplikasi kromosom 17 uniparental dar, genomic imprinting.
pada lokasi pita p11.2 [dup(17)(pll.2)]; 6). Inversi (inv), Fragile site adalah bagian kromosom yang cenderung
yaitu bila sebagian dari kromosom mengalami rotasi 180' terlepas dari kromosom induknya. Contoh yang spesifik
sehinggaurutan gennyaterbalik. Ada2 macam inversi' yaitu adalah F r a gil e X syndrome dimanafr agil e s i t e terletak pada
inversi parasentris, bila sentromer berada di luar bagian kromosom X pada lokasi pita q27.3. Kelairran ini akan
yang mengalami inversi; dan inversi perisentris, blla memiliki fenotip laki-laki dengan retardasi mental. Gejala
sentromer berada di dalam bagian yang mengalami inversi. klinik yang lain adalah makroorkidisme, dan wajah yang
Contoh : 46,XY,inv(3 )(q26q29), yaitu inversi parasentris khas yang menunjukkan muka yang panjang, rahang yang
pada kromosom 3 pada lokasi antara pita q26 dengan q29; prominen dan telinga yang besar. Pada perempuan
dan 46,XY,inv(1 l)(p15q14), yaifi invesi perisentris heterozigot, akan mengakibatkan retardasi mental pada
kromosom 1 I pada lokasi antara pita p15 dengan ql4;7)' berbagai tingkatan.
Translokasi (t), yaitu bila sebagian dari suatu kromosom
Disomi uniparenlal terjadi bila pasangan kromosom pada
pindah ke kromosom lain. Perpindahan ini dapat besifat
1 individu dengan jumlah kromosom yang sama berasal
resiprokal (berpindah tempat) atau tidak resprokal. dari I induk. Bila kedua kromosom tersebut identik, maka
Translokasi juga dapat terjadi dengan penggabungan 2
disebut isodisomi uniparental, sedangkan bila kedua
kromosom akrosentrik sehingga membentuk I kromosom pasangan komosom tersebut berbeda, tetapi berasal dari I
yang utuh; translokasi ini disebut translokasi Robertson induk, maka disebut heterodisomi uniparental. Fenotip
atau fus i s entik. Contoh : 46,XY,t(9 ;22)(q34,q 1 I ), yaitu
akibat kelainan ini tergantung dari banyak hal, misalnya
translokasi sebagian segmen kromosom 9 ke kromosom 22, kromosom yang terlibat, keadaan kedua orang tua dan
yang dikenal sebagai kromosom Philadelphia (kromosom apakah bentuknya isodisomi atau heterodisomi. Disomi uni-
Ph'), yang didapatkan pada pasien lekemia granulositik parental matemal pada kromos om 2, 7, 14, 1 5 dan disomi
kroni( dan 46, XX, t(13;14) (p11,ql1), yaitu tusi sentrik uniparental paternal pada kromosom 6, 11, 15, 20
kromosom 13 dan 14; 8). Insersi (ins), yaitu salah satu
 t54 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

berhubungan dengan fenotip gangguan pertumbuhan dan bersifat impermeabel, sehingga molekul-molekul tersebut
tingkah laku. tidak dapat masuk ke dalam matriks mitokondria.
Kelainan kromosom yang lain adalah genomic Kandungan protein membran dalam mitokondria sangat
imprinting, dimana fenotip sangat tergantung pada tinggi, sekitar 2l%o total protein mitokondria, sedangkan
orang tua yang membawa gen atau segmen kromosom kandungan protein membran luar hanya 6010. Berdasarkan
tersebut. Keadaan ini didapatkan pada prader-Willi fungsinya, protein membran dalam mitokondria dalapat
Syndrome (PWS) dan Angelman Syndrome (AS). pada dibagi dalam 3 kelompok, yaitu enzim dankomponenrantai
PWS, 60% kasus mengalami disomi uniparental matemal pernapasan, pengemban spesifik yang mengatur transpor
pada kromosom 15 (kehilangan kromosom l5 pateraal), metabolit keluar masuk matriks mitokondria melalui
sedangkan 5% kasus AS mengalami disomi uniparental membran dalam; dan ATP sintase yang berperan pada
patemal pada kromosom 15 (kehilangan kromosom 15 ma- produksi ATP di dalam matriks mitokondria" Rantai
temal). Dengan demikian kelainan ini hanya diturunkan respirasi terdiri dari 4 kompleks multipeptida dan 2
dari salah satu orang tua yang kebetulan memiliki gen pada pengangkut elektron yang bebas bergerak, yaifi ubikuinon
kromosom l5 yang mengekspresikan kelainan. Walaupun (Koenzim Q, Co) dan sitokrom c. Keempat kompleks
kromosom tempat lokus gen tersebut sama, tetapi etzim rantai pernapasan adalah Kompleks I (NADH-
fenotipnya berbeda. Bila diturunkan darimaternal, maka ubikuinon oksidoreduktase) ; Kompleks II (suksinat-
akan timbul fenotip PWS, yang ditandai oleh obesitas, ubikuinon reduktase) ; Kompleks III (ubikuinol-sitokrom
hipogonadisme, dan retardasi mental dari ringan sampai c oksidoreduktase); darr Kompleks IV (sitokrom
sedang; sedangkan bila diturunkan dari paternal akan oksidase). Kompleks enzim rantai pemapasan bersama
menimbulkan fenotip AS, yang ditandai oleh mikrosefali, dengan pengangkut elektron dan AIP sintase bersama-
gaya berjalan taksik, kejang dan retardasi mental berat. sama menyustn sistem fosforilasi oksidatif. Bahan
Kedua jenis kelamin dapat terserang dengan frekuensi makanan (karbohidrat, lemak, protein) akan diuraikan
yang sama. melalui asetil-KoA untuk menghasilkan molekul berenergi
tinggi NADH dan suksinat. Keduanya akan mengalami
serangkaian reaksi oksidasi dan melepaskan energi yang
GENETIKA MITOKONDRIA akan dimanfaatkan olehAIP sintase utntuk membentuk I
molekul AIP dari 1 molekul ADP dan fosfat inorganik.
Ada 2 organel sel yang memiliki DNA sendiri selain inti Oksidasi tiap molekul NADH akan menghasil 3 molekul
sel, yaitu plastida, pada sel tumbuh-tumbuhan dan AIP, sedangkan oksidasi tiap rrolekul suksinat hanya akan
mitokondria pada semua sel eukariotik. menghasilkan 2 molekul AIP.
Mitokondria drduga merupakan hasll endosimbiosis Seperti dijelaskan di muka, mitokondria memiliki DNA
sel prokariotik (bakteri) dengan sel eukaryot yang
merupakan sel hospes. Ukuran mitokondria hanya sebesar
bakteri dan merupakan25oh dari volume sel, karena pada
setiap sel eukaryot ditemukan sekitar 2000 mitokondria.
Mitokondria merupakan organel penghasil energi
secara biokimiawi dalam bentuk AIP melalui/o sforilasi
oksidatif yang sangat efisien, dimana pada orang dewasa, ND6
|
drhasilkan 1 kg ATPkgBBAari. Didalam mitokondna te4'adi
perubahan asam piruvat menjadi asetil-KoA, daur asam LDY S
14459
sitrat, rantai pemapasan, penghancuran asam lemak melalui ND1

