Dieta Mediterrânica: Papel Protetor Nas Doenças Cardiovasculares
Dieta Mediterrânica: Papel Protetor Nas Doenças Cardiovasculares
Dieta Mediterrânica: Papel Protetor Nas Doenças Cardiovasculares
Ciências da Saúde
iii
iv
Agradecimentos
Sendo este documento um vislumbre do culminar de uma etapa que marcará indubitavelmente
a minha vida, torna-se imperioso agradecer a todos os que revelaram a força motriz deste
percurso.
À equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Cova da Beira, agradeço por toda a
disponibilidade e simpatia, pelos conhecimentos transmitidos, e pelo exemplo de metodologia
de trabalho marcada pelos mais altos padrões de excelência.
Às pessoas que mais amo e admiro, os meus pais, pelo amor e apoio incondicionais, por tudo o
que são, e pelo que me tornaram. Agradeço ainda pela oportunidade única que me conceberam
em estudar na Universidade da Beira Interior. À minha irmã Leonor, a pedra preciosa da minha
vida, por ser incansável e ter sempre uma palavra motivadora a dizer. Agradeço os constantes
risos, os abraços de saudade, uma forma mágica de carinho que faz os meus olhos brilhar. Aos
meus padrinhos, Teresa e José, por serem um pilar nos momentos mais difíceis, e escutarem
todos os meus desabafos. Aos meus avós, agradeço as palavras carinhosas e força inigualável
que sempre me proporcionaram.
Ao Miguel Vaz, por ser o meu porto seguro, namorado e amigo de todas as horas, e sobretudo
pelo exemplo que é para mim. Agradeço toda a motivação, força e garra que me transmitiu ao
longo deste percurso. Agradeço ainda todos os risos e gargalhadas que me proporcionou, e que
foram essenciais para ultrapassar as minhas maiores fragilidades. Sem ele nada disto seria
possível. Um muito obrigada nunca será suficiente. É a minha inspiração. O amor dele é, sem
dúvida, o melhor que algum dia a Covilhã me poderia conceder.
Às minhas adoradas amigas, Filipa Martins (da Covilhã) e Filipa Martins (de Santo Tirso), pela
força que me deram ao longo do meu percurso académico, e especialmente na minha vida
pessoal. Agradeço com um carinho ímpar todos os sábios conselhos e palavras de apoio.
v
Por fim, agradeço a todos os amigos que fiz no decorrer destes cinco anos, particularmente ao
Filipe Queirós, que se revelou um amigo incrível. Agradeço todo o apoio e força em fases
complicadas. É das melhores amizades que levo para a minha vida. Ao Cristiano Alves, à Sara
Fernandes, Marta Fernandes, Andreia Gonçalves e Margarida Prata, agradeço também todo o
espírito académico, as noites juntos, todo esse conjunto de memórias que marcaram esta
jornada e que certamente permanecerão para sempre na minha cabeça (com o desejo de um
dia nos juntarmos e vivermos tudo de novo). A todos eles, o maior sucesso. Estão no meu
coração.
vi
Resumo
Conforme referido, as DCV são, em grande medida, causadas por uma conjugação de fatores
intrínsecos ao estilo de vida e a DietMed, pelo espetro único de componentes alimentares
biologicamente ativos aliado a toda a envolvência que a caracteriza, pode reverter esta
situação.
vii
seus potenciais efeitos protetores, embora sejam necessários novos estudos que particularizem
os mecanismos exatos responsáveis por esses efeitos.
Palavras-chave
viii
Abstract
The present dissertation is part of the curricular unit entitled “Estágio do Mestrado Integrado
em Ciências Farmacêuticas”. In this scope it was carried out a research work and two curricular
stages where two reports resulted. Thus, methodologically, this work is divided into three
chapters.
The first chapter of this document is allusive to the research component. In this component a
holistic approach is taken concerning the Mediterranean Diet, and the protective role that it
confers against cardiovascular diseases (DCV). DCV is the leading cause of death worldwide,
and the susceptibility to the development of these diseases arises from the interaction between
genetic and environmental factors. The increasing prevalence of typically western diet
patterns, along with globalization, urbanization and technological revolution, have contributed
to sedentary lifestyle and the emergence of nutritional changes, with an impact on
cardiovascular morbidity and mortality. Increasing numbers of individuals with obesity,
diabetes and other cardiovascular risk factors as a result of this "consumer society" contribute
to DCV remaining the world's biggest scourge. This has led to the promotion of preventive
strategies in order to reduce their prevalence. Evidence suggests that DCV are largely
preventable through the adoption of a healthy lifestyle and consequent control of risk factors.
Recently, the scientific community has paid special attention to the Mediterranean Diet
(DietMed) which is one of the most studied diets in the world, and one of its key components
is the richness and diversity in plant products. The Keys study (1), which gave its name to this
dietary pattern, paved the way for research, being extensively analyzed as a food model to
preserve health status and reduce the development of chronic diseases, in which DCV stand
out.
As mentioned, DCV are largely caused by a combination of factors intrinsic to lifestyle, and
DietMed by the unique spectrum of biologically active food components coupled with all the
surroundings that characterize it, can reverse this situation.
The literature review presented here focuses on key points on the development of CVD, with
special emphasis on atherosclerosis, and the benefits of DietMed as a protective base for the
development of these pathologies. It is also considered the whole prism of environmental
sustainability around this standard, particularly for the defense of a heritage endowed with
fragility. Through this extensive review of the literature it has become apparent that there is
sufficient scientific evidence to prove the relevance of this way of life as a paradigm for its
potential protective effects, although further studies are needed to detail the exact
mechanisms responsible for these effects.
ix
The second chapter addresses the internship component held in Community Pharmacy between
January 22 and April 6, 2018. This section describes my experience in this professional field,
where it was possible to apply the theoretical and practical knowledge acquired during the
Integrated Master in Pharmaceutical Sciences to real situations of contact with the user. The
last component, referring to the stage performed in Hospital Pharmacy, took place between
April 9 and June 1, 2018, and illustrates my experience in this context.
Keywords
x
Índice
xi
6.3.6 Tabagismo 33
6.3.7 Outros fatores - impacto dos fatores psicossociais 33
7. Conclusão 34
8. Referências Bibliográficas 37
xii
11.6 Rotulagem 66
12. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde 67
12.1 Produtos de cosmética e higiene corporal 67
12.2 Produtos fitoterapêuticos e suplementos nutricionais 68
12.3 Produtos de alimentação especial 68
12.4 Dispositivos médicos 69
12.5 Medicamentos de uso veterinário 70
13. Cuidados de saúde prestados na Farmácia Modelar 71
13.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos 71
14. Estilo de vida e doenças crónicas 72
15. Gestão 72
15.1 Conferência e faturação do receituário dispensado 72
16. Síntese das atividades realizadas durante o estágio 74
17. Conclusão 75
18. Referências Bibliográficas 76
xiii
4. Farmacotecnia 93
4.1 Preparação de formulações estéreis 94
4.2 Controlo microbiológico 97
4.3 Preparação de formulações não estéreis 98
4.4 Produção de água purificada 99
4.5 Reembalagem de medicamentos 99
5. Intervenções Farmacêuticas 100
5.1 Atividades de Farmácia Clínica 100
5.2 Farmacocinética Clínica 101
5.3 Farmacovigilância 102
6. Ensaios clínicos 102
7. Informação do medicamento 103
8. Gestão de risco do medicamento 103
9. Reconciliação terapêutica 104
10. Conclusão 104
11. Referências Bibliográficas 104
Anexos 107
xiv
Lista de Figuras
Capítulo I
Figura 1.1 – Abordagem geral dos fatores determinantes para as doenças cardiovasculares (2).
Figura 1.4 – Representação detalhada da pegada ecológica em função dos produtos alimentares
consumidos em 2010 (5).
Figura 1.5 – Representação do impacto da Dieta Ocidental versus Dieta Mediterrânica nos
fatores de risco cardiovascular (6).
Figura 1.6 – Potenciais mecanismos de proteção cardiovascular conferidos pelos frutos secos
(7).
Figura 1.8 – Efeitos cardioprotetores atribuídos ao consumo moderado de vinho tinto (8).
Figura 1.9 – Estruturas químicas do ácido eicosapentaenóico (a) e ácido docosahexaenóico (b)
(9).
Figura 1.13 - Prevalência de adesão elevada ao Padrão Alimentar Mediterrânico para o total
nacional, por sexo e grupo etário, ponderada para a distribuição da população Portuguesa
(dados de 2016) (12).
xv
xvi
Lista de Tabelas
Capítulo I
Tabela 1.3 – Efeitos cardioprotetores propostos com a adesão à Dieta Mediterrânica (13).
xvii
xviii
Lista de Acrónimos
A.A Aminoácidos
Administração central do sistema de saúde – centro de conferência de
ACSS-CCF
faturas
AIM Autorização de introdução no mercado
ALA Ácido α-linolénico (do inglês alpha-linolenic acid)
ANF Associação Nacional das Farmácias
AO Assistente(s) operacional(ais)
AT Assistente técnica
AUE Autorização de utilização excecional
AVC Acidente vascular cerebral
BPF Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária
CA Conselho de administração
CFLH Câmara de fluxo laminar horizontal
CFLV Câmara de fluxo laminar vertical
CHCB Centro Hospitalar Cova da Beira
CIT Medicamentos citotóxico(s)
CM Cartão de medicação
CNP Código nacional do produto
CT Colesterol total
DAC Doença coronária
DCI Denominação Comum Internacional
DCV Doenças cardiovasculares
DGS Direção-Geral da Saúde
DHA Ácido docosahexaenóico
DietMed Dieta Mediterrânica
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crónica
DT Diretor(a) técnico(a)
ECR Ensaio clínico randomizado
ECV Eventos cardiovasculares
EM Enfarte(s) do miocárdio
EPA Ácido eicosapentaenóico
EPI Equipamento de proteção individual
EUA Estados Unidos da América
EVOO Azeite virgem extra (do inglês extra virgin olive oil)
FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations
FC Farmácia(s) Comunitária(s)
FDS Fast dispensing system
FEFO First expired, first out
FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
FI Folheto informativo
FM Farmácia Modelar
FR Fator(es) de risco
GF Guia Farmacoterapêutico
HC Hidratos de carbono
xix
Colesterol das lipoproteínas de alta densidade (do inglês high-density-
HDL-C
lipoprotein cholesterol)
HEPA High efficiency particulate arrestance
Vírus da imunodeficiência humana (do inglês human immunodeficiency
HIV
virus)
IL-6 Interleucina-6
IMC Índice de massa corporal
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
INFOMED Base de dados de medicamentos do Infarmed
IVA Imposto sobre o valor acrescentado
LASA Look-Alike, Sound-Alike
Colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (do inglês low-density-
LDL-C
lipoprotein cholesterol)
LPS Laboratório de patologia clínica
MDS Mediterranean Diet Score
MEP Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
MNSRM Medicamento(s) não sujeito(s) a receita médica
MSAR Máquina semiautomática de reembalagem
MSRM Medicamento(s) sujeito(s) a receita Médica
MUFA Ácidos gordos monoinsaturados (do inglês monounsaturated fatty acids(s) )
NP Nutrição parentérica
OMS Organização Mundial de Saúde
ON Óxido nítrico
PA Pressão arterial
PAM Padrão Alimentar Mediterrânico
PCR Proteína C reativa
PIC Preço impresso na cartonagem
PRM Problemas relacionados com os medicamentos
PUFA Ácidos gordos polinsaturados (do inglês polyunsaturated fatty acid )
Ácidos gordos polinsaturados ómega 3 (do inglês omega-3 polyunsaturated
PUFA Ω-3
fatty acids)
PV Prazo(s) de validade
PVF Preço de venda à Farmácia
PVP Preço de venda ao público
QT Quimioterapia
RAM Reação(ões) adversa(s) medicamentosa(s)
RCM Resumo das características do medicamento
RE Receita médica especial
ROS Espécies reativas de oxigénio (do inglês reactive oxygen species)
SC Serviço(s) clínico(s)
SDIDDU Sistema de distribuição individual diária em dose unitária
SF Serviços Farmacêuticos
SGICM Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento
SI Sistema(s) informático(s)
SLH Serviço de logística hospitalar
SM Síndrome metabólica
SMC Células do músculo liso (do inglês smooth muscle cell)
SNS Serviço Nacional de Saúde
SO Stress oxidativo
xx
SPC Sociedade Portuguesa de Cardiologia
TDT Técnico(s)(as) de diagnóstico e terapêutica
TG Triglicéridos
TNF-α Fator de necrose tumoral-α
UAVC Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais
UCAD Unidade de Cuidados Agudos e Diferenciados
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
VALORMED Sociedade gestora de resíduos e de embalagens e medicamentos
Lipoproteinas de muito baixa densidade (do inglês very low density
VLDL
lipoprotein)
VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação
xxi
xxii
Capítulo I – Dieta Mediterrânica: papel protetor nas
doenças cardiovasculares
1. Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte em todo o mundo (14). Em
2015, representaram 31% da totalidade de mortes a nível global (15). O principal processo
envolvido na génese destas patologias é a aterosclerose, e caracteriza-se pela agressão
endotelial e deposição lipídica, da qual resulta a estenose, espessamento e perda de
elasticidade da parede arterial (16,17).
As projeções até o ano de 2030 são alarmantes, ao prever-se um número de mortes anuais por
DCV superior a 24 milhões e crescentes custos dos cuidados de saúde com uma estimativa de
863 bilhões de dólares em 2010, e de 1044 bilhões de dólares até 2030 (16,18,19). Face a esta
epidemia, a prevenção das DCV representa uma prioridade em saúde pública (20).
Nos últimos anos, a DietMed tem ganho cada vez mais destaque e reconhecimento pela
comunidade científica internacional, especialmente pelo poderoso impacto na saúde
cardiovascular num prisma de sustentabilidade e respeito pelo meio ambiente (24). A projeção
deste padrão alimentar enquanto referência mundial, foi em parte atribuído ao reconhecimento
pela United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) como
Património Cultural Imaterial da Humanidade no ano de 2010, e pela notoriedade enquanto
exemplo de sustentabilidade ambiental distinguida pela Food and Agriculture Organization of
the United Nations (FAO) (27).
O papel protetor da DietMed nas DCV tem sido particularmente atribuído à presença de diversos
alimentos de distinta qualidade nutricional, bem como a comportamentos intrínsecos ao estilo
1
de vida mediterrânico, que através de vários mecanismos biológicos modulam diversos FR
implicados na génese e desenvolvimento da aterosclerose (28–30).
2. Objetivos
Esta dissertação apresenta 1 objetivo principal que é responder à questão: de que forma a
DietMed tem um papel protetor contra as doenças cardiovasculares? Para que se possa
responder a esta questão foram definidos 3 objetivos secundários. O primeiro objetivo é
perceber o carácter multidimensional inerente às doenças cardiovasculares, particularmente a
causa considerada primordial – a aterosclerose. O segundo objetivo passa por compreender
todas as singularidades intrínsecas a este modelo alimentar, considerando ainda a importância
enquanto exemplo de sustentabilidade ambiental. O terceiro objetivo é compreender de que
forma a Dieta Mediterrânica, e os seus componentes individuais (isolados ou integrados num
contexto mediterrânico), influenciam os FR de cariz modificável, e consequentemente as DCV
como um todo.
3. Métodos
Neste trabalho foi considerado o método dedutivo, cuja importância reside em produzir novas
considerações sobre o problema em questão com base na pesquisa em trabalhos já
desenvolvidos.
A literatura sobre Dieta Mediterrânica é vasta, pois com as palavras “mediterranean diet”, na
base de dados Pubmed foram encontradas 5641 referências, e na ScienceDirect foram
encontradas 29.003 referências, no dia 13/09/2018. Destacando as doenças cardiovasculares,
com as palavras-chave “mediterranean diet cardiovascular disease” foram encontradas 2.044
referências no Pubmed e 9.119 na ScienceDirect. Para além das palavras supramencionadas,
também foram incluídas nas palavras-chave as seguintes palavras isoladas ou em diferentes
combinações “cardiovascular protection”, “cardiovascular health”, “atherosclerosis”,
”coronary heart disease”, “stroke”, “diabetes mellitus 2”, “metabolic syndrome”,
“hypertension”, “obesity”, “olive oil”, “vegetables”, “fruit”, “fish”, “nuts”, “dairy
products”, “red and processed meat”, red wine”, “whole grain”, “polyphenols”, “physical
activity” e “sustainability”. Devido ao extenso número de referências torna-se relevante fazer
uma recolha mais restrita, tendo sido usados estudos originais, de investigação, revisões,
estudos epidemiológicos, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises publicados entre
2014 e 2018. Excecionalmente foram utilizados dados anteriores ao intervalo referido, sempre
2
que surgiram temas cujos artigos originais não pertenciam ao intervalo mencionado. Foram
ainda recolhidos estudos considerados importantes pela comunidade científica, e feitas
pesquisas em guidelines, livros e revistas científicas e sites de entidades oficiais.
4. Doenças cardiovasculares
4.1 Epidemiologia
As doenças não transmissíveis representam mais de 70% do total de mortes a nível global e, as
DCV exibem a maior parcela, estimada em 17,7 milhões de mortes em 2015, o equivalente a
31% da porção mundial (15,31). As DCV constituem um conjunto de patologias crónicas que
afetam o aparelho cardiovascular, nomeadamente o coração e os vasos sanguíneos (32,33).
A carga global destas doenças recai, sobretudo, sobre países de baixa e média renda,
representando mais de 75% das mortes por DCV (32). Contudo, pode ainda diferir
substancialmente entre as populações, dependendo de fatores como idade, sexo, etnia, região,
status socioeconómico.
Embora a taxa de mortalidade global atribuível a DCV tenha reduzido em 24% nas últimas duas
décadas, o número total de mortes por estas doenças aumentou 41% nesse mesmo período,
tendo o crescimento e envelhecimento da população um papel determinante (14). O custo
inerente ao tratamento de DCV e FR associados colocam um enorme encargo económico para a
sociedade, com uma estimativa de 863 bilhões de dólares em 2010, e de 1044 bilhões de dólares
em cuidados de saúde até 2030 (Anexo 1.1)(16).
4.2 Etiologia
As DCV possuem origem multifatorial, com a maioria dos eventos cardiovasculares (ECV)
relacionados com a aterosclerose, a qual tende a agravar-se com a idade se não houver correção
prévia dos FR cardiovascular (35,36). A aterosclerose é um processo inflamatório, multifatorial,
originado por agressão contínua do endotélio e consequente, disfunção do mesmo (37,38).
3
(fator de necrose tumoral-α) e a IL-6 (interleucina-6), e expressão de proteínas de superfície
da membrana celular envolvidas no recrutamento e adesão de células mononucleares
circulantes ao endotélio (39,40). Um dos marcadores inflamatórios mais importantes é a
proteína C reativa (PCR), um preditor de eventos vasculares, independentemente de outros FR
conhecidos (40,41).
A exposição contínua a FR, como pressão arterial (PA) elevada, dislipidémia, entre outros
fatores impulsionados por estilos de vida inadequados, promove a progressão desta condição
patológica ao propiciar a estenose e rigidez dos vasos, e a formação de lesões ateroscleróticas,
comummente conhecidas por “placa de ateroma” (37,42). Estima-se que a presença
concomitante de vários FR possam acelerar o processo de aterogénese (2,43).
Numa fase avançada, as lesões ateroscleróticas podem induzir isquémia como resultado da
estenose dos vasos. Por outro lado, pode ocorrer a erosão e rutura das placas instáveis, o que
pode conduzir a um evento trombótico, frequentemente associado à oclusão do vaso
(36,37,42,44). Atendendo à complexidade do processo subjacente, nos Anexos 1.2, 1.3 e 1.4
encontra-se uma síntese de todas as etapas.
A doença coronária (DAC) e o AVC são as principais causas de morte no mundo (Anexo 1.5),
abrangendo cerca de 7,4 milhões e 6,7 milhões de mortes, respetivamente, em 2015 a nível
global, o equivalente a mais de 60% da mortalidade cardiovascular total (15). Em Portugal,
estas doenças também continuam a ser as principais causas de morte como já referido
(informação detalhada no Anexo 1.6) (45).
4
do que em mulheres, sendo atribuído ao efeito protetor das hormonas sexuais femininas (47).
Contudo, após a menopausa essa proteção é perdida, e a incidência de DCV em homens e
mulheres tende a igualar-se (48). Além disso, a história familiar de DCV, particularmente em
parentes próximos, aumenta as probabilidades de desenvolvimento de ECV (2).
Embora fatores genéticos, idade, género sejam importantes para o desenvolvimento de DCV,
estima-se que cerca de 80% da carga total de DCV, e 25% das mortes possam estar associados a
uma amálgama de fatores de índole modificável, relacionados com o estilo de vida (19,20,49).
Mais concretamente, 16,3 milhões de mortes por ano tem sido diretamente associados com
elevada ingestão de sódio, baixa ingestão de oleaginosas, vegetais, grãos integrais e de ácidos
gordos da série Ω-3 provenientes de fontes marinhas (43).
Figura 1.1 – Abordagem geral dos fatores determinantes para as doenças cardiovasculares (2).
5
As intervenções nesta direção poderiam contribuir para um declínio considerável das DCV,
nomeadamente uma redução significativa do risco de EM, DAC e AVC (20,51–53). Uma análise
de um estudo realizado em 52 países (INTERHEART) que incluiu 15.152 participantes evidenciou
que mais de 90% dos EM eram atribuídos a FR modificáveis (54).
