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Anamnese Pilates

O documento é um formulário de anamnese e avaliação funcional de um paciente em um programa de academia da saúde. Ele coleta informações sobre hábitos diários, histórico clínico, avaliação postural e funcional do paciente, além de registrar a evolução semanal incluindo níveis de dor e desempenho em exercícios.

Enviado por

Daiane Bottamedi
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Formatos disponíveis
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O documento é um formulário de anamnese e avaliação funcional de um paciente em um programa de academia da saúde. Ele coleta informações sobre hábitos diários, histórico clínico, avaliação postural e funcional do paciente, além de registrar a evolução semanal incluindo níveis de dor e desempenho em exercícios.

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Prefeitura de Botuverá

Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá


Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

ANAMNESE
Data: ___/___/___
NOME:________________________________________________________________ DN: ___/____/___
UBS: _________________________________________ TEL.:___________________________________
Profissão/ Ocupação:_________________________________________________________________

Hábitos Diários
Realiza atividade física? ( ) Sim ( ) Não -
Frequência:____________________________________________
Realiza atividades domésticas ( ) Sim ( ) Não - Quais: __________________________________________
As atividades causam dor?
________________________________________________________________
Como é o trabalho e a relação com ele:
______________________________________________________
Tempo de trabalho por dia/ Faz pausas: _____________________________________________________
Qual postura para dormir: ___________________________ Colchão e travesseiro:
___________________
Tipo de calçado usa:
_____________________________________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não | quantidade de cigarros/dia:
_________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não | Frequência: ___________________________________________

Ingestão de água (copos / dia): ____________________________________________________________


Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima | Quantas horas/noite: __________________________
Quais refeições você normalmente realiza ao dia? ( ) café ( ) lanche ( ) almoço ( ) lanche ( ) jantar ( ) ceia
Foi referido pelo seu médico algum problema ósseo, articular, ou muscular que possa ser agravado pela
prática de atividade física? ( ) Sim ( ) Não Se sim , quais ? ___________________________________
O que mais gosta de fazer nos momentos de lazer? ___________________________________________
Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? _________________________________

Histórico Clínico
Diagnóstico clínico/indicação médica: ( ) Sim ( ) Não | Qual______________________________________
Queixa principal e objetivo: _______________________________________________________________
Histórico da doença/dor atual: _____________________________________________________________
Questões associadas: ( ) HAS ( ) DM ( ) Estresse ( ) Ansiedade ( ) Cardíaco |
outros:__________________
Prefeitura de Botuverá
Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá
Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

Medicações em uso: ( ) Sim ( ) Não


__________________________________________________________
Característica da dor: ____________________________________________________________________
Em uma escala de 0-10, circule o número referente como classifica sua dor.

AVALIAÇÃO POSTURAL
VISTA ANTERIOR CONSIDERAÇÕES
Pés
Joelhos
Alinhamento da Crista Ilíaca AS
Triângulo de Talles
Alinhamento dos ombros
Alinhamento das clavículas
Alinhamento da cabeça

VISTA LATERAL CONSIDERAÇÕES


Transferência de peso nos pés
Joelhos
Posição do quadril
Curvas da coluna vertebral
Ombros
Cabeça

VISTA POSTERIOR CONSIDERAÇÕES


Pés
Joelhos
Alinhamento da crista ilíaca OS
Triângulo de Talles
Alinhamento das escápulas
Alinhamento dos ombros
Alinhamento da cabeça

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

DATA DA SENTAR E
AVALIAÇÃO ALCANÇAR PRANCHA MÃOS AO CHÃO
Prefeitura de Botuverá
Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá
Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

NOME: _______________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO

Semana 1 Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 2 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 3 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 4 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 5 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 6 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 7 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
Prefeitura de Botuverá
Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá
Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 8 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Semana 9 Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 10 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 11 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

Dor: ( ) Não ( ) Sim | EVA ____


Semana 12 Evolução: ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
Dificuldade de execução: ( ) Não ( ) Sim
Exercício: ___________________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________

CONSIDERAÇÕES
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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