DIVERTICOLOSI E MALATTIA

DIVERTICOLARE DEL COLON

DIVERTICOLI DEL COLON
DEFINIZIONE

Estroflessione sacciforme
della parete o di alcune
componenti della parete del
colon, attraverso lo strato
muscolare circolare,
all'ingresso delle arterie
perforanti, per lo più fra la
tenia mesenterica e le tenie
laterali del colon
DIVERTICOLI DEL COLON
EZIOPATOGENESI (II)

le arterie tributarie della

mucosa costituisce una zona di
minore resistenza dove
mucosa e sottomucosa
possono erniare formando il
diverticolo
Il diverticolo resta coperto
dalla sierosa peritoneale
DIVERTICOLOSI COLICA
 DIVERTICOLI VERI = Estroflessione
della parete intestinale contenente tutti
gli strati della stessa. CONGENITI, +++
A DX

 PSEUDO-DIVERTICOLI= Erniazione
di mucosa e sottomucosa attraverso lo
strato muscolare del colon.
ACQUISITI, DA PULSIONE, +++ A SX
DEFINIZIONI

 DIVERTICOLOSI: presenza di diverticoli in

assenza di sintomi e segni clinici.

 MALATTIA DIVERTICOLARE: complesso delle

manifestazioni cliniche connesse alla
presenza di diverticoli.
PATOGENESI

 Carenza di fibre nella dieta

 Riduzione della massa fecale

 Aumento delle contrazioni segmentate

 Elevata pressione endocolica

 DIVERTICOLI
LOCALIZZAZIONE

 I diverticoli sono
più frequenti a
livello del SIGMA:
 E’ maggiore lo spessore
della tonaca muscolare
 È ridotto il calibro del
lume
 Fisiologicamente, c’è
un’attività contrattile
segmentata più spiccata
ANATOMIA PATOLOGICA

Struttura:
simile a un’ernia con corpo, colletto e fondo, in cui si disloca
un coprolita
progressiva disidratazione del coprolita fino a diventare di
consistenza duro - lapidea, con c
CLASSIFICAZIONE CLINICA

In base alla severità clinica la malattia

diverticolare può essere classificata in
Asintomatica o Sintomatica
 CLASSIFICAZIONE CLINICA

MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA

i diverticoli vengono rilevati casualmente durante
esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti
per altre indicazioni

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA

sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi
di diverticolite
 Non complicata

 Complicata
MALATTIA DIVERTICOLARE
SINTOMATICA - NON COMPLICATA

 Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno,

attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto
 Alterazione dell'alvo:
Stipsi, Diarrea, Alvo alterno
 Distensione addominale per meteorismo
 Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione
peritoneale
 Sintomatologia cronica, ricorrente
DIVERTICOLI DEL COLON
CLISMA A DOPPIO CONTRASTO

 Dimostra la presenza di diverticoli

 Singoli, Multipli, Diffusi,
”A grappolo"
 Rileva i segni di anomalie muscolari
associate
 Aumento del numero e distorsione delle
pliche
 Restringimento e rigidità del segmento
interessato
 Dimostra eventuali complicanze
 Ascessi, Fistole, Ostruzione, Aderenze
 Dimostra o esclude altra patologia
del colon
 Infiammatoria o Neoplastica
DIVERTICOLI DEL COLON
CLISMA A DOPPIO CONTRASTO
DIVERTICOLI DEL COLON
COLONSCOPIA

 Diagnosi differenziale tra stenosi

infiammatoria e neoplastica
 Diagnosi e trattamento di lesioni neoplastiche
associate (polipi)
 Identificazione di sedi di sanguinamento
 Trattamento di lesioni emorragiche
 Dilatazione di stenosi

Rischio di perforazione diverticolare per

trauma diretto o in seguito ad eccessiva
insufflazione di aria
DIVERTICOLI DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (T.C.)
DIVERTICOLI DEL COLON
COLONGRAFIA T.C. (COLONSCOPIA VIRTUALE)
MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA

TERAPIA
 Forme lievi
 Dieta: ricca di scorie e iperidratazione
 Terapia medica (a cicli):
 Antibiotici con ridotto assorbimento: Rifaximina
 Mesalazina
 Probiotici
 Forme moderate
 Prevenzione come sopra
 In fase acuta: Metronidazolo
 Forme severe
 Prevenzione come sopra
 In fase acuta: nulla per os, Aspirazione naso – gastrica,
Antidolorifici, Antibiotici per via sistemica, Fluidi ed
elettroliti e.v.
 MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA -
COMPLICATA

I diverticoli tendono a complicarsi quando:

