LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II DI RSUD 45 KUNINGAN

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN,

KONSEP DASAR BIOSTATISTIK, STATISTIK DATA ADMINISTRASI,
STATISTIK DATA KLINIS, KODEFIKASI SISTEM PANCA INDRA,
SISTEM SARAF DAN GANGGUAN KEJIWAAN

Disusun oleh :
Abdul Muis (202203010001)
Citra Nur Halimatussya’diyah (202203010002)
Faiq Mari Zaidan (202203010003)
Farhan Dhika Prianggi (202203010004)
Firman Nurfauzi (202203010005)
Gita Pratiwi (202203010006)
Ira Sri Amanah (202203010007)
Mochamad Latip (202203010008)
Nabila Hudaya Putri (202203010009)
Reza Oktaviani Azzahra (202203010010)

PROGRAM STUDI DIPLOMA 4

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN POLTEKES KMC
KUNINGAN TAHUN 2023-2024
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN II DI RSUD 45 KUNINGAN
Tanggal : 2 Februari

Disetujui oleh :
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik
RSUD 45 Kuningan Poltekes Kmc Kuningan

Atik Komala, A.Md Dwi L Anugrahwati, S.ST.,MKM

NIP. 1986011220009022001 NIDN.0412098705
 KATA PENGANTAR
Kami panjatkan puji dan Syukur kehadirat tuhan yang maha esa yang telah
memberikan Rahmat serta hidayahnya kepada kami, sehingga kami dapat
melaksanakan praktik kerja lapangan II di RSUD 45 Kuningan. Hasil kegiatan
pelaksanaan praktik kerja lapangan II ini, telah kami susun dalam bentuk laporan
dengan judul “MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN, KONSEP DASAR BIOSTATISTIK, STATISTIK DATA
ADMINISTRASI, STATISTIK DATA KLINIS, KODEFIKASI SISTEM PANCA
INDRA, SISTEM SARAF DAN GANGGUAN KEJIWAAN”.
Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah
memberikan kesempatan untuk melaksanakan praktik kerja lapangan II dan
beberapa pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan. Pihak
pihak yang terkait yaitu :
1. Bapak Dedi Supardi, M.Pd. sebagai direktur poltekes kmc kuningan yang
telah memberikan kesempatan kepada kami untuk melaksanakan praktik
kerja lapangan II di RSUD 45 Kuningan.
2. Bapak dr. Deki Saifullah, MM.Kes. sebagai direktur RSUD 45 Kuningan
yang telah menerima kami untuk melaksanakan praktik kerja lapangan II
di RSUD 45 Kuningan
3. Bapak H.Saifulmillah, S.kep.,M.Si sebagai kepala bidang pelayanan medis
RSUD 45 kuningan yang telah menerima kami untuk melaksanakan
praktik kerja lapangan II dibagian Rekam medis dan informasi Kesehatan
4. Ibu Atik Komala, A.md. sebagai kepala instalasi rekam medis dan selaku
pembimbing lapangan yang telah menerima dan membimbing kami untuk
melaksanakan praktik kerja lapangan II dan menyelesaikan laporan
kegiatan praktik kerja lapangan II di instalasi rekam medis.
5. Ibu Dwi L Anugrahwati, S.ST.,MKM selaku pembimbing akademik
praktik kerja lapangan II
6. Staf dan pegawai rekam medis RSUD 45 Kuningan
Kami menyadari bahwa hasil laporan praktik kerja lapangan II yang kami buat ini
masih jauh dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan
kesalahan yang terdapat dalam penulisan laporan praktik kerja lapanga II ini dari
segi isi maupun penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang
sifatnya membangun dalam Menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan
yang baik dan dapat digunakan di masa yang akan dating.
