ABOUT HEALTH - Prontuário Do Paciente em Saúde Mental.
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Prontuário do paciente em saúde mental.
Falando sobre o prontuário multiprofissional em saúde mental
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Há no blog uma postagem sobre prontuário generalista, porém essa é mais específica:
Perante o prontuário dos pacientes psiquiátricos o profissional da saúde se depara frequentemente com dúvidas
acerca do que e como anotar.
Claro que muitos clientes com patologias mentais apresentam também problemas clínicos que não fogem as
regras de anotação encéfalo-podal, porém há alguns aspectos específicos e importantes a serem
compreendidos e anotados pelos profissionais que vão trabalhar nessa área.
O Técnico de enfermagem e o Terapeuta ocupacional nos moldes atuais de promoção a saúde mental, são os
profissionais que passam mais tempo com os clientes durante o dia a dia. O primeiro cuida dos cuidados
básicos, alimentação, higiene, medicamento, inspecionando e mantendo tudo checado; O T.O. promove
atividades e faz com que os clientes sejam estimulados a participar, contribuindo para o bem estar, lazer,
reinserção social e até mesmo profissionalização do indivíduo.
Quem sou eu
Em parceria com o Assistente Social é possível obter muitos recursos através de direitos específicos aos
About my life portadores de determinadas patologias mentais, benefícios muitas vezes que dependem também da Assistência
social cumprir sua parte em registros no prontuário.
Rafael é bacharelado em
enfermagem, pós graduado em
Sem falar nos Psicólogos e Psiquiatras e, também nos Enfermeiros, esses fechando diagnósticos de tratamento
docência Lato Sensu (Licenciatura em
enfermagem),Pós graduado em comportamental, medicamentoso e de cuidados, em interdisciplinariedade de condutas.
Especialização para Educação à Distância (SENAC
EAD), Mestrando no Departamento de Clinicas O Médico Clínico Generalista atua com anotações referentes a eventuais problemas clínicos que possam surgir
Medicas - Concentração de Ensino em Saúde - Pela em comorbidades com as patologias ou em casos isolados.
Faculdade de Medicina da Unicamp (FCM); membro
de grupo de pesquisa de tecnologia de informação Basicamente, esses profissionais compõe anotações que se complementam em prol do tratamento do cliente
nos processos de trabalho de enfermagem ( usuário de CAPS, Clínica Psiquiátrica, ou Oficina terapêutica.
GEPETE - EE USP),Ouvinte convidado do Núcleo
de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde
(NUPEQS)- Unicamp, Técnico de Informática, web
e designer gráfico. Atualmente é docente de
enfermagem no SENAC - Campinas; docente
convidado pela Faculdade Anhahguera - FAC III
Campinas e docente no curso FAJTEC Faculdade
de Jaguariúna, Atuante no projeto Tecnológico
Historia da Enfermagem no Prezi na Faculdade de
Americana (FAM) Meus hobies são bem tranquilos:
curto ver filmes,lêr, viajar, jogar um game, um
xadrez, um esporte de vez em quando (Artes
marciais preferencialmente) e aprecio comer bem !
Visualizar meu perfil completo
O que os profissionais em saúde mental aprendem a observar e atentar ?
O Cliente em crise geralmente possuí uma queixa principal e isso fará com que se construa uma historia atual
da patologia, porém é comum os clientes terem históricos crônicos, coletados de arquivos ou de relatos
familiares, dados que não podem ser dispensados, pois servem de parâmetros para compreender a crise e
saber quando é o estado basal de ponto de equilíbrio do indivíduo.
Considerar sempre :
- História Social
- História Familiar
O exame físico é dispensável então ?
Jamais dispensar o exame físico!!
A partir daqui, para entender melhor como é observado um cliente e sua patologia mental, os referenciais
usados de base são :
Euripedes Constantino Miguel, Valentim Gentil, Wagner Farid Gattaz. Clínica Psiquiátrica 2 volumes. USP.2011
Callaway, B. J. (2002). Hildegard Peplau: Psychiatric nurse of the century. New York: Springer.(Teoria das
relações interpessoais na enfermagem).
