Farmacologia - Federico Pea, lezione V 1 ottobre 2014

Lucrezia Montaldo

Prima di iniziare la trattazione delle beta lattamine, argomento della lezione, facciamo un piccolo
passo indietro per tornare a una delle modalit con cui vengono classificati gli antibiotici che non
stata trattata la scorsa volta.

Classificazione degli antibiotici in base alle caratteristiche chimico-fisiche:

Questa classificazione la pi recente e attuale ed basata sulla appartenenza alla diversa
classe chimico fisica.
A differenza della classificazione che divide gli antibiotici in batteriostatici e battericidi, questa la
classificazione pi moderna e attuale, poich non una mera classificazione farmaceutica, che
considera esclusivamente le caratteristiche chimiche, ma anzi ha una importanza notevole in
quanto dividendo gli antibiotici in lipofili e idrofili, correla con la fisiopatologia dei pazienti.
Una ulteriore conferma circa il fatto che le vecchie classificazioni sono ormai obsolete, data da
un articolo pubblicato questa mattina riguardante una metanalisi sulluso degli antibiotici nelle
infezioni gravi che dimostra che non c nessuna correlazione tra luso degli antibiotici battericidi o
batteriostatici con la mortalit dei pazienti.
Parlare di antibiotici idrofili e lipofili, consente di accomunare alcune caratteristiche
farmacocinetiche e farmacodinamiche di tutti gli antibiotici che appartengono a ciascuna di queste
classi.


Gli antibiotici idrofili da un punto di vista farmacocinetico, sono farmaci che NON penetrano
allinterno delle cellule, questo che vuol dire che da un punto di vista farmacodinamico sono inattivi
nei confronti dei patogeni intracellulari. Questo implica che se sospetto una infezione sostenuta da
legionella o da mycoplasma, nessuno degli antibiotici idrofili sar attivo perch non sar in grado di
diffondere. Da un punto di vista farmacocinetico, questi sono farmaci che vengono definiti a basso
volume di distribuzione: tutte queste molecole infatti avranno un Vd inferiore ai 15-20 litri globali in
un paziente di 70 chili. Infine questi farmaci hanno una eliminazione prevalentemente renale e ci
piuttosto intuitivo se pensiamo che sono farmaci idrofili e che il rene lorgano deputato
alleliminazione dellacqua.

Gli antibiotici lipofili: hanno caratteristiche diametralmente opposte a quelle dei farmaci idrofili.
Innanzitutto attraversano la barriera plasmatica di tutte le cellule, comprese quelle intestinali,
quindi molti di questi farmaci hanno una somministrazione per via orale, cosa che NON avviene
per i farmaci idrofili (tranne alcune eccezioni). Inoltre sono attivi verso i patogeni intracellulari,
quindi se sospetto una malattia da patogeno intracellulare devo somministrare una di queste
antibiotici idroli antibiotici lipoli
betalattamine (penicilline, cefalosporine,
carbapenemine,monobattami)
macrolidi
glicopeptidi uorchinoloni
aminoglicosidi tetracicline
lipopetidi glicilcicline
cloramfenicolo
rifampicina
oxazolidinoni
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molecole (tipicamente macrolide o fluorchinoloni) in quanto, in teoria, sono tutte attive verso questi
patogeni. I farmaci lipofili inoltre hanno un ampio volume di distribuzione poich tendono ad
accumularsi allinterno delle cellule che, quindi, fungono da reservoir. Infine, in quanto lipofili, per
poter essere eliminati necessitano di una biotrasformazione: tutti questi antibiotici non vengono
eliminati cos come li abbiamo introdotti, ma vengono biotrasformati per lo pi dal fegato o da
enzimi ubiquitari.

Le slides della presentazione che descrivono le due classi di farmaci hanno un codice colore che
richiama il semaforo: gli idrofili sono rappresentati da un colore rosso perch nei pazienti critici
molto difficile trovare la dose corretta per queste molecole , mentre per i lipofili, in cui molto pi
facile il dosaggio, stato scelto il colore verde.

Antibiotic choice:


Sui testi di circa 15-20 anni fa che trattavano di antibioticoterapia, si parlava di scelta del farmaco
in rapporto al microrganismo implicato nellinfezione.
Questo era il parametro principale per valutare lefficacia clinica della scelta di un farmaco.
In realt, negli ultimi anni, in base alle nuove correlazioni cinetiche-dinamiche, si capito che non
basta sceglier il farmaco pi adatto in base al tipo di patogeno e, quindi, allo spettro di attivit,
dobbiamo anche scegliere in ragione dellattivit tempo e concentrazione dipendente, di cui
si gi parlato, la quale ci guida nelle modalit di somministrazione: ad esempio ci aiuta a valutare
se bisogna dare il farmaco con ununica somministrazione o frazionarlo nel tempo o ancora
somministrarlo in infusione continua.
Bisogna considerare che il nostro organismo non una scatola in cui mettiamo il farmaco che poi l
rimane, perch esso viene eliminato in relazione alla farmacocinetica e ai concetti di assorbimento,
distribuzione, metabolismo ed escrezione di cui si gi parlato.
Alla luce di queste considerazioni di farmacodinamica (Pd) e farmacocinetica (Pk), vediamo come
queste abbiano un fattore che le accomuna che il fattore concentrazione in quanto la
farmacodinamica studia come varia leffetto in funzione della concentrazione mentre la
farmacocinetica studia come varia la concentrazione nel tempo.
Per avere un effetto che si mantenga nel tempo devo far s che la concentrazione presente
nellorganismo sia sufficiente a ottenere quelleffetto.
Quindi gli studi di correlazione cinetico-dinamica hanno lo scopo di studiare come varia leffetto
nellorganismo in funzione nel tempo, considerando che i farmaci sono per lo pi frazionati nella
loro posologia e non vengono tutti somministrati in infusione continua.
Quindi la scelta della dose deve essere idonea a mantenere leffetto nel tempo: se ho un paziente
iperteso devo dare una posologia di anti ipertensivo che controlli la pressione per tutte le 24 ore
anche se magari somministro il farmaco una sola volta al giorno.
Ormai tutte le linee guida internazionali stilate dai due organismi principali ovvero EUCAST
(europero) e CLSI (americano) dettano le regole per la somministrazione degli antibiotici secondo i
criteri Pk-Pd.
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The antimicrobical therapy puzzle:

Questa immagine ha lo scopo di mostrare come non sia
importante solo linterazione farmaco-microrganismo, ma
fondamentale che questa interazione avvenga nel sito
giusto di infezione in quanto avere una polmonite diverso
da avere una meningite.
Inoltre, estremamente importante tenere conto della
variabilit legata alla fisiopatologia del paziente.
Di queste quattro tessere, finora si parlato solo della
interazione tra farmaco e microrganismo e si accennato
allimportanza della MIC.

