ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT

DI IGD RSD MANGUSADA

OLEH :

NI PUTU SISKA ANGGITA DEWI KASIDI, S.Kep.

C2223004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT DI IGD RSD MANGUSADA

Diajukan Oleh :
Ni Putu Siska Anggita Dewi Kasidi, S.Kep.
NIM. C2223004

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. I Kade Agus Sartika Susila, S.Kep. Ns. Ni Made Ari Sukmandari, S.Kep., M.Kes.
NIP. 198012312006041017 NIK.12.07.0051

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners
Ketua

(Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep)

NIK. 11.01.0045
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : 20/11/2023 No. RM : 455751

Triage : P1 / P2 / P3 Diagnosis Medis : Diare + dehidrasi berat
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/Motor

Nama : An MW Jenis Kelamin : Perempuan

IDENTITAS

Umur : 2 thn Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Hindu Sumber Informasi : Orang tua
Pendidikan :- Hubungan : Keluarga
Pekerjaan : Tidak bekerja Keluhan Utama : Diare + Dehidrasi Berat
Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Br. Sayan Delodan Mengwi
Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing √ Tidak Ada
AIRWAY

Muntahan Darah Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak Ada
Keluhan : tidak ada
Masalah Keperawatan : -
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada : √ Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain
Suara Nafas : √ Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas : Ada √ Tidak Ada

Cuping hidung : Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot buntu nafas : Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada Pernafasan Perut
RR : 28x/mnt
Keluhan Lain : -

Masalah Keperawatan :
 Nadi : √ Teraba Tidak teraba N: 138x/mnt BP:90/48 mmHg
Pucat : Ya √ Tidak Sianosis : Ya √ Tidak
CIRCULATION

CRT : √ <2detik >2 detik

Akral : Hangat √ Dingin S: 38,1C
Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc √ Tidak
Turgor : Elastis √ Lambat, Diaphoresis : Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan : √ Diare Muntah Luka Bakar
Keluhan Lain : mukosa bibir kering
Masalah Keperawatan : hipovolemia
Kesadaran : √ Composmentis Delirum Somnolen ApatisKoma
GCS : Eye : 3 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
DISABILITY

Refleks Cahaya : √ Ada Tidak Ada

Reflek Fisiologis : √ Patela (+/-) Lain-Lain…
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain…
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Keluhan Lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : -
EXPOSURE

Deformitas : Ya √ Tidak Lokasi……..

Contusio : Ya √ Tidak Lokasi……..
Abrasi : Ya √ Tidak Lokasi……..
Penetrasi : Ya √ Tidak Lokasi……..
Laserasi : Ya √ Tidak Lokasi……..
Edema : Ya √ Tidak Lokasi……..
Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokasi……..
Grade : ………%
Jika ada luka/ vulnus, kaji :
Luas Luka :……..
Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..
Lain-lain :……..
Masalah Keperawatan :
 Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi Sinus Takikardi
FIVE INTERVENSI SaturasiO2 : 97%
Kateter Urine : Ada Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Lambung: - Tidak

Hasil Laboratorium :
1. Pemeriksaan FL
Konsisternsi : cair
Lendir : negative
Darah : negative
Leukosit : 3-5
Eritrosit : 0-2
Bakteri : positif
Lemak : positif
2. Pemeriksaan Darah Lengkap
HGB : 14.5
HCT : 46.3
WBC : 13.59
NEUT% : 76.6
LYMPH% : 18.0
NLR : 4.3
PLT : 382
3. Pemeriksaan Elektrolit
Natrium : 128
Kalium : 3.1
Chloride : 109
4. Gula Darah Sewaktu : 72

Terapi Medis :
1. Loading RL 300 CC habis dalam 30 menit selanjutnya 700 cc habis dalam 2,5 jam
2. Paracetamol flash 150 mg
3. Zink 1 x cth 2

Lain-lain :………
Masalah Keperawatan : Hipovolemia
GIVE COMFORT Nyeri : Ada √ Tidak
Problem : -
Qualitas/Quantitas : -
Regio :-
Skala :-
Timing : -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : -
 Keluhan Utama : orang tua pasien mengatakan pasien diare, hari ini pasien BAB ±8
kali dengan konsistensi cair, ampas (-) berwarna kuning

Makanisme of Injury (trauma :

Orang tua pasien mengatakan pasien diare sejak kemarin sore, sudah dibawa ke
puskesmas dan diberi obat. Namun hingga pagi ini keluhan pasien tidak berkurang.

Sign/Tanda Gejala :
Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali lambat, ibu pasien
mengatakan pasien cenderung tidur dan terakhir BAK sekitar pukul 3 pagi.

Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi baik terhadap makanan maupun
obat-obatan.
SECONDARY SURVEY

Medication/Pengobatan :
1. Oralite
2. Zink syrup

Past Medical History/ Riwayat Penyakit sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, ataupu penyakit kronis

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak mau makan, minum terakhir pukul 07.00 pagi
namun sedikit.

Even leading injury/Peristiwa sebelum/awal cedera

-
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lurus. Struktur wajah simetris
dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis, mukosa bibir
kering.

Lehar :
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Tiroid tidak ada pembesaran, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut
nadi karotis teraba 138 x/mnt.
HEAD TO TOE

Dada :
Tidak ada luka, pernapasan vesikuler, teratur, RR = 28 x/menit

Abdomen dan Pinggang :

Tidak terkaji

Pelvis dan Perineum :

Tidak terkaji

Ekstremitas :
Nadi radialis teraba lemah 138/mnt, CRT<2dtk, akral hangat.

