Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
OLEH:
KELOMPOK 5 & 6
1. Hadrun Maulana S.Kep
2. Husniatun S.Kep
4. Marhanah S.Kep
LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG KELAS II BARU RSI SITI HAJAR
MATARAM
Laporan ini telah di periksa dan di sahkan pada :
Hari
Tanggal
Mengetahui,
Pembimbing Lahan
Pembimbing Akademik
Kepala Ruangan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam
komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sarana
komunikasi antar tim kesehatan lainnya, dan merupakan dokumen paten
dalam pemberian asuhan keperawatan.
Menurut nursalam (2002) kapan saja perawat melihat pencatatan
kesehatan, maka perawat dapat member dan menerima pendapat serta
pemikiran. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleksnya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan , perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya, dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh
perawat.
B. Model Dokumentasi Keperawat
1. SOR (Source-Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien
mempunyai
lembar
penerimaan
tersendiri
seperti
dokter
yang
yang
efektif
untuk
membantu
tim
kesehatan.
disusun
menurut
masalah
klien.
System
dokumentasi
ini
berisikan
lambat.
Progress-Oriented-Record (POR)
Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/Kemajuan(Progress-
Lembar alur
Lembar
alur(
flow
sheet)
memungkinkan
perawat
untuk
yang
yang
diperlikan
sebelum
dipulangkan.
Penulisan
makan
dan istirahat,kemampuan
jaringan
menjadi
lain.
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
Pendokumentasian ulang/duplikasi dapat dikurangi.
Data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya.
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
Jumlah halamn lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
Rencana suhan keperawatan disimpan sebagai catatan permanen.
Kerugian:
Pendokukenysdisn secara narasi sangatbergantung pada cek liss
Kemungkinan ada masih ada dokumentasi yang masih kosong atau
tidak ada.
Pendokumentasian rutin sering diabaikan.
Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain.
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
danya suatu kejadian.
Problem-Intervension-Evaluation (Pie)
Problem-intervenstion-evaluation(PIE) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian
PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Penggunaan
Format PIE
keperawtan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melakukan pendokumentassian pengkajian ketika pertama kali klien
masuk dan untuk pengakajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu perawat associate(PA) akan melaksanakan intervensi
sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarka pada proses
keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pedokumentasian yang
sesuggguhnya.
Karakteristik PIE
1) Proses pendokumentasian PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
peertama kali klien masuk diikuti melajsanakan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian dinas (setipa 8 jam).
2) Data masalah hanya dipergnakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow
sheet.
I(intervensi)
dan
nomer
masalah
klien
yang
relevan
didokumentasikan.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasi dengan huruf
E(evaluasi) dan nomer masalah.
7) Setiap masalah yang diintervensi harus dievaluasi minimal setiap 8
jam(setiap pergantian dinas).
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatanyang continue karena
secara jelas mengidentifkasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk
asampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian:
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
Pembatasan rencana intevensi yang tidak aplikatif untuk berbagai
situasi keperawatan.
6.
Hal
ini
menggunakan
proses
keperawatan
untuk
lainya
karena
bahasa
dan
proses
pendokumentasian
pendokumentasian
Action
dapat
membingungkan,
mengorganisasikan
isi
dalam
kolom
catatan
perkembangan.
5. Ringkasan discharge planning meliputi informasi mengenai diagnosis
keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up.
6. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut
dan kronis.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
1. Memfasilitasi
dokumentasi
untuk
seluruh
komponen
proses
keperawatan.
2. Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan
dan status funsional membentuk sustu variasi dari pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.
Kerugian:
1. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
2. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan denganperencanaan
keperawatan.
3. Dibutuhkan pemantauan(monitoring) yang teliti untuk jaminan mutu.
mungkin
karena
kesalahan
sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat, dan
objektif.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersipat objektif,
komprehensif, akurat, menggambarkan keadaan klien, serta apa yang telah
terjadi atas dirinya. Sehingga pabila dokumentasi ini diperlukan, maka dapat
ditunjukkan bahwa perawat telah mendokumentsikan dengan benar dan tidak
bertentangan dengan kebijakan atau peraturan instansi pemberi layanan
kesehatan.