Referat

Pneumonia
Pembimbing:
dr. Budi Santosa, Sp.P

Disusun oleh:
Gabriela Miracle (406222053)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 22 APRIL – 29 JUNI 2024
 Definisi
● Pneumonia → infeksi parenkim paru.
● Secara historis diklasifikasikan :
- Community-acquired (CAP)
- Hospital-acquired (HAP)
- Ventilator-associated (VAP)
- health care-associated pneumonia (HCAP) → kasus-kasus
CAP yang disebabkan oleh patogen yang resistan terhadap
beberapa obat yang biasanya terkait dengan HAP.
 Faktor Risiko
• Merokok
• Infeksi virus
• Disfagia
• PPOK
• Penggunaan kortikosteroid inhalasi
• DM
• Penyakit jantung
• Penyakit yang menurunkan daya tahan
tubuh
• Alkoholisme
 Etiologi Tipe Pasien
Rawat jalan
Etiologi
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophylus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Virus respiratorik

Rawat inap (non ICU) Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophylus influenzae
Legionella spp
Virus aspirasi
Virus respirasi

Rawat ICU Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus
Virus respirasi : virus influenza tipe A dan B, Legionella spp
human metapneumovirus, adenoviruses, Basil gram negatif
respiratory syncytial viruses, parainfluenza viruses. Haemophylus influenzae
 Epidemiologi
• Infeksi saluran napas bawah termasuk pneumonia komunitas → urutan ke-3
dari 30 penyebab kematian tersering di dunia.
• Di Indonesia → pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di
rumah sakit.
• Prevalensi pada balita (Indonesia, 2013) → 4.5%.
• Insiden pneumonia pada anak <5 tahun → 10-20 kasus/100 anak/tahun di
negara berkembang dan 2-4 kasus/100 anak/tahun di negara maju.
Community-Acquired Pneumonia
 Manifestasi Klinis CAP Temuan PF CAP
• Demam
• Peningkatan RR
• Takikardia
• Riwayat menggigil dan/atau
• Penggunaan otot bantu
berkeringat pernapasan
• Batuk nonproduktif atau produktif • Palpasi → peningkatan atau
dengan dahak berlendir, bernanah penurunan taktil fremitus
atau bercampur darah • Perkusi → bervariasi (dull to flat)
• Hemoptisis → pneumonia CA-MRSA • Auskultasi → crackles, bunyi
• Sesak napas napas bronkial, dan mungkin
• Nyeri dada pleuritik pleural friction rub
• GI symptopms → mual, muntah, diare
• Malaise, sakit kepala, mialgia, atralgia
 Diagnosa CAP
● Diagnosa klinis dan radiografi →
● Ketika dihadapkan dengan sensitivitas dan spesifisitas temuan pada
kemungkinan CAP, kita harus PF kurang ideal → perlu radiografi thorax
berpikir → apakah ini pneumonia? :
- Kavitas atau keterlibatan multilobar
Jika Ya, kemungkinan etiologinya?
→ faktor risiko peningkatan
● Untuk menentukan apakah ini
keparahan
pneumonia → metode klinis dan - Pneumatokel → infeksi S. aureus
radiografi - Levi kavitas pada lobus atas →
● Untuk menentukan kemungkinan infeksi TB
etiologi → pemeriksaan bantuan ● CT → pasien dengan susp pneumonia
(laboratorium). pasca-obstruktif (tumor atau benda
asing)
 Diagnosa CAP

