Proclim: Programa de Atualização em Clínica Médica
Proclim: Programa de Atualização em Clínica Médica
Proclim: Programa de Atualização em Clínica Médica
PROCLIM SEMCAD
SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
PROCLIM
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
Diretor científico
Antonio Carlos Lopes
Diretores acadêmicos
José Paulo Cipullo
Cesar Alfredo Pusch Kubiak
Estimado leitor
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem
permissão expressa da Editora.
E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Clínica Médica (PROCLIM) não poderá
realizar as avaliações, obter certificação e créditos.
PROCLIM SEMCAD
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
INTRODUÇÃO
O advento dos psicofármacos, a partir dos anos 1950, e seu emprego no tratamento dos
transtornos mentais promoveram transformações radicais, tanto na prática clínica, quanto na
abrangência da compreensão sobre os fenômenos de natureza psíquica.
OBJETIVOS
Após o estudo deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
■
■ avaliar as descrições clínicas dos quadros psicóticos (esquizofrenia), depressivos, maníacos
e ansiosos;
■
■ compreender as dimensões dos sintomas da esquizofrenia, nos transtornos de humor
(depressão e transtorno bipolar) e de ansiedade;
■
■ conhecer a classificação, a farmacocinética e a farmacodinânica dos medicamentos, com
ação terapêutica sobre os principais transtornos psiquiátricos;
■
■ avaliar as principais indicações clínicas, o uso e os efeitos adversos mais significativos,
dos antipsicóticos, estabilizadores do humor, antidepressivos, ansiolíticos e indutores do
sono;
■
■ reconhecer os riscos envolvidos na adoção desses fármacos, durante a gravidez e a lactação;
■
■ explorar as possibilidades de manejo psicofarmacológico dos quadros psicóticos,
depressivos, bipolares e ansiosos.
122
ESQUEMA CONCEITUAL
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Farmacologia
Novos fármacos indutores Segurança e efeitos colaterais
do sono
Contra-indicações
Caso clínico 4
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MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS
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CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
Historicamente, o termo psicose tem assumido diferentes significados. Até 1980, era
aplicado a qualquer transtorno mental que causasse prejuízo significativo à vida do
sujeito. Além disso, a denominação era considerada quase um sinônimo de esquizofrenia,
como se não houvesse outras formas de transtorno mental.
■
■ esquizofrenia;
■
■ transtorno esquizotípico;
■
■ transtornos delirantes persistentes;
■
■ grupo de transtornos psicóticos agudos e transitórios;
■
■ quadros afetivos, como o transtorno afetivo bipolar com sintomas psicóticos;
■
■ episódio depressivo grave, com sintomas psicóticos;
■
■ transtorno depressivo recorrente, com episódios psicóticos.
■
■ eco do pensamento;
■
■ inserção ou roubo do pensamento;
■
■ difusão do pensamento;
■
■ percepção delirante;
■
■ alterações do curso do pensamento;
■
■ delírio de estar sendo controlado;
■
■ presença de alucinações auditivas (vozes, comentando as ações do paciente ou discutindo
com ele);
■
■ sintomas negativos (apatia, isolamento social, sensação de não conseguir sentir prazer ou
emoções, falta de iniciativa, falta de persistência em atividades, desinteresse, pobreza da lin
guagem e das respostas afetivas).
124
A esquizofrenia costuma ser classificada em paranóide, catatônica, desorganizada e
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA ESQUIZOFRENIA
Tipo Caracterização
Paranóide Gera idéias delirantes de perseguição e grandeza proeminentes, além de
alucinações correspondentes.
Catatônica Provoca agitação e/ou estupor, que podem se alternar, além de negativismo e
posturas catatônicas bizarras.
Desorganizada Antigamente chamada de hebefrênica, causa extremo prejuízo no funcionamento
social e pessoal, com marcada perda de coerência e das associações. Além disso,
pode apresentar maneirismos particulares.
Indiferenciada Nesta, não se observa a predominância de nenhum dos três padrões anteriores.
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CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIPSICÓTICOS
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Os antipsicóticos constituem um grupo de medicamentos quimicamente heterogêneos, que
compartilham muitas propriedades farmacológicas e utilidades clínicas.
Segundo sua estrutura química, os antipsicóticos podem ser classificados conforme o exposto no
Quadro 2, a seguir.
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIPSICÓTICOS
SEGUNDO SUA ESTRUTURA QUÍMICA
Classe Composto
Derivados fenotiazínicos:
■ Alifáticos Clorpromazina, levomepromazina
■ Piperidínicos Pipotiazina, tioridazina
■ Piperazínicos Trifluoperazina, flufenazina
Derivados das butirofenonas Haloperidol
Derivados difenilbutilpiperidínicos Pimozida, penfluridol
Tioxantenos Tiotixeno, zuclopentixol
Derivados dibenzodiazepínicos Clozapina, olanzapina
Derivados dibenzotiazepínicos Quetiapina
Derivados da benzamida Amisulprida, sulpirida
Benzotiazolilpiperazina Ziprazidona
Benzisoxazólicos Risperidona
Derivado da quinolinona Aripiprazol
A classificação de antipsicóticos de maior utilidade ainda é a clínica, baseada nas ações terapêuticas
e nos efeitos colaterais dos medicamentos. Esta permite avaliar a relação custo-benefício para
cada paciente em particular. Nesse sentido, existem os antipsicóticos típicos (ou convencionais)
e os atípicos.
Os antipsicóticos típicos foram os primeiros que surgiram com ações psiquiátricas (alucinolíticas
e deliriolíticas) e neurológicas (sedação sem anestesia, extrapiramidalismo e ações
neurovegetativas), sendo também classificados de acordo com a potência e com o tipo de efeito
colateral. Os de baixa potência (clorpromazina e tioridazina) têm ação anticolinérgica mais
acentuada. Além disso, causam menos sintomas extrapiramidais e mais sintomas neurovegetativos.
Os de alta potência, como o haloperidol e a pimozida, podem causar mais sintomas extrapiramidais
e provocar menos sedação, constipação e hipotensão.
tipicidade.
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DOS ANTIPSICÓTICOS
Classe Composto
Típicos Clorpromazina
Levomepromazina
Pipotiazina
Trifluoperazina
Flufenazina
Zuclopentixol
Haloperidol
Penfluridol
Menos típicos Tioridazina
Sulpirida
Amisulprida
Pimozida
Atípicos Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Aripiprazol
FARMACOCINÉTICA
Absorção e distribuição
Os antipsicóticos, geralmente, são bem absorvidos por via oral (VO) ou intramuscular (IM), apesar
da grande variabilidade entre os pacientes. Alimentos e antiácidos podem reduzir sua absorção.
As preparações líquidas são absorvidas mais rapidamente do que os comprimidos ou as cápsulas.
A via IM, por sua vez, produz concentrações plasmáticas mais altas do que a VO. Há um acentuado
efeito de primeira passagem através do fígado, com a administração por VO. Em geral, o efeito
máximo dessas substâncias ocorre no período de duas a quatro horas.
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A maioria dos fármacos antipsicóticos é metabolizada no fígado – por meio de processos de
desmetilação e de hidroxilação – e eliminada por via renal. A meia-vida destes medicamentos é de
cerca de 20 a 40 horas, o que permite a administração em dose única diária. As exceções ficam
por conta da amisulprida, da quetiapina e da ziprazidona, cujas meias-vidas variam de 4 a 12
horas. A concentração plasmática clinicamente estável (steady state) é alcançada de três a sete
dias de uso da medicação.
Tabela 1
FARMACOLOGIA DOS ANTIPSICÓTICOS
Composto Biodisponibilidade Ligação Meia-vida Excreção
(%) proteínas (em horas) (%)
plasmáticas (%)
Clorpromazina 32 ± 19 95-98 30 ± 7 20R/80F
Clozapina 50-60 95 8±4 50R/30F
Haloperidol 70 ± 18 91 ± 2 18 ± 6 40R
Olanzapina 60 93 30 ± 17 57R/30F
Pimozida > 50 99 55 45R
Quetiapina 90 ± 9 83 6 73R/20F
Risperidona 70 90 20 70R/15F
Tioridazina 30 70-99 16 (7-42) ?
Trifluoperazina ? > 80 9,3 50R/50F
Ziprazidona 60 99 7 20R/66F
R = Renal
F = Fecal
? = Não-disponível ou inconsistente
MECANISMO DE AÇÃO
Embora o mecanismo terapêutico de ação das medicações antipsicóticas seja apenas parcialmente
conhecido, o bloqueio dopaminérgico do sistema mesocorticolímbico (com projeções para o
núcleo accumbens, amídala e neocortex) e do sistema mesoestriado (com projeções para o núcleo
caudado e o putâmen) é o mecanismo básico de ação para todos os neurolépticos. Apesar disso,
pesquisas atuais têm demonstrado que outros neurotransmissores podem estar envolvidos nesta
neuromodulação, como serotonina, GABA, NMDA, etc.
Os antipsicóticos típicos atuam por meio do bloqueio dos receptores tipo 2 de dopamina,
presentes na via mesolímbica e mesocortical. O bloqueio desses mesmos receptores no striatum
é responsável pelos efeitos extrapiramidais. Além disso, uma projeção dopaminérgica para o
sistema tuberoinfundibular, do hipotálamo, é responsável pela inibição da síntese e a liberação da
prolactina pela hipófise. O bloqueio dessa ação dopaminérgica pelos antipsicóticos é responsável
pela hiperprolactinemia.
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Os antipsicóticos atípicos, além da ação sobre os receptores dopaminérgicos 1 e 2, apresentam
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
O Quadro 4 apresenta os efeitos clínicos dos antipsicóticos, de acordo com os bloqueios dos
receptores.
