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quarta-feira, 9 de janeiro de 2013

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Prontuário do paciente em saúde mental.
Falando sobre o prontuário multiprofissional em saúde mental

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Há no blog uma postagem sobre prontuário generalista, porém essa é mais específica:

Perante o prontuário dos pacientes psiquiátricos o profissional da saúde se depara frequentemente com dúvidas
acerca do que e como anotar.

Claro que muitos clientes com patologias mentais apresentam também problemas clínicos que não fogem as
regras de anotação encéfalo-podal, porém há alguns aspectos específicos e importantes a serem
compreendidos e anotados pelos profissionais que vão trabalhar nessa área.

O Técnico de enfermagem e o Terapeuta ocupacional nos moldes atuais de promoção a saúde mental, são os
profissionais que passam mais tempo com os clientes durante o dia a dia. O primeiro cuida dos cuidados
básicos, alimentação, higiene, medicamento, inspecionando e mantendo tudo checado; O T.O. promove
atividades e faz com que os clientes sejam estimulados a participar, contribuindo para o bem estar, lazer,
reinserção social e até mesmo profissionalização do indivíduo.
Quem sou eu
Em parceria com o Assistente Social é possível obter muitos recursos através de direitos específicos aos
About my life portadores de determinadas patologias mentais, benefícios muitas vezes que dependem também da Assistência
social cumprir sua parte em registros no prontuário.
Rafael é bacharelado em
enfermagem, pós graduado em
Sem falar nos Psicólogos e Psiquiatras e, também nos Enfermeiros, esses fechando diagnósticos de tratamento
docência Lato Sensu (Licenciatura em
enfermagem),Pós graduado em comportamental, medicamentoso e de cuidados, em interdisciplinariedade de condutas.
Especialização para Educação à Distância (SENAC
EAD), Mestrando no Departamento de Clinicas O Médico Clínico Generalista atua com anotações referentes a eventuais problemas clínicos que possam surgir
Medicas - Concentração de Ensino em Saúde - Pela em comorbidades com as patologias ou em casos isolados.
Faculdade de Medicina da Unicamp (FCM); membro
de grupo de pesquisa de tecnologia de informação Basicamente, esses profissionais compõe anotações que se complementam em prol do tratamento do cliente
nos processos de trabalho de enfermagem ( usuário de CAPS, Clínica Psiquiátrica, ou Oficina terapêutica.
GEPETE - EE USP),Ouvinte convidado do Núcleo
de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde
(NUPEQS)- Unicamp, Técnico de Informática, web
e designer gráfico. Atualmente é docente de
enfermagem no SENAC - Campinas; docente
convidado pela Faculdade Anhahguera - FAC III
Campinas e docente no curso FAJTEC Faculdade
de Jaguariúna, Atuante no projeto Tecnológico
Historia da Enfermagem no Prezi na Faculdade de
Americana (FAM) Meus hobies são bem tranquilos:
curto ver filmes,lêr, viajar, jogar um game, um
xadrez, um esporte de vez em quando (Artes
marciais preferencialmente) e aprecio comer bem !
Visualizar meu perfil completo
O que os profissionais em saúde mental aprendem a observar e atentar ?
O Cliente em crise geralmente possuí uma queixa principal e isso fará com que se construa uma historia atual
da patologia, porém é comum os clientes terem históricos crônicos, coletados de arquivos ou de relatos
familiares, dados que não podem ser dispensados, pois servem de parâmetros para compreender a crise e
saber quando é o estado basal de ponto de equilíbrio do indivíduo.

Considerar sempre :
- História Social
- História Familiar
O exame físico é dispensável então ?
 Jamais dispensar o exame físico!!
A partir daqui, para entender melhor como é observado um cliente e sua patologia mental, os referenciais
usados de base são :

Euripedes Constantino Miguel, Valentim Gentil, Wagner Farid Gattaz. Clínica Psiquiátrica 2 volumes. USP.2011

Enfermagem Psiquiátrica - Conceitos de Cuidados - Townsend, Mary C. Ed. Guanabara. 2005

Callaway, B. J. (2002). Hildegard Peplau: Psychiatric nurse of the century. New York: Springer.(Teoria das
relações interpessoais na enfermagem).

