Surat Pernyataan Peserta Penerima Bantuan Biaya Pendidikan

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani KM. 7 Kemelak Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735)-320223, Faksimaile
0735-324462 Kode Pos 32115 Email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN
PENGUSULAN PESERTA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
AFIRMASI DOKTER/ DOKTER GIGI UNTUK DITEMPATKAN LOKASI
PENGABDIAN PASCA PENDIDIKAN
Nomor : 445/ /XVI/5.3/2024

Saya bertandatangan dibawah ini :

Nama : Deddy Wijaya, SKM., M. Kes


NIP : 197802062006041004
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Ogan Komering Ulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama yang tercantum pada lampiran surat pernyaataan

ini, sebagai berikut:

1. Diusulkan sebagai penerima biaya pendidikan Afirmasi Dokter dan Dokter Gigi Kementerian

Kesehatan RI.

2. Setelah menyelesaikan pendidikan akan didayagunakan di Puskesmas milik Pemerintah Kabupaten

Ogan Komering Ulu yang kurang atau tidak memiliki dokter/dokter gigi sesuai dengan ketetentuan

kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Baturaja, 19 Juli 2024

Kepala Dinas Kesehatan

Deddy Wijaya, SKM., M. Kes


Pembina / IV (a)
NIP. 197802062006041004
TEMPAT TANGGAL JENIS KABUPATEN PROVINSI KABUPATEN PROGRAM
NO NAMA NO. HP ALAMAT PROVINSI FAKULTAS
LAHIR LAHIR KELAMI DOMISILI PENGABDIAN PENGABDIAN STUDI
DOMISILI
N

Fakultas
JL Kol Wahid Udin, Kayu Kedokteran
Dinda Putri Maharani 082181046964 Kab. Ogan Komering
1 Sekayu 13/04/2000 Perempuan Ara, Sekayu, Musi Sumatera Selatan Kota Palembang Sumatera Selatan Universitas Dokter Gigi
Ulu
Banyuasin Sriwijaya

Gumawang RT/RW 001/001 Fakultas


081313120800 OKU Timur Perempua Kota Surabaya Kab. Ogan Komering Kedokteran Dokter
2 Shinadilla Naza Leginis 24/07/2002 Jawa Timur Sumatera Selatan Gigi
n Ulu Gigi
Universitas
Airlangga

Jeruk RT 007 RW 010, Kepek, Fakultas


082226210655 Gunung Kidul Perempua Wonosari, Gunungkidul Kab. Sleman Kab. Ogan Komering Kedokteran
3 Rif'at Zuhrah Hanifah Hanuun 31/10/2001 DI Yogyakarta Sumatera Selatan Dokter Gigi
n Ulu Gigi
Universitas
Gajah Mada

Kepala Dinas Kesehatan

Deddy Wijaya, SKM., M. Kes


Pembina/ IV (a)
NIP. 197802062006041004

Anda mungkin juga menyukai