Segundo um documento publicado pela SPC em 2018, 55% da população portuguesa entre os 18
e os 79 anos apresenta dois ou mais FR para DCV (34). Em 2017, o “kit do cidadão” publicado
pela SPC faz menção que em Portugal mais de 50% da população tem excesso de peso, 40%
apresenta hipertensão, 30% tem níveis de colesterol elevados e 13% das pessoas com idade
compreendida entre os 20 e os 79 anos tem diabetes (33).
5. Dieta Mediterrânica
5.1 Singularidades
A DietMed é reconhecida como o padrão alimentar tradicional dos habitantes de Creta e sul de
Itália, refletido nas restantes civilizações pertencentes à bacia do Mediterrâneo, sendo ainda
transponível para outros locais do mundo (3,55). Conforme plasmado na palavra grega daíata,
a DietMed é um conceito amplo que não se limita aos hábitos e saberes alimentares
característicos dos povos do Mediterrâneo, mas representa também um legado de culturas e
civilizações construído, assegurado e transmitido ao longo de séculos (3,55,56). O Mar
Mediterrâneo é um mar interior “sintetizador de experiências e fenómenos civilizacionais” que
abrange 3 continentes, Europa, África e Ásia (57). Este berço de civilizações remonta para uma
herança ancestral de intercâmbios no comércio, através de viagens e colonizações, e
consequente incorporação de novas aprendizagens, novos alimentos e técnicas (55).
A cozinha do Mediterrâneo, por definição, baseia-se na produção local dos alimentos, colheita
sazonal e confeção dos mesmos de acordo com receitas tradicionais (58). As refeições são
compartilhadas entre familiares e amigos à volta da mesa. Neste ambiente é desfrutado o
prazer dos pratos, bem apaladados e atrativos (55). A socialização em torno da mesa potencia
a proporção de momentos catalisadores de bem-estar, satisfação, harmonia e lazer, realizado
de forma tranquila e saudável.
Dada a ampla distribuição geográfica que subjaz em torno do Mar Mediterrâneo, emerge uma
grande variabilidade de culturas, religiões e elementos geoclimáticos que influenciam e
moldam a agricultura de cada região e consequentemente os hábitos alimentares. Deste modo,
pode inferir-se que não existe uma única DietMed (3,25,59,60). Apesar da heterogeneidade na
alimentação praticada nos diferentes países desta área geográfica, e entre as várias regiões do
próprio país, apresentam traços estruturais comuns que dão cerne a um estilo de vida
identitário – a DietMed (3,61,62).
6
e um baixo consumo em carnes vermelhas e processadas (6,63). O consumo regular de vinho,
porém com moderação, é encorajado, particularmente durante as refeições (56).
A DietMed tem sido maioritariamente definida por abordagem a priori, sustentada por
evidências científicas (73,74). Em contrapartida, a abordagem a posteriori resulta de uma
análise estatística dos hábitos atuais (64,75). Estas metodologias tem sido extensivamente
usadas devido à simplicidade da sua aplicação, no entanto a grande heterogeneidade entre as
metodologias utilizadas dificulta a comparação entre os diferentes estudos, bem como uma
tradução confiável das evidências (73,76–80).
Nas últimas décadas o estudo da DietMed tem ainda suscitado um interesse substancial pelos
benefícios na saúde mental, longevidade e qualidade de vida das populações (81–85). Vários
estudos científicos e metanálises tem mostrado fortes evidências de que a adesão ao PAM está
ainda associada a uma diminuição do risco de outras doenças crónicas, como
neurodegenerativas, inflamatórias, cancro, entre outras; e mortalidade por todas as causas
(22,66,86,87).
7
5.3 Pirâmide Alimentar Mediterrânica
O padrão alimentar típico dos países da bacia do Mediterrâneo foi relatado pela primeira vez
no final dos anos 50 do Século XX, no estudo multicêntrico de “Seven Countries - a Multivariate
Analysis of Death and Coronary Heart Disease” conduzido pelo investigador Ancel Keys, e tinha
como principal objetivo observar o possível impacto da alimentação e estilo de vida nos FR e
incidência de DCV. Este estudo envolveu 12.763 participantes provenientes de 7 países (Itália,
Grécia, Jugoslávia, Japão, Holanda, Dinamarca, Finlândia e Estados Unidos da América (EUA)),
com idade compreendida entre os 40 e os 59 anos. Após 5-15 anos de acompanhamento, Keys
e colaboradores constataram que a menor incidência e prevalência de DCV pertencia ao sul de
Itália e Grécia (especialmente Creta), tendo sido associada aos hábitos alimentares e o estilo
de vida próprio da região mediterrânica. Em contrapartida, as taxas notavelmente mais
elevadas de incidência e mortalidade por DCV foram verificadas nas populações dos países do
norte da Europa e EUA, onde o consumo de gorduras saturadas era elevado (Anexo 1.7). Este
estudo permitiu inferir que o alto consumo de gorduras saturadas estaria associada a uma maior
incidência de DAC, através da elevação dos níveis séricos de colesterol – um importante FR para
o desenvolvimento de DCV (1,66).
Esta pirâmide foi proposta pela Mediterranean Diet Foundation, assenta nos princípios de um
estilo de vida saudável que prima pela variedade e equilíbrio nutricional, e referencia quais as
recomendações das proporções e frequência de consumo adequada dos alimentos de cada grupo
(89). A pirâmide encontra-se estratificada por grupos, também em termos de impacto
ambiental. Na base estão incluídos os alimentos que devem sustentar a dieta, consumidos em
maior frequência e quantidade. Nos níveis superiores encontram-se os alimentos que devem ser
consumidos com maior moderação, e no topo com frequência limitada – de forma ocasional ou
em festividades. Nesta nova representação são incorporados pela primeira vez elementos
qualitativos relativos a características sociais e culturais intrínsecas neste estilo de vida, como
a importância da prática regular de atividade física, a convivência às refeições, as técnicas
culinárias simples e frugais, baseadas num alicerce de sustentabilidade e respeito pelo meio
ambiente (63).
8
Figura 1.2 – Representação da Pirâmide da Dieta Mediterrânica, a mais recente atualização, de 2010 (3).
p: porção.
De acordo com a Global Footprint Network, a partir do dia 1 de agosto de 2018 a Terra esgotou
todos os recursos naturais que produziu para este ano, devido à exploração massiva pelo
Homem. O “Earth Overshoot Day” é o resultado do ritmo verificado desde o início dos anos 70.
Em 2018, o consumo abusivo dos recursos da Terra superou todos os anos anteriores, com ritmo
1,7 vezes mais rápido do que os ecossistemas podem regenerar. Nesse sentido, os recursos do
planeta tendem a esgotar cada vez mais cedo, o que coloca em causa a garantia futura de
acesso a alimentos seguros e nutricionalmente adequados (5,92).
Segundo a FAO, “Dietas sustentáveis são aquelas com baixos impactos ambientais que
contribuem para a segurança alimentar e nutricional e para uma vida saudável para as gerações
presentes e futuras.” (93). Nesta definição da FAO são consideradas quatro dimensões para
dietas sustentáveis: recursos naturais e ambiente; saúde nutricional e estilo de vida; vertente
económica e sociocultural.
9
Figura 1.3 – Quatro dimensões sustentáveis da Dieta Mediterrânica (4).
Em Portugal predomina uma dieta intensiva em proteínas, sobretudo pelo elevado consumo de
peixe no cardápio diário, como documentado na Figura 1.4. Alessandro Galli e colaboradores
referem ainda que, em Portugal, a ingestão calórica global é muito superior à preconizada pela
FAO (cerca de 41% superior) (5). Esta conjugação de fatores promove não só o aumento da
obesidade, bem como o aumento da pegada ecológica do Planeta em grande escala (5).
10
Figura 1.4 – Representação detalhada da pegada ecológica em função dos produtos alimentares
consumidos em 2010 (5).
Na 2.ª metade do século XX, o progresso incessante observado na área tecnológica, promoveu
o surgimento e progressão de uma “sociedade de consumo”, em que as pessoas recorriam
sobretudo a alimentos processados (de alta densidade energética e baixa qualidade nutricional,
como refrigerantes), organoleticamente apelativos, muitos deles baratos e facilmente
acessíveis. Em resultado deste mundo automatizado, surgiram estilos de vida sedentários,
dietas desequilibradas e graves problemas nutricionais. O afastamento gradual das raízes
mediterrânicas, particularmente entre as gerações mais jovens, coincide com as presentes
alterações de estilo de vida, aproximação e ampla disseminação dos hábitos alimentares típicos
de uma sociedade ocidental e aumento progressivo e alarmante das DCV e dos seus principais
FR subjacentes (53,55,98,99).
“Portugal é mediterrâneo por natureza e atlântico por posição” (100). Embora Portugal não
seja um país banhado pelo Mar Mediterrâneo, possui características mediterrânicas: partilha a
história, as paisagens, as práticas sociais e culturais e os hábitos alimentares, em resultado das
constantes migrações (55). À semelhança dos países do Mediterrâneo, Portugal tende a afastar-
se do contexto alimentar destes países. Atualmente impera a expansão de uma alimentação
tipicamente ocidental, com tendência para a diminuição do consumo de hortofrutícolas,
aumento dos produtos processados, bem como de origem animal (43,61). Na generalidade, a
ameaça global para a saúde pública deve-se a vários fatores, nomeadamente, aumento da
ingestão e diminuição do gasto energético, estilo de vida sedentário, stress psicológico,
poluição e adoção do padrão alimentar supramencionado (3,55,101).
11
Os produtos industrialmente processados (presentes em bolos, batatas fritas, entre outros),
característicos da dieta ocidental, apresentam um elevado conteúdo em gorduras saturadas e
trans, HC refinados, e reduzido conteúdo em fibras, compostos bioativos e HC complexos (43).
Os ácidos gordos trans derivados destes produtos são produzidos industrialmente por
hidrogenação parcial de óleos vegetais, visam solidificar gorduras, melhorar a conservação
(evitar que se tornem rançosos) e a palatibilidade dos alimentos. Este processo químico propicia
o aumento do LDL-C e dos triglicéridos (TG), e redução do colesterol das lipoproteínas de alta
densidade (HDL-C) (43,102).
A ingestão destes componentes num contexto de dieta tipicamente ocidental tem também
estado associado a situações pro-inflamatórias, pro-oxidantes e pro-trombóticas, que
promovem a disfunção endotelial, ganho de peso, resistência à insulina, e contribuem para
maior risco de desenvolvimento de DCV (18,43).
Uma coorte prospetiva que incluiu 44.875 indivíduos do sexo masculino de meia-idade
evidenciou que, após uma intervenção com DietMed, houve uma redução do risco cardiovascular
em 30%, face a um aumento de 64% verificado para indivíduos que seguiram uma dieta ocidental
(Figura 1.5) (103).
Figura 1.5 – Representação do impacto da Dieta Ocidental versus Dieta Mediterrânica nos fatores de risco
cardiovascular (6).
Com vista à salvaguarda deste património identitário que protege a biodiversidade local e
valoriza a qualidade nutricional, em 2010, a UNESCO integrou a DietMed como elemento da
lista representativa do Património Cultural Imaterial da Humanidade (104,105).
Posteriormente, a 4 de Dezembro de 2013, no decorrer da oitava sessão do comité
intergovernamental da UNESCO realizada em Baku, e em resultado de uma candidatura
plurinacional que envolveu 7 países (Portugal, Marrocos, Espanha, Itália, Grécia, Chipre e
Croácia), foi enaltecido esse reconhecimento. Este poderoso marco reforça todo o prestígio,
visibilidade e aceitação deste modelo ancestral, assente em evidência científica robusta, e a
necessidade de ser preservado e divulgado em todo o mundo (27).
Paradoxalmente, a DietMed tem-se difundido cada vez mais para outros países, sobretudo por
combinar os benefícios de uma alimentação saudável e características sensoriais agradáveis
Porém, apenas alguns estudos estão disponíveis em relação à adesão à DietMed em países não
mediterrânicos (3,106).
12
6. Dieta Mediterrânica: papel protetor nas doenças
cardiovasculares
Uma combinação de nutrientes pode atenuar ou exacerbar os efeitos benéficos ou deletérios
produzidos por um nutriente (107). Durante as refeições diárias os alimentos não são
consumidos isoladamente, mas em combinação (108,109). Apesar de muitos estudos analisarem
o efeito da ingestão de determinados alimentos e nutrientes sobre diferentes FR, atualmente
tem surgido um interesse crescente sobre os padrões alimentares globais por representarem
uma abordagem global, e possivelmente mais preditiva do risco de desenvolvimento de uma
doença, tendo sido incluídas pelas guidelines dietéticas atuais como recomendação para reduzir
o risco de doença crónica (67,108,110). Recentemente tem sido dado especial atenção aos
efeitos benéficos de dietas à base de vegetais para a prevenção de doenças crónicas, incluindo
DCV (26,111).
O PAM deve ser compreendido como um todo na qual se considera qualidade, variedade,
proporção, modo de produção e confeção dos alimentos (112). Assim, os benefícios
cardioprotetores atribuídos à DietMed devem ser considerados numa abordagem holística tendo
por base os efeitos cumulativos provenientes da interação complexa (possivelmente sinérgica
ou aditiva) entre os vários componentes intrínsecos ao estilo de vida mediterrânico, alimentos
ou nutrientes, mas também os aspetos comportamentais característicos, como o ato de comer
com moderação, o descanso adequado e a prática diária regular de exercício físico
(24,63,108,113,114).
Desde o estudo de Keys, inúmeros estudos têm-se debruçado na relação de causalidade DietMed
- papel cardioprotetor, corroborando a conclusão desse estudo (83,85,115). O projeto MONICA
(116) que acompanhou 38 populações de 21 países por um período de 10 anos evidenciou uma
prevalência reduzida de DAC e de diversos FR em países do sul da Europa, também atribuído ao
impacto positivo da DietMed. Evidências posteriores como o Nurse's Health Study (117), e
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition realizada em diferentes países
europeus, observaram taxas baixas de DCV, tendo sido atribuídas à maior adesão à DietMed
(118–120).
O estudo PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterránea) (81,121) foi um ensaio randomizado
multicêntrico, realizado em Espanha, projetado para analisar os efeitos da DietMed mediante
dois padrões alimentares (nomeadamente, DietMed suplementada com EVOO ou suplementada
com frutos secos), relativamente a uma dieta baixa em gordura (dieta controlo) sobre a
prevenção primária cardiovascular. Este estudo incluiu 7.447 participantes de alto risco
cardiovascular, com idades entre 55 - 80 anos, porém sem DCV evidente no início do estudo.
13
Após um acompanhamento médio de 4,8 anos, os resultados deste estudo revelaram que ambas
as intervenções com DietMed apresentaram uma diminuição significativa (de ≃ 30%) no risco de
DCV, particularmente acidentes cerebrovasculares, em comparação com a dieta controlo. Este
estudo representa um marco por suportar os benefícios da DietMed em vários FR (por exemplo,
melhor perfil lipídico, concentrações reduzidas de marcadores inflamatórios, diminuição da
pressão arterial (PA), resistência à insulina, síndrome metabólica (SM), representando uma
estratégia eficaz de proteção no desenvolvimento de DCV (122,123). Os efeitos positivos do
estudo PREDIMED também tiveram relevância para outras patologias cardiovasculares, como
doença arterial periférica e fibrilação atrial (124,125).
O Lyon Diet Heart Study (126,127) foi o primeiro estudo clínico que demonstrou os benefícios
da DietMed na prevenção secundária de DCV. Tratou-se de um ensaio clínico randomizado (ECR)
cujo objetivo era testar a eficácia de uma DietMed na recorrência de DCV. Este estudo foi
realizado em 605 indivíduos com idade compreendida entre 55 e 80 anos e história clínica de
EM. Os participantes foram aleatoriamente distribuídos para uma DietMed que incluía uma
suplementação com margarina rica em ácido α-linolénico (ALA), ou uma dieta controlo similar
à recomendada pelas guidelines da American Heart Association. Após um período médio de
acompanhamento de 27 meses, o grupo de intervenção apresentou uma incidência
significativamente menor de DCV, correspondendo a uma taxa de eventos coronários e
mortalidade reduzida em 73% e 70%, respetivamente. Em comparação com o grupo de controlo,
aqueles que foram aleatorizados para o grupo DietMed tiveram um risco reduzido de 47% de
EM. Findo 46 meses de acompanhamento, os resultados corroboraram os efeitos benéficos da
DietMed, confirmando as análises intermédias de que o efeito protetor se mantém efetivamente
a longo prazo. A natureza diversificada da intervenção com DietMed torna difícil atribuir os
benefícios ao ALA. Além disso, neste ECR não foi preconizado o uso de azeite, um componente
indissociável nos países mediterrâneos, e a amostra foi relativamente pequena.
Sofi et al. (2010) (86) publicaram uma metanálise de sete estudos prospetivos de coorte que
incluiu 534.064 indivíduos. Os resultados mostraram que um maior nível de adesão à DietMed
estava relacionado com uma proteção significativamente maior contra DCV. Um aumento de
dois pontos no Mediterranean Diet Score (MDS) (129) foi associado a uma redução de risco de
10% de morte e incidência de DCV (86). Mais tarde, Sofi et al. (2013) publicaram uma metanálise
realizada em 4.172.412 indivíduos que reforçou consistentemente o papel da DietMed enquanto
promotor da saúde cardiovascular. O aumento de 2 pontos no MDS revelou uma redução
significativa (-10%) na incidência de ECV (78).
14
Evidências de estudos científicos e metanálises mostraram uma associação promissora e
consistente entre a adesão à DietMed sobre a redução do risco de AVC e DAC
(83,85,115,130,131). Apesar de estar estabelecida uma associação inversa entre AVC isquémico
e DAC com a adesão ao PAM, esta não se tem correlacionado com AVC hemorrágico (131).
Muitos estudos têm demonstrado que diversos nutrientes presentes na DietMed podem ainda
modificar a expressão de genes relacionados com a aterosclerose, contribuindo para a
manutenção da estabilidade do genoma humano (13,29,86,142,143). Contudo, ainda poucos
estudos se debruçaram neste assunto (144). Entre os potenciais agentes responsáveis pelos
efeitos cardioprotetores descritos na literatura encontra-se um espetro único de componentes
alimentares biologicamente ativos, que incluem elevado teor de fibras, perfil lipídico
característico, e riqueza em compostos fenólicos, com reconhecido papel antioxidante e anti-
inflamatório (141,145).
As ROS estão também associadas a uma diminuição da produção de ON. Diversos FR para DCV,
como hipertensão, dislipidémia, DM2 e tabagismo, estão associados a superprodução de ROS na
parede vascular e SO (147,148).
15
Os antioxidantes são substâncias que, mesmo presentes em baixas concentrações, são capazes
de retardar ou evitar que as concentrações intracelulares de ROS atinjam os níveis em que o
dano ocorre. A capacidade de defesa do sistema antioxidante do organismo depende de uma
dieta adequada em micronutrientes (exógena) e a produção endógena de antioxidantes (147).
6.1.2 Outros
A qualidade dos HC (tipo e quantidade de fibra dietética) é importante na redução do risco de
várias doenças. Os efeitos veiculados pelas fibras (sobretudo provenientes das frutas, vegetais,
leguminosas e cereais) no risco de DCV são biologicamente plausíveis, e estão associados a um
menor risco quanto maior a ingestão de fibras dietéticas (156).
16
cadeia curta, capazes de modular favoravelmente a microflora intestinal, com impacto na
prevenção cardiovascular (prébioticos) (161). Por sua vez, as fibras insolúveis não são
fermentadas, mas retêm mais água, o que acelera o trânsito intestinal e aumenta o volume
fecal, sendo especialmente benéficas na obstipação.
6.2 Componentes-chave
Apesar da pertinência da complementaridade e diversidade implícita no PAM é também
importante fazer referência à vasta evidência científica inerente aos seus componentes
individuais, particularizando quais os efeitos benéficos que oferecem na proteção contra as
DCV.
6.2.1 Azeite
A oliveira é uma das principais espécies identitárias das paisagens da região mediterrânica (89).
Por conseguinte, o azeite é considerado um produto tipicamente regional, sendo ainda usado
como gordura de eleição na confeção e tempero dos alimentos desta área geográfica
(63,162,163). O perfil de saúde observado nas populações do Mediterrâneo foi sobretudo
atribuído ao baixo conteúdo em gordura saturada e à preferência pelo consumo de gordura
insaturada, sobretudo proveniente do azeite (1,22,164).
17
primeira extração mecânica a frio das azeitonas, sem tratamento químico, por procedimentos
que não alteram o azeite (163,171).
Os resultados do ECR multicêntrico “The Effect of Olive Oil on Oxidative Damage in European
Populations Populations Study” (172) evidenciou que as variedades de azeite com maior riqueza
em compostos fenólicos são mais efetivos sobre o perfil lipídico e SO relativamente a diferentes
tipos de azeite. O estudo PREDIMED revelou que uma DietMed enriquecida com EVOO diminuiu
o risco de DCV em 30% (121). Em 2014, o estudo PREDIMED serviu de base para um estudo de
coorte prospetivo observacional. Este observou que o aumento de 10 g por dia de EVOO foi
associado com uma redução de 10% no risco de ECV e de 7% no risco de mortalidade. Em
contrapartida, o consumo de azeite comum não foi significativamente associado à morbidade
e mortalidade por DCV (162).