La MIC ottenuta tramite un test attuato a livello laboratoristico per valutare la sensibilit di un
isolato clinico (ottenuto dal sangue, dallespettorato o da quello che si ha a disposizione) per
saggiare la sensibilit di vari antibiotici.
Il principio che metto nelle provette (attenzione perch a volte viene fatta in microdiluizione
ovvero invece che in provette si usano grandi celle che hanno un volume inferiore ai 100 microlitri,
ma il concetto non cambia) del brodo di coltura a cui poi si aggiunge un inoculo batterico di
concentrazione e volume prestabilita ovvero un milione di colonie per millilitro e poi si aggiungono
concentrazioni scalari di antibiotico in tutte le provette tranne in quella di controllo che
fondamentale per valutare come vira la crescita batterica in assenza di antibiotico, ovvero valutare
in quanto tempo si ha la crescita batterica che potenzialmente sar letale per il paziente. A parte
quella di controllo, quindi, nelle altre si mettono concentrazioni scalari crescenti di antibiotico e si
vedr come in alcune provette si avr la crescita batterica assolutamente comparabile alla provetta
di controllo, mentre in altre provette non ci sar la crescita dei batteri grazie allazione
dellantibiotico.
Quindi la MIC non altro che la prima diluizione alla quale si trova che la crescita
completamente inibita.
Quindi quando si richiede lantibiogramma si avr una sorta di tabella in cui vengono riportati i vari
antibiotici e vengono indicati i valori di MIC in base ai quali decido se usare quellantibiotico o
meno.

Molte delle valutazioni e degli studi che si fanno nella pratica clinica sono legate alla misurazione
del farmaco nel sangue e, correlare questo valore con la MIC, il modo per correlare lefficacia.
Infatti, i farmaci tempo dipendenti, devono avere una concentrazione minima superiore alla
MIC mentre i concentrazione dipendenti devono avere una concentrazione massima di
almeno 10 volte superiore alla MIC.
Questo per legato alla concentrazione nel sangue, se prendo i vari organi e tessuti, come il
polmone, losso, il liquor ecc chiaro che si fa una estrapolazione: se c una quantit X nel
sangue suppongo che vi sar una quantit Y nel liquor a seconda della diffusibilit del farmaco.
Quindi il plasma o il siero rappresentano un surrogato di quello che avviene negli altri organi o
tessuti. Se prendo ad esempio come sito di infezione il polmone, il fatto di avere farmaci che hanno
un basso o alto volume di distribuzione cambia lindicazione terapeutica: i farmaci idrofili non sono
attivi verso i patogeni intracellulari, i lipofili invece si perch se faccio uno spaccato di un polmone
infetto, se attaccato da una colonia di patogeni extracellulari si vede che i batteri colonizzano il
fluido interstiziale che bagna le superfici alveolari ma non vanno allinterno delle cellule, solo i
patogeni intracellulari obbligati possono penetrare nelle cellule (legionella o micoplasma ad
esempio), quindi per capire se lantibiotico penetra allinterno delle cellule in quantit idonea si
misura la concentrazione nelle cellule che sono ben rappresentate nel sito di infezione come i
macrofagi alveolari.
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In linea generale, bisogna capire che se si ha a che fare con infezioni dei tessuti profondi come
osso o polmone o simili le problematiche di trattamento sono maggiori rispetto a una batteriemia
poich la diffusibilit e il comportamento cinetico degli antibiotici idrofili richiedono maggiore
accortezza nel loro utilizzo.

Cambiando argomento, torniamo alla trattazione delle singole classi di antibiotici cominciando con
quella pi importante ovvero le beta lattamine.


Beta Lattamine:

PENICILLINE:

La scoperta della penicillina:

si narra che la prima pubblicazione su questo argomento, risalente al 1929, fosse il frutto di una
scoperta casuale. Tra realt e leggenda, pare che Fleming dimentic due piastre di coltura nel
lavabo il fine settimana, linserviente che doveva pulire non pass e al ritorno, il luned, Fleming
not che era cresciuta una muffa (Penicilium) sulla superficie della quale non cera una crescita
batterica, mentre i batteri erano proliferati tutto intorno alla muffa stessa.
Questa muffa fu alla base del primo antibiotico che venne messo a disposizione.

Siamo alla fine degli anni Venti: tra la fine degli anni Venti e linizio dellutilizzo clinico della
Penicillina passarono circa 10-15 anni e nel contesto specifico subentrarono due autori, Howard
Florey (1898-1968) e Ernst Boris Chain (1906-1979) che, assieme allidea originaria di Fleming,
fecero la sperimentazione animale sabato 25 maggio 1939. La studio era comparativo: presero
due gruppi di topolini e decisero di infettarli con gli streptococchi con un inoculo teoricamente letale
(110 x 10
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streptococchi), in un gruppo non diedero nulla mentre nellaltro somministrarono
lantibiotico, che essendo un prodotto naturale, aveva tutti i problemi di essere estratto e purificato
per poter essere somministrato, quindi in maniera molto primordiale lo purificarono, lo
somministrarono e, dopo 24 ore:

