No.

Form 02/sMc/FRM/n MAv/2o23

00
tf€ktiI Date 10April2023

r-
Klinik utama
SAHIO SAHIRMAN
Medicalcentre
IDENTITAS

Nomor Rekam Medik 08 49 88

Nama Alfaritsy

Jenis Kelamin Laki-laki

Tanggal Lahir 0s/03/1984

Status Pern ikahan Menikah

Alamat Rumah Kp. Sanggrahan No. 30 Rt. 00!05 Meruya Utara,

Kembangan, Jakarta Barat 11620

Nomor Telepon / HP o852t7414899

Nama Perusahaan PT. PENTRACO KARYA ADIPRESTASI

Alamat Perusahaan Graha Kencana Blok Ai, Jl. Perjuangan No.88,

Kebon Jeruk, lakarta Barat 11530

Tanggal Pemeriksaan 70/06/2024

Tim Dokter Dr. Sarif Hidajat MS.MKes.SpOk (Koordinator)

Dr. Tiara Artikasih (Dokter Umum)
Dr. Eduard Jordi ,SpM (Ahli Mata)
Dr. Yan Runtung, SpTHT (Ahli Penyakit THT)
Drt. Natasya lmasari (Dokter Gigi)
Dr. lsmi Purnawan, SpJP (AhliJantung)
Dr. Maimanati Aina, SpRad ( Ahli Radiologi)
Dr. Abdul Gani, M.ked, SpPK (Ahl, Patologi Klinik)

Alfaritsy

Ground Floor lstono Sohid Aportment

Jl. Jend. Sudirmon 86 Jokorto 10220, lndonesio Telp, (+6221) 5721208, 5727210 tox 5727213
 No.Form :03/SMC/FRM/RM4V/2O23
Rev :00
Efektif Date | 10April2023

Jakarta, 10 Juni 2024

Kepada Yth. Klinik Utama

Nama : Alfaritsy SAHID SAHIRMAN
MedicalCentre
Jenis Kelamin : taki-laki
Umur : 40 tahun
PT. PENTRACO KARYA ADIPRESTASI

Dengan Hormat,
Terima kasih atas kepercayaan PT. PENTRACO KARYA ADIPRESTASI untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan pegawainya di Klinik Utama Sahid Sahirman Medical Centre.

Di dalam buku laporan hasil pemeriksaan kesehatan ini kami cantumkan secara lengkap data
pemeriksaan medis yang telah dilakukan tanggal LO/O6/2O24.

Pada pemeriksaan medis didapatkan hasil sebagai berikut,

RINGXASAN TEMUAN
1 Anamnesis Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
2 Pemerlksaan Fisik 8B.71 kg; TB. 160cm; BMI 27,7 (Obesitas l)
Tekanan darah 127177 mmhg
Pemeriksaan fisik lain Dalam batas normal
3 Pemeriksaan Gigi Geligi Stain kalkulus, restorasi lama, goyang derajat dua,
tidak ada keluhan, fraktur mahkota, non vital,
diskolorasi+, kar,es, restorasi lama kurang baik.
missing, gigi mahkota metal poBelen
4 Pemeriksaan Mata Miopia Simpleks mata kanan. Astigmatisme Simpleks
mata kiri. Kelainan refraksi terkoreksi dengan
kacamata 5-1,00 mata kanan dan C-1,00 x 90 mata
kiri. Tidak buta warna
5 Pemeriksaan THT Dalam batas normal
5 Pemeriksaan Audiometri Dalam batas normal
7 EKG Resting Normal ECG 92 x/menit
8 Treadmill Negatif ischemik miokard/ Normal
9 Foto Thorax Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru saat ini
10 UsG Abdomen Slightly fatty pancreas
11 Laboratorium
a Darah Lengkap : Normal
Golongan darah : o/ Rhesus (+)
b Kimia Darah
Profil Lipid Kolesterol 201,05 mg/dL, LDL 133,71 mg/dt
Fungsi hati Bilirubin direk 0,30 mgldL
Fungsi Ginjal Asam urat 8,00 mg/dl
Gula darah Puasa Normal
Gula darah 2 jam PP Normal
c Serologi
HbsAg Non Reaktif
VDRL Non Reaktif
Resume Medical Check Up Alfaritsy

Ground Floor lstono Sohid Aportmenl

'10220. lndonesio Telp, (+6221 5727208, 5727210 Fox. 5727213
Jl. Jend. Sudirmon 86 Jokorto )
 form
No. : o3/ssMc/FR [4/R lvlllv/2o2 3
Rev r00
E{ektif Date : 10 2023

d Widal test : Negatif

e Drug test : Amfetamin, morfln, marijuana dan kokain negatif
f Urinalisis : Normal

