Apostila de Estudo GEMO

AUTORES Equipe GEMO
JAMERSON DIAS
Tec. em Óptica e Optometria
bacharelando em Optometria
ALEXANDRA BARBOSA
Tec. em Óptica e optometria
Pós graduada em Ortoptica
Pedagoga
DANILO FRANCO
Tec. em optometria
Bacharel em Optometria
Pós graduando em Ortoptica
WILSON SARAIVA
Tec. em Optometria
Apresentação
Este material vem pra servir de auxilio e um suplemento de ajuda e guia

na aprendizagem dos passos da ficha clínica de optometria. além dos
testes, que são de grande interesse ao profissional da saúde visual, os
textos são pequenos e mostramos apenas pontos específicos e
necessário para o entendimento e de cada teste.
Apresenta aspectos básicos da pratica da analise e estudo dos 21 passos

da ficha clínica de optometria, que sirva de ponto de partida para estudos
e conhecimentos.
Dedicado a todos os profissionais de Optometria, o qual se empenham em

buscar maior conhecimento e qualidade de atendimento ao paciente.
Optometria uma nova visão para todos.

ÍNDICE
• Anamnese
• Acuidade Visual
• Oftalmoscopia
• Motilidade (Kappa, Duções, Versões E Hirschiberg)
• Ceratometria
• Reflexos
• Retinoscopia Estática
• Retinoscopia Dinâmica (Bell, Book Getmam, Mem E Nott)
• Testes Cores E Contraste (Ishihara, Semsibilidades)
• Reservas Fusionais Positivas E Negativas RFP E RFN
• ARP E ARN Acomodação relativa positiva e negativa
• AA Amplitude De Acomodação E FA Flexibilidade De Acomodação
• A/Ca Acomodação por convergência acomodativa,
• PPC Ponto próximo de convergência
• Maddox
• Worht
• Cover Test
• Subjetivo E Afinação
• Bicromático
 Anamnese é uma palavra de origem grega.
 Ana = trazer de volta
 Mnesis = memória.
 Ao optometrista, anamnese significa tudo que se refere á memorização dos

sinais e sintomas da moléstia.
 Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que
se relacionam com a doença e à pessoa doente.
Conduta do exame optométrico
 Durante um exame optométrico, há muitos passos que finalizarão em um diagnóstico
e a adoção de uma conduta que resolva motivo da consulta.
 Os passos estão divididos em obrigatórios ou complementares.
Conduta do exame optométrico
 A ANAMNESE é um passo obrigatório do exame, tanto do ponto de vista clinico,
quando do ponto de vista jurídico.
 É a partir da anamnese que serão definidos:
 1 – Qual é o diagnóstico mais provável?
 2 – Qual é a etiologia mais provável?
 3 – Qual é o próximo passo no diagnóstico?
ANAMNESE é o principal passo do
exame?
 Atualmente, o que se tem observado é que cada vez mais os profissionais de
saúde falam menos com seus pacientes. No entanto,
60% dos diagnósticos são feitos na anamnese,

30% no exame de rotina 10%
 10% nos exames complementares.
30%
60%
Anamnese X Tempo
 Equivocadamente, acredita-se que exames complementares resolverão os
problemas de comunicação entre profissional e paciente.
 A adoção desta prática é considerada desumana e desgastante ao paciente, além
da possibilidade de falsos positivos.
Portanto, valorize a anamnese, aqui se começa a construir a relação optometra-

paciente. A anamnese não é cara, mas laboriosa. Se bem feita, você ganhará tempo
nas próximas etapas optométricas.
O QUE DEVO FAZER
PARA REALIZAR UMA BOA ANAMNESE?
 Em primeiro lugar, seja observador e saiba que você também está sendo observado.
 O optometrista observa todos os detalhes do paciente, ou mesmo de acompanhantes,
desde o momento que o mesmo entra no consultório
 Desta forma, é possível colher informações a respeito da saúde do paciente de forma
verbal e não verbal.
Dentre muitos sinais não verbais, os que são mais comumente observados na consulta
optometrica são:
 Dificuldades motoras
 Dificuldades de marcha
 Dificuldades de comunicação É extremamente importante que o
 Mal estar profissional, esteja atento para captar
 Mal humor
informações não verbais ou corporais,
diferentes das que estão sendo
 Excesso de piscar
verbalizadas.
 Intolerância a iluminação
 Diminuição da fenda palpebral
 Posição viciosa da cabeça e ombros.
 Tédio
 Ira
 Medo
 Expressão facial
Postura profissional
 A comunicação á mais fácil quando estamos sentados ou em pé confortavelmente, não
tensos, e sentados na ponta da cadeira;
 Não devemos cruzar os braços, cerrar os punhos ou cobrir parte da face com as mãos;
 Não demonstro pressa, não fique olhando relógio ou celular;
 Nunca mostre impaciência;
 Mantenha distancia culturalmente aceitável;
 Não ter luz direta atrás do paciente ou examinador.
 E principalmente ouvir
Aparência do profissional
 O uso de um jaleco pode ou não auxiliar a comunicação. Há pacientes que sofrem
de síndrome do jaleco branco por exemplo, ou crianças com histórico traumáticos
de visitas a profissionais da saúde, que acabam não colaborando com o exame
quando encontram o profissional assim vestido.
 Todavia, na maioria dos casos, o uso de jaleco, funciona bem e passa segurança
suficiente para que o paciente confie no profissional.
Expressão Facial
Manter o contato visual tanto quanto possível. Observar os olhos do paciente
e as expressões faciais do mesmo de acordo com a progressão da anamnese.
Ambiente
 Distrações com ruídos, rádio, TV, telefones e celulares, limitam a
comunicação.
 Solicite ao paciente que diminua o volume do som, desligue o celular.

A privacidade é essencial.
 O consultório de optometria deve ter boa iluminação.
 As paredes devem ser limpas e de cores neutras
 As cadeiras devem oferecer conforto e segurança.
Escute com atenção e motive o paciente a
contar sua historia.
A habilidade de escutar é tão importante como a
de perguntar e é difícil de aprender.
Boas técnicas de escuta levam o paciente a saber
que você escutou o que ele disse, bem como
permitem que o paciente corrija ou complemente
sua percepção sobre o um sintoma, por isso,
exercite.
Facilitadores da anamnese
 Confirmação: Quando a mensagem é simples e direta, a confirmação leva o
paciente, a saber, que você o ouve e, sua resposta, o encoraja para prosseguir.
 Ex: “eu entendo”, “tudo certo”, “okay” ( é como se você estivesse dizendo
prossiga...)
 Empatia: Durante a anamnese o examinador pode, por vezes, perceber algo de
importância emocional para o paciente. O paciente se sentirá reconfortado se você
identifica esta situação.
 Ex. Paciente: “ ao acordar percebi que estava com o olho direito com uma mancha
grande de sangue.”
Optometrista: “Imagino que deve ter se assustado...”
 Sumário: É Frequentemente de muita valia para o entrevistador fazer breves
sumários de relato. Isto é especialmente útil quando o relato do paciente for muito
extenso, confuso ou desconexo.
 Confrontação: significa fazer observações que implicam que foram reconhecidas
discrepâncias.
 Ex: “ você diz que não sofreu nenhum acidente ocular, mas não se estava fazendo
uso adequado de EPI durante o trabalho.”
 Silêncio: é uma das habilidades mais valiosas de escuta, porém, uma das mais
difíceis de apreender, especialmente se você esta inseguro.
ANAMNESE
Identificação
Exemplo:
• Nome completo:  Maria dos santos
• Data:  10-jan-2017
• Doc.. Identidade:  R.G.1234-00
• Local :  Clinica
• Idade:  50 anos
• Endereço:  Rua A, 13, centro
• Grau de instrução :  1º ano médio
• Profissão:  Do lar
• Nacionalidade:  Brasil
• Remetido por:  Clinico
• Ultimo controle:  há 1 ano
Motivo Principal
da Consulta MPC
Técnica: Iniciar com uma questão aberta permite ao paciente falar sobre sua historia
espontaneamente.
EXEMPLOS: No motivo da consulta sempre
escreva com as palavras do
paciente reporta os sintomas, e as
ponha entre aspas.
1 – Que tipo de problema ocular você tem? Ex:
2 – Como estão seus olhos e sua visão? “Paciente reporta que não
consegue ver de longe e não
3 – Por que o sr(a) veio procurar um optometrista? consegue ficar com olhos abertos
quando esta exposto ao sol”
4 – por que o sr(a) veio a consultório?
5 – O que esta acontecendo com o sr(a)?
OBS:. É necessário ter cuidado para não induzir o paciente.
A partir do que o paciente descreva, busque mais detalhes, como local, horário,
tempo, intensidade, frequência...
Ex:
Optometra: “o que esta acontecendo contigo?”
Paciente: “doutor, tenho sentido dores de cabeça.”
Optometra: “onde dói na cabeça? Sempre? Qual a intensidade da dor?”
Paciente: “Na testa. Sinto dor sempre ao final do dia e são dores fortes.”
Historia Mórbida Atual
Esta etapa é uma sequencia da anterior. Aqui se dá inicio o raciocínio clinico .
A partir de aqui em diante as palavras a serem escritas no prontuário devem ser
palavras técnicas.
Ex: ANTIGUIDADE DA MOLESTIA
1 Diminuição de acuidade visual para longe,  Procura-se descrever o tempo em
2 fotos sensibilidade, que iniciaram-se os sintomas ou
3 Cefaleia frontal severa. sinais.
 (dias, semanas, meses, anos)
Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais

 OCULARES  SISTÊMICOS
Devem ser descritos todos os detalhes Informações da saúde geral do paciente e
possíveis, incluindo tempo. antiguidade das mesmas.
- Uso de óculos - Diabetes (Compensada, descompensada, há
- Trauma ocular quanto tempo).
- Tratamento ortoptico (qual?) - Hipertensão arterial sistêmica ( compensada,
descompensada, há quanto tempo).
- Uso de lentes de contato
- Síndromes.
- Doenças anteriores. Etc..
- Quadro reumático.
Antecedentes Pessoais
 FARMACOLÓGICOS
- Descrever fármacos de uso sistêmicos, e oculares,
- frequência de uso (disciplinado, indisciplinado)
- tempo em que faz uso,
- Eficácia dos fármacos para o propósito do mesmo.
- Etc.
 OUTROS:
 CIRÚRGICOS: Fica reservado a informações
As cirurgias de interesse ao optometrista são complementares que não se
- Oculares (estrabismo, catarata, pterígio...) encaixam nos itens anteriores.
- Neurológicas Ex:
- Faciais, - Intoxicações
- Nasais, - Vícios
- etc.
 TRAUMÁTICOS:
Os principais traumas de interesse ao optometrista são:
- Oculares
- Cranianos
- Faciais
- Cervicais e torácicas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Descrição de patologia sistêmicas ou oculares graves.
 HAS
 DM
 Glaucoma
 Cegueira
 Outros
São de importância clinicas os dados dos pais, irmãos e avós.
“O profissional é convidado a sofrer com

o paciente, dividindo sua situação existencial
(a qual também sugere um papel espiritual...)”
J. Med Phil
1979;4:32-56
Bibliografia:
 http://www.gesepfepar.com/propedeutica/anamnese/ana
mnese.pdf
 http://pt.slideshare.net/pauloalambert/anamnese-
prtica?next_slideshow=1
Definição
 Pode se definir como a capacidade de perceber e diferenciar os estímulos
separados por um angulo determinado (alfa), ou de outra forma é a capacidade
de resolução espacial do sistema visual. (MARTÍN; VECILLA)
 A AV clinicamente normal se situa em torno de AV = 1,0 ou AV = 20/20 por
influencia de diferentes fatores, tanto físicos como fisiológicos e psicológicos.
Fatores que afetam a AV
 Fatores Físicos
 A sala: iluminação.
 Os optotipos: iluminação, cor, contraste, tipografia e distancia do sujeito.
 Do olho: tamanho e difração pupilar, ametropia e aberrações ópticas.
 Fatores Fisiológico
 Densidade ou disposição: dos fotorreceptores
 Excentricidade da fixação: a máxima AV é na fóvea.
 Motilidade ocular
 Idade do sujeito: A AV é muito baixa ao nascer e melhora com a idade para
estabilizar e decair lentamente a partir dos 40 a 45 anos.
 Monocularidade/binocularidade: A binocular é maior em torno de 5 a 10% que a
mono.
 Efeito de Medicamentos
 Enfermidades oculares
 Fatores neuronais: Transmissão das informações pelas vias neurais. Fatores
Físicos
 Fatores Psicológicos
 Experiências previas com a correção.
 Fadiga física ou psíquica.
 Motivação ou tédio, sobre todas as crianças.
Definição
 Segundo (DEL RIO 1966), a acuidade visual é determinada pela capacidade visual
expressa pelo mínimo visível, mínimo separável, poder de alinhamento e
potencialidade de discernir a cor e forma dos objetos.
 Mínimo visível objetos mais pequenos diferençável. Circulo, quadrado em fundo

branco.
 Mínimo separável a pequenas interrupções dos pontos. Corresponde a distância
que a retina ocupa em diâmetro de um cone foveal.
 Mínimo reconhecível capacidade do sistema visual de reconhecer corretamente
formas ou objetos ou sua orientação.
Classificação AV
 Numero e disposição do optotipo
 Angular (Não envolvem fatores cognitivos)
 Baseado no mínimo visível.
 C de Landolt; Objetos isolados;
 Morfoscópica (Influenciada pela inteligência intelectual e cultural do individuo)

 Baseado no mínimo separável.
 Tabela de Snellen; Números e Letras.
 Distância do objeto
 Longe (6 a 4 mts)
 Perto (33 cm, varia de acordo com a distância de trabalho)
 Monocular
 Binocular
Tipos de Optotipos
Optotipo de números Optotipos direcionais

Optotipos de Letras Em notação Logmar Anel de Landolt
Hermann Snellen
Optotipo bicromatico Optotipo perto

Optotipo de figuras Duocromo Carta de Jager
New York Light House
Anotação da Acuidade Visual
 Fração de Snellen
 Expressa o tamanho angular do optotipo especificando a distância do teste.
 Ex: 20/200; 200 distância que se vê como ângulo de 5’.
 Escala Decimal
 Resolve a fração de Snellen a um só número.
 Ex: 20/20 = 1,0 ; 20/200 = 0,1
 Mínimo ângulo de resolução (MAR)
 Logaritmo do mínimo ângulo de resolução (LogMAR)

Anotação da Acuidade Visual
Equivalente para Snellen, Decimal e LogMAR

Snellen (mt) Snellen Decimal LogMAR
(pés)
6/61 20/200 0,1 10
6/30 20/100 0,2 5
6/21 20/70 0,3 3.5
6/15 20/50 0,4 3.5
6/12 20/40 0,5 2
6/9 20/30 0,6 1.5
6/8 20/25 0,8 1,25
6/6 20/20 1 1
Equivalência das diferentes notações de perto para AV (AREVAIO, 2005)

Equipamentos utilizados
 Oclusor: ocluir o olho que não deve ser estimulado.
 Furo estenopeico (furo de 1 a 1,5 mm): O emprego deste elemento e seu método
também ajudam nos procedimentos do subjetivo, especificamente no caso em que o
paciente não recupera a AV com a melhor correção obtida, caracterizando suspeitas
patológicas.
 Tabela para longe: determinar acuidade visual longe
 Tabela para perto: determinar acuidade visual perto.
Acuidade Visual para Longe
 Define a distância de longe dentre 6 a 4 mts

 Realizado com correção (S/C) e com correção (C/C), caso haja.
 Ocluir OE do px com oclusor
 Ler a linha do optotipo conforme apresentado
 Para quando o px equivocar-se com 50% ou mais do nível.
 Anota-se o valor da AV correspondente a linha, deduzindo as letras ou símbolos
que omitiu.
 EX: 20/40-2
 O procedimento deve ser repetido para o outro olho e de forma binocular.
 Em caso de AV acima de 20/20 deve-se realizar o procedimento usando o furo
estenopeico.
Acuidade Visual Longe
para Baixa Visão
 Aproximar o optotipo em 50% ou mais e definir o resultado encontrado x2 até 4x.
 Caso não leia avaliar a capacidade de contar dedos (CD), movimento da mão
(MM) ou percepção de luz (PL). Sendo anotado conforme a distância.
 Ex: CD a 1m; MM ou PL.
Acuidade Visual Perto

 Utiliza-se tabelas para perto à 33cm ou 40cm.
 Indicadas para avaliação dos defeitos da acomodação e presbiopia.
 Iluminar a carta.
 Lâmpada de 40w a cerca de 60cm.
 O paciente lê os textos, começando pelos maiores.
 O menor texto lido sem erros ou hesitação é considerado a AV para perto.
 Realizar o mesmo procedimento para OD, OE e em AO.
 Ex: OD J4; OE J5; AO J3
 O procedimento deve ser feito com e sem
correção.
Referencial bibliográfico
 MARTÍN, R. H.; VECILLA, G. A. Manual de Optometría.

Panamericana, 2010. 718 p.
 MACIEL, A. C. S; Manual prático ilustrativo da optometria
funcional. Grafique, 2015. 262 p.
DEFINIÇÕES:
O exame de fundo de olho (FO). consiste na observação das estruturas do segmento
posterior do olho: cabeça do nervo óptico, papila, retina, vasos retinianos, artérias,
coroide, macula, fóvea, vítreo....
O principal aparelho utilizado para realização do exame de fundo de olho é o
OFTALMOSCÓPIO DIRETO, dentre outros aparelhos, como o oftalmoscópio indireto e a
lâmpada de fenda.
O fundo de Olho normal aparece vermelho quando a fonte de luz do
OFTALMOSCÓPIO, emite primariamente luz de grande comprimento de onda, essa cor
depende de:
• Concentração do sangue nos grandes vasos Coroidianos

( anastomosados ). Este é o componente vermelho.
• Densidade do pigmento:
a: epitélio pigmentar retiniano
b: melanócitos da Coroide (componente marrom)
• Tipo de intensidade da fonte de luz
a: luz elétrica usual é uma luz vermelho-amarelada de grande comprimento de onda(

componente amarelo).
b: luz sem vermelho ou pequeno comprimento de onda, obtida por filtros verdes.
A oftalmoscopia e uma técnica objetiva de suma importância na exploração clínica que
permite diagnóstico de alterações oculares,
• Como permite detectar fases iniciais de muitas doenças graves, a oftalmoscopia é
um exame complementar de muito valor diagnóstico. Tem uma fiabilidade de 90-95%.
Além das doenças oculares típicas a oftalmoscopia permite avaliar o sistema
cardiovascular, o sistema nervosa central e a repercussão ocular da HAS e do
Diabetes.
• É o único exame que nos permite observar a vascularização ao vivo sem a
necessidade de ato invasivo ao corpo
A FINALIDADE DO EXAME DE FO É:
• Observar a transparência dos meios refringentes;
• Determinar a existência de patologias ou alterações

oculares e o seguimento de sua evolução;
• Determinar a fixação do paciente;
• Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo

a lente com a qual visualize o fundo do olho.
OFTALMOSCOPIO
• Filtro verde
• Filtro azul cobalto
• Grande abertura
• Filtro polarizado
• Reticulo de fixação
• Pequena abertura
• Fenda
OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA
• Distancia de trabalho: 40 ou 50 cm;

• Oftalmoscópio com a lente em 0 plano;
• Avaliação do olho direito do examinado com o olho direito
do examinador e vice-versa;
• Avalia-se os reflexos de Bruckner e compara-se o reflexo
de cada olho. Reflexos simétricos, equivalentes em cor,
intensidade ou ausência de opacidades.
• PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos
intensa e sem nenhuma opacidade;
• MEIOS INTRAOCULARES: se existir alguma opacidade,
será vista como negra sobre o fundo vermelho;
• LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma
opacidade deve-se localizá-la e determinar se é fixa ou
móvel, No primeiro caso se moverá com o olho enquanto
que no outro continua movendo-se quando o olho está
estático. As opacidades móveis somente se localizam no
vítreo ou câmara anterior;
• Anotaçõe: Bruckner presente e simétrico, meios
transparentes.
OFTALMOSCOPIA DIRETA
• Paciente posicionado um pouco abaixo do eixo visual do examinador olhando para

um ponto em visão de longe;
• Ambiente com iluminação reduzida;
• Com o oftalmoscópio na mão direita examina-se o olho direito do paciente;
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +40 dpt a –35 dpt são
estudadas estruturas como:
1. pálpebras e córnea (+40dpt),

2. câmara anterior (+20dpt),
3. íris e câmara anterior do cristalino (+12dpt),
4. corpo vítreo (+8, +6, +4dpt),
5. até a retina (+2,0 a –2,0dpt).
• À medida que se reduza de forma gradual a potência positiva da lente, o foco

de observação se estende para traz e para dentro do olho.
Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão transparentes e sem a
presença de anomalias.
DICAS:
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavimente o olho
horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade.
1. Movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea,
cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino;
2. Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior
do cristalino e/ou vítreo).
Uma inclinação de (+ ou – 30 graus temporalmente), se realiza para chegar diretamente

à cabeça do nervo óptico.
OFTALMOSCOPIA DIRETA
Análises clínicos em Ambos os olhos.

