Consulenza pre- e post-aborto

Dott.ssa Marina Toschi | Ginecologa - Perugia

 Dati relazione ministro su IVG 2022

Fonti: Sett.22 Royal College Obs &Gynecology

 Legge 194/1978 per la tutela della gravidanza e sulla
interruzione volontaria della gravidanza (IVG): documenti x la donna

ART. 4 : Per l’IVG entro i primi 90 giorni, la donna che accusi circostanze per cui la prosecuzione della
gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in
relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in
cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito,
si rivolge ad un consultorio pubblico o a una struttura sociosanitaria a ciò abilitata dalla regione,
o a un medico di sua fiducia.
All’art.5 , il MEDICO di FIDUCIA (non solo il ginecologo) valuta con la donna e con il padre del
concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della
persona indicata come padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, per aiutarla a
rimuovere le cause che la porterebbero alla IVG, di metterla in grado di far valere i suoi diritti di lavoratrice e
di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti
necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto».
STILA UN «DOCUMENTO FIRMATO ANCHE DALLA DONNA, ATTESTANTE LO STATO DI
GRAVIDANZA, L’EPOCA DI AMENORREA E L’AVVENUTA RICHIESTA, E LA INVITA A
SOPRASSEDERE PER 7 GIORNI PRIMA DI PRESENTARSI PER LA IVG. ( VEDI ALLEGATO 1)
 Dove avviene richiesta IVG? (dati Ministero 2019 e 2020 )

Sardegna 13,3%,Umbria 65,5%

Novità!?
Legge 194/78 sulla interruzione volontaria della gravidanza ( IVG):
certificato di urgenza
Art. 5 terzo comma:
Quando il medico riscontra l’esistenza di condizioni tali da rendere urgente
l’intervento, rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante l’urgenza
Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad una delle sedi autorizzate a
praticare la interruzione della gravidanza ( allegato 2 )
NB: Il medico che firma certificato è colei/ colui che stabilisce l’urgenza
NB: In caso di IVG Medica «finestra temporale» ristretta URGENZA può essere
davvero necessaria per permettere alla donna di scegliere la modalità
farmacologica

IVG certificato urgenza( Dati relaz. Min. 2022)

ITALIA 25 %
In Sicilia 9 % mentre in Puglia, Piemonte, Lazio 45%
 Art. 8 - Dove si pratica l’IVG?
L’IVG è praticata da medici del servizio ostetrico-ginecologico presso un ospedale generale.
Nei primi 90 giorni l’IVG può essere praticata anche presso case di cura autorizzate dalla
regione, fornite di requisiti igienico-sanitari e di adeguati servizi ostetrico ginecologici.
Possono essere effettuati….presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati,
funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla regione.
12 agosto 2020, “Linee di indirizzo su IVG con Mifepristone e prostaglandine”. Non richiede
ospedalizzazione e può essere eseguita in day hospital o presso strutture ambulatoriali
pubbliche adeguatamente attrezzate, funzionalmente collegate all’ospedale e autorizzate
dalle Regioni, nonché presso i consultori familiari ( recepito solo da Toscana,
Emilia Romagna, Lazio )
In ITALIA su 560 reparti ost /gin:
357 hanno servizi IVG 63,8%
non ha servizio IVG 36,2 % (Dati relaz. Min. 2022)
#MAPPA DEGLI #OSPEDALI
ITALIANI CHE OFFRONO IL
SERVIZIO DI
INTERRUZIONE DI
GRAVIDANZA
#Laiga ha scelto di mappare
gli ospedali italiani che
offrono il servizio di
interruzione di gravidanza
CHIRURGICA
FARMACOLOGICA
per migliorare l’accesso a
questo servizio sanitario.

non ha servizio IVG

36,2 % Ospedali
Fonte Relaz. Min. 2022
 Legge 194/1978
Art. 19 PUNIZIONI per la donna e per il medico

Chiunque cagiona l’interruzione volontaria della gravidanza senza

l’osservanza delle modalità indicate negli articoli 5 o 8,
è punito con la reclusione sino a tre anni.
La donna è punita con la multa fino a lire centomila.