Quadro 4
EFEITOS CLÍNICOS DOS ANTIPSICÓTICOS, CONFORME BLOQUEIO DE RECEPTORES
Receptor Efeitos terapêuticos Efeitos adversos
DA2 Melhora dos sintomas positivos e Extrapiramidalismo, discinesia tardia,
negativos aumento de prolactina
5-HT2A Melhora dos sintomas negativos e da Potenciação da síndrome serotonérgica,
esquizofrenia resistente disfunção sexual
AcM1 Atenuação dos sintomas extrapiramidais Efeitos anticolinérgicos, deficits de memória
H1 Sedação Sonolência, aumento de apetite
α-1 ? Hipotensão ortostática, vertigem, taquicardia
reflexa
α-2 ? Bloqueio de fármacos anti-hipertensivos
Relação Ação sobre o córtex pré-frontal: melhora ?
5-HT2A / DA2 dos deficits cognitivos
DA2= Receptor dopaminérgico, tipo 2; 5-HT2A = Receptor serotonérgico, tipo 2A; AcM1 = Receptor colinérgico, muscarínico,
tipo 1; H1 = Receptor histaminérgico, tipo 1; α-1 = Receptor α-adrenérgico, tipo 1; α-2 = Receptor α-adrenérgico, tipo 2;
? = Não-disponível ou inconsistente
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INDICAÇÕES
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transitórios ou nos tratamentos de manutenção de longa duração. O Quadro 5 apresenta as
principais indicações para o uso destes medicamentos.
Quadro 5
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA USO DE ANTIPSICÓTICOS
Esquizofrenia
Vários estudos clínicos têm demonstrado que os antipsicóticos são efetivos, tanto na exacerbação
aguda dos sintomas esquizofrênicos, quanto no tratamento de manutenção do processo
esquizofrênico.
■ Exacerbação aguda: os antipsicóticos são eficazes no tratamento de quase todos os
sintomas associados à esquizofrenia, embora o grau de eficácia varie muito, em cada
paciente. Sintomas como alucinações, idéias delirantes e desorganização do pensamento –
chamados sintomas positivos – tendem a apresentar melhor resposta a esses fármacos, do
que sintomas como o embotamento afetivo, retraimento emocional e desinteresse social,
chamados de sintomas negativos.
■ Tratamento de manutenção: os antipsicóticos aumentam o período de tempo entre as
exacerbações nos pacientes esquizofrênicos que responderam à fase aguda.
Outros quadros do espectro da esquizofrenia
■ Transtorno esquizotípico
■ Transtornos delirantes persistentes
■ Transtornos psicóticos agudos e transitórios
■ Transtornos esquizoafetivos
Transtornos de humor
■ Transtorno afetivo bipolar: embora o lítio e o valproato possam ser a primeira escolha para o
tratamento dos episódios maníacos, os medicamentos antipsicóticos podem ter um
importante papel na fase aguda de tais episódios e na prevenção de suas recorrências.
■ Depressão com sintomas psicóticos: evidências sugerem que, para esses casos, é melhor o
tratamento realizado por meio da combinação de um fármaco antidepressivo com um agente
antipsicótico (taxa de resposta de 70% a 80%), em relação ao emprego de um desses
medicamentos, isoladamente (taxa de resposta de 30% a 40%).
Transtornos mentais de etiologia orgânica
Em função de seus poucos efeitos sobre o sistema cardiovascular e respiratório, além de sua baixa
ação anticolinérgica, os antipsicóticos de alta potência, como o haloperidol, têm sido muito
empregados no tratamento dos seguintes quadros:
■ manifestações psicóticas e comportamentais de quadros demenciais;
■ quadros confusionais agudos;
■ quadros psicóticos induzidos por substâncias psicoativas;
■ quadros de agitação ou agressividade;
■ presença de delírios e/ou alucinações.
Quadros de agitação psicomotora com impulsividade e agressividade
Os antipsicóticos são indicados, independentemente da etiologia.
Síndrome de Gilles de la Tourette
O haloperidol e a pimozida têm-se mostrado úteis, no tratamento dessa síndrome, na dose de 4mg/
dia de haloperidol e 11mg/dia de pimozida. Em função dos efeitos cardíacos da pimozida
(prolongamento do intervalo QTc, com risco de torsade de pointes), o FDA limitou seu uso à
dosagem de 0,3mg/kg.
Infância e adolescência
■ Transtornos invasivos de desenvolvimento (quadros psicóticos, esquizofrenia, autismo)
■ Distúrbios comportamentais no retardo mental
■ Transtorno de conduta
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DOSES RECOMENDADAS
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Tabela 2
DOSES RECOMENDADAS PARA O USO DE ANTIPSICÓTICOS DISPONÍVEIS NO BRASIL
Composto Dose inicial (mg) Dose média (mg/dia) Faixa terapêutica (mg/dia)
Aripiprazol 10-15 15-30 10-30
Clorpromazina 50-100 400-600 200-1.600
Clozapina 25 150-500 50-900
Flufenazina 5 5-10 1-30
Haloperidol 1-5 5-10 1-30
Levomepromazina 25 100-300 25-600
Olanzapina 5-10 5-20 5-30
Pimozida 1-2 2-4 1-8
Quetiapina 25 200-700 150-750
Risperidona 0,5-1 2-8 4-8
Tioridazina 50-100 200-300 50-600
Tiotixeno 5 20-30 5-60
Trifluoperazina 2-5 10-200 2-40
Ziprazidona 40 40-160 40-160
Zuclopentixol 10-20 20-40 10-75
CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO
Não existem evidências de que um determinado agente antipsicótico seja mais eficaz que outros
no tratamento dos sintomas psicóticos. A única exceção é a clozapina, de resultados
comprovadamente satisfatórios em casos de esquizofrenia refratária.
O antipsicótico deve ser introduzido em dose baixa, com aumento progressivo, conforme
a resposta clínica e a tolerabilidade do paciente. A latência da resposta dos sintomas
psicóticos (como delírios, alucinações e comportamento bizarro) ao medicamento é
geralmente maior do que cinco dias, mas a sedação inespecífica ocorre em menor
tempo.
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o benefício pleno do tratamento. Assim que os sintomas agudos tiverem desaparecido, as doses
podem ser reduzidas, com vistas à manutenção do tratamento estabelecido, utilizando cerca de
metade ou um terço da dose empregada na fase aguda. Deve-se reduzir a dose, de maneira lenta
e progressiva, cuidando a possibilidade de ressurgimento da sintomatologia. O uso de antipsicóticos
deve ser mantido por, no mínimo, dois anos, em casos de pacientes de primeiro surto.
Estudos clínicos não têm demonstrado que a associação de antipsicóticos seja mais eficaz do
que o uso de um único agente em dose terapêutica. O tratamento contínuo de manutenção tem
resultados mais satisfatórios do que o uso intermitente na prevenção de recaídas.
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EFEITOS ADVERSOS
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
O Quadro 6 apresenta os efeitos adversos dos medicamentos antipsicóticos. Esses efeitos devem
ser avaliados, para a definição do tratamento de sintomas psicóticos.
Quadro 6
EFEITOS ADVERSOS DOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
Efeitos Podem afetar muitos sistemas e produzir uma variedade de sintomas. A maioria
anticolinérgicos dos efeitos diminui em um período que varia de uma a quatro semanas, mas
não desaparece completamente. Os principais sintomas associados são:
■ hipotensão;
■ boca seca;
■ constipação;
■ íleo paralítico;
■ hesitação ou retenção urinária;
■ visão borrada;
■ congestão nasal;
■ confusão mental;
■ deficits de memória.
Efeitos ■ Alterações eletrocardiográficas inespecíficas:
cardiovasculares • prolongamento do intervalo QT e PR, associado à tioridazina, clozapina e
pimozida;
• torsade de pointes – aumento médio do intervalo QTc, de 9 a 14ms, com
risperidona, olanzapina, quetiapina, haloperidol, tioridazina e ziprazidona.
Esta última deveria ser contra-indicada em pacientes com prolongamento
de QT, infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca e arritmias
descompensadas.
Continua ➜
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Efeitos sobre o • síndrome neuroléptica maligna – febre, rigidez muscular, sintomas
sistema nervoso extrapiramidais, estupor, diminuição do nível de consciência, taquicardia,
central arritmias cardíacas, taquipnéia e sudorese; alterações do equilíbrio
acidobásico e hidroeletrolítico. Exames laboratoriais apontam elevação dos
níveis séricos da CPK (creatinofosfoquinase). A incidência é de cerca de
0,7%, sendo mais freqüente nos homens. Sua instalação é aguda e não se
relaciona com o tempo de uso do antipsicótico. A letalidade é de cerca de
20% dos pacientes.
Tratamento: deve ser feito em regime de terapia intensiva, com a suspensão
imediata do antipsicótico.
■
■ potencializam o álcool, os hipnóticos e os analgésicos;
■
■ diminuem a coordenação motora e o nível de alerta;
■
■ diminuem o limiar convulsivo;
■
■ devido a seu efeito antiemético, podem mascarar quadros abdominais agudos, quadros cere
brais e intoxicação por lítio;
■
■ devido a seu efeito anticolinérgico, podem aumentar a pressão intra-ocular em pacientes com
glaucoma e provocar retenção urinária em pacientes com hiperplasia prostática;
■
■ podem exacerbar os sintomas depressivos.
USO EM IDOSOS
Os antipsicóticos devem ser usados em doses menores para pacientes idosos, pois estes
apresentam diminuição do metabolismo hepático e maior sensibilidade, dos receptores neuronais,
ao antagonismo da dopamina e aos efeitos anticolinérgicos.
Nessa faixa etária, a primeira escolha recai sobre os antipsicóticos atípicos. Isso decorre dos
efeitos anticolinérgicos dos antipsicóticos típicos e do fato de estes apresentarem maior
possibilidade de efeitos parkinsonianos.
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8. Quais as precauções e condições específicas a serem consideradas para a prescrição
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de antipsicóticos?