TEMUAN 1. BMI 27,7 (Obesitas l)

2. Riwayat penyakitjantung dalam keluarga
3- Mata : Miopia Simpleks mata kanan. Astigmatisme Simpleks mata
kiri. Kelainan refraksi terkoreksi dengan kacamata 5-1,00 mata kanan
dan c-1,00 x 90 mata kiri.
4. Gigi : Stain kalkulus, restorasi lama, goyang derajat dua, tidak ada
keluhan, fraktur mahkota, non vital, diskolorasi+, karies, restorasi
lama kurang baik, missing, gigi mahkota metal porselen
5. USG Abdomen : Slightly fatty pancreas
6. Laboratorium : Profil lipid : Kolesterol 2Ol,O5 mg/dl-, LDL 133,71
mg/dL; Fungsi hati : Bilirubin direk 0,30 mg/dL; Fungsi ginjal : Asam
urat 8,00 mg/dl

ANJURAN 1. Hindari kebisingan, evaluasi pendengaran berkala setiap l tahun dan

gunakan alat pelindung telinga pada area kerja > 85 dB.
2. Kontrol Dokter Gigi untuk membersihkan karang gigi, pro konservasi,
pro ekstraksi, pro odontektomi dan pro prostodonti.
3. Obesitas dengan Hiperkolesterolemia dan Slightly Fatty Pancreas
dianjurkan untuk menurunkan berat badan hingga tercapai berat
badan ideal dengan cara diet rendah lemak serta olah raga teratur
(30-45 menit 3-5 kali per minggu). Kurangi asupan lemak jenuh dan
tingkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal (kacang tanah,
alpukat dan kedelai) dan rantai ganda. Hindari makanan dengan
kadar lemak tinggi seperti kulit daging ayam, kuning telur mentah,
sosis dan kornet. Hindari minuman beralkohol. Bila setelah diet dan
latihan jasmani kadar kolesterol tidak turun, konsultasi ke Dokter
Spesialis Penyakit Dalam untuk mendapat obat penurun kadar
kolesterol.
4. Hiperurisemia (asam urat meningkat) : dianjurkan untuk menghindari
alkohol, diet rendah purin / kurangi makan makanan sepertijeroan /
hati, daging kambing, emping. Perbanyak minum air putih.
Konsultasi ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam bila ada keluhan nyeri
send i.

XESIMPUTAN FIT UNTUK BEKERIA

PENA

\-l
U'
\( Dr. sari idajat, Ms.MK spoK )

Resume Medical Check Up Afaritsy

No- Form 04/ssMc/FRM/RM/|V/202 3
Rev m
E ektif Date 10 April2023

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Sekarang Tidak Ada

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak Ada

Riwayat Penyakit Xeluarga

. Penyakit Kencing Manis Tidak Ada
. Penyakit Darah Tinggi Tidak Ada
. Penyakit rantung lbu
. Penyakti Paru - Paru/fBc Tidak Ada
. Penyakit Ginjal Tidak Ada
. Penyakit Asthma Tidak Ada
. Penyakit GangBuan Jiwa Tidak Ada
. PenyakitAyan/Epilepsi Tidak Ada
. Penyakit Kulit Menahun Tidak Ada
. Penyakit Kanker Tldak Ada
. Buta warna Tidak Ada
o Stroke/CVA Tidak Ada
. Penyakit Lainnya Tidak Ada

Xebiasaan
. Nafsu makan Normal
o Minum Alkohol/Berapa Banyak Tida k
o Merokok?Berapa Batang /Hari ? Tidak
. Olah raga Jogging dan push up 20x /hari

Tiniauan Per-Sistem
. Sistem Jantung & Pembuluh Darah Normal
. Sistem Pernafasan Normal
. Sistem Pencernaan Normal
. sistem Saluran Kemih Normal
. Sistem Syaraf Pusat Normal
. Perubahan BB Dalam l Thn Terakhir Stabil
o Alergi obat-obatan Tidak
. Pengobatan Saat ini Tidak

Alfaritsy, Laki-laki
No. Form : 04/SSMCfRM/RM/|V/2023
Rev :m
Efehif Date : 10 April 2023

