Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
KEPERAWATAN
NS. UJANG YUSUF FATAH. S.Kep., M.Kep
RS BHAKTI MEDICARE
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 . POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama
Beberapa acuan progress note
dapat digunakan antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3. PROGRESS NOTES
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak
waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang
penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung
ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5 Problem intervenstion & Evaluation (PIE)
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien focus Data : Berisi tentang data
subyektif dan obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
1.Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
2.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawataN
DOKUMENTASI ASKEP DI RS BHAKTI MEDICARE
SEKIAN DAN TERIMA KASIH