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CASO CLÍNICO 1
Depois, a paciente julgava-se perseguida pela polícia. Além disso, acreditava que certas pessoas
estavam lhe mandando mensagens cifradas pela televisão e que alguém no prédio vizinho a
filmava. Por acreditar no envolvimento de determinada emissora de televisão em sua perseguição,
telefonou para o canal e disse impropérios sobre determinados artistas. Em sua casa, ouvia as
vozes desses artistas, ameaçando lhe fazer algum mal.
Desde o início de sua doença, não houve declínio nas atividades de vida diária, exceto pelo
cuidado nas finanças, que passou a ser feito por sua cunhada, a pedido da própria paciente. Esta
não apresentava prejuízos de memória ou qualquer outro deficit cognitivo, nem mesmo sintomas
compatíveis com transtorno do humor. Nunca havia apresentado quadro semelhante e não referia
história familiar de doença psiquiátrica.
Segundo seus familiares, a paciente sempre foi isolada e desconfiada, apresentando dificuldades
para fazer amigos. Não teve relacionamento afetivo duradouro, não se casou, nem teve filhos.
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Existem muitas variações do padrão de humor e da gravidade dos sintomas que uma pessoa com
transtorno bipolar pode experimentar. Geralmente, os mais freqüentes são caracterizados por
períodos de mania, hipomania ou hipomania disfórica e episódios depressivos.
O indivíduo inicia várias atividades simultâneas, mas raramente as conclui. Age de maneira
impulsiva, sem refletir sobre as conseqüências de suas atitudes. Envolve-se, de maneira excessiva,
em atividades sociais e sexuais, algumas vezes com resultados prejudiciais a si próprio. Enquanto
o paciente em fase maníaca sente-se alegre e expansivo, seus familiares e amigos, na maioria
dos casos, consideram seu comportamento exagerado, inconveniente, inconseqüente e
irresponsável.
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No pólo oposto, os sintomas da depressão são muito variados, compreendendo desde
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sensações de tristeza e pensamentos negativos até alterações da sensação corporal,
como dores e enjôos. Além disso, ocorre perda de energia e de interesse por atividades
que, anteriormente, eram vivenciadas como agradáveis. O indivíduo experimenta um
sentimento de pesar e de fracasso pessoal. Tende, ainda, a se sentir culpado, de maneira
exagerada e injustificável.
O sujeito também apresenta problemas para se concentrar. Desempenha suas atividades de forma
lenta, com uma sensação de dificuldade não experimentada anteriormente. O apetite diminui,
assim como o sono. O indivíduo torna-se pessimista, acredita que nunca vai melhorar e não tem
projetos ou esperanças em relação ao futuro. Pensa que não vale a pena viver e começa a
considerar idéias de morte, como um alívio para sua condição. Fica adiando o começo de suas
tarefas e manifesta dificuldade para tomar decisões que, anteriormente, faziam parte de sua rotina.
Em termos afetivos, mostra-se triste, intolerante e, às vezes, irritado.
■
■ bipolar I – pelo menos um episódio maníaco, durando uma semana ou mais;
■
■ bipolar II – pelo menos um episódio hipomaníaco, durando quatro dias ou mais, sendo que a
hipomania costuma alternar-se com depressões graves;
■
■ ciclotimia – alternância de humor, caracterizado por hipomania com depressão de menor
intensidade, por, pelo menos, dois anos;
■
■ transtorno bipolar não-especificado – não preenche, satisfatoriamente, nenhuma das cate
gorias anteriores (exemplos: episódio hipomaníaco, com duração de menos de quatro dias,
cicladores ultra-rápidos, estados mistos atípicos, etc).
12. Na prática clínica, que tipo de manifestações evidencia os casos de transtorno afetivo
bipolar?
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CLASSIFICAÇÃO DOS ESTABILIZADORES DE HUMOR
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Lítio
Quanto à estrutura química, o lítio é um metal alcalino do grupo 1, na Tabela Periódica dos
Elementos. Não se encontra livre na natureza, a não ser como composto de sais monovalentes. É
ativo na forma de íon Li+, razão pela qual todos os sais têm a mesma ação farmacológica.
Farmacologia
A utilização do lítio é feita exclusivamente pela via oral. Sua absorção é completa através
da mucosa gastrintestinal, na forma de íons livres, encerrando-se após oito horas. A
biodisponibilidade é de 100%. O pico de concentração plasmática é alcançado de uma
a quatro horas após a ingestão. Sua vida média é de 24 horas (36 horas em idosos).
Ao contrário da maioria dos psicofármacos, o lítio não tem metabólitos ativos. A eliminação é
predominantemente renal, em 95%, e os 5% restantes são eliminados pela saliva, pelas fezes e
pela transpiração.
■
■ efeitos sobre o ritmo circadiano – lentificação do ciclo vigília-sono.
■
■ efeitos sobre a neurotransmissão – aumento da atividade gabaérgica, incremento do trans
porte da acetilcolina nos terminais nervosos (principalmente no hipocampo), diminuição da
transmissão de dopamina, facilitação da liberação de noradrenalina e aumento da síntese de
serotonina;
■
■ efeitos neuroendócrinos – níveis de testosterona diminuem, com aumento compensatório do
hormônio luteinizante (ação antiagressiva);
■
■ efeitos nas células e membranas – inibição da síntese de medroxiprogesterona (AMP) cíclico
ou segundo mensageiro, alterando a cadeia de neurotransmissão; inibição das enzimas que
hidrolizam o fosfatidil inositol; e diminuição da formação de inositol livre, causando depleção
no cérebro. Esta ação tem sido considerada um dos prováveis mecanismos de seu efeito
clínico. Além disso, o lítio ajuda a deslocar o sódio intracelular, acelera o afluxo de cálcio e
lentifica o turnover do fosfatil-inositol.
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Indicações
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As indicações para a utilização do lítio ampliaram-se, à medida que seus mecanismos de ação
foram sendo conhecidos de forma mais precisa. Atualmente, esta substância é utilizada em seis
tipos de alterações do humor e em outros transtornos da impulsividade, como agressividade e
alcoolismo. O Quadro 7 mostra as principais indicações clínicas para o uso do lítio.
Quadro 7
INDICAÇÕES CLÍNICAS DO LÍTIO
■ Transtorno bipolar, episódio maníaco ou depressivo
■ Profilaxia do transtorno bipolar do humor
■ Depressão resistente
■ Transtorno esquizoafetivo
■ Transtorno borderline de personalidade
■ Agressividade e impulsividade
■ Alcoolismo
Doses recomendadas
No episódio agudo do transtorno bipolar do humor, o lítio continua sendo a primeira escolha.
Empiricamente, pode ser utilizada uma dose de 600mg/dia, em duas tomadas, e realizada uma
litemia, cinco dias após o início da administração – momento em que se alcança o equilíbrio em
sua distribuição. Faz-se a correção da dose, usando uma regra de três simples. Segue-se, então,
monitorando semanalmente a litemia, no primeiro mês; quinzenalmente, durante o segundo e o
terceiro mês; mensalmente, do quarto ao sexto mês; e trimestralmente, enquanto o tratamento for
mantido.
Na fase aguda, procura-se alcançar uma litemia com valores entre 0,8 e 1,2mEq/L. Para a
realização da litemia, deve-se fazer a coleta de sangue 12 horas após a última ingestão do
medicamento, momento em que se expressam os valores mais baixos. Na fase de manutenção,
recomenda-se que a concentração sérica do lítio encontre-se entre 0,6 e 1mEq/L.
Existe certa resistência, por parte dos profissionais de saúde, quanto ao emprego do lítio, devido
à história de toxicidade e teratogenicidade do íon e também ao desconhecimento da forma de
manejo de seus efeitos colaterais (ver Quadro 8).
Quadro 8
EFEITOS ADVERSOS DO LÍTIO
Efeitos renais O lítio pode ocasionar lesões renais, caracterizadas por atrofia glomerular e
fibrose intersticial, reversíveis com a retirada do medicamento. Após um ano de
tratamento, ocorre uma diminuição de 10% a 20% da filtração glomerular. A
poliúria e a polidipsia são freqüentes, porém apenas em 12% a 20% dos casos
chega-se a diabetes insípido nefrogênico. O lítio inibe o hormônio antidiurético,
através de um mecanismo competitivo com o magnésio.
Efeitos Cerca de 15% dos pacientes tratados com lítio podem apresentar achatamento
cardiovasculares ou inversão da onda T. Ocorreram descrições de diversos tipos de arritmia em
pacientes com patologia preexistente ou com concentrações de lítio em níveis
tóxicos. Os efeitos cardiovasculares do lítio estão associados às alterações do
potássio intracelular, com interações com o metabolismo do magnésio e do
cálcio.
Efeitos sobre a Ocorrem em 5% a 15% dos pacientes tratados em longo prazo, decorrendo da
tireóide diminuição da liberação dos hormônios tireóideos, o que determina um aumento
na síntese e na liberação do TRH, com incremento da liberação do TSH. O lítio
impede a captação de iodo pela glândula tireóide, a iodinização periférica de T3
e T4 e os efeitos do TSH. Além disso, produz diminuição dos níveis de T3, T4,
PBI e aumento do TSH e da resposta do TSH ao TRH.
Efeitos O efeito secundário mais característico do uso de lítio é um tremor fino das
neurológicos mãos, que ocorre entre 30% a 40%, durante as primeiras semanas, o que pode
dificultar a execução de certas tarefas. É possível que surja, ainda, debilidade
muscular. Os sintomas de neurotoxicidade não aparecem com litemias na faixa
terapêutica. Com 1,5mEq/L, começam a aparecer desorientação, sonolência e
disartria; com 2mEq/L ou mais, o quadro se agrava, com a presença de
alterações cerebelares, disartria acentuada, nistagmo, ataxia, confusão mental
e convulsões.
Aumento de peso O lítio causa aumento do apetite e da ingesta alimentar – em especial, de
carboidratos. Essa ação parece decorrer de um fator hipotalâmico e de uma
modificação do metabolismo de carboidratos, que provoca uma curva de
tolerância à glicose do tipo diabética.