PEMERIKSAAN FISIK

Xondisi Kesehatan Saat Diperiksa Baik

Ukuran Badan
. Berat Badan 7l YE
. Tlnggi Badan 160 cm
. Body Mass lndex (BMl) 27,734375
. Standar BMI t <18,5 : Kurang
r 18,5 - 22,9 : ldeal
. 23 - 24,9 : Lebih
. 25-29,9 : Obesitas I
r > 30.0 : Obesitas ll
. Suhu Badan 36,3 'C
. Nadi.Menlt 70 x/ menit
. Pernafasan/Menit 18 x/ menit
Tekanan Darah !2L/77 mn,qg
xeadaan/Kesan Umum
. Bentuk Badan Obesitas I

o Keadaan Gizi obesitas

Kulit & Selaput Lendir Normal

Kepala (TulanB,Kulit Kepala, Rambutl Normal

Muka (slmetri, sendi Temp. Mandl Normal

Mata Lihat Lampiran Pemeriksaan Mata
Tellnga, Hidung, Tens8orokan [ihat Lampiran Pemeriksaan THT dan Audiom€try
Mulut
o Bibir Normal
o Lidah Normal
. Gusi Normal
. Palatum Normal
Gigi Geligi Lihat Lampiran Pemeriksaan GiSi
Lehel
o Gerakan Normal
o KelenjarTiroid/Trakea Normal
. Kelenjar Limfe Normal
. Pulsasi Karotis Normal
. Pulsasi Vena J ugularis Normal
Dada llnspeksi, Palpasl, Perkusl,
Auskultasll
. Bentuk Normal
. Simetri Normal
. Payudara Normal
o Paru-paru (suara Pernafasan, Stem Normal
Premit)
. JantunB (Bunyi, lktus, Bentuk) Normal

Alfaritsy, Laki-laki
 ,lo. Fo.m 08/sst c/FR /tEoflv/2023
l,lo. Rev m
EftktI dab 10 r.F M3

AUDIOMETRI
Nama / usia Alfaritsy / 40 th./Iaki laki
Perush / Dept / NIK PT. Pentraco Karya Adipreslasi / 08 49 88
Klinik Utama
Tanggal pemeriksa ll,lvne?JI,24 SAHID SAHIRMAN
Medicalcentre
o

10

30
(
+ \
-).--.''

ET

lo
!l{)
U- l l
ZU 50

EO fi
taZ
70

80

lrl
90

100

110
125 250 500 750 1000 15@ 2000 3m 4(no 6m 9000
FREQUENCY lN HEXTZ ( Hz )

NGIITEAR LEFT EAR

Frequency 2so 500 1000 l50o 2m 3m0 ,1000 5{m 8000 250 vx) r(n0 1500 2m0 3000 4filo 60,00 8000

Air Conduction 15
I 10 20 20 l5 l0 10 l5 20 10 l5 I t0 t0 20 l5 15

Bone Conductimr
IIIIIIIIIIIIIIIIII
Kesan telhga Kanan (AD : Normal (15 dB.)

Kesan telinga Kiri (AS) : Normal (14 dB-)

Kesimpulan/ Saren I

f Right ear air cuductin

Jakarta, 11 June 2024
taft €ar air auductidr
uduaiqr
f ,....,,... Xightbdte

]- - - - l-eft borE.uduction Dr.Yan Runtuns SD.TFIT

K-alfurrei nongon dibaadt 35 tlB Spesialis THT

Ground Floor lstono Sohid Aportment

,]0220,
Jl. Jend. Sudirmon 86 Jokorto lndonesio lelp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 57272\ 3
 INVESTIGATION OF EAR,NOSE,THROAT & NECK

Klinik utama
Nama :Alfaritsy Date : 11 Juni 2024sAHrD SAHTRMAN
RM :084988 Company : PT. Pentaco Karyfiedical centre
AdiPrestasi
ID Age : 40Tahun

EAR

RIGHT LEFT
Extemal Eal
- Auricle Normal Normal
- Ext. Meatus
- Epidermis Normal Normal
-Wax (-) C)
- lnflamation G) t)
Tympanic embrane
- Surface Normal Normal
- Retraction C) C)
- Perforation G) G)
- lnflamation c) G)

Other :G)

}IOSE

Nasal Cavity
- Mucous Membrane :Normal Normal
- Secretion :G) (-)
- Nasal meatus
- Medial : Normal Normal
- lnferior : Normal Normal
- Nasal Turbinate
- Medial : Normal Normal
- lnferior : Normal Normal
- Nasal Floor
- Sesetion G) C)
- Movement c) C)
- Nasal Septum
- Deviation :(-) c)

Ground Floor lstono Sohid Aportment

Jl. Jend. Sudirmon 36Jokorto 10220, lndonesio Ielp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 5727213
 Nasopharynx
- Mucous membrane Normal Normal
- Torus fubarius Normal Normal
- Rosenmuller Fossa Normal Normal Klinik utama
SAHID SAHIRMAN
MedicalCentre
OROPHARYNX