oksidasi-b, dan sebagian daur urea. Selain itu, mitokondria l

[4
juga berperan pada apoptosis sel yang bersangkutan
ND2
melalui penglepasan sitokrom-c dan homeostasis ion Ca2*.
Mitokondriamemiliki 2 membran, yaitu membran luar
dan membran dalam. Ruang diantara membran luar dan
membran dalam disebut ruang antar membran. Membran
bagian dalam berlipat-lipat mengelilingi ruang matriks yang
disebut krista. Adanya krista membuat permukaannya
menjadi luas dan meningkatkan kemampuannya dalam
memproduksi ATP. Membran luar mitokondria
mengandung sejumlah protein yang disebut porin yang Gambar 17. DNA Mitokondria. A=Alanin; R=Arginin; N=Asparagin;
berperan membentuk pori-pori kecil yang memungkinkan D=Asam Aspartat; C=Sistein; Q=Glutamin; E=Asam Glutamat;
G=Glisin; H=Histidin; l=lsoleusin; L=Leusin; K=Lisin; M=Metionin;
molekul-molekul berukuran < 5kDa lolos dan masuk ke
F=Fenilalanin; S=Serin; T=Treonin; W=Triptofan; Y=Tirosin;
dalam ruang antar membran. Sebaliknya membran dalam V=Valin
 155
GENETII(A MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKUI.AR

olum
sendiri yang diwariskan secara matemal. Di dalam transkripsi genom mitokondria. Pada pembelahan sel,
terdapat ratusan ribu DNA mitokondria (mtDNA), mitokondria juga akan membelah dan mendistribusikan
sedangkan didalam spermatozoa hanya terdapat kurang genomnya secara merata kepada kedua anak organel yang
dari 100. Pada fertilisasi, hampir tidak ada mtDNA baru terbentuk.
spermaotozo a yarrg masuk ke dalam ovum, sehingga Kelainan pada mitokondria akan mempengaruhi
seorang ibu akan mewariskan mtDNA ke seluruh biosintesis enzim yang dibutuhkan untuk fosforilasi
kefurunannya dan anak perempuannya akan mewariskan oksidatif sehingga cadangan AIP menurun, peningkatan
mtDNA tersebut ke generasi berikutnya. Dengan demikian radikal bebas dan induksi apoptosis. Sebagian besar
mtDNA bersifat haploid karena tidak terjadi rekombinasi sindrom klinik akibat kelainan mitokondria akan
DNA. Berbeda dengan DNA inti, ekspresi mtDNA
berlangsung di dalam mitokondria danmRNA mitokondria
tidak mengandung intron.
Mitokondria memiliki kemampuan untuk mensintesis
beberapa proteinnya sendiri karena memiliki mtDNA dan
ribosom mitokondria sendiri. Walaupun demikian, sebagian
besar protein mitokondria disandi oleh DNA inti dan singkong dapat oksidase, asam

disintesis di dalam ribosom bebas di dalam sitoplasma dan bongkrek di da at menghambat