NB: decreto legislativo 8, del 15 gennaio 2016, che depenalizza il reato di aborto
clandestino ma inasprisce le sanzioni amministrative portandola fino a 10.000 euro
 BMJ October 2021
Telemedicine as an alternative way to access abortion in Italy and characteristics of requests during
the COVID-19 pandemic
Karin Brandell,Hannah Vanbenschoten,Mirella Parachini, Rebecca Gomperts;Kristina Gemzell-Danielsson

In Pandemic 778 requests for medical abortion from Italy to WoW

between 1 March 2019 to 30 November 2020.
Increase in total demand for self-managed abortion during the pandemic and reasons for requesting
an abortion changed shifting from privacy-related to COVID-19-specific reasons.
Study also highlighted vulnerable situation of teenagers with unwanted pregnancies seeking self-
managed abortion.

Brandell K, et al. BMJ Sex Reprod Health 2021;0:1–7. doi: 10.1136/bmjsrh-2021-201281

Art 14. Obbligo del medico di dare informazioni alla donna su IVG

«Il medico che esegue l’IVG è tenuto a fornire alla donna le informazioni e le indicazioni
sulla regolazione delle nascite, nonché a renderla partecipe dei procedimenti abortivi,
che devono comunque essere attuati in modo da rispettare la dignità personale della
donna»

NB: questo è particolarmente vero per poter permettere alla donna di scegliere
tra metodiche: chirurgica o medica o su anestesia locale o generale
E’ necessario consegnare alla donna non solo informazioni verbali dettagliate ma
anche qualcosa di scritto (depliants) o indicazioni di siti web o video che
spieghino in più lingue come si svolge tutto il percorso di IVG medica e
chirurgica e dia info sulla contraccezione successiva
 Mettere opzioni a confronto per la donna
IVG CHIRURGICA IVG FARMACOLOGICA

Possibile in anestesia generale/ e locale Assenza dell’atto chirurgico e di complicanze chirurgiche

KARMAN (non raschiamento!)
Anestesia assente, pochi esami pre IVG
Responsabilità del medico che esegue l’intervento
Interruzione vissuta consapevolmente per tutti gli step del
Intervento di breve durata e trattamento
di durata stabilita
Il trattamento è diluito in più giorni
Decorso prevedibile
Decorso non completamente prevedibile, diverso da una
Si esegue raramente prima della 7° settimana donna all’altra
Consente un maggior tempo di riflessione Interruzione della gravidanza molto precoce ( da 5’sett)
(12 sett. e 5 gg- 190gg) ,
Tempo di riflessione più breve (max 9 sett.)
Riduzione dei tempi di sanguinamento
Sanguinamento di durata più prolungata
Dolori poco frequenti
Dolori addominali più frequenti- FANS da assumere
Follow up meno mandatorio
Necessità follow-up per verifica di reale interruzione della
gravidanza
 Mostrare le reali dimensioni prodotti abortivi

Abortion -The Guardian- Wed 19 Oct 2022 01.00 EDT

What a pregnancy actually looks like before 10 weeks – in pictures
But we rarely see what such tissue really looks like
Poppy Noor
Campagne a cui le donne sono esposte
Informazione pro-choice da WHO Guidelines
 Consulenza e valutazione medica
e psico-sociale delle pazienti per IVG
farmacologica
 Come avviene la scelta del metodo?
L’aborto medico o chirurgico sia in anestesia generale che locale ,
deve restare una scelta della donna che meglio conosce la sua situazione anche
logistica, organizzativa, familiare, lavorativa ed emotiva.
Non può essere scelto quindi dal medico in base a criteri solo scientifici ( tranne rari casi
di esclusione) , visto che i 2 metodi hanno una efficacia ed una sicurezza quasi identiche
nelle condizioni sanitarie dei nostri paesi.
Le informazioni da dare rispetto al meno conosciuto metodo farmacologico, certamente
richiedono più tempo e pazienza, utili non solo a rassicurare e rendere partecipe la
paziente ma:
• possono evitare inutili chiamate,
• visite ripetute,
• prevenire una serie di complicazioni possibili.
 Valutazione sociale e psicologica