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan kegiatan
C. Manfaat kegiatan
D. Ruang lingkup kegiatan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen rekam medis dan informasi Kesehatan
1. Media Dokumen Rekam Medis
2. Isi dan Struktur Rekam Medis
3. Konsep Dasar Desain Formulir
B. Konsep Dasar Diostatistik
1. Data
2. Variabel
3. Pengumpulan dan Pengolahan Data
4. Penyajian Data
5. Interpretasi Data
C. Statistik Data Administrasi
1. Sensus Harian
2. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
3. Grafik Baber Jhonson
D. Statistik Data Klinis
1. Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data Morbiditas Rawat
Jalan
2. Pengumpulan, Pengolahan, dan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat
Inap
3. Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data Mortalitas
E. Sistem Informasi Rumah Sakit
1. Laporan Internal Rumah sakit
 2. Laporan Eksternal Rumah Sakit
F. Kodifikasi Sistem Panca Indra, Sistem Saraf, Dan Gangguan Mental dan
Perilaku
1. Sistem Panca Indra
2. Sistem Saraf
3. Gangguan Mental dan Perilaku
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Media Dokumen Rekam Medis di RSUD 45 Kuningan
2. Isi dan struktur Rekam Medis di RSUD 45 Kuningan
3. Desain Formulir di RSUD 45 Kuningan
B. Konsep Dasar Biostatistik
1. Data
2. Variabel
3. Pengumpulan dan Pengolahan data di RSUD 45 Kuningan
4. Penyajian data di RSUD 45 Kuningan
5. Interpretasi data di RSUD 45 Kuningan
C. Statistik Data Administrasi
1. Sensus harian
2. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
3. Grafik Barber Jhonson
D. Statistik Data Klinis
1. Pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data Morbiditas Rawat Jalan
2. Pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data Morbiditas Rawat Inap
3. Pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data Mortalitas
E. Sistem Informasi Rumah Sakit
1. Laporan Internal Rumah Sakit
2. Laporan Eksternal Rumah Sakit
F. Kodifikasi Sistem Panca Indra, Sistem Saraf, dan Gangguan mental dan
Perilaku
1. Sistem Panca Indra
2. Sistem Saraf
3. Gangguan Mental dan Perilaku
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Indikator Pemakaian TT Menurut Standar Departemen Kesehatan
Republik Indonesia
Tabel 2 Analisis formulir pasien pulang
Tabel 3 Data dasar bulan Januari, Februari, dan Maret tahun 2003
Tabel 4 Diagnosis penyakit panca indra penglihatan
Tabel 5 Diagnosis penyakit panca indra pendengaran
Tabel 6 Diagnosis penyakit sistem saraf
Tabel 7 Diagnosis penyakit gangguan mental dan perilaku
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 RSUD 45 Kuningan
Gambar 2 Susunan organisasi RSUD 45 Kuningan
Gambar 3 Grafik Barber Jhonson Bulan Januari
Gambar 4 Grafik Barber Jhonson Bulan Februari
Gambar 5 Grafik Barber Jhonson Bulan Maret
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit menurut WHO (World Health Organization) adalah
bagian integral dari suatu organisasi Kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayan paripurna, penyembuhan dan pencegahan penyakit
kepada masyarakat, serta merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan
dan pusat penelitian medik. Berdasarkan undang-undang no. 44 tahun
2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan suatu pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Tugas rumah sakit adalah
melaksanakan suatu upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta
pelaksanaan upaya rujukan. Beberapa upaya ditempuh rumah sakit dalam
menyelenggarakan tugasnya tersebut, yaitu pelayanan medis, pelayanan
dan asuhan keperawatan, pelayanan penunjang medis dan non medis,
pelayanan kesehatan masyarakat dan rujukan, pendidikan, penelitian dan
pengembangan serta administrasi umum dan keuangan.
Sarana pelayanan kesehatan baik itu rumah sakit ataupun
puskesmas wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
penyelenggaraan rekam medis. Pengertian Rekam Medis menurut
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dsn dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang
harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter, maupun bagi
rumah sakit. Dokumen rekam medis sangat penting dalam
mengembangkan mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit
dan staf mediknya serta sebagai alat bukti yang akurat di pengadilan.
Rekam Medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan
pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus
memilki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna
menghasilkan diagnosis, jaminan, pengobatan, dan hasil akhir. Rekam
medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas pasien, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatan
pelayanan gawat darutat.
Menurut Sabarguna (2008) rekam medis merupakan keharusan
yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi, sekarang ini
lebih jauh lagi untuk kepentingan Pendidikan penelitian juga untuk
masalah hukum yang terus berkembang.