Efeitos As lesões são esporádicas e podem ser revertidas, quando se suspende o lítio.
dermatológicos Erupções eritematosas, maculopapulares e acneiformes podem aparecer, em
pacientes predispostos a reações dermatológicas. Têm sido observadas
reativações de processos psoriásicos compensados ou latentes. Cerca de 40%
dos pacientes tratados com lítio observaram alterações nos cabelos,
principalmente alopecia, mudança de textura e de cor.
Efeitos Podem apresentar-se mesmo nas faixas terapêuticas. Não são, porém,
gastrintestinais necessariamente, um sinal de toxicidades. Os sintomas mais comuns são
náuseas, vômitos, fezes amolecidas, dor abdominal e diarréia.
141
Uso na gravidez
PROCLIM SEMCAD
Quanto aos efeitos adversos na gravidez e no recém-nascido, é importante destacar que a
ação teratogênica do lítio, durante o primeiro trimestre de gravidez, está bem estabelecida. Ocorre
uma incidência aumentada da enfermidade de Ebstein (alteração congênita da válvula tricúspide,
persistência do ducto arterial, hipoplasia do ventrículo direito, estenose ou atresia pulmonar e
prolapso da válvula mitral).
Estudos atuais mostram uma incidência menor do que a apontada inicialmente. O risco de
desenvolvimento da enfermidade de Ebstein, em pacientes que receberam lítio durante o primeiro
trimestre de gravidez, é de dez a 20 vezes maior do que na população geral (cerca de 1/1.000
2.000).
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Carbamazepina
O fato de que 60% dos pacientes resistentes ao lítio responderam bem à carbamazepina demonstra
a existência de diferentes preditores de resposta positiva. Como tratamento profilático de
manutenção, sua efetividade é similar a do lítio. Os preditores favoráveis à carbamazepina são:
■ existência de disforia;
■ episódios de ciclagem rápida (quatro ou mais por ano);
■ ausência de antecedentes familiares de bipolaridade.
142
Farmacologia
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
A carbamazepina é absorvida por via oral e metabolizada no fígado. Produz indução enzimática
hepática, que diminui a concentração de outros medicamentos metabolizados pelo citocromo
P450. Isso pode fazer com que sua vida média, de 40 horas, diminua e seja necessário um
aumento da dose, entre as primeiras duas a oito semanas de tratamento.
A eficácia dos tratamentos profiláticos prolongados leva a uma diminuição das recaídas maníaco
depressivas, em mais da metade dos casos. Os efeitos adversos da carbamazepina incomodam
menos que os do lítio, ainda que apresentem riscos de exantemas, agranulocitose e anemia
aplástica.
O mecanismo de ação da carbamazepina ocorre pelo bloqueio dos canais de sódio pré-sinápticos,
dependentes de voltagem. Acredita-se que esse bloqueio iniba a liberação de glutamato na fenda
sináptica. Essas ações serão responsáveis pelos efeitos anticonvulsivantes na amígdala, por
meio de receptores benzodiazepínicos.
Indicações
■ mania aguda;
■ profilaxia do transtorno bipolar;
■ transtorno bipolar com ciclagem rápida;
■ neuralgia do trigêmeo e dores paroxísticas;
■ condutas agressivas.
A maior proporção de êxitos (70% a 72%) é obtida no período agudo e na profilaxia do transtorno
maníaco.
Doses recomendadas
PROCLIM SEMCAD
e o sódio. Mensalmente, até os seis meses e, a partir daí, a cada seis a 12 meses, quando sua
administração ocorrer por longo tempo. O efeito clínico começa no período de uma a três semanas.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos da carbamazepina sobre o sistema nervoso, como tontura, ataxia e diplopia,
dependem da dose inicial. Por isso, recomenda-se começar com uma dose de 200mg a 400mg
por dia. Os efeitos mais precoces são:
■ sonolência;
■ gastrintestinais (náuseas, vômitos, aumentos das enzimas hepáticas);
■ hipersensibilidade dermatológica (rash cutâneo);
■ agranulocitose;
■ trombocitopenia.
Uso na gravidez
A carbamazepina produz espinha bífida em 1% dos fetos expostos, no primeiro trimestre de gravidez,
além de malformações craniofaciais e hipoplasia das unhas.
Clonazepam
O clonazepam foi descoberto em 1999. Esteve, por muitos anos, relegado a indicações
neurológicas, como em casos de epilepsia mioclônica, espasmos infantis, síndrome das pernas
inquietas. Atualmente, é considerado o medicamento de primeira linha, em quadros de excitação
maníaca, uma vez que reduz a logorréia e a excitação psicomotora, de forma rápida, na fase
aguda. Existem controvérsias sobre sua eficácia profilática.
Devido a seu efeito sedativo, é indicado para pacientes que, na fase maníaca aguda, apresentam
sintomas de agitação, verborragia e excitação psicomotora. Sua eficácia oscila entre 44% e 66%
dos casos.
pode ser administrado em uma ou duas tomadas diárias, com doses que variam de 1 a
8mg/dia. Na fase aguda, deve-se começar com uma dose de 0,5 a 2mg, repetida a cada
duas ou seis horas, até que os sintomas remitam. Geralmente, a dose necessária é
menor do que 6mg.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos mais comuns do clonazepam, como a ataxia e a sonolência, são dose-
dependentes. O efeito paradoxal, que se observa ocasionalmente com doses habituais, é difícil
de prever e é mais comum em idosos e crianças.
O acido valpróico é conhecido na Europa desde 1966, por suas propriedades pró
gabaérgicas e sua efetividade como anticonvulsivante. As formas comercializadas são
o ácido valpróico e o divalproato de sódio. Esta última é uma associação equimolar de
ácido valpróico e valpromida sódica e, por ter dissolução entérica, não produz tão
freqüentemente os efeitos gastrintestinais como as outras formas terapêuticas.
Farmacologia
O ácido valpróico é absorvido rapidamente, após a ingestão oral. No período que varia de uma
a quatro horas, alcança sua concentração plasmática máxima, passando, imediatamente, em
mais de 90% dos casos, ao sistema nervoso central. Sua vida média oscila entre oito e 17 horas
e sua excreção acontece pela via hepática.
O ácido valpróico produz metabólitos que conservam eficácia anticonvulsivante. Não provoca
aumento do metabolismo microssomal hepático. Pode inibir a metabolização de outros fármacos
ao nível do citocromo P450: carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, fenitoína, lamotrigina.
PROCLIM SEMCAD
A resposta terapêutica ao ácido valpróico aparece depois de uma ou duas semanas da
administração de 500 a 1.000mg/dia, buscando alcançar um nível plasmático de 50 a
100µg /mL. Em caso de mania aguda, pode-se começar com 20 a 30mg/kg/dia, obtendo-
se resposta em torno de três dias.
O aumento da dose deve ser gradual. Deve-se realizar hemograma e exames de função hepática
a cada duas semanas, no começo do tratamento, até atingir o nível plasmático. Depois disso, os
controles laboratoriais devem ser realizados mensalmente, já que a hepatotoxicidade aparece,
habitualmente, dentro dos primeiros seis meses. Na fase de manutenção, os controles podem ser
realizados em períodos que variam de seis a 12 meses.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos do ácido valpróico incluem tremores, sedação e – mais raramente – ataxia.
Também produz alterações gastrintestinais, como anorexia, náuseas, vômitos, dispepsia e diarréia.
Em 44% dos casos, pode ocorrer hepatotoxicidade benigna, com aumento das transaminases.
Pode ocorrer queda de cabelo, que se maneja com a indicação de suplementos de selênio ou
zinco.
Uso na gravidez
Oxcarbazepina
A dose recomendada, como monoterapia, é de 600 a 1.200mg/dia. Parece ter uma eficácia na
mania aguda e na profilaxia similar à do lítio e à da carbamazepina
146
Lamotrigina
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Farmacologia
A lamotrigina é rapidamente absorvida, após a administração oral, e alcança seu pico plasmático
no período de duas a quatro horas. Liga-se parcialmente às proteínas plasmáticas. É metabolizada
primariamente pelo fígado e excretada pelos rins, tendo uma vida média de aproximadamente 24
horas. Não afeta as enzimas hepáticas do citocromo P450 por si mesmo, mas seu metabolismo
pode sofrer alterações, devido à ação de indutores ou inibidores das enzimas hepáticas.
Quanto ao mecanismo de ação, atua como bloqueador dos canais de sódio dependentes de
voltagem e inibe a liberação do aminoácido excitatório glutamato.
Indicações
A lamotrigina foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de
manutenção do transtorno bipolar, tipo I. Sua eficácia em pacientes com depressão bipolar
tem sido demonstrada em vários estudos controlados, sendo considerada o fármaco de primeira
linha nesses casos.
Doses recomendadas
Efeitos adversos
A lamotrigina pode causar náusea, vômitos, dor abdominal e constipação. Em 10% dos pacientes,
pode ocorrer rash cutâneo benigno. A síndrome de Stevens-Johnson – ou necrólise epidérmica
tóxica –, que pode ser fatal, tem sido relatada em 0,08% de pacientes bipolares. O rash parece ser
dependente da dose inicial e da rapidez com que se aumenta a dose. Portanto, recomenda-se
aumentar a dose de forma lenta (“no rush, no rash”).
147
Entre os efeitos adversos da lamotrigina, destacam-se:
PROCLIM SEMCAD
■ cefaléia;
■ sedação;
■ visão borrada ou dupla;
■ tontura;
■ ataxia;
■ tremor;
■ insônia.
Carbamazepina
Clonazepan
Oxcarbazepina
Lamotrigina
A) lítio;
B) divalproato de sódio;
C) carbamazepina;
D) clonazepam.
B) é potencialmente hepatotóxica;
CASO CLÍNICO 2
Atualmente, sente-se eufórica: suas idéias e sentimentos correm muito rápido, sua timidez
desaparece e ela acredita que possui uma capacidade enorme de cativar as outras pessoas.