La paziente deve comprendere :

-la lingua italiana oppure avere una mediatrice culturale
-di poter raggiungere un ospedale di riferimento e avere chi la può accompagnare
-che ci saranno importanti il sanguinamento e dolore
-che può assumere antidolorifici
-che è molto importante il controllo successivo a 14 gg per escludere la
prosecuzione della gravidanza
 Aborto farmacologico at home :
evidenze ed esperienze internazionali
IVG farmacologica «at home» è definita la procedura in cui il mifepristone viene
somministrato dal medico (o altra figura sanitaria) in un ospedale o in un ambulatorio
autorizzato e il misoprostolo viene assunto dalla donna a casa dopo 24 - 48 ore.

In UK i 2 farmaci sono inviati x posta , in Francia in farmacia con ricetta del medico.

Vantaggi : maggiore riservatezza per la donna, contesto privato di supporto, riduzione

del numero di visite necessario e dell’impegno sia per la donna che per il servizio
sanitario.
Questa possibilità è prevista in Francia dal 2001 , in Austria e in Svezia dal 2004.
Negli ultimi dieci anni in Norvegia, Finlandia, Danimarca, Portogallo Spagna, in
Scozia dal 2017,in UK dal 2018 ed in Irlanda dal 2019 . E’ modalità consigliata
dall’ACOG negli USA (raccomandazione basata su evidenze di tipo A).
 Cosa dire alla donna che sceglie il metodo
farmacologico «at HOME» :
• chiarire che non dovrà prevedere viaggi o avvenimenti importanti durante i
3 giorni seguenti all’assunzione dei farmaci abortivi;
• spiegare che non dovrà restare sola e dovrà chiedere ad una persona di sua
scelta di essere presente dopo la assunzione del Misoprostolo;
• Prevedere, se ci sono dei bambini a casa, che ci sia qualcuno che se ne
occupi per alcune ore dopo l’assunzione del Misoprostolo;
• tenere a disposizione n. telefono di riferimento sanitario h24 a cui poter
telefonare
• chiarire l’importanza assoluta del follow –up per conferma espulsione
Spiegare lo svolgimento procedure «AT HOME»

Tempi ed eventi di ogni tappa del percorso.

Dalla qualità delle informazioni fornite dipenderà l’efficacia e la sicurezza del
metodo ma soprattutto la soddisfazione della paziente.
Bisognerà quindi nel caso di somministrazione a casa (previsto da
protocollo LAZIO ed Em. Romagna) :
Spiegare come e quando prendere il Misoprostolo precisando:
Il giorno e l’ora della assunzione (da 24 a 48 ore dopo il Mifepristone);
Il numero delle compresse di Misoprostolo e modalità di somministrazione :
orale, (da inghiottire con acqua)
sublinguale, (da fare sciogliere 20 minuti sotto la lingua)
buccale (da fare scogliere 20 minuti tra la gengiva e guancia)
con i diversi tempi di azione( grafico)
Spiegare chiaramente cosa la donna si deve aspettare:
- Momento dell’arrivo e della durata dell’espulsione;
- Intensità del dolore;
- Presenza e durata dei possibili disturbi digestivi/ intestinali ( nausea , vomito, diarrea)
- Altri Possibili disturbi : brividi, febbre , cefalea, malessere
- Quantità e durata del sanguinamento,
- Passaggio del prodotto del concepimento e sua descrizione;