OD OE
PAPILA PAPILA
ESCAVAÇÃO ESCAVAÇÃO
ANEL ANEL
MACULA MACULA
FOVEOLA FOVEOLA
FIXAÇÃO FIXAÇÃO
RELAÇÃO A-V (VASOS) RELAÇÃO A-V
COR COR
CRESCENTE CRESCENTE
LAMINA CRIVOSA LAMINA CRIVOSA
OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES
PAPILA
Observa-se:
bordas:
• Definidas,
1. Planas,
2. cor do disco (amarelo suave),
• Tamanho e Forma
1. redonda,
2. inclinada,
3. ovalada.
ESCAVAÇÃO
Analisar a proporção do diâmetro da

escavação em relação ao diâmetro da
papila. Anotação: 0,1 – 1,0.
Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além
de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de
glaucoma) e diferença de 0,2
assimétrico anormal (suspeita de
glaucoma).
Observa-se:
• Forma;
• Relação copa/disco;
Mensurando relativamente o tamnho

da escavação em relação ou fração,
profundidade.
ANEL
Espaço compreendido entre a borda da papila e
a borda da escavação, marca a entrada das
fibras do nervo óptico e sua presença indica
normalidade.
Deve anotar-se como:
• presente ;
• ou quadrante (onde esta diminuído sua
espessura).
SIMETRIA
Deve-se comparar a simetria de ambos dos

olhos, as mudanças indicam o inicio de alteração
ou possibilidade de patologias instauradas.
MACULA
Localizada no lado temporal da papila e

aproximadamente a dois diâmetro s papilares
de distância.
Observa-se:
• o brilho foveal
1. sua uniformidade;
2. ausência de vasos.
É avascular cor vermelho cereja com um

reflexo central brilhante “fóvea”.
FIXAÇÃO
Refere-se ao alinhamento de uma ou ambas as fóveas com um objeto ou busca. Esse

alinhamento foveal se refere a fixação central. Sob condições monoculares, a fixação
pode não ser foveal e em outros pontos retinianos podem desenvolver direções
estratégicas da cabeça e do olho ao valor retiniano motor zero.
• Fixação Central Estável;

• Fixação Central Instável;
• Fixação Excêntrica.
VASOS
Observa-se:
• percurso desde a papila até a periferia,
• tortuosidade,
• cruzamentos arteriovenosos.
As veias são de cor mais escura que as artérias e

duas vezes mais grossas.
• (relação 2:1) Relação artéria veia,

• cruzamentos (sinais de Gunn),
• artéria cilio-retinal,
• tipos de vasos,
• mudanças da cor,
• diâmetro,
• espessura,
• vasos novos.
COR
Observa-se sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não
é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de
olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração.
Cor do fundo de olho:
• vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo

a raça, o estado refrativo e a idade.
Fundo de olho normal

Vermelho uniforme
E escavação fisiológica
FUNDO FUNDO FUNDO CLARO

Fundo de olho normal VERMELHO TIGRÓIDE (ALBINÓTICO)
Tigróide ( contrastes entre os espaços
intervasculares escuros e claros), vasos Epitélio Escassa ou
Pigmentação Pequena
coroidianos semelhantes a fitas. pigmentar nenhuma
densa e uniforme pigmentação
retiniano pigmentação
Escassa ou
Melanócitos Pigmentação nenhuma
Obscurecida
Coridianos marcada pigmentação
Visível rede
Fundo de olho normal vermelha, Visível como
Fundo albinótico, vasos coroidianos visíveis anastomoses e uma rede
Vasos
como uma rede anastomosada, espaço Obscurecida espaços vermelha no
coroidianos
intervasculares fundo amarelo-
intervasculares amarelo bem claro, cor do
são preto- esbranquecido
disco quase igual ao do fundo
acinzentados
CRESCENTE
TIPOS:
• Escleral,
• coroidal,
• Pigmentaria,
• atrofia peripapilar
VARIAÇÕES:
• Adquiridas;
• Congêntias. coroidal
Pigmentaria
Atrofia peripapilar
Escleral
LÂMINA CRIVOSA
Tecido conectivo fibroso e elástico e glial. É a borda posterior da esclera que forma o
canal.
Visualiza-se na base da copa.
Aumentar a lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo
em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de
profundidade).
Alguns Achados associados a
hipertensão arterial sistêmica (HAS),
Exsudatos duros
Estreitamento arteriolar difuso
grave (artérias em fios de
prata).
Edema papila
Hemorragia retiniana
Retinopatia
hipertensiva com Alterações agudas: edema de papila
compressão importante e grande quantidade de
Hemorragia arteriovenosa exsudatos duros e moles e hemorragias
em chama de importante. de retina.
vela
hemorragias manchas vermelhas e
amarelas (pus) espessuras dilatadas das
artérias e veias com deformidades nos
Microneurismas vasos.
Alguns Achados associados
ao Diabetes mellitus (DM),
hemorragias do tipo dot in blot nos 4 quadrantes e

irregularidade da parede venosa, classificando-a como
retinopatia diabética não-proliferativa grave.
hemorragias em pontos barrão,

Neovascularização exsudatos e edema macular
retinopatia diabética proliferativa

avançada, complicada com
descolamento tracional da retina.
hemorragias em pontos borrão

severas, lesões nos vasos, exsudatos
Quadro de Sintomas e
Sinais em (HAS), (DM),
(OVCR) e Glaucoma
RETINOPATIA Trombose da Veia
DM Diabetes Melito Glaucoma
HIPERTENSIVA Central da Retina
Dor Ocular, perda de
Cefaleia, desfocamento Diminuição da acv, Diminuição Unilateral da
SINAIS Visão Periférica,
e baixa na ACV Baixa na Visão acv
Vômitos e Cefaleia
ACHADOS OBJETIVOS NO FUNDO DE OLHO
Localização Bilateral Geralmente Bilateral Unilateral Geralmente unilateral
difuso, escavações
Cabeça do nervo Normal na cor e
Pouco saliente Mal delimitada elevadas,
óptico delimitação
baiometamentos
Bilateralmente:
Bilateralmente:
constrição de Artéria;
constrição de Artéria; Dilatação fusiforme, Constrição de Artéria;
Veias dilatadas e
Veias dilatadas e Veias dilatadas com Veias dilatadas e
tortuosas com
Vasos Retinianos tortuosas com extensão vasculares da tortuosas com
cruzamentos de GUNN,
cruzamentos de GUNN, parede do vaso e cruzamentos de GUNN,
variação do calibre,
artérias em "fios de neovasos variação do calibre
arcos de cruzamento de
prata", duplos contornos
Salus
Alterações temporais:
Achados unilaterais: Alterações temporais:
Alterações bilaterais: irregularmente
hemorragias maciças perdas de fibras
hemorragias, turvação distribuídos, pontos em
Retina até à periferia, focos de nervosas, pontos em
isquêmica, peripapilar chama de vela,
degeneração, de cor chama de vela e
da retina microneurismas e
branca escavações
esxudatos.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
Diminui em alguns Diminui em alguns
ACV Diminuída Diminuída
casos casos
Com perca e ameaça
Campo visual Geralmente normal Geralmente normal normal
inicial à fixação
Mancha Cega normal Geralmente normal Geralmente normal Geralmente normal

EXAME GERAL
alta taxa de glicose, Frequente hipertensão
Sistema Vascular Hipertensão Frequente hipertensão
Diabetes ou esclerose arterial
As vezes Diminuída, de
Função Renal Diminuída acordo com o estagio Diminuída normal
da DM
Referencias:
Jack J. kanski
Brad Bowling
Oftalmologia Clinica uma abordagem Sistemática
5°, 6° e 7° edição
Arno Nover
Fundo de olho
5° edição
Myron Yanoff
Jay S Duker
Oftalmologia 3° edição
Theo Dorion
Manual de Exames do Fundo de Olho
Mark W. Leitman
Manual de Exames e Diagnóstico Ocular
7° edição
Apostila IRV
RS OI OI RS
RL RM RL
OD OE
RI OS OS RI
MOTILIDADE OCULAR
O estudo do sistema de motilidade ocular ou sistema oculomotor
está associado à musculatura, aos nervos e as vias neurais. Os testes
motores avaliam a fisiologia motora e sensorial do paciente a nível
monocular e binocular. É preciso saber que existem os músculos
extrínsecos do olho que são seis: quatro são retos: superior, inferior,
medial e lateral e dois oblíquos: superior e inferior.
Os músculos contraem e relaxam de acordo com a
movimentação desejada, movimentando o globo ocular de maneira rápida,
precisa e coordenada, garantindo o posicionamento da imagem na fóvea,
que é a região de maior precisão sensorial.
Ducções – movimentos monoculares distintivos . Serve para confirmar ou
descartar paralisias ou paresias de um ou mais músculos extraoculares. E
necessário ter fixação central.
 Monocular
 Luz a 40 cm
 Avaliação dos Movimentos em X
 Lei de Inervação Recíproca de Sherrington
¨ A inervação aumentada de um músculo diminui a inervação do músculo
antagonista¨
• Versões - movimentos binoculares conjugados dos olhos .Determinam a
hipofunção ou hiperfunção de um ou mais músculos.
 Binocular
 Luz a 40 cm
 Avaliação dos Movimentos em H
 Lei de Hering
¨ Um determinado músculo de um olho tem seu músculo junta em outro
olho, atua ao mesmo tempo por receber a mesma carga inervacional¨
Reflexos Pupilares
Pupilas
 Assegura e garante uma adequada entrada de luz no olho
 Regulada pelo sistema nervoso Simpático e Parassimpático
 SNS dilatação pupilar (midríases)
 SNP contração pupilar (mioses)
Hirschberg
Reflexo formado no centro pupilar como resultado do alinhamento

dos eixos visuais ( eixo visual da fóvea e eixo visual da luz ).
Consiste em iluminar os olhos do paciente e observar e observar os
reflexos luminosos sobre as córneas.
* Realizado com luz

* Binocular
* 30cm
FORMAS DE ANOTAÇÃO:
Centrado: Posição simétrica central, superior, inferior, nasal ou temporal.

Exemplo: Hirschberg centrado nasalmente em ambos olhos.
Descentrado: Descentraçaão nasal, temporal, superior e inferior em olho

direito ou esquerdo.
Ângulo Kappa
Formado entre o eixo visual e o eixo pupilar ( da imagem até a

fóvea) , ajuda no diagnostico de micro estrabismos. Se oclui um olho
e se coloca uma luz apontada para o olho desocluído e se observa o
reflexo corneal.
* Realizado a 33cm /
* Com luz
* Monocular
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Manuel prático ilustrativo da optometria funcional , Claudio Maciel.
 Pruebas clínicas optométricas. Universidade de La Salle . Clemência

Cordovez .Bogotá , Colombia,2009
 Optometria.Manual de exames clínicos.Jordi Girona Salgado.Edição

UPC.1993.
 Tratamiento clinico de la vision binocular M sheiman, B. Wick
Ceratometria
REQUISITO:
 Para realizar a ceratometria necessita-se transparência corneal e

uma superfície regular que permita o reflexo das miras.
 é necessário certo grau de colaboração por parte do paciente.
ETIMOLOGIA (origem da palavra):
 CERATOS: córnea
 METRIA: medida
 Definição: Medida da córnea
Ceratometria
 É uma técnica clínica objetiva que se utiliza para medir a curvatura da
superfície anterior da córnea, e conhecer o valor do astigmatismo corneal já
que a córnea é um elemento importante na refração ocular.
A informação que nos proporciona o ceratômetro é de grande ajuda, em

pacientes que apresentam um reflexo retinoscópico pobre pela existência de
opacidades nos meios intra-oculares ou bem por apresentar um elevado
defeito refrativo.
Também é de grande utilidade quando há pouca colaboração no exame

subjetivo por parte do paciente (crianças, pessoas com problemas
psicológicos...) ou ainda em pessoas que desejam uma adaptação de
lentes de contato.
Ao realizar a medida ceratométrica também obtemos informação da

estabilidade da superfície corneal, como pode ser, a presença de ceratocone,
ou ainda de anormalidades degenerativas que afetem a córnea, e também
em controlar a evolução da ceratometria radial, ceratoplastias ou outras
cirurgias corneais.
Serve para determinar
 A quantidade e o eixo do astigmatismo corneal. Relaciona-se de

forma direta com o astigmatismo refrativo.
 Em lentes de contato, a curva base e o tipo de lente a adaptar.
 O estado corneal e controlar variações em sua estrutura.
 A relação entre a curvatura corneal e o estado refrativo.
 Há dois tipos de ceratômetros tipo Javal e tipo Helmholtz, e a diferença entre eles é
a forma de duplicar e medir as imagens refletidas pela córnea. Há, atualmente uma
grande confusão entre os profissionais que classificam os aparelhos pelo tipo de
Mira utilizada. Para ambos os tipos de Miras.
JAVAL
HELMHOLTZ
 O ceratômetro é constituído de um sistema de iluminação, que projeta as miras
sobre a córnea e um sistema de observação, que analisará as imagens das miras
refletidas pela córnea, agora objeto.
 O ceratômetro mede apenas a área central da córnea, daí a importância da

centralização das imagens.
 A área de córnea medida depende de sua curvatura, assim uma córnea mais
plana mede uma área maior e uma córnea mais adequada mede uma área
menor. O diâmetro de área medida varia entre 2,5mm e 4,0mm.
Tipo de Miras
1- Ceratômetros com miras ( retângulo e pirâmide).

1º passo: Ajustar a ocular.
2º passo: Posicionar o cliente e faz-se os ajustes.
3º passo: Centralizar a linha de fé em relação ás miras.
4º passo: Determinar a posição do eixo para K e anotar.
5º passo: Ajustar a Dioptria de K e anotar.
6º passo: Girar o “canhão” 90º.
7º passo: Ajustar a dioptria de K’ e anotar.
2) Determinar-se o eixo fazendo coincidir as linhas horizontais da pirâmide e do

retângulo.
Ex.:
3) Ajuste-se a dioptria aproximando-se a retângulo de pirâmide, no eixo, até encontrarem.

Não deve sobrar espaço entre as miras, nem podem se sobrepor.
Ex.:
Tipo de Miras
Ceratômetros com mira (circunferência com sinais).
1º passo: Ajustar a ocular (pelo retículo de centralização).
2º passo: Posicionar o cliente e ajustar o aparelho.
3º passo: As circunferências os sinais duplicam-se, o eixo é determinado pela
convergência ou sobreposição dos traços verticais do sinal positivo.
4º passo: Ajustado o eixo, sobrepor os sinais de – (menos) e os traços horizontais do
sinal positivo.
5º passo: Anotar os valores de K, K’ e do eixo.
Obs.: Não há necessidade de girar o “canhão”.
Ceratômetro.
Ocular: * Tudo no sentido anti-horário (para eliminar a acomodação).

* Ajuste até o 1º foco nítido.
1º passo: Ajustar a ocular, pelo retículo (no caso 2 circunferência).
Ajustar a ocular girando-a total, no sentido anti-horário, acrescentado desta forma a
lente positiva que vai eliminar a acomodação.
Girar a ocular até obter a 1º imagem nítida, interrompendo então o “giro”. A ocular
estará ajustada.
Se continuarmos a girar estaremos “deixando” o foco passar da retina, com a imagem
continuando nítida por efeito de acomodação.
2º passo: Com as miras duplicadas vemos três circunferências e o retículo, este deve
ficar centralizado na circunferência do meio.
Haverá foco para o olho, se a circunferência “central” aparecer nítida, não duplicada.
Como o olho é dinâmico e pede presença do filme lacrimal, além dos movimentos
oculares do paciente,
devemos ficar ajustando esse foco o tempo todo, ou pelo menos quando desfocar .
3º passo: Ajustar o eixo, pelo alinhamento dos traços

verticais dos sinais positivos.
4º passo: Ajustado o eixo, ajusta-se a dioptria de cada meridiano, o horizontal pela
superposição dos sinais negativos (-) entre as circunferências central, esquerda e a
vertical pela superposição dos traços horizontais dos sinais positivos (+) encontrados
entre as circunferências central e superior.
Obs.: Neste tipo de aparelho ajustamos as duas medidas (horizontal e vertical)

sem necessidade de girar o canhão 90º.
Ceratometro
Dispõe de:
1.Ocular: Serve para regular o aparelho de

acordo com a visão do observador. Tornando a
cruz preta o mais nítida possível.
2.Tambor graduado em dioptrias que indica as
curvas horizontal e vertical (no lado oposto da
foto).
3.Transferidor que indica a posição do eixo do
astigmatismo.
4.Ajuste do foco do aparelho sobre a córnea.
é o principal instrumento do de 5.Ajuste da testeira. Posiciona a distância do
partamento e Contatologia. cliente.
Éutilizado para fazer ceratometria, 6.Elevação do conjunto. Regula a altura do
ou seja, medir as curvaturas da conjunto.
córnea, assim como possíveis 7.Fixador pós ajuste.
deformações. 8.Testeira. Aproxima ou distancia do cliente.
Ele mede a curva horizontal, 9.Oclusor.
vertical (ou outros eixos) e indica 10.Queixeira.
o eixo da curva K. 11.Movimentador da testeira.
12.Pino nivelador do olho com o centro do
aparelho.
Procedimento de
Medição no Ceratometro
 Posicione o cliente fazendo com que o queixo se adapte na queixeira e a testa

encoste na testeira;
 Oriente para que olhe fixamente para o centro do círculo ceratométricos, abrindo
bem os olhos e não os movimente;
 Usando o elevador ajuste nivelando o pino, o zero do transferidor e o centro do
olho do cliente;
 Gire o conjunto para a direita e esquerda, até encontrar o centro do olho,
procurando divisar os círculos ceratométricos, e simultaneamente procurando o
foco dos círculos ceratométricos;
 Ajuste o foco até que os círculos se sobreponham com precisão, mantendo a cruz
preta no meio do círculo central;
 Faça que os sinais – e + se sobreponham
 Procure o paralelismo entre os sinais negativos e positivos da imagem
ceratométrica;
 Gire o transferidor até que parte dos sinais + e – tornem-se paralelos.
 Ajustando os tambores Horizontal e vertical, faça com que os sinais + e – se
sobreponham, procurando o paralelismo (dos sinais) e mantendo o círculo
central exatamente no centro da cruz preta da ocular.
 Faça a leitura em dioptrias, tanto a curva menor (K) como a maior oposta.
Estas curvas serão a referência para adaptação das lentes. Geralmente a curva
menor é a horizontal, mas quando a curva k é a vertical, leia o eixo
ceratométrico na parte superior do transferidor, próxima de 90º.
 Quando os círculos aparecem deformados, perdendo a continuidade, é indício
que há um ceratocone.
 EIXO DO CILÍNDRICO NEGATIVO - Quando a curva ceratométrica menor está
a 180º significa que o eixo da refração do cilíndrico ‘menos’ está a 180º.
Quando a menor curva está a 90º o eixo cilíndrico negativo estará também a
90º. Este conhecimento ajuda na hora de refratar.
Imagens ceratométricas do olho normal Imagens ceratométricas aproximadas
do olho com Ceratocone demonstrado
pelos círculos irregulares
Formas de Notação
da Ceratometria
1) Meridiano Horizontal /Meridiano Vertical x Eixo + Plano
2) Meridiano + Plano/ Meridiano + Curvo x Eixo Meridiano + Plano
3) Cilindro Eixo + Plano/ Meridiano + Plano
4) Meridiano Horizontal x Eixo/Meridiano Vertical x Eixo
O cilindro é a diferença.
MIRAS OVALADAS: Astigmatismo Corneal Alto.

MIRAS ENTRECORTADAS: Cirurgia Refrativa, Corpo Estranho.
MIRAS DISTORCIDAS: Queratopatias, Patologias Corneais.
Videos
 https://www.youtube.com/watch?v=CImL8dKoqBk
 https://www.youtube.com/watch?v=toGu1KgVJ-s
 https://www.youtube.com/watch?v=dFEgmHS5JY4
 https://www.youtube.com/watch?v=nWf3DwEfbBI
 https://www.youtube.com/watch?v=tPifVTStMqo
 https://www.youtube.com/watch?v=IeHMREwLES4
 https://www.youtube.com/watch?v=QjOpRKKdr84
 https://www.youtube.com/watch?v=LiLvsBY2VsA
 https://www.youtube.com/watch?v=PR0wNipjZ3k
 Material:
- http://blogdooptometrista.blogspot.com.br/p/ceratometria.html
REFLEX
Reflexo é uma reação corporal automática (mediata e constante) à estimulação.

Ocorre quando reagimos de maneira instantânea e involuntária a estímulos ambientais.
Alguns reflexos são inatos, como a flexão da perna de um recém nascido ao se fazer
cócegas em seus pés. Outros são adquiridos, como o de se assustar ao ver um animal
feroz ao nosso lado quando estamos distraídos.
Um reflexo atua um órgão sensorial (pele, olhos e ouvidos) ligado a neurônios

sensoriais ou aferentes que o comunicam com a medula espinhal comunicando-a com
um órgão efetor que executa uma resposta ao estímulo recebido (músculos ou glândulas).
Certos reflexos são fundamentais para a autopreservação do indivíduo.

Tossir e espirrar, por exemplo, são reflexos que visam expulsar agentes irritantes das
vias digestivas e respiratórias.
Muitos reflexos permanecem entre os adultos, mas o recém-nascido tem

alguns reflexos chamados de reflexos primitivos que desaparecem na medida em que
o córtex vai se desenvolvendo totalmente.
REFLEXOS
Reações pupilares:
O reflexo fotomotor direto e consensual estão presentes desde o 7º - 8º mês fetal.

Eles avaliam retina, nervos ópticos e nervo oculomotor.
REFLEXO FOTOMOTOR DIRETO
 Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe de luz, a

pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso
originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico,
chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas
com a visão, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo
geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em neurônios
da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios
do núcleo de Edinger-Westphal . Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo I
par vão ao gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no
musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração
COMO REALIZAR O FOTOMOTOR DIRETO
 1.Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a fixação em um

alvo distante, como uma grande letra na tabela de acuidade de Snellen.
 2.Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se

pelo lado e por baixo. Não se posicione na frente do paciente ou permita
que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para
perto e não permitir um teste preciso do reflexo fotomotor.
 3.Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito como Presente ou

reagente, mas se quiser ser mais específico pode registrar em termos de
intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada) da resposta,
graduada do 0, indicando ausência de resposta, até 4+, indicando uma
resposta rápida e intensa.
 4.Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo.

REFLEXO CONSENSUAL
 Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de

um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do outro olho,
verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no
quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio
dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado, cruzando para o
núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto
COMO REALIZAR O TESTE CONSENSUAL
 1.Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um alvo distante,

ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo idêntico utilizado no teste
do reflexo fotomotor . Observe a constrição pupilar em ambos os olhos.
 2.Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nariz

do paciente para o olho esquerdo, observando a resposta deste olho.
Normalmente, a pupila se contrai levemente ou permanece com seu tamanho
anterior . Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminação (i.e., o reflexo
luminoso direito é mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito pupilar
aferente relativo está presente, o que geralmente indica distúrbio do nervo óptico
ou uma severa patologia retiniana.
 3.Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a resposta. Uma

resposta normal novamente é uma leve constrição ou nenhuma mudança de
tamanho. Uma dilatação simultânea representa uma resposta anormal.
4.Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando intervalos de tempo iguais
para iluminar cada pupila, até que esteja claro se as respostas pupilas são
normais ou se uma pupila se dilata consistentemente.
5.Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como Ausente ou

não reagente, mas se quiser ser mais específico registre como 1+ a 4+, com 1+
indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando uma pupila amaurótica, um
defeito grave no qual o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz.
Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificação mais
precisa.
REFLEXO DE BONECA
Reflexo de posição passiva.
Presente desde o 7º - 8º mês fetal desaparece por volta

dos 3 meses de idade
A rotação lenta da cabeça faz com que os olhos se movam

na direção oposta; se o movimento for mais rápido, pode-
se provocar um nistagmo.
Quando se rota, flexiona ou estende-se a cabeça da

criança, seus olhos permanecem fixos, não acompanham o
movimento da cabeça, parecendo deslocar-se em sentido
inverso; este reflexo é progressivamente inibido, isto é,
suprimido ou e logo substituído pelo reflexo de fixação
ocular que marca a capacidade da criança de fixar seu
olhos.
REFLEXO OCULAR ATIVO
Quantifica o quanto bebê é capaz de movimentar

os olhos nas diferentes posições do olhar.
Recém nascido
A termo : movimentos horizontais 60°
movimentos verticais 30°
Há movimento dos oblíquos
Prematuro: movimentos horizontais 30°
movimentos verticais 10°
Não há movimento dos oblíquos

REFLEXO DE PISCADA REFLEXA
Reação condicionada.
Presente com um mês de idade para alvos grandes
para alvos pequenos apresentados no campo

periférico.
apresentados no campo central e aos cinco meses

SENSITIVO DE AFASTAMENTO
REFLEXO DE FECHAMENTO PALPEBRAL

SENSITIVO DE AFASTAMENTO
REFLEXO OCULOVESTIBULAR
O Reflexo vestibulo-ocular refere-se a movimentos conjugados

compensatórios dos olhos que são induzidos por movimentos de
cabeça. Junto com o sistema optocinético, sua função é manter a
imagem estável
na retina durante os movimentos de cabeça.
Pode estar ausente ate a 3ª semana de vida.
A ausência do reflexo indica defeito visual sensorial ou atraso da

maturação visual.
REFLEXO DE ABERTURA PALPEBRAL
REFLEXO ÓPTICO DE PAIPER
Reflexo olho-pescoço.
Opsistótonos frente a luz intensa. Inicio 1 a 3 meses.
Opsistótonos: espamos muscular;costas arquedas e
cabeça jogada para trás.