Sente desejo de seduzir os homens e observa-se com maior desenvoltura, energia, poder e bem-
estar. Inicia várias atividades ao mesmo tempo (sem chegar a concluí-las) e não consegue ficar
parada ou relaxada.
A paciente não dorme mais do que três horas por noite. Aproveita o tempo acordada para arrumar
seus armários e colocar em ordem seus papéis do escritório. Contraiu dívidas acima de suas
possibilidades financeiras e vem enfrentando problemas com a administradora de seus cartões de
créditos, pelos atrasos constantes no pagamento. Relata que chegou a furtar uma blusa de uma loja,
por não conseguir esperar nem mais um minuto na fila do caixa. Nega ideação suicida, outras
patologias ou uso de mais alguma medicação. Atualmente, usa anticoncepcional hormonal oral.
O quadro teve início na adolescência – mais especificamente, quando ela tinha 17 anos – e
caracterizou-se pelo primeiro episódio de humor eufórico, agitação intensa, redução de sono,
busca por “novas experiências”, sensação de que poderia conseguir qualquer coisa sem dificuldade
e descontrole nos gastos financeiros.
Após esse primeiro episódio, apresentou mais cinco ou seis episódios graves de elação do humor,
com três meses de duração em média, sem necessidade de internação, mas com prejuízo laboral
importante. Apresentou, ainda, entremeados aos episódios de euforia, sintomas depressivos que
se caracterizavam por uma grande tristeza e desânimo, além de sentimentos de culpa e vergonha
pelo seu comportamento.
149
O pai teve duas internações, por quadro diagnosticado como “psicose maníaco-depressiva”. Os
PROCLIM SEMCAD
tios paternos têm quadro semelhante, mas sem internações.
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20. Qual o principal medicamento indicado para esse quadro? Em que dose?
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150
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
O termo depressão adquiriu vários significados, perdendo parte de seu valor semântico original
no decorrer dos anos. Isto porque tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo
normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome e uma (ou várias) doença(s).
A depressão como sintoma pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre os quais:
A depressão como síndrome não representa apenas alterações de humor (tristeza, irritabilidade,
falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas também uma gama de outros aspectos, incluindo
alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas.
A depressão como doença tem sido classificada de várias formas: transtorno depressivo maior,
melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como
parte da ciclotimia e outros.
PROCLIM SEMCAD
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DEPRESSÃO
Humor Estado emocional durável, caracterizado por tristeza, infelicidade,
depressivo descontentamento, desencorajamento, desesperança e um sentimento de vazio
interior. A tristeza e os sentimentos associados permeiam todos os domínios da
vida pessoal e comprometem o desempenho social do indivíduo. O humor
depressivo pode durar tanto, que passa a ser percebido como um estado afetivo
inalterável. Pode ocorrer espontaneamente, mas, mesmo quando desencadeado
por alguma circunstância de vida, desenvolve-se de forma autônoma, dissociado
do acontecimento que o desencadeou, e resiste às tentativas de mudá-lo.
Anedonia Os pacientes não conseguem expressar suas emoções, nem mesmo seu próprio
ou perda sofrimento psíquico. Tornam-se incapazes de experimentar prazer em seus
do interesse passatempos e nas atividades prediletas. Muitos dos interesses e das afeições são
freqüentemente negligenciados, e toda atividade social é sentida como uma terrível
obrigação.
Distúrbios Dificuldade de concentração, pensamentos negativos, baixa auto-estima, falta de
cognitivos esperança, auto-acusação, autodepreciação, visão pessimista do mundo,
comprometimento da memória e da aprendizagem, diminuição da atenção e
pensamentos suicidas são algumas das alterações cognitivas mais comuns em
pacientes portadores de depressão.
Pacientes gravemente deprimidos podem apresentar idéias delirantes, na maioria
das vezes relacionadas a pecado, hipocondria e pobreza. Esses “delírios” derivam
das quatro inseguranças básicas de todo ser humano: o medo de seu destino final,
a saúde, a condição financeira e os relacionamentos interpessoais.
Distúrbios Incluem a agitação (hiperatividade) ou a lentificação (hipoatividade). A agitação é
psicomotores acompanhada por ansiedade, irritabilidade e inquietação. Já o retardo psicomotor
manifesta-se como lentificação dos movimentos corporais, pobreza da mímica
facial, diminuição do tempo de reação a estímulos e do fluxo da fala.
Distúrbios Constituem a característica clínica mais biologicamente enraizada dos transtornos
vegetativos depressivos. São utilizados como indicadores confiáveis de gravidade. Manifestam-
se como distúrbios do apetite (anorexia e perda de peso ou bulimia e ganho de
peso), do sono (insônia e/ou hipersonia), da sexualidade (diminuição do desejo
sexual ou, em poucos casos, aumento), perda da vitalidade, da motivação, da
energia e da capacidade de responder positivamente aos acontecimentos
agradáveis. Distúrbios do ritmo circadiano são freqüentes, manifestam-se
principalmente no padrão de sono, com o despertar antecipado pela manhã.
Sintomas Encontrados tão freqüentemente na depressão que poderiam ser considerados
de ansiedade parte integrante do quadro clínico. Podem incluir ataques de pânico, medos
mórbidos, pensamentos obsessivos, tensão marcante, sentimentos de irrealidade e
idéias hipocondríacas.
152
Subtipos depressivos
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Quadro 10
SUBTIPOS DEPRESSIVOS
Melancolia Caracteriza-se principalmente por retardo ou agitação psicomotora,
(depressão com insônia tardia (ou terminal), perda de peso e apetite, falta de reatividade
sintomas somáticos) a estímulos prazerosos, variação diurna do humor e diminuição da libido.
Depressão psicótica Identificada pela presença de delírios e/ou alucinações, congruentes ou
incongruentes com o humor. As alucinações que acompanham os
estados depressivos são, em geral, transitórias, pouco elaboradas e
costumam ser coerentes com o humor depressivo: vozes que condenam
o paciente, choro de defuntos, dentre outras.
Depressão atípica Os critérios específicos deste subtipo são reversibilidade dos sintomas
vegetativos (hipersonia, hiperfagia e ganho de peso), reatividade do
humor, sensibilidade excessiva ao que é considerado como rejeição por
outras pessoas, sensação de fadiga acentuada e “peso” nos membros.
Depressão sazonal É mais característica no Hemisfério Norte, onde as estações do ano são
bem definidas. Verifica-se com clareza, neste sentido, que algumas
formas de depressão acentuam-se ou são precipitadas de acordo com
um padrão sazonal. As depressões desse tipo ocorrem, mais
comumente, no outono e no inverno.
Depressão recorrente Caracteriza-se pela presença de episódios depressivos que ocorrem
breve uma vez por mês, ao longo de um ano. Cada episódio tem duração
inferior a duas semanas (tipicamente dois a três dias, com recuperação
completa) e não está relacionado ao ciclo menstrual.
Classificação da depressão
PROCLIM SEMCAD
homens. Trata-se de um transtorno crônico e recorrente, pois cerca de 80% dos que vierem
a apresentar um episódio de depressão que mereça cuidados clínicos terão um segundo
episódio depressivo ao longo de suas vidas. A duração média de um episódio assim é de
cerca de 20 semanas, e 12% dos pacientes não alcançarão melhora de seus sintomas.
Ao contrário do senso comum, que a percebe como doença da moda, em serviços de cuidados
primários e outros serviços médicos gerais, 30% a 50% dos casos de depressão não são
diagnosticados. Os pacientes podem ter preconceito em relação a esse diagnóstico e descrença
em relação ao tratamento. Os médicos, por sua vez, ressentem-se da falta de treinamento e de
tempo, além da descrença em relação à efetividade do tratamento. Assim, reconhecem apenas os
sintomas físicos da depressão e tendem a considerar alguns sintomas depressivos como uma
reação psicológica natural do indivíduo.
A distimia é um transtorno depressivo crônico, com menor intensidade de sintomas, presente por
pelo menos dois anos, com períodos ocasionais e curtos de bem-estar. Além do humor depressivo,
devem ser encontrados até três dos seguintes sintomas:
■ redução de energia;
■ insônia;
■ diminuição da autoconfiança;
■ dificuldade de concentração;
■ choro;
■ diminuição do interesse sexual e em outras atividades prazerosas;
■ sentimento de desesperança e desamparo;
■ inabilidade de lidar com responsabilidades do dia-a-dia;
■ pessimismo em relação ao futuro;
■ retraimento social;
■ diminuição do discurso.
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154
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
■
■ antidepressivos tricíclicos (ADTs) – imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina,
maprotilina;
■
■ inibidores da monoaminooxidade (IMAOs) – tanilcipromina, selegilina e moclobemida;
■
■ inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) – fluoxetina, paroxetina, sertralina,
fluvoxamina, citalopram e escitalopram;
■
■ inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNs) – venlafaxina, milnaciprano e
duloxetina;
■
■ inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRNs) – reboxetina;
■
■ agonistas/antagonistas de receptores – trazodona, mianserina, mirtazapina.
FARMACOLOGIA
Antidepressivos tricíclicos
A maioria dos antidepressivos tricíclicos está disponível apenas como preparado oral,
com exceção da clomipramina, que apresenta uma preparação para uso parenteral. As
preparações orais são rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Uma alta
porcentagem é metabolizada pelo fígado, quando passa através da circulação portal
(efeito de primeira passagem).
Os tricíclicos são metabolizados pelas enzimas hepáticas microssomais. As aminas terciárias são
primeiramente desmetiladas e produzem compostos farmacologicamente ativos. Uma outra via
de metabolização principal inclui a hidroxilação e a conjugação com ácido glucurônico, para produzir
compostos inativos.