1. APARÊNCIA E COMPORTAMENTO.
3. PSICOMOTRICIDADE.
4. AFETO E HUMOR.
5. PENSAMENTO E FALA.
6. PERCEPÇÃO.
7. ORIENTAÇÃO.
8. ATENÇÃO.
9. INTELIGÊNCIA.
10. CONFIABILIDADE
Para compor sua analise clínica o psiquiatra é especializado em coletar dados a partir desses Itens
acima a fim de fechar um diagnóstico baseado no CID -10 conforme for detectando os problemas
durante consultas. Essa prática, bem como suas devidas anotações são exclusivas as atribuições
do especialista médico psiquiatra, contendo alguns termos que são de linguagem técnica
específica e diagnóstica, sendo assim, há outras formas de descrição e anotação em prontuário
que não ferem a ética profissional.
Os profissionais da saúde podem aprender sobre as observações acerca das características do estado
mental de um paciente de modo geral, porém há termos que não podem ser usados, vamos ver item por
item e elucidar com exemplos práticos. Obs: o que estiver entre parentes e/ou destacado são
terminologias descritivas técnicas para anotação.
1- Aparência:
- Posição e postura ( localização espacial do corpo do individuo corresponde a posição e a situação a postura;
em pé , sentado, deitado, com ombros alinhados, com ombros relaxados, pernas cruzadas... EX:
..."cliente não se levanta, deitado, diz que está no chão porque está preso a ele..." ..."cliente se põe
sentado, cabisbaixo, com postura curvada...")
- Características Físicas: Tatuagens ( podem indicar significados objetivos, subjetivos ou somente adornos) ;
Sinais de agulha e cicatrizes ( podem indicar uso de drogas, ou autoagressão); Sudorese (pode indicar
mudanças de humor, ou ansiedade, nervosismo, medo... EX: "Cliente está suando frio, trêmulo, olhar de
espanto..."; Sexo (auto-definição X realidade).
2- Atitude com o profissional
Avaliamos durante a relação profissional - cliente,
durante o dia a dia, entre perguntas simples, ou
durante momentos de terapia, consultas , atividades.
3- PSICOMOTRICIDADE
DISTONIAS
4- AFETO E HUMOR
Após observar e avaliar é importante compreender e considerar se está adequado ou inadequado com tempo e
espaço EX: ..." Rir em um velório..." ..."chorar de tristeza e com pesar pela morte de uma formiga..."
Um indivíduo com um pensamento equilibrado será geralmente consistente e organizado em seus relatos e
assim o descrevemos EX: ..." Cliente relata de forma calma, organizada e consistente seu caso..."
Os delírios são diretamente associados e descritos pela verbalização de pensamentos, pela descrição da
imaginação "mágica" utópica.
6- PERCEPÇÃO
7- ORIENTAÇÃO
Tempo, espaço,
consciência,
identidade, ordem
cronológica,
memória de curto
prazo, propósito.
EX: ..."refere não saber onde está, nem
porque veio, não sabe que dia é hoje e
nem sabe a quanto tempo chegou..."
8- ATENÇÃO
Capacidade de enfocar e gerir os
processos de pensamento e ações
para um determinado fim. Manter-se
atento e concentrado. A
Concentração é uma atenção
sustentada.
9- INTELIGÊNCIA
10- CONFIABILIDADE
Finalizo por aqui, deixando esse link caso queira se aprofundar em estudos de caso recheados de
terminologia técnica e descrições psiquiátricas:
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s3/222.html
Rafael L. Ribeiro
Um comentário:
maryellenconcatto 17 de março de 2013 07:45
INCRÍVEL,ESSA POSTAGEM,ONDE PODEMOS APRENDER DE FORMA CLARA SOBRE A SAÚDE MENTAL E
SUAS ATRIBUIÇÕES.
GRANDE RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E UM DESAFIO.
SIMPLESMENTE MAGNÍFICA,UM MUNDO NOVO ANTES NÃO CONHECIDO, O MUNDO DA MENTE HUMANA!
OBRIGADA PROFESSOR RAFAEL POR PROPORCIONAR-NOS MATÉRIAS DIDÁTICAS E DINÂMICAS COMO
ESSA PARA AJUDAR EM NOSSO CRESCIMENTO COMO ALUNOS E PROFISSIONAIS DA SAÚDE.
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