diimpor ke k ada Adenin l,lucleo kloramfenikol

proteinyang untuk dapat menghambat rantai respirasi dan sintesis protein
terfungsi di rotein mitokondria.
dari luar mitokondria ke dalam mitokondria merupakan Mutasi kan beberaPa

s. Prote kelainan, t Yang disebut

ranluar sitopati atau mioPa al,
Pat dit
syndrome (Mitocho hal
melintasi kedua membran mitokondria. Didalam matriks Acidosis, Stroke-like ON
mitokondria, peptida sinyal akan diputus oleh suatu
peptidase, kemudian protein tersebut melipat menjadi
bentuk yang siap berfungsi.
Pada sel yang sama seringkali ditemukan campuran
antara mtDNA yang normal dan yang termutasr
(heteroplasmik). Laju mutasi mtDNA jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan DNA inti sel karena mekanisme ness with Ataxiaand Retinitis Pigmentosa), Pearson
reparasi mtDNA terbatas, mtDNA tidak memiliki histon Synclrome (kegagalan sumsum tulang dan pankreas)'
yang berfungsi sebagai pelindung dan mitokondria ADMIMY (Autosomal Dominant Inherited
memiliki kandungan radikal bebas yang tinggi' Mitochondrial Myopathy with Mitochondrial deletion)'
MTDNA memiliki rantai ganda (rantai H dan rantai L)
yang berbentuk lingkaran tertutup
yang menyandi 13 polipeptida siste IMUNOGENETIKA
rRNA (12 S dan tRNA
16 S) dan 22
Sistem imun berfungsi untuk melindungi tubuh dari anti-
biosintesis protein mitokondria. Ketigabelas polipeptida akarida atau asam nukleat
sistem pernapasan terdiri dari 7 polipeptida kompleks I Ada 2 sistem imun, Yaitu
(ND 1 INADH dehidrogenase I , ubikuinon I ], ND2, ND3,
imun humoral. Sistem imun
ND4, ND4L, ND5 dan ND6); 1 protein kompleks III
selular dilakukan oleh limfosit T,batk limfosit Z-penolong
(sitokrom b); 3 polipeptida kompleks IY (sitokrom c
(T-helper, CD4), limfosit T-supresor (CD8), maupun
oksidase 1 [COI], sitokrom c oksidase 2 [COII], sitokrom
dan 2 AIP sintase (ATP6 dan ATPS)'
limfosit T-sitotoksik (CD8); sedangkan sistem imun
c oksidase 3 tcoml) humoral dilakukan oleh berbagai antibodi (imunoglobulin'
Sedangkan tRNA yang disandi oleh mtDNA adalah
Ig) yatgdihasilkan oleh tubuh sebagai respons terhadap
Phe-tRNA, Val-tRNA, Leu-tRNA, Ile-tRNA, Gln-tRNA, f-
masuknya antigen ke dalam tubuh'
Met-tRNA, Ala-tRNA, Asn-tRNA, Cys-tRNA, TyrtRNA,
Imunoglobulirr (Ig) merupakan protein yang terdiri dari
Trp-tRNA, Ser-tRNA, Asp-tRNA, Lys-tRNA, GlytRNA, yang
2 rantai berat dan 2 rantai ringan yang identik
Arg-tRNA, His-tRNA, Glu-tRNA, Thr-tRNA dan Pro- 5 kelas Ig, Yaitu
tRNA. Pada mtDNA terdapat daerah yang tidak menyandi a kelima kelas Ig
protein ya -loop (displacement loop) rantai kaPPa (k)
sepanjang I batasiolehgenPhe-tRNAdan
berbeda-beda, yaitu
dan lambda (1), tetapi rantai beratnya
Pro-tRNA, pada regulasi replikasi dan
 156
DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

