Dokumentasi Keperawatan

DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
NS. UJANG YUSUF FATAH. S.Kep., M.Kep
RS BHAKTI MEDICARE
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam

sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi
yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien
dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu
dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan.
• setiap penglihatan/bukti fisik dpt berupa tulisan, foto,
video klip, kaset dan lain-lain
• Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli
1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,
menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan
tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum
dan etika.
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
• Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
• Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
•Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik
SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan
secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan
C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah

proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan
setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar
yang ada.
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
2. Mempermudak komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. SOR (Source Oriented record) FOKUS CATATAN SESUAI DISIPLIN ILMU

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Kerugian :
1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada
awal.
2 . POR (Problem Oriented record)  PUSAT
DATA MASALAH PASIEN INTEGRATED
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 . POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama
Beberapa acuan progress note
dapat digunakan antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dll
2 Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan
tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Disiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1 Menguraikan tindakan keperawatan.
2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Informasi untuk klien hendaknya :
1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu
diberi petunjuk tertulis

4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak
waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang
penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung
ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5 Problem intervenstion & Evaluation (PIE)
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien focus Data : Berisi tentang data
subyektif dan obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
1.Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
2.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawataN
DOKUMENTASI ASKEP DI RS BHAKTI MEDICARE
SEKIAN DAN TERIMA KASIH
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC

Dokumentasi Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumentasi Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumentasi Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI ASUHAN

• Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam

1. Kozier dan ERB.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. SOR (Source Oriented record) FOKUS CATATAN SESUAI DISIPLIN ILMU

Terdapat tiga jenis :

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC

Anda mungkin juga menyukai