Pelaporan

Insiden
Keselamat
an Pasien
(IKP)
KOMITE MUTU
RS JOGJA
2023
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN
2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

WHO (2022): Insiden Keselamatan Pasien→

tidak hanya pasien, semua orang di Fasyankes
Keselamatan Pasien
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK Indonesia NOMOR 11

TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Implementasi Patient Safety di

Rumah Sakit
KARS
Table of Contents
01 03
Our Center Patient Care
Here you could describe Here you could describe
the topic of the section the topic of the section

02 04
Key
Key Numbers
Here you could describe
Accomplishments
Here you could describe
the topic of the section the topic of the section
Keselamatan Pasien
• Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman
• Meliputi:
1.Asesmen risiko
2.Identifikasi dan pengelolaan risiko pasien
3.Pelaporan dan analisis insiden
4.Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5.Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko
6.Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Standar Keselamatan Pasien
Fasyankes
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien )
1. Hak Pasien
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
4. Penggunaan Metoda-Metoda Peningkatan kinerja, untuk
Melakukan Evaluasi dan Meningkatkan Keselamatan Pasien
5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan pasien
6. Mendidik Staf tentang Keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan Kunci bagi Staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien )
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP)
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Membangun system pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP
7. Mencegah cedera melalui system KP
Sasaran Keselamatan Pasien
Nasional
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien )
SKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
SKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
SKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan High Alert
SKP 4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
SKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Insiden Keselamatan Pasien

Setiap kejadian yang tidak disengaja

dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien
Pelaporan IKP
Dasar : UU No 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :
1. RS Wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui Pelaporan Insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi bidang
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pada ayat 2 dibuat secara anonym dan ditujukan untuk
mengoreksi system dalam rangka keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan ayat 2
dijabarkan lebih lanjut dalam Peraturan Menteri.
PMK No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Pasal 19 :
1. Fasyankes harus melakukan pelaporan insiden, secara online atau tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
PMK ini
2. Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah
dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan
Pasien fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
4. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses
oleh orang yang tidak berhak.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Who:
Staf RS yang pertama menemukan
kejadian atau atasannya
Staf RS yang terlibat dengan
kejadian atau atasannya

Kendala:
• Laporan sering underreported
• Laporan dipersepsikan
sebagai penambah pekerjaan
• Laporan kadaluarsa/
terlambat
• Miskin data
Pentingnya Pelaporan IKP

Menurunkan IKP

Membantu dalam mengidentifikasi

penyebab bahaya, mempelajari,
dan mengaplikasikan metode
problem solving dan mengambil
solusi.
Meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien
Indisen Keselamatan Pasien
 Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS)
 Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) = Nearmiss
 Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) = No Harm Incident = No Harm Event
 Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) = Harmfull Incident = Adverse Event
 Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
 Kejadian sentinel
 KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera
berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien
 Sentinel
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
1. Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
2. Kematian bayi aterm
3. Bunuh diri;
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.
Sentinel for more..
1. Bunuh diri pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yg
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dlm waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari IGD;
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4. Penculikan pasien yg sedang menerima perawatan, tata laksana, & pelayanan;
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yg selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk IGD), yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
6. Reaksi transfusi hemolitik yg melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
7. Pemerkosaan, kekerasan (yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yg sedang menerima perawatan, tata
laksana, & layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
Sentinel again…
8. Pemerkosaan, kekerasan (yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit;
9. Tindakan invasif termasuk operasi pada pasien yang salah, pada sisi yg salah, atau menggunakan
prosedur yg salah (secara tidak sengaja);
10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;
11. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30mg/dL);
12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yg salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi
yang direncanakan;
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yg tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien & menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN (IKP)
INTERNAL
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
KOTA YOGYAKARTA
 Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity (1)
Tingkat Risk Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

 Matriks Grading Resiko
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 thn/Kali)
1
 Langkah yang Diambil Sesuai
Grading Resiko
LEVEL TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(SANGAT TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail &
(TINGGI) perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin
 “Patient safety is
far more important
and above all of any
medical decision
that Doctors made”
World Patient
Safety Day

17 September 2023
Lets make an incident report as our
“HABIT”

Thanks