O consumo de azeite tem sido inversamente associado ao risco de desenvolver DCV, mediante
melhoria do perfil lipídico, sensibilidade à insulina, coagulação, inflamação, função endotelial,
PA e SO (Tabela 1.1), tendo por isso um impacto positivo sobre a DM2 e outros FR (150,173). O
ácido oleico desempenha um papel favorável sobre o perfil lipídico (reduz o LDL-C, CT e os TG,
aumenta o HDL-C), contudo não está associado a ECV, nem a benefício cardiovascular
(67,142,174).
18
exterior das oleaginosas. A vitamina E é um antioxidante que impede a oxidação do LDL-C,
diminuindo, assim, o risco de aterogénese (181).
O consumo de oleaginosas em quantidade suficiente, e numa base diária, tem sido associado à
redução do risco de desenvolver DCV, devido ao impacto potencialmente benéfico no perfil
lipídico (diminuição do LDL-C e aumento do HDL-C), peso corporal, adiposidade visceral, PA,
SO e inflamação (Figura 1.6) (67,124,165,183–186). Por isso, tem um papel favorável na SM,
DM2 e obesidade (180). Contudo não se tem relacionado com uma redução do risco de AVC
(186).
Figura 1.6 – Potenciais mecanismos de proteção cardiovascular conferidos pelos frutos secos (7). DCV:
doenças cardiovasculares; ON: óxido nítrico.
Os participantes do estudo PREDIMED que receberam DietMed suplementada com uma porção
diária de mistura de frutos secos (15 g de nozes, 7,5 g de amêndoas e 7,5 g de avelãs) revelaram
uma redução significativa de 49% no risco de AVC, redução de 13% no risco de diabetes e efeitos
benéficos sobre a circunferência da cintura e índice de massa corporal (IMC) (121). Um
subestudo do PREDIMED (132) e um do Nurses 'Health Study (187) mostraram que participantes
com intervenção com oleaginosas tiveram uma redução significativa de biomarcadores
inflamatórios.
19
Estes alimentos vegetais apresentam uma elevada densidade energética, devido ao elevado
conteúdo de gordura. Porém, o consumo regular de oleaginosas não está associada ao aumento
do peso corporal (180,190). Os frutos secos constituem uma excelente opção de snack para
lanches saudáveis, inclusivamente para indivíduos obesos, e devem ser consumidos inteiros,
com pele e sem sal (67,180).
O alho e a cebola fazem parte dos condimentos usados na culinária mediterrânica, e contêm
compostos organosulfurados (55). A título exemplificativo, a alicina presente no alho apresenta
um ação positiva sobre a PA, perfil lipídico, agregação plaquetária, retardando o aparecimento
da aterosclerose (192).
6.2.4 Cereais
O cultivo e consumo de cereais são denominador comum nos países mediterrânicos. A ampla
variedade de espécies (trigo, centeio, arroz, milho) tem originado diferentes receitas
características da gastronomia mediterrânica (55).
20
Os cereais constituem a principal fonte energética na alimentação diária, representando 55 -
60% do consumo energético total. Apesar da variabilidade do ponto de vista nutricional
(dependentes da variedade e condições ambientais de crescimento), os cereais são geralmente
uma excelente fonte em HC, proteínas, vitaminas, minerais (sobretudo, magnésio, zinco,
magnésio, fósforo), fitoquímicos, quantidades variáveis de fibra e baixo teor em gordura (55).
O PAM elege o consumo de cereais integrais (Figura 1.7), como o trigo integral, aveia e centeio,
sobretudo devido ao elevado teor em fibra alimentar (61,63,160).
Durante o processamento dos cereais a qualidade nutricional pode ser afetada, uma vez que os
a maioria dos compostos bioativos (como, carotenoides, flavonoides, vitaminas do complexo B
e e fibras) estão mais concentrados no farelo e no germe do cereal, que são comummente
removidos durante o processamento dos cereais. Este processo visa o aumento da durabilidade
dos cereais, porém acresce de várias desvantagens, como o aumento do índice glicémico
(58,89).
Os mecanismos responsáveis pelos efeitos benéficos são de carater multifatorial, e não são
totalmente compreendidos. Contudo, tem sido levantadas várias hipóteses, conferindo especial
notoriedade ao teor de fibra alimentar e de fitoquímicos pelos motivos mencionados em “6.1
Componentes bioativos” (13,198).
21
6.2.5 Leguminosas
As leguminosas (como, ervilhas, feijão, favas) são uma excelente fonte proteica de elevada
qualidade, HC complexos, fibras alimentares, minerais (ferro, entre outros), vitaminas
(vitaminas do complexo B, entre outras), compostos bioativos, e ácidos gordos insaturados
(110,161,181,199). Estes alimentos são cultivados sob a forma de grãos secos, mas devem ser
demolhados e cozidos para que a concentração de substâncias nefastas para a saúde fique
residual, e inofensiva para a saúde (55,200). Esses fatores contribuem para a redução da
digestão e absorção dos nutrientes e aumento da excreção de azoto proteico (89).
Os benefícios das leguminosas para a saúde estão associados ao elevado valor nutricional,
particularmente pela presença de fibras e elevada quantidade de substâncias bioativas, como
os polifenóis (200,201).
As leguminosas constituem uma fonte limitada de proteínas vegetais, porque não integram a
totalidade de aminoácidos nas proporções adequadas ao organismo (55). Contudo, num
contexto de uma dieta global, beneficiam de complementaridade proteica através do consumo
de cereais, elemento chave no cardápio alimentar mediterrânico (89,201). A American Heart
Association recomenda inclusivamente o consumo de leguminosas como parte do cardápio
diário para reduzir o risco cardiovascular (158).
6.2.6 Vinho
A DietMed preconiza o consumo moderado de vinho, de acordo com as tradições da região (203).
O vinho é uma bebida alcoólica obtida a partir da fermentação da uva, cujo componente
maioritário é o álcool. Nesta área geográfica é consumido preferencialmente às refeições
(63,204).
22
ingestão moderada de vinho na dieta dos franceses estaria na base das propriedades
cardioprotetoras (205,206).
A alusão ao consumo moderado de vinho, em particular o vinho tinto, parece possuir diversos
benefícios para a saúde cardiovascular (Figura 1.8). O vinho tinto, comparativamente ao vinho
branco, destaca-se pelo elevado conteúdo em compostos fenólicos, dos quais se distingue o
resveratrol (43). Os efeitos favoráveis obtidos com o consumo de bebidas fermentadas são
sobretudo atribuídos à fração não-alcoólica e, particularmente, à composição fenólica. Os
efeitos proporcionados pela fração alcoólica mediante o consumo moderado tem sido tema de
debate entre a comunidade científica (207). Contudo, o consumo em excesso tem sido
associado, de forma clara, a um aumento da morbilidade e mortalidade (43).
Figura 1.8 – Efeitos cardioprotetores atribuídos ao consumo moderado de vinho tinto (8). HDL-C: colesterol
das lipoproteínas de alta densidade; LDL-C: colesterol das lipoproteínas de baixa densidade; ON: óxido nítrico; PCR: Proteína C reativa.
23
consumo, sempre que coloque um indivíduo em risco, como no caso de crianças, gravidez,
amamentação, ou indivíduos com predisposição para dependência ou abuso de álcool (67,89).
6.2.7 Peixe
A carne, peixe, ovos e produtos lácteos são o grupo de alimentos da dieta que fornecem maior
aporte em proteínas. Na região do Mediterrâneo é reduzido o consumo de carne, sobretudo
carnes vermelhas, dando preferência pelo consumo de peixe, embora a quantidade possa variar
entre os diferentes países (6).
O peixe é um dos elementos próprios da DietMed. Em geral, possui proteínas de alto valor
biológico, minerais (selénio, cálcio, entre outros) vitaminas e PUFA, sobretudo ácidos gordos
da série Ω-3 (67,181,211). O consumo de peixe não é uniforme nos países mediterrânicos, sendo
superior em países como Espanha e Portugal (212). Do mesmo modo, também o conteúdo em
PUFA-Ω3 é variável, dependendo de vários fatores.
Figura 1.9 – Estruturas químicas do ácido eicosapentaenóico (a) e ácido docosahexaenóico (b) (9).
24
Os ómegas 3, além dos peixes gordos, existem nos óleos vegetais, nas sementes, nos frutos
secos, e nos vegetais de cor verde escura (3).
À semelhança dos ácidos gordos Ω-3, os ácidos gordos Ω-6 presentes nos óleos vegetais e gordura
animal, também são percursores de eicosanóides, porém com um perfil inflamatório e pro-
trombótico. Neste sentido, a comunidade científica tem referido que deve existir aporte
equilibrado entre os ómega 6 versus ómega 3, sendo a relação ideal de 3:1 a 4:1 fundamental
para promover ação antiagregante, anti-inflamatória e vasodilatadora. A industrialização
conduziu a uma relação ómega 6 versus ómega 3 de 15:1 a 40:1, por sua vez a DietMed fornece
uma relação equilibrada entre os PUFA referidos (3,158).
Apesar dos efeitos impulsionadores de DCV, estes efeitos podem ser atenuados num contexto
mediterrânico, o que sugere a importância de uma abordagem global (166). Porém, o consumo
deve ser ocasional. Apesar do consumo limitado em carnes vermelhas, as necessidades de
25
ingestão proteica de alto valor biológico são garantidas, através da complementação de
proteínas de origem vegetal e animal, em menor quantidade (3).
Os ovos são uma excelente fonte de proteína de alta qualidade, nutrientes e vitaminas do
complexo B. Além disso é uma fonte de colesterol dietético, porém o consumo a longo prazo
não tem mostrado impacto nas DCV (220).
Os produtos lácteos (leite, queijo e iogurte) são fontes de proteínas de elevado valor biológico,
lípidos, minerais (cálcio, fósforo, entre outros) e vitaminas (181). O cálcio merece destaque,
ao ser crucial para o desenvolvimento da estrutura óssea (181). O magnésio e potássio conferem
um ação preventiva no desenvolvimento de DCV (89,221).
Devido à aptidão das cabras e ovelhas para se moverem para encontrar os pastos, os queijos
derivados destes animais são os mais habituais encontrar-se na zona do Mediterrâneo (55). As
gorduras destes animais são constituídas por ácidos gordos de cadeia média, e por isso, menos
aterogénicas do que os de cadeia longa (222). Este facto é mais uma vantagem dado que o
consumo de lacticínios com baixo teor de gordura foi relacionado com uma incidência inferior
de desenvolver SM (89). A DietMed encoraja preferencialmente iogurte e queijo com baixo teor
em gordura, e outros produtos lácteos fermentados. Além disso, o consumo de produtos
fermentados permite a ingestão de microorganismos vivos (probióticos) que melhoram o
equilíbrio da microflora intestinal, e está associado a uma redução do risco de DCV (223).
Contudo, uma metanálise de 20 ECR relativa aos efeitos de lacticínios com alto e baixo teor de
gordura concluiu que o consumo destes alimentos não mostra uma evidência clara sobre
benefício ou dano em FR cardiovasculares (224).
6.2.9 Água
A água é um dos recursos de destaque do Mediterrâneo. Além disso, é o principal constituinte
do organismo, tornando-a um elemento essencial para a manutenção do seu equilíbrio (64).
Enquanto bebida diária de eleição e fulcral para um estilo de vida saudável, a DietMed fomenta
o seu consumo diário de 1,5 a 2l, podendo diferir com a idade, género, condições fisiológicas e
estado meteorológico (63,94).
26
6.2.10 Especiarias e ervas aromáticas
A flora mediterrânica é rica em plantas aromáticas. As ervas aromáticas (como, salsa, coentros,
orégãos, louro) e especiarias (como, cominhos, cravinho, noz moscada, canela) são recursos
naturais que exibem distintas propriedades e utilizações culinárias, e que introduzem
versatilidade aos pratos (55).
As ervas aromáticas são uma fonte natural de vitaminas, minerais, fibras, compostos voláteis e
substâncias fitoquímicas com propriedades antioxidantes (225). Além de propriedades
antioxidantes, as especiarias e ervas aromáticas apresentam uma ação hipolipemiante,
antibacteriana, anti-inflamatória, antiviral e anticarcinogénica (226). São ainda usadas para
ornamentar pratos culinários, tornando-os mais coloridos e atrativos.
As ervas aromáticas devem ser adicionadas aos alimentos no final da confeção para maior
preservação das suas características organoléticas, que podem perder-se por volatilização
(55,61). As plantas aromáticas condimentares são utilizadas preferencialmente frescas, para
maior conservação das suas propriedades (55). Em contrapartida, as especiarias são
comummente utilizadas secas, particularmente em pó (89,225).
A prática de atividade física tem sido inversamente associada a ECV (67). Em termos de
prevenção primária, manter um estilo de vida ativo ao longo da vida tem impacto benéfico
consistente sobre o peso corporal (diminuição da circunferência da cintura e adiposidade
27
visceral), função endotelial (diminuição da inflamação e SO), PA, perfil lipídico (aumenta o
HDL-C e diminui o LDL-C e o CT), glicose no sangue, fatores de coagulação e inflamação,
sensibilidade à insulina, que são FR importantes para DCV (43,228). Em indivíduos com DCV
estabelecida, a prática regular tem impacto favorável em múltiplos FR que propiciam a
recorrência de ECV, como resistência à insulina, PA, perfil lipídico, função endotelial,
fibrinólise, inflamação e adesão plaquetária (229). Além disso, esta prática regular previne a
estenose das artérias, promove uma ação antitrombótica e melhora a aptidão
cardiorrespiratória, força e resistência muscular (229).
Dados de uma coorte prospetiva observacional que envolveu 19.536 participantes durante 10
anos de acompanhamento, mostrou consistentemente que a adesão à DietMed combinada com
a prática de atividade física resultou numa redução significativa de 75% no risco de DCV. Deste
modo, Alvarez-Alvarez e colaboradores sugerem um efeito sinérgico na redução de risco de
DCV (230).
Uma metanálise de 33 estudos de coorte que incluiu cerca de 880.000 participantes, após um
seguimento de 4 a 20 anos, apontaram para um risco reduzido de mortalidade cardiovascular
em indivíduos com maior atividade física quando comparado com indivíduos fisicamente
inativos (231). Embora a atividade moderada conceda benefícios sobre as DCV, tem sido
relatado que alguma atividade vigorosa amplia esse benefício (229).
A obesidade é uma doença crónica de etiologia multifatorial, que se caracteriza por alterações
ao nível metabólico em resultado de um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético
(atividade física), que se reflete num excesso da gordura corporal (233,234).
28
mediador para múltiplos FR conhecidos como, DM2, níveis de colesterol e PA elevados e SM
(234) (Figura 1.10).
Figura 1.10 – Influência da obesidade na diabetes mellitus 2 e indicação de alguns alimentos da Dieta
Mediterrânica que mostraram ter um impacto favorável nestas doenças (10). HDL-C: Colesterol das lipoproteínas
de alta densidade; TG: Triglicéridos; VLDL: Lipoproteinas de muito baixa densidade.
Embora a DietMed apresente uma ingestão em gordura total relativamente elevada, sobretudo
proveniente do azeite, diversos estudos tem demonstrado consistentemente que não contribui
para a obesidade. Pelo contrário, tem mostrado um efeito benéfico na redução e controlo do
peso corporal e da adiposidade, sobretudo gordura visceral, também devido ao elevado
conteúdo em HC complexos e fibras (133,160,237).
Além disso, a DietMed encoraja a interação social num ambiente sereno e descontraído, uma
ferramenta crucial para comer menos apressadamente, mastigar melhor a comida, e com
impacto favorável na digestão e consumo moderado dos alimentos, além dos problemas
psicológicos (stress, depressão) (55,58).
6.3.2 Dislipidémia
A dislipidémia é o termo usado para definir o distúrbio de lípidos no sangue. As alterações no
perfil lipídico, que inclui níveis elevados de LDL-C e/ou níveis baixos de colesterol de HDL-C,
entre outros, podem resultar numa predisposição para processos ateroscleróticos (238). A
acumulação de LDL-C (hipercolesterolemia) na matriz subendotelial tem sido referido como o
principal FR promotor desta condição patológica e, portanto, o foco para a proteção
cardiovascular (38,239,240). O tamanho das LDL-C é também um aspeto relevante, uma vez
que as partículas mais densas de pequeno tamanho são mais propensas à oxidação e podem
penetrar mais facilmente a parede arterial (240). Por sua vez, níveis elevados de HDL-C têm
sido associados a um papel protetor contra DCV, em parte, devido ao papel no transporte
29
reverso do colesterol (da circulação para o fígado) e ao mecanismo de efluxo de colesterol
(240,241).
O teor de gordura da dieta influencia o tamanho das partículas de LDL-C e HDL-C, dado que
dietas com elevado teor de MUFA conduzem a partículas maiores de LDL-C (240). Por outro
lado, o consumo de gordura saturada tem sido apontado densamente na literatura como o
principal fator responsável pelo aumento dos níveis de LDL-C (240). Neste sentido, um dos
principais enfoques na redução da incidência das DCV passa pela diminuição do consumo de
alimentos ricos nesta fonte de gordura. Além disso, a substituição isocalórica de 5% da ingestão
energética de gorduras saturadas pelo equivalente em MUFA, PUFA ou HC de cereais integrais
resultou numa melhoria significativa do risco cardiovascular, concretamente uma redução de
15%, 25%, e 9% do risco de DAC, respetivamente (Anexo 1.9) (195,240). Evidências recentes
recomendam a substituição de gorduras saturadas por gorduras saudáveis, como as
preconizadas pela DietMed, com impacto favorável em múltiplos FR (240,242). Em
contrapartida, quando as gorduras saturadas são substituídas por HC de cereais refinados estão
correlacionados com um aumento do risco de DAC (20,195,240).
De acordo com a OMS, mais de 422 milhões de pessoas no mundo têm diabetes e prevê-se que
aumente para 439 milhões até 2030 (193,244). A prevalência de DM2 tem aumentado de forma
alarmante nos últimos anos, e tem sido estreitamente associada ao sedentarismo e urbanização
vivenciados na sociedade. A presença desta doença aumenta o risco para DAC ou AVC em cerca
de 2 vezes, quando comparado a indivíduos não diabéticos, e estima-se que 80% dos casos
poderiam ser evitados com a adoção do estilo de vida mediterrânico (3,68,245).
30
American Diabetes Association, uma intervenção nutricional personalizada, assente num
padrão alimentar saudável, que privilegia a ingestão variada de alimentos e em porções
adequadas, aliada à prática de atividade física, são medidas importantes para os doentes
adquirirem um controlo adequado da glicémia. Este controlo constitui um dos pilares do
tratamento da diabetes, fulcral para uma melhor gestão da doença e prevenir o aparecimento
de complicações (247). A ingestão de HC afeta diretamente os níveis de glicose pós-prandial
nestes doentes. Uma dieta que inclui cereais integrais, hortofrutícolas, frutos secos e consumo
moderado de álcool está associada a uma redução do risco de diabetes tipo 2, enquanto o
consumo de cereais refinados, carnes vermelhas ou processadas aumenta o risco (248). Deste
modo, a DietMed merece destaque na prevenção e controlo do diabetes, não só por ser
detentora de um consumo moderado em HC, mas sobretudo pelos efeitos positivos decorrentes
de uma elevada ingestão em fibras, contribuindo para um modelo alimentar de baixo índice
glicémico (68,139,151,160).
O estudo PREDIMED mostrou consistentemente que a DietMed suplementada com EVOO reduziu
a glicose plasmática em jejum e melhorou a resistência à insulina, bem como biomarcadores
inflamatórios, sendo benéfica na redução do risco de desenvolver DM2 (em 40%),
comparativamente a uma dieta pobre em gordura (122,249).
Figura 1.11 – Mecanismos subjacentes na síndrome metabólica (11). DM2: Diabetes mellitus 2; HDL-C: colesterol
das lipoproteínas de alta densidade; LDL-C: colesterol das lipoproteínas de baixa densidade; ON: óxido nítrico; TG: triglicéridos.
31
Figura 1.12 - Representação esquemática simplificada da atividade anti-inflamatória da Dieta
Mediterrânica (10). PCR: proteína C reativa; TNF-α: fator de necrose tumoral-alfa; IL-6: interleucina-6.
Uma metanálise que conjugou dados de 50 estudos (35 ensaios clínicos, 13 estudos transversais
e 2 estudos prospetivos), e um total de 535.906 participantes mostrou que a adesão à DietMed
está associada a uma redução de 31% do risco de SM, e ainda com impacto favorável sobre as
componentes individuais intrínsecas à SM (251). O consumo de proteínas vegetais (oleaginosas,
grãos e legumes) tem também sido associado a diminuição do risco de desenvolver SM (190).
6.3.5 Hipertensão
A hipertensão caracteriza-se pela elevação persistente da PA, e é considerada um dos FR de
maior destaque no desenvolvimento de DCV, sendo associada a mais de 45% das mortes por
estas doenças (252,253). A prevalência global de hipertensão tem aumentado, com uma
estimativa de 22% em 2014, e uma previsão para 2025 de 29% (Anexo 1.10) (254).
Uma análise de uma amostra de 200 participantes do estudo PREDIMED verificou uma redução
da PA sistólica e diastólica após uma intervenção dietética de 1 ano com DietMed suplementada
32
com EVOO. As modificações verificadas na função endotelial foram correlacionadas com o
aumento de ON endotelial, e com o elevado conteúdo em polifenóis excretados pela urina
(255). Do mesmo modo, um estudo prospectivo observacional do estudo PREDIMED realizado
em 3.982 participantes concluiu que a DietMed com restrição de sódio (inferior a 2,3 g por dia)
exerce efeitos benéficos sobre a PA sistólica e diastólica. Contudo, a ingestão de sódio superior
a 2,3 g por dia, após 1 ano, mostrou um aumento do risco de DCV em 72% (256).