Há 10 itens importantes que são observados em acordo com esses referenciais:

1. APARÊNCIA E COMPORTAMENTO.

2. ATITUDE COM O PROFISSIONAL.

3. PSICOMOTRICIDADE.

4. AFETO E HUMOR.

5. PENSAMENTO E FALA.

6. PERCEPÇÃO.

7. ORIENTAÇÃO.

8. ATENÇÃO.

9. INTELIGÊNCIA.

10. CONFIABILIDADE

Para compor sua analise clínica o psiquiatra é especializado em coletar dados a partir desses Itens
acima a fim de fechar um diagnóstico baseado no CID -10 conforme for detectando os problemas
durante consultas. Essa prática, bem como suas devidas anotações são exclusivas as atribuições
do especialista médico psiquiatra, contendo alguns termos que são de linguagem técnica
específica e diagnóstica, sendo assim, há outras formas de descrição e anotação em prontuário
que não ferem a ética profissional.

Os profissionais da saúde podem aprender sobre as observações acerca das características do estado
mental de um paciente de modo geral, porém há termos que não podem ser usados, vamos ver item por
item e elucidar com exemplos práticos. Obs: o que estiver entre parentes e/ou destacado são
terminologias descritivas técnicas para anotação.
1- Aparência:

Diz respeito as características físicas de um indivíduo. O

que se deve considerar quando compor uma anotação:

- Nível de consciência ( alerta: vígil, atento; hipervigilante:

ansioso, não relaxa; hipovigilante: lentificado, sonolento)

- Vestimenta e asseio ( Estatus socio econômico: carente,

abastado, classe média... é mais observação do que anotação;
Ocupação: pode ser subjetivo ou pode denotar uma função,
profissão, interesse; Auto estima: baixa ou alta,
regular...Capacidade de se apresentar adequadamente,
motivação.) EX: "...cliente apresentou uma auto estima elevada
pela manhã, vestindo roupas limpas e passadas..." o que mais
observar de objetivo relacionado com auto estima e higiene :
Penteado, limpeza, unhas, odores corporais. Idade aparente V.S.
Idade cronológica: Parecer mais velho pode indicar saúde física
comprometida, abusos de alcool e drogas, depressão e situação
socioeconômica carente; Ao passo que uma vestimenta
extremamente jovial em alguém idoso pode sugerir estados
hipermaniacos, lembrando que a diagnose é psiquiátrica, os
demais profissionais só contribuem com observações e relatos.

- Posição e postura ( localização espacial do corpo do individuo corresponde a posição e a situação a postura;
em pé , sentado, deitado, com ombros alinhados, com ombros relaxados, pernas cruzadas... EX:
..."cliente não se levanta, deitado, diz que está no chão porque está preso a ele..." ..."cliente se põe
sentado, cabisbaixo, com postura curvada...")
- Características Físicas: Tatuagens ( podem indicar significados objetivos, subjetivos ou somente adornos) ;
Sinais de agulha e cicatrizes ( podem indicar uso de drogas, ou autoagressão); Sudorese (pode indicar
mudanças de humor, ou ansiedade, nervosismo, medo... EX: "Cliente está suando frio, trêmulo, olhar de
espanto..."; Sexo (auto-definição X realidade).
2- Atitude com o profissional
Avaliamos durante a relação profissional - cliente,
durante o dia a dia, entre perguntas simples, ou
durante momentos de terapia, consultas , atividades.

Como descrever em linguagem apropriada :

Cooperativo; Hostil; Reservado, Desconfiado; Inseguro;

Não coopera; Regredido, Participativo.