Mucous membrane Normal Normal

Palatine Tonsils Normal Normal

HIPOPHARINX

Vallecula : Normal Normal

Epiglotic : Normal Normal
Piriform Sinus : Normal Normal
Tumor Mass : (-) C)
Other :G) G)

LARINGO PHARINX

Mucous Membrane : Normal Normal

Vocal Cords
- Surface : Normal Normal
- Movement : Normal N ormal
Tumor Mass :G) G)
Other :G) G)
NECK

Cervical Lymphatic Systenr

Deep Jugular Node :
- SuPer : Tak ada pembesaran

-Mid : Tak ada pembesaran

Lower
- : Tak ada pembesaran
Other :

Pure Tone Audiomeby : Normal

-ENT : Normal
Normal
Advice :

Dr. Yan Runtung., SpTHT

Ground Floor lslono Sohid Aportment

.l0220,
Jl, Jend, Sudirmon 86 Jokorto lndonesio Telp, (+6221) 57272O8,572721OFox 5727213
 o. torm : 1oAs^.lcltiM /.Mtolrylmz3

E .llif Ddo : r0 r.nu.ri 2024

No.RM :08 49 88
Klinik Utama
Nama : Alfaritsy
SAHID SAHIRMAN
Usia ;40th MedicalCentre
Tanggal : 11 Juni 2024
Company : PT.Pentlaco Karya Adiprestasi

HASIL PEMERIKSAAN GIGI

18 16 'r5 '14 13 12 21 22 23 21 25 26 27 2A
Et]EEEE@
11
cat @EE@@ cof car mis

55 54 53 52 61 62 63 54 65
EEEEE Etf EEE
51

EEttttI
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

mis rb mrs cat rb rb car car

rt8 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 U 3536 37 38

Kelerangan:
non : gigi tidak adanidak diketahui rct perawatan saluran akar
pre : erupsi parsial inl inlay
imv : impaksi onl onlay
ano : anomali fmc gigi tiruan mahkola metal
dia : diastema poc gigi tiruan mahkota porselen
atl : atrisi mpc gigi tiruan mahkota metal porselen
abr : abrasi/abfraksi ipx implan
car : karies meb gigi tiruan jembatan metal
cft : fraHur mahkota pob gigi tiruan jembatan porselen
nvl : gigi non vilal pon pontik
rx : sisa akar abu gigi abulmenl
mis : gigi hilang prd gigi tiruan lepas sebagian
amf : lambalan amalgam fld gigitiruan penuh
gif : tambalan GIC mp malposisi
cof : tambalan komposit ls tambalan semenlara
fis : ,issu/e sealanf de defek email

Kesimpulan : - Slain kalkulus

- 47 restorasi lama,goyang deraiat dua,tidak ada keluhan
- 11 fraklur mahkota,non vital,diskolorasi +
- 18,27,37,38,45 karies
- 35,36 restorasi tama kurang baik
- 28,/t6,48 missing
- 21 gigi mahkola melal porselen
Pemeriksa,

Saran : - PembeBihan karang gigi

- Observasi gigi ,t7
- Perawalan endodontik gigi '11
- Penambalan karies gigi 18,27.37,38,45
- Perbaikan tambalan pada gigi 35,36 drg.Natasya lmasati Y.P
- Pemasangan gigi liruan regio 16

Ground Floor lstono Sohid Aportment

Jl. Jend, Sudirmon 86 Jokorto 10220, Indonesio Telp, (+622,1) 5727208, 5727210 Fox. 5727213
 No. Form : 12I5SMC/FR M/M E D/lV/2023
Rev :00
E ektlf Date , 10Aprll2023

ECG REPORT
+
Klinik utama
HID SAHIRMAN
Medicalcentre
Name : Alfaristy
No.RM :084988
Age : 40 tahun
Company : PT. Pentraco Karya Adiprestasi

*Rhytm : Sinus Rhtyhm

*QRS Rate : 92 x/menit

*Axis : Normal

.!. P Wave : Normal

*P.R. lnterval : 0.16 "

t QRS Duration : 0.08 "

*Q. Wave : Normal

*T. Wave : T-lnverted pada lll, aVF

* ST- T Changes

l.Others : Normal

Remarks : Normal ECG

Advice

Jakarta, 11 Juni2O24

dr. lsmi Purnawan, SpJP

Ground Floor lstono Sohid Aportment

'lO22O,
Jl, Jend, Sudirmon 86 Jokorto Indonesio Ielp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 5727213
 49 88 PRETLST I}RI'CE
92 bpm SUPINE 0.0kn/h
00:01 I20i 8O mmllg 0O: l9 0.0 o/o