rantai g untuk IgG, rantai m untuk IgM ,rantaia untak IgA, darah merahnya, tetapi tidak memiliki baik anti Amaupun
rantai d untuk IgD dan rantai e untuk IgE. Tiap rantai Ig anti B didalam serumnya; sedangkan golongan darah O
memiliki 3 daerah, yaitu daerah V pada ujung N, daerah J tidak memilki antigen, tetapi memiliki IgM anti A dan anti B
Qunctional) dan daerah C (constant). pada rantai berat didalam semmnya. Gen sistem ABO terletak dekat ujung
juga terdapat daerah D (diversity) yang terletak diantara lengan panjang kromosom 9 dan dikenal 3 alel, yaitu IA, IB
daerah V dan J. Gen-gen untuk rantai k terletak didalam dan i, sehingga terdapat kemungkinan 6 genotip, yaitu
lengan pendek kromosom 2, sedangkan gen rantai I terletak IAIA dan IAi untuk golongan darah A; IBIB dan IBi untuk
di kromosom 22 dat gen untuk rantai berat terletak di golongan darah B; IAIB untuk golongan darah AB; dan ii
kromosom I 4. Gen- gen tersebut pada umumnya merupakan untuk golongandarah O. Gen IA dan IB bersifat kodominan,
kelompok gen(cluster). Kelompok gen rantai berat terdiri sedangkan gen i bersifat resesifterhadap IA dan IB.
dari200 gen V, 50 gen D, 6 gen J dan I atau lebih gen C Pada sistem AB O, juga dike nal adany a an t i g en H y ang
untuk setiap kelas Ig. Berbagai kombinasi dari gen-gen dikendalikan oleh gen 11 dominan dan alelnya ft resesif.
tersebut dapat terjadi, sehingga terdapat lebih dari 12.000 Individu dengan golongan darah A, B, AB dan O selalu
kemungkinan kombinasi VDJ. Kelompok gen untuk rantai memiliki gen H, sehingga dengan demikian akan
k dan I terdiri dari 200 gen V,4 gen J, 1 gen C dan tidak memproduksi antigen H. Individu yang memiliki genotip
terdapat gen D. Setiap sel plasma hanya memproduksi 1 hh homozigot, tidak akan memproduksi antigen A, B dan
kombinasi VJC, baik untuk rantai k atau 1, tetapi tidak H, sehingga darahtya tidak akan bereaksi dengan anti A,
keduanya. anti B maupun anti H, sebaliknya didalam tubuhnya
Sistem imun selular (limfosit T), mengenal antigen ditemukan ketiga antibodi tersebut. Hal ini akan
melalui reseptor pada pemukaan limfosit T yang disebut menyulitkan bila individu tersebut memerlukan transfusi
reseptor sel 7 (TCR). Sebagaimana Ig, terdapat 2 rantai darah, karena harus dicarikan darah dari individu dengan
pada masing-masing TCR, yaitu rantai a dan b. Gen untuk genotip hh. Genotip hh ini disebut golongan darah
rantai aterdapat pada kromosom I 4, sedangkan gen unfuk Bombay yang sangat jarang ditemukan.
rantai b terdapat pada kromosom 7. Sama halnya dengan Aspek genetik golongan darah sistem Rhesus lebih
Ig, gen-gen untuk rantai a dan b juga merupakan kelompok, kompleks daripada sistem ABO, karena walaupun hanya
yaitu 50 gen V dan 50 gen J untuk rantai a dan 80 gen V, 1 didapatkan 2 fenotip, yaitu Rh + dan Rh-, ternyata
atau2 genD dan 13 gen J untuk rantai b. didapatkan banyak alel yang menentukan sistem Rh.
Sistem imun lain yang berperan pada presentasi anti- Wiener mengemukakan minimal ada 10 alel yang
gen yang juga diturunkan adalah Major Histocompatibility menentukan golongan Rh yang menempati I lokus di
Complex (MHC) yang mempakan kelompok gen yang kromosom 1, yaifu alel R,, Rl, R2 dan R0 yang menenfukan
polimorfik pada lengan pendek kromosom 6. Kelompok Rh +; dan alel 1Y ,r' ,f'dan r yang menenfukan Rh -. peneliti
gen MHC dibagi atas 3 kelas, yaitu kelas I yang lain, yaitu Fisher mengemukakan minimal ada 3 pseudoalel
mengekspreslkan Human Leucocyte Antigen (HLA) A,B yang berangkai amat berdekatan yang menentukan
dan C; kelas II yang mengekspresikan HLA DR, De dan golongan Rh, yaitu D, d, C, c, E dan e. Individu yang
DP; dan kelas III yang mengekspresikan sistem komplemen memiliki gen dominan D, akan memiliki Rh +, sedangkan
termasuk C2, C4A, C4B dan properdin (Bf). Selain itu lokus bila tidak ada gen D, akan memiliki Rh -, walaupun memiliki
untuk gen defisiensi 21-hidroksilase yang berperan pada gen dominan C dan E. Di dalam populasi, golongan Rh +
hiperplasia adrenal kongenital juga terdapat pada kelompok menunjukkan persentase yang lebih tinggi dibandingkan
ini. Beberapa antigen HLA, ternyata berhubungan erat Rh -. Saat ini dikenal 3 antibodi untuk golongan Rh, yaitu
dengan timbulnya penyakit tertentu, misalnya HLAB27 anti-D, anti-C dan anti-E.
dengan ankilosing spondilitis dan sindrom Reiter, HLA Di dalam klinik, sitem Rh akan menimbulkan problem
DR4 dengan artritis reumatoid, HLA DR2 dengan sklerosis bila terjadi perkawinan antara laki-laki Rh + homozigot
multipel, HLA DR3 dan B8 dengan miastenia gravis, HLA dengan perempuan Rh -. Bila si perempuan mengandung,
DR7 dengan psoriais dan sebagainya. maka anaknya akan memiliki golongan darah Rh +
Aspek imunogenetik lain didalam tubuh adalah heterozigot. Dalam hal ini, eritrosit anak yang mengandung
golongan darah. Sampai saat ini dikenal sekitar 400 antigen Rh akan merangsangpembentukan anti Rh didalam
golongan darah, tetapi yang penting adalah sistem ABO tubuh ibu. Pada kehamilan berikutnya, akat terulang
dan Rhesus (Rh). Sistem ABO mengenal 4 fenotip kembali janin di dalam kandungannya memiliki Rh +. Anti
golongan darah tergantung kandungan antigen pada sel Rh dari tubuh ibu akan masuk ke tubuh janin dan bereaksi
darah merah individu, yaitu A, B, O dan AB. Golongan dengan antigen Rh di permukaan eritrosit janin, sehingga
darah A memiliki antigen A pada permukaan sel darah timbul hemolisis dan di dalam tubuh janin akan ditemukan
merahnya dan IgM anti B didalam serumnya; golongan banyak eritroblas. Keadaan ini disebut inkompatibilitas
darah B memiliki antigen B pada permukaan sel darah sistem Rhesus atat eritroblastosis foetalis.
merahnya dan IgM anti A didalam serumnya; golongan Pada transplantasi jaringan atau organ, aspek
darah AB memiliki antigen A dan B pada permukaan sel imunogenetik harus diperhatikan dengan baik. Jaringan
GENETIKA MEDIK DAT{ BIOI.OGI MOLEKUIAR 157

