Cirrosi epatica

ISTOL:
profondo sovvertimento della struttura epatica con fenomeni
distruttivi epatocitari e conseguente fibrosi, infiltrazione
parvicellulare (soprattutto nelle forme da epatite cronica attiva),
fenomeni rigenerativi nodulari senza la caratteristica struttura
laminare raggiata del lobulo.

ALTERAZIONI VASCOLARI:
la necrosi degli epatociti determina collasso dell'impalcatura
reticolare la quale, in associazione a fenomeni di fibrosi attiv,
determin la formazione di una membrana basale intorn.ai sinusoidi
epatici (capillarizzazione) con grave deconnessione tra i sinusoidi ed
il parenchima epatico e conseguente alterazione dei processi
rigenerativi che non avvengono in maniera laminare.
Si aprono quindi, a livello presinusoidale, numerose anastomosi tra
aa epatica e le diramazioni intraepatiche della vv.porta
(arteriolizzazione dei sinusoidi: in quanto la PA nei sinusoidi è
sensibilmente aumentata) con ulteriore grave deconnessione tra
epatociti e circolazione sanguigna (shunts intraepatici porto-cavali).
Queste alterazioni circolatorie fanno sì che un danno ipossico si
sommi alla noxa primitivamente cirrogena.
I macro e micronoduli rigenerativi determinano infine
compressione delle vene centrolobulari con ipertensione portale
postsinusoidale.

EZ:
CIRROSI IDIOPATICA
CIRROSI ALCOLICA di Laennec
CIRROSI POST EPATITICA
CIRROSI DA FARMACI: isoniazide, metotrexate, alfa-metil dopa
CIRROSI DISMETABOLICA (emocromatosi, Wilson, galattosemia,
tirosinosi, glicogenosi, fruttosemia, mucoviscidosi, deficit di
a1-antitripsina, Rendu-Osler,)

Cirrosi da deficit di _1-antitripsina

L' alfa_1-antitripsina ( alfa_1-AT) è una sostanza glicoproteica
prodotta dal fegato che ha la proprietà di legarsi agli
enzimi proteolitici (in particolare la tripsina), che costituiscono
il patrimonio enzimatico di macrofagi e polimorfonucleati,
inattivandoli e limitando così le conseguenze
della loro eventuale liberazione nei diversi tessuti.
La sintesi della _1-AT è soggetta ad un polimorfismo
genetico, che ne determina sia le caratteristiche qualitative
(ne esistono almeno 25 varianti nell'uomo corrispondenti
ad altrettanti alleli) sia i livelli plasmatici.
In particolare i soggetti portatori del genotipo omozigote
PiZZ, che rappresentano circa lo 0,1% della popolazione
e che presentano i livelli più bassi di alfa_1-AT (di
solito inferiori a 50 mg/dl rispetto ai valori normali di
200-400 mg/dl), appaiono caratterizzati da un rischio
elevato riguardo allo sviluppo di enfisema polmonare,
il quale insorge nel 60-90% di tali soggetti entro i 50
anni di età.
È interessante ricordare che circa il 10% degli individui
con genotipo omozigote PiZZ presentano in tenera
età alterazioni epatiche sotto forma di epatite e soprattutto
di cirrosi; si ritiene, infatti, che il 15-20% delle
epatopatie croniche nell'infanzia sia dovuto proprio ad
un deficit di alfa_1-AT. Negli adulti la più comune manifestazione
a carico del fegato di questa condizione è la
progressiva comparsa di un quadro classico di cirrosi,
micronodulare o macronodulare, la quale può in seguito
evolvere in epatocarcinoma in una discreta percentuale
di casi.
La patogenesi di queste alterazioni epatiche, che non
sembrano essere correlate al danno che si instaura a carico
dell'apparato respiratorio, non è molto chiara, tuttavia
si pensa che siano dovute alla incapacità degli
epatociti di rilasciare le molecole di alfa_1-AT, le quali sarebbero
differenti da quelle normali e perciò si accumulano
nel citoplasma di queste cellule danneggiandole
progressivamente.
Istologicamente, infatti, il citoplasma di questi epatociti
contiene in numero variabile granuli eosinofili PAS
positivi, che sarebbero formati da aggregati di alfa_1-AT
avente caratteristiche strutturali abnormi; infatti, nei
soggetti PiZZ, questa molecola conterrebbe in posizione
292 un residuo di acido glutammico in luogo di un
residuo di lisina per una trasposizione di acidi nucleici
(guanina al posto di adenina).

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

CIRROSI BILIARE SECONDARIA
CIRROSI CONGESTIZIA (CIRROSI CARDIACA)
CIRROSI DOPO BY-PASS G-I.
CIRROSI CARENZIALE
CIRROSI PARASSITARIA.
CIRROSI GRANULOMATOSA.
 CIRROSI DI CRUVEILHIER BAUMGARTEN:
trattasi di una cirrosi epatica senza ascite da ipoplasia della
vv.porta con conseguente persistenza delle vv.ombelicali o
paraombelicali.
Si distingue una forma congenita da mancata obliterazione delle
vv. ombelicali (malattia di C.B.) ed una forma acquisita
secondaria ad ipertensione portale (sindr.di C.B.).
La malat.è rara e si riscontra in sogg.giovani; è presente, oltr ai
sintomi di cirrosi, un thriller con soffio periombelicale e
dilatazione abnorme delle vv. ombelicali: caput medusae.