111

avL 0.00 v5
aVF V6 -0.20

rul l'lr.utulffi tm'ffiE il

ffi II

I
TITT il u
I

i++++|-+
J] TiTTttt

V3
I

t 1
Ii
ffi lTTlT]
tIill thH.fl t1 l+
I

i l

fi l-
I

l-
i:

r
I
rl T
()E L,
25 mm/s l0 mm/mV 50IIz 0.0lIIz FRF+ HR(tr,V5)
For Use On MAROUEITE 9402-020
( € o.,sr soNol/rED
 No. Form : 13/SSM qFAMIMEDIV /2023
Rev r 0O
Efektif Date : 10April2023

KESIMPULAN HASIL ULJ DENGAN TREADMILL

Nama : Alfaristy
Klinlk Utama
Umur : 40 Tahun SAHIDSAHIRMAN
Perusahaan : PT. Pentraco Karya Adiprestasi Medical centre
Tanggal : 1'l Juni 2024
lndikasi :MCU
Protokol : Bruce
T.H.R : 1 55-182 x/menit

KELUHAN : Selama dan sesudah ULJ tidak ada keluhan nyeri dada
ULJ dihentikan oleh karena fatique
THR '166 x/menit tercapai
. lstirahat : lrama Sinus Rhythm, laju QRS 92 x/menit
Tidak terdapat kelainan pada segmen ST/gelombang T
Tidak ditemukan aritmia
'Akhir ULJ : Tidak timbul perubahan segmen ST/ gelombang T
Tidak timbul aritmia. ULJ dihentikan pada menit ke 10.01
* Pemulihan
: Tidak timbul perubahan segmen ST/gelombang T.
Tidak timbul adtmia
* Kesan : Perubahan ECG tidak memperlihatkan iskemia miokard

HEMODINAMIK : Nadi naik bertahap dari g2 x/menit saat istirahat

TD 120180-145180
Menjadi 166 x/menit. Pada akhir ULJ. Dan kembali ke keadaan semula
pada menit ke- 5 pemulihan
*
Kesan : Perubahan hemodinamik normal

KESIMPULAN : Hasil ULJ dengan treadmill : Negatif (Iidak menunjukkan tanda-

tanda lskemik miokard)
: Tingkat kesegaran jasmani : Average
:Fungsional kelas : N-l
: Kapasitas Aerobik : 10.59 Mets
ANJURAN : - Exercise teratur
Jogging - Running 4,0-4,5km/30 menit, 3-5x/minggu

Jakarta, 11 Juni2024

-.t=-t
dr. lsmi Purnawan, SpJP

Ground Floor lstono Sohid Aportment

J l, Jend. Sudirmo n 86 Jokorto I 0220, lndonesio lelp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox 5727213
ALFARITSY Sahid Sahirman Medical Centre
t'atient ID: 08 49 88 BRIICE Measured at 32ms Post J (lomm/mv)
lt.w.2w4 I l7 bpm S GE I 2.7 kwt/h Auto lbints
0,i,
l0:51 : l4 02'. 50 10.0 Lead S'l'(mm) Lead S](mm)
I -0.15 vl 0.65
II 0.15 V2 0.30
m 0.30 v3 0.85
H aVR 0.U) V4 0.55
aVL -0.20 v5 -0.10
aW o.20 V6 -0.r5

I l_
++ll++lll+rl

-l]+#r
t ---f 1
+

l a

-1
H
lll finf l
hfl ry
il
I

I
J q r
I l
( rr-
]lI
(.ASI' V6,5I
t il
mm/mv 50IIz 0.0lHz FRF+ HR@,Vs) l tt Start of Test: 10:47:47
J'
!L 25 mm/s 10
For Llsa On ir,AROU ETTE 9402-020
(( orsr soNoMED
fl ALFARITSY
ID 08 49 E8
Palient EXERCISE BRUCE
Sahid Sahirman Medical Centre
Measured at 28ms Fost J (l0rffr/mv)
Auto Points
tt.6.2024 129 bpm S'TAGE 2 3.9 krn/h
l0:54:14 0l:38 120/80 mmHg 05:50 l2.O o/o I-ead ST(mm) I-cad ST(mm )
I 0.00 VI 0.50
t-l II
III
-0.80
-0.85
y2
V3
0.20
0.25
aVR 0.4 v4 -0.30
aV[. 0.45 5
aVF -0.85 0

