SURAT PENYERAHAN

SISWA BARU KELAS X SMK KEHUTANAN NEGERI MAKASSAR

DARI ORANG TUA / WALI KEPADA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan. :

Alamat :

Adalah sebagai Orang Tua / Wali dari :……………………………………………

Dengan ini menyerahkan anak kami tersebut kepada SMK Kehutanan Negeri Makassar untuk
dididik dan dibina sejalan dengan Program Pendidikan Nasional dan khususnya Program
Pendidikan Kementerian Kehutanan/SMK Kehutanan Negeri Makassar. Sehubungan dengan
hal tersebut kami menyadari dan bersedia untuk hal-hal sebagai berikut :

1. Membantu, membina mental kepribadian terutama sewaktu siswa libur/ berada di rumah
kami serta sewaktu-waktu diasrama.
2. Sedapat mungkin memenuhi undangan pertemuan dari pihak sekolah maupun KOMITE.
Dalam hal berhalangan hadir atau tidak sempat menulis pesan untuk suatu pertemuan,
maka akan menerima dan mengikuti keputusan secara konsekwen.
3. Menerima keputusan BPPPD SMK Kehutanan Negeri Makassar apabila sampai
menjatuhkan sanksi kepada anak kami, baik sanksi ringan maupun sanksi berat
(dikeluarkan dari sekolah ) dan tidak akan mengajukan keberatan secara hukum
sepanjang sanksi tersebut sejalan dengan ketentuan tata tertib sekolah yang berlaku /
hukum yang berlaku.
4. Menjemput dan menerima kembali anak kami tersebut pada acara pelepasan alumni
(wisuda) atau sewaktu-waktu akan berhenti belajar karena sebab lain.

Demikian penyerahan kami, dengan harapan SMK Kehutanan Negeri Makassar dan Komite
Sekolah berkenan menerima anak kami tersebut dan memperlakukannya seperti anak sendiri.

Makassar, 2020
Yang menerima, Yang menyerahkan
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali siswa,

Hariyono, S.Pd
NIP 196706161995031004 ………………………
 SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Siswa : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah (SLTP) : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya secara langsung maupun tidak langsung tidak memberikan

sesuatu apapun kepada siapapun dan dalam bentuk apapun yang dapat mempengaruhi

keputusan dalam proses kelulusan saya pada seleksi penerimaan siswa baru pada Sekolah

Menengah Kejuruan Kehutanan Negeri Makassar.

Apa bila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan hal yang tidak sesuai dengan

pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari Sekolah Menengah Kejuruan

Kehutanan Negeri Makassar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Makassar, 2020

Mengetahui :

Orang Tua/Wali, Calon Siswa,

Materai

Rp 6.000

…………………………………. …………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama Orang tua/Wali :

Alamat :

Nomor Telp/HP :

Dengan ini Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia dan siap untuk mematuhi peraturan dan tata tertib, baik tertulis maupun tidak
tertulis yang berlaku di lingkungan SMK Kehutanan Makassar
2. Bersedia dan siap untuk tidak menikah selama menempuh pendidikan di SMK
Kehutanan Negeri Makassar
3. Bersedia Dan siap Untuk diberhentikan sebagai peserta didik apabila
a. Tidak naik kelas pada kelas X, dan atau
b. Tidak dapat menyelesaikan pendidikan dalam waktu 4 (empat ) tahun
4. Bersedia dan siap untuk membiayai pendidikan secara mandiri apabila
mendapatkan sanksi sedang dan/atau sanksi berat selama menempuh pendidikan
di SMK Kehutanan Negeri Makassar
5. Tidak akan menuntut untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan pekerjaan apapun
pada saat dan/atau telah selesai menempuh pendidikan di SMK Kehutanan Negeri
Makassar
6. Bersedia dan siap untuk mengembalikan uang Negara yang digunakan selama
mengikuti pendidikan di SMK Kehutanan Negeri Makassar, apabila saya
diberhentikan dan/atau mengundurkan diri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Makassar, 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan
Materai

Materai
Rp
6.000

………………………………… .......................................
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN INFORMASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Tes :

Menyatakkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak buta warna.
2. Tidak memiliki mata minus/ plus dan dapat membaca snallen chart pada jarak 6 m sesuai dengan
standar medis.
3. Tidak memiliki riwayat penyakit berat (ginjal, paru-paru dan sebagainya).
4. Tidak pernah mengalami patah tulang/cidera serius yang menyebabkan anggota tubuh tidak berfungsi
dengan baik.

Apabila terdapat ketidaksesuaian antara pernyataan yang saya buat dengan kondisi sebenarnya pada saat
dilakukan verifikasi, maka saya siap dinyatakan GUGUR pada proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SMK Kehutanan Negeri Makassar Tahun Ajaran 2020/2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui …………………, …… Juni 2020
Orang Tua Peserta Tes, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

…………………………………
…………………………………
 DAFTAR UKURAN PAKAIAN
Baju
Panjang baju :
Lebar bahu :
Panjang lengan :
Lebar dada :
Lingkar perut :
Lingkar pinggul :
Lingkar tangan (pendek dan panjang) :
Lingkar leher :

Celana/Rok
Panjang celana/rok :
Lingkar perut :
Lingkar pinggul :
Kil :
Lingkar paha :
Lingkar lutut :
Lingkar kaki :
Lingkar pinggul :

Catatan :
1. Rok digunakan untuk pakaian pramuka saja.
Bagi calon siswi muslim menggunakan rok panjang, yang non muslim rok pendek di bawah lutut.
2. Untuk pakaian Dinas lainnya, seluruh siswi bajunya lengan panjang dan siswa lengan pendek.
3. Supaya lebih jelas ditampilkan fotonya