REFLEXO NASOPALPEBRAL
Piscar ao toque na base do nariz;

Desaparece aos 4 meses
REFLEXO FOVEAL DE FIXAÇÃO
Área macular imatura.
A capacidade de decidir pela fixação num determinado objeto ou

porventura mudar essa fixação para um novo objeto representa
uma nova competência mais complexa que exige um
desenvolvimento cortical só adquirido após os três meses de idade.
REFLEXO COCLEOPALPEBRAL DE ASSOCIAÇÃO
Inicia-se entre 6-7 meses.
Resposta ao som.
Som moderado: aumenta a fenda palpebral.
Som alto: fecha os olhos.

REFLEXO DE MORO
Resposta de sobressalto; reflexo de sobressalto;
Resposta involuntária presente ao nascimento
que desaparece ao após os 3 -4 meses de idade.
Reflexo normal presente no RN e sua ausência é
anormal em RN. A presença em bebês de mais de
4 meses ou adultos também é anormal.
A ausência do reflexo de Moro em RN sugere
danos no cérebro ou medula espinhal.

REFLEXO DE BELL
REFLEXO DE LOCALIZAÇÃO ESPACIAL

REFLEXO DE LOCALIZAÇÃO ESPACIAL
REFLEXO ÓPTICO VEGETATIVO

REFERÊNCIAS
INTRODUÇÃO
As técnicas de retinoscopias há muito tempo tem sido parte do padrão da prática

optométrica, e ao longo do tempo, inúmeras técnicas foram adicionadas e métodos
foram modificados. Muitos optometristas esquecem a importância de uma ou de todas
essas técnicas.
O retinoscópio na verdade é uma consequência do oftalmoscópio.

Em 1861, William Bowman observou as mudanças na luz e na
sombra que ocorriam dentro da borda pupilar quando
ele inclinava seu oftalmoscópio.
O principio básico é o método da ponta da faca de Foucalt para determinar a potência

focal de uma lente com o estado refrativo do olho que está sendo observado com uma
lente desconhecida.
“Assim, em teoria, o poder de refração do olho pode ser determinado pela localização do
foco conjugado no espaço”.
JEAN BERNARD LÉON FOUCAULT WILLIAM BOWMAN

DEMANDA
TEST ASPECTO AVALIADO
COGNITIVA
POSIÇÃO DO ALVO EXPECTATIVAS
16 polegadas (40cm) + 0.50

Posicionamento da
ou distância de
MEM acomodação relativa à Moderado
Harmon
convergência
para alguns jovens
Posicionamento da + 0.50
DINÂMICA DE NOTT acomodação relativa à Moderado 16 polegadas (40 cm)
convergência
Movimento “a favor”
entre
14-17
Posicionamento da
RETINOSCOPIA DE 20 polegadas (50cm) Polegadas.
acomodação relativa à Baixo
BELL no início do teste Muda para
convergência
“contra”
entre 15-
18 polegadas
Nível de Distância Habitual de Alvo relatado

BOOK (GETMAN) Alto
processamento visual perto
RETINOSCOPIA ESTÁTICA
OBJETIVO
Determina a refração objetiva de longe, os resultados desta

prova servem como ponto de partida para o exame refrativo
subjetivo.
MATERIAIS
• Retinoscopio;
• Refrator, Cx de prova;
• Régua de esquiascopia;
• Lente de trabalho (+1,50 ou +2,00); valor relativo a
visão de longe 6m.
• Manter os dois olhos abertos durante o exame;
• Ponto de fixação de longe 6m;
PREPARAÇÃO E PROCEDIMENTOS
• O examinador se coloca a frente entre 50 a 65cm do px;

• Olho direito do examinador examina o olho direito do px e vice e versa;
• Realizar se a mais facilmente em luz tênue de sala;
• Pede ao px que fixe na visão de longe, primeiro examina o olho direito;
• Determina se o erro refrativo é esférico, cilíndrico ou misto;
• Gira a fenda do retino 360° observando se há mudanças:
1. Ruptura da luz;
2. Estreitamento ou engrossamento da fenda;
3. Obliquo;
• Se o erro for esférico o reflexo na pupila será continuo sem ruptura;

• Se o erro for astigmático o reflexo na pupila não será continuo havendo
ruptura;
• No caso de esférico quando o reflexo na pupila a fenda permanecem
constante e na mesma direção da fenda;
• No caso astigmatismo a medidas que o reflexo passa pela pupila o a
fenda se mostra não alinhada a fenda.
INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO CLINICA
Observa se o movimento:
• Se esférico apresentasse em movimento contra ou a favor;
1. Se contra neutralizasse com lentes negativos;

2. Se a favor neutralizasse com lentes positivas;
Movimento contra
Dica: procure sempre trabalhe com o reflexo a favor. Por esse motivo (lente negativa pra
quando encontramos um movimento contra invertesse neutralização)
imediatamente em a favor colocando uma lente negativa maior que o
necessário pra que se crie um movimento a favor e vai descendo o
valor até que se neutralize
• Se astigmatismo identificar primeiro os meridianos, logo neutraliza

cada meridiano separadamente;
Movimento a favor
(lente positiva pra
neutralização)
Astigmatismo neutralizasse os meridianos em

duas posições perpendicularmente a 90°
DETERMINANDO O VALOR DA
RETINOSCOPIA
Ex: hipermetropia Calculo :

Distância de trabalho +1,50
Px com distância de trabalho de +1,50 apresenta Lente neutralização +3,00
faixa a favor sendo neutralizada com o valor
Desconta o valor da distância de
de +3,00 na régua de esquiascopia:
trabalho 1,50 – (+300 régua)= +1,50
valor refrativo encontrado.
“Obs. Se usarmos a LT lente de

DETERMINANDO O VALOR DA trabalho ao invés da distância de
RETINOSCOPIA trabalho o valor encontrado
será o valor final.”
Ex: miopia
Px com distância de trabalho de +1,50 apresenta Calculo :

faixa contra sendo neutralizada com o valor Lente neutralização -1,25
de -1,25na régua de esquiascopia:
Desconta o valor da distância de
trabalho 1,50 – (-1,25 régua)= -2,75
valor refrativo encontrado.
DETERMINANDO O VALOR DA RETINOSCOPIA
Ex: astigmatismo
Px com distância de trabalho de +1,50 apresenta faixa a

favor sendo neutralizada com o valor
de +5,00 a 180° e +2,50 a 90° na régua de esquiascopia:
Calculo :
Lente neutralização +5,00 a 180°
E +2,50 a 90°
Desconta o valor da distância de trabalho com o

valor mais positivo 1,50 - (+5,00)= +3,50
Ou 1,50 – (+2,50)= +1,00 da no mesmo apenas
dará o resultado com cilíndrico positivo e eixo
transpostos
O astigmatismo é a diferença (-) entre os dois

resultados encontrados +5,00 – 2,50= -(-)2,50
Valor refrativo encontrado

+3,50 – 2,50 x 180°
ou +1,00 + 2,50 x 90°
RETINOSCOPIA DO MÉTODO DE ESTIMATIVA MONOCULAR (MEM)
OBJETIVO E DEMANDA COGNITIVA
Esta técnica foi atribuída ao Dr. Harold Haynes no Pacific University College De
Optometria.
É um método que fornece uma medida estimada do posicionamento espacial de
acomodação em relação ao local onde os olhos estão no espaço (convergência).
Assim, pode haver um atraso, um adiantamento ou os dois componentes visuais
podem ser coincidentes. (A demanda cognitiva é moderada).
MATERIAIS E PROCEDIMENTOS
• Um retinoscópio;
• Cartões com uma abertura, montados no retinoscópio (Os cartões podem ter letras
impressas, palavras ou imagens que variam em tamanho de 20/160 (6/120) a 20/30
(6/9);
• O catão é colocado no retinoscópio a 40 cm (16 polegadas) do paciente ou, no caso
de crianças, é colocado à distância Harmon do paciente e o paciente então usa suas
lentes de compensação.
• Feito monocularmente;
• No entanto, ambos os olhos estão abertos e o paciente é instruído ler os alvos.
Muitas vezes, lidos em voz alta para induzir uma demanda cognitiva maior;
• O examinador varre a luz do retinoscópio em um dos olhos do paciente e observa o
movimento do reflexo da luz. É feita uma estimativa da dioptria e, em seguida, o
examinador interpõe rapidamente uma lente de prova suficiente para neutralizar o
movimento do reflexo;
• O examinador deve ter o cuidado de que a lente inserida altere a resposta
acomodativa o quanto menos quanto possível;
• A mesma técnica e repetida em seguida no outro olho do paciente.
INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO CLÍNICA
• Na maioria dos casos, haverá um reflexo "a favor" correspondente à acomodação

posicionado mais distante do paciente do que o estímulo;
• A quantidade de "atraso de acomodação" é o montante da lente positiva que
neutraliza o reflexo;
• O segredo aqui é que a quantidade de lente é estimada baseada na quantidade de
movimento observado;
• Embora a cor e o brilho mudem, isso não faz parte da avaliação.
“Um número de estudos tem sido realizados para validar esta técnica e tem sido
usada para medir com precisão o atraso de acomodação de forma objetiva”.
RETINOSCOPIA DINÂMICA NOTT
Esta técnica foi desenvolvida por I. S. Nott com o objetivo principal idêntico ao
método MEM, para fornecer uma medida objetiva do posicionamento espacial da
acomodação em relação a onde o paciente está convergido. (A demanda cognitiva é
moderada).
• Um bloco reduzido de letras 20/20 (6/6) ;

• colocado a 16 polegadas (40 cm) do paciente.;
• O procedimento é realizado, tanto dentro como fora do foróptero;
• O paciente coloca a lente de compensação e é pede-se para ler as letras.
• O examinador executa a retinoscopia, afastando-se do plano de observação até
que o movimento ser neutralizado;
• A diferença dióptrica entre estas duas distâncias equivale ao atraso de
acomodação.
“Essa técnica é realizada em cada olho separadamente”.

• Como no procedimento MEM, na maioria dos casos, haverá um reflexo "a favor"
correspondente a acomodação mais distante do estimulo do paciente;
• Além da medida acomodativa este método pode ser valioso na avaliação da
estabilidade do sistema de resposta acomodativo;
• Esse método é frequentemente estudado com e comparado com o método MEM.
RETINOSCOPIA DE BELL
PROPÓSITO E DEMANDA COGNITIVA
Este método foi desenvolvido ao longo do tempo, principalmente pelos Drs. W.R.
Henry e R.J. Appel.
Essa técnica dá uma medida estimada do posicionamento espacial da acomodação
em relação à convergência.
Assim, pode haver um atraso, um adiantamento, ou os dois componentes visuais
podem ser coincidentes. Ele também permite que o examinador veja os resultados
das mudanças usando-se uma lente para perto. (A demanda cognitiva é baixa já que
o paciente observa passivamente o alvo quando ele se move).
• Alvo de visualização tridimensional;

• O retinoscópio permanece em uma posição fixa e o alvo é movido. Este
procedimento foi nomeado de Bell (sino ou campainha em Inglês) substituída por
uma Wolff Wanda (uma bola de metal brilhante, ouro ou prata, de ½ polegada de
diâmetro, montada na extremidade de uma haste) ou uma esfera translúcida.;
• A varinha é segurada pelo examinador para que a bola esteja no nível do olho do
paciente e meio caminho entre os dois olhos.;
• A bola é então movida para mais perto e para mais longe do paciente ao longo desta
linha média;
• O retinoscópio é posicionado ligeiramente acima desta linha a uma distância fixa de
50 cm. (20 polegadas) do paciente;
• O paciente fixa o alvo e o examinador observa a direção do reflexo com ligeiros
movimentos do retinoscópio;
• A bola é movida em direção ao paciente lentamente e suavemente. Observa-se
qualquer alteração no reflexo e o examinador observa, principalmente, o movimento
do reflexo; mas, as mudanças de cor e brilho também podem ser observadas;
• A distância do alvo do paciente quando a neutralidade é observada é anotada
quando se observa uma alteração no movimento, na cor ou no brilho.
• Com um paciente com hipermetropia ou com uma pessoa usando lentes

compensatórias que correspondam ao estado refracional da distância, esperamos
ver um movimento "a favor" no início da Retinoscopia de Bell;
• À medida que o alvo é movido para mais perto do paciente haverá um ponto em
que o movimento muda de "a favor” para "contra“;
• O examinador deve continuar a mover o alvo mais próximo do paciente de três a
cinco cm. (1 - 2 polegadas), em seguida, move-se o alvo para longe do paciente. O
movimento "a favor" deve ser novamente visto em algum momento.
Conceitualmente, o atraso de acomodação como uma medida linear está sendo
avaliado sem o uso de lentes. A distância entre o retinoscópio e o alvo quando a
mudança de movimento ocorre é uma medida física do atraso de acomodação;
• Normalmente esperamos ver uma mudança de "a favor" para "contra" a cerca de 35
- 42 cm. (14 - 17 polegadas) e uma mudança de "contra" para " a favor" entre 37 -
45 cm. (15-18 polegadas);
• Se o atraso de acomodação não estiver dentro destes intervalos, o procedimento é
repetido com várias lentes de prova de potência relativa positiva até que uma
combinação de lentes proporcione a mudança desejada na localização espacial;
• Essa lentes são consideradas a prescrição de ponto próximo aceitável. Não basta
supor que uma lente calculada a partir das medidas de Retinoscopia Bell terá o
efeito desejado;
• Deve-se realmente repetir o teste com a adição sugerida, nova correção
anisotrópica ou cilindro no lugar;
• Por exemplo, é possível no início do procedimento encontrar o movimento "contra",
mesmo a 50 cm indicando-se excesso de acomodação. É então apropriado
adicionar mais lentes e reexecutar o procedimento;
• Se as lentes levam ao relaxamento da acomodação, um reflexo mais normal é
visto.
“Os dados aqui reunidos são de alguma forma semelhantes em termos de propósito
para a Retinoscopia Dinâmica de Sequência Analítica, mas não requerem comparação
com outros achados”.
RETINOSCOPIA DE BOOK (GETMAN)
A Retinoscopia de Book foi desenvolvida no Instituto Gesell de Desenvolvimento

Infantil na Universidade de Yale.
Embora numerosos optometristas e outros profissionais tenham auxiliado em seu
desenvolvimento, ela é mais identificada com o Dr. Gerald Getman.
Originalmente, este tipo de teste foi desenvolvido para obter informações sobre o
processamento visual de bebés não-verbais. Posteriormente a optometria começou a
aplicar a técnica em muitos tipos de pacientes.
O trabalho de Kruger é bastante favorável a esse método de retinoscopia. Sua
finalidade principal é avaliar os processos cognitivos do sujeito ao ler. (A demanda
cognitiva é alta).
Dr. Gerald Getman

• Esta técnica é realizada na distância de trabalho habitual do paciente, enquanto

suas lentes compensatórias habituais são usadas;
• O paciente recebe material de leitura em diferentes níveis de dificuldade;
• A Retinoscopia é realizada sobre a borda superior do material, enquanto o sujeito lê
em voz alta;
• O deve começar a dois níveis da abaixo do nível da leitura da criança;
• Alternativamente, uma série de cartões (geralmente a partir do Gray Oral Reading
Test) pode ser usado;
• O teste destina-se a ser realizado na distância habitual de trabalho da criança;
• A vantagem desta técnica é que a informação é recolhida em tempo real com uma
tarefa que está próxima de sua situação normal de trabalho;
• O examinador deve se esforçar para ficar o mais próximo possível de "eixo visual"
enquanto a criança lê. Uma vez obtida a linha de base do nível de leitura, mais
lentes positivas são usadas na distância e acima da distância para ver se ocorrem
mudanças;
• A quantidade de positivo pode ser baseada em outros resultados de ensaio, tais
como o cilindro cruzado fundido ou outro processo "padrão" próprio à escolha do
optometrista utilizando-se lentes de prova.
INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO
CLÍNICA
Getman e Kephart descreveram os seguintes níveis de resposta com esta técnica:
• Nível de leitura livre: Desejável, O reflexo varia de neutro para com e é brilhante,
afiado e rosado. Nesta fase o sujeito está lendo e compreendendo o material
facilmente;
• Nível de instrução: Isto é mais exigente do que o nível de leitura livre. O reflexo é um
movimento variado e rápido contra o movimento, enquanto a cor é brilhante, afiada,
muito rosa e fluida;
• Nível de frustração: Mesmo que o objeto esteja "focado" na página ele não está
interpretando as informações corretamente. Um muito lento "a favor" com
movimento lento, fosco e cor vermelha é visto.
Uma vez que a resposta do paciente tenha sido determinada em vários níveis, as
respostas podem ser julgadas apropriadas ou deficientes. O procedimento pode ser
repetido com as lentes positivas apropriadas para determinar o efeito destas lentes de
prova.
Fonte
OEP Foundation, 1921 E. Carnegie Ave., 3-L, Santa Ana, CA 92705, 949-250-8070,
www.oepf. org.
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Corresponding author: Kenneth C. Koslowe, O.D., M.S., FCOVD-A 10 Achimeir Stret
Petach Tikva, Israel 972-3-933-2991 [email protected] Date accepted for
publication:
.
ACUIDADE VISUAL
Tradicionalmente a visão humana se caracteriza pela medida de AV

(Acuidade Visual), que é definida como o tamanho minimo de uma
figura que um sujeito é capaz de reconhecer ou detectar, apresentados
em condições de alto contraste em minima diferença de iluminação,
em um texto extenso de bordas bem definidas e um campo uniforme.
CONTRASTE
Apenas a AV não é suficiente para conhecer ou caracterizar

completamente a visão, onde o mesmos detalhes que se
indentificam a AV podem não ser o mesmo para variações de
contrastes ou luminosidade, etc. A medida da sensibilidade
ao contraste permite um maior conhecimento, em terminos
globais da visão.
TESTES DE SENSIBILIDADE AO
CONTRASTE
Este teste é representado por um painel,

apresentando ciruclos preenchidos por listras de
frequências espaciais diferentes, chamadas de
barras senoidais, representadas por letras A, B,
C, D e E na vertical. E cada frequência espacial,
apresenta diferenças de contrastes que são
representados por números de 1 a 9.
COMO FAZER
O paciente deve estar a 3m da tabela e informa a posição das listras, insto é, se estão
inclinadas para esquerda, direita ou vertical, ou ainda, se não há listras no circulo. O
menor contraste referido pelo paciente para cada frequencia é anotado em um gráfico,
traçando-se então uma curva. O gráfico mostra uma área cinza escura que demonstra
que curvas contidas nesta área representam uma sensibilidade normal ao contraste.
GRAFICO VCTS 6500
TESTE DE PELLI-ROBSON
O teste Pelli-Robson é do tipo acuidade visual de

baixo contraste. O teste mede a sensibilidade ao
contraste usando um único tamanho de letra
(optotipo 20/60), com contraste que decresce
progressivamente a cada três grupos de letras. O
paciente lê as letras, começando com as de
contraste mais alto, até que ele não consiga ler duas
ou três de um mesmo contraste. O paciente recebe
uma classificação baseada no contraste do último
grupo do qual ele conseguiu ler duas ou três letras.
A classificação, um único número, é o logarítmo da
sensibilidade do paciente e dependendo do seu
valor, o paciente é classificado como portador de
sensibilidade ao contraste normal, deficiência visual
ou visão subnormal. Normalmente, a distância de
teste é de 1m ou 2m. A iluminação ambiente
recomendada é de 85 candelas/m².
O teste é impresso em tabela não translúcida,
conforme mostra a figura ao lado.
TESTE TIPO BAILY-LOVIE OU
REGAN
Este tipo de teste de acuidade visual de baixo contraste utiliza tabelas logarítmicas
translúcidas tipo ETDRS com níveis de contraste decrescentes conforme mostra a
figura abaixo. A distância de teste mais utilizada é a de 3m. Entretanto, alguns
profissionais preferem as tabelas especialmente desenvolvidas para teste a 6m.
Este tipo de teste é, também, disponível com números ou símbolos pediátricos. A
iluminação ambiental recomendada é de 85 candelas / m². As tabelas são montadas
em negatoscópios de 23 x 35,5 x 10cm ou de 63 x 65,5 x 17,8cm.
TESTE TIPO BAILY-LOVIE OU
REGAN
A menor intensidade de contraste percebida pela visão do observador (threshold),

ou seja, a melhor acuidade visual alcançada pelo paciente em cada uma das
tabelas, é registrada no formulário abaixo, dando origem à linha de sensibilidade ao
contraste ABC a qual é comparada pelo profissional com a faixa estatística de
normalidade do teste (área sombreada). É necessário o uso de, pelo menos, duas
tabelas para que se possa obter a linha de sensibilidade ao contraste. No exemplo,
a seguir, foram usadas as tabelas de sensibilidade ao contraste 100%, 10% e
1,25%.
FUNCTIONAL ACUITY
CONTRAST TEST (FACT)
O FACT é um teste do tipo sensibilidade ao contraste, utilizando círculos com barras
de ondas senoidais dispostos em cinco fileiras de diferentes freqüências espaciais
(diferentes larguras) e nove níveis de contraste.
O teste é impresso em tabela não translúcida (figura abaixo).
O paciente deve indicar o último círculo de barras que ele vê em cada fileira (A, B, C,
D ou E) e relatar a orientação das barras, se para direita, esquerda ou para cima. O
último círculo de barras visto corretamente pelo paciente em cada freqüência espacial
deve ser localizado no formulário da curva de sensibilidade ao contraste fornecida
pelo fabricante.
RABIN CONTRAST
SENSITIVITY TEST
Este teste, tipo acuidade visual de baixo contraste, é composto por uma tabela
translúcida contendo fileiras de cinco letras tamanho 20/50 a 4m, com 8 níveis
decrescentes de sensibilidade ao contraste (CS), conforme mostra a figura abaixo.
O logarítmo da sensibilidade ao contraste (log CS) decresce 0,25 passos por fileira,
isto é, 0,05 log CS por letra. A tabela translúcida precisa ser usada em negatoscópio
de dimensões 23 x 35,5 x 10 cm. Opcionalmente, o teste pode ser fornecido com filtro
de clarão (glare filter) e low photopic filter. De acordo com este teste as pessoas com
visão acima do normal são as que têm sensibilidade ao contraste maior que 1,75 log
CS, isto é, são capazes de ler letras na linha 8. As que tem visão abaixo do normal
são as que têm sensibilidade ao contraste menor que 1,30 log CS, isto é, não são
capazes de ler nas linhas 6, 7 e 8.
conclusão
A medida da função de sensibilidade ao contraste permite

caracterizar com maior detalhe a função visual ao apontar
maior informação que sobre o valor de acuidade visual.
O seu uso no gabinete permite indentificar alterações

da função visual que pode pasar inadvertidamente com
a medida da AV tradicional. É especialmente util em
diversas situações.
•Pessoas que reportam visão ruim com valores de AV
nomal.
•Suspeita de patologia ocular: do nervo óptico, da
retina, opacidade de meios e etc.
•Após processos cirurgicos como a cirurgia refrativa.
(LASIK, implante de LIO).
Uma diminuição da função de sensibilidade ao contraste não se considera como

enfermidade ou alteração ocular em particular.
Visão Cromática
 Consiste na capacidade que possui o olho de apreciar as cores, as

quais são sensações elementares da luz produzidas no aparelho visual
pelas radiações de diferentes comprimentos de ondas do aspecto
visível.
Na retina, mais precisamente na área chamada fóvea central, existem milhões de
células fotossensíveis capazes de transformar luz em impulso eletroquímico. São os
cones e bastonetes.
Na percepção das cores existem 3 mecanismos:
• FÍSICOS:
A luz e sua longitude de onda
• BIOLÓGICOS:
A forma em que o olho percebe a luz através da desnaturalização do 11-cisretinal em

retinol e opsina.
• PSICOLOGICOS:
O conceito de cor que cada pessoa tem.