1. sono stipati in un breve tratto

2. nei soggetti giovani
3. vi è un’elevata pressione endocolica
MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA –
COMPLICATA - EVOLUZIONE
Ascesso pericolico

•Flemmone
•Fistolizzazione:
• fistole colo-coliche
• colo-vescicali
• colo-vaginali
• colo-cutanee

•Perforazione in cavità libera

•Occlusione intestinale
(stenosi per flogosi pericolica,
compressione ascessuale o fibrosi
riparativa)

•Emorragia
MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA –
COMPLICATA
Riassumendo …
 Congestione con edema locale (diverticolite)
 Microperforazione coperta con flogosi del
tessuto pericolico
 Ascesso pericolico
 Fistolizzazione Perforazione nel cavo
addominale
 Stenosi cicatriziale
 Emorragia da erosione dell’arteria perforante
Il decubito esercitato dal coprolita a livello del colletto comporta una
erosione del vaso.
Si ha specie in pz anziani. Perdita di sangue rosso scuro per via
rettale, ematochezia profusa che tende ad autolimitarsi.

Sono frequenti le recidive. D/D con colite ischemica

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
DIAGNOSI

emocromo (leucocitosi, anemia)

- indici di flogosi (PCR, VES)
- Rx addome diretta in ortostatismo
(livelli idroaerei, falce d’aria)

- clisma opaco con contrasto idrosolubile

(studio del lume, fistole)
- ecografia,

- TC addome e pelvi
(raccolte ascessuali, ispessimento parietale,
patologia associata)

NO clisma opaco con bario o colonscopia nella

fase acuta, ma a distanza, in remissione
 MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
DIAGNOSI
COLONSCOPIA

Mediante biopsia può

consentire la diagnosi
differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
permette di trattare
l’emorragia diverticolare

Controindicata in
caso di diverticolite
acuta !!!!
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
DIAGNOSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Esame gold-standard per la diagnosi di
diverticolite, delle sue complicanze e per
la diagnosi differenziale.
Sensibilità: 85-97%
Specificità: 75-100%
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
 MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
TERAPIA

Medica:

 Bowel rest e liquidi ev

 Antibiotici sistemici a largo spettro
(ciprofloxacina+metronidazolo per 7-10 gg)
 Evitare antidolorifici morfinosimili (aumentano la
pressione endocolica!) Usare meperidina.
 Drenaggio ascesso ECO o TC-guidato
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
TERAPIA
TRATTAMENTI CONSERVATIVI

ASCESSO: drenaggio TC guidato

STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent
EMORRAGIA: emostasi iniettiva o meccanica

Tali procedure possono permettere di

procrastinare un intervento chirurgico o possono
rappresentare l’unico momento terapeutico per
pazienti con rischio operatorio eccessivamente
elevato.
 MALATTIA DIVERTICOLARE
OBIETTIVO: Ridurre la COMPLICATA
TERAPIA CHIRURGICA
pressione endocolica

 Resezione colica sinistra,

del sigma e del primo
tratto del retto
(emicolectomia sinistra).

 Intervento di Hartmann.
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI CHIRURGICHE:

Chirurgia in elezione
 Quando fallisce il trattamento medico di un episodio
acuto
 In caso di attacchi ripetuti non adeguatamente
controllati dalla terapia medica
 Fistola colo-vescicale
Chirurgia d'urgenza
 In caso di complicanze maggiori (Hinchey III e IV)
 Sanguinamento o occlusione intestinale
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
TERAPIA CHIRURGICA
TERAPIA DELLE COMPLICANZE
Stadio Hinchey I
• Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.
• Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.

Stadio Hinchey IIa e IIb

• Resezione-anastomosi
• Resezione-anastomosi protetta da stomia
• Resezione sec. Hartmann
• Terapia medica
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
TERAPIA CHIRURGICA
TERAPIA DELLE COMPLICANZE
Stadio Hinchey III
• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia
di protezione)
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi).

Stadio Hinchey IV
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del
chirurgo e del quadro riscontrato al momento
dell’intervento
 La Malattia Diverticolare del Colon

CONCLUSIONI

La TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramento

clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.
L’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attacco
severo o in pz che abbiano superato un secondo attacco di
MD.
Per la MD complicata da ascesso:
• per ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico può
essere risolutivo;
• per ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita in
urgenza o preferibilmente differita in elezione dopo
evacuazione percutanea.
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
 La Malattia Diverticolare del Colon

CONCLUSIONI

In presenza di peritonite:
• forme stercoracee: intervento di Hartmann
• forme purulente: resezione-anastomosi con o senza
stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e
successivo intervento in elezione;

L’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben

standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le
percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.

Per ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differito

ed eseguito in elezione.
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679