FPSB Jaminan Pemeliharaan SMP 8 Loa Kulu

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN GARANSI BANK

KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA

PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)


 Nama Perusahaan/
Badan Hukum : CV. D’LIMA ENGINEERING
 Alamat Lengkap : Jl. Abd. Dg. Sirua Komp. Bumi Tirta Nusantara Blok C No. 1 A Makassar
 No Telp/Fax : 0811460269
 Pejabat yang berurusan : MUHAMMAD RIZKA LAZUARDI ( Direktur)

JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON


 Jenis Bond : Jaminan Pelaksanaan
: GARANSI BANK (BG)
 Bank Penerbit Bank Garansi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
 Nilai Bond (Penal Sum) : 5 % x Rp. 296.971.000,00 ,= Rp.14.848.550,00 (Empat Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh
Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
 Jangka Waktu Bond : 134 (seratus tiga puluh empat) Hari Kalender Tanggal 21 Juli 2023 – 01 Desember 2023

JAMINAN DITUJUKAN UNTUK


 Pemilik Proyek (Obligee) : Dinas Pendidikan dan Kebudyaan Kabupaten Kutai Kartanegara
 Alamat Obligee : Jl. Lais Kel. Timbau
 Nama Proyek/Pekerjaan : Pembangunan ruang UKS SMP Negeri 8 Loa Kulu – DAK Fisik SMP
 Kelompok Pekerjaan : Konstruksi
 Nilai Kontrak/Proyek : Rp. 296.971.000,00 (Dua Ratus Sembilan Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Pulu Satu Ribu
Rupiah)
 Lokasi Proyek : Kabupaten Kutai Kartanegara
 Sumber Dana Proyek :
 Dokumen Pendukung : SPPBJ No. B‐1825/PSMP‐2/SPPBJ‐FIS/000.3.3/07/2023 Tanggal 20 Juli 2023
 Contact Person Obligee :

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI


Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan untuk bertindak mewakili Perusahaan/Badan Hukum yang
dalam pernyataan ini disebut PRINCIPAL, hal tersebut sesuai dengan jabatan ataupun kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki kewenangan
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Jaminan dalam bentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi kepada PT ASURANSI
JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana tersebut di atas adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen yang semestinya maka
kami membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum. Penerbitan Surat Jaminan (selanjutnya disebut Bond) yang kami mohon ini adalah
untuk memberikan jaminan terhadap kewajiban kami berdasarkan suatu Perjanjian/Kontrak antara PRINCIPAL dengan pihak lainnya yang
disebut OBLIGEE.
Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada Arbitrase/
Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY. Apabila terjadi klaim atas
Bond ini dan SURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh SURETY kepada
OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta bertanggungjawab
sepenuhnya untuk mengganti kerugian SURETY (recovery) sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY. Jika PRINCIPAL belum membayar
lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan hak kepada SURETY
untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari recovery. Hal ini telah sesuai
dengan Pasal 1840 Kitab Undang‐Undang Hukum Perdata Indonesia terkait dengan dimilikinya hak subrogasi oleh SURETY kepada PRINCIPAL.
Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangan dan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.

Makassar. 09 Agustus 2023


PRINCIPAL /PEMOHON

Nama : MUHAMMAD RIZKA LAZUARDI


Jabatan: Direktur

Anda mungkin juga menyukai