Rekam medis memiliki arti yang cukup luas, tidak hanya sebatas
berkas yang digunakan untuk menuliskan data pasie tetapi juga dapat
berupa rekaman dalam bentuk sistem informasi (pemanfaatan rekam medis
elektronik) yang dapat digunakan untuk mengumpulkan segala informasi
pasien terkait pelayanan yang diberikan di fasilitas pelayanan Kesehatan
sehingga dapat digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti mengambil
Keputusan pengobatan kepada pasien, bukti legal pelayanan yang telah
diberikan, dan dapat juga sebagai bukti tentang kinerja sumber daya
manusia di fasilitas pelayanan Kesehatan.
a. Sejarah RSUD 45 Kuningan
Keberadaan RSUD 45 Kuningan dimulai dari pendirian bangunan
berupa garnisun. Awal pendirian dimulai pada zaman penjajahan
Belanda antara tahun 1920-1943 dan tidak terlepas dari
keterkaitannya dengan Rumah sakit umum sumedang. Pemerintah
penjajahan hindia Belanda lebih dahulu mendirikan rumah sakit
sumedang sebagai rumah sakit rujukan dari garnisun wilayah
Cirebon, Majalengka dan Kuningan.
Garnisun kuningan didirikan pada tahun 1920 oleh tantara
hindia Belanda, terletak di pusat kota kuningan, tujuan didirikan
garnisun untuk mengurusi Kesehatan para tantara penjajah, para
pejuang Indonesia dan Masyarakat sekitar wilayah kuningan.
Dalam menjalankan fungsinya pemerintah penjajah Belanda,
menempatkan seorang dokter yang Bernama dr. Djoendjunan
merupakan dokter militer pemerintah penjajah sampai dengan
dibubarkan sekitar tahun 1932.
Sekalipun dibubarkan garnisun itu tetap berfungsi
dilaksanakan oleh seorang mantri Kesehatan dan dibantu oleh
seorang petugas administrasi. Melihat hal itu pemerintah penjajah
Belanda menugaskan Kembali seorang dokter Bernama dr.
Gardoen dari rumah sakit yang berada di Bandung dengan
berkunjung secara periodik setiap hari selasa dan rabu.
 dr. Gardoen bertugas sampai tahun 1943 kemudian
Regenchapt pemerintahan penjajah Belanda menugaskan pengganti
dr. Gadoen dengan dr. M Djunaedi, kemudian pada tahun 1935
regenchapt pemerintahan mengangkat secara penuh dr. Gardoen
untuk bertugas di pusat pelayanan Kesehatan kuningan ( sekarang
RSUD 45 Kuningan).
Sejak saat itu pusat pelayanan Kesehatan kuningan dapat
berfungsi secara penuh dengan menambah beberapa pegawai
sesuai kebutuhan. dr. Gardoen bertugas sampai 1941 dan
digantikan dr.Sanusi.
Pada tahun 1945 institusi dinas Kesehatan kuningan
membantu mengembangkan pusat Kesehatan kuningan dengan
melakukan perluasan bangunan, dengan keterbatasan dana pada
saat itu tetap memberikan pelayanan Kesehatan terhadap tantara
pejuang revolusi untuk merebut kemerdekaan bangsa Indonesia.
Pada saat agresi pemerintahan Belanda I terjadi, pusat
Kesehatan kuningan dibubarkan pemerintah penjajah Belanda
semua pegawai diungsikan dan pusat pelayanan Kesehatan
kuningan dijadikan barak tantara Belanda yang sekaligus tempat
memberikan perawatan kepada tantara Belanda sampai berakhirnya
agresi I.
Setelah agresi I itu berakhir pusat pelayanan Kesehatan
kuningan difungsikan Kembali, pegawainya dapat memberikan
pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat sekitarnya. Setelah masa
perjuangan kemerdekaan dan serangan agresi Belanda II berakhir
pusat pelayanan Kesehatan kuningan terus berekembang dan
pegawainya ditambah sesuai dengan kebutuhan Masyarakat.
Setelah dibentuknya pemerintahan kabupaten kuningan
pada tahun 1964, pusat pelayanan Kesehatan kuningan
ditingkatkan statusnya menjadi rumah sakit pemerintahan
kabupaten kuningan (RSUD). Sehingga tugas dan fungsinya
semakin diperbesar, terlebih pemerintahan pusat republik Indonesia
mengharuskan setiap kabupaten mempunyai rumah sakit sebagai
pusat pemberi pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat.