Il gruppo non trattato con penicillina era deceduto come sempre era accaduto in tutti i
modelli sperimentali;

il gruppo trattato con penicillina era sopravvissuto ! si grid al miracolo, non si era mai
avuta una sostanza che riuscisse a dare una risposta di questo tipo.
Presero 3 ceppi diversi di antibiotici, andarono a vedere cosa accadeva nei topi trattati e la
sopravvivenza era significativa di addirittura 10 giorni dal momento in cui era stata indotta
linfezione.
Il loro lavoro era talmente importante che stato pubblicato su Lancet.
Da questo momento part tutta la sperimentazione clinica, come la definiremmo oggi, negli anni
Quaranta e agli albori della Seconda Guerra mondiale.
Venivano utilizzati i fermentatori, dispositivi singoli che servivano per la produzione della
penicillina; venivano poste allinterno del fermentatore le muffe e, mentre queste elaboravano la
penicillina, questa doveva essere purificata ed estratta. La situazione era talmente complessa che
alla 1^ sperimentazione che part il 12 febbraio 1941, segu quella che viene definita dalla
letteratura The morning milk round ! siccome la penicillina costava molto in termini produttivi,
per poterne recuperare quanta pi possibile si faceva la somministrazione di antibiotico nei
pazienti in sperimentazione, poi si raccoglievano le urine dei pazienti, si riestraeva la penicillina
dalle urine perch la penicillina non viene biotrasformata e quindi nelle urine c ancora il farmaco
originario, e si narra fosse proprio la moglie di Florey (Mrs Ethel Florey) che andasse in giro per i
vari ospedali a raccogliere la penicillina e a riestrarla.
Questo port, nel pieno della Seconda Guerra mondiale, a fare la sperimentazione su vasta scala
in maniera sistematica a livello del dipartimento dellagricoltura negli USA: Florey e Chain si
trasferirono negli Stati Uniti; quella che identificarono in Inghilterra viene definita Penicillina F
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mentre quella che venne poi sperimentata durante la Seconda Guerra mondiale prese il nome di
Penicillina G, esclusivamente perch la lettera successiva alla F nellalfabeto la G, che la
penicillina che arrivata alla registrazione.
Oggi la sperimentazione viene codificata secondo determinati percorsi ben stabiliti, qui la prima
sperimentazione clinica in realt consistette in una sperimentazione nellambito della campagna
del deserto britannica (1943) e unaltra avvenne durante linvasione della Sicilia nel luglio del 43,
quindi si arriv a purificare in maniera sufficientemente valida la penicillina e a ridurre la mortalit
dei soldati feriti ed infettati.
Alla fine degli anni Quaranta partirono i fermentatori industriali, enormi autoclavi in cui venivano
messi i penicilli e veniva elaborata una grande quantit di sostanza che veniva successivamente
purificata.
La scoperta fu di importanza planetaria e tutti e tre, Fleming, Florey e Chain, ebbero il premio
Nobel.
Questo excursus storico serve per raccordarsi da unera pre antibiotica a unera antibiotica e per
prestare attenzione al fatto che stiamo arrivando in era post antibiotica, perch molti dei farmaci di
cui oggi disponiamo solo delle armi spuntate a causa delluso massiccio di antibiotici che stato
fatto in questi anni.

I beta lattamici sono il capitolo pi importante degli antibiotici di cui noi disponiamo.

Ne distinguiamo varie sottoclassi:

penicilline

cefalosporine

monobattami

carbapenemi

Sono tutti beta lattamici in quanto sono tutti acccomunati da alcune caratteristiche in comune la pi
importante delle quali rappresentata dallanello beta lattamico che il detentore dellattivit
antibiotica: se lanello integro, lantibiotico funziona, senn non c attivit antibiotica. Questo
spiega perch lanello vada protetto il pi possibile allinterno della struttura chimica della molecola
in modo da evitare la distruzione dellanello da parte degli enzimi prodotti dai batteri.

Il fatto che condividano questo anello implica che condividano anche altre caratteristiche:

-
meccanismo di azione
-
azione battericida tempo dipendente
-
meccanismi di resistenza batterica (non tutti, ma la maggior parte)
-
associazione con aminoglicosidi e fluorchinoloni (verso cui hanno effetto sinergico) come
blackbone di terapia in molte infezioni gravi
-
elevato indice terapeutico ovvero se sbagliamo le dosi e ne diamo troppo non un problema
gravissimo perch hanno tossicit scarsa
-
inattivi verso intracellulari in quanto, essendo idrofili, non riescono ad attraversare la parete
cellulare dei batteri

Le varie sottoclassi di beta lattamici sono differenziate dalle catene laterali dellanello le quali
rappresentano uno scudo verso lanello betalattamico stesso, tanto maggiore lo scudo, maggiore
la resistenza dellanello verso i batteri e i loro enzimi. Inoltre, anche le varie differenze di spettro
tra una sottoclasse e laltra sono date proprio da queste differenze strutturali tra le catene laterali.


Modalit di azione:

inibiscono la sintesi della parete cellulare batterica (sono quindi battericidi) bloccando la
polimerizzazione del peptidoglicano (PG).
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La parete cellulare batterica una struttura peculiare delle cellule batteriche, le cellule eucariote
non la possiedono e questo spiega la bassa tossicit di queste molecole.
NAM (acido-N-acetil-muramico) e NAG (N-acetil-glucosamina) sono i peptidi di base che
costituiscono il peptidoglicano e vengono legati dallenzima transpeptidasi. Maggiore sar lattivit
delle traspeptidasi, maggiore sar la quantit di peptidoglicano sintetizzato, migliore sar la parete
batterica e quindi la resistenza del batterio stesso agli attacchi dellorganismo.
I beta lattamici bloccano le traspeptidasi, se consideriamo la struttura di questi antibiotici, infatti,
essi hanno una affinit verso due amminoacidi del pentapeptide della transpeptidasi in modo che
questo enzima venga ingannato, in quanto lantibiotico si offre come substrato per la formazione
del peptidoglicano impedendo per di fatto, la formazione della parete.
La transpeptidasi identificata come PBP (penicilling binding proteins, il target
dellantibiotico), ovvero il nome da un punto di vista farmacologico di queste transpeptidasi.
Legandosi alle PBP, lantibiotico impedisce la sintesi della parete del batterio. Tuttavia questo non
un effetto definitivo in quanto inibisce semplicemente la proliferazione batterica.
A un certo punto per il batterio riconosce la propria situazione di non conformit da un punto di
vista della patogenicit ed elabora delle autolisine che portano alla lisi cellulare batterica. Questo
meccanismo porta a fare un altro tipo di considerazione: quando le cellule batteriche, per effetto
delle autolisine, esplodono, tutto il loro contenuto si disperde nellorganismo infetto e questo ha un
effetto molto importante in quanto si richiamano citochine e chemochine e si ha una risposta da
parte dellorganismo che in alcune situazioni pu essere eccessiva. La risposta esagerata
dellorganismo, in alcuni casi, pu peggiorare linfezione.