6.3.6 Tabagismo
A OMS estima que cerca de 7 milhões de pessoas morrem por ano devido ao tabagismo, com
uma porção de 890.000 mortes atribuídas ao tabagismo passivo (257). A esperança média de
vida em fumadores pode ser reduzida em 10 anos, e aumentar o risco de morte na meia idade
em 5 vezes. O risco de DCV é potencialmente mais elevado em mulheres fumadoras (43).
Originalmente, a DietMed era comummente adotada pelas classes sociais economicamente mais
desfavorecidas. Em 2015, Peñalvo et al. (258) destacou a existência de barreiras económicas e
educativas que dificultam a adesão à DietMed. Os indivíduos com maior literacia apresentam
maior conhecimento e estão mais conscientes sobre temas relativos a dietas de baixa qualidade,
e as suas repercussões na saúde. Deste modo, tendem a seguir um padrão alimentar mais
saudável, como o PAM. Por outro lado, indivíduos com baixo poder de aquisição, especialmente
que enfrentam crise económica, tendem a seguir dietas menos nutritivas e saudáveis
(97,259,260). No entanto, a despesa mensal real para uma família de quatro membros
comparativamente com a despesa que a mesma família faria se adotasse o PAM mostrou ser
apenas ligeiramente superior no orçamento global, com um aumento de 586 euros para 596,81
euros. Neste estudo, Germani et al. (2014) (105) verificou uma diminuição significativa na
despesa mensal em doces (≃50%) e em carne (≃30%) e um aumento em hortofrutícolas, o que
explicou a semelhança no orçamento global. Deste modo, não se sugere que o orçamento seja
um fator completamente determinante na adesão ao padrão alimentar do Mediterrâneo. Os
produtos frescos e da época, e as leguminosas são, inclusivamente, acessíveis (3,55).
33
cedidas pela media em massa, parecem ter grande relevância na hora de seleção dos alimentos
(24,43,55). Os fatores biológicos, como a sensação de fome, e as qualidades sensoriais (gosto,
cheiro, textura e cor dos alimentos) também são elementos críticos na eleição de alimentos, e
a DietMed merece destaque neste âmbito.
O bem-estar psicológico das comunidades pode ser influenciado pelas condições climáticas da
região, e consequentemente ter um papel importante nas DCV (261). O clima temperado do
mediterrânico proporciona níveis adequados de vitamina D, cujo aporte deficitário tem estado
relacionado com a predisposição para DCV (262). O contacto com a natureza, num contexto de
estilo de vida ativo, aliado ao descanso adequado (higiene do sono adequada), potencia o
combate ao stress. Do mesmo modo, refeições prolongadas partilhadas entre familiares e
amigos, promovem o fortalecimento das relações interpessoais e conferem descontração,
minorando a isolamento social e solidão, bem como o stress (55,56,67).
A população idosa tem mostrado uma maior adesão à DietMed relativamente às faixas etárias
mais jovens, tendo sido atribuído aos hábitos alimentares adquiridos durante a infância e maior
facilidade na realização das refeições em casa por não terem atividades laborais (263). Na
população portuguesa este cenário mantém-se, dado que apenas 27,8% apresenta uma adesão
elevada ao PAM, 43,7% dos quais inerente a idosos e apenas 8,6% conducente a adolescentes
(12)(Figura 1.13).
Figura 1.13 - Prevalência de adesão elevada ao Padrão Alimentar Mediterrânico para o total nacional,
por sexo e grupo etário, ponderada para a distribuição da população Portuguesa (dados de 2016) (12).
Neste contexto, uma estratégia promissora passa por informar, educar e consciencializar os
indíviduos, particularmente os mais jovens, relativamente a padrões alimentares saudáveis e
sustentáveis para o ambiente, com vista a uma projeção próspera de saúde pública (264).
7. Conclusão
As DCV são um problema de saúde pública, de carácter multidimensional, responsável por
aproximadamente um terço de todas as mortes a nível global. Face à epidemia mundial
iminente, revela-se urgente abordar estratégias preventivas, a fim de reduzir a incidência de
DCV e dos FR associados. Um estilo de vida saudável e ambientalmente sustentável, como o
apresentado pela DietMed, representa uma estratégia consistentemente viável para neutralizar
o fardo acentuado destas doenças.
34
A DietMed representa uma herança civilizacional e cultural resultante de intercâmbios, que
remonta para a antiguidade milenar da bacia do Mediterrâneo. Este modo de vida é singular ao
integrar um leque diversificado de componentes – alimentação equilibrada, prática regular de
atividade física, descanso adequado e contacto com a natureza, que em sinergia providenciam
ganhos na saúde. Contempla ainda características ímpares como variedade, equilíbrio,
moderação, qualidade, palatabilidade, saciedade e uma filosofia de vida assente na partilha e
nas relações pessoais.
Dieta Mediterrânica
(inclui ainda componente social, +++ +++
cultural, ambiental e económica)
DCV: Doenças cardiovasculares; DHA: Ácido docosahexaenóico; ECR: Ensaios clínicos randomizados; EPA: Ácido eicosapentaenóico; HC:
Hidratos de carbono; MUFA: Ácidos gordos monoinsaturados; PUFA: Ácidos gordos polinsaturados; +++: dados consistentes.
35
Face ao objetivo principal desta revisão, diversos mecanismos biológicos tem sido propostos
como os principais responsáveis por mediar os efeitos reportados com a introdução deste tipo
de dieta, nomeadamente, a ação protetora contra SO, inflamação e agregação plaquetária;
melhoria do perfil lipídico, controlo glicémico e função endotelial; redução da pressão arterial
e da resistência à insulina (Tabela 1.3).
Tabela 1.3 – Efeitos cardioprotetores propostos com a adesão à Dieta Mediterrânica (13).
CT: Colesterol total; HDL-C: Colesterol das lipoproteínas de alta densidade; LDL-C: Colesterol das lipoproteínas de baixa
densidade; ON: Óxido nítrico; ROS: Espécies reativas de oxigénio; TG: Triglicéridos.
Atendendo ao foco desta revisão, pode afirmar-se que a DietMed é muito mais do que a soma
de benefícios individuais dos seus componentes específicos, constitui uma estratégia profilática
com resultados positivos comprovados contra as DCV. Devido ao afastamento das raízes
36
mediterrânicas é necessário revitalizar este padrão alimentar e incluí-lo nas orientações
preventivas e terapêuticas de saúde cardiovascular. Assim é possível inverter o panorama atual
das doenças e dos FR associados, e atingir proporções epidémicas de pessoas que vivem com
qualidade de vida e estilo saudável.
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47
Capítulo II – Estágio em Farmácia Comunitária
1. Introdução
A Farmácia Comunitária (FC) é um estabelecimento de saúde, cujo objetivo primordial é a
dispensa de medicamentos, realizada de forma informada, segura e eficaz, de modo a prestar
um serviço de excelência, pautado pela diferenciação técnico-científica (1). Dada a sua
acessibilidade à população, a Farmácia assume um papel privilegiado perante o doente, sendo
muitas vezes o primeiro local ao qual recorre quando necessita de respostas face às suas
necessidades de saúde (2). O Farmacêutico é o especialista do medicamento e o último
interveniente antes da administração deste. Desempenha um papel fulcral na sociedade, ao
promover a adesão à terapêutica, e ao disponibilizar informação especializada ao utente.
Participa ativamente no acompanhamento farmacoterapêutico, bem como na educação para a
saúde (2).
Este relatório tem como objetivo sintetizar a experiência ímpar de aprendizagem e de evolução
vivenciadas durante o período de estágio em FC através da menção das atividades
desenvolvidas. Esta componente de estágio foi realizada na Farmácia Modelar, na Vila do
Teixoso, entre os dias 22 de janeiro e 6 de abril de 2018, sob orientação do Dr. João Paiva,
Diretor Técnico (DT).
48
agosto e pela Lei nº 16/2013, 8 de fevereiro, a FM opera mediante a existência de um quadro
farmacêutico e de outro não farmacêutico (4). No que concerne ao quadro farmacêutico, a FM
apresenta 3 profissionais: o DT (Dr. João Paiva) e duas Farmacêuticas (Dra. Diana Lopes e Dra.
Tânia Correia). Relativamente ao quadro não farmacêutico, fazem parte da equipa 2 técnicos
de Farmácia (José Paiva e Cristina Paiva).
Espaço exterior
49
Espaço interior
As montras posteriores ao balcão estão divididas por secções tendo em conta a sua indicação
farmacoterapêutica ou forma farmacêutica. Existe uma montra destinada à exposição de
produtos de rotação sazonal, que durante o meu período de estágio apresentava todo o tipo de
formulações existentes de MNSRM para gripe e constipações (mucolíticos, antitússicos, entre
outros); e um segundo armário apenas com “over the counter” para várias finalidades. Na FM,
à vista dos utentes e também ao seu alcance, encontram-se apenas expostos produtos de
dermocosmética, produtos capilares e puericultura. É importante mencionar que o leque de
produtos da FM é vasto mas adequado à população, sendo adaptados à sazonalidade, à
quantidade existente e à necessidade de escoamento.
De forma a tornar o espaço mais acolhedor, existem algumas cadeiras para que os utentes e/ou
acompanhantes possam aguardar mais confortavelmente. Este espaço dispõe ainda de uma
balança eletrónica, que fornece o índice de massa corporal (IMC) com base no peso e altura do
utente, um contentor VALORMED, assim como um equipamento automático de medição de
pressão arterial.
B. Área de armazenamento
Localizado contiguamente à área de atendimento ao público, o armazém é provido de
prateleiras onde se encontram armazenados os MSRM, medicamentos não comparticipados,
xaropes, suspensões orais e ampolas, pós e granulados, papas e leites, dispositivos médicos,
soluções orais, produtos de alimentação especial bem como toda uma parafernália de produtos
relativos à prevenção e controlo da diabetes (tiras, lancetas, entre outros). Neste local são
também armazenados os produtos excedentes.
50
Na área de receção de encomendas encontra-se um frigorífico, destinado ao armazenamento
dos produtos termolábeis – vacinas, insulinas, colírios e injetáveis a uma temperatura entre 2ºC
e 8ºC, e um computador para processamento das mesmas.
E. Laboratório
Espaço destinado à preparação de medicamentos manipulados e reconstituição de preparações
extemporâneas. Encontra-se equipado com uma bancada, onde estão armazenadas as matérias-
primas, devidamente identificadas e organizadas, e todo o material imprescindível à
preparação dos mesmos. Na FM apenas muito esporadicamente se realiza a preparação de
medicamentos manipulados.
51
conhecimento e informação atualizados com vista a responderem adequadamente às
necessidades da população.
Durante o meu estágio, por diversas vezes tive a necessidade de consultar informação no
website do INFARMED, nomeadamente a base de dados INFOMED para leitura do resumo das
características do medicamento (RCM) de alguns medicamentos, bem como o SIFARMA com
vista ao esclarecimento de dúvidas in loco.
5. Aprovisionamento e armazenamento
5.1 Gestão de stocks
Dada a diversidade de produtos existentes na Farmácia, o Farmacêutico deve aliar as suas
capacidades técnico-científicas à capacidade de gestão, de forma a garantir a sustentabilidade
da mesma. Assim, com o intuito de responder às solicitações dos utentes em tempo útil mas
também maximizar o capital da FM, torna-se imperativo adequar constantemente as
52
quantidades encomendadas para que haja um equilíbrio entre os produtos que são
encomendados e os que são dispensados. Toda esta logística subjacente implica um equilíbrio
estreito na medida em que um stock elevado pode conduzir a capital retido durante um longo
período de tempo. Além disso, na eventualidade de não se escoar o produto, o prazo de validade
(PV) pode expirar, e neste sentido, a Farmácia pode não reaver o capital investido. Por outro
lado, se o stock for muito baixo pode comprometer as vendas, trazendo implicações que, em
última instância, se podem refletir numa perda de confiança do utente e menor probabilidade
de fidelização do mesmo.
Para facilitar esta operação, o SIFARMA dispõe de uma ficha para cada produto que permite
estabelecer um stock máximo e mínimo. Para o estabelecimento do referido stock, são tidos
em consideração diversos fatores, como: perfil dos utentes habituais (idade, preferência, poder
de compra) e as suas necessidades, saídas diárias, rotatividade dos produtos, capacidade e área
de armazenamento da Farmácia, hábitos de prescrição dos médicos da região, sazonalidade
(como é o caso dos protetores solares ou dos medicamentos para o tratamento das gripes e
constipações), publicidade dos media, disponibilidade financeira da Farmácia, condições
comerciais oferecidas pelos armazenistas ou laboratórios e direitos legais do utente (pela
obrigatoriedade das Farmácias possuírem em stock, no mínimo, três medicamentos de cada
grupo homogéneo, de entre os cinco medicamentos com preço mais baixo) (1,8). De referir
ainda que este parâmetro não é imutável, sendo adaptado sempre que necessário, por forma a
aproximar-se o máximo possível dos consumos reais.
53
rapidez na satisfação dos pedidos, a maior facilidade de efetuar devoluções, e a maior
proximidade e facilidade de contacto para a realização das encomendas.
5.4 Encomendas
As encomendas da FM podem ser divididas em diferentes grupos: encomendas diárias,
encomendas instantâneas, encomendas efetuadas diretamente ao laboratório ou fabricante e
encomendas pontuais via telefone, internet ou projeto “Via Verde do Medicamento”.
As encomendas diárias, essencialmente dirigidas aos armazenistas, são efetuadas com o recurso
ao software SIFARMA que cria automaticamente uma proposta de encomenda para o fornecedor
previamente selecionado na ficha do produto, como resultado da dispensa diária de produtos.
Neste sentido, uma encomenda gera-se quando o sistema atinge um stock inferior ao mínimo,
previamente definido para cada produto. A quantidade encomendada é a necessária para
perfazer o stock máximo definido. Esta proposta de encomenda é cuidadosamente analisada
pelo responsável pelas encomendas, podendo ser alterada, se necessário. Após aprovação, a
encomenda é enviada eletronicamente ao distribuidor selecionado.
Para além das encomendas diárias, para reposição de stocks, ao longo do dia são ainda
efetuadas encomendas instantâneas através do SI. Estas são geralmente realizadas ao balcão
durante o atendimento, e resultam da procura de um produto em rutura de stock ou quando
este não existe habitualmente na Farmácia. Na sua maioria constituem encomendas de
produtos urgentes. Visando colmatar as solicitações dos utentes, este tipo de encomendas
surgiu com alguma frequência durante o meu estágio, sobretudo com medicamentos genéricos
inexistentes na FM ou medicamentos esgotados ou rateados. Apesar da população em geral
estar cada vez mais sensibilizada para compreender o conceito de medicamento genérico e de
bioequivalência, como uma parte da população abrangida pela FM é pouco letrada, muitas
vezes, para que haja adesão à terapêutica, é necessário, por exemplo, que a cor e aspeto das
embalagens primárias e o aspeto dos comprimidos/cápsulas seja sempre o mesmo, para que
não ocorram trocas nas tomas de cada medicamento. Neste caso, optávamos por dispensar o
medicamento do laboratório habitual em detrimento das alternativas consideradas
equivalentes existentes na Farmácia. Esta questão foi especialmente complicada para os
medicamentos rateados ou esgotados. Considero que este facto penaliza de forma considerável
as Farmácias, já que na maioria das situações os utentes não compreendem que a
responsabilidade desta situação não é da Farmácia, afetando a confiança que depositam na
mesma.
54
Podem ainda adquirir-se produtos via telefone ou email, normalmente em situações
excecionais. Por último, as encomendas “Via Verde do Medicamento” visam a melhoria do
acesso a determinados medicamentos que a Farmácia não possui no seu stock (9). Nestes casos,
a FM coloca a encomenda via verde ao distribuidor aderente, tendo em conta uma receita
médica válida e o distribuidor satisfaz o pedido com o envio do(s) produto(s) reservado(s).
Na etapa final de receção de encomendas procede-se à etiquetagem dos produtos que o exigem
com o respetivo PVP. Os produtos de venda livre não têm preço impresso na cartonagem (PIC),
e por isso, são os únicos produtos cujo PVP é determinado pela Farmácia, tendo em conta a
margem de comercialização aplicada pela mesma sobre o preço de venda à Farmácia (PVF)
imposto por cada fornecedor, acrescido do imposto sobre o valor acrescentado (IVA) vigente
aplicado ao produto em causa. Uma vez concluído o registo de todos os produtos, averigua-se
se o número total de unidades inserido no sistema coincide ao que foi recebido e pedido e
procede-se à comparação entre o PVP indicado na embalagem do produto e o preço faturado.
Por fim, averigua-se se o valor monetário final da encomenda que consta na fatura coincide
com o que nos é mostrado pelo software.
Após a receção dos produtos pelo fornecedor existem diferentes situações possíveis para a
regularização da devolução. Caso esta seja aceite, o fornecedor, após a análise da devolução,
55
pode emitir uma nota de crédito correspondente ao valor dos produtos a deduzir na fatura
seguinte ou então proceder à troca dos mesmos. Em caso de rejeição da mesma, o produto é
devolvido à Farmácia, competindo à mesma assumir o prejuízo. Procede-se à sua “quebra”,
isto é, o produto sairá do stock da Farmácia. Todas as guias de remessa/faturas e notas de
crédito são arquivados em local próprio para o efeito, para posterior conferência com o resumo
das faturas que os fornecedores enviam quinzenalmente para se efetuar o pagamento.
Na FM, no início de cada mês é efetuado este levantamento, em que todos os produtos com um
PV igual ou inferior a três meses são conferidos manualmente e separados dos restantes para
posterior devolução ao fornecedor. Nesta fase, também são confirmadas as quantidades
existentes em stock desse produto. Perante a deteção de incongruências, deve-se proceder à
sua correção, de modo a evitar erros na gestão de stock. Neste âmbito, devo referir que
executei por duas vezes o controlo mensal dos PV dos produtos existentes na FM.
Por forma a garantir o bom estado de conservação dos medicamentos, as Farmácias apresentam
um sistema de medição e registo da temperatura e humidade relativa (4). Neste âmbito, a FM
dispõe de termohigrómetros, localizados estrategicamente em dois locais distintos de
armazenamento de medicamentos, frigorífico e entre o armazém e a zona de atendimento. De
acordo com os requisitos legais, a temperatura do frigorífico deve estar compreendida entre os
2º e 8ºC. Relativamente ao armazém e área de atendimento, a temperatura ambiente deve
oscilar entre os 15 e os 25ºC, devendo a percentagem de humidade ser inferior a 60% (10). Em
caso de não conformidade, a mesma é devidamente justificada. Menciono que tive
oportunidade de recolher os dados do registo dos termohigrómetros tendo verificado que a FM
cumpre, criteriosamente, todos os requisitos exigidos.
56
6. Atendimento
O atendimento ao balcão revela-se uma das tarefas mais relevantes e frequentes em contexto
de FC.
Saliento que, durante a cedência do medicamento, este profissional de saúde deve fornecer
toda a informação indispensável (posologia, indicação terapêutica, precauções de utilização,
benefícios e inconvenientes associados, advertência de interações medicamentosas, reações
adversas e contraindicações do medicamento), oral e/ou escrita, de modo a que o utente
consiga retirar o máximo benefício do uso do mesmo. Muitas vezes incumbe ao Farmacêutico
obter as estratégias indispensáveis para que todas as dúvidas do utente se dissipem, quer pela
escrita nas embalagens da posologia dos medicamentos, quer pela utilização de pictogramas,
extraordinariamente importante na Vila do Teixoso, atendendo a que muitos idosos não sabem
ler nem escrever. Menciono que, a informação escrita foi-me por diversas vezes solicitada pelos
utentes, sempre que a terapêutica foi sujeita a alterações ou a embalagem do medicamento
mudava de aspeto.
57
de cumprir rigorosamente a posologia, duração do tratamento e hora de administração em caso
de antibióticos), na advertência para a sua correta conservação (como, por exemplo, as
insulinas), bem como na atenção a ter aos produtos cujo PV é curto após abertura (como é o
caso de determinados colírios). Neste contexto, deve ser assegurada a total compreensão da
informação transmitida ao utente, e ser repetida as vezes que forem necessárias até à completa
compreensão. Para que tal seja exequível, deve haver uma interação construtiva de
compromisso mútuo entre o Farmacêutico e o utente, em que prima a comunicação de forma
cuidada, recetiva, clara, concisa e em tom de voz percetível, porém não escutada por terceiros.
O Farmacêutico deve ainda adaptar a postura e linguagem por forma a ser concordante com as
características e necessidades individuais dos utentes (idade e nível socioeconómico e cultural
de cada utente).
Importa referir que o Farmacêutico assume mais uma vez um papel importante no
aconselhamento personalizado, ao sensibilizar o utente para adoção de medidas não
farmacológicas, alertar para as consequências da não adesão à terapêutica ou toma incorreta
do medicamento, e incentivar à monitorização da mesma. Posto isto, é percetível que o
Farmacêutico pela sua posição preponderante na transmissão de informação inerente ao
medicamento, efetuada de modo consciente e profissional, pode ser considerado como um elo
de ligação importante na equação utente – medicamento (11).