1tfi_t]-f-fttt_t
LL l

I
I

IIT a
]- -t
I

ffi
I

TT
l----.ll
E
t-
GE llLl i-tt
CASII V6.5I 25 mn/s l0 mn/mv 50Hz 0.Oltlz FRF+ rrR(rr,v5) Start of Test: 10:47:47
For Us€ On L4AROUETIE 9402'020
(€o.,, soNoMED
 Sahid Sahirman Medical Centrc
ALFARITSY
Fatiert ID 08 49 88 EXERCISE BRUCE Measured aI 24ms Post J ( l0mr/mp
11.6.2024 146 bpm STAGE 3 5.5 krt/h Auto Points
l0:57: l4 0l:10 12ll80 mmHg 08:50 14.0 o,i, trad ST(mm) trad ST(mm)
I -0.45 VI 0.35

t
ffi lL II
m
aVR.
aM.
aVF
-

v4
1.05
-0.55
70
v2
V3
V4
v5
(r
-0.25
-0.10
4.5 5
75

ffi

ll r-|.f ,,1 ,-r,lr -

IIrtt-
il I

-----l

GE
CASE V6.5I
j 25 mm/s l0
For Use On MAROUETTE 9402-020
mm/mv 50IIz 0.0lHz fR!'+ HR(tr,V5)
I

[fi Start of T€st: 10:47:47 l

(( ,, ONOIVIED
I ID: 49

ti I ffi
bpm
E)(ERCI
BRUCE
6.6
16.0
kn/h
o/o
ffi
Sahid Sahirman Medical Centre

ST(mm)
22ms Post J (10mn/mV)

Lead ST(mm)
ul I v1 0.60
flllfl I

II v2 -0.55 I

[I
I
I
I V3
il ffi aVR I .35 v4 .30

l +fu t1!1 aVL

ffi aVF V6

T- +].]+"+#+ +++t-+

t1
:TLL
-_f

l
t[ ut+t*H
il
l
r--l---ftrTn

l ffiffi
++
tllt1 t_u.,.1

lll t

I l

il
F t+ut+
of Test:
For Use On MAROUETTE 9402-020
( € ,,7 soNol\4ED
ALFARITSY Sahid Sahirnnn Mcdical Ccntrc
Patie ID: 08 49 88 RECOVERY BRUCE Measured at 24nrs Post J (l0mn/mV;
lt.$2024 150 bpm 4l 2.4 Yrn/h Aulo Points
l0:59:15 00:50 0.0 o,t, Lead ST(nrn) kad ST(mm)
| -o.25 vl 0.50
II -0.70 v2 0.10
Itr -0.45 v3 0.65
aVR 0.50 v4 -0.05
aVL -0 5
aVF 60 -0

I
a

--t--
I

TTT 1-t

+t tl

l r ,lll"i l

F
L
25 0.0lHz F I Start of Test: 10:47:47
(€o1,7
il
For Lls6 On IT,TIAROUETTE 94O2'O20 soNoMED
ALFARITSY
PatisntID O8 49 88
f RECOVERY BRUCE
Sahid Sahirman Medical Ccntre
Mesured at 26ms Post J ( l0rnm/m$
tl.(x.2w4 136 bpm #l 2.4 kn/h Auto Points
l0:59:58 0l :32 0.0 9a Lead ST(mm) Lead ST(mm)
I -0.15 vl 0.55
II -0.30 v2 0.25
III -0.15 v3 0.85
aVR 0.20 v4 0.20
avl 0 5 40
aVF -0 6 45

_1-i__itn_r.t:

1ffi +H+H+

l
Ttlttt_|*t:

1--- l

l
l+lll ].]1+ 1fii:
GE
CASE V6.5I 25 0.01 Hz I,RF f HR(V5JD Start of Tsst: 10:47:47 LT
(€
ffi
SONOMED
For Use On MARQUETTE 9402 020
 t{o.Fotm i
RGv
€fr&rit
:
O.i. : 10
a
2c.23

+
SAHID SAHIRMAN
Medical Centre

IIASIL Pf, Mf RI KSAAN R{I}IOITOGI

Nane Alfariay Pagiritn : PT. Petracc Kaya Adifestasi

Uaw 40lh *egr€riksaaa : Thca.r
Trngpl 1ts.2024 No. Ro- :74
No.MR s8 {9 88 Typc : },CU

Thorax

Tela$ dileh*wr per*rihaa*r rdiryafi ftora< pxry*si PA d*am hasil srbrgili berikut:

CTR <50tre Aqtc dm mefuirnxn spenw karsr..kiri tid*k metEbw.