Ci sono vari tipi di PBP (sei nello specifico) e sono pi o meno espresse a seconda del batterio in
questione. Non necessario sapere quali PBP sono espresse nei vari batteri, quello che
importante per sapere che la PBP 2A ipereespressa nello stafilococco MRSA e questo
implica che i betalattamici siano controindicati, o meglio, inutili in caso di infezione sostenuta da
stafilococco MRSA.
Attenzione: in realt esiste un betalattamico che ha attivit sugli MRSA ovvero la ceftarolina, ma
non sar oggetto di interesse in sede di esame.

Differenze di azione tra Gram + e Gram - :

Lo spettro di azione nei confronti dei gram positivi o negativi cambia molto a seconda del tipo di
molecola che consideriamo, non tutti i beta lattamici hanno lo stesso tipo di attivit verso gram
positivi e negativi: alcuni hanno uno spettro ristretto ai gram positivi, altri invece hanno uno spettro
molto ampio verso i gram negativi.

Le differenze dipendono dagli aspetti strutturali relativi ai due gruppi di batteri:
1. gram positivi: grosso strato di petidoglicano, che costituisce la parete, poi vi la membrana
plasmatica, ambiente intracellullare
2. gram negativi: membrana cellulare esterna lipofila e uno strato di peptidoglicano che per
molto marginale poich uno strato molto pi sottile rispetto a quello dei gram positivi.

Nei gram positivi lantibiotico pu agire direttamente sulla parete di peptidoglicano, non c una
membrana esterna, quindi la molecola attacca direttamente le transpeptidasi, mentre nei gram
negativi, prima di poter arrivare al peptidoglicano, gli antibiotici devo attraversare delle strutture
che siano permissive nei confronti della membrana esterna, che lipofila (ricordo che le beta
lattamine sono antibiotici idrofili!). Di conseguenza, per poter penetrare attraverso la membrana
esterna, gli antibiotici devono attraversare delle strutture chiamate porine, dei canali idrofili che
si trovano nello spessore della membra esterna, che consentono il passaggio.

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Attenzione: se il batterio esprime le porine, lantibiotico ha un target di azione, se il batterio
elimina le porine, questo sar resistente allazione di questa classe di antibiotici.

Consideriamo le caratteristiche cinetiche di
questi antibiotici: sono tempo dipendenti e ad
attivit battericida per cui la modalit migliore
di somministrazione quella che ci consente
di mantenere nel sangue sempre un valore
superiore alla MIC.
Inoltre, l effetto post antibiotico in questa
classe di farmaci molto scarso, se vado
sotto la MIC i batteri proliferano subito
soprattutto se sono gram -, per questo sono
questi i batteri pi problematici da trattare,
quelli che sviluppano maggiori resistenze.

Da un punto di vista strutturale, le penicilline e le cefalosporine, sono accomunate dal fatto di avere
un nucleo beta lattamico associato ad un altro nucleo (diverso dal nucleo beta lattamico).
Il nucleo base delle due sottoclassi quindi rappresentato dallacido 6 amminopenicillanico per le
penicilline e dall acido 7 amminocefalosporanico per le cefalosporine. Quello che cambia la
conformazione della R ovvero della catena laterale che attaccata a questa molecola.

Classificazione delle penicilline:

Da un punto di vista storico, la prima penicillina arrivata alla sperimentazione clinica nel 1941
stata la penicillina G, che era inizialmente disponibile solo per via endovenosa.
Nel corso degli anni poi, sono state sviluppate tutta una serie di diverse penicilline, infatti quando si
capito che acido 6 amminopenicillanico era il nucleo base delle penicillina, si provveduto alla
sintesi di una serie di diversi filoni di penicilline diverse.

Possiamo distinguere le penicilline in:

I. naturali:
-
penicillina G (benzilpenicillina)
-
penicillina V o fenossimetilpenicillina: sia la penicillina G che la V non sono pi disponibili
in Italia, ma ad esempio in Nord Europa, soprattutto nei paesi scandinavi, continuano ad
essere utilizzate in larga scala in quanto estremamente utili in certi contesti.

II. semisintetiche:
-
aminopenicilline (ampicillina e amoxicillina)
-
carbossipenicilline (carbeniciilna, ticarcillina)
-
isoxazolilpenicilline (oxacillina e flucloxacillina che sono quelle disponibili da noi, ma
esistono anche la cloxacillina e dicloxacillina,)
-
ureidopenicilline (piperacillina)
-
meticillina

N.B. la meticillina viene considerata a parte, al di fuori delle classificazioni perch ha un ruolo
storico importante e un ruolo importante per la valutazione della sensibilit, non viene usato in
terapia, ma viene usato per stabilire se si possono usare i beta lattamici in terapia: avere un criterio
di meticillino resistenza significa non poter utilizzare i beta lattamici > stafilococco MSSA pu
essere trattato con i beta latramici, mentre stafilococco MRSA assolutamente no.

Spettro di azione delle penicilline:

Lo spettro di azione estremamente diverso in relazione alle caratteristiche di diffusibilit e alle
caratteristiche di affinit nei confronti delle varie transpeptidasi.
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Situazione ottimale: Cmin > MIC
(area della curva tratteggiata)


A. Quindi le penicilline naturali sono attive verso i ceppi wild-type, ceppi selvaggi, quelli, cio che
non abbiano sviluppato meccanismi di resistenza. La loro importanza capitale, ad esempio,
nel trattamento della sifilide, in cui rappresentano il gold standard, in quanto queste penicilline
sono attivissime nei confronti delle spirochete.

B. Oxacillina, dicloxacillina, flucloxacillina rappresentano il gold standard nel trattamento dello
stafilococco aureus MSSA. Sono definite proprio penicilline antistafilococciche ma al di fuori di
questo ambito specifico sono praticamente inattive perch hanno una estrema affinit nei
confronti di una transpeptidasi che iper espressa nello stafilococco aureus MSSA. Hanno uno
spettro molto limitato, ancora di pi rispetto alle penicilline naturali.

