DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH:
NS. PRITA ADISTY HANDAYANI, M.KEP. RN
 PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

  Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan

kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan.
 PENGERTIAN DOKUMENTASI

 Dokumentasi yaitu setiap penglihatan atau bukti fisik dalam bentuk

tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan
dapat dikumpulkan atau dipakai kembali.
 Data otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien.
 PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MENURUT AHLI

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien mulai dari
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah dan mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.

4. Jieger
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi
 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan,
dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
 Tujuan dokumentasi keperawatan

1. Sebagai  Sarana  Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan
 PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

 Tersedia format untuk dokumentasi.
1. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
2. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
3. Catatan dibuat kronologis.
4. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
5. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
6. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
 PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara continue tiap langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
4. Berisi masukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses
keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
 MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
2. Mempermudah komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
 MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang
kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
1 .PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 .POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 MODEL DOKUMENTASI INI TERDIRI DARI
EMPAT KOMPONEN, YAITU :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis
sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh
semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
 BEBERAPA ACUAN PROGRESS NOTE DAPAT DIGUNAKAN ANTARA
LAIN :

1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yang negatif
 PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2  Lembar alur (Flowsheet)

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis
secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat
3 Discharge Notes (Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan)
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1  Menguraikan tindakan keperawatan.
2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

  Informasi untuk klien hendaknya :

1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
  CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung
pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung
ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak
respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
 PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION
( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
 FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan

Kerugian
1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
 
DATA DALAM DOKUMENTASI

DATA PENJELASAN
Data Subjektif (DS) • Data yang berasal dari pasien
• Diawali dengan : Pasien mengatakan…..

Data Objektif (DO) • Data pengkajian perawat

• Data dari hasil penunjang (Lab, dll)
• Data dari multidisiplin (Dokter, Fisioterapi, Gizi, dll)
 CONTOH
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 CONTOH
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 CONTOH
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
  Kasus
Tn. J usia 40 tahun dirawat di RS Sejahtera
karena Stroke Hemoragic. Hasil Pengkajian
didapatkan data bahwa pasien mengeluh
BUATLAH pusing, seperti ditusuk—tusuk dan muncul
terus menerus, TD 150/100 mmHg, RR 20x/
DOKUMENTASI menit, HR 110x/ menit dan wajah pasien
tampak menahan nyeri.
KEPERAWATAAN
Buatlah dokumentasi dari kasus diatas!
  Kasus
Ny. K usia 57 tahun dirawat di RS Sejahtera
karena Asam Urat. Hasil Pengkajian
didapatkan data bahwa pasien mengeluh
BUATLAH nyeri diarea sendi, skala nyeri 4 dan hilang
timbul, TD 120/90 mmHg, RR 17x/ menit, HR
DOKUMENTASI 89x/ menit, bengkak diarea lutut dan tampak
kemerahan.
KEPERAWATAAN
Buatlah dokumentasi dari kasus diatas!
TERIMAKASIH