3- PSICOMOTRICIDADE

AGITAÇÃO PSICOMOTORA - hiperatividade

RETARDO PSICOMOTOR -bradicinesia
NEGATIVISMO (não se move)
ECOPRAXIA (repetir, imitar movimentos)
CATALEPSIA - flexibilidade cérea
TREMORES

MOVIMENTOS ANÔMALOS - acinesia,

movimentos coreoatetóides, discinesia tardia.

DISTONIAS

TICS: ecolalia, coprolalia, estereotipias

COMPULSÕES (obsessões)

4- AFETO E HUMOR

Humor : Sentimento interno predominante em uma

pessoa, sustentado pelo tempo em um estado
emocional consciente

Afeto: Manifesto do estado emocional do indivíduo,

expressões em momentos distintos, externação de
sentimentos.

Geralmente quadros ligados a Depressão, Mania

e Ansiedade são provenientes de humor e
afetividade.

Esses temas já foram abordados no blog em

postagens passadas, pode ser conferido na barra
de arquivos do blog a direita.

Podemos citar também : Euforia, Raiva, Eutimia,

Apatia, Disforia, apreensão. São termos técnicos
usados para descrever estados de humor e afeto. Há sinônimos :

Eutímico= humor calmo, equilibrado, estável

Raiva= Bravo, Belicoso ou beligerante, Hostil, confrontante, irado, frustrado
Eufórico= extremamente alegre, jovial-infantil
Apático= Embotado, achatado, pobre
Disfórico (Antônimo de eufórico) = Desesperançoso, enlutado, lúgubre, entristecido
Apreensivo= Ansioso, temeroso, assustado, tenso, preocupado

Após observar e avaliar é importante compreender e considerar se está adequado ou inadequado com tempo e
espaço EX: ..." Rir em um velório..." ..."chorar de tristeza e com pesar pela morte de uma formiga..."

É importante observar e anotar a intensidade após anotar o estado se houver necessidade.

5-PENSAMENTO FALA E LINGUAGEM

 -Fluente ou não (100 a 150 palavras por minuto)
- Repete ou não repete frases (Simples ou
complexas).
- Compreensão e reação, ou demonstrações em
atos.
- Escrita, erros muito evidentes
Observações diagnósticas da psiquiatria:

Dislexia e Alexia, Afasias, Prosódia (temas a serem

discutidos mais adiante no blog em uma postagem
mais específica).

Através da verbalização do individuo podemos

compor anotações sobre seu pensamento. Isso é
também avaliado pela escrita do indivíduo, ou de
modo simbólico - expressivo - demonstrativo. EX:
desenhos, teatralidade, etc.

Que tipos de pensamentos podem surgir ?

Pensamentos fantasiosos, Não dirigidos, Racional conceitual, Imaginativo abstrato.

Um indivíduo com um pensamento equilibrado será geralmente consistente e organizado em seus relatos e
assim o descrevemos EX: ..." Cliente relata de forma calma, organizada e consistente seu caso..."

Alguns indivíduos verbalizam o pensamento com UM CURSO complexo, inadequado:

Pobre de pensamento : Pouca descrição de fatos, memorias, ou durante conversa
Logorreico ou logorréia: Fala rápida e emendada, salada de palavras, algumas fazem sentido no discurso e
outras são desconexas
Fuga de idéias: Inconsistência durante um discurso, desvios de assuntos, esquecendo ou ignorando os
anteriores.
Associações sonoras: Ruídos, ou imitações de animais.

Os delírios são diretamente associados e descritos pela verbalização de pensamentos, pela descrição da
imaginação "mágica" utópica.

6- PERCEPÇÃO

Percepção: Captação de estímulos através dos 5

sentidos.