C. Amoxicillina e ampicillina: sono sicuramente le pi utilizzate in ambito comunitario perch
hanno uno spettro di azione molto trasversale e sono molto attive verso i patogeni che
causano le infezioni pi comuni in ambito comunitario, come le infezioni di cute e tessuti molli,
ma anche vie aeree superiori o inferiori (vedi streptococcus pneumoniae, haemophilus
influenzae e moraxella catharrhalis), infezioni addominali (enterobacteriaceae, e.faecalis),
alcuni patogeni particolari come la listeria monocytogenes, che un patogeno importante in
alcune forme di meningite o in alcune forme di infezioni nellanziano, molti anaerobi sia del
cavo orale, sia intestinali che poi diffondono in altri ambiti. Per questo sono i farmaci pi
utilizzati, hanno uno spettro relativamente ampio.

D. Carbenicillina, ticarcillina: esistono in prontuario farmaceutico, ma in Italia si usano pochissimo,
bisogna sapere che esistono, ma hanno un uso molto limitato.

E. Ureidopenicilline: in particolare la piperacillina, ha un ruolo importantissimo soprattutto in
ambito ospedaliero perch supera molte delle resistenze tipiche delle aminopenicilline, poi
hanno una estensione dello spettro verso i patogeni gram negativi verso cui le aminopenicilline
non sono attive (tipo klebsiella, pseudomonas), inoltre hanno una migliore attivit nei confronti
degli anaerobi come il bacteroides fragilis o oltre tipi di bacteroides che albergano a livello
intestinale.









penicilline G e V (penicilline naturali) streptococchi, neisseria meningitis e gonorrhaeae,
molti anaerobi, spirochete
oxacillina, dicloxacillina, ucloxacillina stalococco MSSA
ampicillina, amoxicillina stalococco MSSA, streptococco pneumoniae,
haemophilus inuenzae, M.catharrhalis, proteus
mirabilis, salmonella, shigella, e.coli, listeria,
enterococcus faecalis, H. pilori, molti anaerobi di
cavo orale o intestinale
carbenicillina, ticarcillina streptococco, e.faecalis, klebsiella, listeria
piperacillina pseudomonas, enterobacter, klebsiella,
bacteroides fragilis
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CEFALOSPORINE:


Le cefalosporine vengono inquadrate storicamente per generazioni, questo fa capire sia che ci
sono stati tempi di sintesi e di commercializzazione diversi, ma fa anche capire che ci sono delle
differenze in termini di impiego perch le varie generazioni hanno un diverso spettro di
azione.

Attenzione: il prof parla di un codice colore, purtroppo nelle slides vecchie, come vedete non ci
sono colori, comunque, per completezza riporto le sue parole: in nero sono rappresentate le
cefalosporine che sono teoricamente disponibili, quelle in rosso sono le pi utilizzate, quelle in blu
sono le uniche cefalosporine che hanno un impiego per via orale. Ricordiamo che le cefalosporine,
come tutti i beta lattamici, sono farmaci idrofili, quindi in teoria la loro somministrazione dovrebbe
essere secondo via parenterale (endovenosa o intramuscolare). In realt ci sono queste TRE
cefalosporine che hanno una somministrazione per via orale e sono CEFACLOR, CEFIXIME E
CEFTIBUTEN (il motivo per cui esse possono essere date per via orale lo si vedr nei clinical
skills).

Le cefalosporine importanti sono la cefazolina tra quelle di prima generazione, il cefamandolo e
cefoxitina tra quelle di seconda generazione, il cefotaxime, il cefodizime e il ceftriaxone tra quelle
di terza generazione e il cefepime per quelle di quarta generazione.

Spettro di azione delle cefalosporine:

Da un punto di vista dello spettro cambiano parecchie cose tra una generazione e laltra:

Le cefalosporine di prima generazione hanno essenzialmente una attivit quasi esclusiva nei
confronti dei batteri gram positivi non multiresistenti, quindi tipicamente: streptococchi e
stafilococchi.

Le cefalosporine di seconda generazione mantengono uno spettro simile a quelle di prima nei
confronti dei gram positivi ma aggiungono una certa attivit verso alcuni gram negativi poco
aggressivi in termini di resistenze come alcuni patogeni implicati nelle infezioni delle via orale
come haemophilus influenzae, moraxella catharrhalis e alcuni altri. Inoltre alcune molecole di
seconda generazione, a differenza di tutte le altre, sono dotate di una attivit verso gli
anaerobi: in generale infatti le cefalosporine sono completamente inattive nei confronti
dei batteri anaerobi, le uniche eccezioni sono cefoxitina e cefotetan che hanno attivit verso
gli anaerobi, in particolare verso il bacteroides fragilis che spesso implicato nelle infezioni
addominali. In realt il cefotetan non viene pi utilizzato perch correlato a importanti rischi di
anemia emolitica a seguito di reazioni allergiche, quindi la molecola di riferimento rimasta la
cefoxitina

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Le cefalosporine di terza generazione vanno ben tenute a mente perch sono le pi utilizzate.
Le pi importanti sono cefotaxime, ceftriaxone e cefodizime che in realt NON sono equivalenti
perch ceftriaxone e cefotaxime hanno una attivit che comprende anche le
enterobacteriaceae e hanno eccellente attivit nei confronti dello pneumococco (mentre
sono privi di attivit verso la pseudomonas), viceversa il cefodizime ha una attivit pi
ridotta nei confronti dei gram positivi, ma molto maggiore nei confronti dei gram negativi,
soprattutto nei confronti dello pseudomonas che un batterio molto difficile da trattare
perch esprime molte resistenze nei confronti di molti antibiotici, quindi bisogna
ricordarsi di riservare il cefodizime al trattamento dello pseudomonas.

Tra le cefalosporine di quarta generazione c il cefepime che un analogo del ceftazidime (di
terza) ma stato inquadrato come farmaco di quarta per ragioni temporali e mediatiche, ma in
realt possiamo considerarli come pi o meno equivalenti.

THM: Il remind da ricordare assolutamente che tutte le cefalosporine, eccezion fatta per
cefoxitina e cefotetan sono inattive verso gli anaerobi mentre TUTTE, nessuna esclusa,
sono totalmente inattive verso gli enterococchi, quindi quando sospettiamo una infezione
da enterococchi non bisogna considerare luso delle cefalosporine.