Dengan ditempatkan nya pusat pelayanan Kesehatan
kuningan menjadi rumah sakit umum daerah milik pemerintah
kabupaten kuningan pada tahun 1964, maka nama RSUD 45
Kuningan resmi menjadi rumah sakit milik pemerintah.
Rumah sakit umum daerah 45 Kuningan resmi menjadi
rumah sakit milik pemerintah kabupaten kuningan tahun 1964
 bulan September berdekatan dengan hari jadi kota kuningan. Pada
tahun 2012 rumah sakit umum daerah 45 kuningan lulus
terakreditasi 12 pelayanan dari komisi sertifikasi rumah sakit
(KARS) berdasarkan surat Keputusan KARS : SERT/2040/1/2012
yang berlaku dari 3-1-2012 s/d 3-1-2015
RSUD 45 Kuningan sebagai rumah sakit daerah dengan
klasifikasi medik dengan Keputusan Menteri Kesehatan nomor
Hk.03.01/392/2009 dan perubahan pola tata Kelola badan layanan
umum daerah (BLUD) detetapkan dengan peraturan daerah Nomor
21 tahun 2011/
b. Struktur Organisasi RSUD 45 Kuningan
a) Struktur Organisasi BLUD 45 Kuningan
Struktur Organisasi RSUD 45 Kuningan merupakan bagian
dari fungsi adminitrasi yang menjadi tempat berkumpulnya
individu-individu atau unit kerja yang melaksanakan tugas-
tugas yang ditetapkan oleh organisasi. Struktur organisasi
RSUD 45 Kuningan terdiri dari 2 bagian, yaitu 5 cara dan 5
fungsional. Berikut adalah struktur RSUD 45 Kuningan.
1) Direktur (Pimipinan BLUD);
2) Wakil Direktur Bid. Pelayanan (Pejabat Teknis);
3) Wakil Direktur Bid. Adm. Umum dan keuangan
(Penjabat Keuangan);
4) Kepala Bidang (Pelayanan, Keperawatan)
5) Kepala bagian (Umum & SDK, Perencanaan,
Keuangan);
6) Sub Bidang;
7) Sub Bagian;
8) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI);
9) Komite-komite
10) Kelompok staff Medik Fungsional (KSMF);
11) Kepala Unit/Instalasi;
12) Kelompok Jabatan Fungsional
b) Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD 45
Kuningan
Pada Instalasi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
45 kuningan ini memiliki struktur organisasi yang efisien
dan terarah. Struktur organisasi ini merupakan suatu
perencanaan yang penting dalam mendukung koordinasi
dan kelancaran seluruh proses pelayanan medis dan non
 medis. Struktur organisasi instalasi rekam medis RSUD 45
Kuningan terdiri dari ;
1. Unsur Manajemen
a. Wakil Direktur bidang pelayanan (Direksi)
b. Kepala bidang pelayanan (Staf Direksi);
c. Sub bidang Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (Pembantu staff direksi)
2. Unsur Pelaksanaan Teknis
a. Kepala instalansi rekam medis;
b. Penanggung jawab pendaftaran rawat jalan;
c. Penanggung jawab pendaftaran IGD dan rawat
inap;
d. Staff pelaksanaan pendaftaran rawat jalan
e. Staf pelaksanaan pendaftaran IGD dan Rawat
inap;
f. Staf pelaksanaan Assembling
g. Staff pelaksanaan Analisis
h. Staff pelaksanaan Coding
i. Staff pelaksanaan Indexsing
j. Staff pelaksanaan analisis dan pelaporan
k. Staff pelaksanaan Filling dan Barcode
B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
Secara umum tujuan kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) II ini
adalah agar mahasiswa mampu memenuhi standar kompetisi yang
telah ditetapkan dalam kurikulum program study D4 Manajemen
Informasi Kesehatan
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) II,
mahasiswa diharapkan mampu ;
1) Mendesain formulir baik berbasis manual dan elektronik
2) Menguasai konsep dassar biostatistik di fasilitas pelayanan
Kesehatan
3) Mengolah dan menyajikan sistem Informasi Kesehatan baik
manual maupun elektronik berdasarkan konsep RMIK
(Statistik Rumah Sakit)
4) Menentukan kode penyakit dan permasalahan Kesehatan serta
kode Tindakan sensuai dengan pedoman yang berlaku di
Indonesia meliputi sistem saraf, panca indra, dan gangguan
mental.