6.2 Farmacovigilância
O conceito de Farmacovigilância pode definir-se como a atividade de saúde pública que visa a
deteção, registo e avaliação das reações adversas medicamentosas (RAM), com o objetivo final
da sua prevenção. Neste contexto, enquanto profissionais de saúde, os Farmacêuticos tem a
responsabilidade de colaborar com o Sistema Nacional de Farmacovigilância, ao detetar
potenciais reações adversas, e notificar qualquer suspeita de reação adversa que possa surgir
aquando da utilização dos medicamentos. Nestas circunstâncias, o Farmacêutico deve
comunicar a suspeita de RAM independentemente da sua gravidade e se vem descrita ou não
no RCM. Esta notificação deve ser realizada o mais celeremente possível, mediante o
preenchimento de uma “Notificação de Reações Adversas” via online, telefone ou modelo para
impressão. O Farmacêutico deve ainda deter uma atitude proativa ao sensibilizar outros
profissionais de saúde e utentes para a importância da notificação de RAM (1,12). Posto isto,
pode afirmar-se que a Farmacovigilância constitui uma atividade primordial para assegurar a
58
contínua monitorização dos medicamentos existentes no mercado e contribuir para a sua
segurança.
8. Prescrição médica
8.1 Tipos de prescrição médica
Na prática diária de uma FC o Farmacêutico precisa de interpretar diferentes modelos de
prescrição médica. Esta deve ser efetuada por via eletrónica ou, excecionalmente, por via
manual por forma a minimizar os erros inerentes da sua interpretação.
59
Independentemente do modelo da prescrição, esta tem de ser validada pelo Farmacêutico
mediante a verificação do cumprimento das disposições legais estabelecidas. A prescrição deve
incluir obrigatoriamente a indicação da DCI da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem,
apresentação, quantidade e posologia do medicamento. Contudo, pode ser sujeita a exceções
à prescrição por DCI, por nome comercial ou indicação do nome do titular da autorização de
introdução no mercado (AIM), se o medicamento não possuir medicamento genérico similar
comparticipado, caso não haja genérico no mercado ou perante justificação técnica do médico
prescritor. A justificação pode dever-se a três situações de exceção: a) referente a um
medicamento com índice ou margem terapêutica estreita; b) relativa à existência de suspeita
de “reação adversa prévia”, anteriormente reportada ao INFARMED; c) referente à existência
de um tratamento superior a 28 dias (14). No ato da dispensa, o farmacêutico deve optar
sempre pela dispensa do medicamento de menor preço, exceto se o utente não o pretender
(8).
Durante o período do estágio apercebi-me que a prescrição por DCI possibilitou uma maior
promoção e dinamização dos genéricos, bem como trazer um papel mais ativo ao utente na
escolha da medicação (atendendo ao leque diversificado de possibilidades na aquisição do
medicamento). Tive ainda a oportunidade de contactar com os diferentes tipos de prescrição
médica, que passo a referir:
Este modelo de receita pode ser: não renovável, válida por trinta dias após a sua emissão,
quando se destina à prescrição de medicamentos para tratamento de curta duração; ou
renovável, ao qual são emitidas três vias idênticas, com 6 meses de validade após prescrição
para tratamentos crónicos (14).
B. Receitas manuais
A prescrição manual, cuja frequência se assume claramente diminuta, pode ser feita,
excecionalmente, nas seguintes situações: “a) Falência do sistema informático; b) Inadaptação
fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva
60
Ordem profissional; c) Prescrição ao domicílio; d) Outras situações até um máximo de 40
receitas médicas por mês.” (14).
Durante o meu período de estágio verifiquei, por várias vezes, que os parâmetros anteriormente
referidos não se encontravam em conformidade. Entre as incongruências encontradas destaco
as prescrições sem assinatura do médico prescritor e receitas cuja validade havia expirado.
Após validação, a prescrição deve ser avaliada, do ponto de vista farmacoterapêutico, pelo
Farmacêutico. Este deve ainda ter o cuidado de questionar o utente para quem se destina a
medicação (para o próprio ou para algum familiar ou amigo).
61
e/ou Despacho associado). Apesar das inúmeras entidades envolvidas na comparticipação dos
medicamentos, a grande maioria está a cargo do SNS.
Para comparticipações de patologias crónicas foram criadas Portarias e Diplomas, que devem
vir especificados pelo médico na receita, e que permitem ao doente a possibilidade de obter
uma comparticipação superior a que teria direito apenas com o SNS. Existem ainda, para além
dos planos supramencionados, outros regimes que se regem por legislação própria, como regime
de comparticipação para medicamentos manipulados que constam numa listagem aprovada
anualmente (comparticipados pelo Estado em 30% do PVP), regime de comparticipação de
produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus (85% do PVP nas tiras-teste e 100%
no PVP de agulhas, seringas e lancetas), entre outros (18,19).
9. Estupefacientes e psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) são substâncias que atuam diretamente
no sistema nervoso central, podendo ter ação depressora ou estimulante. Apesar dos seus
benefícios terapêuticos em diversas patologias, o uso destas substâncias pode induzir
dependência e tolerância, tanto física como psíquica, sendo muitas vezes alvo de uma
utilização ilícita, como o tráfico e consumo de drogas. Assim sendo, apenas é autorizada a sua
dispensa pelo Farmacêutico mediante apresentação de receita médica especial (RE) (7,21).
Convém notar que estes medicamentos são sujeitos a uma legislação específica e a um controlo
rigoroso, por parte das autoridades competentes, durante todo o circuito (22,23).
62
Aquando da dispensa das substâncias presentes na Tabela I, II-B e II-C, constantes no Decreto-
Lei nº15/93, de 22 de janeiro, o SIFARMA gera automaticamente um quadro de registo, de
preenchimento obrigatório, onde solicita o número da receita médica, os dados do médico
prescritor (nome e número de inscrição na ordem), do doente (nome e morada) e do adquirente
da medicação (nome, morada, idade e número no cartão de cidadão ou bilhete de identidade
e a respetiva validade). Perante receitas eletrónicas, e durante a dispensa, é emitido
automaticamente um talão que é arquivado num dossier específico, durante o período de 3
anos (22, 19).
É relevante mencionar que, quando uma encomenda contempla MEP ou benzodiazepinas, além
da fatura ou guia de remessa referentes a todos os outros produtos rececionados, vêm sempre
acompanhadas da guia de requisição, em duplicado. Posteriormente estas guias são assinadas,
carimbadas e datadas pelo DT, sendo o duplicado devolvido ao fornecedor para comprovar a
sua receção e o original arquivado na Farmácia, num dossier especificamente destinado ao
efeito, por um período mínimo de 3 anos.
Uma vez interpelado pelo utente, o Farmacêutico assume um papel de grande relevância e
responsabilidade como educador e promotor do auto-cuidado, ao orientar a utilização ou não
do medicamento solicitado pelo utente. Este deve deter uma atitude proativa, avaliar toda a
envolvência da situação referida pelo utente, e promover o correto aconselhamento para o
problema subjacente. Deve dar especial atenção aos grupos mais sensíveis como os latentes,
63
crianças, grávidas, idosos, doentes polimedicados e doentes crónicos. Se o Farmacêutico
considerar adequado a dispensa do medicamento, deve ter sempre a preocupação de assegurar
a cedência consciente e segura dos medicamentos, zelando pelo seu uso racional (1).
Face à diversidade de MNSRM disponíveis na FM, apercebi-me que é necessário uma vasta
experiência prática para promover um melhor aconselhamento ao utente. No âmbito do meu
estágio, assisti e participei no aconselhamento farmacêutico em diversas situações passíveis de
automedicação. Num contexto de atendimento ao balcão, tive sempre especial atenção na
indicação farmacêutica de MNSRM face aos quadros sintomáticos, história farmacoterapêutica
e patologias apresentados pelos utentes. Entre as situações mais recorrentes, estavam as
queixas de sintomatologia associada a estados gripais, bem como obstipação e diarreia.
Enquanto estagiária, tive dificuldade em dar resposta a todo este tipo de situações, quer pela
minha falta de confiança inicial relativamente à diversidade de MNRSM existentes, quer pela
responsabilidade que acarreta a dispensa de medicamentos. Não obstante, apraz-me referir
que a equipa da FM se mostrou sempre prontamente disponível para me auxiliar no
esclarecimento de qualquer dúvida.
64
11. Preparação de medicamentos
11.1 Medicamentos manipulados
De acordo com a Portaria n.º 594/2004 de 2 de junho, entende-se por medicamento
manipulado, todo aquele que resulta de “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal
preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico “(25).
65
da ficha de cálculo do preço a pedir ao utente. Quanto ao processo de embalagem, as
embalagens devem ser estanques e conferir isolamento quanto à luz e ao ar. Elas devem ser
compatíveis com o manipulado, não lhe causando qualquer tipo de alteração.
Devo referir que o domínio das técnicas é impreterível para assegurar uma manipulação de
qualidade. A qualidade do produto preparado exige do Farmacêutico uma grande
responsabilidade, e deve ser verificada em todas as fases do procedimento.
11.6 Rotulagem
Finda a preparação deve proceder-se ao acondicionamento do manipulado em embalagem
apropriada e em seguida rotular a mesma. O rótulo deve conter toda a informação necessária
ao doente, nomeadamente: identificação da Farmácia, do DT e do médico prescritor, nome do
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doente (caso se trate de uma fórmula magistral), fórmula do medicamento, número do lote
interno, prazo de utilização, posologia, via de administração, condições de conservação e
instruções especiais de utilização, como, por exemplo, “agite antes de usar”, “uso externo”
(em fundo vermelho). É importante referir que todos os procedimentos efetuados na FM
realizam-se de acordo com as Boas Práticas de Fabrico de Manipulados (25).
Uma vez que os utentes que dirigem à FM são prevalentemente idosos, a dermocosmética
constitui umas das áreas menos exploradas pela mesma. Apesar disso, na generalidade das
Farmácias e face à crescente valorização da imagem na sociedade atual, é notável a crescente
67
exigência em estimular a formação e especialização do profissional de saúde nesta área com
vista a uma melhor orientação e aconselhamento.
Durante o estágio apercebi-me que se tem verificado uma procura crescente destes produtos,
não apenas pelos benefícios que alguns apresentam para a saúde, mas também por muitos
destes produtos serem de origem natural e estarem isentos de químicos sintéticos, e muitas
vezes erradamente associados à inocuidade. Neste âmbito, salienta-se o papel crucial do
Farmacêutico no aconselhamento passando, também, pela desmistificação da ideia de que esta
terapêutica é isenta de riscos para a saúde. Torna-se essencial esclarecer o utente, devendo
alertá-lo para os riscos inerentes ao seu uso indiscriminado ou inapropriado. O Farmacêutico
deve ter especial atenção à terapêutica e às patologias do utente devido à possibilidade de
interações. Deste modo, realiza-se um bom aconselhamento, e simultaneamente, promove-se
um uso racional, seguro e eficaz destes produtos.
68
em problemas no processo de assimilação ou metabolismo, desnutrição e condições fisiológicas
especiais (29).
Durante o meu estágio, tive a oportunidade de verificar que este tipo de produtos apresentam
uma baixa rotatividade na Farmácia. Apesar disso, os produtos mais solicitados na FM foram os
leites infantis, os suplementos hipercalóricos e hiperproteicos (para pessoas com nutrição
deficitária) e os espessantes (para pessoas com problemas de deglutição). Destaco as diversas
gamas de leites infantis disponíveis, adaptadas às diferentes fases de crescimento (lactentes;
transição, e crescimento (crianças 1-3 anos de idade)) e a situações particulares como
prematuridade, intolerâncias alimentares e determinadas alergias (leites anti-obstipantes,
leites anti-regurgitantes, hipoalérgicos, sem lactose). Convém notar que a utilização destes
leites deve ser feita com supervisão de um profissional de saúde, e que a sua seleção deve ir
ao encontro das características e necessidades de cada bébé.
69
para seringas, luvas cirúrgicas, pensos de gaze não impregnados com medicamento, entre
outros); Classe IIb, médio risco (por exemplo, soluções de conforto para utentes utilizadores
de lentes de contacto, canetas de insulina, preservativos masculinos, diafragmas, entre outros)
e, por último, Classe III, alto risco (por exemplo, preservativos com espermicida, pensos
impregnados com medicamento, entre outros).
Durante o estágio tive a possibilidade de contactar com diversos dispositivos médicos, sendo os
mais solicitados: o algodão hidrófilo para limpeza de feridas, produtos transdérmicos como o
Transact® e o Voltaren Plast®, pensos, compressas esterilizadas, joelheiras elásticas para fins
médicos (Futuro®), canadianas, e lancetas e tiras utilizadas para a determinação da glicémia
no âmbito da gestão da diabetes mellitus.
Durante o atendimento, dado que a FM envolve uma zona rural em que a produção animal de
pequena escala e a uma escala doméstica tem alguma significância, é frequente a solicitação
de produtos desta natureza. Na FM existem desparasitantes internos (por exemplo, Drontal ®,
Strongid®) e externos (como, Frontline® e Advantix®), champôs (como, Full Pet®), repelentes,
suplementos alimentares, contracetivos (como, Pilusoft® e Megecat®), antibióticos e algumas
vacinas (como, Eurican®). Os produtos mais solicitados são os desparasitantes internos e
externos. Note-se que, durante o atendimento tive sempre o cuidado de perguntar qual o peso
do animal, de modo a aconselhar o produto mais adequado. Devo realçar que, aquando da
cedência deste tipo de medicamentos, o Farmacêutico assume um papel ativo no
aconselhamento, devendo ceder todas as informações necessárias ao uso correto e adequado
dos produtos, desde o modo de utilização a eventuais precauções de utilização. É importante
relembrar a importância de implementar as medidas profiláticas, como a necessidade de
desparasitação periódica do animal, bem como de todos os elementos da família onde este está
inserido.
70
13. Cuidados de saúde prestados na Farmácia Modelar
13.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
A FM disponibiliza aos seus utentes um conjunto alargado de serviços que possibilitam a medição
de determinados parâmetros fisiológicos e bioquímicos, nomeadamente a determinação do
peso, altura, IMC, pressão arterial (PA), frequência cardíaca, glicémia capilar, CT, TG e ácido
úrico. Com exceção da medição da PA e frequência cardíaca, as determinações dos restantes
parâmetros são efetuados no gabinete de atendimento personalizado, por forma a garantir um
local calmo e profissional, pautado pela mais distinta privacidade (1).
No decorrer do estágio, a realização destes testes revelou-se uma tarefa muito importante, ao
promover a minha interação com o utente, permitindo desenvolver um diálogo de confiança
que, muitas das vezes, não foi possível ao balcão. Antes de iniciar as determinações dos
parâmetros referidos, conversava com o utente para tentar perceber quais as razões que o
levaram a procurar o serviço (se se tratava de uma análise de rotina ou se havia outro motivo
subjacente para a realização do(s) teste(s)). Também questionava o utente sobre a medicação,
patologia(s), regularidade das medições e valores anteriores conhecidos, bem como os seus
hábitos diários. É muitas vezes nesta fase que o Farmacêutico se apercebe da adesão ou não à
terapêutica e da identificação de sinais de alerta que em última instância pode culminar no
encaminhamento para o médico.
Perante o resultado do teste, o Farmacêutico deve ter uma abordagem pró-ativa e um espirito
crítico face aos resultados dos parâmetros medidos. Após esta análise meticulosa, deve
comunicá-lo ao utente e efetuar o aconselhamento adequado.
Durante o estágio, pude constatar que a maioria dos utentes que procura o serviço de medição
de PA são utentes hipertensos que pretendem monitorizar os seus valores ou utentes que
apresentem, numa situação pontual, sensação de mau estar, tonturas ou fraqueza. Após a
medição, tentei prestar o aconselhamento mais adequado a cada situação. Foram vários os
utentes que possuíram valores de PA acima dos valores de referência. Nestes casos, tentei
sugerir medidas não farmacológicas adjuvantes e, em hipertensos, averiguar a adesão à
terapêutica do utente.
Com um aparelho é possível avaliar os níveis de CT, TG e ácido úrico do utente de forma rápida,
segura, simples e praticamente indolor, utilizando as tiras específicas para cada determinação.
71
Note-se que a avaliação da glicemia se efetua, fundamentalmente, para a monitorização da
diabetes e identificação precoce em indivíduos saudáveis.
É muito importante o Farmacêutico estar atento à possível existência de mais do que um fator
de risco cardiovascular e alertar o utente para essa situação, incentivando a adoção de um
estilo de vida mais saudável. A intervenção do Farmacêutico nas FC assume ainda um papel
fundamental na monitorização da doença crónica. O acompanhamento farmacoterapêutico é
um serviço cuja finalidade é a melhoria dos resultados terapêuticos, aquando da utilização de
medicamentos – designadamente, duplicações e interações medicamentosas. Debruça-se
fundamentalmente na deteção e avaliação contínua dos PRM aliada à prevenção e resolução
dos resultados negativos associados aos mesmos, visando diminuir possíveis complicações de
saúde inerentes às diversas doenças crónicas.
Devo frisar que a implementação de cuidados de saúde proactivos, eficazes e céleres, como o
diagnóstico precoce, a monitorização e seguimento dos doentes contribuem substancialmente
para uma sinalização, referenciação e tratamento mais atempado, e consequentemente para a
sobrevivência de doentes crónicos.
15. Gestão
Tendo em conta a conjetura económica do país e as alterações na política do medicamento,
uma rigorosa gestão e a contabilidade assumem cada vez mais um papel preponderante na
realidade financeira das Farmácias. Posto isto, é imperativo que as tarefas de gestão sejam
dotadas de uma atuação regrada e modelada pela população e local onde se inserem, pois desta
depende o bom funcionamento e desempenho lucrativo da Farmácia. A par da gestão financeira
e contabilística da Farmácia, também é abordada outra componente - a gestão de recursos
humanos. Neste âmbito o DT é a peça fundamental para a manutenção de uma boa
rentabilidade dos recursos da Farmácia, bem como a garantia de uma equipa motivada.
72
conferi, sob supervisão e auxílio da Dra. Diana Lopes, se a impressão no verso da receita
continha os medicamentos correspondentes aos prescritos, se a comparticipação feita era
concordante com a entidade referida na receita, assinatura do utente, data, assinatura e
carimbo da Farmácia no verso da receita pelo Farmacêutico responsável pela dispensa.
Na FM existe um sistema de verificação tripla que visa minimizar a existência de erros. Após
conferência das receitas por dois membros da equipa da FM, distintos do operador responsável
pela dispensa, estes são separadas por entidade e organizadas em lotes de 30 receitas.
Ao nível da faturação, no final de cada mês, os lotes são organizados por entidade, número de
lote e número de receita. Seguidamente, o lote é fechado de forma automática, com recurso
ao SIFARMA para impressão do documento de identificação do lote intitulado de verbete. Cada
verbete é autenticado pelo carimbo da Farmácia e anexado ao respetivo lote. Seguidamente,
procede-se à impressão da relação de resumo de lotes para cada entidade, em duplicado no
caso do SNS e em quadruplicado para as restantes entidades. É também emitida a Fatura Mensal
(em quadruplicado), que possui os valores totais faturados para os regimes de comparticipação
de cada entidade. Note-se que, quanto aos documentos impressos em quadruplicado, o original
e o duplicado são enviados juntamente com o receituário, o triplicado é enviado para a
Associação Nacional das Farmácias (ANF) e o quadruplicado permanece arquivado na Farmácia.
Os lotes de receitas inerentes ao SNS são enviados para administração central do sistema de
saúde – centro de conferência de faturas (ACSS-CCF) até ao dia 5 do mês seguinte, fazendo-se
acompanhar de toda a documentação respetiva (verbetes, relação-resumo e faturas) para que
possa ser reembolsado o valor monetário da comparticipação. Os restantes lotes pertencentes
a outras entidades comparticipantes são enviados para a ANF até dia 10 de cada mês que
funciona como intermediário das restantes entidades comparticipantes.
Devo ainda mencionar que os procedimentos supramencionados não são aplicados no âmbito da
metodologia inerente às receitas desmaterializadas, dada a componente eletrónica que o
caracteriza. Neste caso, o SIFARMA gera um único lote, sem restrição de número de receitas,
cuja comunicação à ACSS-CCF é efetuada informaticamente, de forma direta. Após receção dos
lotes por parte das entidades, estes analisam os mesmos. Em caso de alguma inconformidade
no decurso da conferência da receita, esta é devolvida à Farmácia com a respetiva justificação
do motivo de devolução, para que se possa analisar o erro e, se possível, retificá-lo. Quando as
irregularidades são passíveis de correção, a Farmácia envia novamente a receita retificada na
faturação do mês seguinte para que não hajam perdas relativas ao valor das comparticipações
(33).
Durante o meu estágio curricular, foi me dada oportunidade de visualizar o fecho de todos os
lotes das entidades relativas ao mês de Janeiro, Fevereiro e Março. Apercebi-me que todo o
processo de conferência de receitas exige muita concentração por parte dos seus operadores.
73
Apraz-me referir que esta perceção possibilitou uma visão abrangente da realidade económica,
legal e burocrática das FC.
Por forma a colmatar as falhas inerentes a áreas menos visíveis, a Dra. Tânia Correia efetuou
duas apresentações power point, uma relativa a medicamentos de uso veterinário e outra a
dermocosmética, e uma abordagem sobre a atual problemática de resistência aos antibióticos.