CARBAPENEMI:

Sono molecole che da un punto di vista strutturale sono protette molto bene a livello di anello beta
lattamico poich hanno uno scudo sia anteriormente che posteriormente.
Questo spiega perch i carbapenemi siano allapice della piramide di impiego dei beta lattamici,
infatti quando abbiamo infezioni provocate da batteri resistenti a tutti gli altri beta lattamici,
ricorriamo ai carbapenemi, perch sono quelli che resistono di pi allelaborazione da parte dei
batteri di meccanismi di resistenza.
Hanno un gruppo metossilico davanti mentre posteriormente sono caratterizzati dalla presenza di
una lunga catena a molti atomi di carbonio.

Una differenza strutturale tra ertapenem e meropenem rispetto allimipenem la presenza di un
gruppo metilico: questo spiega perch imipenem va complessato con cilastatina cosa che non
necessaria per gli altri due. Lunione con la cilastatina necessaria per offrire allimipenem lo
stesso contributo che il gruppo metilico dellertapenem e del meropenem offre, ovvero la difesa
dallazione delle diidropeptidasi che sono enzimi presenti sullorletto a spazzola delle cellule dei
tubuli renali che degradano rapidamente il nucleo beta lattamico.

Lertapenem ha, in aggiunta, un gruppo ciclico molto lungo a livello della coda che lega le proteine
plasmatiche. Questo gruppo mostra come la differenza strutturale rispetto alle altre molecole
cambi molto la cinetica: infatti lemivita dellertapenem molto pi lunga di quella del meropenem.

Spettro di azione dei carbapenemi:

Lo spettro di azione estremamente ampio, rivolto prevalentemente verso i gram negativi, ovvero
verso i patogeni pi aggressivi che sono implicati in moltissime infezioni, dalle batteriemie, alle
polmoniti, alle meningiti ecc.
Non hanno unattivit legata alla localizzazione del sito di infezione, ma quanto piuttosto al fatto
che sono attivi verso moltissimi batteri.
Il rovescio della medaglia la cosiddetta pressione selettiva: per tutti gli antibiotici vale questa
regola che dice che pi un antibiotico viene usato, pi i batteri elaborano meccanismi di resistenza.
E un circolo vizioso che non ha fine, quindi come regola bisogna stabilire che, siccome sono gli
antibiotici posti allapice della piramide dei beta lattamici, vanno risparmiati quanto pi possibile
nellutilizzo.
E chiaro che curano anche una faringite, ma ovviamente non vanno usati in questo contesto per
evitare che quando si ha una meningite da gram negativi, quindi molto grave, non possano essere
utilizzati perch si sono sviluppate delle resistenze.
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C una differenza in termini di spettro tra lertapenem e gli altri due ovvero meropenem e
imipenem perch lertapenem non ha attivit verso enterococcus faecalis e pseudomonas
aeruginosa che sono frequentemente presenti nelle infezioni a partenza addominale ospedaliere,
ovvero peritoniti secondarie e terziarie post chirurgiche o demolizioni traumatologiche.

Il vantaggio di questa classe di antibiotici dato dal fatto che sono resistenti a molte betalattamasi
che sono gli enzimi che i batteri elaborano come meccanismo di resistenza specifico contro i beta
lattamici poich rompono il nucleo beta lattamico e quindi inattivano lantibiotico.

N.B.alcune betalattamasi sono talmente valide che possono distruggere quasi tutti gli antibiotici
beta lattamici e sono le cosiddette ESBL (extended spectrum beta lattamase) > distruggono tutti
i beta lattamici tranne i carbapenemi.

MONOBATTAMI:

la molecola pi rappresentativa di questa classe laztreonam.
A differenza degli altri beta lattamici hanno un unico nucleo betalattamico senza aver attorno altre
strutture cicliche. Sono di sintesi completa, a differenza delle altre classi, ma non hanno un
impiego terapeutico molto frequente perch non danno benefici particolari rispetto alle altre classi.
Hanno uno spettro antibatterico limitato quasi esclusivamente ai bacilli gram negativi, qualche
autore riporta, episodicamente, qualche vantaggio nel trattamento di infezioni da pseudomonas
rispetto alle ureidopenicilline o ai carbapenemi, ma si tratta di situazioni marginali.


MECCANISMI DI RESISTENZA AI BETA LATTAMICI:

I. RIDUZIONE DELLA PERMEABILITA DI MEMBRANA: (batteri Gram positivi), controllato
cromosomicamente

II. MODIFICAZIONE DELLE PBPs (controllato cromosomicamente > tipico dello stafilococco
aureus MRSA)

III. PRODUZIONE DI ENZIMI SPECIFICI OVVERO BETALATTAMASI: capaci di idrolizzare la
molecola degli antibiotici betalattamici, rendendoli inattivi, sono cromosomici per il 20% mentre
sono plasmidici per 80%

I meccanismi di resistenza sono quelli che inattivano molti dei beta lattamici di cui disponiamo.

I meno frequenti e meno efficienti sono quelli relativi alla alterazione del peptidoglicano o alla
alterazione della diffusibilit degli antibiotici attraverso la membrana esterna. La loro inefficienza
rispetto ad altri meccanismi di resistenza data dal fatto che sono trasmessi cromosomicamente:
affinch acquisiscano rilevanza pu avvenire solo in linea verticale, sono allinterno della stessa
specie e solo allinterno dello stesso paziente (tra virgolette).

Stessa cosa dicasi per la modificazione delle transpeptidasi: hanno un ruolo esclusivamente da
un punto di vista epidemiologico e clinico solo per lo stafilococco aureus MRSA che per ha delle
regole peculiari perch presenta liperespressione di una transpeptidasi particolare, PBP 2A la cui
eccessiva produzione inattiva quasi tutti i beta latTamici.

