Anamnese Adolescente

ANAMNESE NUTRICONAL DO ADOLECENTE (Estagio Sup.
Nutrição clínica)
Avaliador: _________________________ Data da consulta: ____/____/_____
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do adolescente ______________________________________

Data de Nascimento: ____/_____/______ Idade: _________
Religião: _______________ Estado civil dos pais: ____________________
Naturalidade: ____________________ Sexo 1- M ( ) 2 - F ( ) Contato: _____________
O pais da criança trabalham fora? Qual período? ______________________________
Qual a série do Adolescente: ________. Alguma prática extracurricular:
_______________
Qual o motivo da consulta?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Irmãos? Quantos e idade: ________________________________________________
Para meninas, data da última menstruarão:
Como ocorre o ciclo menstrual?
Sente cólica, qual a intensidade da dor e qual medicamento usado para conter?
DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
Qual a sua escolaridade? ________________________________________________

Entre as alternativas como você classificaria a sua raça?
Branca ( ) 2- Preta ( ) 3- Parda ( ) 4- Indígena ( )
Renda familiar: 1- 1 a 2 SM ( ) 2- 3 a 4 SM ( ) 3- 5 a 6 SM ( ) 4- 7 a 10 SM ( ) 5- > 10
SM ( )
Quantas pessoas reside na casa? ________. Quem realiza as compras e qual a
frequência: ____________________________________________________________
Quem cozinha na residência: _____________________________________________
Casa própria ou alugada? ________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA
Pratica algum tipo de exercício físico? 1- Sim ( ) 2- Não ( )

Qual? ______________________________. Qual a frequência? _________________
Quanto tempo dura? ____________________
Faz uso de bebida alcoólica? _____. Qual o tipo de bebida? ________________
Qual a frequência do consumo? ___________________________________________
Há quanto tempo faz uso de bebida alcoólica? ________________________________
Fumante? ___. Por quanto tempo/ anos? ____________________________________
Já fez alguma consulta nutricional anterior? __________________________________
QUALIDADE DO SONO:
Quantas horas de sono por dia? ___________________________________________

Sente que tem um sono reparador?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HISTORICO FAMILIAR
Em sua família, alguma história de doenças como:

DM___. Quem? _______________________________________________________
Obesidade___. Quem? __________________________________________________
Infarto ___. Quem? _____________________________________________________
Colesterol Alto ___. Quem? ______________________________________________
Derrame ____. Quem? __________________________________________________
Câncer ___. Quem? ____________________________________________________
PA ___. Quem? ________________________________________________________
Morte Súbita ___. Quem? ________________________________________________
Histórico de cirurgia na família? Qual tipo? ___________________________________
_____________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA ATUAL
Possui algumas dessas doenças?

Diabetes____ Angina ______
Colesterol Alto____ Infarto ______
Osteoporose ____ Ulcera ______
Pressão Alta ____ Anemia _____
No momento, faz algum tipo de tratamento? Não ___. Sim ___
Que Tipo?
____________________________________________________________________
Medicamento__________________________________________________________
Anticoncepcional? ______________________________________________________
Faz uso de Suplementos: Qual? ___________________________________________
Quanto tempo? __________________ Horários: ______________________________
Quem prescreveu: ______________________________________________________
Se meninas, já esteve ou está gestante? ____________________________________
EXAME FISÍCO
Cabelo ___________________ Dentição _____________________

Olhos____________________ Pele_________________________
Mucosas __________________ Unhas _______________________
Boca _____________________ Abdômen____________________
Língua ____________________ Extremidades _________________
Gengivas __________________ Articulações__________________
Como você classificaria seu peso corporal?
Baixo peso ( ) Peso normal ( ) Um pouco acima do peso ( ) Muito acima
do peso ( )
Percepção corporal: Como você se sente em relação ao seu corpo?
Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Indiferente ( )
Percepção situação de saúde: Como você classifica a sua saúde?
Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )
APARELHO GASTROINTESTINAL
Disfagia__ Dispepsia __ Pirose __ Náusea __ Vômito __ Flatulência __ Diarréia __
Obstipação __. Outros: _______________________________________________
Se Obstipação: Consistência: ______________ Aspecto: ____________________
Densidade fecal: _______________ Frequência ___________________________
AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA
Altura_______ Peso atual______ Peso Usual______
Houve alteração de peso durante a pandemia?
________________________________________________________
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
EXAMES VALORES EXAMES VALORES