atau organ transplan yang berasal dari tubuh resipien kanker. Misalnya onkogen ras yar'g berasal dari virus
sendiri disebut autograf; bila berasal dari saudara kembar sarkoma Rous yang menyebabkan sarkoma pada ayam.
yang identik disebut isograf; bila berasal dari individu Pada umumnya setiap onkogen virus (v-orc) berasal dari
lain yang satu spesies disebut alograf; dan bila berasal rekombinasi gen (DNA) normal hospes dengan genom
dari spesies lain disebut xenograf. Penolakan jaringan (RNA) virus (retrovirus). Saat ini telah diketahui banyak
atau organ transplan pada transplantasi dengan autograf onkogen selular (c-onc) yang bersifat normal yang dapat
atau isograf tidak menjadi problem yang terlalu serius diaktifkan oleh mutasi gen maupun mutasi kromosom
karena secara genetik baik donor maupun resipien sehingga menyebabkan timbulnya kanker. Hasil mutasi
(penerima) identik, tetapi bila transplantasi dilakukan kromosom yang khas ditemukan pada kromosom
dengan xenograf maka penolakan terhadap j aringan atau Philadelphia (Ph') yang menyebabkan lekemia
organ transplan selalu terjadi. Pada transplantasi dengan granulo s itik lcronik LGK). Kromosom Philadelphia adalah
alograf, rejeksi akan terjadi bilajaringan donor dan resipien kromosom 22 yang lebih pendek dari kromosom22 yang
tidak matching dan tidak diberikan imunosupresan. normal yang terjadi akibat translokasi sebagian segmen
Transfusi darah adalah salah satu bentuk transplantasi kromosom 9 ke kromosom22 lt(9;22)(q34,q11)1, sehingga
jaringan. Sebelum dilakukan transfusi darah, maka tipe onkogen ABL (c-abl) yang seharusnya terletak pada lengan
golongan ABO dan Rhesus baik dari donor maupun panjang kromosom 9 (9$\ berpindah ke lengan panjang
resipien harus diperiksa. Sebaiknya transfusi darah kromosom 22 (22q11) yang merupakan tempat gen BCR.
dilakukan pada golongan darah yang sama, tetapi dalam Protein yang dihasilkan oleh hibrid gen BCR/ABL pada
keadaan darurat, dapat dipertimbangkan pemberian dari sel-sel LGK ternyata berlanggungjawab terhadap
golongan darah lain selama dipertimbangkan kesesuaian transformasi neoplastik se1-sel tersebut. Contoh lain adalah
jenis antigen donor dan antibodi resipien. Golongan darah limfoma Burkit yang juga berhubungan dengan
A, hanya dapat menerima darah dari golongan darah A translokasi ktomosom, sehingga onkogen MYC (c-myc)
dan O; golongan darah B hanyak dapat menerima darah yang seharusnya terletak pada lengan panjang kromosom
dari golongan B dan O; golongan darah AB dapat menerima 8 (8q24) berpindah ke lengan panjang kromosom 14 (14q32)
darah dari semua golongan; sedangkan golongan darah O dan diaktifkan oleh gen rantai berat Ig yang berlokasi sama
hanya dapat menerima darah dari golongan O. Karena di l4q32.Pada leukemia mieloblastik akut, onkogen MOS
golongan darah AB dapat menerima darah dari semua (c-mos) yang seharusnya terletak pada lengan panjang
golongan tetapi tidak dapat menjadi donor untuk golongan kromosom I (8q22) mengalami translokasi ke lengan
darah lain selain AB, maka disebut resipien universal; panjang kromosom 2 I (21 q22).
sebaliknya golongan darah O dapat menjadi donor untuk
semua golongan darah, tetapi hanya dapat menerima darah
dari golongan O saja, maka disebut donor universal. EVALUASI KLINIK