Os tricíclicos são fármacos altamente lipofílicos, ou seja, suas frações livres permeiam com
facilidade o tecido cerebral. São largamente ligados às proteínas plasmáticas, não sendo possível,
assim, removê-los por hemodiálise, em caso de superdosagem. O curso do metabolismo e a
eliminação são bifásicos, com cerca da metade do fármaco removido no período de 48 a 72 horas,
e a quantidade remanescente excretada de modo lento, durante várias semanas.
155
Tabela 3
PROCLIM SEMCAD
FARMACOLOGIA DOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Fármaco Biodisponibilidade Ligação com proteínas Meia-vida (horas) Excreção
plasmáticas
Amitriptilina 48% 94% 6-44 98R
Clomipramina 50% 97% 19-77 60R/32F
Imipramina 50% 93% 15-34 98R
Maprotilina 66% a 70% 88% 27-58 60R/30F
Nortriptilina 51% 92% 18-93 67R/10F
Inibidores da monoaminooxidade
A tranilcipromina é rapidamente absorvida por via oral. Atinge seu pico plasmático em duas
horas e é logo eliminada, possuindo uma meia-vida de uma a três horas. Sofre biotransformação
hepática por oxidação e, possivelmente, tem metabólitos ativos. O início da ação ocorre entre
sete e dez dias.
A moclobemida tem absorção rápida por via oral e alcança seu pico plasmático cerca de uma
hora após a ingestão. Sua meia-vida gira em torno de uma ou duas horas. Além disso, liga-se
fracamente às proteínas plasmáticas (50%).
Os ISRSs apresentam alta ligação com proteínas e são rapidamente absorvidos, com
menor efeito de metabolismo de primeira passagem. Todos afetam as enzimas do
citocromo P450 e podem comprometer o metabolismo de outros medicamentos
metabolizados por esse sistema.
Tabela 4
FARMACOLOGIA DOS ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES
DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
Fármaco Biodisponibilidade Ligação com proteínas Meia-vida (horas) Excreção
plasmáticas
Citalopram 80% 80% 4-48 85R/10F
Escitalopram 80% <80% 27-32 90R
Fluoxetina 72% a 90% 94% 48-216 60R/30F
Fluvoxamina 53% 80% 15,6 90R
Paroxetina 100% 94% 26 64R/36F
Sertralina 98% 15-95 45R/45F
156
Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Tabela 5
FARMACOLOGIA DE OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
Fármaco Biodisponibilidade Ligação com proteínas Meia-vida (horas) Excreção
plasmáticas
Bupropiona - > 80% 3,9-24 87R/10F
Mirtazapina 50% 85% 20-40 75R/15F
Trazodona - 93% 3-9 75R/25F
Venlafaxina 92% 30% 4-24 87R
Milnaciprano 85% 13% 8 90R
Duloxetina - 90% 8-17 72R/19F
MECANISMO DE AÇÃO
PROCLIM SEMCAD
■ bloqueio dos auto-receptores 5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT1D;
■ bloqueio da recaptação da serotonina na fenda sináptica;
■ ativação do receptor pós-sináptico 5-HT1A;
■ ativação do sistema de transdução da sinalização e vias de segundos-mensageiros;
■ bloqueio do receptor sináptico 5-HT2A.
Como essa teoria não era totalmente convincente para explicar a ação dos antidepressivos, surgiram
outras explicações mais abrangentes, que consideravam a inibição da recaptura de monoaminas
ou a inibição da MAO como eventos iniciadores de uma cascata de reações moleculares. Segundo
essa visão, a ação antidepressiva resultaria de uma série de respostas neuronais adaptativas.
24. Proponha um esquema que sintetize o mecanismo de ação dos diferentes tipos de
antidepressivos:
INDICAÇÕES
Quadro 11
INDICAÇÕES DOS ANTIDEPRESSIVOS
■ Episódio depressivo maior (depressão unipolar)
■ Depressão bipolar, combinada com estabilizador do humor
■ Profilaxia do transtorno depressivo unipolar
■ Transtorno do pânico
■ Transtorno de ansiedade social
■ Bulimia
■ Dor neuropática
■ Enurese
■ Transtorno obsessivo-compulsivo
■ Distimia
■ Transtorno de ansiedade generalizada
■ Transtorno depressivo por uma condição médica geral
■ Transtorno disfórico pré-menstrual
158
DOSES RECOMENDADAS
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
A Tabela 6 apresenta uma relação dos principais antidepressivos disponíveis no Brasil e a faixa
terapêutica de suas doses.
Tabela 6
PRINCIPAIS ANTIDEPRESSIVOS DISPONÍVEIS
NO BRASIL E SUAS DOSES TERAPÊUTICAS
Medicamento Dose terapêutica (mg/dia)
Amitriptilina 150-300
Clomipramina 150-300
Imipramina 150-300
Maprotilina 50-150
Nortriptilina 75-225
Citalopram 20-60
Escitalopram 10-30
Fluoxetina 20-80
Fluvoxamina 50-300
Paroxetina 20-60
Sertralina 50-200
Bupropiona 200-300
Mirtazapina 15-45
Mianserina 30-90
Trazodona 150-300
Venlafaxina 75-375
Milnaciprano 50-200
Duloxetina 60
Reboxetina 2-8
Tranilcipromina 30-50
159
EFEITOS ADVERSOS
PROCLIM SEMCAD
Os efeitos adversos dos medicamentos antidepressivos estão caracterizados no Quadro 12.
Quadro 12
EFEITOS ADVERSOS DOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
Fármacos Efeitos
Inibidores da Hipotensão ortostática grave – efeito colateral mais freqüente.
monoaminooxidade
(IMAOs) Menos freqüentes:
■ diarréia
Tanilcipromina ■ edemas nos pés e tornozelos
Selegilina ■ taquicardia
Moclobemida ■ palpitação
■ excitação
Antidepressivos Anticolinérgicos:
tricíclicos ■ boca seca
(ADTs) ■ visão borrada
■ obstipação
Imipramina ■ retenção urinária
Amitriptilina
Clomipramina Cardiovasculares:
Nortriptilina ■ aumento da freqüência cardíaca
Maprotilina ■ achatamento da onda T
■ hipotensão postural
■ prolongamento do intervalo PR (mais raramente)
■ aumento do complexo QRS (mais raramente)
Neurológicos:
■ tremores de mãos
■ sedação (amitriptilina e maprotilina)
■ mioclonias
■ deficits cognitivos
■ parestesias
■ dificuldade para encontrar palavras e gagueira
■ agitação
Metabólicos e endócrinos:
■ aumento da secreção de prolactina
Outros efeitos:
■ ganho de peso
■ diminuição da libido
■ retardo ejaculatório
■ inibição do orgasmo
■ alterações do sono
Continua ➜
160
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Fármacos Efeitos
Inibidores seletivos Gastrintestinais:
da recaptação de ■ náuseas
serotonina ■ vômitos
(ISRSs) ■ dor abdominal
■ diarréia
Fluoxetina
Paroxetina Psiquiátricos:
Sertralina ■ agitação
Fluvoxamina ■ ansiedade
Citalopram ■ insônia
Escitalopram
Neurológicos:
■ fadiga
■ tremores
■ efeitos extrapiramidais
Disfunção sexual:
■ diminuição da libido
■ retardo ejaculatório
■ inibição do orgasmo
Continua ➜
161
PROCLIM SEMCAD
Fármacos Efeitos
Venlafaxina ■ náuseas
■ tonturas
■ sonolência
■ hipertensão, sudorese abundante e tremores (com doses acima de 225mg/dia)
■ diminuição da libido, anorgasmia, retardo ejaculatório e impotência.
Duloxetina ■ náusea
■ boca seca
■ constipação
■ diminuição do apetite
■ fadiga
■ sonolência
■ hesitação urinária
■ sudorese
Trazodona ■ sedação
■ hipotensão ortostática
■ tonturas
■ cefaléias
■ náuseas
■ boca seca
■ reações alérgicas
■ irritação gástrica
■ priapismo – neste caso, deve-se suspender a medicação
Reboxetina ■ taquicardia
■ impotência
■ hesitação ou retenção urinária
■ insônia
■ sudorese excessiva
■ obstipação
■ boca seca
Bupropiona Apresenta o menor potencial e menor incidência de descontinuação por
intolerância do que outros antidepressivos; os efeitos colaterais mais
freqüentes são:
■ agitação
■ ansiedade
■ rash cutâneo
■ diminuição do apetite
■ boca seca
■ obstipação
O risco de indução de convulsões é maior que o de outros antidepressivos e
mais freqüente, com doses elevadas.
Mirtazapina ■ sedação excessiva
■ ganho de peso
■ boca seca
■ edema
■ obstipação
■ dispnéia
162
USO NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Os dados acerca da utilização dos antidepressivos tricíclicos durante a gravidez são limitados.
Têm sido relatados casos de más-formações congênitas, em associação ao uso de tricíclicos,
mas sem evidência de uma associação causal convincente. Em relação aos ISRSs, os estudos
têm demonstrado um risco de malformações congênitas, semelhantes aqueles encontrados na
população geral.
25. Quais as principais precauções a serem tomadas, em relação aos efeitos adversos
dos fármacos antidepressivos?
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CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO
Os diferentes antidepressivos têm eficácia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos,
variando em relação a seu perfil de efeitos colaterais e ao potencial de interação com outros
medicamentos. Em função dos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm mais chance do
que os tricíclicos de serem prescritos em doses recomendadas por tempo recomendado. Isso não
significa, entretanto, que pacientes em tratamento com ISRS apresentem melhor resultado do
que os que receberam tricíclico.
163
Fases do tratamento
PROCLIM SEMCAD
A resposta ao tratamento agudo com antidepressivo ocorre de duas a quatro semanas após o
início do uso. O planejamento de um tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, a de
continuação e a manutenção, cada uma com objetivos específicos.
A fase aguda do tratamento compreende o período dos primeiros dois a três meses de uso de
antidepressivo. Tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou,
idealmente, a remissão completa destes.