ENCONTRADOS ENCONTRADOS
Hemoglobina HDL-C
Hematócritos Triglicerídeos
Leucócitos Ureia
Glicemia LDL-C
Colesterol total Creatina
Outros: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HISTÓRICO ALIEMNTAR NUTRICIONAL
 Intolerância alimentar: ______________________________________________________
 Aversões alimentares: ______________________________________________________
 Preferência alimentar: ______________________________________________________
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: ______________________________
 Fase que iniciou obesidade /perda peso: _______________________________________
 Segue alguma dieta especial: ________________________________________________
 Quantas refeições faz por dia: _______________________________________________
 Faz uso de suplementos e/ou fitoterápicos? Qual? _______________________________
__________________________________________________________________________
 Quem indicou? ___________________________________________________________

ANAMNESE ALIMENTAR
Forma de preparar/consumir os alimentos: 1- Cozido ( ) 2- Assado ( ) 3- Grelhado ( ) 4-Frito ( )
Tipo de sal utilizado: 1- Sal de cozinha ( ) 2- Sal light ( ) 3- Dieta ( ) 4- Tempero pronto ( )
Quanto tempo dura um pacote de sal em sua casa? 1 semana ( ) 15 dias ( ) 01 mês ( ) 2 meses (
) 3 meses ( ) Não sabe ( )
Como você considera seu apetite atualmente?

___________________________________________________________________________
Ingestão hídrica, quantidade copos/dia: __________________________________________
Já fez algum tratamento dietético? 1- Sim ( ) 2- Não ( ) Finalidade:

_____________________________________________________________________________
Como você, no geral, classifica a sua alimentação?
Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )

RECORDATORIO 24HORAS ATUAL
HORA LOCAL ALIMENTO CONSUMIDO E QUANTIDADE

CAFÉ DA
MANHÃ
COLAÇÃO
ALMOÇO
LANCHE DA
TARDE
JANTAR
CEIA
FREQUENCIA ALIMENTAR
FREQUÊNCIA PRODUTO DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE
Arroz Mandioca Carne

Feijão Refrigerante Peixe
Macarrão Sucos Camarão
Farinha de mesa Frutas Frango
Pão de sal Vegetais Salgados
Pão doce Saladas Pizza
Biscoito doce Frituras
Biscoito Salgado Doces
Bolos Achocolatados
Batata frita Sorvetes
Outros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diagnostico nutricional: __________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Conduta Nutricional: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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ANAMNESE NUTRICONAL DO ADOLECENTE (Estagio Sup.

Nome do adolescente ______________________________________

Qual a sua escolaridade? ________________________________________________

Pratica algum tipo de exercício físico? 1- Sim ( ) 2- Não ( )

Quantas horas de sono por dia? ___________________________________________

Em sua família, alguma história de doenças como:

Possui algumas dessas doenças?

Cabelo ___________________ Dentição _____________________

EXAMES VALORES EXAMES VALORES

 Intolerância alimentar: ______________________________________________________

 Aversões alimentares: ______________________________________________________

 Preferência alimentar: ______________________________________________________

 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: ______________________________

 Fase que iniciou obesidade /perda peso: _______________________________________

 Segue alguma dieta especial: ________________________________________________

 Quantas refeições faz por dia: _______________________________________________

 Faz uso de suplementos e/ou fitoterápicos? Qual? _______________________________

 Quem indicou? ___________________________________________________________

Forma de preparar/consumir os alimentos: 1- Cozido ( ) 2- Assado ( ) 3- Grelhado ( ) 4-Frito ( )

Como você considera seu apetite atualmente?

Ingestão hídrica, quantidade copos/dia: __________________________________________

Já fez algum tratamento dietético? 1- Sim ( ) 2- Não ( ) Finalidade:

Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )

HORA LOCAL ALIMENTO CONSUMIDO E QUANTIDADE

FREQUÊNCIA PRODUTO DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE

Arroz Mandioca Carne

Diagnostico nutricional: __________________________________________________

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