Si deve prevedere la prescrizione di antidolorifici (FANS) ;

Si deve informare sul tasso di insuccessi del metodo e che quindi vi è la rara
possibilità della necessità di un intervento chirurgico successivo
( 2/3% di insuccessi)
 Complicanze (in sintesi)
• Sanguinamento persistente che necessita RCU emostatico 0,2-0,4%
• Emorragia con necessità di trasfusione 0,1-0,2%
• Infezione 0,09-0,9%

Segnali che devono allarmare la donna e portare ad un accesso

urgente in ospedale

 Impregnare più di 2 assorbenti taglia maxi in una ora e per più di due ore
 Febbre superiore a 38°C persistente o che appare a più di 6 / 8 ore dopo
Misoprostolo.
 Nessun sanguinamento 48 ore dopo Misoprostolo (pensare a gravidanza extra-
uterina misconosciuta o al proseguimento della gravidanza).
 Follow-up
Metodi di valutazione del successo della
metodica e indicazioni a procedura chirurgica
Cosa cercare per valutare espulsione ?
 FOLLOW UP con valutazione clinica post IVG medica
Può avvenire di persona o per telefono , le domande da porre sono:

- Ci sono dolori? Sono ritmici come per una mestruazione dolorosa?

Ricordare che vi sono pz che non percepiscono dolore malgrado abbiano espulso.
- Ci sono perdite ematiche?
È molto variabile il sanguinamento, in genere più abbondante di una mestruazione. La sua assoluta
mancanza fa pensare ad un fallimento ma c’è chi sanguina molto senza espellere.
- E’ stato visto materiale ovulare?
Se l’espulsione avviene in Ospedale ,il personale dovrebbe essere in grado di riconoscere il
materiale e segnare in cartella quando avvenuto
- Sono ancora presenti segni secondari di gravidanza?
Questo fa pensare ad una gravidanza evolutiva, mentre la loro assenza deve far pensare ad una
gravidanza interrotta

Se VISITA GINECOLOGICA : un utero aumentato fa pensare ad una gravidanza evolutiva,

dolenzia pelvica persistente e dolorabilità alla movimentazione del viscere uterino, devono fare
sospettare una endometrite
Il follow-up clinico deve essere associato alla valutazione
delle betaHCG urinarie o nel sangue.
Nei paesi europei consigliata l’esecuzione a domicilio, dopo 14 giorni, di un test urinario a
ad alta soglia , che si positivizza solo se il valore di betaHCG è superiore alle 1000
mUi/ml (esempio CheckTOP –Nordic Pharma).
In alternativa prelievo ematico per dosaggio plasmatico di beta HCG:
un valore inferiore a 1000 mUI/ml, (14 giorni dopo una IVG prima di 7 settimane) ,
(o 21 giorni dopo IVG di 8 a 9 sett.),
può essere sufficiente (insieme ad una valutazione clinica)
a predire la avvenuta espulsione.
Tutto ciò può avvenire anche da remoto, mediante comunicazione telefonica o web.
Se il test è positivo o il valore delle betahCG plasmatiche è superiore a 1000 UI è
necessaria una ecografia di controllo per escludere la presenza di una gravidanza
evolutiva.
 FOLLOW UP dopo 14 giorni con l’ecografia