 5) Menulusi kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk
mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait Kesehatan
serta kode Tindakan yang akurat.
6) Mengelola indeks penyakit, Tindakan kematian, dan indeks
dokter guna kepentingan laporan medis dan statistic serta
permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci
7) Menguasai komunikasi antara petugas rekam medis dengan
dokter dalam menkonfirmasi diagnosis dan Tindakan
berdasarkan hasil telaah pendokumentasian rekam medis
C. Manfaat Kegiatan
1. Manfaat bagi mahasiswa
1) Mahasiswa akan mendapatkan kesempatan untuk belajar secara
langsung di lingkungan rumah sakit dan terlibat dalam
pengelolaaan pelayanan rekam medis.
2) Mengembangkan keterampilan yang penting, seperti komunikasi
dengan pasien dan tenaga medis, mengelola data medis, dan
menjalankan prosedur yang diperlukan.
3) Peningkatan kemampuan analisis, melalui pengelolaan rekam
medis.
4) Mendapatkan wawasan yang lebih baik tentang Kesehatan dan
proses pengelolaan pelayanan di rumah sakit.
5) Membentuk hubungan dan jaringan yang dapat bermanfaat bagi
masa depan mereka dalam karir medis.
2. Manfaat bagi Prodi
a) Mengevaluasi kemampuan mahasiswanya dalam mengaplikasikan
pengetahuan dan keterampilan yang mereka pelajari di kelas dalam
lingkungan praktik yang sebenarnya.
b) Membantu prodi dalam menyempurnakan kurikulum mereka,
menyesuaikan materi Pelajaran, dan memperkuat aspek yang perlu
ditingkatkan.
c) Membantu melatih mahasiswa agar menjadi tenaga kerja yang
kompeten dan siap berkontribusi dalam dunia kerja di bidang
Kesehatan dan Manajemen Rumah Sakit.
d) Mudah memperoleh pengakuan dan akreditas dari Lembaga
Akreditas terkait.
e) Memastikan bahwa kurikulum prodi tetap relevan dengan
kebutuhan dan perkembangan terkini di bidang Kesehatan dan
pengelolaan rumah sakit.
D. Ruang Lingkup Kegiatan
 Mahasiswa D4 Manajemen Informasi Kesehatan Politeknik
Kesehatan KMC Kuningan yang berjumlah 10 orang mahasiswa
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) II dibagian unit Rekam
Medis RSUD 45 Kuningan dimulai pada tanggal 22 Januari – 02 Februari
2024. Yang meliputi ruang :
1. Instalasi rekam medis
a. Tempat pendaftaran rawat jalan
b. Tempat pendaftaran rawat inap
c. Bagian filing
d. Bagian assembling
e. Bagian pelaporan
2. Instalasi administrasi dan klaim costing
3. Instalasi coding
4. Instalasi SIMR
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Media Dokumen Rekam Medis
Menurut Permenkes 377/Menkes/SK/III/2007, media dokumen
rekam medis terdiri dari media rekam medis manual (paperbased
document) dan media dokumen rekam medis elektronik. Media
dokumen rekam medis manual merupakan rekam medis yang berisi
lembar adminitrasi dan medis yang diolah, ditata / assembling dan
disimpan secara manual. Sedangkan media dokumen rekam medis
elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi
informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi.
2. Isi dan Struktur Rekam Medis
Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 Bab II (jenis dan isi)
pasal 3 isi rekam medis pasien rawat darurat pada fasyankes sekurang-
kurangnya memuat :
1) Rekam Medis pasien rawat jalan
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamsesis ( sekurang-kurangnya keluhan, Riwayat
penyakit)
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j) Persetujuan Tindakan biar perlu
2) Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan Riwayat
penyakit)
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medi
e) Diagnosis
 f) Rencana penatalaksanaan / TP ( treatmen planning)
g) Pengobatan dan tindakan
h) Persetujuan Tindakan bila perlu
i) Catatan Observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (Discharge Summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi/ tenaga
Kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga Kesehatan
tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
3) Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit)
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
l) Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
3. Desain Formulir
Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah
kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan
transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau
pembuatan laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik
kertas yang memiliki ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan
untuk merekam terjadinya transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan
dibuatnya desain formulir yang formatnya standar dan ada ketenangan
tentang isian yang dimaksud maka isi dari formulir tersebut akan
mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah dalam penggunaan
pengisiannya. Prinsip umum desain formulir berdasarkan
AHIMA,2002:
a. Harus mudah diisi/dilengkapi
b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaannya
c. Ada heading yang mencangkup judul dan tujuan jelas
d. Nama & Alamat fasyankes harus tercantum di setiap halaman
formulir.