Estimulo da visão = espectro eletromagnético visível (entre 400
e 700 nm)
Se uma longitude de onda esta por cima de 700nm ou abaixo de

400nm, os fótons passam pela retina sensorial sem ser
absorvidos pelos fotorreceptores.
TEORIA TRICROMÁTICA
Thomas Young (1801):
A visão de cor se deve a estimulação de três tipos de cones na retina.
TIPO DE TIPO DE TIPO DE LONG DE COR* PREFIXO

CONE OPSINA ONDA ONDA
CONE L Eritrolabe Larga 563nm Vermelho PROTAN
CONE M Clorolabe Media 535nm Verde DEUTAN
CONE S Cianolabe Curta 420nm Azul TRITAN

Discromatopsia
Quando o sistema cones/bastonetes presentes na retina não está
em conformidade, produz-se uma série de irregularidades na captação das
cores, causando a discromatopsia.
Existem tês grupos de discromatopsia: Monocromacias, dicromacias e
tricromacias anômalas.
• Monocromacias – Visão em preto, branco e tonalidades de cinza.

• Dicromacias – É caracterizada pela ausência de um grupo especifico de
cones:
• Protanopia: ausência de cones vermelhos
• Deuteranopia: ausência de cones verdes
• Tritanopia: ausência de cones azuis
• Tricomacias anômalas – Causada por uma mutação no pigmento de

cones:
• Protanomalia: sensibilidade menor ao vermelhos
• Deuteranomalia: sensibilidade menor ao verdes
• Tritanomalia: impossibilita a percepção dos azuis e amarelos.
VISÃO ACROMATICA
Nome dado a um distúrbio que corresponde ao grau máximo do daltonismo.

Um portador de visão acromática não possui os cones que fazem a recepção
das cores vermelha, verde e azul, vendo então tudo a preto e branco.
AVALIAÇÃO DA VISÃO
CROMÁTICA
• O teste rotineiramente empregado para avaliação na capacidade de
discriminar cores é o que emprega placas pseudoisocromáticas (o mais
popular deles é o teste de ishihara), contendo placas coloridas.
• Uma serie de laminas com algarismos impressos, formados de pontos de

cores primarias, sobre um fundo também de ponto, mas das cores de
confusão.
COMO FAZER
O teste deve ser colocado a 40cm do paciente, monocular, e procede a

perguntar ao paciente qual a figura está observando em cada uma das
laminas.
• Quando o paciente reconhece as laminas é reconhecido como normal.

• Se não identificar o examinado tem anomalia ou cegueira ao vermelho-
verde.
• Se paciente confundir alguma lamina de ishihara, deve submeter a teste
de Fransworth – ordenar botões.
TESTE DE
ISHIHARA
O Dr. Shinobu Ishihara (1879 – 1963), professor emérito da Universidade de
Tókio, densenvolveu, em 1917, uma série de testes para testar deficiências na
percepção de cores.
RESULTADOS PARA
TESTE DE ISHIHARA
TESTE DE FARNSWORTH
MUNSELL 100
Albert Henry Munsell (1858 – 1918), professor de arte americano, pintor e
inventor do sistema de cores Munsell. Publicou seu sistema de cores em 1905 e
em 1929 Munsell publica “Munsell Book of Colors”. Em COLORIMETRIA, o
sistema de Munsell é um espaço de cores que especifica as cores com base em
três caracteristicas: Tonalidade, Luminosidade e Pureza da Cor (saturação).
TESTE DE FARNSWORTH
MUNSELL 100
Este teste permite identificar as deficiencias de cores moderadas ou severas. A

habilidade para discriminar matrizes se calcula através de representação gráfica e os
resultados obtidos. O teste é composto por 84 peças em que variam a cor mantendo
constante a luminancia e saturação.
O sujeito deve colocar as peças em ordem de cor, os erros na classificação podem
por em manifesto as alterações cromaticas ao representar-se em um grafico de
coordenadas polares e saber se é congenita ou adquirida.
RESULTADOS EM FARNSWORTH
MUNSELL 100
.
Reservas Fusionais Positiva (RFP)
Avaliação das reservas que serve para avaliar a quantidade de força

muscular em prismas que tem os músculos do olho para fazer convergência para
poder fusionar
Reservas Fusionais Positiva (RFP)
 Medir a amplitude de fusão em convergência, definindo os valores

normais e os valores encontrados, detectando assim se o pact.
requer ou não ampliar suas reservas.
 Realizado com prismas a 6m e 33cm
 Prisma de base temporal
 Coloca-se prisma de base temporal aumentando até pact. ver duplo
e reduz prisma até ele ver normal.
 Anota-se o valor da diplopia sobre recobro
diplopia 25
Exemplo: RFP 6m 25/20
Recobro 20
Reservas Fusionais Negativas (RFN)
Avaliação das reservas que serve para avaliar a quantidade de força

muscular em prismas que tem os músculos do olho para fazer divergência para poder
fusionar
Reservas Fusionais Negativas (RFN)
 Medir a amplitude de fusão em divergência definindo os

valores normais e os valores encontrados, detectando assim
se o pact. requer ou não ampliar suas reservas
 Realizado a 6m e 33cm
 Prisma de base nasal
 Coloca-se prismas de base nasal aumentado até pact. Ver
duplo e reduz até ele ver normal
 Anota-se o valor da diplopia sobre recobro
diplopia 10
 Exemplo: RFN 6m 10/8
recobro 8


UPC.1993.
.
ACOMODAÇÃO RELATIVA
Forma subjetiva de avaliar a capacidade acomodativa em condições binoculares

apresentando informações relevantes em respeito ao nível de integração do
sistema acomodativo e vergencial consequente com a estimulação visual
ARP(ACOMODAÇÃO RELATIVA POSITIVA)
 Capacidade de ativar a acomodação sem alterar a convergência
 Binocular
 Corrigido
 Realizado a 33 cm
 Coloca-se lentes esféricas – no passo de 0,25 até o pact. não ler mais
 Tabela de perto ( linha menor a melhor AV do paciente )
 Valores normais – 2,37 +- 0,50 D
ARN(ACOMODAÇÃO RELATIVA NEGATIVA)

 Capacidade de relaxar a acomodação sem alterar a convergência
 Binocular
 Corrigido
 Realizado a 33 cm
 Coloca-se lentes esféricas + no passo de 0,25 até o pact. não ler mais
 Tabela de perto ( linha menor a melhor AV do paciente )
 Valores normais + 2,00-- +- 0,50 D


UPC.1993.
.
Acomodação
É a capacidade do cristalino em mudar seu poder dióptrico com o objetivo de manter
visão nítida de objetos em diferentes distâncias. Com o passar dos anos esta
capacidade do cristalino vai diminuindo.
Amplitude de acomodação
 Capacidade de ativar a acomodação

 Métodos para medir a amplitude de acomodação
 Método de Sheards
 Método de Donders
 Método de Jackson
Método de Sheard
 Tabela de visão próxima
 Oclusor
 Caixa de prova
 monocularmente
 Corrigido
 Distância 33 cm
 Pedir ao paciente que fixe em uma linha menor a sua AV
 Adiciona –se lentes negativas em passos de -0,25 dando tempo ao paciente para
focar e em cada mudança da lente pedir que feche os olhos
 Pedir ao paciente que reporte quando não consegui mais ver
 Registre o valor encontrado e some a mais 3,00 dioptrias ( compensação da
distância)
 Consulte a tabela para analisar o resultado
Idade 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
V. normal 1 1 14 12 10 8,5 7 5,5 4,5 3,5 2,5
8 6
Método de Jackson
Mesmo procedimento de Sheard , porém feita em visão de longe e sem

compensação de distância
 Oclusor
 Feito a visão de longe 6m
 Caixa de prova
 monocularmente
 Corrigido
 Pedir ao paciente que fixe em uma linha menor a sua AV
 Adiciona –se lentes negativas em passos de -0,25 dando tempo ao paciente para
focar e em cada mudança da lente pedir que feche os olhos
 Pedir ao paciente que reporte quando não consegui mais ver
 Registre o valor encontrado e some a mais 3,00 dioptrias ( compensação da
distância)
Método de Donders
 Tabela de visão próxima

 Oclusor
 Corrigido
 monocularmente
 Pedir ao paciente que fixe em uma linha menor a sua AV ( tabela de perto)
 Lentamente aproxime a tabela de perto até que o paciente indique que as letras
se veem borrosas
 Tome a medida em centímetros com uma régua , registre o valor convertido a
dioptrias por meio da seguinte fórmula VALOR DIÓPTRICO 100/distância em CM
 Exemplo :100/8 CM AA 12,5 D
Idade 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
V. normal 14 12 10 8,5 7 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,0
Flexibilidade de acomodação
 Capacidade de ativar e relaxar a acomodação em um determinado tempo
 Caixa de prova
 Tabela de visão de perto
 Paciente deve segurar a tabela de perto a uma distância de 30 cm e fixar o olhar
em uma linha acima da melhor AV
 Alternar lentes de + - 3,00 em intervalos de 3 segundos cada durante 1 minutos e
anotar quantos ciclos de +- realizou .
 Se o paciente tiver dificuldade em ler com alguma das duas lentes se diminui a
potência ou o valor da lente com que teve dificuldade .
 O resultado normal é de 8 ciclos por minuto.
 Anotar resultado OD +3,00/-3,00 OE +2,75/-3,00. Dificuldade com lentes positivas
e problema para relaxar e com lentes negativas problemas para acomodar


UPC.1993.
INTRODUÇÃO
O exame binocular requer vários passos.
A primeira fase do exame consiste na mensuração da magnitude e direção das
forias de longe e de perto, junto com a relação Acomodação por convergência
acomodativa, A/CA.
ACOMODAÇÃO
A acomodação consiste na modificação da forma do cristalino para produção de
maior ou menor força dióptrica do olho, afim de manter a formação da imagem
nítida sobre a retina em qualquer distancia que se encontre o objeto de interesse.
CONVERGENCIA
 Capacidade de mover os eixos visuais em adução para manter a fixação
bifoveal.
 É mensurada em dioptrias prismáticas.
PONTO REMOTO
 É o ponto de enfoque do olho quando a acomodação é zero. É o ponto mais
distante que se pode focar nitidamente.
 R=1/PR
PONTO PRÓXIMO
 É o ponto de enfoque do olho com o máximo de acomodação. É o ponto mais
próximo que se pode focar nitidamente.
 PP= 1/PP
A/CA
É a quantidade de convergência acomodativa que se pode estimular ou inibir por
unidade de acomodação. É um dado clinico importante no diagnóstico das
alterações vergenciais. Segundo Sheiman (2002), é determinante para
estabelecer a sequencia do tratamento ortoptico.
RELAÇÃO A/CA
 É a relação entre acomodação e convergência, pela qual, cada dioptria de
acomodação se efetuam 4 dioptrias prismáticas de convergência.
 Base fisiológica:  PROPÓSITO:

- Esfíncter da iris Determinar a diferença entre a
convergência acomodativa quando o paciente
- Músculo ciliar
acomoda ou relaxa a acomodação em uma
- Músculos retos mediais determinada quantidade;
- III par cranial.
FATORES IMPORTANTES
 Determinar a relação AC/A é importante na analise dos dados optometricos. O
AC/A é um dado chave para dar um diagnóstico final. É também um dos dados
mais importantes utilizados para determinar a sequencia de tratamento adequada
para cada caso.
DETERMINAÇÃO DO A/CA
 Ha dois métodos para determinar a relação A/CA de um paciente.
São:
- A/CA CALCULADO
- A/CA GRADIENTE
 O estimulo pode ser um objeto real, ou variações ópticas introduzidas ao interpor
lentes negativas como recomendam Sloa e Sear.
A/CA CALCULADO
 A/CA= DIP(cm) + DFP(m) (Fp-Fl)
 Sendo:
 DIP= Distancia Interpupilar em centímetros
 DFP= Distancia de fixação de perto em metros
 FP= foria de perto
 Fl= foria de longe
(na formula as esoforias devem ser representas por + e as exoforias por -)
 EXEMPLO:
 DIP=60mm, o paciente tem X2P para longe e X10P 40cm
A/CA= 6+0.4(-10+2)
= 6+0.4(-8)
=6+(3.2)
= 2.8
A/CA GRADIENTE
 Neste a mudança do estimulo acomodativo consegue-se interpondo lentes, não
com a variações da distancia de olhar. Para uma distancia determinada a lentes
negativa incrementa o requerimento acomodativo e as posivas o relaxam.
Supostamente em relação 1 a 1, por tanto a convergência acomodativa conseguida
a dentro de certas margens, lineal.
 A/CA= i- o
D
Sendo:
i = foria induzida com lente
o = foria original (ou habitual)
D = Poder da lente
Se aplica da mesma forma que no calculado.
Esoforia +
Exoforia –
DIAGNÓSTICO
 Considera-se normal
 A/CA Normal entre 3-5
 A/CA baixo valor menor q 3
 A/CA alto acima de 5
Referências:
 http://www.slideshare.net/YasminAlvarezUribe/relacion-aca
 http://webx.ubi.pt/~smogo/disciplinas/alunos/visaoBin.pdf
 Terapia y entrenamiento visual: uma vision integral. Marcela
Camacho Motoya
DEFINIÇÕES:
O Ponto Próximo de Convergência (PPC) é o ponto mais próximo aos olhos no qual há
convergência e esta pode ser mantida por alguns segundos. A uma distância menor, que
essa ocorre a quebra da fusão e o paciente ou relata diplopia ou suprime uma das
imagens. A insuficiência de convergência ocorre quando o paciente tem dificuldade de
convergir o bastante e manter a convergência a uma distância adequada a atividades de
perto, como a leitura. Os principais sintomas da insuficiência de convergência são
astenopia ou cefaleia frontal em trabalhos de perto e dificuldade de leitura.
Avaliação do Ponto Próximo de Convergência (PPC)
O teste é realizado com a face do cartão que contém apenas uma letra e um desenho
voltada para a extremidade 0 da régua, luz ou objeto real.
Esta extremidade é encostada no meio do buço, entre o nariz e os lábios com o paciente
suportando a régua nessa extremidade.
O examinador apoia a outra extremidade da régua, recua o cartão até essa extremidade
e lentamente o move na direção do paciente até que ele perca a convergência.
A avaliação do valor da convergência pode ser feita de 2 formas:
1. objetivamente quando o examinador observa a ruptura da fusão e um dos olhos

diverge;
2. subjetivamente quando o paciente informa a ocorrência de visão dupla. Valores
considerados normais para o PPC estão entre 6 e 10 cm.
Pacientes com insuficiência de convergência geralmente apresentam o PPC a 20 ou 25
cm Considera-se normal um PPC com valor numérico em torno do valor da distância
interpupilar. Problemas de acomodação podem levar a uma falsa insuficiência de
convergência e, por isso, o paciente deve ter sua acomodação avaliada.
Porque é importante determinar o PPC?
Quando a convergência ocorre de maneira correta (ambos os olhos focalizados no

mesmo objeto de forma simultânea e conjugada) a visão ao perto é nítida, única e
confortável.
Porém quando este mecanismo falha, é excessivo ou descoordenado o trabalho ao

perto como a leitura torna-se cansativo e provoca desconfortos como dores de cabeça,
lacrimejo, tonturas entre outros.
Uma falha neste sistema é normalmente o fator impeditivo para uma aprendizagem
saudável, pois provoca uma incapacidade de concentração.
Frequentemente a causa para crianças com dificuldade de concentração, dificuldade

de compreensão após curtos períodos de leitura, hiperativas é um anormal
funcionamento da convergência, muitas vezes uma insuficiência de convergência. Que
com este pequeno teste em conjunto com outros, que se realiza em alguns segundos,
conseguimos despistar.
Como determinar o Ponto Próximo de Convergência com
lanterna:
• Boa Iluminação;
• Colocar lanterna a cerca de 40 cm;
• Colocar lanterna na linha média dos dois olhos;
• Aproximar a lanterna e medir a convergência/ruptura de uma destas
formas,:
1. Calcular subjetivamente quando o paciente indica que vê duas
imagens..
2. Calcular objetivamente quando observar ruptura de fusão e um dos
olhos diverge.
• Com régua medir a ruptura de fusão;

• Afastar novamente a lanterna até o paciente retornar a fusão vendo uma
só imagem e medir a recuperação.
Quais os valores Normais de PPC?
Valores considerados normais para o PPC estão entre 6 e 10 cm. Considera-se

normal um PPC com valor numérico em torno do valor da distância interpupilar.
• Pacientes com insuficiência de convergência geralmente apresentam o PPC a 20

ou 25 cm.
• Problemas de acomodação podem levar a uma falsa insuficiência de convergência

e, por isso, o paciente deve ter sua acomodação avaliada.
Anota-se:
• Com e sem correção

• E como avaliou: com luz, objeto real
Referencias:
• Scheiman, M.; Wick. B.: Clinical Management of

Binocular Vision: Heterophoric, accomodative and
eye movement disorders, Lippincott Company,
1994.
• Apostila IRV.
• Manual pratico ilustrativo da optometria funcional,
Claudio Maciel.
• Csheimam, M and Wick
DEFINIÇÕES:
Exame subjetivo dos desvios oculares baseado no estudo da diplopia.
O maddox consiste no conjunto de varetas de vidro em um disco que mantem os raios

refratados em ângulos retos em relação perpendicular ao eixo. Assim um ponto luminoso
é convertido em linha reta.
Serve pra medir as heteroforias, e na medida de heterotropias em conjunto com a
escala maddox, no diagnóstico e na medida de ciclodesvios.
REQUESITOS:
• Binocular;
• Vareta de maddox (sobre o olho não dominante);
• Ponto de fixação luminoso; a 6m ou 40 cm;
Respostas possíveis:
1. Linha vertical sobre a luz – ORTOFORIA

2. Linha vertical sobre o lado direito ( lado não cruzado ou homônimo) – ENDOFORIA
3. Linha vertical sobre o lado esquerdo ( lado cruzado ou heterônomo) – EXOFORIA
4. Linha horizontal sobre o ponto luminoso – não há presença de foria vertical

5. Linha horizontal abaixo do ponto luminoso – HIPER FORIA
6. Linha horizontal acima do ponto luminoso – HIPO FORIA
Referencias:
• FUNDAMENTOS DA NEUROLOGIA DA VISÃO, edi Santos, 2010;

• Manual pratico ilustrativo da optometria funcional, Claudio Maciel;
• Bicas, Haley – arquiv.bras. De oftalmologia 2004
• https://sites.google.com/site/neydiasopticaoftalmica/optometria;
Definição
O teste com as Luzes de Worth é usualmente recomendado como um dos primeiros

testes de avaliação da cooperação motor e sensória dos olhos.
 Determina a presença ou não de visão binocular.
 É composto de quatro círculos iluminados (dois verdes, um vermelho e um
branco) em um fundo negro.
O teste é subjetivo e realizado binocularmente de longe, a 6 mts, e em seguida de
perto, a 33cms
Kit Luzes de Worth
 Lanterna ou optotipo fixo para longe. (máx. 6mts; min 5mts)

 Lanterna portátil para o teste de perto.
 Lanterna com 3 luzes figurativas para crianças.
 Um par de óculos com filtro verde e vermelho.
Como fazer
 Binocularmente
 Ametropia corrigida
 Vermelho olho dominante (preferencial)
 Determina um olho com filtro vermelho (padrão direito).
 Determina o outro olho com filtro verde (padrão
esquerdo).
 Paralelismo motor.
 Observa o teste a 6 mts.
 Observa "lanterna" 40, 50 cm.
Luzes de Worth 40, 50 cm
Luzes de Worth 6mts

Interpretações
1- Se as quatro luzes são vistas em suas cores originais, significa
que a fusão está normal.
2- Se forem vistas quatro luzes com aparição de um desvio manifesto,

existe então, um CRA, ( Correspondência Retiniana Anormal)
3- Se forem vistas duas luzes
vermelhas, existe uma supressão
esquerda (se filtro vermelho no olho
direito).
4- Se forem vistas apenas três luzes

verde apenas, indica que há uma
supressão direita.
5- Se forem vistas duas luzes

vermelhas e três verdes, indica a
existência de uma diplopia.
Interpretação (Resumo)
 Ver 2 pontos vermelho: supressão OE.

 Ver 3 pontos verdes: supressão OD.
 Ver 4 pontos: normal.
 Ver 5 pontos: 3 verdes e 2 vermelhos: diplopia
 Vermelho à direita e verde à esquerda = diplopia homônima.
 Vermelho à esquerda e verde à direita = diplopia cruzada.
 Referencias bibliográficas
 MACIEL, A. C. S; Manual prático ilustrativo da optometria funcional.

Grafique, 2015. 262 p.

 MARTÍN, R. H.; VECILLA, G. A. Manual de Optometría. Panamericana,
2010. 718 p.
 http://optometriainfoco.blogspot.com.br/2016/01/teste-de-worth.html
Cover Teste
Avalia o estado motor descartando forias (desvio compensado pela fusão (latente) e
tropias (desvio não compensado pela fusão (manifesto) e ao mesmo tempo serve
para medir o desvio.
Requisitos básicos do paciente
 Fixação central
 Não pode ter paresias ou paralisias
 Binocularidade
 Não ter ambliopia profunda que dificulte a fixação
Exames de Motilidade Ocular Cover Teste
Materiais e distâncias usadas:
 Oclusor
 Luz
 6m
 33cm
 20cm
 Binocular
 Realizado com correção e sem correção
PROCEDIMENTO
O teste é dividido em três partes:
1- Cover alternante
Consiste em fazer oclusão de cada olho alternadamente).Serve para

conhecer a direção do desvio. Neste teste se oclui alternadamente olho por
olho e se observa o movimento que tem o olho quando se passa o oclusor
de um olho para o outro.
Exemplo de interpretação :
 quando com o movimento do oclusor o olho faz o movimento de fora para dentro o
paciente tem um desvio EXO.
2- Cover uncover
Consiste em ocluir e desocluir cada olho , para saber se o desvio que

foi descoberto no cover alternante, se pode compensar ou não quando
o paciente tem de fusionar).Ou seja, esta parte do teste serve para
saber se é uma foria ou tropia.
Exemplo de interpretação :
 quando se tira o oclusor os olhos fazem o movimento para fusionar é porque tem
um desvio compensado pela fusão.
 Se quando se tira o oclusor um dos olhos fica parado e não fusiona é porque tem
um desvio não compensado pela fusão, neste caso o paciente tem uma tropia.
3- Prisma cover teste
Consiste em medir o desvio do paciente com prismas. Nele se colocam prismas na

frente de um dos olhos no sentido inverso ao movimento. Vai se colocando prismas
até que os olhos não tenham mais movimento. O valor do prisma em que o movimento
para é o valor do desvio.
 ENDO –prismas base externa

 EXO- prisma base interna
 HIPO- prisma base superior
 HIPER- prisma base inferior
COVER TESTE UNCOVER
Exoforia Para fora (X)

Endoforia Para dentro (E)
Hiper foria Para cima
Foria
Hipor foria Para baixo
Anaforia 2 olhos Para cima
Cataforia 2 olhos Para baixo
Exotropia Para fora

Tropia Endotropia Para dentro
Hiper tropia Para cima
Hipor tropia Para baixo


UPC.1993.
TESTE SUBJETIVO
DEFINIÇÃO
Determinar SUBJETIVAMENTE o estado refrativo do paciente.
PROCEDIMENTO
EQUIPPAMENTOS:
• Optotipo (tabelas, projetores, dial,cruz, relógio);

• Cx de prova com armação ou Greens.
TÉCNICA
PREPARAÇÃO:
• Paciente bem acomodado sentado;

• Ajustar a distância pupilar no greens ou armação de prova;
• Normalmente inicia-se pelo resultado da retinoscopia estática.
PROCEDIMENTOS
Passo a Passo:
• Monocularmente,
• Sobre a ret. Estática ou a mais positiva adicione dioptrias suficientes para poder
embaçar a AV do px em 20/200;
• Se o valor do cilíndrico for menor que 1,00 D inicie só com esférico, se maior que
1,00 D e menor que 3,00 D coloque a metade, e se for maior que 3,00 D coloque a
75% do valor do astigmatismo encontrado na ret. Est.;
• Esteja seguro que o px esta com AV de 20/200;
• Inicie a massagem acomodava aumentando o esferico positivo de +0,25 e
diminuindo +0,50 D, não deixe o px sem lente, e continue a massagem até que o px
possa alcançar a AV de 20/40;
• Na linha de 20/40 passe o px para o DIAL Astigmático ou LEQUE Astigmático para
obter a correção cilíndrica, caso o px seja astigmata.
1. Pergunte se todas as linhas estão iguais? Borradas ou definidas pretas.