• La presenza di endometrio spesso non deve far pensare ad una

mancata espulsione ma è normale così come la presenza di aree
iperecogene da riferirsi a coaguli, né deve portare a intervento
chirurgico.
• Se è presente all’ecodoppler flusso ematico si deve pensare a
ritenzione di materiale trofoblastico ma si può avere una condotta di
attesa visto che si risolve nell’80-100% dei casi in modo spontaneo.
• La misura dell’HCG evita interventi chirurgici non necessari, che
seguono ad una immagine ecografica incerta.
 Follow up : gravidanza persistente evolutiva
• L’ecografia rivela un sacco gestazionale intrauterino all’interno del quale si ritrova un
embrione con attività cardiaca. La misura del CRL permette di datare la gravidanza.
• Rara la persistenza e il proseguimento della gravidanza nel corso di un aborto medico
che avviene nell’1-3% dei casi a seconda dei diversi studi e protocolli.
• L’evacuazione per aspirazione è proposta e deve essere eseguita immediatamente per
evitare alla paziente una situazione penosa. Non presenta problemi particolari, vista
l’epoca è precoce (9-10 settimane) se la diagnosi avviene durante la visita di controllo.
Si può fare in anestesia generale o locale, secondo la scelta della donna.
• Se la paziente decide di proseguire la gravidanza (cosa che avviene raramente) o se la
diagnosi avviene in ritardo, bisogna informare la paziente sui
• rischi teratogeni dei farmaci assunti ( Misoprostolo)
Contraccezione dopo IVG farmacologica
 QUANDO PARLARE DI CONTRACCEZIONE?

L’informazione sulla contraccezione e la scelta di un metodo contraccettivo deve

essere affrontata con la paziente già al momento della certificazione e della
assunzione dei farmaci piuttosto che solo alla visita di controllo.
In effetti una nuova gravidanza è possibile immediatamente dopo la IVG( 10gg) ed
una parte non irrilevante di pazienti NON si presenta alla visita di controllo.

La prescrizione deve tenere conto delle indicazioni e controindicazioni

scientificamente valide ma anche dell’ adeguamento del metodo prescritto
alla vita sessuale di ciascuna donna in quel periodo della sua vita .
 CONDIZIONI FAVORENTI- Gratuità/ prezzo agevolato
Elevata motivazione
Unica occasione di accesso ai servizi sanitari
Non necessità di ulteriore visita
Efficacia dal primo ciclo (salvo eccezioni)
Nel caso dei LARC riduzione del discomfort dell’applicazione

QUANDO? CHI? CONTENUTI?

Al momento della Personale del Rapida ripresa
certificazione consultorio dell’ovulazione
Durante tutto il Medico che fa il Necessità di iniziare
percorso IVG certificato e che esegue IVG subito
Verificato prima Personale del centro IVG Scelta di metodi efficaci
della dimissione Mediatrici culturali e con maggior continuità di
utilizzo
 Quando iniziare contraccezione dopo IVG medica?
Metodi Quando iniziare

Estroprogestinici (pillole, cerotti) Il giorno del Misoprostolo

POP o iniettivi

Anello Vaginale ( EP) Nella settimana dopo il Mifepristone

Impianto Sottocute Progestinico Il giorno del Mifepristone o Misoprostolo

IUC al Cu o Progestinico Nei 10 giorni successivi al Mifepristone

fino a 15 gg dopo verifica ecografica

Metodi di Barriera (profilattici M/F, Dai primi rapporti sessuali

spermicidi, diaframmi)
 La contraccezione post IVG: evidenze
IUD subito dopo IVG medica:
-Inserimento precoce di Cu IUD e LNG-IUD è associato a espulsione solo in 7-11% dei casi
(Saav I PLoS One,2012; Shimoni N Contraception,2014; Pohjorama E Contraception, 2015)
-Inserimento immediato di LNG-IUS dopo IVG medica, porta più alta continuatività contraccezione dopo un 1
anno, comparata con l’inserimento successivo (Korjamo R BJOG,2017).
- RCOG suggerisce l’ inserzione 2-4 settimane dopo IVG medica, alla visita di follow-up, una volta stabilita la
interruzione della gravidanza ( Brown A Best Pract Res Obstet Gynecol , 2010

IUD può essere inserito al momento dell’IVG anche nelle nullipare e nelle adolescenti.
Nelle donne ad elevato rischio di MST è consigliabile eseguire screening per infezioni batteriche al momento
dell’inserzione e trattare con terapia antibiotica gli esiti positivi
(ACOG, Practice Bullettin 2011, National Insitute for Health and Clinical Excellence UK 2005, Department of
Reproductive Health, WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. 2010