CLINICA:
asten., subittero, dispepsia, ascite, dimagram., amenor, spyders
nevi (da iperestrogenismo), atrofia testicolare, ginecomastia (×
diminuito catabolismo estrogenico, x aumentata conversione
periferica di testosterone in estrogeni e x danno da alcol sui testicoli
con conseguente ipo-atrofia); iperinsulinemia (× diminuito
catabolismo epatico), iperglucagonemia (da aumentata produz.);
alterazioni ormonali tiroidee (x alteraz.della TBG); anemia (×
emorrag., x diminuz dell'acid folico e x inibizione midollare da alcol);
leucopenia; PTLpenia; diminuita sintesi di fattori emocoagulativi;
diminuito assobimento di vit.K con conseguente diminuita sintesi
dei fatt II,VII,IX,X; diminuita sintesi di urea con conseguent riduzione
dell'azotemia; alcalosi respiratoria; turbe elettrolitiche ×
iperaldosteronismo secondario; insufficienza renale: × diminuita
perfusione renale in particolare della corticale (s.epato-renale).

DX:
es.epatici, ammonio, y-globuline, autoanticorpi, markers virali, eco
epatobiliare, agobiposia epat.
TERAPIA:
DIETA: ad alto contenuto proteico (iniziare con 40g/di ed
aumentare di 3g q.3gg fin.a 100g/di), i carboidrati forniscono il
rest.delle calorie
NO ALCOL,
RIPOSO in caso di febbre, asten., ascite ed infezioni.
AMINOACIDI SELETTIVI: BMI 500ml× 3
VITAMINE: IDROPLURIVIT 300 1-2cf., KONAKION 10-20gt o 1-2f
im/di (v.VIT K).
HUMATIN 4cps/di, o NORMIX 2c × 2 × 15gg/ms: riduce la flora
batterica intestinale con conseguente diminuz della produzione di
NH3 e di tossine.
LAEVOLAC 3-6bust./di: favorisce lo sviluppo della flora saccarolita
(che non produce ammoniaca) ed agisce anche come purgante
osmotico.
ANTIAMMONIOEMICI: BIOARGININA (L-arginina) fl 500/di, o fl
20ml × os 4-8/di
ANABOLIZZANTI PROTEICI: DECA-DURABOLIN 1f 50mg q.7gg im
DIURETICI: KANRENOL 100mg 2c/di, LASIX 1-2c da 25mg/di.

ALTRO SCHEMA TERAPEUTICO

-glucosata 5% 500 ml a 21 ml/h
-aminoacidi ramificati 500 ml a 21 ml/h
-normix 2c x 2
-laevolac 1 cucch x3
-clisteri con laevolac

COMPLICANZE E LORO TR:

1) ascite(v.)

2) emorragia digestiva:
procedimento diagnost.elettivo è costituito dalla EGDS. Nel 50%
l'emorragia si arrest.spontan., ma il risch di risanguinam.è
elevat.
se c'è coagulopatia: plasma fresco congelato o complesso
protrombinico attivo (BEBULIN 1fl ev).
vasocostrittori: VASOPRESSINA O SOMATOSTATINA (complic.:
risanguinam.dop.sospensione del farmaco, ischemia card,
IRA, ischemia G-I. Per preven.tali complic.ischemiche è
indicata la contemporanea sommin.di vasodilatatori quali
CARVASIN subling.o VENITRIN ev).
se il sanguinamento è molt.intenso: tamponamento con
palloncino (sonda di Sengstaken-Blakemoure):
1°. gonfia il pallone gastrico con 150-200 ml di aria. Se il
sanguinamento non si arresta ->
2°. gonfia il pallone esofageo fino ad ottenere una pressione di
35-40 mmHg. Controllare la pressione co un manometro).
Complicanze: polmonite ab ingest, rottura dell'esofago.
se disponibile, l'EGDS è la tr.di scelta × controllare l'emorragia
acuta mediante sclerosi endoscopica o legatura endoscopica
delle varici. (NB): non è indicata la sclerosi endoscopica
profilattica in assenza di sanguinamento.
i ß-bloccanti (propranolo) possono esser utilizzati ×
prevenire il sanguinamento da varici esofagee; in fase acuta il
loro uso è limitato dall'ipotensione post-emorragica.
tr chirurgica: anasatom.porto-sistemica. Può essere:
1) non selettiva: decomprime tutto il sistema portale, é
 gravat.da una maggior mortalità, opp
2) selettiva: decomprime l'ipertensione solo a livello delle varici
(anastomosi spleno-renale distale).
Dopo questi intervent.chirurgici aumenta l'incidenz.di
encefalopatia epatica.
Altre tecniche chirurgiche son.costituite dallo shunt
porto-sistemico intraepatico transgiugulare e dalla
transezione esofagea.
Uno stillicidio cronico di sangue può essere la conseguenza di
una gastropatia ipertensiva portale dovuta a congestione
venosa passiva; utile la tr con ß-bloccanti, inutili gli anti-H2.