Anamnesis yang baik sangat penting untuk mendiagnosis

GENETIKA KANKER penyakit genetik, terutama anamnesis penyakit dalam
keluarga yang berhubungan dengan kelainan yang
Timbulnyakanker dipengaruhi oleh faktor genetik maupun ditemukan pa da pro b and. Silsilah keluar ga (pedigre) harus
karsinogen dari luar. Bukti bahwa kanker memiliki faktor dapat dibuat sebaik-baiknya sehingga dapat ditentukan
genetik berasal dari observasi bahwa karsinogen apakah kelainan tersebut memilki aspek genetik atau tidak.
menyebabkan mutasi DNA; pasien kanker menunjukkan Setelah anamnesis, maka pemeriksaan fisik yang
abnormalitas kromosom; dan pada beberapa kanker yang lengkap juga harus dilakukan, terutama untuk mencari
jarang, ditemukan faktor-faktor herediter. Ada 2 tipe gen gambaran dismorfik yang spesifik untuk suatu kelainan
yang berperan pada timbulnya kanker, yaifi gen supresor genetik (Tabel 2). Tinggi badan saat berdiri dan duduk,
tumor dan onkogen. berat badan dan panjang tangan harus diukur. Demikian
Gen supresor tumorberfungsi menyandi protein yang juga jarak antar-pupil, jarak antar-kantus medial dan jarak
penting untuk mengatur siklus sel. Bila protein ini tidak antar-kantus lateral, lingkar kepala (oksipitofrontal) dan
diproduksi, maka akan terjadi proliferasi selular yang tidak panjang telinga juga harus diukur. Volume testes harus
terkontrol. Contoh klasik kanker yatg timbul akibat diukur dengan orkidometer Prader.
hilangnya gen supresor tumor adalah retinoblastoma. Pada Yang tidak kalah pentingnya adalah pemeriksaan sidik
retinoblastoma, gen supresor tumornya terdapat pada jari (dermato glifik) karena pasien dengan kelainan genetik
lengan panjang kromosom 13 (l3ql4) dan diturunkan memiliki pola sidik jari tefientu. Menurut sistem Galton,
secara autosomal dominan. Contoh lain adalah poliposis dikenal 3 pola dasar sidikjari, yaitulengkung (arch), sosok
koli adenomatosa yang terjadi akibat mutasi gen p53 pada (loop) dan lingkaran (whorl). Pada bentuk loop jlka
kromosom 17p. bagian yang terbuka menuju ke arah ujung jari, maka
Onkogen adalah gen yang berperan atas timbulnya disebut radial loop, sedangkan bila bagian yang terbuka
 158 DASAR-DASAR ILMU PENNAKIT DALAM

titik+itikdimana rigi-rigi menuju ketiga arah dengan sudut

Terminologi Pengertian 120". Karena bentuk arch tidak memiliki triradius, maka
Hipeftelorisme Jarak antar-pupil lebih dari normal
riginya tidak dapat dihitung dan dinyatakan sebagai 0-0.
Hipotelorism Jarak antar-pupil kurang dari normal Bentuk loop hanya memiliki satu triradius, sehingga
Telekantus Jarak kantus medial lebih dari normal, dinyatakan sebagai I angka dan I nol, misalnya 16-0;
tetapi jarak antar-pupil normal
Low set ears sedangkan bentuk whorl memiliki 2 triradius, sehingga
Batas atas perlekatan daun telinga
dibawah garis antar-kantus pada posisi penghitungan riginya dinyatakan dalam2 angka, misalnya
Mongoloid slant kepala tegak l4-10. Untuk mendapatkanjumlah penghitungan rigi, maka
Antimongoloid Kantus lateral lebih tinggi dari kantus
slant medial
rigi dari semua jari harus dijumlahkan. Peremp:uat rata-
Brushfield spots Kantus medial lebih tinggi dari kantus rata memiliki igi 727,sedangkan laki-laki 1 44.
Simian crease lateral
Scrotal tongue Bercak-bercak pada iris (20% padabayi
Epicanthic fold normal)
Brakisefali Garis melintang tunggal pada telapak ANALISIS KROMOSOM
Dolikosefali tangan
Webbed neck Lidah besar, kasar dan bercelah-celah
Lipatan kulit pada kantus medial Secara teoritis, pemeriksaan kromosom dapat dilakukan
Shiled like chest Panjang anteroposterior kepala lebih dari sel-sel yang berasal dari semuajaringan yang sedang
pendek mengalami mitosis dan dihentikan proses mitosisnya pada
Panjang anteroposterior kepala lebih
panJang stadium metafase. Tetapi pada kenyataannya hanya
Lipatan kulit berbentuk segitiga yang beberapa jaringan yatg dapat digunakan untuk analisis
terbentang dari telinga sampai ke kromosom, yaitu amniosit, vili korionik, sel-sel darah,
akromion
Dada berbentuk perisai dengan puting sumsurn tulang dan fibroblas kulit. Sampel yang berasal
susu yang letaknya berjauhan dari vili korionik, sel darah dan sumsum tulang hanya
memerlukan pemrosesan selama 1-3 hari, sedangkan sel-
sel dari jaringan lain membutuhkan waktu lebih lama yang
mencapai l-3 minggu. Sel yang akan dianalisis