2. Existe alguma linha mais clara ou mais nítida que outras?
3. Qual linha esta melhor se ressalta mais?
POSSÍVEIS RESPOSTAS:
• Todas linhas iguais ( px não tem cilíndrico ou cilíndrico colocado anteriormente esta
correto);
• Uma linha se ressalta, então a 90° de sua posição está o eixo inicial;
• Se 2 linhas ressaltam mais, então a 90° de juma posição intermediaria encontrara o
eixo do astigmatismo;
• Se 3 linhas ressaltam mais que as outras, então a 90° da linha central esta o eixo
do astigmatismo;
• Se mais de 4 linhas ficam escuras, o px não entendeu ou não possui astigmatismo;
• Coloque o eixo obtido com o DIAL, adicione cilindro negativo até que o px reporte
que todas as linhas estão igualmente nítidas ou borradas;
• Continue a massagem até conseguir a melhor AV com o máximo positivo;
• Repita o procedimento em cada olho.
ANOTAÇÕES
• Anote o valor encontrado na técnica subjetiva e a AV reportada pelo px;
• Corrija sempre com ao máxima lente positiva que obtenha a melhor AV

em VL visão de longe e a mínima lente positiva para calculo da adição.
AFINAMENTO
Afinar a correção subjetiva.
PROCEDIMENTO TEC. DE CIL CRUZADO DE JACKSON
AFINAMENTO DO EIXO:
• Colocar a correção obtida no subjetivo MONOCULAR por miopização;

• Pedir ao px que leia na tabela uma linha acima da sua melhor AV;
• Peça pra ele escolher em qual posição fica melhor;
• Gire o cilindro cruzado nas duas posições e repita a pergunta:
1. Melhor nesta ou nesta posição:
2. Espere um tempo com cada posição;
3. Ou se o px reporta que são iguais, então o eixo da potência cilíndrica esta correta;
• Escolhido uma das posições, gire o eixo na armação de prova de 5° em direção
aos pontos vermelhos e continue afinando o eixo;
• O eixo estará correto quando o px ver nítida ou borrada nas duas posições.
AFINAMENTO
AFINAMENTO DA POTÊNCIA CILÍNDRICA
• Coloque os pontos vermelhos paralelos ao eixo do cilíndrico encontrado no

subjetivo;
• Gire o cabo CIL cruzado e pergunte em qual das 2 posições ele ver melhor;
• Se vê melhor quando o ponto vermelho coincide com o eixo do astigmatismo,
então AUMENTE cilíndrico negativo em passos de 0,25 até que as duas imagens
sejam iguais;
• Se vê mais nítido quando o ponto verde coincidem com o eixo do astigmatismo,
então DIMINUA o cilíndrico negativo em passos de 0,25 até que as duas imagens
sejam iguais;
• A comprovação da potência terminara quando qualquer das seguintes condições
sejam cumpridas e ambas as imagens fiquem iguais
AFINAMENTO DA POTÊNCIA ESFÉRICA
• Utiliza-se a CRUZ;
• Coloque o CIL cruzado na posição A;
• Pergunta ao px que se fica mais nítido a linha
horizontal ou a vertical;
POSSIVEIS RESPOSTAS
• Se vê melhor a linha HORIZONTAL, Aumenta o

poder positivo ou Diminui o poder negativo em
passos de 0,25 até que as duas linhas sejam vistas
iguais;
• Se vê melhor a linha VERTICAL, Diminui o poder
positivo ou Aumenta o negativo em passos de 0,25
até que as duas linhas sejam vistas iguais;
• Tome a AV;
• Repita o procedimento em cada olho
monocularmente.
AFINAMENTO PARA VISÃO
PROXÍMA
OBJETIVO:
Afinar a correção para a correção de visão próxima, a uma distancia de trabalho
determinada segundo os requerimentos do px (adição).
TÉCNICA
• Tabela pra fixação de perto;

• Com a correção de longe;
• Adicione a compensação relativa com a tabela de adição na distancia de
trabalho;
• Monocular;
• Coloque o CIL cruzado na posição A;
• Pergunte qual dos componentes da tabela estão mais nítidos as linhas
(horizontais ou verticais);
POSSIVEIS REPOSTAS
• Se vê melhor as linhas Horizontais : Aumente o poder positivo do esférico em

passos de 0,25 até que se fiquem iguais;
• Se vê melhor as linhas Verticais: Diminua o poder positivo do esférico em passos
de 0,25 até que se vejam iguais;
ANOTA-SE
RX Final com sua AV

REFERÊNCIAS
• Alves Refratometria ocular. 3° ed, cultura médica 2013;

• Manual prático ilustrativo da Optometria funcional, Claudio Maciel, 2015;
• Ney Dias Ótica Oftálmica Básica Ed. Nova Óptica;
• Diaz, Julio Prieto ESTRABISMO, Roca 1986;
• Protocolo de procedimentos clínicos (Fasup), Anyella M, 2015
• Procedimientos Clínicos en el Examen Visual, Colegio Nacional de Opticos-
Optometristas. 1990.
PRÍNCIPIO DO TESTE
Baseia – se no princípio que o índice de refração do meio se relaciona com

o comprimento de onda da luz que determina o balanceamento entre os
efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico ocular .
PRÍNCIPIO DO TESTE
A luz do espectro visível é medida em nanômetro(nm) e se encontra entre

400 a 700 nm com onda de energias de propriedades específicas:
 Amplitude –por sua intensidade luminosa;
 Comprimento: a medida de onda ( nm);
 Frequência : medida de vibrações/tempo.
A RELAÇÃO DAS CORES COM AS AMETROPIAS
Na óptica as duas cores com comprimento , frequência e amplitude de onda

usadas par estudo dos erros refrativos são o verde e vermelho.
 O verde ( 550 nm) ;
 O vermelho ( 720 nm)
MIOPIA E A COR VERMELHA
Estando o foco de projeção mais afastado da retina a

imagem refratada apresentará um erro de refração de
tamanho maior e embaçada destacando se
principalmente na decomposição cromática lateral e
axial .A cor com maior comprimento e intensidade
neste caso é o vermelho que está próximo a 700 nm.
HIPERMETROPIA E A COR VERDE
O foco de projeção da imagem poderá estar mais

próximo da retina em baixas e médias dioptrias ou até
mesmo não percebido dentro do limite ocular em altas
dioptrias. A imagem refratada apresentará um erro
refrativo de tamanho menor e embaçada e, percebida
com mais facilidade em baixas e médias ametropias.
Desta forma, na decomposição cromática axial e lateral a
cor com maior comprimento e intensidade será mais
destacada, neste caso, o verde que está mais próximo de
550 nm
OBJETIVO DO TESTE
É um teste subjetivo que tem por objetivo afinar a dioptria esférica depois de
obter os dados da refração, verificando se há hipo ou hipercorreções.
O TESTE
É realizada nas mesmas condições de ambiente e

posicionamento da retinóscopia estática, intensidade de luz
ambiente e distância da tabelas devem ser respeitados.
PASSO A PASSO DO TESTE
 Paciente posicionado a 6 metros.

 Com a compensação
 Oclua o OE e peça perguntar em qual lado vê melhor as
letras.
 Respostas :
 a . vejo melhor do lado vermelho : aumentar esferas
negativas.
 b . vejo melhor do lado verde : aumentar esferas positivas.
 Desoclua o OE e repita o mesmo procedimento no OD.
HIPER E HIPO CORREÇÃO DAS AMETROPIAS
 Quando temos um míope com hipercorreção ele verá melhor o verde .Por isso
precisará de afinamento positivo. Na hipocorreção verá melhor o vermelho,
necessitando de mais correção da sua ametropia.
 Quando temos uma hipermetropia a melhor visualização estará no vermelho,

precisando afinamento negativo. Na hipocorreção a melhor visualização será
para o verde necessitando de mais correção para a sua ametropia.
 Pruebas clínicas optométricas. Universidade de La Salle .

 Clemência Cordovez .Bogotá , Colombia,2009;
 Optometria.Manual de exames clínicos.Jordi Girona
Salgado.Edição UPC.1993.;
 http://slideplayer.com.br/slide/1265074/
AUTORES: Equipe GEMO
JAMERSON DIAS
Bacharelando em Optometria
ALEXANDRA BARBOSA
Pedagoga
DANILO FRANCO
Tec. em optometria
WILSON SARAIVA
Tec. em Optometria
CO - AUTORES
ARTEMIR BEZERRA
bacharel em Optometria
HENRRIQUE BARROS
Pós graduado em Ortoptica
BRENO BARROS
Tec. Óptica em optometria
Esp. em Lente de Contato e
Visão subnormal
Apresentação

na aprendizagem nos estudos clínicos de optometria. além do
conhecimento óptico, que são de grande interesse ao profissional da
saúde visual, os textos são pequenos e mostramos apenas pontos
específicos e necessário para o entendimento do assunto.
Apresenta aspectos básicos da pratica da analise e estudo do profissional

de optometria, que sirva de ponto de partida para estudos e
conhecimentos.


Índice
• Óptica oftálmica
1. Medidas
2. Prescrição
3. Lentes
• Erros refrativos (Miopia e Hipermetropia)
• Erros refrativos ( Astigmatismo e Presbiopia)
• Leis inervacionais (Hering e Sherrington)
• Músculos Extraoculares M.E.O
• Biomicroscopia
+ 3,00 – 2,00 x 180°
CONCEITOS BÁSICOS DE ÓPTICA
CIÊNCIA ÓPTICA
 Óptica é a ciencia que estuda os fenômenos da luz e da visão, é a parte da física

que estuda a energia radiante em forma de luz
 Óptica oftálmica é pertinente a visão e faz parte da ciência que estuda os olhos, a
visão, as lentes e as armações dos óculos
REFRAÇÃO
• Refração é o desvio que a luz sofre ao atravessar dois meios de diferentes

densidades
• Também é a relação entre a velocidade da luz, no vácuo e num meio mais
denso
• Ao penetrar perpendicularmente num meio mais denso, a luz perde sua
velocidade
• Uma haste inserida na água aparece desviada: é a refração
REFRAÇÃO
 Quando olhamos através de uma lente neutra, com

suas superficies situadas perpendicularmente à linha
de visão do olho, não há refração alguma e muito
menos efeito prismático;
 Os músculos do olho não necessitam de nenhum
esforço para manter os objetos distantes, na mesma
direção.
 Quando olhamos através desta lente, colocada diante

do olho, com uma inclinação, há um desvio do raio de
luz e dos objetos
 Neste caso, o olho deverá fazer um pequeno
movimento, pelos seus músculos, para compensar o
desvio devido esta inclinação
 No caso de lentes neutras, com curva 9,00, a

inclinação será maior ainda, exigindo do olho, um
esforço maior para trazer o raio de luz para sua
posição normal
Medidas
MEDIDAS ÓPTICAS
As medidas ópticas mais importantes são:
 Distância Pupilar
 Altura de Centro Óptico
 Distância Vértice
POR QUE REALIZAR AS PRINCIPAIS MEDIDAS?
ERROS NAS MEDIDAS
Erros nas medidas está entre as principais causas de inadaptações com óculos.
Vendedores não dispensam a verdadeira importância.
CONSEQUÊNCIAS
Não é só o usuário dos óculos que fica no prejuízo.
Todo o mercado padece.
QUEIXAS DIVERSAS
ASTENOPIA é o principal sintoma reportado.

PRINCIPAIS MEDIDAS
Longe
 DNPs Medidas horizontais
Perto
ACO ou CO
Alt. De película
Convergência
Ângulo Pantoscópico
Distância Vértice
D.N.P. DE LONGE
Distância Naso-pupilar
• Empregue sempre equipamento adequado;

• Realizar sempre em função do reflexo corneano;
• Levar em conta a influência da convergência;
• Realizar a medida monocularmente;
• Não desconsiderar 0,5 mm;
• Sempre anotar separadamente;
• Fazer no mínimo duas medidas do mesmo cliente;
• Ao realizar com escala, use uma lanterna.
CONCLUSÃO
Quanto maior a dioptria do usuário,
menor a tolerância de erros nas
DNPs.
ATENÇÃO!
Merecem atenção especial:
Nistagmos
Estrabismos
Crianças
D.N.P. DE PERTO
Evite seguir as “tabelas” já conhecidas. Caso necessite das D.N.P.s de perto, faça-as.
A maioria das pessoas convergem 2,5 mm para cada olho.

A.C.O. OU C.O.
Realizada a partir do reflexo até o aro inferior INTERNO da armação.
• Medida realizada mesmo nas lentes mono;

• Realizada separadamente para cada olho;
• Vendedor e cliente na mesma altura;
• Armação totalmente ajustada;
• Altas potências e progressivas merecem
maior atenção.
ALTURA DE PELÍCULA
PELÍCULA DOS BIFOCAIS
CORRETO ERRADO
Medida realizada em função do limbo.
CONVERGÊNCIA
Capacidade dos olhos desviarem para nasal.
No caso de alterações devemos posicionar a lente de forma que o

olho, ao convergir tenha sempre uma boa amplitude de campo
visual
Para isso devemos mediar a DNP de perto e acrescentar 2,5 mm
para cada olho e montar conforme o resultado
Quando privilegiamos a DNP de perto ampliamos os campos de
perto e intermediário
• Usuários de lentes progressivas necessitam de
convergência adequada para a perfeita adaptação.
• A técnica tem seus críticos ferrenhos, porém, em baixas
ametropias para longe, é possível conseguir êxito
MEDIR A CONVERGÊNCIA
• Medir o PPC.
• Verificando as DNPs de longe e de perto.
INCLINAÇÃO PANTOSCÓPICA
Necessária, pois, a maior parte do uso da visão é da
linha do horizonte para baixo. 5° a 18°
Lentes progressivas e altas
ATENÇÃO EM:
potências dióptricas.
DISTÂNCIA VÉRTICE
A preocupação com a DV deve ser maior nos casos de potências altas.
ATENÇÃO EM: Em geral, DV menor proporciona

maior conforto.
DV e o Ângulo Pantoscópio
 Para melhor conforto do usuário temos que atentar para o ajuste do Ângulo
Pantoscópio e Distância de Vértice.
 Ângulo Pantocópico é a inclinação da armação em relação ao rosto do cliente.
Para visão simples, o ângulo varia de 7 a 12 graus o mais usado é de 10 graus.
 Para bifocais e multifocais o ângulo deve ser maior. Sua variação é de 12 a 15
graus, o mais usado é de 12 graus.
 Distância de Vértice (DV) é a distância entre a curva interna da lente e a córnea
do usuário.
PROCEDIMENTOS
 Conhecer a distância real em que foi feito o exame, normalmente entre 10 e 12

mm
 Verificar a distância vértice da armação escolhida
 Calcular o valor da dioptria a ser compensada através da formula a seguir:
Exemplo da alteração da dioptria de +14,00 que ficará

Fórmula da DV com 5 mm a mais deslocada dos olhos:
• Dc: 14²/1000 x 5 = 196/1000 x 5 = 0,196 x 5 = 0,98 D
DC = __ D²__ x d
Conclusão: A dioptria é positiva e as lentes mais afastada
1000 dos olhos, então devemos reduzir a dioptria para +13,02
Caso a lente ficasse 5 mm mais próximo, a dioptria teria
Onde: que ser aumentada para + 14,89
Dc: Dioptria compensada
D: Dioptria da receita
D: Deslocamento da lente Exemplo da alteração da dioptria de – 10,00 com exame
em relação aos olhos realizado com a DV de 16 mm, mas a armação escolhida
gerou uma DV de 10 mm
• Dc: 10²/1000 x 6 = 100/1000 x 6 = 0,100 x 6 = 0,60 D
Conclusão: a dioptria é negativa e a lente mais próxima

dos olhos, logo será preciso reduzir a dioptria da receita
em 0,60, passando a ser – 9,40 D
REFERÊNCIAS
• CARNEIRO, Manuel. Óptica Oftálmica em Exercício. 4 ed. Bahia: Salvador, 2015.

• ARTEMIR, Bezerra Silva. Óptica Oftálmica Aplicada. Salvador. 1 ed. 2013.
Prescrição e Lentes
AÇÃO REFRATIVA DAS LENTES OFTÁMICAS LENTES ESFÉRICAS
 As lentes esféricas tem um mesmo poder dióptrico em todos os meridianos
LENTES ESFÉRICAS POSITIVAS

 Lentes mais espessas no centro do que nos bordos, por causa
de sua curva convexa (externa) ser mais acentuada do que a
côncava (interna)
 Quando se desloca uma lente positiva, o objeto caminha em
sentido contrário
 O centro óptico coincide com sua espessura mais grossa
 As lentes esféricas positivas aumentam as imagens focadas,
observe na figura que as barras aumentam igualmente, os
poderes são iguais
LENTES ESFÉRICAS NEGATIVAS
 Lentes mais espessas na borda e com espessura mínima no centro, por causa
de sua curva convexa (externa) ser menos acentuada do que a côncava
(interna)
 Quando se desloca uma lente negativa, o objeto caminha no mesmo sentido
 O centro óptico coincide com sua espessura mais fina
 As lentes esféricas negativas diminuem as imagens focadas, observe na figura
que as barras diminuem igualmente, os poderes são iguais
AÇÃO REFRATIVA DAS LENTES
OFTÁLMICAS LENTES CILINDRICAS
 As lentes cilindricas tem poderes dióptricos diferentes nos meridianos

principais, que são perpendiculares (diferença de 90° entre eles)
 Quando movimentada no sentido horário e anti-horário as imagens
aparecem distorcidas
 Lentes com poder dioptrico positivo

em um meridiano principal, sendo que o meridiano
perpendicular não tem poder
 Lentes com poder dióptrico negativo em um

meridiano principal, sendo que o meridiano
perpendicular não tem poder
LENTES ESFÉRICO-CILINDRICO
 Lente com poder dióptrico diferente nos dois meridianos principais
 Duas lentes plano-cilindricas com o mesmo poder dióptrico sobrepostas,
resultarão em uma lente esférica
O PODER DIÓPTRICO DAS
LENTES OFTÁMICAS ESFÉRICAS
 Podemos ver que o poder dióptrico de uma lente

esférica sempre vai resultar no mesmo valor
 As lentes esféricas tem um mesmo poder dióptrico em
todos os meridianos
O PODER DIÓPTRICO DAS LENTES
CILINDRICAS O VALOR DOS MERIDIANOS
PRINCIPAIS
 Podemos ler o poder dióptrico de uma lente cilindrica, iniciando por qualquer um
dos meridianos principais
 Se o primeiro meridiano tomado para esférico é positivo e o oposto é negativo, o
sinal do cilindrico será negativo
 Partindo da reta absoluta (números relativos do 1° grau), quando saímos de um
número positivo e terminamos num negativo, tomamos a direção negativa, logo o
sinal do cilindrico será negativo
 Se tomamos para esférico o meridiano negativo e o oposto é positivo, o sinal do
cilindrico, neste caso será positivo
 O valor do cilindrico é exatamente a diferença de valores que há entre um e outro
meridiano principal, sendo que, não havendo diferença, trata-se de uma lente
esférica
O VALOR DOS MERIDIANOS
PRINCIPAIS
 Embora designadas como esféricos e cilindricos diferentes, têm o mesmo valor
de refração
 Tanto faz designá-la como
- 3,00 de = + 5,00 dc eixo 180°, como
+ 2,00 de = - 5,00 dc eixo 90°
 Observem na reta absoluta
-5,00 -4,00 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 +1,00 +2,00 +3,00 +4,00 +5,00
A DISTÂNCIA ENTRE OS DOIS MERIDIANOS CHAMAMOS DE CILINDRICO

 Como já vimos anteriormente, a mudança na forma de ler os poderes dióptricos
das lentes, não altera seu valor de refração
 Transposição é a forma que denominamos esta operação
 Podemos fazer a transposição com uma simples regra:
1. Toma-se para esférico a soma algébrica do esférico com o cilindrico
2. Troca-se o sinal do cilindrico, mantendo o seu valor
3. Se o eixo é maior que 90°, subtraimos 90°, se o eixo é menor que 90°, somamos
90°
TRANSPOSIÇÃO - SOMA ALGÉBRICA
 EXEMPLOS DE SOMA ALGÉBRICA:
+1,00 -3,00 +2,00 +2,00 +1,00 -3,00 -2,00 +4,00 ESF

+2,00 -2,00 0,00 -1,00 -2,00 -0,50 +3,00 -1,00 CIL
+3,00 -5,00 +2,00 +1,00 -1,00 -3,50 +1,00 +3,00 ESF
 SOMA ALGÉBRICA DO ESFÉRICO + CILINDRICO = COMO RESULTADO
TEMOS UM NOVO ESFÉRICO
LENTES BIFOCAIS
 Bifocal é uma lente constituída de dois focos, um para longe e outro para perto
 O setor de perto é conhecido como película
 Esta lente é utilizada para correção da presbiopia em combinação com qualquer
ametropia
 Para trabalhar com lentes bifocais, é necessário a compreensão de certas regras
básicas, com respeito a graduação
 A transcrição de uma receita de bifocais nós vimos, quando tratamos do assunto
adição, mas vamos relembrar alguns fatores
LENTES BIFOCAIS - REGRAS
 Quando a dioptria de longe é 0,00 a de perto será obrigatoriamente positivo

 Quando a dioptria de perto é 0,00, a de longe será obrigatoriamente negativo
 Quando a dioptria de longe é positivo, a de perto será obrigatoriamente positiva
 Quando a dioptria de perto é negativo, a de longe será obrigatoriamente negativo e
maior
 Quando a dioptria de longe é negativa, a de perto poderá ser: negativo mais fraco,
plano ou positivo
 Quando na rx para longe temos poder cil., O de perto também o terá com o mesmo
valor, sinal e eixo
ESCOLHA DOS TIPOS DE BIFOCAIS
 Para sabermos qual o tipo mais adequado de bifocais que devemos indicar ao
cliente, faz-se necessário conhecermos os tipos de lentes disponíveis no mercado e
suas características
 Uma lente bifocal tendo dois campos de visão, tem dois diferentes poderes
dióptricos, um para longe e outro para perto
 Os bifocais são divididos em dois tipos principais: de uma só peça e os fundidos
 Os de uma só peça são: ultex, kryptok, flat top e executivo
 Os fundidos, todos de cristal são: kryptok, flat top e retangular
TIPO DE BIFOCAIS - BALUX