Tratea di tagaL Ksdua hilus tidak menabd.
Cord*n ko*choraskdar &edre lryarg pru baik.
Tidat ^ rrpal infiItraa&ahifikasilfibrosis ata.Fra lodul di k€dua psnl
Kdm hmitiepmgkl& licin. Kdrn sinw to*oftnrtns hncip-

Kesimptrlan:
Tidae anp&k kclsiEaa Fads cor dan putmo sset ini

Dr. Meiszuti Ainr, SpR:d

Radiologtst

Ground Floor lstono Sohid Aportment

.10220,
Jl, Jend. Sudirmon 86 Jokorto lndonesio Telp. (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 5727213
 t{o. Fonn : 16I!6$C/FRM/}EDIVI2O23
Re*,r :O0
ELiiii D.r. :lOAFril2Gl

Klinik Utama
SAHID SAHIRMAN
Medical Centre

HASIL PEMERIKSAAN ULTf,ASONOGRAFI

Nama Pasien :Alhritsy

Umur :40th
Tanggal Pemeriksaan : ll{6'2424
Company : PT. Pentraco Karya Adiprestasi
Pemeriksaan : WhleAbdowa

Hati : Benhrk dan besar norrnal; permukaan rata tepi tajam; echostruktur
lumal holnoga, tida& tarnFk ksi fokel; sistim biliaris daa
vasorkrmrrgl-
Call bladder : Bcgr* &n besar *rcal, didfug rcgul* ti& rehl; inilalurilefl ti&k
ffiryak b*yangrr htu, shrdge marqtxrso.l.l CBDti&k melebar.
Pancreas : Bemut dan besar normal; pe,rmukaan rata; echos8uktru sedikit meningkat
homogen, rirlaL t*rErek lesi fo&al; ductls panoedicrs tidak melehr,
Ginjdka/ki , Bsrtuk dan besar numal; dif&remiasi eotostru!fir corte;q med*lla
das siorrs rcmtis nmmL ti&k tupak barangffi bat$, kakifikasi, lesi
fokai lain; sistim pelviocalyces tidak melebar.
Lien : Bentuk dan besar normal; permukaan rata; echostsuktur normal
homogen, tidak tampak lesi fokal; v. lienalis tidak mclebar.
V. urinaria : Benn* &n be sar normal, dinding regular tidak menebal; tidak tampak
baymgan buu shdge marplm s.o.l.
Kel. Pro9d : Bcss dra bcnruk ffimal €ch*ruktur aorml , kalsifikasi {-)

Kesan : Slightly fatg pancreas

Dr. rllaioanati Aina. SoRad

Radiologist

Ground Floor lstono Sohid Aportment

,10220,
Jl. Jend. Sudirmon 86 Jokorto lndonesio Telp, (+6221) 5727 2O8, 5727210 Fox. 5727213
 6 o

..Et_ --\--<
\ \.-.,2 +4
fi--<.
*t tf" w
S--t=..

I
- \ 5

,x
6

-?rjg. E4
€
c. I
l/'
s ,
I r+ I
,F p

= I
E= (
I :
I -,
F
", I tr 7
7./

W
AIFARITSY Gol. Darah
M 110 Tshun 0t03/1s81
0

lllltiliillllil lllrffi RHESUS

?{ril
PT. PTIITRACO
084988000s
11l612t2r
+
(LINI( UTAIIA SAHIO SAH DICAL

I
Anti : A Anti :B Anti :AB Anti:Rh
 : I 9/SSI4AFRtu/MED/IV.2o2 3
Rev. :00
Date l0Ayil2023

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORI UM

Klinik Utama
+
Tanggal | 1',110612024 SAHID SAHIRMAN
MedicalCentre
No Lab. | 0074
Nama Pasien : Alfaritsy
Umur :40 Thn / Laki-Laki
Pengirim : PT. PENTRACO KARYAADIPRESTASI
No RM : 0849880005

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.0 14.0 - 18.0 g/dL
Lekosit 6.9 4.8 - 10.8 ribu/uL
Eritrosit 5.09 4.7 - 6.1 juta/uL
ok
Hematokrit 46.7 42-52
Nilai - Nilai MC
MCV 91.7 80 - 100 fl
MCH 31.4 26-U pg
MCHC 34,3 32-36 o/o

Trombosit 171.4 150 - 450 ribu/mm3

La.iu Endap Darah 7 0-10 mm/jam
Basofil 0 0-1 o/o

Eosinofil 3 1-6 o/o

Batang 4 3-5 o/o

Segmen 56 40 -70 o/o

Lymposit 32 20-40 o/o

Monosit 5 2-8 ok

t Soleh

Penanggung Jewab : dr. Abdul Gani, M.ked, Sp.PK

Ground Floor lslono Sohid Aportment

Jl. Jend, Sudirmon 86 Jokorto 10220, Indonesio Telp, (+6221) 5727208, 572721o Fox 5727213
No. Form : |9/SSMC/FRM/MED/IVi202 3
No Ret'. :00
EfeldilDat : 10 April 2023