● Etiologic diagnosis → tidak dapat ditentukan hanya berdasarkan

gambaran klinis → membutuhkan pemeriksaan penunjang.
- Pewarnaan gram dan kultur sputum
- Tes antigen urin
- PCR
- Serologi
- Biomarker
Tatalaksana
 Komplikasi CAP Prognosis CAP
● Bergantung → usia pasien, penyakit penyerta, dan
● Komplikasi CAP yang parah →
tempat pengobatan (rawat inap atau rawat jalan).
gagal napas, syok dan kegagalan ● Pasien muda tanpa penyakit penyerta sembuh dengan
multiorgan, koagulopati, dan baik dan biasanya pulih sepenuhnya setelah ~2 minggu.
● Pasien lanjut usia + memiliki penyakit penyerta →
eksaserbasi penyakit penyerta.
membutuhkan waktu beberapa minggu lebih lama untuk
● Tiga kondisi yang perlu pulih sepenuhnya.
diperhatikan → infeksi metastasis, ● Angka kematian keseluruhan pada kelompok rawat jalan
abses paru, dan efusi pleura yang adalah <5%.
● Untuk pasien yang memerlukan rawat inap, angka
parah. kematian secara keseluruhan berkisar antara 2 hingga
● Infeksi metastatik (misalnya abses 40%, tergantung pada kategori pasien dan proses
otak atau endokarditis). perawatan, khususnya pemberian antibiotik yang tepat
sesegera mungkin.
Ventilator Associated Pneumonia
Etiologi
Epidemiologi
● Pneumonia → komplikasi umum pada pasien
yang memerlukan ventilasi mekanis.
● Prevalensi antara 6 dan 52 kasus per 100
pasien, tergantung pada populasi yang diteliti.
● Di ICU, rata-rata 10% pasien akan menderita
pneumonia—VAP.
● Frekuensi penggunaan ventilasi mekanis → rasio
bahaya tertinggi dalam 5 hari pertama dan angka
tertinggi pada kasus tambahan (1% per hari)
setelah ~2 minggu.
● Angka kumulatif di antara pasien yang tetap
menggunakan ventilasi selama 30 hari → 70%.
 Patogenesis VAP

Tiga faktor penting pada patogenesis VAP:

