LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 4 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM

SEDERHANA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip

Rumah Sakit Islam Weleri Kendal

Disusun Oleh:
dr. Nailul Hikmah

Dokter Pendamping:
dr. Alexander Bramukhaer

DPJP:
dr. Tri Wiyati, Sp.A

PROGRAM INTERNSIP DOKTER

INDONESIARUMAH SAKIT ISLAM
WELERI KENDAL KABUPATEN KENDAL
2023
A. Identitas Pasien
a. Nama : An. A

b. Tanggal Lahir : 23 Agustus 2018

c. Umur ` : 4 tahun 7 bulan

d. Jenis Kelamin : laki-lakin

e. Tanggal periksa : 10 maret 2023
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama: post kejang
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan post kejang saat perjalanan ke rumah sakit, kejang
5 < menit, 1 kali, post kejang pasein sadar, demam (+) sejak 1 hari smrs, muntah (+)
1 kali, bab cair (-), BAK terakhir tadi pagi pukul 08.00 wib, batuk (-), pilek (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat serupa : disangkal
b. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
c. Riwayat batuk lama : disangkal
d. Riwayat astma : disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan
a. Riwayat serupa : disangkal
b. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
c. Riwayat batuk lama : disangkal
d. Riwayat astma : disangkal
5. Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pembiayaan pengobatan dengan biaya BPJS. Pasien tinggal bersama ibunya.

Ayah bekerja sebagai pekerja swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Keseharian
pasien dirawat oleh ibunya.
Kesan: ekonomi cukup.
6. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pasien merupakan anak pertama, Ibu memeriksakan kandungannya teratur di
bidan puskesmas. Ibu mengaku tidak menderita penyakit selama kehamilan, riwayat
 perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal,
riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu selama kehamilan disangkal. Obat-
obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah
darah.
Kesan: Kehamilan baik
7. Riwayat persalinan
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu,
lahir spontan dirumah sakit, tidak terdapat lilitan tali pusat, langsung menangis, gerak
aktif, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 49 cm, saat lahir anak menangis
kuat, tidak biru, tidak ada kelainan bawaan. Tidak ada penyulit saat melahirkan
Kesan : Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan
8. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pasca persalinan dirwat bersama dengan ibu dan pemeliharaan sewaktu bayi
dilakukan dibidan dan puskesmas. Anak dalam kondisi sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik. Periksa di puskesmas
9. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1 BCG 1x 1 bulan
2 Polio 4x 0,1,2,4 bulan
3 Hepatitis B 4x 0,2,4,6 bulan
4 DPT 3x 2,4,6 bulan
5 Campak 1x 9 bulan

Kesan Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

10. Riwayat makan dan minum
Anak diberikan ASI sampai usia 2 tahun. MPASI usia 6 bulan. Pola makan anak
saat ini biasa mengkonsumsi nasi, tahu, tempe, ikan, daging, telur, sayur, dan kadang
buah-buahan. Frekuensi makan 2-3 kali dalam sehari.
Kesan : Riwayat pemberian ASI baik
11. Riwayat petumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
 Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 102 cm
BB Ideal menurut CDC : 18 kg
TB Ideal menurut CDC : 105cm
Status Gizi :
a. BB/U : 17/18 x 100% = 94 % (gizi baik )
b. TB/U : 102/105 x 100% = 97% (perawakan normal)

c. BB/TB : 17 /20 x 100 % = 85 % (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

d. Perkembangan
Duduk : 6 bulan
Berjalan : 14 bulan
Saat ini akan berusia 4 tahun, anak sudah bersekolah playgrup, anak dapat
mengikuti kegiatan disekolah.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : lemas
b. Kesadaran Umum : Compos mentis (V5M6E4)
c. Tanda- Tanda Vital :
 Berat badan : 17 kg
 Pernafasan : 23x/menit
 Nadi : 138 x / menit
 Suhu : 39,6 °C
2. Status Internus

a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya, mata
cekung (-)
c. Hidung : Epitaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),hiperemis (-/-),
d. Telinga : secret (-/-), membran timpani intak (+)
e. Mulut : mucosa berdarah (-), gusi berdarah (-),sianosis (-), bibir kering (-),
f. Leher : Simetris, bantuan otot pernafasan (-), pembesaran KGB (-/-)
g. Thorax : Simetris, retraksi (-)
Pulmo
o Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun Dinamis

o Palpasi : Nyeri tekan (-), ICS tidak melebar dan tidak menyempit

o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : BJ I - II reguler (normal), bising jantung (-)
h. Abdomen :
- Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : Tympani 9 regio
- Palpasi : supel (+), hepatomegaly (-), Nyeri Tekan (-)
i. Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Turgor kulit Kembali cepat
Sianosis -/- -/-
Oedem Ekstremitas -/- -/-
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (10/3/2023)
Nama test Hasil Satuan Nilai normal
Darah lengkap
Hemoglobin 12,0 g/dl 10.7-14,7
Hematokrit 34 % 31-43
Lekosit 20.360 /mm3 5.500-15.500
Trombosit 497.000 /mm3 150.000-450.000
Eritrosit 4,29 Juta/ul 4.0-62
Index eritrosit :
MCV 79,3 Fl 73-101
MCH 28,0 Pg 24-30
MCHC 35,3 g/dl 38-32
RDW 11,9 % 10.0-15.0
MPV 9,0 Fl 7.0-11.0
Antigen SARS cov2 Negatif Negatif

E. Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : 1. obs febris
2. kejang demam sederhana
Diagnosis tumbuhan kembangan : Sesuai usia
Diagnosis Gizi : BB cukup, perawakan normal, gizi baik
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Sosial : Kesan ekonomi cukup

F. Penatalaksanaan
1. Tatalaksana awal IGD:
- 02 nasal canul 2 lpm
- Inf rl loading 170 mg, lanjut 15 tpm
- Inf paracetamol 170mg/ 4-6 jam bila T > 38,5
2. Konsul dr. Tri wiyati, Sp. A, advice:
- Inf rl loading 200 ml, lanjut 15 tpm
- Inj cefotaxim 3 x 500mg
- Inj sibital 2x 40 mg
- Bila kejang IV diazepam 5 mg
- Inf paracetamol 170 mg bila demam
 - Cek elektrolit
G. Prognosis
Quo ad vitam : dubia at bonam
Quo ad functionam : dubia at bonam