Masalah Keperawatan : -
Jejas : Ada √ Tidak
Deformitas : Ada √ Tidak
Tenderness : Ada √ Tidak
Crepitasi : Ada √ Tidak
Laserasi : Ada √ Tidak
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : -
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DARURAT

Nama Klien : An MW No. RM : 455751

Umur/JK : 2 tahun/ perempuan Dx. Medis : Diare + dehidrasi berat

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 DS : Faktor infeksi
Ibu pasien mengatakan pasien Hipovolemia
↓
diare sejak kemarin, hari ini
Masuk & berkembang
BAB ± 6 kali, nafsu makan dan
dalam usus
minum menurun, pasien
↓
dikeluhkan lemas dan cenderung
Hipersekresi air &
tidur, BAK terakhir pukul 3
elektrolit
pagi.
↓
Diare
DO :
- Pasien tampak lemas ↓
- Turgor kulit kembali lambat, Frekuensi BAB
mukosa bibir kering. meningkat
- Feses cair, berwarna kuning, ↓
ampas (-)
Kehilangan cairan &
- N : 128x/mnt,
TD : 90/48 mmHg elektrolit berlebihan
RR : 28 x/menit
↓
HCT : 46.3
Hipovolemia
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 20/11/23 - Hypovolemia berhubungan dengan kehilangan Siska
Pukul cairan secara terus menerus ditandai dengan
09.00 pasien tampak lemas dan cenderung tidur, BAB
± 6x, feses cair berwarna kuning, ampas (-)
lendir (-) darah (-), mukosa bibir kering, nadi
128 x/mnt teraba lemah, nafsu makan dan
minum berkurang, N : 128x/mnt, TD : 90/48
mmHg, RR : 28 x/menit, HCT : 46.3

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Senin, 1 Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
20/11/2 intervensi keperawatan 1 x
1 jam diharapkan status a. Monitor tanda – tanda a. Untuk mencegah
3
cairan pasien membaik dehidrasi (misal frekuensi terjadinya dehidrasi
dengan kriteria hasil :
nadi meningkat, nadi teraba yang lebih parah
a) Turgor kulit
membaik lemah, tekanan darah

b) Frekuensi nadi menurun, tekanan nadi

membaik menyempit, turgor kulit
c) Tekanan darah menurun, membrane
membaik
mukosa kering, volume urin
d) Membrane
mukosa membaik menurun,haus,lemah).

e) Intake cairan b. Monitor sumber – sumber b. Untuk mencegah

membaik kehilangan cairan syok
f) Output urine meningkat c. Monitor adanya bukti c. Untuk mengetahui
laboratorium terkait komponen darah
kehilangan darah / yang berkurang
komponen darah d. Untuk mengetahui
d. Distribusikan asupan perkembangan
cairan selama 24 jam kondisi klien.
 Manajemen Cairan
a. Monitor tanda- tanda a. Untuk
vital menpertahankan
keseimbangan
cairan dalam tubuh
b. Berikan terapi Intravena b. Membantu
seperti yang ditentukan memenuhi
kebutuhan cairan
dan mengetahui
keseimbangan
cairan tubuh
c. Jaga dan tingkatkan c. Membantu
intake/asupan yang memenuhi
akurat dan catat output kebutuhan cairan
tubuh.
d. Distribusikan asupan d. Membantu
cairan selama 24 jam memenuhi
kebutuhan cairan
tubuh.

IV. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Senin, 1 09.00 Mengidentifikasi tanda- DS : Siska
Ibu pasien mengatakan pasien
12-12- tanda dehidrasi
diare sejak kemarin, hari ini
2022
BAB ± 6 kali, nafsu makan
dan minum menurun, pasien
dikeluhkan lemas dan
cenderung tidur, BAK
terakhir pukul 3 pagi
DO :
- Pasien tampak lemas
 - Turgor kulit kembali
lambat, mukosa bibir
kering.
- Feses cair, berwarna
kuning, ampas (-)
- N : 128x/mnt,
TD : 90/48 mmHg
RR : 28 x/menit
HCT : 46.3
1 Memasang infus DS: -
DO : infuse lancar Siska
1 Memberi hidrasi cairan RL DS : - Siska
300 habis dalam 30 menit DO : Pasien tampak lemas

1 Memberi oralite 50cc DS : -

DO : Pasien menghabiskan Siska
oralite ±30 cc, muntah (-)
1 Memberikan zink syrup cth DS : Siska
2 DO : obat masuk, muntah (-),
alergi (-)

V. EVALUASI
No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx

1 Senin, 12- 1 10.00 S : Ibu pasien mengatakan pasien belum ada

12-2022 BAB lagi, minum sedikit-sedikit, pasien masih Siska
lemas dan cenderung tidur, pasien masih belum
BAK
O : Turgor kulit kembali lambat, mukosa bibir
kering. N : 138x/mnt, TD : 94/46 mmHg, RR : 26
x/menit, HCT : 46.3
A : Hipovolemia
P : Lanjutkan intervensi, rehidrasi cairan RL,
pantau tanda-tanda syok hipovolemik,
tingkatkan intake asupan cairan