1. Kolonisasi orofaring dengan
mikroorganisme patogen
2. Aspirasi organisme ini dari orofaring ke
saluran pernapasan bagian bawah
3. Gangguan mekanisme pertahanan
normal tubuh (gangguan imunitas)
 Manifestasi Klinis VAP
● Demam
● Leukositosis
● Peningkatan sekresi pernapasan
● Konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik
● Infiltrat → radiografi
● Frekuensi radiografi dada yang abnormal sebelum timbulnya
pneumonia pada pasien yang diintubasi dan keterbatasan teknik
radiografi portabel membuat interpretasi radiografi lebih sulit
dibandingkan pada pasien yang tidak diintubasi.
● Gambaran klinis lainnya → takipnea, takikardia, memburuknya
oksigenasi, dan peningkatan ventilasi.
 Diagnosis VAP
● Sebagian besar disebabkan oleh tiga temuan umum pada pasien berisiko:
1. Seringnya kolonisasi trakea dengan bakteri patogen pada pasien dengan pipa endotrakeal,
2. Beberapa penyebab alternatif dari radiografi. infiltrat pada pasien yang menggunakan ventilasi
mekanis,
3. Tingginya frekuensi sumber demam lain pada pasien sakit kritis.
● Diagnosis banding VAP
- edema paru atipikal, kontusio paru, perdarahan alveolar, pneumonitis hipersensitivitas, sindrom
gangguan pernapasan akut, dan emboli paru.
- pasien yang menggunakan ventilator dengan demam dan/atau leukositosis → diare terkait
antibiotik, infeksi terkait jalur sentral, sinusitis, infeksi saluran kemih, pankreatitis, dan demam
akibat obat.
● Quantitative culture approach → discrimination between colonization and true infection through
determination of the bacterial burden. Bagian penting dari pendekatan kultur kuantitatif adalah
mendasarkan terapi antibiotik selanjutnya pada hasil kultur kuantitatif.
● Tes tambahan yang dapat meningkatkan hasil diagnostik termasuk pewarnaan Gram, jumlah sel
diferensial, pewarnaan organisme intraseluler, dan deteksi peningkatan kadar protein lokal sebagai
respons terhadap infeksi.
 Clinical Approach
● Aspirasi trakea → dua kali lebih banyak patogen potensial dibandingkan kultur
kuantitatif, namun, patogen penyebab hampir selalu ada.
● Tidak adanya bakteri pada aspirasi endotrakeal yang diwarnai dengan gram membuat
pneumonia kemungkinan besar tidak menyebabkan demam atau infiltrat paru.
● Tidak adanya patogen MDR dalam kultur aspirasi trakea menghilangkan kebutuhan
akan cakupan MDR → terapi antibiotik empiris dapat dikurangi → karena manfaat utama
dari kultur kuantitatif bronkoskopi adalah penurunan tekanan pemilihan antibiotik (yang
mengurangi risiko infeksi berikutnya dengan patogen MDR) dan identifikasi sumber
infeksi alternatif, pendekatan diagnostik klinis yang menggabungkan prinsip-prinsip
tersebut dapat menghasilkan hasil yang serupa.
 Komplikasi VAP Prognosis VAP
● Mortalitas ● Angka kematian sebesar 50-70%
● Perpanjangan penggunaan ventilasi mekanis → ● Kematian yang disebabkan oleh penyakit ini
peningkatan durasi rawat inap di ICU dan rawat melebihi 25% dalam satu penelitian kohort,
inap → biaya tambahan mahal dan agresif. sementara penelitian yang lebih baru menunjukkan
● Pneumonia nekrotikans (misalnya akibat P. angka kematian yang jauh lebih rendah.
aeruginosa) dapat menyebabkan perdarahan ● Beberapa variabilitas angka kematian VAP jelas
paru yang signifikan. berhubungan dengan jenis pasien dan ICU yang
● Infeksi nekrotikans → komplikasi jangka panjang diteliti. Patogen penyebab juga memainkan peran
→ bronkiektasis dan jaringan parut parenkim → utama.
pneumonia berulang. ● Patogen MDR → angka kematian yang jauh lebih
● Pneumonia → keadaan katabolik (pasien yang
besar dibandingkan patogen non-MDR.
sudah berisiko mengalami nutrisi) → hilangnya
● Pneumonia yang disebabkan oleh beberapa
otot dan kelemahan umum akibat episode VAP
patogen (misalnya S. maltophilia) → penanda bagi
→ perlu rehabilitasi yang berkepanjangan dan
pasien yang sistem kekebalan tubuhnya sangat
pada lanjut usia mengakibatkan
ketidakmampuan untuk kembali ke fungsi
lemah sehingga kematian hampir tidak dapat
mandiri. dihindari.
 Hospital Acquired Pneumonia
● HAP pada pasien yang tidak diintubasi baik di dalam maupun di luar ICU mirip dengan VAP.
● Perbedaan utamanya → frekuensi patogen non-MDR yang lebih tinggi dan imunitas inang yang umumnya
lebih baik pada pasien yang tidak diintubasi → frekuensi patogen MDR yang lebih rendah memungkinkan
monoterapi pada proporsi kasus HAP yang lebih besar dibandingkan VAP.
● Meskipun lebih sering terjadi pada pasien dengan HAP → bakteri anaerob biasanya hanya menyebabkan
pneumonia polimikroba. Seperti dalam penatalaksanaan CAP, terapi spesifik yang menargetkan bakteri
anaerob mungkin tidak diperlukan karena banyak antibiotik yang direkomendasikan bersifat aktif melawan
bakteri anaerob.
● Diagnosis HAP pada pasien yang tidak diintubasi bahkan lebih sulit dibandingkan dengan VAP.
● Banyak penyakit mendasar yang menjadi predisposisi pasien terkena HAP juga berhubungan dengan
ketidakmampuan batuk secara memadai.
● Karena kultur darah jarang memberikan hasil positif (<15% kasus), sebagian besar pasien dengan HAP
tidak memiliki data kultur yang dapat menjadi dasar modifikasi antibiotik.
● Pertahanan tubuh yang lebih baik pada pasien HAP non-ICU menghasilkan angka kematian yang lebih
rendah dibandingkan dengan VAP.
● Risiko kegagalan antibiotik lebih rendah pada HAP.
Tatalaksana
 Tatalaksana Pneumonia
● Terapi awal : oksigen, antipiretik, dan antibiotik empirik berdasarkan epidemiologi →
disesuaikan berdasarkan hasil kultur.
● Lama terapi → 7-10 hari, minimal diberikan 5 hari dengan periode bebas demam 48-
72 jam.
● Infeksi M. pneumoniae dan C. pneumoniae → antibiotik diberikan 10-14 hari.
● Pasien dengan terapi steroid jangka panjang → antibiotik diberikan selama 14 hari
atau lebih.
● Edukasi : berhenti merokok, etika batuk, vaksinasi pneumococcus dan influenza
sebagai pencegahan.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Lab
- Leukositosis → bakteri