No sentido de me envolver mais sobre os assuntos referentes à gestão em FC, apraz-me referir
que o Dr. João Paiva me elucidou das principais diferenças nos produtos incluídos na
classificação ABC da FM face à generalidade das Farmácias, tendo em conta a população ao
qual presta serviços. Paralelamente a esta fase, foi também iniciada a tarefa de organização e
conferência do receituário com o auxílio e supervisão da Dra. Diana, o que permitiu adquirir
conhecimentos relativamente aos diferentes subsistemas de saúde, regimes de comparticipação
e requisitos legais vigentes, e que se revelou uma mais-valia para numa fase posterior diminuir
o número de erros na validação das prescrições. Os meses posteriores passaram sobretudo pela
aplicação, interligação e consolidação de conceitos teóricos, adquiridos nas diferentes unidades
curriculares ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), em contexto
prático real de atendimento ao público. Durante esta fase de contacto com o utente, apercebi-
me do papel ativo e de grande responsabilidade que o Farmacêutico detém durante a dispensa
de medicamentos. Sobressair que, durante todo o estágio, pude ainda colocar em prática
muitos dos conhecimentos previamente adquiridos em soft skills no âmbito da determinação
de parâmetros bioquímicos e fisiológicos.
Ao longo do estágio foi-me elucidado que, face à massiva e crescente concorrência, os quadros
diretivos sentem cada vez mais a necessidade de diferenciarem as suas Farmácias, apostando
74
em competências distintas, como gestão, marketing, tecnologias de informação, entre outros.
Deste modo, é necessário que os utentes não reconheçam apenas a Farmácia como um local de
dispensa de produtos de saúde mas também a competência dos profissionais que aí trabalham,
valorizando a sua intervenção ativa e efetiva no aconselhamento especializado e de qualidade
inerente à aquisição de produtos de saúde. Atendendo às constantes dificuldades vivenciadas
em muitas Farmácias, considero que a mudança efetuada ao regime jurídico dos medicamentos
de uso humano, em 2013, com a criação de uma lista de medicamentos não sujeitos a receita
médica de dispensa exclusiva em Farmácia representa um marco importante para o
Farmacêutico reafirmar o seu papel na sociedade. Estes produtos requerem a intervenção do
Farmacêutico e aplicação de protocolos específicos de dispensa (34,35).
17. Conclusão
A Farmácia é um local de excelência que privilegia o foco no utente e aposta em serviços
farmacêuticos distintos que permitam respeitar e responder às suas preferências e
necessidades. O Farmacêutico comunitário assume cada vez mais um papel multifacetado e
uma posição privilegiada de proximidade com o utente. No âmbito das suas responsabilidades,
o seu contributo é visível nas suas intervenções proactivas que primam pela credibilidade dos
seus conhecimentos, baseados em evidências científicas robustas, incutidas numa formação
base consistente no MICF. Durante o aconselhamento especializado, detém um papel
preponderante na promoção da saúde pública e na melhoria da qualidade de vida dos utentes
através da promoção do uso seguro, eficaz e racional dos medicamentos, e da sensibilização e
educação para a importância de terem um estilo de vida saudável. Devo referir que, o estágio
em FC foi essencial para me elucidar da importância da vertente humana do Farmacêutico. Por
último, a toda a equipa da FM o meu mais sincero agradecimento pela oportunidade inolvidável
que me foi concedida.
75
18. Referências Bibliográficas
(1) Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. 3º edição, 2009.
(2) Ordem dos Farmacêuticos. Farmácia Comunitária. [cited 2018 Aug 2]. Available from:
https://ordemfarmaceuticos.pt/pt/areas-profissionais/farmacia-comunitaria/a-farmacia-comunitaria/
(3) Diário da República. Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro. 2012.
(4) Infarmed. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. 2007.
(5) Diário da República. Deliberação nº 1502/2014 de 3 de julho. 2014.
(6) Infarmed. Deliberação n.º 414/CD/2007, de 29 de outubro. 2007.
(7) Infarmed. Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto. 2006.
(8) Diário da República. Lei nº11/2012 de 8 de março. 2012.
(9) Infarmed. Projeto Via Verde do Medicamento. Circ Inf No 019/CD/10020200. 2015; 4–5. [cited 2018 Aug 1]. Available
from: www.infarmed.pt
(10) Formulário Galénico Português. [cited 2018 Aug 2]. Available from:
https://pt.scribd.com/doc/111027196/Formulario-Galenico-Portugues.
(11) Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. [cited 2018 Aug 1]. Available from:
https://ordemfarmaceuticos.pt/fotos/documentos/codigo_deontologico_da_of_4436676175988472c14020.pdf
(12) Farmacovigilância. [cited 2018 Aug 1]. Available from: http://www.infarmed.pt
(13) Valormed. [cited 2018 Aug 1]. Available from: http://www.valormed.pt/intro/home
(14) Infarmed. Portaria nº 224/2015 de 27 de julho. 2015.
(15) Diário da República. Despacho nº 2935-B/2016 de 25 de fevereiro. 2016.
(16) Diário da República. Decreto-Lei nº 103/2013 de 26 de julho. 2016
(17) Ministério da Saúde. Medicamentos - Saiba mais sobre comparticipação de medicamentos. [cited 2018 Aug 2].
Available from: https://www.sns.gov.pt/sns-saude-mais/medicamentos/
(18) Diário da República. Despacho nº 18694/2010 de 18 de novembro. 2010.
(19) Infarmed. Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde.
(20) Diário da República. Portaria n.º 35/2016 de 1 de março. 2016.
(21) Infarmed. Psicotrópicos e Estupefacientes. 2010. [cited 2018 Aug 1]. Available from:
http://www.infarmed.pt/documents/ 15786/1228470/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf/7fb2f5f4-b73a-4595-
8d41-b0283184e202 ?version=1.1
(22) Diário da República. Decreto-Lei nº 15/1993 de 22 de janeiro. 1993.
(23) Diário da República. Decreto Regulamentar nº 61/1994 de 12 de outubro. 1994.
(24) Diário da República. Despacho n.º 17690/2007 de 23 de julho. 2007.
(25) Diário da República. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. 2004.
(26) Diário da República. Portaria nº 769/2004 de 1 de julho. 2004.
(27) Diário da República. Decreto-Lei nº 189/2008 de 24 de setembro. 2008.
(28) Diário da República. Decreto-Lei nº 113/2010, de 21 de outubro. 2010.
(29) Diário da República. Decreto-Lei nº 74/2010 de 21 de junho. 2010.
(30) Diário da República. Decreto-Lei nº 145/2009 de 17 de junho. 2009.
(31) Diário da República. Decreto-Lei nº 314/2009 de 28 de outubro. 2009.
(32) Diário da República. Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho. 2008.
(33) Administração Central do Sistema de Saúde. Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de
Conferência de Faturas do SNS. 2015
(34) Infarmed. Deliberação n.º 25/CD/2015, de 18 de fevereiro. 2015.
(35) Diário da República. Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. 2013.
76
Capítulo III – Estágio em Farmácia Hospitalar
1. Introdução
O Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB) é uma instituição de referência que pauta pela
prestação de cuidados de saúde de qualidade. Os Serviços Farmacêuticos (SF), enquanto
unidade vital do CHCB e dotada de autonomia técnica e científica, estão estruturados para o
desempenho de múltiplas funções, e caracterizam-se por um profissionalismo de excelência
que assegura a distribuição da terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, segurança
e eficácia dos medicamentos. Os SF ganham ainda notoriedade pela intervenção dos seus
membros em equipas multidisciplinares de saúde, comissões técnicas e científicas e ainda pela
sua ação a nível da investigação e do ensino (1). A componente de estágio curricular respeitante
a Farmácia Hospitalar decorreu nos SF do CHCB, entre os dias 9 de abril a 1 de junho de 2018,
sob orientação da Doutora Maria Olímpia Fonseca, Diretora técnica (DT) dos SF. O presente
relatório descreve as atividades realizadas durante o estágio, bem como as competências e os
conhecimentos diferenciadores que foram adquiridos e revigorados nas mais distintas áreas
conducentes aos SF do CHCB.
Os recursos humanos, suporte essencial dos SF, são compostos por uma vasta equipa de
profissionais de saúde, devidamente habilitada, que inclui 9 Farmacêuticos, 6 técnicos de
diagnóstico e terapêutica (TDT), 6 assistentes operacionais (AO) e uma assistente técnica (AT)
de secretariado, sob direção da Dr.ª Maria Olímpia Fonseca.
77
A aquisição de medicamentos é uma tarefa a cargo dos SF, em articulação com o serviço de
logística hospitalar (SLH), que se inicia com a análise dos artigos que constam abaixo do ponto
de encomenda. O SLH analisa o pedido de compra e emite uma nota de encomenda, enviando-
-a depois ao fornecedor (2).
Com vista a otimizar o controlo de stocks e a gestão económica dos SF, o CHCB utiliza o sistema
de classificação ABC. Este consiste na classificação dos produtos segundo critérios como capital
investido e frequência de saídas (3).
78
Realizado o procedimento, é feito o registo informático das encomendas recebidas pelo SLH,
dando entrada dos produtos no stock da Farmácia. Nesta fase são introduzidos os novos lotes
dos produtos de forma a tornarem-se disponíveis para utilização e garantir a sua
rastreabilidade.
2.3 Armazenamento
Findo o processo de receção e conferência das encomendas, é necessário proceder a uma etapa
prévia de rotulagem nos medicamentos cujo rótulo não esteja individualizado com toda a
informação necessária para distribuição em dose unitária (nomeadamente, DCI, dosagem,
forma farmacêutica abreviada, PV e lote). Nesses casos, os rótulos são elaborados por um TDT
afeto ao armazém 10 e registados em impresso próprio. A posterior rotulagem é uma tarefa
executada pelos AO. No final, o processo é conferido por outro AO, e validado por um
Farmacêutico (5).
Além deste espaço, fazem ainda parte do armazém central uma arca congeladora, duas câmaras
frigoríficas e uma sala específica para inflamáveis. A sala para armazenamento de inflamáveis,
79
contígua à sala de receção de encomendas, e individualizada do restante armazém, apresenta
sistemas de segurança anti-fogo, detetor de fumo, um chuveiro de deflagração automática, e
sinalética apropriada, de modo a minimizar os efeitos de um possível acidente. Devido ao
tamanho e consequente espaço que requerem, os injetáveis de grande volume, desinfetantes
e antissépticos conducentes ao armazém 10 estão dispostos em salas anexas (extensões do
armazém 10). Do mesmo modo, as matérias-primas utilizadas no setor de farmacotecnia
encontram-se armazenadas no laboratório da Farmácia por forma a facilitar o seu acesso por
parte do operador (6).
80
Segundo o procedimento interno do CHCB, devem ser feitas contagens diárias ao stock físico do
armazém central e da dose unitária (auditoria interna quantitativa), para posterior comparação
com o stock informático. Assim, torna-se possível detetar atempadamente eventuais
discrepâncias, permitindo a sua correção imediata e evitando a acumulação de erros. Uma vez
por semana é efetuada a contagem de medicamentos termolábeis e dietas. De terça a quinta-
feira é efetuada a contagem dos medicamentos integrantes da seção geral tendo em conta a
classificação ABC. À sexta-feira apenas se efetuam contagens no armazém 10 tendo por base
os diferentes grupos terapêuticos. Na presença de discrepâncias de stock, estas são
confrontadas, analisadas e retificadas, e posteriormente registadas num documento próprio
para o efeito (7).
Durante a minha passagem neste setor colaborei na contagem de stocks, porém constatei que
esta era realizada apenas semanalmente. A calendarização semanal foi definida pelos SF por
falta de recursos humanos.
Por outro lado, trimestralmente são efetuadas as contagens de stocks nos SC do CHCB (controlo
externo quantitativo), com vista a efetuar a reposição de stocks e eventuais regularizações.
Aquando da ida aos SC são também verificadas as validades dos medicamentos (controlo externo
qualitativo), com vista a alocar medicamentos próximos do término da validade para um SC
com maior rotatividade do produto.
3. Distribuição de medicamentos
A distribuição de medicamentos ou outros produtos de saúde constitui uma das funções
inerentes aos SF, e tem como principal objetivo disponibilizar a cada doente, a medicação
correta, na quantidade e qualidade certas, de acordo com a prescrição médica proposta (8).
A distribuição clássica engloba o sistema de distribuição por serviço ou por doente (distribuição
personalizada), e a reposição de stocks de produtos farmacêuticos, antissépticos e
desinfetantes, pomadas e cremes de uso geral, algum material de penso, injetáveis de grande
volume, entre outros.
81
Quando surge uma requisição eletrónica para reposição de stock pelo enfermeiro do SC, o TDT
afeto ao armazém central recebe uma notificação do pedido de requisição, procedendo à sua
impressão e aviamento. Efetuada a preparação das requisições, o TDT confere a medicação e
imputa informaticamente os consumos efetuados.
Durante a minha passagem neste setor, colaborei diariamente na preparação dos pedidos de
requisição de stock, o que me permitiu contactar com uma grande diversidade de DCI.
Estes carros são compostos por diversas gavetas devidamente identificadas com etiquetas, onde
constam DCI da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e stock máximo definido. Cabe
ao TDT afeto ao armazém central, ou ao AO sobre sua supervisão, verificar as gavetas dos carros
de medicação, e repor cada produto para o stock máximo definido. Esta reposição de cada
carro é realizada com o auxílio do Personal Digital Assistent, que lê, por leitura ótica, o código
de barras dos produtos pertencentes às gavetas do carro. Este “aparelho” eletrónico possibilita
a interconexão com a rede informática, e imputa automaticamente os consumos efetuados ao
respetivo SC (6). Posteriormente, é impressa uma listagem com todos os medicamentos e
produtos de saúde que foram repostos nos carros, e depois de conferida e assinada pelo TDT,
é enviada para o SC correspondente, junto com o carro. Neste fase, o AO responsável pela
entrega no SC também assina e data o referido impresso (6).
Dado o carácter urgente dos serviços realizados na UAVC e na UCI, nestes SC existem dois carros
que são reabastecidos de forma rotativa. Os restantes SC possuem apenas um carro, sendo este
82
reposto nos SF e entregue ao respetivo SC no mesmo dia. Excetua-se o carro da VMER, que é
reposto no próprio serviço.
Todos os meses é emitida uma listagem que indica quais os medicamentos que se encontram
próximos de caducar o seu PV. Nestas situações, o TDT deve retirá-los e repor novamente o
stock com uma validade superior. Note-se que a reposição dos MEP é uma tarefa da exclusiva
responsabilidade de um Farmacêutico afeto ao setor do ambulatório (9).
Apraz-me mencionar que, no âmbito deste sistema de restituição, tive oportunidade de ver e
auxiliar na reposição dos carros de medicação e Pyxis.
83
semiautomatizados para medicamentos de maiores dimensões, e vários módulos de apoio (por
exemplo, utilizados para o armazenamento de medicamentos fracionados). Para medicamentos
que necessitam de ser reembalados e/ou cuja dosagem prescrita não esteja disponível no CHCB
e, por isso, exista necessidade de fracionamento, devo referir que existe um máquina seladora
no armazém 12.
Após aceder à prescrição, o passo seguinte passa pela interpretação e análise meticulosa da
mesma pelo Farmacêutico na sala de validação. Nesta fase, o Farmacêutico deve ter em conta
todas as informações relevantes, como: indicação terapêutica, possíveis alergias e interações
medicamentosas, reações adversas medicamentosas (RAM), possíveis duplicações na
medicação, posologia, dose máxima, via e forma farmacêutica de administração, duração e
esquema terapêutico, formulário de justificação obrigatória de utilização de antibióticos de
uso restrito, ajuste para populações especiais (por exemplo, insuficientes renais), cumprimento
do GF do CHCB e se exequível, proposta de alternativas terapêuticas similares sempre que é
prescrito um medicamento não incluído no GF (10).
84
Durante a preparação os TDT devem atender à conferência qualitativa e quantitativa do
medicamento prescrito, à posologia, bem como verificar se está acondicionada no módulo
respetivo e para o doente certo. Note-se que, as gavetas individuais integradas na cassete
possuem 4 compartimentos correspondentes, respetivamente, a cada período de administração
da terapêutica (manhã, almoço, jantar e SOS). Excetua-se o serviço de psiquiatria que utiliza
o último compartimento para a medicação a administrar durante o período noturno (jantar e
deitar), além da medicação em SOS.
Até ao envio da medicação pode haver alterações à terapêutica pelo médico, altas, alteração
do serviço e/ou número da cama, falecimentos, pelo que os Farmacêuticos afetos a este setor
devem estar atentos e proceder à validação e devidas alterações sempre que estas surjam. Uma
vez chegado o horário estabelecido para o envio da medicação para o SC pelos AO da Farmácia,
imputa-se a saída dos medicamentos do armazém 12, através do software informático (10).
Após o envio da medicação para os diversos SC, o Farmacêutico de serviço valida todas as
prescrições até às 19 horas e prepara a medicação para enviar aos SC. Após esta hora o
Farmacêutico fica de prevenção, podendo ser contactado para se deslocar ao hospital para
fornecer pedidos de carácter urgente realizados pela enfermagem dos serviços.
Apraz-me referir que, tive a oportunidade de auxiliar em muitas tarefas realizadas neste setor
dos SF, como sejam, a verificação da medicação presente nas gavetas preparadas, o registo de
85
não conformidades detetadas, o registo dos lotes de determinados medicamentos, a preparação
dos pedidos urgentes e realização de alterações à medicação dos mais diversos módulos, fruto
das modificações à prescrição, altas ou mudanças de serviço com o qual me deparei.
Na sua maioria, a dispensa compreende os medicamentos cujo fornecimento está abrangido por
legislação própria, referente a cada patologia (Anexo 3.5). Nos SF do CHCB ainda é efetuada a
cedência gratuita de medicamentos para os quais não existe enquadramento legal da sua
dispensa (porém com indicação clínica aprovada), mediante autorização prévia pelo CA do
hospital. Entre as patologias que não detém suporte legal (Anexo 3.6) destaco a dispensa de
terapêutica destinada a doentes com patologias crónicas como hepatite B, e medicamentos
inovadores de foro oncológico. Poderão ser ainda dispensados pelos SF do CHCB medicamentos
de uso exclusivo hospitalar (como o caso do linezolide), classificados como medicamentos
sujeitos a receita médica restrita, medicamentos que apresentam uso off-label ou
medicamentos que não possuam AIM, e portanto necessitam de AUE. Existem ainda algumas
situações que comprometem aos doentes o acesso à terapêutica, como o caso das Farmácias
Comunitárias quando não asseguram os medicamentos necessários (sendo apenas cedida a
medicação, mediante veracidade comprovada pelo carimbo de, pelo menos, três Farmácias da
localidade) ou quando alguns doentes têm carência económica. Neste último caso, desde que
devidamente fundamentado e documentado o referido motivo pelos Serviços Sociais, o CA pode
aprovar a cedência nos SF de medicamentos de uso não exclusivo hospitalar (11,12).
Esta área encontra-se localizada num local reservado dos distintos setores, e com acesso
exterior aos SF, por forma a garantir as condições adequadas de privacidade durante o
atendimento ao doente. Contiguamente à porta de acesso do doente a este serviço, existe uma
zona de espera, onde uma luz vermelha assinala o atendimento, pelo que deve aguardar até a
luz apagar. Com vista a garantir uma prestação de cuidados pautada pela qualidade, este
serviço funciona de 2ª a 6ª feira das 9h às 19h, a cargo de Farmacêutico(s) hospitalar(es). Não
obstante, a dispensa dos medicamentos é feita individualmente, por forma a garantir todas as
condições de confidencialidade ao doente.
86
No que concerne às instalações, a área confinada a este setor integra o armazenamento dos
medicamentos – denominada armazém 20. Neste espaço constam:
um cofre metálico com um sistema de dupla fechadura, destinado sobretudo ao
armazenamento exclusivo dos MEP e benzodiazepinas;
dois armários refrigerados para os medicamentos termolábeis, organizados por
patologia;
o Consis - sistema semiautomático de dispensa de medicamentos;
um armário com prateleiras horizontais, para armazenamento dos restantes
medicamentos, cujo formato das embalagens inviabiliza a sua colocação no Consis.
Neste armário, os medicamentos estão organizados por área terapêutica .
Por norma, no ato da dispensa a quantidade cedida prende-se com a duração do tratamento ou
data da próxima consulta do doente. Com esta informação, o Farmacêutico deve ceder ao
doente apenas o número total de unidades do medicamento necessário até à próxima consulta.
Porém se esta for posterior a um mês de tratamento, são efetuadas dispensas parcelares, sendo
apenas cedida medicação para um mês de tratamento. Este facto exige dos doentes a
deslocação mensal aos SF, a fim de levarem os medicamentos para o mês posterior. Nesta
medida, possibilita aos Farmacêuticos fazerem um melhor acompanhamento do doente,
87
percecionando a sua adesão à terapêutica, e simultaneamente ter um maior controlo sobre os
stocks. Excetuam-se situações pontuais devidamente justificadas e autorizadas pelo CA do
CHCB, como a dispensa de anticoncecionais, efetuada para um período de três meses; a
dispensa de antirretrovirais para a terapêutica de VIH para dois meses; e a dispensa a doentes
residentes numa localidade a mais de 25 km do CHCB que possuam uma carta justificativa de
autorização pelo Infarmed, dispensada para um período de três meses (11).