 Bifocal ultex, balux, película meia lua, base prismática inferior
TIPOS DE BIFOCAIS – FLAT TOP
 Bifocal flat top, topo reto, panoptick,
biovis, base prismática superior
 Cristal ou orgânico é desta mesma
forma
TIPOS DE BIFOCAIS - EXECUTIVE

 Bifocal tipo executive, em
cristal quase não encontrado
mais no mercado e organico,
base prismática superior
TIPOS DE BIFOCAIS - KRYPTOK
 Bifocal kryptok, k2, base prismática central

 Em cristal ou orgânico sua forma é igual
BASE PRISMÁTICA
 Com vistas a redução do salto de imagem, quando o usuário muda a visão do
campo de longe para perto, é comum a indicação de determinados tipos de bifocais
que reduzem este salto, de acordo com o poder dióptrico no meridiano vertical
 A base prismática é determinada pela forma do tipo da película do bifocal, vejamos
BASE PRISMÁTICA INFERIOR
 Conhecido como ultex ou balux, sua película assemelha-se com
um prisma de base prismática inferior quando vista de perfil
 É recomendado para casos de adição menor que a dioptria
positiva de longe
BASE PRISMÁTICA CENTRAL
 Conhecido como kryptok, sua película vista de perfil, tem a
forma de dois prismas unidos pela base
 Este bifocal é recomendado, principalmente para quando a
adição é aproximadamente igual a dioptria positiva de longe
 Pode ser usado para substituir o balux e o flat top
BASE PRISMÁTICA SUPERIOR
 Conhecido como flat top, panoptik ou topo reto, sua película
vista de perfil, tem a forma de um prisma de base prismática
superior
 É recomendado para adições maiores que a dioptria positiva
de longe e para todas as dioptrias negativas de longe
MULTIFOCAIS PROGRESSIVOS
 São lentes que possuem dois ou mais pontos focais ou poderes dióptricos
progressivamente contínuos
 Esta lente tem inúmeros valores dióptricos, em sequência progressiva
 A lente progressiva tem uma mudança de poder dióptrico gradual e
progressivo,sendo que esta mudança ocorre dentro de um corredor, opticamente
puro, ou seja, sem aberrações
 Este corredor se inicia aproximadamente na metade da lente e vai progredindo até o
ponto máximo de visão para perto
 Nas zonas laterais, ao lado do corredor , estão as zonas de aberrações astimáticas,
por onde a visão não é completamente nítida
EX: Lente + 1,00 de com adição 2,50 d, com progressão do poder dióptrico, partindo do
centro da lente de visão para longe, até o apogeu, com o poder dióptrico para perto
MARCAS INDELÉVEIS NOS MULTIFOCAIS
 As marcas indeléveis são:

 Dois pequenos círculos laterais, indicadores da linha horizontal
 Adição, marcada no lado temporal
 Logomarca, marcada no lado nasal
MARCAÇÕES NOS MULTIFOCAIS
 Estas marcas são feitas especialmente para facilitar a
localização de pontos importantes no posicionamento das
lentes nas armações, em função da pupila, assim como a
conferência da exatidão dos óculos
 São essenciais na montagem e principalmente na marcação
para o processo de surfaçagem
 Marcados à tinta nos multifocais, estão os seguintes
referenciais:
Circulo superiro – longe – maior
círculo inferior – perto – menor
Marcas e logotipos
Cruz central de progressão
 As marcas à tinta, ficam gravadas na lente, para serem
verificadas pelo técnico, optometrista ou oftalmologista, sendo
retirada após este procedimento
LENTES MULTIFOCAIS
CRUZ CENTRAL DE PROGRESSÃO
 É marcada à tinta e é o ponto principal de referência de uma lente progressiva
 A montagem deve ser executada de tal forma que, a cruz central de progressão
coincida com o centro da pupila do usuário, com o cliente olhando para o horizonte,
em posição normal
 Esta marca à tinta é feita propositalmente para que, ao ser limpa, não ofereça a
menor interferência na visão principal de longe do usuário
 Poderá ser limpa com produto indicado pelo fabricante e poderá ser refeita, com
uma marca no centro geométrico, entre os dois círculos laterais
A cruz central de progressão, deve coincidir com o centro da pupila

REFERÊNCIAS
• CARNEIRO, Manuel. Óptica Oftálmica em Exercício. 4 ed. Bahia: Salvador, 2015.

• ARTEMIR, Bezerra Silva. Óptica Oftálmica Aplicada. Salvador. 1 ed. 2013.
• Favaro, Paulo. Apostila Óptica oftalmica, Pernambuco. 2015
OLHO EMÉTROPE
É o estado refracional do globo ocular em que, estando o olho em repouso, as

imagens provenientes de estímulos situados no infinito (6,10m) se formam na
retina, mais precisamente na fóvea. Há uma correlação proporcional entre o
poder dióptrico do segmento anterior e do diâmetro anteroposterior do globo
ocular.
OLHO AMÉTROPE
É quando os raios vindos paralelos do infinito incidem no olho, atravessam os

meios transparentes e formam seu foco antes e/ou depois da retina.
E
E IMAGEM
NÍTIDA
NA RETINA
MIOPIA
OLHO MÍOPE
É quando os raios vindos paralelos do infinito incidem no olho e formam seu foco antes
da retina. Míope geralmente vê bem para perto (dependendo da dioptria/ponto remoto)
• Inadequação entre diâmetro anteroposterior e poder dióptrico do globo ocular.
Miopia axial (eixo anteroposterior) e refracional (sistema de refração ocular)
LENTES ESFÉRICAS NEGATIVAS
Corrigida com lentes esféricas negativas

(divergentes). Têm por característica serem
finas no centro e espessas nas bordas.
MIOPIA (TIPOS)
Degenerativa
Apresenta dioptrias quase sempre muito elevadas (6,00 DE), com concomitância de
lesões degenerativas da coróide e retina. Costuma se manifestar nos primeiros anos de
vida.
Simples
A maioria dos casos se manifesta entre os 9 e 13

anos de idade, tendendo a se estabilizar até os
18 anos de idade.
Miopia Degenerativa
MIOPIA
1 – Axial: segmento anterior do globo normal, mas eixo

anteroposterior alongado
2 – De Curvatura: olho de tamanho normal mas

curvatura de córnea e/ou cristalino alterada
3 – De Índice: como no caso dos diabéticos, gestantes,

pacientes sob o uso de medicação controlada, etc.
Seus índices refrativos dos meios refringentes
encontram-se alterados.
Facilmente detectável: o míope não enxerga bem

para longe, os sintomas são facilmente detectáveis e
evidentes.
*PSEUDO MIOPIA (correlato à acomodação)

HIPERMETROPIA
OLHO HIPERMÉTROPE
É quando os raios vindos paralelos do infinito incidem no olho em repouso e

formam seu foco depois da retina.
• Inadequação entre diâmetro anteroposterior e poder dióptrico do globo ocular,

podendo estes estarem associados ou não.
LENTES ESFÉRICAS POSITIVAS
Corrigida com lentes esféricas positivas

(convergentes). Têm por característica
serem espessas no centro e finas nas
bordas.
HIPERMETROPIA OU
HIPEROPIA
• Congênita
• Acentuada nos primeiros meses de vida (menor comprimento axial)
• Diminui com o crescimento
• Estabiliza junto com dimensões normais do globo ocular
• Muito associada com a acomodação! (cefaléia frontal e

temporal)
• Jovens possuem alto poder acomodativo, podendo dispensar
correção.
• Maior correção após 30 anos (perda de amplitude
acomodativa)
• Hipermetropia latente: baixas hipermetropias nem sempre são
¹DUANE, Alexander. Studies in Monocular and Binocular Accommodation with Their Clinical
Applications. American Journal of Ophtalmology, Series 3, Vol. 5, No. 11, November, 1922
corrigidas
(alta amplitude acomodativa)
Amplitude acomodativa (duane¹)

PONTO PRÓXIMO
• É o ponto mais próximo de visão nítida, sem correção.
• No olho emétrope o PP corresponde à amplitude de acomodação. Se amplitude =
10D, PP = 10cm (D=1/F)
• No olho míope PP = acomodação + módulo da dioptria (ou seja, desconsiderar
sinal da dioptria)
• No olho hipermetrope PP = acomodação – módulo da dioptria (ou seja,
desconsiderar sinal da dioptria)
PONTO REMOTO
• É o ponto mais distante de visão nítida sem correção, com a acomodação
totalmente relaxada
• Emétrope = infinito
• No olho míope, é igual a sua dioptria (D=1/F); Míope de 2: F=1m/2 = 50cm
• No olho hipermétrope: virtual (olho sempre acomoda)
PONTO PRÓXIMO E REMOTO
DO HIPERMÉTROPE
Todos os PXs abaixo possuem a mesma amplitude de acomodação (AC=10D).
Qual é o ponto próximo e o ponto remoto de cada olho deles?
Míope Hipermétrope
PP PR PP PR
a) OD: +2,00 a) 2.00 8,33cm 50cm 12,5cm virtual
OE: +2,75
2.75 7,84cm 36,36cm 13,79cm virtual
b) OD: +0,50 b) 0.50 9,52cm 200Cm 10,52cm virtual
OE: +0,25
0.25 9,75cm 400cm 10,25cm virtual
c) OD: +8,50 c) 8.50 5,40cm 11,76cm 66,66cm virtual

OE: +10,00 10.00 5,0cm 10cm 0cm virtual
HIPERMÉTROPE: PP: acomodação – |dioptria|. PR: virtual.

Ida 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
de
AC 18 16 14 12 10 8,5 7,0 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,0 0,75 0,25 0,00
COMPARATIVO – PP DO
MÍOPE VS HIPERMÉTROPE
O míope geralmente enxerga bem de perto sem correção. Altas miopias geram um
PP e um PR muito baixos, tornando a distância de visão nítida muito próxima e curta
para que o indivíduo tenha uma condição visual normal sem correção.
PP – PONTO PRÓXIMO
Míope Hipermétrope
a) 2.00 8,33cm 12,5cm
2.75 7,84cm 13,79cm
b) 0.50 9,52cm 10,52cm
0.25 9,75cm 10,25cm
c) 8.50 5,40cm 66,66cm
10.00 5,0cm 0cm
Referência:
• Duane, alexander. Studies in monocular and binocular

accommodation with their clinical applications. American journal of
ophtalmology, series 3, vol. 5, no. 11, november, 1922
ASTIGMATISMO
 substantivo masculino
 defeito óptico resultante de uma curvatura desigual gerada na córnea ou mais
raramente no cristalino ou do globo ocular como um todo aberração geométrica de
um sistema óptico de tal modo que a imagem de um ponto é igual a dois pequenos
segmentos de reta perpendiculares que se formam a distâncias diferentes do
sistema.
Astigmatismo é a dificuldade do sistema óptico em formar um ponto focal na retina,

devido a diferença na curvatura de uma ou mais superfícies refrativas do globo ocular. A
imagem de um ponto jamais será um ponto, e sim uma linha. O astigmatismo total
consiste no astigmatismo das faces anterior e posterior da córnea assim como no
astigmatismo lenticular ou também denominado de cristaliniano além de em situações
raras o astigmatismo retiniano.
CLASSIFICAÇÃO DO ASTIGMATISMO
Classificação do astigmatismo no olho não acomodado está baseada na posição da

retina relativamente às linhas focais do feixe refractado, Dando um ponto objecto
distante, cada uma das duas linhas focais está situada no ponto principal do meridiano
correspondente, isto é, F ’α e F ’β.
Existem 5 formas de classificar os astigmatismo:
1- Astigmatismo Hipermetrópico Composto (AHC): As duas

linhas focais estão situadas atrás da retina ou o que é o
mesmo, a retina está situada em frente da 1ª linha focal.
2- Astigmatismo Hipermetrópico Simples (AHS): A 1ª linha
focal está situada na retina e a 2ª linha focal está situada atrás
da retina, ou ainda, a retina coincide com a primeira linha
focal.
3- Astigmatismo Misto: A retina está situada entre as duas
linhas focais, a 1ª linha focal está situada antes da retina e a
2ª linha focal está situada depois da retina.
4- Astigmatismo Miópico Simples (AMS): A 2ª linha focal
coincide com a retina, enquanto a 1ª linha focal está situada
antes de retina, ou ainda simplesmente, a retina coincide com
a 2ª linha focal.
5- Astigmatismo Miópico Composto (AMC): As duas linhas
focais estão situadas atrás da retina, ou a retina está depois
da 2ª linha focal.
Representação esquemática da
classificação do astigmatismo.
No astigmatismo miópico
(simples e composto)
A visão ao longe não pode ser melhorada através da

acomodação, visto que se for empregue a acomodação o
erro refractivo aumenta em vez de diminuir.
Nas situações em que o astigmatismo é
hipermetrópico
(simples ou composto)
O indivíduo pode colocar na retina a secção transversal

mais favorável do feixe astigmático através da sua
acomodação (a que estiver disponível).
• Se um olho não acomodado tem astigmatismo misto, só uma das linhas focais pode
ser colocada na retina, porque tem uma linha focal antes da retina e outra depois da
retina, uma é miópica e outra hipermetrópica e só a hipermetrópica, pode com a
ajuda da acomodação, ser colocada em foco na retina.
• Este astigmatismo depende muito da posição do círculo de confusão mínima, que
pode estar atrás ou à frente da retina de acordo com a refracção ocular média, isto é,
se estamos do lado da miopia ou do lado da hipermetropia.
DIRECÇÃO DO EIXO
Como as linhas verticais e horizontais são as predominantes nas letras utilizadas para
testes de visão, bem como na maior parte dos objectos que nos rodeiam, a visão é mais
baixa (pobre) quando o astigmatismo ocular é oblíquo (está segundo um eixo oblíquo)
com os outros factores permanecendo invariáveis.
A melhor maneira de se ver o efeito do astigmatismo não corrigido é simular com óculos
de prova, os vários casos dos erros refractivos, ou através de fotografias ou figuras que
evidenciem ou simulem os vários casos de astigmatismo variando só o eixo do
astigmatismo.
Ilustrações dos vários tipos de casos

de astigmatismo e a sua influência na
visão das letras.
Algumas considerações devem ser feitas
com o intuito de conseguir a melhor adaptação do paciente aos seus óculos:
• Óculos com armações pequenas têm menor chance de produzir alterações na

periferia da lente.
• Quanto menor for a distância vertex, menor será a disparidade na magnificação da
imagem entre os meridianos do astigmatismo.
• Recomenda-se o uso de lentes cilíndricas negativas por estas localizarem a correção
do astigmatismo na parte posterior da lente e conseqüentemente mais próximas do
globo ocular.
Sintomas:
- Dificuldade de focagem.
- Fotofobia.
- Sono.
- Dor de cabeça frontal.
- Dor nos olhos.
- Sensação de queimação nos olhos.
- Pode apresentar ambliopia
Correção
O astigmatismo é corrigido com OCULOS, LENTES DE CONTATO ,CIRUGICAMENTE

uma lente cilíndrica ou lente tórica tendo dois meridianos curvaturas diferente.
PRESBIOPIA
A presbiopia é uma alteração fisiológica decorrente do envelhecimento que atinge
biliões de pessoas em todo o mundo. A sua base fisiopatológica permanece controversa
contudo a teoria de Helmholtz é a mais aceite pela comunidade científica.
A presbiopia afeta o dia a dia dos indivíduos pelo que a sua correção é de extrema
importância para melhorar a sua qualidade de vida.
São várias as correções para a presbiopia, desde a utilização de óculos de leitura, aos
tratamentos cirúrgicos. Todos os métodos de correção apresentam vantagens e
desvantagens pelo que a sua análise é importante para uma escolha mais
conscienciosa para cada indivíduo.
PRESBIOPIA
A presbiopia é uma alteração fisiológica decorrente do envelhecimento que se

caracteriza pela diminuição progressiva da capacidade acomodativa máxima, com
consequente diminuição da acuidade visual ao perto. A capacidade acomodativa
diminui com a idade, uma vez que nos indivíduos jovens o cristalino é elástico e
deforma-se facilmente com a contração do músculo ciliar. Nesta fase, os indivíduos têm
uma capacidade acomodativa de 11.0 ± 2.0 dioptrias.
No entanto, com o avançar da idade, esta capacidade diminui para 6.0 ± 2.0 dioptrias
aos 40 anos, atingindo valores inferiores a 2.5 ± 1.5 dioptrias aos 52 anos.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da presbiopia é, tal como seria espectável, mais elevada nos

países com EMV mais elevada, atingindo atualmente cerca de 2 biliões de
pessoas em todo o mundo. Relativamente ao impacto na qualidade de vida
dos indivíduos, acredita-se que, nos países industrializados, este impacto é
superior, dado que as pessoas necessitam mais frequentemente de uma boa
capacidade visual para realizarem diferentes tarefas, não só a nível
profissional como a nível pessoal, pois muitos dos seus hobbies implicam uma
boa capacidade de leitura. Assim, a presbiopia pode ser um defeito
incapacitante, não só a nível físico, mas também emocional, se não corrigida
apropriadamente.
A PRESBIOPIA
É definida como a principal alteração refrativa da vida adulta, inicia-se aos 40/45 anos
atingindo a sua intensidade máxima por volta dos 65 anos.
O principal sintoma referido é a dificuldade de focar objetos próximos e visualizar os
seus detalhes, mencionando a visualização de uma imagem desfocada que melhora
com o afastamento dos objetos (estratégia muitas vezes utilizada pelos indivíduos para
contornar a situação).
No entanto, podem ser observados outros sintomas tais como:
• a astenopia,
• o estrabismo,
• a diplopia,
• as cefaleias,
• o lacrimejo.
Esta sintomatologia é mais evidente à noite, no fim da semana e em condições de fraca

luminosidade, sendo referido pelos indivíduos a necessidade de utilizar luz mais
brilhante para ler.
A utilização da luz mais intensa facilita a visualização pois esta induz a constrição da
pupila com aumento da profundidade do foco. Contudo, com o evoluir da presbiopia, a
sintomatologia surge igualmente em boas condições de luminosidade.
A fadiga e as cefaleias podem ser explicadas pela contração do músculo orbicular e
parte dos músculos occipitofrontais perante a incapacidade de focar objetos próximos.
Sintomas da presbiopia
Por sua vez a diplopia pode ser justificada pela exotropia e pela exoforia.
Alguns indivíduos com presbiopia incipiente referem ainda a visualização de uma
imagem distorcida à distância que pode ser explicada por uma resposta lenta do
músculo ciliar e do cristalino quando se passa de um foco de curta distância para um de
longa distância, principalmente após longos períodos de focagem ao perto.
Todos estes sintomas podem ser explicados pelas alterações da capacidade de
acomodação.
No entanto, se se verificar uma melhoria espontânea da sintomatologia em indivíduos
com mais de 40 anos deve ser pesquisada a possibilidade de existência de cataratas.
O início da sintomatologia associada à presbiopia depende de diversos fatores e,
apesar de a idade ser um fator preponderante no seu desenvolvimento, esta pode
surgir mais precocemente em certas situações
DIAGNÓSTICO
Para um diagnóstico precoce e eficaz deve ser realizada uma boa história clínica, um
exame VISUAL completo e, se necessário, exames complementares de diagnóstico.
A história clínica realizada deve ser completa e com especial enfoque nos principais
sintomas referidos pelo indivíduo.
No decurso da entrevista clínica deve ainda ser questionada a medicação habitual
(principalmente nos indivíduos com medicação crónica), alergias, profissão atual e
prévias, antecedentes pessoais patológicos, bem como deve ser explorada a sua
história familiar.
Na pesquisa de antecedentes pessoais deve ser dada especial atenção às patologias
que podem induzir o início precoce da presbiopia.
A idade do indivíduo é uma das informações essenciais, uma vez que esta será
importante no estabelecimento do diagnóstico de presbiopia, e também irá influenciar o
tipo de tratamento proposto.
O diagnóstico da presbiopia baseia-se na avaliação de três pontos essenciais: a
capacidade e profundidade do foco, bem como a distância necessária para ver ao
perto.
Assim, o exame ocular deve englobar a avaliação da acuidade visual, da capacidade
refrativa, da visão binocular, da acomodação, de patologia ocular e de patologias
sistémicas que possam influenciar a visão.
A avaliação da acuidade visual (AV)
É essencial para o diagnóstico de presbiopia.