É de cume psiquiátrico a afirmação das alucinações

nas percepções relatadas pelo cliente. Os demais
profissionais descrevem partes do conteúdo
relatado . EX: "... cliente refere: - há um monstro me
perseguindo..." É necessário ajustar algumas
descrições para que essas não comprometam o
cliente em sua documentação de prontuário,
tomando cuidado também para não expor ao ridículo
sua patologia.

Já falamos acerca do conceito de alucinação no blog,

vide a postagem referente a esquizofrenia caso
queira relembrar.

Uma descrição importante a ser considerada é a

Desrealização , onde o cliente sente que a sua volta
nada é real. Não menos importante, a Despersonalização, onde o mesmo não se percebe como algo , ou
alguém real.

Descrevemos parcialmente ou integralmente conforme o acontecido, através da verbalização do cliente, assim

como nas alucinações, não usamos o termo psiquiátrico no prontuário.

7- ORIENTAÇÃO

Tempo, espaço,
consciência,
identidade, ordem
cronológica,
memória de curto
prazo, propósito.
EX: ..."refere não saber onde está, nem
porque veio, não sabe que dia é hoje e
nem sabe a quanto tempo chegou..."

8- ATENÇÃO
 Capacidade de enfocar e gerir os
processos de pensamento e ações
para um determinado fim. Manter-se
atento e concentrado. A
Concentração é uma atenção
sustentada.

É relatado se o cliente mantém ou não a atenção, se

consegue se concentrar ou não em suas atividades,
em seu tratamento.

9- INTELIGÊNCIA

Avaliado memória de curto e longo prazo,

os processos cognitivos, a resolução de
problemas e capacidade intelectual do
indivíduo.
Geralmente os casos em que não há
rebaixamento mental preservam uma
cognição interessante, onde é possível até
obter várias trocas de idéias muito
instrutivas.

Descrever evolução de capacidades ou regressão é

simples. EX: "... cliente conseguiu completar atividades propostas durante a T.O., segue participativo e se
adaptando bem a terapia..." ..." cliente não conseguiu desenhar, estava trêmulo, apresentando sudorese,
humor exaltado, amassou a folha. Foi acolhido..."

10- CONFIABILIDADE

Através do relacionamento interpessoal

conseguimos perceber se houve confiança ou
desconfiança por parte do cliente, se ele relata
tudo o que sente ou se esconde, ou omite certas
informações de seu pensamento, ou de seus
sentidos.

Ao passo que o relacionamento terapêutico vai

se firmando, os clientes vão sentindo que podem
se abrir mais com profissionais que se tornam
referências para eles.

O prontuário é uma fonte de informações

valiosas justamente por isso, pois o que um
determinado profissional não consegue
"coletar", o outro que é referencial daquele cliente o faz, ai descreve no prontuário e passa a
informação para toda a equipe, fazendo com que a comunicação seja dinâmica, permitindo o
envolvimento interdisciplinar contribuinte no tratamento do cliente.

Finalizo por aqui, deixando esse link caso queira se aprofundar em estudos de caso recheados de
terminologia técnica e descrições psiquiátricas:

http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s3/222.html

Desejo-lhes bons estudos !

Rafael L. Ribeiro

Postado por About my life às 03:14

E ai ? o que acha?

Um comentário:
maryellenconcatto 17 de março de 2013 07:45
 INCRÍVEL,ESSA POSTAGEM,ONDE PODEMOS APRENDER DE FORMA CLARA SOBRE A SAÚDE MENTAL E
SUAS ATRIBUIÇÕES.
GRANDE RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E UM DESAFIO.
SIMPLESMENTE MAGNÍFICA,UM MUNDO NOVO ANTES NÃO CONHECIDO, O MUNDO DA MENTE HUMANA!
OBRIGADA PROFESSOR RAFAEL POR PROPORCIONAR-NOS MATÉRIAS DIDÁTICAS E DINÂMICAS COMO
ESSA PARA AJUDAR EM NOSSO CRESCIMENTO COMO ALUNOS E PROFISSIONAIS DA SAÚDE.

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