A fase de continuação, por um período de 12 meses, tem como objetivo manter a melhoria
obtida com o tratamento, evitando as recaídas, em um mesmo episódio depressivo. Um terço dos
pacientes com episódio depressivo, em caso de remissão inicial, tem recaída no primeiro ano. Ao
final da fase de continuação, o paciente que permanece com a melhora inicial é considerado
recuperado do episódio índex. A dose efetiva do tratamento de continuação é a mesma do
tratamento agudo. Caso seja o primeiro episódio depressivo, ao final desta fase, inicia-se a
descontinuação da medicação.
A fase de manutenção reduz a taxa de recorrência, ou seja, a possibilidade de que novos episódios
depressivos ocorram, em pacientes que tiveram três ou mais episódios nos últimos cinco anos. O
objetivo da fase de manutenção é o de evitar novos episódios (recorrência). Portanto, é
recomendada para aqueles pacientes com probabilidade de que isto ocorra. A dose efetiva do
tratamento de manutenção é a mesma do tratamento agudo.
Recuperação
Remissão
Sem depressão total Recorrência
Recaída
Recaída
Sintomas
Resposta
Gravidade
Síndrome
Progressão
Aguda Continuação Manutenção
para a
(6 - 12 sem) (4 - 9 meses) (1 ano ou +)
depressão
Tempo
especiais, deve-se optar por antidepressivos bem tolerados, seguros quando tomados
em excesso e mais prováveis de serem tomados nas doses prescritas. Há mais
evidências em relação a esses critérios para os ISRSs. Devido ao custo, no entanto, a
escolha recairia sobre os antidepressivos tricíclicos. Para episódios depressivos
graves, considerar preferencialmente o uso dos antidepressivos tricíclicos.
Quadro 13
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS PARA ESCOLHA DO FÁRMACO ANTIDEPRESSIVO
Doença física concomitante, que pode dificultar o uso de um antidepressivo específico:
■ asma – evitar IMAO; indicar bupropiona
■ doenças cardíacas – evitar ISRS ou bupropiona; preferir citalopram, escitalopram ou sertralina,
pelo perfil de interações medicamentosas mínimas
■ demência – evitar anticolinérgicos
■ epilepsia – evitar bupropiona e tricíclicos
■ glaucoma de ângulo fechado – evitar tricíclicos; preferir sertralina, fluoxetina, bupropiona e trazodona
■ hipertensão – evitar IMAOs; tricíclicos e trazodona agravam hipotensão ortostática; uso de venlafaxina
é desaconselhado
■ prostatismo – preferir ISRS e bupropiona; evitar tricíclicos
■ Parkinson – a bupropiona exerce efeito benéfico, mas, nos quadros avançados, pode agravar
sintomas psicóticos; a amitriptilina pode ser considerada a medicação de segunda escolha
Doença psiquiátrica concomitante, que possa responder a um antidepressivo específico:
■ sintomas obsessivos – fluvoxamina, clomipramina.
■ depressão anérgica – bupropiona, clomipramina, nortriptilina, fluoxetina
■ depressão atípica – apesar de os IMAOs serem particularmente efetivos, dá-se preferência ao uso
de ISRSs (fluoxetina) ou bupropiona
Gravidez – evitar, se possível, principalmente no primeiro trimestre; considerar risco-benefício,
preferir ISRSs (fluoxetina, sertralina) e retirar a fluoxetina no último mês de gestação
Aleitamento – usar sertralina ou nortriptilina
PROCLIM SEMCAD
antidepressivos:
Objetivos Duração
Fase aguda
Fase de continuação
Fase de manutenção
A) imipramina;
B) fenobarbital;
C) haloperidol;
D) trazodona.
A) visão borrada;
B) diarréia;
C) boca seca;
D) retenção urinária.
CASO CLÍNICO 3
Não sente irritabilidade, mas queixa-se de uma profunda angústia subjetiva, além de
desespero, devido à situação de sofrimento intenso na qual se encontra. Não consegue
pensar direito, muito menos trabalhar. Afirma que gostaria de ficar na cama o dia inteiro.
Diz ter perdido toda a motivação para o trabalho e para os cuidados com higiene pessoal,
com importante redução de auto-estima. Procura ficar isolada e em ambientes
escurecidos. Diz ela: “O futuro é desesperador. Estou convencida de que nunca vou me
recuperar nem voltarei a trabalhar”.
166
Em associação a esses sintomas, relata que tem dificuldade para dormir e que acorda
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
precocemente, por volta das cinco horas da madrugada, não conseguindo mais
adormecer. Além disso, não tem vontade de se alimentar e emagreceu cinco quilos nos
últimos dois meses. Comenta estar totalmente absorta em si mesma, com pensamentos
negativos, acreditando que seria melhor que estivesse morta, para não sofrer tanto.
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30. Qual o medicamento mais indicado para esse quadro? Em que dose?
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PROCLIM SEMCAD
Não existe um fenômeno psíquico mais universal que o da ansiedade: todos nós temos a
experiência própria de ter sentido intranqüilidade e inquietação, diante de qualquer situação de
incerteza. Há exemplos bem cotidianos, como os momentos que antecedem a um exame ou o
medo repentino que podemos sentir ao dirigir, diante da manobra brusca de outro motorista. Em
tais circunstâncias, o organismo responde com uma série de alterações: palpitações, sensação
de nó na garganta ou no estômago, transpiração, etc. Algo como se, dentro de nosso corpo, fosse
disparada uma resposta de alerta diante de uma ameaça.
SINTOMAS CLÍNICOS
Sintomas subjetivos
■ intranqüilidade;
■ temores indefinidos;
■ apreensão;
■ irritabilidade;
■ impaciência.
Existe uma série de alterações fisiológicas, produzidas pelo estímulo do sistema nervoso
autônomo. Estas se manifestam por intermédio dos diferentes sistemas, como:
■
■ cardiovascular (taquicardia, palpitações, dor precordial);
■
■ respiratório (sensação de opressão no peito e/ou dificuldade para respirar);
■
■ digestivo (sensação de nó na garganta ou no estômago, náuseas, vômitos, aerofagia,
meteorismo, dispepsia, diarréia, obstipação);
■
■ geniturinário (necessidade freqüente de urinar, interferências sobre a satisfação e a função
sexual);
■
■ neuromuscular (tensão muscular, tremor, formigamento, cefaléia);
■
■ sintomas neurovegetativos (secura na boca, sudorese, tonturas e vertigens).
Alterações comportamentais
Nos indivíduos ansiosos, costuma-se observar inquietação, aflição, incapacidade de ficar quieto,
movimentos repetitivos (esfregar as mãos, tocar na roupa). Em outros casos, produz inibição,
com dificuldade para o contato e, em grau mais extremo, estupor, com bloqueio na fala e no
movimento.
Há, com freqüência, problemas de comunicação com outras pessoas, pela própria insegurança, e
o temor de não ser compreendido ao expressar os sentimentos. No extremo oposto, é comum a
excessiva dependência em relação a outras pessoas, procurando segurança e compreensão.
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169
CLASSIFICAÇÃO DOS ANSIOLÍTICOS E INDUTORES DO SONO
PROCLIM SEMCAD
Os principais grupos de medicamentos ansiolíticos e indutores do sono são:
■ benzodiazepínicos;
■ agonistas dos receptores 5-HT1A;
■ barbitúricos;
■ antagonistas de β-adrenorreceptores.
Benzodiazepínicos
Farmacologia
Normalmente, os benzodiazepínicos são administrados por via oral, mas isto pode ser feito também
por via endovenosa, no caso de mal epiléptico. Com bastante freqüência, a injeção intramuscular
resulta em absorção lenta e metabolismo errático.
Esses medicamentos são todos inativados por processos metabólicos e acabam sendo excretados
como conjugados de glicuronídio na urina. Variam muito, quanto à duração de ação, e podem ser
classificados em compostos de ação rápida, média e prolongada.
170
Tabela 7
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Mecanismo de ação
As ações produzidas pelos receptores GABAB (redução das correntes de cálcio e maior
permeabilidade do potássio) não são afetadas, o mesmo ocorrendo com a maioria das respostas
GABAA nos neurônios periféricos. Os benzodiazepínicos, por si só, não abrem os canais do cloreto,
mas agem alostericamente, aumentando as afinidades dos receptores para o GABA. Demonstrou-
se que o aumento da ação gabaérgica está associado a um aumento no número de canais abertos
por determinada concentração de GABA, e não a um aumento na condutância dos canais ou com
o tempo médio de abertura.
Os efeitos farmacológicos mais importantes dos benzodiazepínicos são exercidos sobre o sistema
nervoso central e consistem em:
PROCLIM SEMCAD
Os benzodiazepínicos ainda são os fármacos de escolha para o tratamento de alguns sintomas
de ansiedade, de insônia e de algumas condições relacionadas ao estresse. Suas principais
indicações são:
■ agorafobia;
■ ansiedade antecipatória;
■ transtorno de ansiedade generalizada;
■ transtorno obsessivo-compulsivo;
■ transtorno de pânico;
■ transtorno de estresse pós-traumático;
■ fobia escolar;
■ ansiedade de separação;
■ transtorno de ansiedade social;
■ abuso de tabaco.
Tais substâncias também podem ser usadas em condições como agressividade, acatisia e distonia,
abstinência de álcool, no delírio, na agitação demencial, como coadjuvante no tratamento da
depressão e da mania aguda. Além disso, os benzodiazepínicos são medicamentos úteis na
sedação pré-operatória e coadjuvantes no tratamento de crises epilépticas.
Quadro 14
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS BENZODIAZEPÍNICOS ANSIOLÍTICOS
BZD Ansiolítico Transtorno Transtorno Indutor Relaxante Abstinência
de pânico obsessivo- do sono muscular do álcool
compulsivo
Alprazolam + + - + ± +
Clordiazepóxido + - - + + +
Clonazepam + + ± + + +
Clorazepato + - - + + +
Cloxazolam + - - + ± ±
Diazepam + ± - + + +
Lorazepam + ± - + + +
Oxazepam + - - + + ±
Doses recomendadas
Para o controle da maioria dos sintomas ansiosos, são recomendadas doses de diazepam, entre
5 a 30mg/dia, ou o equivalente para os outros compostos benzodiazepínicos. A Tabela 8 mostra a
equivalência e as dosagens recomendadas de alguns benzodiazepínicos.