Il meccanismo pi efficiente quello legato alle beta lattamasi che per il 20% sono di tipo
cromosomico, mentre l80% sono di tipo plasmidico.
I plasmidi sono molto efficienti nella trasmissione della resistenza non solo allinterno della stessa
specie batterica ma anche allinterno di specie batteriche diverse, tra loro non correlate con
conseguenze molto gravi da un punto di vista epidemiologico.
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Le beta lattamasi hanno una grande rilevanza nei gram negativi e molto meno per i gram positivi
perch i gram negativi hanno una membrana esterna che di fatto protegge la transpeptidasi
dallattivit dellantibiotico, quindi i gram negativi elaborano allinterno di questo spazio detto spazio
periplasmico, delle sostanze che inattivano il beta lattamico che normalmente entra nelle porine e
raggiunge le PBP.
Queste sostanze sono le beta lattamasi che sono elaborate dai plasmidi che le rilasciano nello
spazio periplasmico quindi, appena lantibiotico entra in questo spazio, trova le beta lattamasi e
viene inattivato.
Quindi nel caso dei gram negativi la presenza delle beta lattamasi un meccanismo
estremamente efficiente nellelaborazione delle resistenze.
Nei gram positivi invece, la membrana esterna non c, quindi le beta lattasi vengono disperse e
lefficienza del meccanismo enormemente pi basso, infatti per i gram positivi, il meccanismo di
resistenza pi efficiente lelaborazione delle PBP in particolare per lo stafilococco aureus MRSA.

Il meccanismo di resistenza delle beta lattamasi comporta la rottura del nucleo la quale a sua volta
determina una inattivazione della attivit antibiotica, quindi poi i prodotti di degradazione vengono
rilasciati ed eliminati con vari processi.

Le beta lattamasi rappresentano un meccanismo inducibile.
Induzione della resistenza: tanto pi usiamo gli antibiotici, tanto pi questo meccanismo di
resistenza si attiva perch i batteri saranno indotti a produrre betalattamasi.


Epidemiologia della evoluzione delle resistenze:

La penicillina stata commercializzata alla fine degli anni 40 e con questo evento sono arrivati i
primi enzimi che inattivano le penicilline (penicillinasi, che esistono ancora). Nel tempo sono
comparsi altri enzimi pi aggressivi capaci di inattivare anche le cefalosporine e altre molecole
semisintetiche, ad esempio lo stafilococco MRSA in grado di produrre una maggiore quantit di
PBP 2A che impedisce lattivit delle penicilline come stato gi detto.
Poi vi sono altre beta lattamasi come le metallobetalattamasi (quali TEM, AMC, CTXM) che hanno
meccanismi di resistenza molto rilevanti.
Questo ha fatto s che alla fine degli anni 70 si sia arrivati alla necessit di usare dei farmaci che
riuscissero a inibire queste betalattamasi > sono gli inibitori delle beta lattamasi o inibitori
suicidi delle beta lattamasi.
Sono delle beta lattamine prive di attivit antibatterica, fungono da inganno nei confronti delle
betalattamasi come i sistemi di rilascio di calore che hanno alcuni aerei militari per deviare i razzi
costruiti apposta per identificare le tracce di calore degli aerei stessi.
Queste betalattamine si offrono come suicida la posto della molecola antibiotica fornendo lo stesso
tipo di struttura (anello beta lattamico) alle beta lattamasi che quindi vanno a degradare le
molecole suicide e non lantibiotico.
Tra queste molecole suicide o inibitori delle beta lattamasi riconosciamo lacido clavulanico,
tazobactam e il sulbactam, ad esempio.
Sono tutti nuclei beta lattamici assolutamente identici alle molecole antibiotiche ma non hanno
attivit antibiotica per cui vanno associati alle beta lattamine attive.
Quindi, quando ho una resistenza che teoricamente pu inattivare lamoxicillina, posso associare
amoxicillina allacido clavulanico che impedisce agli enzimi batterici di degradare la molecola
attiva, offrendosi come target.

Quindi, gli inibitori beta lattamasi sono:

beta lattamine prive di attivit antibatterica

estratti da uno streptomyces o di semisintesi

inibitori competitivi di betalattamasi batteriche

amoxicillina-acido clavulanico

ampicillina-sulbactam

piperacillina-tazobactam

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Attenzione: il fatto di associare un inibitore delle beta lattamasi alle beta lattamine
antibiotiche non implica un cambio dellampiezza dello spettro di azione, non ci sono nuove
specie batteriche che diventano sensibili a questi farmaci ma si tratta di batteri che prima
erano sensibili, poi sono diventati resistenti e ora tornano a essere sensibili.


A partire dagli anni 80 compaiono le
ESBL ma ancora pi grave, alla fine degli
anni 90 sono compaiono le KPC che
sono il vero incubo dei nostri giorni.

KPC: klebsiella pneumoniae
carbapenemasi produttrice

Le infezioni da enterobacteriaceae KPC sono estremamente gravi perch, questi batteri,
producendo carbapenemasi, sono resistenti anche allattivit dei carbapenemici: questo vuol dire
che non vi sono altre armi disponibili nei confronti di questo tipo di infezioni.

A partire dagli anni 90, lenorme uso che stato fatto di antibiotici (anche smodato), ha fatto s
che, soprattuto nellultimo decennio, il numero di enzimi come tipologia di diverse betalattamasi,
che i batteri hanno elaborato sia decuplicato.
Ovvero se allinizio degli anni 90 cerano 100 diversi tipi di beta lattamasi, oggi ce ne sono quasi
1000. Questo ci d unidea della efficienza dei batteri nel produrre meccanismi di resistenza.

Nel 2010 stata identificata la New Delhi metallo beta lattamasi che stata isolata per la prima
volta in India e che in tempi molto rapidi si distribuita in tutto il mondo e oggi unemergenza
molto rilevante.
Molti degli enzimi carbapenemasi sono trasmessi da plasmidi, quindi c la possibilit che dalla
Klebsiella pneumoniae che la specie da cui sono partiti, siano presenti in molte altre specie,
infatti li troviamo in pseudomonas, acinetobacter, enterobacter, serratia e cos via.

Review pubblicata di recente su Lancet: Italia un paese rosso, ovvero le carbapenemasi sono
enzimi endemicamente presenti inItalia, quindi prestare attenzione nei pazienti pi complessi e
defedati perch sono molto comuni.

Avere un batterio di questo tipo significa che tutti gli antibiotici di cui disponiamo hanno delle MIC
enormemente elevate: le MIC di antibiotici per i quali abbiamo un semaforo verde allutilizzo sono
mediamente inferiori a 16-32 mg/l, nei batteri carbapenemasi produttori si parla di 512 mg/l >
sono situazioni non gestibili da un punto di vista terapeutico.