SIGO Linee guida italiane sull’efficacia e l’uso appropriato

della contraccezione intrauterina 2014
 RICERCA AOGOI su Contraccezione post IVG ( 2016)
“In Italia il 27% delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) è effettuato da
donne con precedente esperienza abortiva.
La causa può essere ricondotta all’adozione di un contraccettivo
inappropriato o all’inadeguatezza del counselling ricevuto in occasione del
precedente aborto, ma il dato è comunque allarmante” dice Vito Trojano.

AOGOI ha dato vita a 2 indagini osservazionali che hanno fotografato come gli ospedali italiani
gestiscono le IVG e di come le donne percepiscano il percorso di counselling proposto.

Obiettivo finale è creare nei centri che praticano la IVG un percorso a misura di donna,
sensibilizzando gli operatori sull’importanza di garantire la dovuta attenzione alla contraccezione
post-IVG offrendo alle donne un adeguato counselling dopo l’intervento.
Gruppi auto mutuo aiuto tra donne/operatori
• Sulla IVG – Spazio alle Donne
• è un gruppo Telegram, formato da donne che
hanno abortito o sono in procinto di abortire.
• È un gruppo di autoaiuto e di supporto, dove la
donna può essere aiutata con consigli di chi è
già passato dalla stessa esperienza e da
supporto medico fornito da ginecologhe,
ostetriche e persone formate
all’accompagnamento all’aborto.
• Se vuoi far parte del gruppo, sia per aiutare
che per essere aiutata, devi aver abortito o
Sulla contraccezione: essere in procinto di abortire.
pillola, anello, spirale, e altri metodi.
• Quindi scriverci al nostro indirizzo
su Telegram un gruppo di mutuo-auto aiuto email [email protected] per
avere l’accesso.
sulla contraccezione.
Chiunque voglia unirsi è lə benvenutə.
Per unirsi al gruppo usare questo link:
https://t.me/+wP7pqvvjfc1kOGQ0
 Aspetti psicologici successivi:
Post-abortion sindrome-evidenze
• APA (American Psycological Association) ha pubblicato nel 1989 e nel 2007
una metanalisi in cui affermava che le eventuali sequele psicologiche
negative dopo un aborto legale (non coercitivo) nel I° trimestre erano rare e
andavano interpretate nel quadro di una normale reazione a un evento
stressante della vita.
• Royal College of Psychiatrists. National Collaborating Centre for Mental
Health, 2011
• Entrambe le metanalisi concludono che nel caso di una gravidanza
indesiderata il rischio per la salute mentale è simile sia nel caso che la donna
decida di interrompere la gravidanza che nel caso la porti a termine e che
• è la gravidanza inaspettata e non l’aborto ad aumentare il rischio per la salute
mentale della donna.
 IVG come aumentata consapevolezza di sè

https://abortoinchiesta.wordpress.com/author/eleonoracirant

FAVORIRE L’EMPOWERMENT delle donne

 IVG FARMACOLOGICA

• L’aborto farmacologico dal 1989 costituisce una alternativa molto efficace

e sicura all’aborto chirurgico. È un progresso immenso per la salute delle
donne; un progresso che risponde alla domanda di semplificazione, non
banalizzazione con riduzione delle patologie post-operatorie e dei costi.
• La Francia è stato il primo paese ad utilizzarlo ma ora il metodo è diffuso
in tutto il mondo, con conseguenze importanti per una migliore salute delle
donne, poiché ha permesso di diminuire la mortalità materna, in
particolare nei paesi dove l’aborto non è ancora legale

• 24 novembre 2022 in Francia: IVG in Costituzione come DIRITTO

• delle donne
European Abortion Policies Atlas date: 28/10/2021