- Leukosit normal/rendah → virus/mikoplasma/infeksi berat

- Neutropenia → gram (-) atau S. aureus pada pasien denga keganasan atau

gangguan kekebalan
- Faal hati terganggu

• Pemeriksaan bakteriologis
- Bahan → sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum

transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi

- Pemeriksaan apus gram, Burri Gin, Z. nielsen

- Kultur

• Pemeriksaan khusus
- Titer antibodi terhadap virus, Legionella, dan mikoplasma

- AGD → untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen

 Kriteria Rawat Inap
● Skor CURB-65 dan PSI
● Untuk menentukan PSI → 20 variabel harus dinilai, termasuk usia, penyakit penyerta, dan temuan
abnormal dari PF dan pemeriksaan lab.
● Untuk CURB-65 → 5 variabel yang harus dinilai.

Indeks CURB-65
Interpretasi skor CURB-65:
Confusion/bingung : berdasarkan pemeriksaan mental spesifik atau ● Skor 0-1 : rawat jalan
disorientasi orang, waktu dan tempat. ● Skor ≥2 : rawat inap (CURB-65 2 dapat
dirawat inap di ruang rawat inap biasa,
Uremia : BUN>7 mmol/L (20 mg/dL) tetapi jika ≥3 membutuhkan perawatan
ICU)
RR ≥30x/menit

Tekanan darah rendah: sistolik <90mmHg atau diastolik ≤60mmHg

Usia ≥65 tahun

 DAFTAR PUSTAKA
1. Soepandi PZ, Burhan E, Nawas A, Giriputro S, Isbaniah F, Agustin H, et al. Pneumonia Komunitas : Pedoman Diagnosis
dan Penatalaksanaan di Indonesia. Edisi II. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2014
2. Liwang, F., Patria W.Y., Edwin W., Nadira P.S. (2020). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II. 5th ed. Depok : Koe Stella
Asadinia.
3. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riskesdas 2018. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2018.
5. World Health Organization. Pneumonia. 2021. WHO. Available from : https://
www.who.int/health-topics/pneumonia#tab=tab_1.
6. Fauci J, Hauser K, et al. Harrison’s Principle of Internal Medicine.20th Ed. New York: McGrawHill; 2018.
7. Byford-Richardson L. Adult Pneumonia : Pathogenesis and Clinical Findings. 2016. Calgary. Available from :
https://calgaryguide.ucalgary.ca/adult-pneumonia- pathogenesis-and-clinical-findings/.
8. Jain V, Vashisht R, Yilmaz G, et al. Pneumonia Pathology. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526116/.
9. Adam, A., Dixon, A. K., Grainger, R. G., & Allison, D. J. Grainger & Allison's diagnostic radiology: A textbook of
medical imaging. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. 2013.
10. Bickle, I. Right upper lobe pneumonia. Case study, Radiopaedia.org. Available from : https://doi.org/10.53347/rID-26934.