e. Nama, NRM & informasi lain tentang pasien harus tercantum di
setiap halaman. (bar coding dapat digunakan )
f. Bar coding mencakup indeks formulir
g. No & tanggal revisi formulir dicantumkan
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai ( outdated )
i. Layout formulir secara fisik harus logis
j. Data pribadi, Alamat dan informasi lain terkait di kelompokan
k. Jenis huruf standar
l. Terdapat batas tepi ( margin ) untuk lubang tempat pengait (hole
punches)
m. Terdapat garis untuk memudahlan entry data dan memisahkan data
n. Terdapat Shading yang berguna untuk memisahkan dan penekanan
area-area
o. Terdapat check boxes sebagai tempat/ruang pengumpulan data
Pertimbangan khusus pada desain formulir ( Huffman, 1994 )
1) Aspek anatomi :
a. Heading (judul & informasi lain)
 Kepala (heading) memuat judul dan informasi
mengenai formulir, nama dan Alamat organisasi,
nama dan nomor formulir, tanggal penerbitan
dan halaman. Biasanya judul terletak pada
bagian Tengah atas
 Nomor dapat diletakan di pojok kiri bawah atau
kanan bawah
 Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk
menunjukan sumber dan jenisnya. Jika formulir
terdiri lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap
halaman harus diberi nomor dan jumlah
halaman, supaya bila ada halaman yang hilang
dapat diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini
biasanya diletakan pada sebelah kanan atas.
b. Introduction
Pendahuluan (introduction) memuat
informasi pokok yang menjelaskan tujuan dari
penggunaan formulir yang bersangkutan. Kadang-
 kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau
penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang
menjelaskan tujuan.
c. Instruction
Perintah ( instruction ) adalah perintah untuk
mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim
kepada siapa,intruksi harus dibuat sesingkat
mungkin.
 Perintah yang dimaksud adalah keterangan
agar user dapat dengan segera mengetahui
berapa lembar Salinan yang diperlukan,
siapa yang harus
menyerahkan/mengerimkan formulir,
kepada siapa lembar 5 salinan dikirimkan,
dan semacamnya.
 Intruksi tidak boleh diletakan diantara
ruang-ruang atau entry, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisisan.
 Formulir yang baik harus bersifat self
instruction, artinya harus berisi intruksi-
intruksi yang jelas bagi pengisi untuk
memuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
d. Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan
untuk kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam
Menyusun data yang diminta atau informasi yang
tersedia mencakup pengelompokan, pengurutan dan
penyusunan tepi (aligning), yang harus
dipertimbangkan. Margins,spacing,rules,type styles,dan
cara pencatatan juga harus dipertimbangkan.
Margins adalah batas pinggir pinggir formulir yang
tidak hanya menambah tampilan dan kegunaan
formulir, tetapi juga merancang formulir secara fisik.
Margins minimum bagian atas 2/16’’, margin bagian
bawah 3/6’’, dan pada bagian sisi-sisi 3/10’’. Sedangkan
1/8’’ jika menggunakan stok kartu.
Spacing adalah ukuran area entry data. Spacing
dibagikan menjadi Horizontal spacing dan Vertical
spacing. Horizonta spancing disediakan ½’’ untuk huruf
 ‘’elit’’, untuk huruf ‘’pica’’ 1/10. Vertical spacing
terdapat 6 garis vertical setiap inci pada mesin ketik
standar, elite atau pica.
Rules adalah garis vertical atau horizontal yang
biassolid (langsung), dotted(terputus-putus), atau 13
ccurrin berdekatan.