Esta avaliação engloba a verificação da acuidade visual sem correção ocular e com a
correção anteriormente utilizada pelo indivíduo, uma vez que a verificação da acuidade
visual com uma nova correção ocular irá indicar o erro refractivo do indivíduo em
causa.
A avaliação da capacidade refractiva é importante para decidir a forma de tratamento
da presbiopia, pois a correção ocular vai depender da perda da capacidade refractiva.
Indivíduos com miopia prévia têm necessidade de correção ocular para a presbiopia
mais tardia do que os indivíduos com hipermetropia e a correção necessária para
míopes é menor do que para os hipermetropes.
A avaliação da acomodação e da visão binocular apesar de bastante utilizada na
avaliação da presbiopia, tem uma confiança limitada.
Os seus resultados são influenciados por diversas variáveis tais como a iluminação, o
tamanho do objeto, o contraste, o ângulo de visão e a efetividade da lente, entre
outros.
Classificação da presbiopia
• A presbiopia incipiente, ou primeira fase da

presbiopia, engloba os casos iniciais em que os
indivíduos referem dificuldade em ver ao perto,
mencionando um esforço extra para ler letras de
reduzidas dimensões. Nesta fase, o indivíduo
apresenta um bom desempenho nos testes visuais e,
quando questionado, muitas vezes prefere manter-se
sem correção oftálmica.
• A presbiopia funcional, ou segunda fase de
presbiopia, engloba os indivíduos que referem
diminuição da acuidade visual comprovada
clinicamente pelos testes visuais.
• A presbiopia absoluta é o estado mais avançado da
presbiopia em que a capacidade de acomodação é
perdida na totalidade.
• A presbiopia prematura é uma forma de presbiopia
caracterizada pelo mesmo tipo de sintomatologia mas
com um início precoce.
• A presbiopia noturna caracterização pela dificuldade
de visão ao perto em ambientes com pouca luz em
consequência da diminuição da capacidade de
acomodação.
TRATAMENTO
A maioria dos indivíduos com presbiopia vão necessitar de uma correção ocular que
varia entre +1 e +3 dioptrias para melhorar a sua visão ao perto.
Durante muitos anos, o tratamento da presbiopia baseou-se em métodos não invasivos
tais como utilização de óculos com lentes monofocais, bifocais, progressivas ou
multifocais. No entanto, estas lentes apesar de melhorarem a acuidade visual e de não
apresentarem os riscos inerentes a uma cirurgia, não conseguem restabelecer a
capacidade acomodativa de um indivíduo jovem.
Com o avançar dos meios tecnológicos e do conhecimento médico e científico, as
opções terapêuticas tornaram-se mais vastas e adaptadas aos diferentes indivíduos.
Atualmente existem para além dos óculos ou lentes de contacto, métodos cirúrgicos e
farmacológicos para a correção da presbiopia.
Contudo, a maioria das pessoas com presbiopia continua a ser tratada com lentes
bifocais, progressivas e óculos de leitura.
No entanto, este tipo de terapêutica é considerado por muitos como incómoda. Assim
muitos dos indivíduos preferem realizar uma cirurgia que permita um tratamento a longo
prazo, pelo que o aumento da prática cirúrgica na presbiopia aumentou
significativamente após o advento da ablação de superfície por laser (principalmente o
Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, LASIK) e das lentes intra-oculares. Porém, apesar
de muitos tratamentos terem sido propostos, não existe ainda um método eficaz e
reprodutível para a correção deste defeito.
CORREÇÃO
Na correção da presbiopia com óculos podem ser
utilizados diferentes tipos de lentes.
Correção por lentes de contacto

As lentes de contacto podem ser divididas em
quatro grupos consoante as suas características
principais
Tratamento cirúrgico
As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em três
grupos principais consoante a estrutura ocular
intervencionada
A PRESBIOPIA
Apresenta elevadas taxas de prevalência nos diversos países do mundo, não sendo
um defeito restrito a determinada região do globo pelo que, de certo modo, pode
ser considerada como uma “epidemia” à escala global.
Esta patologia atinge cada vez mais pessoas em virtude de uma população cada
vez mais envelhecida, pelo que o conhecimento mais aprofundado da sua
fisiopatologia é importante. Conclui-se, que apesar do diagnóstico da presbiopia
ser relativamente simples e acessível à maioria das populações, a correção
encontra-se um pouco mais limitada.
Apesar das inúmeras formas de correção disponíveis, existe ainda um longo
caminho a percorrer com o intuito de tornar a correção da presbiopia esteticamente
mais atrativa e associada a menores riscos cirúrgicos.
REFERÊNCIAS ASTIGMATISMO
• J. Boyd Eskridge, John F. Amos, Jimmy D. Bartlett. Clinical Procedures in Optometry,

J.B.Lippincott, 1991.
• Jurgen Meyer-Arendt. Introduction to Classical and Modern Optics, 4th ed., Prentice-
Hall, 1995.
• Sandra Mogo. Optometria I, Universidade Beira Interior, 2003
• Francisco Barra Lazaro. Optometria I: Concepto de Optometria, Universidade
Complutense de Madrid, 1992-93.
• • Halliday, Resnick, Walker. Fundamentals of Physics, 5th ed., John Wiley & Sons,
1997.
REFERÊNCIAS PRESBIOPIA
• Neto ES; Alves MR. New concepts in accommodation and presbyopia. Revista
brasileira de oftalmologia. 2011. 70 (5).
• Hickenbotham A, Roorda A, Steinmaus C, Glasser A. Meta-Analysis of sex diferences
in presbyopia. Investigative ophthalmology & visual science. 2012.
• Werner L, Trindade F, Pereira F, Werner L. Fisiologia da acomodação e presbiopia.
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2000.
• Yanoff M., Duker J.S. Ophthalmology: Expert Consult: Online and Print. Saunders
Elsivier. 4ºedição. 2014
A LEI DE HERING:
Relata que os diferentes grupos musculares de um ou outro olho que participam em um

determinado movimento ocular recebem simultaneamente a mesma quantia de
impulsos inervacionais, tanto para a contração da junta como o relaxamento dos
antagonistas contralaterais. Esta é uma lei binocular.
Ex. Ao movermos os olhos para a esquerda, recebem a

Mesma carga inervacional : 1. Reto lateral esquerdo.
2. Reto medial direito.
Em todos os movimentos binoculares, o estímulo nervoso que se transmite é igual e

simultâneo para o músculo de um olho e para o seu correspondente no outro olho.
Dextro infra versão Dextro versão
Od Oe Od Oe
Versões: movimentos dos 2 olhos na mesma direção, com a mesma velocidade e
amplitude (os eixos visuais mantêm-se na mesma situação relativa)
A LEI DE SHERRINGTON:
Diz que quando um músculo se contrai para realizar um determinado movimento, o

antagonista relaxa e vice-versa. Um aumento de inervação de um músculo extra-ocular
acompanhado de um descanso na inervação de seu antagonista. Esta é uma lei
monocular e de reciprocidade.
A quantidade de inervação que chega a um músculo para que se contraia é igual e

simultânea à quantidade de estímulo de relaxação que chega ao seu músculo
antagonista.
Levo ducção Levo infra ducção
Od Oe
Ducções: movimentos de 1 só olho em torno do eixo vertical ou transversal

A LEI DE SHERRINGTON:
Sherrigtom, para demostrar na prática a sua lei seccionou os III e IV nervos craneanos
do olho direito e deixou intacto o VI nervo.
O olho se colocou em abdução graças ao tônus muscular do reto lateral. Estimulou

então, eletricamente , a área cortical do lado direito, com que provocou um movimento
conjugado dos olhos para a esquerda.
O olho esquerdo se deslocou normalmente para uma posição de abdução e o olho

direito abandonou a abdução em que se encontrava e se situou na linha média.
Esse movimento do olho direito só ode ter sido provocado pela elasticidade dos
tecidos perioculares depois do relaxamento do reto lateral, resultando disso um
equilíbrio entre ele e o reto medial paralisado.
A ordem de contração enviada ao reto medial , embora impossível de ser realizada ,
determinou o relaxamento do seu antagonista.
REFERÊNCIAS:
• Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.

• Prieto Diaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 3a ed. La Plata: J. Poch; 1996.
• Bicas HEA. Estudos da mecânica ocular. II – Análise das rotações
oculares. Arq Bras Oftalmol 1981.
• Alpern M. Movements of the eye. In: Davson H, editor. The eye- muscular
mechanisms. 2nd ed., New York & London: Academic Press; 1969
M.E.O
Músculos extra oculares
1. Reto superior
troclear
2. Reto medial
3. Reto lateral
4. Reto inferior
5. Oblíquo superior
anel fibroso de Zinn
6. Oblíquo inferior
MÚSCULOS EXTRA-OCULARES :
4 Retos: superior, inferior, medial, lateral.

2 Oblíquos: superior e inferior.
MOVIMENTOS:
Duções: movimentos monoculares. * Avalia o músculo em seu campo de ação.

Versões: movimentos conjugados dos olhos.
Movimento para cima: supradução ou supraversão.

Movimento para cima e para a direita: dextrosupradução (versão)
Movimento para cima e para a esquerda: levosupradução (versão)
Movimento para baixo:infradução ou infraversão.
Movimento para baixo e para a direita: dextroinfraradução (versão)
Movimento para baixo e para a esquerda: levoinfradução (versão)
Movimento temporal: abdução.
Movimento nasal: adução.
POSIÇÕES DE MIRADA DO OLHAR
DUÇÕES

VERSÕES
MÚSCULOS EXTRAOCULAR
Os olhos são localizados dentro do que chamamos órbitas, as estruturas ósseas na

parte frontal do crânio, que possuem um formato cônico, com paredes laterais formando
um ângulo de 45 graus com o plano do meio do crânio.
No fundo da órbita encontramos um buraco por onde passa o nervo ótico, com 7
milímetros de comprimento, ligando a órbita com o crânio. No interior desse buraco
existe um anel fibroso, que fica em torno do canal, chamado de ânulo de Zinn e que
serve como base para ancorar a maior parte dos músculos extrínsecos do olho,
ou músculos extraoculares.
Temos seis músculos extraoculares que movem o olho:
• RETO SUPERIOR,
• RETO MEDIAL,
• RETO INFERIOR,
• OBLÍQUO INFERIOR,
• OBLÍQUO SUPERIOR
• O RETO LATERAL.
O músculo oblíquo inferior origina-se na porção anterior da órbita, enquanto os outros

cinco tem sua origem no ânulo de Zinn.
AÇÕES PRIMÁRIAS,
SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS
Músculo primária secundária terciária
Reto medial adução .................... .............
Reto lateral abdução .................... ............
Reto superior elevação adução intorção
Reto inferior depressão adução extorsão
Oblíquo superior intorção depressão abdução
Oblíquo inferior extorção elevação abdução
Os movimentos oculares coordenados dependem de seis músculos extra-oculares, da

inervação proporcionada pelos lll,lv e vl pares bem como da integração neuromotora
com o sistema nervoso central.
MÚSCULOS ENVOLVIDOS NAS
DESTROSUPRA VERSÃO SUPRAVERSÃO LEVOSUPRA VERSÃO
1. RSD 1. OID 1. RSE
2. RID 2. OSD 2. RIE
3. OIE 3. OSE 3. OID
4. OSE 4. OIE 4. OSD
DESTROVERSÃO LEVOVERSÃO
1. RLD 1. RLE
2. RMD P.P.M. 2. RME
3. RME 3. RMD
4. RLE 4. RLE
DESTROINFRAVERSÃO INFRA VERSÃO LEVOINFRAVERSÃO
1. RID 1. OSD 1. RIE

2. RSD 2. OID 2. RSE
3. OSE 3. OSE 3. OSD
4. OIE 4. OIE 4. OID
Legenda: 1. Agonista. 3. Junta.

2. Antagonista homolateral. 4. Antagonista contralateral.
Agonista:[Do gr. agonistés, 'que luta (nos jogos)'; 'que combate'.]Anat. Diz-se de músculo que
promove uma ação à qual se opõe outro músculo, denominado antagonista
LEI DE DONDERS
Qualquer rotação pode ser executada tomando-se um único eixo de giro. Se pode obter
qualquer posição terciária á partir de uma posição primária realizando-se apenas um
único giro.
EX.
Levar o olho direito para cima e para a direita.
pode-se fazer assim:
1. realizar uma dextrosupradução, ou
2. realizar uma supradução e depois uma:
2.1. destrodução ou
2.2. uma abdução.
LEI DE LISTING
Em geral, para ir de uma posição primária para uma Terciária, o olho sempre utiliza a
rota mais curta, segundo o princípio do “mínimo esforço” girando ao redor de um eixo
perpendicular ao plano cujo o qual Contêm os pontos, inicial e final. Embora pareça que
a posição final do olho deveria ser a mesma por um ou pelo outro caminho, na verdade
o que acontece é que “a posição final é diferente ”.
sacádicos ............. 100 á 700 por segundo.

Movimentos seguimento ........... 50 por segundo.
Referências:
• Harley RD. Paralytic strabismus in children. Etiologic incidence and

management of the third, fourth, and sixth nerve palsies. Ophthalmology.
1980.
• MACHADO, A. NEUROANATOMIA FUNCIONAL. Ed. Atheneu; 2006.
• SOBOTTA, J; BECKER. Sobotta – ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 21ª Ed., 2000.
BIOMICROSCOPIA
 A biomicroscopia é uma parte fundamental do exame primário dos olhos.
 Se ocupa da avaliação dos tecidos in-vivo, no corpo. Sua disposição anatômica,
alterações patológicas e comportamentos.
 É utilizado principalmente para avaliação do segmento anterior e seus anexos,
porém com auxilio de lentes especiais pode-se apreciar estruturas do segmento
posterior.
 É utilizado o biomicroscopio, também chamado lâmpada de fenda.
LÂMPADA DE FENDA
 Atualmente, o mercado oferece muitos
modelos de lâmpadas de fendas. São
desde os modelos portáteis, que por sua
vez podem ter limitações em sua
funções, até modelos mais modernos
com sistemas de vídeo integrados,
aumentos de maior alcance, praticidade e
tecnologia.
 Embora hajam estas alternativas, o
principio óptico e de uso de todas devem
ser o mesmo.
LÂMPADA DE FENDA
 A lâmpada de fenda apresenta dois braços giratórios, um para a iluminação

alternada e o outro para o biomicroscopio, ambos instalados em um mesmo eixo.
A unidade de iluminação é, essencialmente, um projetor com uma fonte de luz
ajustável em termos de largura, altura, direção, intensidade e cor. Um descanso
para a cabeça imobiliza o paciente, um joystick e oculares ajustáveis permitem ao
examinador focalizar a imagem de uma forma estereoscópica.
 Iluminação e os braços do biomicroscópio são parafocais, estando ambos os

focos, desta forma, no mesmo ponto, sendo o feixe de luz centralizado no campo
de visão do examinador. Este arranjo permite uma iluminação direta, e o
deslocamento intencional do alinhamento, leva a uma iluminação indireta.
Variações dessas técnicas de iluminação usando campos de contraste em campo
escuro e campo luminoso, são usadas para examinar o segmento anterior do
olho.
COMPONENTES DA
LAMPADA DE FENDA
AJUSTES PARA UTILIZAÇÃO
DA LÂMPADA DE FENDA.
Zoom de aumentos
 Sistema de zoom ou tambor de aumentos

variáveis. O intervalo de aumentos podem
variar entre 5x a 40x. A profundidade de foco e
o campo visual é menor quando utilizamos
muitos aumentos. Alguns biomicroscópios tem
um sistema de alavanca com apenas duas
posições de aumentos disponíveis. Nestes
casos se podem incrementar as oculares por
outros de maior aumento, ampliando o
intervalo disponível.
TÉCNICAS DE ILUMINAÇÃO
TÉCNICAS DE ILUMINAÇÃO
A iluminação direta é classificada como difusa quando é
projetado um feixe luminoso cilíndrico em direção ao olho,
com objetivo de estudar as estruturas
de forma global.
 A iluminação difusa permite valorar a presença de qualquer

alteração ou inflação das pálpebras.
 Permite observar e valorar distintos graus de disfunções das
glândulas de Meibomio.
 Altura do menisco lacrimal e contaminação do mesmo por
restos mucoso e celulares.
 Quase todos os tipos de irritação, traumatismo e infecção e
seus graus.
 Anormalidades conjuntivais.
 Observação geral de córnea e lentes de contato, opacidades
corneais, depósitos em superfícies de lentes de contato e o
movimento das lentes entre piscadas.
 Alterações da iris e da borda pupilar, observação de lentes
intraoculares de câmara anterior e detecção de nevus,
nódulos, sinéquias anteriores e posteriores.
ILUMINAÇÃO DIFUSA
 PROCEDIMENTO:
A lente difusora se situa a frente do sistema de iluminação para difundir a luz e
produzir uma iluminação homogênea sobre o polo anterior. A intensidade é
controlada pela largura da fenda e pelo reostato. O ângulo do sistema de
iluminação é variável entre 45° e 60°. A iluminação difusa se utiliza com aumento
baixo ou médio 6x a 10x. O feixe de luz e o microscópio devem ficar com os focos
coincidentes mantendo o feixe em posição com o click-stop. Ajuste as aberturas de
tal forma que o feixe de luz tenha uma largura de 3-4mm e uma altura máxima.
 ESTRUTURAS OBSERVÁVEIS:
- Pálpebras
- Cílios
- sobrancelhas
- Orifícios das glândulas de Meibomio
- Altura do menisco lacrimal
- Conjuntiva bulbar, tarsal
- Córnea (observação global)
- Superfície de lentes de contato
- Dinâmica de lentes de contato
- Íris
- Pupila
ILUMINAÇÃO DIRETA FOCAL
É utilizada para o estudo de detalhes, é obtida através da
modificação do tamanho e da forma do feixe luminoso, que
passa a formar o paralelepípedo, o corte óptico ou o pincel
luminoso.
 ILUMINAÇÃO DIRETA COM PARALELEPÍPEDO:
É a forma de iluminação mais utilizada. O braço do sistema de iluminação se situa
ao lado da parte da córnea que vamos avaliar (lado temporal para córnea
temporal). A largura do feixe se aumenta até igualar aproximadamente a
profundidade aparente da córnea. Desta forma construímos um paralelepípedo
entre a córnea no qual apreciamos em 3D, com o epitélio na superfície anterior e
o endotélio na superfície posterior.
 PROCEDIMENTO:
- O ângulo é variável entre 30° a 60°
- A magnitude é variável entre 10x a 40x
- Utiliza-se intensidade média-alta.
DESENHO ESQUEMÁTIDO DA
ILUMINAÇÃO PARALELEPÍPEDO
PARALELEPÍPEDO PARA EXAME DO CRISTALINO

 A luz direta com uma largura entre 0,5 e 2mm poder utilizada para
examinar a transparência do cristalino. Para enfocar as distintas
camadas é necessário ir introduzindo o biomicroscópio desde a área
pupilar em um movimento de maior amplitude para o enfoque das
distintas camadas.
 O ângulo de iluminação é menor (mais perpendicular) que o utilizado
para a observação da córnea e pode oscilar entre 10° a 45° Catarata
moderada
 é a técnica básica para observação de manchas ou opacidades no
cristalino.
 setas apontando para o cristalino
transparente
CORTE ÓPTICO
 O corte óptico é obtido diminuindo-se ainda mais o meridiano horizontal do

paralelepípedo, até que as faces anterior e posterior formem duas linhas densas e
separadas. O perfil do corte óptico é caracterizado por duas linhas, anterior e
posterior, que representam porções determinadas da estrutura ocular em estudo.
 Esta técnica permite realizar um corte transversal de luz sobre a córnea. Assim é
possível valorar a profundidade das seguintes condições oculares: corpo estranho
alojado na córnea, opacidades corneais e infiltrados estromais. Permite avaliar o
grau de adelgaçamento estromal, assim como o edema epitelial e a turvação ou
pigmento endotelial.
1- Filme lacrimal: 1º linha brilhante
2 – Linha epitelial: obscura.
3 – Linha de Bowman: mais brilhante
4 – Estroma: de aspecto cinza granular.
5 – linha endotelial: mais brilhante que o estroma.
FEIXE CÔNICO
 O feixe cônico é obtido reduzindo-se o diâmetro do feixe luminoso cilíndrico. É
utilizado no estudo do humor aquoso, para identificação de "flare" ou
células inflamatórias.
 Usa-se principalmente para observar células inflamatórias e proteínas na câmara
anterior e quando se tem uma uveíte anterior.
 PROCEDIMENTO:
O feixe de luz se reduz em largura e altura
até obter um ponto, ou partindo de um
corte óptico, se reduz a altura até 0.2mm.
A intensidade de luz deve ser máxima e
preferivelmente apagar a luz do meio
ambiente para aumentar o contraste.
Deve-se usar aumento médio e com um
ângulo maior que 60° e vagarosamente se
aproxima a luz da pupila até que se
consiga o efeito Tyndall.
FONTES:
https://www.google.com.br/?gws_rd=cr,ssl&ei=zKmrWJ2zOMS7wAT
wzoD4Bw#q=manual+da+lampada+de+fenda+download
http://www.isaacramos.com.br/2013/10/catarata-2/
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=1227&fase
=imprime
- Perez, Anyella - apostila de biomicroscopia
-Doenças externas oculares e córnea. CBO
- Alem das fontes o material conta com acréscimos de
informações baseadas em minha experiência.
JAMERSON DIAS
ALEXANDRA BARBOSA
Pedagoga
DANILO FRANCO
Tec. em optometria
WILSON SARAIVA
Tec. em Optometria
CO - AUTORES
REBECA U. SARAIVA
Tec. Óptica e Optometria
Bacharel em optometria
Pós graduada em Neuro optometria
KARINE T. ROCHA
Apresentação

conhecimento óptico Optometrico motor e sensorial, que são de grande
interesse ao profissional da saúde visual, os textos são pequenos e
mostramos apenas pontos específicos e necessário para o entendimento
do assunto.

conhecimentos.

ÍNDICE
• Pupilas
1. Vias aferentes
2. Vias aferentes
• Síndrome de Robertson
• Síndrome de Holmes Adie
• Síndrome de Marcos Gun
• Síndrome de Horner
• Excesso de Convergência
• Excesso de Divergência
• Insuficiência de Convergência
• Insuficiência de Divergência
• Ambliopia
• Estrabismos
1. Endodesviações
2. Exodesviações
Resposta parassimpática do controle pupilar
A PUPILA
 A pupila exerce papel importante na regulação da entrada de luz, sendo assim,
ela otimiza a iluminação da retina e maximiza a percepção visual.
 Na presença de luz tênue, a dilatação da pupila supõe um meio imediato pelo
qual se maximiza a chegada de fótons na retina, que por sua vez complementa
os mecanismos lentos de adaptação ao escuro que implicam no controle
retiniano dos fotorreceptores e das células bipolares.
 Durante a exposição à luz brilhante, a constrição pupilar pode reduzir a
iluminação retiniana até 1,5 unidades log em 1-2 segundos, o que garante uma
contribuição imediata e importante na adaptação precoce à luz.
 Pacientes com pupilas fixas e imóveis podem apresentar sintomas durante as
mudanças bruscas de iluminação ambiental entre os que incluem fotofobia no
caso de aumentos súbitos e incapacidade para discernir objetos ao redor ao
entrar em um ambiente com luz tênue.
 O diâmetro da pupila pode também contribuir a melhorar (até certo ponto), a
qualidade da imagem da retina quando este, em estado normal, é pequeno.
Uma pupila pequena reduz a aberração cromática e esférica.
 Uma pupila pequena aumenta a profundidade do enfoque do sistema óptico do
olho, de forma similar ao efeito estenopéico.
A PUPILA
FUNÇÕES DA PUPILA
Controle retiniano de Redução das aberrações

iluminação ópticas:
A resposta às mudanças de Minimiza as aberrações
iluminação ambiental ópticas na córnea e no
mantem-se constante à cristalino, limitando a entrada
iluminação retiniana. de feixes de luz ao olho.
Facilita a adaptação imediata As aberrações e o
à luz na escuridão durante as deslumbramento podem ser
mudanças bruscas de Profundidade de enfoque: produzidos por pupilas
iluminação ambiental. A miose durante a visão de grandes na escuridão ou
perto produz um efeito frente a midríase.
estenopéico que reduz o erro
de refração e aumenta a
profundidade do enfoque.
ASPECTOS CLÍNICOS DA
FUNÇÃO PUPILAR
1) O movimento pupilar como indicador de entrada aferente;
2) O diâmetro pupilar como indicador de vigília;
3) A desigualdade pupilar como reflexo da inervação autônoma eferente de cada
íris.
4) A influência do diâmetro pupilar sobre as propriedades ópticas do olho;
5) A resposta pupilar a fármacos como meio para controlar seus efeitos.
IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA PUPILA
Indicador objetivo da entrada de luz Indicador do nível de vigília

Transtornos do sono: narcolepsia
Reflexo fotomotor utilizado para
Controle da fadiga
avaliar a assimetria de entrada dos
Monitorização do nível de anestesia
olhos, DPAR.
Resposta a estímulos nociceptivos
Pupilas grandes (midríase)