Na primeira dispensa da medicação, sempre que possível, deve ser o próprio doente a dirigir-
se aos SF, a fim de assinar um termo de responsabilidade, conforme se compromete a cumprir
a terapêutica, e no qual assume a responsabilidade de qualquer dano ou extravio do
medicamento. É ainda fulcral o contacto com o doente na primeira cedência para minimizar
possíveis perdas na transmissão de informações, imprescindíveis ao correto uso dos
medicamentos. Nas terapêuticas mais dispendiosas, cujo custo seja superior a 200 euros é
também entregue ao doente um documento com o respetivo valor do tratamento, para
sensibilizá-lo da importância e necessidade de adesão à terapêutica. Nas dispensas seguintes,
poderá outra pessoa levantar a medicação, sendo sempre solicitada a sua identificação, bem
como a do doente. Posteriormente, é feito o registo dos dados (data de dispensa, a quem foi
cedido o medicamento e respetivo nº do documento de identificação) no espaço destinado às
observações do software informático. Caso as receitas sejam em papel, é solicitada a assinatura
por quem levantou a medicação na receita (11).
Por forma a garantir a total rastreabilidade de todo o processo, no final da dispensa dos
medicamentos, procede-se à imputação informática dos consumos efetuados - identificação e
quantidade de medicamentos dispensados, respetivos lotes e centro de custo. Ao processo de
saída de stock é atribuído um número de movimentação.
88
Com o intuito de promover uma terapêutica racional, no caso de tratamentos já iniciados é
relevante que o Farmacêutico questione o doente ou o cuidador sobre como se tem sentido e
adaptado ao tratamento, e sobre o número de unidades do medicamento que ainda tem em
casa, para perceber a compliance e a ocorrência de possíveis efeitos adversos.
Todos os dias é efetuada a conferência das cedências realizadas no dia anterior, tendo especial
atenção ao correto enquadramento legal ou centro de custo atribuído, serviço requisitante e
medicamento inseridos no software. Na presença de incoerências, estas são regularizadas, e
procede-se ao envio das receitas faturáveis para faturação juntamente com a digitalização das
receitas em papel completas passiveis de faturação para determinados subsistemas de saúde,
sendo quinzenalmente entregues nos serviços financeiros.
89
3.5.3 Medicamentos sujeitos a circuitos especiais de distribuição
Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) e benzodiazepinas
Os MEP são todos os medicamentos, com exceção das benzodiazepinas, cujos princípios ativos
constam nas tabelas I-A, II-C e IV (à exceção das benzodiazepinas) do Decreto-Lei n.º 15/93 de
22 de janeiro, que estabelece o regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e
psicotrópicos (13,14). Dada a natureza destas substâncias, são medicamentos que carecem de
um circuito especial, característico de um rigoroso controlo de distribuição, sustentado por
legislação própria (14,15).
Por forma a controlar o stock dos MEP nos SC, e alcançar os indicadores de qualidade é realizada
uma conferência mensal em cada SC, em que o Farmacêutico efetua a verificação dos PV, e
confere as quantidades, bem como os registos. Neste âmbito, deve proceder-se às correções
necessárias, nomeadamente trocar os MEP com validade curta por outros com PV superior.
Depois aloca-se os MEP com validade mais curta para os SC onde o consumo do medicamento
em questão seja maior - com maior rotatividade, evitando-se assim o desperdício. Note-se que
o mesmo processo também se efetua para as benzodiazepinas existentes nos SC (14).
90
Nos dias úteis, os Farmacêuticos dirigem-se aos serviços quando é necessário repor
medicamentos, tendo por base as necessidades da estação. No entanto, às sextas-feiras, é
sempre feita a reposição para os níveis máximos a fim de assegurar as necessidades dos doentes
para o fim de semana.
Durante o período de estágio no setor acompanhei os Farmacêuticos nas deslocações aos SC,
tendo colaborado na reposição dos MEP e benzodiazepinas nos diferentes serviços e na
verificação de PV. Nos SF auxiliei na contagem semanal do stock armazenado na Farmácia –
armazéns 10 (apenas MEP) e 20, face à listagem previamente emitida, no preenchimento do
lote e quantidade dispensada no Anexo X, bem como a respetiva imputação após a dispensa.
Todo o processo subjacente é registado num impresso próprio, emitido exclusivamente pela
Imprensa Nacional - Casa da Moeda S.A., preconizado no despacho supramencionado. Este
impresso é constituído por duas vias autocopiativas, a “Via Farmácia” (Anexo 3.8) e a “Via
Serviço” (Anexo 3.9), ambas compostas pelos quadros A, B e C, diferindo apenas pela presença
do quadro D (destinada ao registo de administração) na “Via Serviço” (18).
Nos SF, a dispensa destes medicamentos para doentes em regime de ambulatório é feita
mediante a apresentação da prescrição médica efetuada no referido impresso para o efeito,
geralmente enviado por um AO do serviço requisitante. O Farmacêutico que recebe a requisição
do hemoderivado confirma o correto preenchimento dos quadros A (Identificação do médico
prescritor e do doente) e B (Requisição/Justificação Clínica, onde é descrito o hemoderivado,
dose, frequência de administração, duração do tratamento e a respetiva justificação clínica).
Findo este processo, o Farmacêutico valida a prescrição e procede à dispensa do medicamento
hemoderivado, preenchendo o quadro C (Registo de Distribuição). Neste quadro é registado o
número sequencial do registo de distribuição, o hemoderivado dispensado, quantidade, lote,
91
laboratório de origem /fornecedor e número de certificado de aprovação de utilização de lote
emitido pelo INFARMED. Posteriormente, são aplicados os rótulos identificativos do doente a
que se destina a medicação em cada embalagem dispensada. O registo é assinado e datado pelo
Farmacêutico e pelo funcionário do serviço requisitante. A “Via Farmácia” fica arquivada nos
SF e a “Via Serviço” segue para o serviço requerente, juntamente com o hemoderivado. Uma
vez dispensado o hemoderivado, efetua-se a sua imputação informática, anotando na “Via
Farmácia” o respetivo número de consumo (18).
Sempre que é administrado ao doente é feito um registo no impresso “Via Serviço” pelo
enfermeiro. Após o término do tratamento, a medicação não administrada deve ser
obrigatoriamente devolvida aos SF no prazo de 24 horas, devendo o enfermeiro registar a
indicação da devolução no quadro D do referido impresso, datado e assinado. Aquando da
devolução, o Farmacêutico procede ao seu registo no SI, anotando na “Via Farmácia” o número
de unidades devolvidas e o número de registo dessa devolução. É de mencionar que, a “Via
Serviço” é arquivada no processo clínico do doente. A dispensa da medicação aos doentes com
hemofilia, em regime de ambulatório constitui a única exceção em que ambas as vias ficam
arquivadas nos SF (18).
Para garantir o fecho deste circuito especial, é feita uma seleção aleatória trimestral de trinta
dispensas de hemoderivados. Para tal, o Farmacêutico desloca-se ao respetivo SC onde houve
a administração do hemoderivado, onde confere o correto preenchimento dos registos do
quadro D – registo de administração da “Via Serviço” (data de administração, quantidade
administrada, hemoderivado / dose, lote, devoluções, assinaturas e número mecanográfico do
enfermeiro que administrou), e avalia a conformidade do registo de administração com a
prescrição médica. O registo das conformidades e não conformidades da sua administração é
preenchido num impresso destinado ao efeito, denominado “Impresso de controlo dos
hemoderivados”. Com esta auditoria é garantida a efetividade de todo o processo,
nomeadamente que o medicamento foi administrado ao doente correto, e no caso de
devolução, se ficou registado o envio aos SF. Neste âmbito, é essencial focar a importância
deste circuito fechado de distribuição ser assente na rastreabilidade, pelo registo do lote do
medicamente, fulcral aquando da presença de qualquer incongruência detetada - como é o
caso de contaminações.
92
No decorrer destas duas semanas no setor de ambulatório, tive ainda oportunidade de visualizar
muitos atendimentos, preparar a medicação a dispensar aos doentes, e efetuar o registo do
seguimento farmacoterapêutico dos doentes. Também efetuei a dispensa de medicamentos a
dois doentes, sob auxílio e supervisão.
4. Farmacotecnia
O setor de farmacotecnia dos SF do CHCB encontra-se responsável por três grandes áreas:
preparação de formulações estéreis (como CIT e biológicos injetáveis, NP e outras soluções
estéreis); preparação de formulações não estéreis e reembalagem de medicamentos (1).
Genericamente, o setor é constituído por três espaços físicos próximos: uma área destinada à
preparação de formulações estéreis, um laboratório, e uma sala de reembalagem de
medicamentos.
Atualmente esta área pretende sobretudo dar resposta e colmatar formulações inexistentes no
mercado, ou que requerem elevados custos para a obtenção das mesmas. A manipulação das
preparações efetuadas destinam-se essencialmente a assegurar as necessidades individuais de
cada doente, adequando as formulações para as doses e apresentações necessárias.
Todos os procedimentos envolvidos são assegurados por uma estrutura adequada, sob
responsabilidade de recursos humanos especializados e competentes (dois Farmacêuticos e um
TDT), e um “Sistema de Qualidade na Preparação de Formulações Farmacêuticas”. De
mencionar que, este setor encontra-se projetado por forma a minorar significativamente os
93
desperdícios inerentes à preparação de medicamentos, e proporcionar uma gestão racional de
recursos. Por último, importa referir que o laboratório de farmacotecnia é o local onde são
preparados os manipulados não estéreis e é produzida água purificada.
Diariamente é impressa uma listagem com o nome dos doentes para os quais os SF preveem
preparar quimioterapia (QT) no dia seguinte. O procedimento de preparação destes fármacos
inicia-se após informação, via telefónica, por parte de um enfermeiro do SC, de confirmação
do protocolo de QT de determinado doente. Posto isto, é registada a hora do telefonema na
referida listagem, para posterior cálculo do tempo de preparação e entrega da medicação à
zona de enfermagem (que não pode exceder duas horas) - indicador de qualidade.
O circuito de preparação de CIT inicia-se com o acesso à prescrição médica (sobretudo por via
online) aprovada pelo médico prescritor, sob a forma de protocolos de QT previamente
estabelecidos e aprovados na respetiva indicação. Segue-se a validação da prescrição pelo
Farmacêutico afeto ao setor de farmacotecnia. Para tal, deve atender ao ciclo e dia de QT do
doente, ao cálculo da dose segundo as características do doente (com base nas fórmulas
estipuladas em guidelines), e à estabilidade (pós-abertura, pós-reconstituição e pós-diluição)
dos CIT e soluções de reconstituição e diluição a administrar. Em caso de dúvida contacta-se o
médico prescritor.
Para além da impressão do formulário, são também impressos os rótulos referentes a cada
medicamento antineoplásico a preparar. De seguida, é feito o registo dos lotes dos
medicamentos e dispositivos médicos que irão ser manipulados na CFLV. Antes da preparação
do CIT, toda a informação precedente relacionada com o mesmo deve ser novamente
94
confirmada, e validados os rótulos. Todo o material necessário à preparação do CIT é colocado
no transfer da sala de preparação. Note-se que o transfer é um compartimento de duas portas
que permite a transferência de material entre a sala de preparação e a sala principal, sendo
que quando uma porta está aberta, a outra tem de ficar obrigatoriamente fechada, de modo a
impedir perturbações no fluxo de ar da sala de preparação.
Por forma a haver um controlo de qualidade para cada preparação, deverá ser confirmado que
os medicamentos a preparar correspondem aos prescritos e constantes no rótulo. Deverá ainda
ser inspecionado a integridade física das embalagens, PV, ausência de partículas em suspensão,
inexistência de precipitação e separação de fases (se exequível). Após todas as verificações, a
preparação é considerada conforme ou não conforme. Em caso de não conformidade deverá ser
lavrado um relatório no verso da folha de registo descrevendo e justificando a rejeição da
preparação.
95
Ao longo da minha passagem no setor, tive a oportunidade de preparar diariamente a pré-
medicação para diversos doentes oncológicos. Entre os medicamentos mais habituais destacam-
se os antieméticos (como o ondansetrom e a metoclopramida), anti-histamínicos (clemastina,
hidroxizina) e ansiolíticos (lorazepam). Registei ainda todos os protocolos terapêuticos
efetuados no decorrer do meu estágio neste setor (Anexo 3.11). Tal como em todas as áreas
em que estão presentes CIT, constatei que este setor está equipado com um kit de contenção
para usar em caso de derrame. Este é composto por um conjunto de equipamentos e utensílios
necessários, de forma a minimizar e eliminar ao máximo a contaminação do pessoal e do espaço
com CIT.
A NP pode ser definida como a administração de nutrientes diretamente na circulação, por via
periférica ou central, quando a ingestão por via entérica apresente determinadas limitações
que impeçam a satisfação das necessidades nutricionais por essa via. Assim, as bolsas de
nutrição possuem na sua constituição macronutrientes e micronutrientes que garantem o aporte
total ou parcial dos mesmos para uma alimentação de 24 horas. O CHCB recorre à utilização de
quatro bolsas tricompartimentadas, pré-preparadas pela indústria farmacêutica, tendo cada
compartimento selado respetivamente: solução de glucose monohidratada, emulsão lipídica e
solução de aminoácidos com eletrólitos (Anexo 3.12) (22).
O circuito inicia-se com a prescrição médica, efetuada por via eletrónica. Antes de iniciar a
preparação da bolsa, o Farmacêutico é responsável por validar a prescrição, e proceder à sua
transcrição para o módulo informático de NP, que não faz interface com o módulo da prescrição
eletrónica. Durante a validação, o Farmacêutico deve atender ao doente para quem se dirige,
número do processo, SC, tipo de bolsa, aditivação e débito de perfusão (se permite a nutrição
durante o tempo desejado). Torna-se imperativo, ainda avaliar as caraterísticas do doente e a
compatibilidade e estabilidade dos aditivos, nomeadamente no que diz respeito aos níveis
máximos de eletrólitos permitidos, a fim de evitar a precipitação de iões. Após verificação e
validação da prescrição, é necessário proceder-se ao levantamento do lote da bolsa e de todos
96
os aditivos necessários, sendo posteriormente emitida uma ficha de preparação de NP e um
rótulo, em duplicado (um identifica a bolsa, e o outro fica em anexo na ficha de preparação de
NP). Posteriormente, todo o material clínico necessário à elaboração da preparação (bolsas e
aditivos necessários) dá entrada na sala de preparação através de um transfer de dupla porta.
A CFLH deve ser ligada 30 minutos antes do início da manipulação. Para iniciar a preparação de
formulações estéreis, o Farmacêutico entra na antecâmara para se equipar adequadamente
com o EPI e efetuar a lavagem e higienização das mãos. Posteriormente, entra na sala de
preparação. Depois de as bolsas estarem prontas, são devidamente rotuladas e enviadas para
os serviços o mais rapidamente possível. Antes e depois da preparação destas formulações,
deve desinfetar-se a câmara com álcool a 70º esterilizado.
Durante o decorrer do meu estágio neste setor, colaborei no registo diário das pressões e da
temperatura de cada uma destas salas. Ainda participei na contagem de existências afetos ao
armazém 13. Após a contagem de stocks, o Farmacêutico responsável contabiliza e regista
informaticamente o número de não conformidades face ao número total de contagens
(indicador de qualidade). A contagem semanal permite não só ter um maior controlo sobre os
stocks, mas também é vantajosa na redução e deteção atempada de eventuais erros associados
a transferências ou imputações incorretas, por forma a ser possível a correção dos mesmos.
97
microbiológico: ar passivo, superfície das câmaras de fluxo de ar laminar, dedadas das luvas e
o produto.
Todos os resultados das análises microbiológicas são arquivados informaticamente nos SF. Caso
seja detetada alguma contaminação, os resultados deverão ser comunicados à Comissão de
Controlo de Infeção. Além do controlo de superfície dentro da câmara, mensalmente é efetuada
o controlo nas salas limpas dos sistemas modulares.
98
duplicado. Uma das cópias do rótulo é anexada à ficha de preparação, que fica arquivada nos
SF, enquanto a outra é colocada posteriormente na embalagem de acondicionamento (24).
Antes de iniciar a preparação propriamente dita, é importante verificar se estão reunidas todas
as condições de limpeza e segurança do laboratório, do material e dos equipamentos
necessários à preparação. De modo a manter assepsia durante a manipulação, é feita a
desinfeção prévia da bancada e das mãos, e o TDT encontra-se devidamente equipado com
cobre-sapatos, bata, touca, máscara e luvas, por forma a proteger a preparação de eventuais
contaminações e assegurar a máxima qualidade e eficácia dos manipulados. Na fase final de
preparação, realizam-se os ensaios de verificação. Se todos os aspetos estiveram em
conformidade a preparação é aprovada, procedendo-se ao seu acondicionamento e rotulagem.
Durante a rotulagem, colocam-se ainda pictogramas onde figuram informações relativas ao grau
de toxicidade do respetivo manipulado, nomeadamente abreviatura da designação do
manipulado num fundo de cor, alusiva ao nível de toxicidade (verde para toxicidade reduzida,
amarelo para toxicidade intermédia e vermelho para toxicidade elevada). Findo este processo,
um Farmacêutico afeto ao setor de farmacotecnia procede à sua validação. Para tal, confere
todos os passos efetuados pelo TDT e verifica se o manipulado está conforme, e se estiver é
enviado para o respetivo SC, ou para o setor requerente dos SF. Em caso de não conformidade,
fica registado informaticamente (24).
99
medicamentos. Este facto sucede-se pelo facto dos medicamentos não se apresentarem nas
doses prescritas pretendidas, de forma individualizada, e por isso precisarem de fracionamento
prévio; mas também por determinados medicamentos fornecidos pela indústria farmacêutica
estarem acondicionados em embalagens multidose. Para solucionar este problema, o CHCB
encontra-se munido por dois equipamentos semiautomatizados de reembalagem distintos, o
FDS destinado à reembalagem de formas farmacêuticas sólidas per os, e a máquina
semiautomática de reembalagem (MSAR), destinada à reembalagem de medicamentos
fotossensíveis e CIT, que por motivos de higiene e segurança, não podem ser reembalados na
FDS. Ao rótulo de cada uma das frações reembaladas é acrescentado um pictograma
identificativo do tipo de fração (meio, terço ou quarto), associado às cores do semáforo:
vermelho para dosagens mais elevadas; amarelo para dosagens intermédias; e verde para
dosagens mais baixas (26). Note-se que a reembalagem deve ser efetuada de maneira a
assegurar a segurança e qualidade do medicamento. Estes equipamentos assumem um
importante contributo na evicção dos riscos de contaminação, de erros e do tempo de
enfermagem na preparação do medicamento (1,26).
Todo este processo de reembalagem é desempenhado por um TDT. Não obstante, compete ao
Farmacêutico a responsabilidade de supervisionar e validar o carregamento e as mangas que
saem da FDS, bem como pela MSAR. Esta tarefa tem em vista a análise e deteção de alguma
não conformidade, devendo ser registada (indicador de qualidade) em impresso próprio para o
efeito. Uma vez finalizada a verificação é anexava à folha de registo da reembalagem a
cartonagem do medicamento e uma saqueta vazia da manga, como comprovativo da
conformidade do processo (26).
Durante a minha passagem pelo setor tive a oportunidade de visualizar e de efetuar a validação
integral das mangas que saem da FDS. Constatei que a sala de reembalagem detém duas áreas
distintas, uma área de desblisteramento e fracionamento que dispõe de material e
equipamento apropriado, e uma área de reembalados (conferidos ou por conferir), também
destinada ao arquivo de documentos.
5. Intervenções Farmacêuticas
Consideram-se intervenções farmacêuticas todas as atividades realizadas pelo Farmacêutico,
cuja intuito da ação seja aumentar a segurança do medicamento ao doente, economizar, dar
formações, entre outras. Estas devem ser devidamente registadas numa base de dados
informática própria dos SF do CHCB, de modo que, a qualquer momento, se consiga obter o
impacto qualitativo e quantitativo da profissão na unidade hospitalar num dado período de
tempo.
100
prestados, prezando pela otimização (em eficácia e segurança) da terapêutica farmacológica
instituída. Na SDIDDU dos SF do CHCB, a implementação desta área passa pela integração do
Farmacêutico numa equipa multidisciplinar, que visa analisar, discutir e avaliar a história
clínica de cada doente internado, permitindo o seu acompanhamento clínico e o apoio contínuo
pelos diferentes profissionais de saúde. Estas visitas de caráter periódico, desenvolvidas em
cada serviço de internamento pretendem adequar as necessidades específicas de cada doente
traduzindo-se numa intervenção pró-ativa junto da equipa multidisciplinar de cuidados. Dada
a panóplia de conhecimentos de farmacodinamia, farmacocinética e nos mais diversos assuntos
conducentes à profissão farmacêutica, a sua inclusão nesta equipa clínica, visa dar parecer
sobre toda a terapêutica farmacológica instituída (potenciais interações, entre outros),
propondo alterações fundamentadas à terapêutica, se necessário. Simultaneamente, esta
aproximação possibilita um maior conhecimento acerca do doente, o qual é especialmente
importante aquando da validação de prescrições (1). Ao longo do período de estágio tive a
oportunidade de assistir a várias visitas multidisciplinares organizadas em diferentes SC -
nomeadamente UAVC, Cirurgia 1, UCI e Gastroenterologia, onde pude observar a troca de
informação e interação entre os diversos profissionais. No decorrer de uma visita na Medicina
1, observei uma intervenção farmacêutica com a proposta de transição da via injetável para a
via oral de linezolide, que foi prontamente aceite.