Kelainan Pola dermatoglifik

Trisomi l8 Arches, Simian crease
Sindrom Turner Whorl predominan
47,XXY Arches
5p- Arches, Simian crease (90%)
Trisomi 13 Arches, Simian crease (60%)
Trisomi 21 Ulnar loop, Srmian crease
(50%)

kromosomnya dibiak kemudian dihentikan mitosisnya pada

stadium metafase atau prometafase dengan menggunakan
Gambar 18. Dismorfologi wajah
vinblastin, kolkisin atat kolsemid (analog kolkisin).
Kemudian dilakukan pew amaat (bandin g) sehingga dapat
dianalisis jumlah kromosom dan kelainan struktural
kromosom pada individu tersebut. Setiap kromosom terdiri
dari sentromer dan telomer Sentromer adalah konstriksi
primer krornosom yang membagi kromosom atas lengan p
-/.-\ (lengan pendek) dan lengan q (lengan panjang),
sedangkan telomer adalah bagian ujung dari masing-
Arch Loo p masing lengan kromosom.
Pewar:naan kromosom (banding) mulai berkembang
Gambar 19. Pola dermatoglifi sejak 1969 yang sangat membantu identifikasi kromosom.
Teknik banding yang pertama kali berkemb ang adalah Q-
banding yang menggunakan pewarnaan Quinacrine
menuju ke arah pangkal jari, disebut ulnar loop. kemudian dilanjutkan dengan menggunakan mikroskop
Penghitungan banyaknya rigi dilakukan dari fluoresensi. Kemudian berkembang G-banding yang
triradius sampai ke pusat pola sidik jari. Triradius adalah menggunakan pewarraan Giemsa dan dilanjutkan dengan
GENETIKA MEDIK DAI\ BIOLOGI MOLEKUI..AR
159

pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop cdhaya. atat2rurtaiixtggal RNA atau rantai tunggal DNA dengan
Hasil dari teknlk banding adalah pita-pita melintang (band) rantai tunggal RNA. Teknik ini digunakan untuk mendeteksi
yang berselang-seling gelap dan terang pada benang- urutan nukleotida yang spesifik dari molekul DNA atau
benang kromosom. Q-band biasanya sama dengan G- RNA dengan menggunakan suatu pelacak DNA. Untuk
band; yang banyak dan rutin dilakukan adalah mendeteksi suatu molekul asam nukleat dalam suatu
G-banding. campuran yang mempunyai urutan komplementer dengan
Dengan berkembangnya sitogenetika mlolekular, maka pelacaknya, maka dilakukan dulu elektroforesis gel untuk
pada akhir 1980 dikembangkanteknkJluorescence in situ memisahkan molekul DNA atau RNA yang akan dilacak
hybridization (FISH) yang hampir sama dengan teknik dari larutannya. Setelah itu dilakukan pemindahan molekul
hibridisasi DNA. Disini digunakan probe yatg dilabel DNA dari gel ke kertas nitroselulosa dengan teknik Soerlft-
dengan hapten kemudian dilakukan pewarnaan dan ern blot alatmolekul RNA dari gel ke kertas nitroselulosa
diperiksa di bawah mikroskop fluoresensi. Teknik FISH dengan teknik Northern blot. Tek;nlk b/ol merupakan teknik
memungkinkan deteksi kelainan struktural kromosom pemindahan molekul atau fragmen DNA atau RNA atau
secara lebih tepat, seperti delesi, duplikasi, rekombinasi protein dari gel ke kertas nitroselulosa, karena gel mudah
bahkan mikrodelesi. Berbeda dengan teknik analisis rusak dan sulit diproses lebih lanjut. Teknik Southern blot
kromosom secara konvensional, FISH dapat dilakukan baik perlama kali ditemukan oleh Prof. Ed Southern. Selain
pada stadium metafase maupun interfase. Bahkan berbagai Southern blot dan Northern blot, juga dikenal teknik
teknik tambahan juga dapat dilakukan, sepefii multicolor Western blot, dimata yang dipindahkan dari gel ke kertas
F1SII (m-FISH), comparative genomic hybridiz ation (CGH) nitroselulosa adalah protein.
dalafi b e r F I S H. P adafi b er F I S H, kromosom diregangkan Polymerase chain reaction (PCR). PCR merupakan suatu
dengan berbagai teknik sehingga resolusinya lebih baik teknik penggandaan fragmen DNA secara eksponensial
dibandingkan dengan FISH yang konvensional. secara in vitro, sehingga tidak dibutuhkan enzim restriksi,
vektor maupun sel inang seperti halnya pada kloning DNA.
Pada reaksi ini dibutuhkan target DNA, sepasang primer,
TEKNIK GEN keempat deoksinukleosida trifosfat dalam jumlah yang
banyak, polimerase DNA yang termostabil, larutan
Kloning gen (DNA). Kloning gen (DNA) adalah suatu penyangga (bufer) dan alat thermo cycler. DNA target
usaha untuk membuat salinan fragmen DNA sehingga adalah DNA yang akan diamplifikasi yang ukurannya
jumlahnya cukup banyak untuk keperluan penelitian di kurang dari 700-1000 pasangan basa (bp), tetapi yang
laboratorium. Di laboratorium kloning gen dilakukan efisien adalah antara 100-400 bp. DNA primer adalah
dengan bantuan bakteri yang mempunyai kemampuan oligonukleotida yang masing-masing akan terhibridisasi
untuk memperbanyak fragmen DNA pendek yang dengan salah satu rantai DNA yang akan diamplifikasi pada
berbentuk cincin yang disebtt plasmid. Fragmen gen yang sisi yang berbeda. Proses PCR berlangsung beberapa
akan dikloning, dipotong dari DNA asalnya dengan siklus, tergantung jumlah amplifftasi DNA yang diinginkan.
menggunakan etzim endonukleas e res triks i, kemudian Pertama-tama, DNA rantai ganda akan didenaturasi dengan
disisipkan pada cincin plasmid yang juga telah dipotong pemanasan kemudian dilanjutkan dengan hibridisasi pnmer
dan tempat pemotongan akan ditutup oleh enzim ligase pada sekuens DNA yang telah dikenal oleh primer tersebut
DI/l sehingga terbentuk plasmid dengan kombinasi gen yaitu dari ujung 5' ke 3' dan ujung 3' ke 5' dari masing-
yang baru (rekombinan). Kemudian bakteri akan dibiak masing primer akan berhadapan. Kemudian Polimerase DNA
sehingga terjadi perbanyakan bakteri bersama dengan akan mulai melakukan sintesis DNA komplementer dari
plasmidnya. Untuk memastikan bahwa hanya bakteri yang ujung 3 ' masing-masing primer tersebut sehingga pada akhir
mengandung rekombinasi DNA yang melakukan siklus I, akan dihasilkan4rantaitunggal DNA. Pada siklus
perbanyakan, maka digunakan bakteri yang memiliki II, keempat rantai tunggal DNA tadi akan melakukan
plasmid yang resisten terhadap antibiotika tertentu, hibridisasi dengan primer lagi dan sintesis DNA
sehingga dengan pemberian antibiotika tersebut, bakteri komplementer kembali terjadi sehingga pada akhir siklus II
yang lain akan mati dan yang terlinggal hanyalah bakteri akan dihasilkan 8 rantai tunggal DNA, dimana2tantai DNA
yang mengandung rekombinasi gen yang akan dikloning' produk akan berukuran pendek yang dibatasi oleh jarak
Setelah perbanyakan cukup, plasmid akan diisolasi dari antara pasangan primer yang digunakan. Demikianlah siklus
sel bakteri inang, kemudian dilakukanpemotongan dengan ini berulang dan pada setiap siklus akan dihasilkan rantai
enzim endonuklease restriksi sehingga didapatkan fragmen DNA yang 2 kali lipat rantai DNA pada siklus sebelumnya
DNA dimaksud dalam jumlah yang banyak. sehingga akhirnya didapatkan fragmen DNA yang
diinginkan dalam jumlah yang banyak. Proses pemanasan
Hibridisasi asam nukleat. Hibridisasi asam nukleat adalah
dan pendinginan yang berulang secara siklik berlangsung
penggabungan antara 2 rattai tunggal asam nukleal
otomatis di bawah pengawasan komputer dengan
komplementer yang dapat terdiri dari 2 rantai tunggal DNA
160 DASAR-DASAR ILMU PEITYAKIT DALAM