172
Tabela 8
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Efeitos colaterais
■
■ sonolência;
■
■ confusão;
■
■ amnésia;
■
■ menor coordenação motora, o que afeta consideravelmente as habilidades manuais, como o
desempenho na direção de veículos.
Freqüentemente, a interação dos benzodiazepínicos com o álcool pode exacerbar o efeito depressor
deste último, e vice-versa. Esses fármacos podem aumentar a freqüência da apnéia do sono e
exacerbar a dessaturação de oxigênio em indivíduos com bronquite crônica e, também, em
indivíduos sadios.
Toxicidade aguda
PROCLIM SEMCAD
Os benzodiazepínicos parecem possuir, essencialmente, a mesma tendência em produzir
dependência, como ocorre com outros indutores do sono. São, porém, menos propensos a produzir
tolerância, que possui dois componentes.
Embora apresente ação ansiolítica, não atua por meio do complexo GABA-canais de cloro. Atua
como agonista parcial do receptor 5-HT1A, possuindo alta afinidade serotonérgica, pré (age como
um antagonista) e pós-sináptica (age como agonista parcial).
Embora não haja evidências de teratogenicidade, também não existem estudos que garantam
seu uso seguro neste período. Provavelmente, seja excretada no leite materno.
Barbitúricos
O sucesso dos barbitúricos como sedativo-hipnóticos foi quase totalmente obscurecido pela
descoberta dos benzodiazepínicos, na década de 1960. Aqueles foram praticamente substituídos
por estes últimos, quando a indicação são os quadros de ansiedade e a indução do sono.
Atualmente, são praticamente obsoletos, e sua utilização encontra-se restrita à anestesia e ao
tratamento da epilepsia.
Antagonistas de β-adrenorreceptores
São usados para tratar algumas formas de ansiedade, particularmente quando os sintomas físicos
– tais como transpiração, tremores e taquicardia – são incômodos. Sua eficácia depende muito
mais do bloqueio das respostas simpáticas periféricas do que dos efeitos centrais, apesar de
poderem causar sonolência.
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175
34. Preencha a tabela a seguir, detalhando as indicações, contra-indicações e efeitos
PROCLIM SEMCAD
adversos, associados aos fármacos ansiolíticos.
Indicações Efeitos associados Contra-indicações
Benzodiazepínicos
Agonistas dos
receptores 5-HT1A
(buspirona)
Barbitúricos
Antagonistas de β
adrenorreceptores
Sempre se deve dar preferência para medicamentos de meia-vida curta ou intermediária. O uso
crônico e continuado de indutores do sono deve ser evitado. Por outro lado, reconhece-se a
existência de pacientes com insônia crônica, não-responsivos ao tratamento cognitivo
comportamental. Esses pacientes se beneficiaram de indutores de sono usados por longos períodos,
sem efeitos colaterais significativos.
Os indutores do sono devem ser prescritos somente na hora natural de dormir do paciente.
Não se deve tentar antecipar esse momento, por meio do uso do hipnótico, a fim de aumentar o
tempo total de sono, se o paciente nunca dormiu, anteriormente, naquele período desejado pelo
médico.
176
Os benzodiazepínicos são indicados em casos de insônia de curta duração, com uso
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Tabela 9
PRINCIPAIS BENZODIAZEPÍNICOS INDUTORES DO SONO
Composto Meia-vida Tempo para início Dose (mg)
(horas) do efeito (min)
Estazolam 10-24 15-30 1-2
Flunitrazepam 11-20 0,5-1,5
Flurazepam 74 ± 24 15-20 15-30
Midazolam 1,9 ± 0,6 10-20 7,5-15
Nitrazepam 25-35 2,5-10
Triazolam 2,9 ± 1,0 15-30 0,125-0,5
35. Quais os cuidados a serem tomados, para o uso de benzodiazepínicos como indutores
do sono?
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■ pirazolopirimidina (zaleplom);
■ imidazopiridina (zolpidem);
■ ciclopirrolona (zopiclone).
Estes compostos, apesar de não apresentarem anel diazepínico, atuam de maneira distinta nos
receptores GABA-A BZD. O zolpidem e zaleplom atuam seletivamente no receptor BZD1 ou ômega
1 (ver Tabela 10).
177
Tabela 10
PROCLIM SEMCAD
NOVOS INDUTORES DO SONO
Composto Meia-vida Tempo para início Dose (mg)
(horas) do efeito (min)
Zaleplom 1 15-30 5-20
Zolpidem 1,5-4,5 20-30 5-20
Zopiclone 3,5-6,5 15-30 3,75-7,5
Farmacologia
O zolpidem é absorvido no trato gastrintestinal. Uma maior absorção é obtida quando não há
alimentos no estômago. Sua biodisponibilidade é de 65% a 70%. A ligação protéica ocorre com
92% da dose absorvida. Os picos de concentração plasmática ocorrem 1,6 horas após a tomada.
A metabolização é hepática, por processos de oxidação, e é mais lenta em pessoas idosas ou
com hepatopatias. Não possui metabólitos ativos. Sua eliminação é renal, sendo diminuída em
pacientes com insuficiência renal crônica.
Os novos fármacos indutores do sono são seguros para tratar a insônia, porque:
Na faixa terapêutica indicada, efeitos colaterais ocorrem em 1% a 10% dos pacientes, porém com
menor intensidade do que os observados com BZDs. Esses efeitos incluem sonolência, ansiedade,
depressão, vertigem, tontura, ataxia, fadiga, irritação gástrica e rash cutâneo.
178
Contra-indicações
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
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38. Por que o uso concomitante de álcool e fármacos indutores do sono representa um
risco ao paciente?
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A) Clorpromazina.
B) Naltrexone.
C) Diazepam.
D) Haloperidol.
CASO CLÍNICO 4
Embora procure “desviar o pensamento para coisas amenas” (sic), não consegue livrar-se das
preocupações. A ansiedade e as preocupações estão associadas a uma inquietação ou à sensação
de nervos à flor da pele, além de cansaço e dificuldade em concentrar-se (“brancos”), irritabilidade,
tensão muscular (dores musculares), perturbação do sono.
179
Constantemente, pensa nas obrigações que tem a cumprir, sempre com a sensação de que não
PROCLIM SEMCAD
conseguirá dar conta das mesmas ou na possibilidade de ter esquecido algo importante. Nesses
momentos, sente seu estômago contorcer e a boca seca.
Refere que esse estado já dura mais de um ano, mas que, nos últimos seis meses, vem correndo
mais, sentindo-se cansado e tenso. Tem dificuldade em conciliar o sono e, muitas vezes, acorda
mais cedo do que o de costume. Passa o dia apressado e preocupado, querendo fazer várias
coisas ao mesmo tempo. Já teve “algumas gastrites” (sic), e, quando tem muitos compromissos,
seus sintomas pioram.
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41. Faz-se necessário o uso de medicamento para esse quadro? Por quê?
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42. Em caso afirmativo da questão anterior, sua escolha recairia sobre qual medicação?
Durante quanto tempo?
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Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A intoxicação pela tioridazina caracteriza-se por depressão do sistema nervoso central
(sonolência até coma), hipotensão, sintomas extrapiramidais, íleo paralítico e arritmias cardíacas.
A intoxicação pelo lítio apresenta-se clinicamente com sintomas como náusea e vômitos freqüentes,
dor abdominal, ataxia, diarréia profusa, tremor grosseiro, disartria, fasciculações musculares e
180
musculares (cãibras), agudas e dolorosas, crises oculógiras, contrações da língua, trismos e
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
letal do uso de antipsicóticos. Sua instalação é aguda e não se relaciona com o tempo de uso do
antipsicótico. A letalidade é de cerca de 20% dos pacientes. Caracteriza-se por rigidez muscular,
Atividade 17
Resposta: D
eficácia estabelecida em diversos estudos clínicos controlados, na fase de mania aguda e também
auxiliar apenas na fase de excitação maníaca, não existindo até o momento nenhum estudo que
Atividade 18
Resposta: C
manutenção do transtorno bipolar do humor. Um sério problema relacionado ao uso deste fármaco
ocorrência de anemia aplástica. Apesar de suas várias indicações, a carbamazepina não é utilizada
Atividade 19
Atividade 27
Resposta: D
Atividade 28
Resposta: B
Atividade 39
Resposta: C
benzodiazepínicos têm sido os preferidos em relação aos demais medicamentos, pois apresentam
grande faixa de segurança, podem ser usados na forma oral ou parenteral, têm ação
o diazepam é o mais freqüentemente indicado, desde que não haja alteração significativa da
função hepática.
Atividade 40
181
REFERÊNCIAS
PROCLIM SEMCAD
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CID-10. Porto Alegre: Artmed; 1993.
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TR. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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Kennedy S H, Lam R W, Nutt D J, Thase M E. Treating depression effectively: applying clinical guidelines.
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Hyman S E, Arana G W, Rosenbaum J F. Handbook of Psychiatric Drug Therapy. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott
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Stahl S. Essential psychopharmacology: the prescriber´s guide. Cambridge: Cambridge University Press;
2005.
182
Stein D, Lerer B, Stahl S. Evidence-Based Psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press;
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
2005.
Diretor científico:
Antonio Carlos Lopes
Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal
Diretores acadêmicos:
CDU 616-01/085:37.018.43
PROCLIM SEMCAD
Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Diretoria
Presidente
Antonio Carlos Lopes
Vice-Presidente
Cesar Alfredo Pusch Kubiak
1º Secretário
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1º Tesoureiro
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Diretores
E-mail: [email protected]
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