Type style adalah jenis huruf yang penting dalam
hal penonjolan dan keterbacaan. Untuk suatu formulir
yang paling baik menggunakan sedikit jenis dan ukuran
huruf. Biasanya italic dan bold digunakan untuk
penekanan.
e. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah
‘’close’’ atau penutup, merupakan ruangan yang
disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan ketik
persetujuan
2) Aspek Fisik
a) Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna
dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan
cepat formulir yang dipergunakan. Warna yang baik
adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila
menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna
yang cerah.
b) Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah
berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan
permanency atau penyimpanan. Berat kertas standar
untuk formulir rekam medis adalah 70-80 gram.
c) Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan
ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas
yang banyak dijual. Ukuran standar kertas adalah A4
d) Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi
Panjang). Jenis huruf biasanya menggunakan Times
New Roman
 3) Aspek Isi
a) Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu
dimasukan dalam mendesain formulir
b) Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah
sudah sesuai atau belum
c) Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir.
Merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk
menunjukan siapa yang harus mengisi data dan apa
yang harus diisikan
d) Pengelompokan data
Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya
masing-masing.
e) Terminologi Data
Ada tidaknya istilah Bahasa medis yang tidak diketahui
oleh orang awam yang perlu diberi keterangan dalam
Bahasa Indonesia.
B. Konsep Dasar Biostatistik
1. Data
Data merupakan bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya
adalah datum. Data diperoleh dari pencatatan atau recording (terhadap
berbagai hal di institusi layanan kesehatan ataupun dari survey
penelitian (Hatta, 2010)
2. Variabel
Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu
yang dapat diamati atau diukur yang nilainya dapat berubah
(Rustianto, 2010). Pengamatan terhadap suatu karakteristik atau
fenomena biasanya menghasilkan nilai data yang beragam atau
bervariasi, sehingga karakteristik itu dapat disebut variabel. Kaitan
variabel dengan data adalah pada data yang telah dikumpulkan berdiri
dari beberapa pakar akteristik/ fenomena seperti data kelahiran bayi
terdiri dari berat bayi, Panjang bayi, golongan darah, jenis kelamin,
cacat ketidak normalan sejak lahir (Hatta, 2010).
3. Pengumpulan dan Pengolahan Data
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang
dikumpulkan setiap hari dari data pasien rawat inap dan rawat jalan.
Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari,
minggu, bulan, dan lain – lain. Pengolahan data yaitu suatu kegiatan
 Menyusun data yang diperoleh seluruhnya menjadi suatu susunan yang
dapat dianalisa dan ditarik kesimpulan. Pengolahan data dapat
dilakukan dengan menggunakan tangan (manual) maupun
menggunakan alat elektronik, sehingga akan menghasilkan keluaran
(output) yang dapat berbentuk tabel, grafik atau ringkasan seperti
jumlah angka rata – rata, persentase dan sebagainya (Rustianto, 2010)
4. Penyajian Data
Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut
diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan
dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data di dapati
dua kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu
penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik
(Hatta, 2010)
5. Interpretasi
Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara
professional – professional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin,
nteroperabilitas antar organisasi dalam sebuah Perusahaan dan sistem
kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi
vendor yang berbeda (Hatta, 2010).
C. Statistik data Administrasi
1. Sensus Harian
Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari
pasien rawat inap pada saat dirawat dalam suatu fasilitas pelayanan
kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus
adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien
rawat inap dapat dilaksanakan Tengah malam pukul 24.00 atau dapat
dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten.
Sensus dapat dilakukan secara manual dengan cara mengambil
form kemudian dikirim ke ruangan pusat pengumpulan data (biasanya
ruang perawat, sistem informasi atau proses data, atau informasi
kesehatan). Nama dari pasien yang melakukan admisi,pulang, transfer
ke atau dari ruang perawatan telah tercatat pada form. Hal ini akan
memudahkan untuk menemukan ketidaksesuaian data dari ruang
perawatan sebelumnya dan untuk mengetahui posisi pada saat itu.
Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data
penting yang di entry di computer adalah pasien yang telah melakukan
admisi, pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan
menunjuk seseorang yang bertanggungjawab di setiap ruang perawatan
(AHIMA, 2000).
2. Parameter Pelayanan Kesehatan
Menurut SIRS (2011), indicator pelayanan Rumah sakit ada 4, yaitu :
a) (BOR) Bed Occupacy Rate
b) ALOS(Avarage Length Of Stay)
c) TOI (Turn Over Interval)
d) BTO (Bed Turn Over)