menggunakan alat thermo cycler. Restriction Fragment Length Polimorphisz (RFLP).

Restriction fragment length polymorphisn (RFLP). Pemetaan kelainan genetik menggunakan teknik RFLP
Meskipun lebih dari 50.000-100.000 gen manusia telah tergantung pada kedekatan keterkaitan RFLP dengan gen
berhasil ditentukan lokasinya pada kromosom, tetapi masih acat yaug hendak dipetakan. Begitu ditetapkan adanya
banyak kecacatan gen belum dapat dipetakan karena tidak faktor gen dari suatu penyakit, maka dilanjutkan dengan
adarrya penanda yang spesifik. Pada kebanyakan kasus,
analisis RFLP untuk menentukan kemungkinan adanya
produk gen mutan yang bertanggungjawab atas terjadinya variasi alel dari lokus pengemban gen tersebut.
Penggunaan teknik RFLP dalam upaya pemetaan gen
penyakit genetik tidak dapat dilakukan melalui cara klasik
merupakan terobosan dan mengantisipasi munculnya gen-gen
yang mengandalkan ciri keterkaitan gen (linkage). Tetapi baru.
dengan berkembangnya teknologi DNA rekombinan telah
didapatkan cara baru pemetaan keragaman alel tanpa
memperhitungkan lagi produk gennya. Cara ini akan dapat
REFERENSI
mengungkapkan terjadinya mutasi satu basa saja yang
dapat mengubah fungsi pengenalan enzim restriksinya. Hal Connor JM, Ferguson-Smith MA. Essential Medical Genetic 4th
ini memungkinkan pendeteksian keanekaan panjang ed. Blackwell Science, London, 1995.
fragmen DNA yang diwariskan secara kodominan. Bentuk Cox TM, SinclairJ Molecular Biology in Medicine. lst ed. Blackwell
variasi alel (polimorhsme) yang dapat dimunculkan disebut Science, London, 1997
Martini FH, Ober WC, Garrison CW. Development and
Inheritance, In: Martini FH, Obet WC, Garrison CW (eds).
Fundamental of Anatomy and Physiology. 3rd ed. Prentice-
Hall International Inc, New Jersey, 1995:1134-41.
Marzuki S, Artika I M, Sudoyo H et al. Eijkman Lecture Serries I:
Mitochondrial Medcine. Lembaga Eijkman, Jakarta 2003: 1-90.