Tollerabilit dei beta lattamici:

Tra tutti i farmaci che si utilizzano, i beta lattamici sono quelli che hanno la pi elevata incidenza di
reazioni allergiche anche gravi in rapporto alla sensibilizzazione del paziente.
La spiegazione risiede nel fatto che la degradazione del nucleo betalattamico produce dei prodotti
di degradazione che sono i determinanti allergenici che possono essere maggiori o minori a
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seconda del paziente e delle quantit e che sono responsabili di reazioni allergiche anche gravi
come lo shock anafilattico.


Farmacocinetica delle penicilline:

La farmacocinetica dei betalattamici parte dal presupposto che essi sono molecole idrofile.

Lidrofilia comporta tutta una serie di caratteristiche che accomunano i farmaci ovvero:

1. basso volume di distribuzione, (il farmaco va solo nei fluidi extracellulari), il volume non mai
superiore a 15-20 litri in un paziente di 70 kg

2. seguono una cinetica di primo ordine, ovvero sono eliminati per via renale in modo
assolutamente proporzionale alla loro concentrazione quindi la loro emivita costante.
Leliminazione avviene prevalentemente per via renale in forma immodificata > importanza
della valutazione della funzione renale dei pazienti, perch un paziente con insufficienza renale
avr una eliminazione del farmaco molto pi lenta rispetto a una persona con GFR normale.
Questo comporta che bisogna variare le dosi.

3. SOLO alcune molecole come ampicillina, amoxicillina, flucloxacillina, oxacillina hanno la
possibilit di essere impiegate per via orale. FOS un acronimo che indica la biodisponibilit
per via orale. Tutte le altre molecole NON hanno possibilit di essere somministrate per via
orale.

4. hanno unemivita molto breve, sotto le due ore per molte di queste molecole con pazienti con
normale funzione renale. Se consideriamo che ci vogliono circa 4 volte lemivita perch un
farmaco venga completamente eliminato si capisce come il farmaco vada dato massimo ogni
sei ore, a volte ogni quattro, a volte c la necessit di procedere con linfusione continua.

5. Volume di distribuzione: sempre sotto i 20 litri totali.

6. Il legame delle proteine plasmatiche non significativo, in quanto inferiore all 80-90% e quindi
non rilevante da un punto di vista clinico (diventa rilevante se maggiore dell85%).

7. eliminazione renale in comune per tutte le penicilline.

Altre caratteristiche importanti da un punto di vista clinico: sono molecole idrofile quindi non
attraversano le barriere anatomiche inclusa la barriera ematoencefalica. Ci nonostante,
lampicillina, tra le penicilline, un farmaco di scelta nelle meningiti da Listeria monocytogenes.
Questo dovuto la fatto che quando le meningi sono infiammate, la funzione di barriera non esiste
pi e anche una molecola idrofila pu diffondere attraverso queste barriere.

Queste molecole vengono scarsamente metabolizzate, ad eccezione isoxazolilpenicilline, in
particolare loxacillina che viene in parte metabolizzata, in parte secreta per via biliare. Tutte le
altre seguono una eliminazione urinaria, 20% per filtrazione glomerulare, 80% per secrezione
tubulare attiva. Essendo due i meccanismi che si attivano, leliminazione molto rapida.

Ci sono due penicilline che hanno una eliminazione parzialmente biliare, ovvero le aminopenicilline
e la piperacillina. Esse vengono eliminate come molecole integre per via biliare rappresentando
uneccezione. Questo giustifica il loro ruolo nella cura delle infezioni biliari.

Ci sono preparati che si usano come preparati a rilascio controllato, detti preparazioni deposito e
sono la penicillina procaina e la benzatin penicillina ma vengono usati nei paesi in via di sviluppo
perch hanno il vantaggio di consentire ununica somministrazione per via intramuscolare una
volta al giorno o addirittura ogni 2-4 settimane. Questo richiama storicamente quella che stata la
profilassi del reumatismo articolare acuto o febbre reumatica, quando aveva unalta incidenza
(attorno agli anni 50-70) come complicanza delle infezioni streptococciche, per cui stata fatta
una campagna di largo utilizzo di queste penicilline per via intramuscolare in forma deposito per
ridurre questa problematica oggi, da noi, molto circoscritta.
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Farmacocinetica delle cefalosporine:

Molte delle molecole menzionate hanno una somministrazione solo per via parenterale,
endovenosa o intramuscolare, preferibilmente endovenosa, tranne le cefalosporine orali ovvero
cefixime, cefaclor e ceftibuten.

Le caratteristiche cinetiche sono abbastanza sovrapponibili a quelle delle penicilline:

-
emivita inferiore alle due ore tranne il ceftriaxone (che ha unemivita molto pi lunga: 6-9
ore) e quindi pu essere usato una volta al giorno, mentre tutte le altre richiedono almeno tre
somministrazioni

-
volume di distribuzione sotto 20 litri globali

-
il legame con le proteine plasmatiche per molte molecole non rilevante, lunico che ha un ruolo
importante in questo senso il ceftriaxone (95% di legame con le proteine plasmatiche)

-
eliminazione renale per tutte le molecole tranne il ceftriaxone eliminato per met per via
biliare e questa la ragione per cui nei pazienti che fanno uso di ceftriaxone molto
importante valutare la funzione biliare con gli indici di colestasi, perch se c colestasi non
viene eliminato il farmaco, ed molto meno rilevante la valutazione della funzione renale
rispetto alle altre molecole eliminate prevalentemente per questa via

-
non attraversano la barriera ematoencefalica in condizioni di integrit ma le cefalosporine di
terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime) si usano nella meningite pneumococcica come
prima scelta terapeutica per lo stesso motivo di aumento della permeabilit della barriera
ematoencefalica indicato sopra

-
eliminazione renale

Farmacocinetica dei carbapenemi:

Cambiano i decimali, ma il concetto sempre lo stesso degli altri beta lattamici.
Riguardo allemivita, essa inferiore alle due ore tranne per lertapenem che ha un alto legame
alle proteine plasmatiche.
Infatti, le molecole che hanno un basso legame alle proteine plasmatiche hanno unemivita breve,
mentre quelle che hanno un alto legame alle proteine plasmatiche hanno unemivita pi lunga.
Di conseguenza, lertapenem ha un emivita di quattro ore e viene somministrato due volte al
giorno, mentre imipenem e meropenem hanno emivita di due ore e vengono somministrati quattro
volte al giorno.
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