3) splenomegalia:
essa contribuisce alla pancitopenia. In assenz.di cirrosi, una
splenomegalia deve far sospet una trombosi della vv.splenica.
In assenz.di malattia epatica, una splenomeg può esser causa
d'ipertensione portale da aumento del flusso nella vv splenica.
A volte può esser.richiesta la splenectomia specie se la
splenomegalia è causa d'ipertensione portale.

4) peritonite batterica:
detta anche peritonite batterica spontanea (PBS) in quant no.è
evidenziabile una fonte originaria d'infezione.
La sua insorgenza è favorita da una bassa concentrazione di
proteine (in particolare opsonine) nel liquido ascitico.
La clin può essere caratterizzata o da un quadro francamente
peritonitico o da sintomi molto attenuati.
La dx si esegue con l'es.del liquido ascitico (GB > 500/mmc o
PMN > 250/mmc, anche se sono descritte forme co.PMN < 250
 ed es.colturale +) e con l'es colturale. Frequenti son.le recidive
entro l'aa dopo il 1º episodio.
Tr: ampicillina + aminoglicosidici, poi tr mirata in base
all'antibiogramma.
Utile, × prevenire le recidive, una tr profilattica con NOROXIN
400mg/di.

5) sindrome epato-renale:
dev.esser.distinta dall'IRA prerenale secondaria a grave
emorragia.
Fattori precipitanti son: ripetute paracentesi, infez, emorragie
digestive, tr.diuretica.
I ren.son.strutturalm.normali e la sindr dipende da
un'alterazione dell'emodinamica renale favorita da un alterato
equilibrio tra PG e TX (trombossano).
La clin. è caratterizata da ritensione di Na, oliguria,
iperazotemia, ipotensione. La concentrazione Urinaria di Na è <
5 mmol/L.
Non.c'è tr efficace.

6) coagulopatia:
sebben l'alcol possa deprimere direttamente il midollo con
conseguente PTLpenia, la causa principale di coagulopatia è
rappresentata dalla diminuita sintesi epatica dei fattori
emocoagulativi I(fibrinogeno), II(protrombina), V, VII, IX, X.
L'epatopatia, inoltre, è causa di diminuita produzione di sali
biliari con conseguente deficit di assorbimento delle vitamine
liposolubil (A. D. E. K.) tra cui anche di Vit K1.
Infine le modificazioni della flora batterica intestinale possono
 determinare una diminuita produzione di Vit.K2. Per tali motivi
può essere giustificata la somministrazione di vit K IM.

7) Trombosi portale (trombosi della vena porta):

EZ:
La cirrosi è la causa + frequente di trombosi portale
(piletrombosi): nell'1.8% dei pz con cirrosi si riscontra trombosi
parziale, nel 4.4% trombosi completa.
La freq aumenta nei pa con epatocarcinoma (dove raggiunge
percentuali dal 30 al 70%), mentre è meno freq in quelli con
metastasi.
Altre cause di trombosi sono gli stati di ipercogulabilità, le
malatt infiammatorie (pancreatiti, pileflebite, colangite,
linfoadenite dei linfonodi adiacenti, ascesso epatico), le
complicanze di interventi medici (alcolizzazioni,
chemioembolizzazioni, trapianto epatico). Si può verificare in
gravidanza, specialmente nell'eclampsia e nelle condizioni che
provocano una stasi nella v. porta (x es, ostruzione delle vene
epatiche, insuff cardiaca cronica e pericardite costrittiva).
L'intrappolamento della v. Porta da parte di neoplasie gastriche
o pancreatiche o di altro tipo può condurre alla trombosi
portale.
L'interessamento del vaso può essere totale o parziale.
CLI:
l'effetto clinico dipende dalla localizzazione e dall'estensione
della trombosi, dalla rapidità con cui si sviluppa e dalla natura
dell'epatopatia di base. La trombosi può portare all'infarto del
fegato (infarto di Zahn) o ad atrofia segmentaria, quale l'atrofia
del lobo sn.
 Se si associa trombosi della vena mesenterica, è acutamente
mortale.
Se la trombosi portale si instaura lentamente, si rende possibile
lo sviluppo di vasi collaterali e può così avvenire la
ricanalizzazione della porta, nonostante ciò il risultato finale è
l'ipertensione portale.
Il problema + importante dal punto di vista clinico è costituito
dal sanguinamento di varici. Le emorragie ripetute vengono
solitamente ben tollerate perché la funzione epatocellulare è di
solito normale.
TR:
è quella dell'ipertensione portale (v.).
DX:
l'ecografia è paragonabile all'angiografia nella dx riportando
valori di sensibilità del 95% e specificità del 99%. (v. dizionario
eco: trombosi portale).

8) epatocarcinoma.

9) encefalopat.epatica (v)