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORI UM

+
Klinik Utama
Tanggal 11t06t2024 SAHID SAHIRMAN
MedicalCentre
No Lab. 0074
Nama Pasien Alfaritsy
Umur 40 Thn / Laki-Laki
Pengirim PT. PENTRACO KARYA ADIPRESTASI
No RM 0849880005

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GLUCOSA
Glukosa Puasa 85.93 70 - 115 mgid I

Glukosa 2 Jam PP 113 <140 mg/d I

Lipid Profile
Cholesterol Total ' 201.05 <= 200 mg/dL
2OO - 240 ( Borderline high risk )
Trigliseride 125.42 < 200 mg/d L
400
200 - ( borderline high risk )
HDL-Cholesterol 42.25 >=35 mg/d L
LDL-Cholesterol * 133.71 <= 130 mg/d L
130 - 160 ( borderline high risk )
Liver Function
SGOT 17 .58 <35 U/L
SGPT 24.49 <45 U/L
Bilarubin Total 1.14 0.1 - 1.2 mg/dL
Direk Bilirubin '0.30 < 0.2 mg/d L
lndirek Bilirubin 0.84 0 - 0.90 mg/dL
Albumin 4.69 3.5 - 5.2 S/dL
Globulin 2.38 1.8 - 3.5 g/dL
Protein Total 7.07 6.6 - 8.8 g/dL
Ag Ratio 1.9 > 1.5 Ratio
Fosfatase Alkali 66.34 35 - 105 U/L
Renal Function
Ureum 22.83 '17 - 43 mg/dL
Creatinin 1 .O7 0.7 -1.2 mg/d L
Asam Urat - 8.00 3.5-7.2 mg/d L

Penanggung Jawab: dr. Abdul Gani, M.ked, Sp.PK

Ground Floor lstono Sohid Aportmenl

,l0220,
Jl. Jend, Sudirmon 86 Jokorto Indonesio Telp, (+622]) 57 27208, 5127210 Fox,5727213
 F*m : |9/SSMC/FRi'[/MEIYIY/202 3
Ret. : A0
Dde : l0,4pril2023

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

+
Klinik utama
Tanggal :1110612024 SAHID SAHIRMAN
Medicalcentre
No Lab. : oo74
Nama Pasien :Alfaritsy
Umur :40 Thn / Laki-Laki
Pengirim : PT. PENTRACO KARYAADIPRESTASI
No RM :0&49880005

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

ITIUNOLOGI
HBsAg Non Reactive Non Reactive
VDRL Non Reactive Non Reactive
UMUM
Widal
S. Thyphi O Negative Negative
S. Thyphi H Negative Negative
S. ParathyphiA - O Negative Negative
S. ParathyphiA - H Negative Negative
S. PaEthyphi B-O Negative Negative
S. Parathyphi B-H Negative Negative
S. Parathyphi C-O Negative Negative
S. Parathyphi C-H Negatave Negative

Penanggung Jawab : dr. Abdul Gani, M.ked, Sp.PK

Ground Floor lstono Sohid Aportment

Jt. Jend, sudirmon 86 Jokorto 10220, Indonesio lelp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 5727213
 : I g/SSMC/F RbIMED/I Y/ 2 02 3
Rev. :0O
Elekd Dae 10 Apil 2023

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

+
Klinik Utama
Tanggal :1110612024 SAHID SAHIRMAN
Medical Centre
No Lab. :0074
Nama Pasien : Alfaritsy
Umur : 40 Thn / Laki-Laki
Pengirim : PT. PENTRACO KARYAADIPRESTASI
No RM :0&49880005

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

DRUG TEST
Amphelamine Negative Negative
Morphine Negative Negative
Cocain Negative Negative
Mariiuana Negative Negative
URINALISYS
Colour Kuning Kuning
Turbid ity Jernih Jernih
PH 5.5 4.8-7.4
Sv. Gravity 1.005 1.005 - 1 .030
Protein Negative Negative
Glucose Negative Negative
Keton Negative Negative
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Blood Negative Negative
Nitrit Negative Negative
RBC 0-1 0-1 /lpb
WBC 1-2 0-5 /lpb
Epithell Tubuli Positive 1 Positive 1

Silinder Negative Negative

crystals Negative Negative
Bacteria Negative Negative
Yeast Negative Negative

Penanggung Jawab:dr. Abdul Gani, M.ked, Sp.PK

Ground Floor lstono Sohid Aportment

Jl. Jend. Sudirmon 86 Jokorto I 0220, lndonesio lelp, (+6221) 5727208, 5727210 Fox. 5727213