Este processo inicia-se com o doseamento de fármaco pelo LPC. Conhecidos os dados do doente
(peso, altura, idade, entre outros), história farmacoterapêutica, diagnóstico, evolução clínica,
resposta ao tratamento, histórico de administrações do fármaco - dia e a hora do início da
terapêutica, última administração, número de administrações a monitorizar e parâmetros
clínicos obtidos da colheita de amostras (concentração sérica do fármaco, valor de creatinina,
entre outros), o Farmacêutico insere os dados necessários no programa informático
Pharmacokinetic Systems Abbott Based (27). Findo esta etapa, o Farmacêutico analisa e
interpreta os resultados clínicos obtidos pelo programa, que efetua uma estimativa dos
parâmetros farmacocinéticos do doente (volume de distribuição, clearance, tempo de meia
101
vida, pico e concentrações séricas previstas no estado estacionário). Perante esta informação,
o Farmacêutico propõe o ajuste do regime posológico para um mais adequado às necessidades
do doente.
Sempre que é feita uma intervenção neste âmbito, o Farmacêutico deve registar toda a
informação num impresso próprio de monitorização, enviando o original para o processo clínico
do doente e arquivando uma cópia digital nos SF. Menciono que, durante o estágio tive
oportunidade de acompanhar por duas vezes a monitorização farmacocinética de um antibiótico
com janela terapêutica estreita - a vancomicina, tendo percebido o importante contributo do
Farmacêutico na utilização racional dos medicamentos e subsequente melhoria da qualidade
de saúde do doente. Em ambas situações, mediante os resultados das análises, foi necessário
fazer um ajuste de dose.
5.3 Farmacovigilância
No CHCB, a farmacovigilância é parte integrante das atividades dos Farmacêuticos. Nesta
instituição de saúde existe um sistema de farmacovigilância ativa interno, transversal a todos
os setores, com o objetivo de revigorar a qualidade e segurança dos medicamentos. Esta
intervenção proativa possibilita a deteção, prevenção e resolução sistemática de problemas
relacionados com os medicamentos (PRM), como identificação de possíveis RAM, a notificar ao
Sistema Nacional de Farmacovigilância, bem como avaliar o perfil de segurança de novos
fármacos introduzidos na instituição, particularmente os medicamentos de alto risco. Durante
a minha passagem pelo setor ambulatório, verifiquei que farmacovigilância ativa é efetuada
sobretudo para medicamentos sujeitos a monitorização adicional, recentemente introduzidos
no GF do CHCB, sendo o registo feito num impresso interno (28).
6. Ensaios clínicos
Um ensaio clínico (EC) é definido como qualquer investigação conduzida no ser humano,
destinada a descobrir ou a verificar os efeitos clínicos, farmacológicos, farmacodinâmicos ou
farmacocinéticos, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos
experimentais (29,30).
102
restrito para medicamentos que necessitem de refrigeração; e um outro armário (SEC1), no
armazém central, destinado a armazenar a restante medicação dos EC.
7. Informação do medicamento
A informação do medicamento constitui uma das atividades prioritárias afetas ao Farmacêutico
Hospitalar, basilar para a realização de uma terapêutica correta, eficaz, segura e racional. A
prestação de ações formativas tem por objetivo a transmissão adequada e atualizada de
informação aos diferentes profissionais de saúde e aos doentes. A divulgação assenta em dois
conceitos - informação ativa ou passiva (1). A informação passiva visa esclarecer qualquer
dúvida colocada por diferentes profissionais de saúde relativa ao uso dos medicamentos e outros
produtos farmacêuticos. Durante o estágio, foi-me mostrado como se processa o registo deste
tipo de informação numa plataforma informática existente nos SF do CHCB. O objetivo é
registar as informações cedidas, por forma a agilizar num período posterior o tempo de resposta
a perguntas já previamente contestadas. A informação ativa fornecida por iniciativa dos SF
surgiu da necessidade de divulgar informação acerca do uso correto do medicamento, como por
exemplo, o cumprimento das normas para a sua reconstituição, diluição e conservação
adequadas, e da importância de incutir uma maior literacia desta temática na unidade
hospitalar. Este fornecimento de informação está patente no SDIDDU, onde me incutiram
algumas das ferramentas usadas, como sejam a elaboração e divulgação de Newsletter e/ou
FI, no incentivo do uso do GF do CHCB e realização de ações de formação sobre farmacodinamia,
farmacocinética, monitorização da adesão, entre outras temáticas inerentes à profissão.
103
alerta, de fácil compreensão. Estes sinais foram adaptados do código da estrada. Assim, quando
o mesmo medicamento se encontra disponível em dosagens diferentes e armazenados na
mesma gaveta é usada um código de cores – “o sistema de semáforos” (vermelho – dosagem
mais alta; amarelo – dosagens intermédias; verde – dosagem mais baixa). Os medicamentos
potencialmente perigosos são sinalizados com o sinal de “perigo”, com fundo amarelo; e por
último, os medicamentos com embalagens semelhantes dispostos na mesma gaveta, ou cuja
proximidade possa causar confusão, são sinalizados com o sinal “STOP” (31). Apesar da
sinalética referida ter-me sido elucidada durante a permanência no setor de logística dos SF,
estas e outras ferramentas adicionais foram-me elucidadas nos restantes setores (Anexo 3.14).
9. Reconciliação terapêutica
A reconciliação terapêutica assume-se como prática de extrema importância para a prevenção
de PRM, nomeadamente omissão, duplicação da medicação, entre outros. O CHCB foi um
hospital pioneiro no desenvolvimento do cartão de medicação (CM) do utente elaborado pelo
médico, recorrendo a uma base de dados informatizada, durante a consulta ou no momento da
alta. Da parte exterior do CM constam os dados de identificação do doente, do médico
responsável, o serviço de internamento, entre outros. No interior do cartão, existe uma tabela
atualizada da medicação que o doente se encontra a tomar. A intervenção sistemática dos
profissionais de saúde com conhecimento integral de toda a medicação do doente é um
contributo indispensável para a deteção e correção de discrepâncias que poderiam pôr em
segurança do doente (32).
10. Conclusão
Esta componente de estágio revelou-se uma valiosa ferramenta pelo impacto que me
proporcionou em termos de desenvolvimento profissional e pessoal. Ao longo deste período fui
adquirindo uma crescente consciencialização de todas as tarefas executadas em unidade
hospitalar. Apraz-me referir que a organização interna, dinâmica, competência,
profissionalismo e rigor intrínseca aos SF do CHCB, assim como a cooperação entre os seus
elementos reflete-se no seu bom funcionamento, contribui para que os cuidados de saúde
prestados sejam dotados pela máxima qualidade e excelência.
104
(6) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - CHCB.PO.FARM.08 - Armazenamento e
Distribuição – atividades desenvolvidas. 2017.
(7) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.11 - Controlo de stocks e
validades dos armazéns dos Serviços Farmacêuticos. 2017.
(8) Conselho do Colégio da Especialidade em Farmácia Hospitalar - Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas de Farmácia
Hospitalar. 1999.
(9) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.28 - Distribuição semi-
automática (PYXISTM). 2017.
(10) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.08 - Distribuição individual
diária em dose unitária de medicamentos. 2018.
(11) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.04 - Dispensa de
medicamentos em ambulatório. 2017.
(12) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.CHCB.79 - Dispensa de medicação
ou produtos farmacêuticos a doentes em situação de carência económica. 2015.
(13) Diário da República. Decreto-Lei no 15/1993 de 22 de janeiro. 1993.
(14) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.26 - Circuito de
Estupefacientes e Psicotrópicos. 2017.
(15) Infarmed. Psicotrópicos e Estupefacientes. 2010. [cited 2018 Aug 4]. Available from:
http://www.infarmed.pt/documents/ 15786/1228470/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf/7fb2f5f4-b73a-4595-
8d41-b0283184e202 ?version=1.1
(16) Diário da República. Portaria nº 981/98 de 8 de junho. 1998.
(17) Diário da República. Despacho conjunto no 1051/2000, de 30 de outubro. 2000.
(18) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.05 - Circuito de
medicamentos hemoderivados. 2016.
(19) Diário da República. Despacho no 10286/2017, de 27 de novembro. 2017.
(20) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - CHCB.PO.FARM.02 - Normas para a
preparação de medicamentos citotóxicos nos serviços farmacêuticos. 2018.
(21) Conselho do Colégio da Especialidade em Farmácia Hospitalar - Ordem dos Farmacêuticos. Manual de Preparação
de Citotóxicos. 2013. [cited 2018 Aug 2]. Available from:
https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/publicacoes/manual_citotoxicos_16297557285941255f09f07.pdf
(22) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - HCB.PO.FARM.05 - Normas para a
preparação e controlo de qualidade de fórmulas farmacêuticas estéreis e nutrição parentérica nos serviços
farmacêuticos. 2018.
(23) Diário da República. Portaria nº 594/2004 de 02 de junho. 2004.
(24) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - CHCB.PO.FARM.12 - Normas para a
preparação e controlo de qualidade de fórmulas farmacêuticas não estéreis. 2015.
(25) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - CHCB.PO.FARM.13 -Preparação de Água
Purificada nos Serviços Farmacêuticos. 2017.
(26) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Operativo - CHCB.PO. FARM.01 - Normas para a
Reembalagem de medicamentos orais sólidos. 2017.
(27) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.30 - Processo de
farmacocinética. 2016.
(28) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.31 - Farmacovigilância e
Farmácia Clínica. 2016.
(29) Diário da República. Lei nº 21/2014 de 16 de abril. 2014.
(30) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.33 - Processo de ensaios
clínicos. 2008.
(31) Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHCB. Procedimento Interno - CHCB.PI.FARM.36 - Normas e sinalética de
segurança para medicamentos. 2016.
(32) Diário da República. Despacho no 1400-A/2015, de 10 de fevereiro. 2015.
105
106
Anexos
Capítulo I
Anexo 1.1 – Custos totais (diretos e indiretos) projetados para doenças cardiovasculares por
idade de 2015 a 2035 (265).
Anexo 1.5 – Dez principais causas de morte no mundo em 2000 (a) e em 2016 (b) (268).
Anexo 1.6 – Dez principais causas de morte em Portugal em 2016 e a variação percentual, 2005-
2016 (45).
Anexo 1.7 – Diferenças entre regiões na taxa de doença coronária verificadas com o Seven
Countries Study (1).
Anexo 1.8 – Principais fatores de risco para a mortalidade precoce em Portugal, diferenças
observadas entre 1990-2016 (232).
Capítulo II
107
Capítulo III
Anexo 3.2 – Calendarização por serviço clínico da distribuição por reposição de stocks
nivelados.
Anexo 3.3 – Calendarização da periodicidade de reposição dos carros dos diferentes serviços
clínicos.
Anexo 3.4 – Lista de serviços que dispõe de distribuição em dose unitária no CHCB.
Anexo 3.11 – Registo dos protocolos preparados nos Serviços Farmacêuticos do CHCB, durante
a minha permanência no setor da Farmacotecnia.
Anexo 3.14 – Ferramentas de gestão de risco do medicamento afetos a cada área dos Serviços
Farmacêuticos com os quais contactei.
108
Anexo 1.1 – Custos totais (diretos e indiretos) projetados para doenças cardiovasculares por
idade de 2015 a 2035 (265).
109
Anexo 1.3 – Etapas - de células espumosas à rutura da placa aterosclerótica (266).
110
Anexo 1.4 – Fisiopatologia da aterosclerose (267).
LDL-C: Colesterol das lipoproteínas de baixa densidade; ROS: Espécies reativas de oxigénio; SMC: Células do músculo liso.
111
Anexo 1.5 – Dez principais causas de morte no mundo em 2000 (a) e em 2016 (b) (268).
AVC: Acidente vascular cerebral; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crónica; HIV: Vírus da imunodeficiência humana.
112
Anexo 1.6 – Dez principais causas de morte em Portugal em 2016 e a variação percentual, 2005-
2016 (45).
Anexo 1.7 – Diferenças entre regiões na taxa de doença coronária verificado com o Seven
Countries Study (1).
113
Anexo 1.8 – Principais fatores de risco para a mortalidade precoce em Portugal, diferenças
observadas entre 1990-2016 (232).
HC: Hidratos de carbono; MUFA: Ácidos gordos monoinsaturados; PUFA: Ácidos gordos polinsaturados.
114
Anexo 1.10 – Prevalência de hipertensão na população de países com diferenças sociais, económicas e ambientais (valores para adultos de ambos os sexos
com mais de 25 anos)(254).
115
Anexo 2.1 – Requisitos legais de envio obrigatório ao INFARMED (benzodiazepinas, estupefacientes e psicotrópicos).
Estupefacientes e Registo de Entradas Registo de Saídas Mapa de Balanço Cópia das receitas
Psicotrópicos
Nota: A listagem de saídas diz respeito às receitas aviadas; a listagem de entradas é referente às faturas dos fornecedores/armazenistas.
116
Anexo 2.2 – Cronograma das atividades realizadas em Farmácia Comunitária.
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11
Conhecer a Farmácia e o SIFARMA
Medicamentos e a Farmácia
Aprender a dar entrada de encomendas
Entrada de encomendas (independente)
Efetuar encomendas (visualização)
Legislação farmacêutica
Controlo de stocks
Prazos de validade
Procedimentos de fim de mês
Receituário eletrónico e manual
Laboratório e manipulação
Psicotrópicos e estupefacientes
Técnicas de atendimento
Atendimento ao público (visualização)
Atendimento ao público (prático)
Efetuar encomendas a fornecedores
Recursos humanos
Técnicas de gestão de Farmácias
S-Semana
Teórico
Prático
117
Anexo 3.1 – Calendarização semanal das reposições de stock de medicamentos e produtos de
saúde.
Cirurgia Psiquiatria
Ambulatório
Urgência Geral -
termolábeis
UAVC: Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais; UCAD: Unidade de Cuidados Agudos e Diferenciados; UCI: Unidade de Cuidados
Intensivos; VMER: Viatura Médica de Emergência e Reanimação.
118
Anexo 3.2 – Calendarização por serviço clínico da distribuição por reposição de stocks
nivelados.
UAVC X
UCI X X X
Neonatologia X
Unidade de X
Cirurgia
ambulatório
Urgência X X
Obstetrícia
VMER X
UAVC: Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais; UCI: Unidade de Cuidados Intensivos; VMER: Viatura Médica de Emergência e
Reanimação.
119
Anexo 3.3 – Calendarização da periodicidade de reposição dos carros dos diferentes serviços
clínicos (em vigor durante o meu período de estágio).
UCAD X X X
Urgência Geral X X X
Urgência Pediátrica X X X
Bloco Operatório X X
120
Anexo 3.4 – Lista de serviços que dispõe de distribuição em dose unitária no CHCB.
Serviços
121
Anexo 3.5 – Patologias com enquadramento legal na dispensa de medicamentos em Farmácia
Hospitalar.
Patologias legisladas
Paramiloidose
122
Anexo 3.6 – Patologias sem enquadramento legal na dispensa de medicamentos em Farmácia
Hospitalar.
Hipertensão pulmonar
Hepatite B
Osteoporose grave
Foro oncológico
123
Anexo 3.7 – Anexo X: modelo de requisição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
(16).
124
Anexo 3.8 - Ficha de requisição, distribuição e administração de medicamentos
hemoderivados (Via Farmácia) (17).
125
Anexo 3.9 – Ficha de requisição, distribuição e administração de medicamentos
hemoderivados (Via Serviço) (17).
126
Anexo 3.10 – Diferenças entre a sala de preparação de citotóxicos e sala de preparação de
outras formulações estéreis.
Tipo de Câmara de Fluxo CFLV tipo B (dispõe de dois CFLH (dispõe de um filtro
Laminar filtros HEPA) HEPA)
CFLH: câmara de fluxo laminar vertical; CFLV: Câmara de fluxo laminar vertical; HEPA: High efficiency particulate arrestance.
127
Anexo 3.11 - Registo dos protocolos preparados nos Serviços Farmacêuticos do CHCB, durante a minha permanência no setor da Farmacotecnia.
Serviço Diagnóstico Protocolo Periodicidade Pré-medicação Fármacos
Adenocarcinoma do
pulmão – estadio V
Pneumologia
Pausa de 1 Dexametasona 10 mg
Topotecano 4 mg/m2 - Pneumologia semana, após Ondansetron 8 mg Topotecano 4 mg/m2
3 ciclos Ranitidina 50 mg
Hidroxizina 50 mg
128
Vinorrelbina oral (60 mg/m2) 21 dias - Vinorrelbina 60 mg/m2
Carcinoma Tímico Gemcitabina (1000 mg/m2) 28 dias Dexametasona 5 mg Gemcitabina 1000 mg/m2
Ondansetrom 8 mg
Metoclopramida 10 mg
Tumor vesical
papilar de alto grau Mitomicina – C – Urologia 7 dias - Mitomicina 40 mg
não musculo-
invasivo
Mieloma Múltiplo –
sem menção de VelDex semanal 35 dias Dexametasona 25 mg Bortezomib 1,3 mg/m2
remissão
Hematologia
Doxorrubicina 25 mg/m2
Linfoma de Hodgkin ABVD 28 dias Ondansetron 8 mg Bleomicina 10 mg/m2
Paracetamol 1000 mg Vinblastina 6 mg/m2
Dacarbazina 375 mg/m2
129
Rituximab 375 mg/m2
Linfoma Hodgkin R-CHOP 21 dias Ondansetron 8 mg Ciclofosfamida 650 mg/m2
Procarbazina 100 mg/m2
Vincristina 1,4 mg/m2
Leucemia Mielóide
Agua, sem menção Azacitidina 75mg/m2 28 dias Ondansetron 8 mg Azacitidina SC 75 mg/m2
de remissão
Lorazepam 1 mg
Paclitaxel (Mama) semanal Ranitidina 50 mg Paclitaxel 80 mg/m2
Dexametasona 8 mg
Clemastina 2 mg
130
Lorazepam 1 mg Bevacizumab 5 mg/kg
Ranitidina 50 mg Oxaliplatina 85 mg/m2
Bevacizumab + FOLFOX 14 dias Ondansetron 8 mg Levofolinato disódico 200 mg/m2
Dexametasona 8 mg Fluorouracilo 400 mg/m2
Fluorouracilo 2400 mg/m2
Lorazepam 1 mg Bevacizumab 335/340/365 mg IV
Ranitidina 50 mg Irinotecano 180 g/m2
Bevacizumab + FOLFIRI 14 dias Dexametasona 8 mg Levofolinato disódico 200 mg/m2
Ondansetron 8 mg Fluorouracilo 400 mg/m2
Neoplasia Atropina 0,3 mg Fluorouracilo 2400 mg/m2
Colo-Rectal
Lorazepam 1 mg Oxaliplatina 85 mg/m2
Dexametasona 8 mg Levofolinato disódico 200 mg/m2
FOLFOX 6 14 dias Ranitidina 50 mg Fluorouracilo 400 mg/m2
Ondansetron 8 mg Fluorouracilo 2400 mg/m2
Lorazepam 1 mg
Atropina 0,3 mg Irinotecano 180 g/m2
FOLFIRI 14 dias Ranitidina 50 mg Levofolinato disódico 200 mg/m2
Dexametasona 8 mg Fluorouracilo 400 mg/m2
Ondansetron 8 mg Fluorouracilo 2400 mg/m2
131
Sulfato de Potássio 10 mL
Dexametasona 12 mg
Fosaprepitant 150 mg Cisplatina 80 mg/m2
Neoplasia Cisplatina / Etoposido EV Sulfato de Magnésio 10 mL Etoposido 80 mg/m2
(Carcinoma Manitol 200 mg/mL 200 mL
neuroendócrino) Cloreto de Potássio 10 mL (2x)
Furosemida 20 mg
Ondansetron 8 mg
Reuma-
tologia
132
Anexo 3.12 – Bolsas disponíveis para prescrição no CHCB.
®
Smofkabiven A.A 8 g/L N + Glucose 127 g/L + Lip 38 g/L +
1477 mL Central 1600 Kcal
Central Eletrólitos Emul inj Sac triplo 1477 mL
®
Smofkabiven A.A 8 g/L N + Glucose 127 g/L + Lip 38 g/L +
1970 mL Central 2200 Kcal
Central Eletrólitos Emul inj Sac triplo 1970 mL
A.A – Aminoácidos.
133
Anexo 3.13 – Representação esquemática da reconstituição e aditivação das bolsas de nutrição
parentérica Nutriflex (A) e Smofkabiven (B).
a)
Reconstituir as
multivitaminas com 5 Misturar a emulsão
Adicionar os 5 mL de mL de água para Homogeneizar a lipídica, através da
multivitaminas preparações mistura quebra do selo desse
injectáveis compartimento.
A.A – Aminoácidos.
b)
Reconstituir bolsa
(rompendo os selos de Homogeneizar a Adicionar 10 mL de
todos os mistura Oligoelementos
compartimentos)
Reconstituir as
Adicionar os 5 mL de multivitaminas com 5 Homogeneizar a
multivitaminas mL de água para mistura
preparações injectáveis
134
Anexo 3.14 – Ferramentas de gestão de risco do medicamento afetos a cada área dos Serviços Farmacêuticos com os quais contactei.
Áreas
135
Na divulgação de informação: No transporte:
No fracionamento e reembalagem:
No laboratório:
- cores indicativas de dosagem, para medicamentos com diferentes dosagens armazenados na mesma gaveta;
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