Desigualdade pupilar (anisocoria)
Fotofobia
Estado de inervação da íris
Deslumbramento e aberrações frente
Dano direto ao esfíncter da íris
a cirurgia refrativa ou cataratas
Miose ou midríase farmacológica
Indicador farmacológico
Prova de hipersensibilidade por desenervação
Localização da desnevarão simpática
Provas de tratamento farmacológico em
enfermidades psiquiátricas como depressão e
esquizofrenia.
IMPORTÂNCIA CLÍNICA
 A pupilar atua como um indicador objetivo da quantidade de luz transduzida ao
sistema visual. Neste sentido, pode utilizar-se para monitorar a sensibilidade da
retina à luz.
 A contração pupilar transitória em resposta a um estímulo luminoso, ou o
diâmetro pupilar normal, frente a uma iluminação constante, pode refletir a
integridade da retina e do nervo óptico, usando-se para detectar enfermidades.
 A prova mais habitual para avaliar a assimetria da entrada aferente entre ambos
os olhos é a prova com luz alternante (balanço de lanterna ou “Swinging-
flashlight test”), com esse teste, é possível avaliar a presença ou ausência de
DPAR (Defeito pupilar aferente relativo), podendo indicar dano na retina ou no
nervo óptico.
 O diâmetro da pupilar também é útil para determinar o grau de inibição
supranuclear mesencefálica, que por sua vez se relaciona com o nível de vigília.
 A desigualdade pupilar (anisocoria) pode representar uma interrupção da
inervação autônoma da íris, uma lesão direta do músculo esfíncter da íris ou
uma exposição farmacolócgica à substâncias mióticas ou midriáticas.
 Pupilas grandes podem produzir sintomas visuais com significação clínica em
forma de aberrações de cor e de imagem, em especial à noite.
 Utilizada também como indicador farmacológico dos efeitos centrais ou
periféricos dos fármacos.
VIAS NEURONAIS DO REFLEXO FOTOMOTOR E DA
REAÇÃO DE PROXIMIDADE (Parassimpático)
 O reflexo fotomotor consta de três divisões neuronais principais que fazem com que
o estímulo luminoso produza uma contração pupilar:
1) Uma divisão aferente
2) Uma divisão interneuronal
3) Uma divisão eferente.
 A divisão aferente consiste na entrada do estímulo à retina desde os fotorreceptores,
neurônios bipolares e células ganglionares.
 Os axônios das células ganglionares proporcionam informação sobre a entrada
luminosa que converge por meio de sinapses nos interneurônios localizados nos
núcleos olivares pretectais no mesencéfalo.
 Os interneurônios distribuem o sinal luminoso aos neurônios nos núcleos de Edinger
–Westphal direito e esquerdo, com as que conectam por meio de fibras cruzadas e
diretas.
 Os neurônios dos núcleos de EW enviam seus axônios parassimpáticos pré-
ganglionares ao longo do nervo oculomotor (III par) para fazer sinapse com o
gânglio ciliar em cada órbita.
 Os neurônios deste gânglio enviam seus axônios pós-ganglionares junto com os
nervos ciliares ao músculo esfíncter da íris.
Diagrama das vias nervosas implicadas no reflexo fotomotor. As aferências desde a pupila nasal
cruzam ao lado contralateral e as aferências pupilares dos axônios das células ganglionares da retina
abandonam o trato óptico no braço superior do colículo superior para fazer sinapse com o núcleo
olivar pretectal. As aferências da retina temporal do mesmo olho seguem um caminho similar no lado
ipsilateral. Os neurônios dos núcleos olivares pretectais emitem fibras diretas e cruzadas através da
comissura posterior até o núcleo de Edinger-Westphal de cada lado. Desde aqui, as fibras
parassimpáticas pré-ganglionares viajam com o nervo oculomotor e fazem sinapse no gânglio ciliar.
Os neurônios parassimpáticos pós-ganglionares vão desde o gânglio ciliar até o músculo esfíncter da
íris seguindo os nervos ciliares curtos.
RAMO AFERENTE DO REFLEXO FOTOMOTOR
 Inicia-se com o ramo aferente na retina e inclui fotorreceptores, células pipolares e

células ganglionares.
 AS vias neuronais implicadas no reflexo fotomotor e a percepção visual
compartilham os mesmos fotorreceptores, não existem tipos distintos.
 Quase todas as mudanças nas características do estímulo que induzem diferenças
na percepção visual também produzem mudanças comparáveis na resposta pupilar.
A resposta pupilar à luz é paralela a percepção visual.
 Tanto os cones, como os bastonetes contribuem ao funcionamento do reflexo
fotomotor, mas em distinto grau em função das condições luminosas.
 No escuro e em baixa luminosidade, o reflexo fotomotor se converte em um detector
de luz de alta sensibilidade mediado sobretudo pelos bastonetes que originam
contrações pupilares de pequena amplitude.
 Em condições de alta luminosidade, são os cones os que dominam o reflexo
fotomotor, e, em relação aos bastonetes, originam contrações pupilares amplas.
 As células bipolares, que recebem aferências dos fotorreceptores, são os neurônios
que proporcionam a entrada aferente do reflexo fotomotor e as mesmas que mediam
a percepção visual.
RAMO AFERENTE DO REFLEXO FOTOMOTOR
 As células ganglionares W parecem ser as responsáveis pela transmissão do reflexo

fotomotor ao mesencéfalo. Respondem sobretudo a aumentos da intensidade da luz
e são relativamente insensíveis ao movimento.
 A densidade central das células ganglionares, sua interação aproximada de um-a-
um com os fotorreceptores e as células bipolares, e as propriedades de seu campo
receptivo condicionam a maior amplitude de resposta pupilar aos estímulos no
campo visual central.
INTERNEURÔNIOS DO REFLEXO FOTOMOTOR
 Os axônios das células ganglionares que transmitem o estímulo aferente da via
clássica do reflexo fotomotor se separam dos demais axônios das células
ganglionares na parte distal do trato óptico, antes de chegar ao corpo geniculado
lateral.
 Os axônios das células ganglionares pupilares procedentes das áreas homônimas
do campo visual se distribuem no trato óptico, desde onde discorrem pelo braço do
colículo superior e fazem sinapses no mesencéfalo com os seguintes neurônios
envolvidos com o reflexo fotomotor que se localizam no núcleo pré-tectal da oliva.
Se trata de interneurônios, já que integram o sinal aferente procedente da retina com
o sinal eferente mesencefálico do reflexo fotomotor.
 Estes interneurônios constituem uma “parada” para os impulsos convergentes do
campo receptivo das células ganglionares retinianas, são menos abundantes e
exercem um efeito somatório do estímulo aferente das células ganglionares neste
ponto da via.
 Alguns destes neurônios mostram uma resposta “plana”, o que implica que
respondem de igual forma ante aferências procedentes de qualquer ponto do seu
campo receptivo, porém, outro subgrupo destes mesmos neurônios mostram uma
resposta “mediada pela fóvea”, descarregam a maior frequência quando o estímulo
se situa perto do centro do campo visual.
INTERNEURÔNIOS DO REFLEXO FOTOMOTOR
 Os neurônios pré-
tectais enviam fibras
diretas e cruzadas
através da comissura
posterior, à pequena
população neuronal
que constitui o núcleo
de Edinger
Westhphal. Desta
forma, o sinal
aferente desde o
núcleo pré-tectal de
cada lado se distribui
quase que de igual
maneira à via
eferente originada no
núcleo de EW.
RAMO EFERENTE DO REFLEXO FOTOMOTOR
 Os neurônios dos núcleos de Edinger-Westphal enviam axônios pré-ganglionares
aos fascículos esquerdo e direito do nervo oculomotor, onde se unem aos axônios
motores que inervam os músculos do olho e as fibras pré-ganglionares
acomodativas que se tem originado em núcleos próximos.
 As fibras pupilares pré-ganglionares se localizam na parte superior do nervo
oculomotor quando este sai do mesencéfalo, porém, imediatamente depois passam
a ocupar uma localização medial.
 Depois de atravessar o seio cavernoso até o ápice da órbita, as fibras pupilares pré-
ganglionares e as fibras acomodativas fazem sinapses no gânglio ciliar (gânglio
parassimpático).
 Os últimos neurônios da cadeia, os pós-ganglionares, entram no olho através dos
nervos ciliares curtos, onde inervam o músculo esfíncter da íris.
Inervação do esfíncter da íris desde o
núcleo de Edinger-Westphal, através
do nervo oculomotor, o gânglio ciliar
e os nervos ciliares curtos, juntos
com algumas causas de pupila
dilatada fixa.
REAÇÃO DE PROXIMIDADE E ACOMODAÇÃO
 Apesar da relação direta entre acomodação, convergência e miose, tem-se
demonstrado que qualquer das três funções pode desligar-se de forma seletiva sem
afetar as outras duas.
 Estas observações são resultados de estudos, que foi de acordo geral que os
impulsos que originam a acomodação, a convergência e a contração pupilar, devem
ser gerados a partir de grupos celulares distintos no núcleo oculomotor e que viajam
como fibras separadas até seus músculos efetores.
 A acomodação, a convergência e a contração pupilar são movimentos associados e
não estão ligados entre se de maneira que só pode ser chamado de reflexo. Estão
controlados, sincronizados e associados a partir de conexões supranucleares,
porém não são causa uns de outros.
 A miose e a reação de proximidade, têm uma única via eferente comum desde o
núcleo de Edinger-Westphal até o esfíncter da íris através do gânglio ciliar.
 Com um estímulo próximo, com a acomodação, a pupila deve contrair-se mesmo
sem mudanças na iluminação retiniana. A reação de proximidade está mediada pela
mesma via nervosa eferente procedente dos mesmos neurônios do núcleo de EW
que o do reflexo fotomotor.
 Contudo, o controle supranuclear desta resposta diferente do que medeia o reflexo
fotomotor, cujo caso a entrada aferente provém do núcleo pretectal. No caso da
reação de proximidade, que implica a acomodação, a convergência e a miose, se
crê que a entrada aferente supranuclear se origina em áreas corticais em torno do
córtex visual e em áreas corticais nas regiões frontais oculares.
 Os neurônios corticais desde as que se transmite o impulso aferente da reação de
proximidade, parece fazer sinapse antes de se dirigir em sentido ventral até os
neurônios viscerais suprajacentes ao complexo oculomotor no mesencéfalo.
 Como a via supranuclear da reação de proximidade atravessa o mesencéfalo por
sua zona ventral e a do reflexo fotomotor o faz na dorsal, ambos sistemas podem
ver-se afetados de forma distinta por processos patológicos.
 A aferência neuronal supranuclear de um estímulo de visão próxima estimula os
neurônios constritores da pupila, localizados na porção visceral dos núcleos de
Edinger-Westphal, e os numerosos neurônios acomodativos próximos que se
encontram no resto da porção visceral do núcleo de EW.
 Destes neurônios pré-ganglionares partem axônios acomodativos que viajam junto
aos neurônios pupilares pré-ganglionares do reflexo fotomotor no nervo oculomotor
para fazer sinapse no gânglio ciliar da órbita.
 Os axônios pós-ganglionares parassimpáticos acomodativos, que inervam o
músculo ciliar, são os mais abundantes que os axônios pós-ganglionares do reflexo
fotomotor, com uma razão de 30:1.
 Como o número de corpos celulares dos neurônios acomodativos é superior a dos
neurônios do reflexo fotomotor, quase todos os axônios que chegam ao esfíncter da
íris se originam de corpos celulares de neurônios acomodativos.
 Ante a um estímulo próximo, tanto os neurônios acomodativos, como os do reflexo
fotomotor do núcleo visceral de Edinger Westhphal, se estimulam desde níveis
supranucleares, isso origina duas eferências neuronais pré-ganglionares separadas
para a acomodação e para o reflexo fotomotor que viajam pelo nervo oculomotor até
o gânglio ciliar, no qual, emite inervações pós-ganglionares separadas aos músculos
do corpo ciliar e do esfíncter da íris.
 As vias pré-ganglionar e pós-ganglionar do reflexo fotomotor usam os mesmos
neurônios como mediadores da contração pupilar em resposta a estímulos próximos
ou luminosos.
Resposta simpática do controle pupilar
DILATAÇÃO PUPILAR REFLEXA
 Em dilatação pupilar, ocorrem dois processos integrados: relaxamento do esfíncter
da íris e contração do dilatador da íris.
 Como o músculo esfíncter é bem mais forte do que o dilatador, não se produz
dilatação pupilar até que o mesmo relaxe, o que acontece a partir da inibição
supranuclear do núcleo de Edinger Westphal.
 Quando se ativa a via inibitória central, a eferência pré-ganglionar parassimática
desde o núcleo de EW se inibe e se produz o relaxamento relativo do esfíncter da
íris e a dilatação pupilar.
 No caso inativação da via inibitória, como ocorre durante o sono, sob o efeito de
anestesia ou narcóticos, os neurônios pré-ganglionares disparam a maior frequência
e se provoca uma miose.
 Em estado de alerta, a inibição supranuclear está ativada e os neurônios de EW
inibidos, aumentando as pupilas.
 Os mesmos fatores que originam a dilatação reflexa da pupila também produzem
uma maior eferência até o sistema nervoso simpático periférico que inerva o
músculo dilatador da íris.
 Podemos considerar que a invervação sináptica atua como uma “recarga rápida”
para a dilatação pupilar, porém, esta via não é responsável pela dilatação e sim a
inibição parassimpática, mas potencializa a dinâmica de dilatação pupilar quanto a
velocidade e diâmetro máximo alcançado.
DILATAÇÃO PUPILAR REFLEXA
 A inervação sináptica do dilatador da íris pode resumir-se em uma cadeia trineuronal
sem decussações.
 O primeiro neurônio se origina no hipotálamo e desce pelo tronco encefálico, por
ambos os lados do mesmo, até a parte lateral da medula espinhal, onde fazem
sinapses a nível cervico-torácico C7 – T2 (núcleo Cílio-Espinhal de Budge).
 O segundo neurônio, pré-ganglionar, abandona a medula a este nível e viaja sobre a
pleura apical do pulmão e pelos ramos espinhais para fazer sinapse no gânglio
cervical superior, que se situa a nível da bifurcação carotídea nos lados direito e
esquerdo do pescoço.
 O terceiro neurônio, pós-ganglionar, realiza um percurso longo seguindo a artéria
carótida interna até a cabeça e a órbita. Ao passar pelo seio cavernoso, estes
neurônios mantém uma breve associação com os nervos abducentes e trigêmeo
antes de entrar na órbita e chegar ao músculo dilatador da íris através dos nervos
ciliares longos.
 Existem também mecanismos hormonais que podem contribuir ao diâmetro pupilar.
 Inervação simpática do olho que
mostra a cadeia trineuronal com
suas fibras central, pré-
ganglionar e pós-ganglionar.
 DANTAS, A, M. Neurofisiologia da ocular. Ed. Colina/Revinter, Rio de Janeiro, 1995.

 KAUFMAN, P. L; ALM, A. Adler Fisiologia del Ojo. 10° edição. Ed. Elsevier, Espanha,
2004.
 EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. 3° edição. Ed. Elsevier.
Rio de Janeiro, 2008.
 DANTAS, A, M. Anatomia Funcional do Olho e seus anexos. 2° edição. Ed. Elsevier.
Rio de Janeiro, 2002.
ARGYLL ROBERTSON
(Nascido em 1837 em Edimburgo, ele morreu em 3 de janeiro de 1909, em Gondal)

medicina interna. médico escocês. Ele estudou medicina na Universidade de St.
Andrews, onde se formou em 1857, com a idade de 20 anos. Em 1859, ele viajou
para Berlim, onde participou de clínicas médicos Robert Remak, Moritz Romberg,
neurologistas eminentes, e Friedrich von Graefe, grande oftalmologista no momento.
Um ano mais tarde, em 1860, ele voltou para Edimburgo, onde desenvolveu sua
prática oftalmologia. Ele organizou o primeiro laboratório classe de fisiologia na
Universidade de Edimburgo naquele ano e deu várias palestras sobre doenças
oculares na Faculdade de Medicina de Edimburgo desde 1862.
Síndrome de ARGYLL ROBERTSON
É um fenómeno pupilar caracterizado pela presença de uma pupila pequena (somente

1 a 2 mm de diâmetro), de forma irregular e desigual ao hemisfério contralateral,
mostrando ausência típico de luz pupilar e persistência reflexo de acomodação (embora
é geralmente leve). É patogenomónica de tabes dorsais, paresia geral e neurosyphilis,
embora a condição pode também ser causada por diabetes mellitus e sarcoidose.
síndrome da síndrome Argyll-Robertson tipicamente ocorre nas formas de sífilis

interrupção tardia das fibras variam de núcleo pretectal para núcleos parassimpático ou
Edinger Westphal como oculomotores, caracterizado pelo fenómeno de dissociação
reflexo à luz e visão de perto, de modo que o que se observa é uma contração da
pupila durante a acomodação, mas não o estímulo luminoso (Ropper et al; 2005).
Em resumo, as características da síndrome são Argyll
• função visual normal.

• reação pupilar à luz diminuída.
• resposta pupilar a acomodação normal.
• miose.
• pupilas irregulares.
• Pode ser bilateral, mas assimétrica.
• A dilatação é pobre.
• Pode haver atrofia da íris (variável).
• não se dilatam com a instilação de drogas midriáticos.
Causas: A FISIOPATOLOGIA desta síndrome é atualmente

desconhecida. não sabe a localização das zonas ou
• Diabetes mellitus zona lesionada. a miosis permanentes nessa
• esclerose múltipla síndrome pode ser explicado pelo fenômeno
• processos degenerativos do conhecido como "hipersensibilidade a
sistema nervoso central, desenervação." Este é que o músculo do esfíncter
• alcoolismo tenta compensar a deficiência causada por lesão de
• Encefalites fibras eferentes (o que lhe chegar), através do
• sífilis. aumento da produção de acetilcolina (que causa a
constrição pupilar neurotransmissor instantânea)
Para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças que também podem ter
dissociação a reação a luz e reflexo acomodativo de convergência, como em
meningorradiculitis da doença de Lyme, diabetes mellitus ou lesões do tronco
cerebral (mesencéfalo), conforme isso acontece em pinealomas ou esclerose
múltipla, apesar de todas estas doenças, frequentemente, tem miose, pupilas
irregulares ou falta de resposta à midriático como na pupila de Argyll robertson
(Ropper et al; 2005).
REFERÊNCIAS
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Neuroftalmología. En: Oftalmología en Atención Primaria (pp 341- 356). Jaén: Ed.
Formación Alcalá.
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autónomo. En: Grau JM, Escartín A (Eds), Manual del residente de Neurología,
(pp 95-104). Madrid: Litofinter.
• Corbett JJ (2003). The bedside and office neuro-ophthalmology examination.
Seminars in Neurology. Vol 23(1): 63-76.
• Sánchez B (2003). Anomalías pupilares. Annals d´Oftalmología; 11 (1): 21-32.
• Slamovits TL, Glaser JS (Eds) (1999). The pupils and Accomodation. En: Neuro-
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• Ropper AH, Brown, RH. (Eds) (2005). Trastornos del sistema nervioso vegetativo,
respiración y deglución. En: Principios de Neurología de Adams y Víctor, (pp 452-
471). Méjico: McGraw-Hill Interamericana.
• Snell RD (Ed) (1997). Sistema nervioso autónomo. En: Neuroanatomía clínica,
(pp 449-478). Buenos Aires: Panamericana.
A SÍNDROME DE HOLMES-ADIE
A síndrome de Holmes-Adie (pupila de Adie, pupila tônica e reflexos

profundos ausentes, síndrome de Weill e Reys) foi descrita pela primeira vez por
Ware em 1813 e posteriormente por Strasburger e Sanger (1902), Markus (1905),
Moore (1924, 1931), Holmes (1931), Adie (1931, 1932) e Russel (1956) e tornou-se
conhecida como síndrome de Holmes-Adie. Sua incidência predomina no sexo
feminino e ocorre entre 20-40 anos de idade.
.
O quadro clínico se inicia com midríase unilateral (80%) e visão obscura; a pupila
comprometida exibe reflexo fotomotor ausente ou que responde de maneira lenta e
retardada. A resposta à acomodação é no entanto positiva. Diferente da midríase
paralitica, uma pupila tônica se contrai sob efeito de mecolil (2,5%) em 64% dos
casos e de pilocarpina (0,10%) em 80% dos casos.
.
 Condição unilateral ;
 Afeta mais frequentemente

a mulheres na faixa dos 20-
40 anos;
 Não há queixa de queda de

pálpebra/diplopia ou dor
 Midríase unilateral não

reagente a estimulação
fotomotora direta e
consensual.
 Pacientes notam embaçamento para perto/mas
a condição pode ser assintomática;
 Pacientes com esta síndrome apresentam

reflexos tendinosos profundos(joelhos e
tornozelos);
 os pacientes queixam –se de fotofobia/visão

borrada e anisocoria.
 Redilatação vagarosa quando o paciente olha para perto e para longe;
 Paresia da acomodação , o paciente tem dificuldade para ler;
 Denervação supersensitiva colinérgica : demostrada pelo teste da

pilocarpina a 0,10% diluída em soro fisiológico que é instalada em ambos
os olhos .A pupila afetada após o teste contrai mais do que a pupila não
afetada.
 É uma condição benigna e com o tempo há tendência em a pupila afetada
torna-se menor que a normal;
 nos casos de fotofobia ou visão borrada é indicada a pilocarpina diluída;
 Pode-se também desenvolver-se agudamente e em alguns casos tornar-se

bilateral em que pode ser encontrada em pacientes com diabetes,
alcoolismo ou doença de lyme.
 Acredita-se que a lesão responsável pela pupila tônica de adie está situada
no gânglio ciliar.
• Neuroftalmiologia. I .Mario Luiz Ribeiro.II.Conselho Brasileiro de

oftalmologia.3 ed. Rio de Janeiro.2013.
• Semiologia básica em oftalmologia. Carlos Augusto

Moreira.Conselho Cultura médica .ed. Rio de Janeiro.2013
Robert Marcus Gunn (1850, Dunnet - 29 de
novembro de 1909, Hindhead ) era um
oftalmologista escocês lembrado por sinal de Gunn
e o pupila de Marcus Gunn .
Gunn era um médico da casa no hospital do olho de

Moorfields e trabalhou então na anatomia
comparativa no hospital da faculdade da
universidade . Ele trabalhou no Asilo do Distrito de
Perth durante os verões de 1874 e 1875, onde
examinou o fundi de todos os pacientes. Ele passou
seis meses em Viena trabalhando sob Eduard Jäger
von Jaxtthal . Retornou a Moorfields em 1875,
tornando-se cirurgião de casa júnior e então
cirurgião de casa sênior em 1876. Introduziu a
técnica estéril de Lister, melhorando os resultados
de cirurgia de catarata .
PUPILA DE MARCUS GUN
Pupila de Marcus Gun (não confundir com fenômeno de Marcus-Gun) É um defeito na

função pupilar causado por lesões do nervo óptico e vias ópticas. Seu nome foi dado em
homenagem a Robert Marcus Gunn, oftalmologista escocês do século XIX. Também
pode ser chamado de defeito pupilar aferente relativo (DPAR).
O que ocorre é que a pupila doente não contrai quando joga-se luz sobre ela reflexo
fotomotor, mas contrai ao jogarmos luz no outro olho reflexo consensual.
“O fenômeno de Marcus Gunn foi descrito em pela primeira vez em 1883 e é

caracterizado pela ptose palpebral, de grau variável, que diminui ou mesmo se
transforma em retração palpebral à movimentação mandibular.
Geralmente é de ocorrência esporádica e o fenômeno é responsável por 2 a 13% das
ptoses congênitas”.
No fenômeno de Marcus Gunn, a elevação ou mesmo retração da pálpebra ptótica é
desencadeada por mastigação, sucção, movimentação lateral da mandíbula, sorriso,
contração do esternocleidomastóideo, protrusão da língua, manobra de Valsava e até
mesmo por uma simples inspiração
DEFEITO PUPILAR AFERENTE
RELATIVO DPAR
⇒ Ocorre nas lesões do nervo óptico, ocorrendo o fenômeno do escape

pupilar (a pupila reage à luz, mas não mantêm a reação). A pesquisa do fenômeno se
faz alternando a fonte luminosa entre um olho e outro, com intervalo de 3-5 segundos.
Se o paciente apresenta um defeito aferente em um nervo óptico, as pupilas irão
dilatar tão logo a fonte luminosa seja direcionada do olho normal para o olho afetado.
O defeito pupilar aferente relativo deve ser diagnosticado sempre que a resposta
consensual é maior do que a resposta direta. Sempre que um DPAR é diagnosticado,
se pressupõe que exista uma neuropatia óptica ipsilateral (desmielinização, isquemia,
compressão ou glaucoma).
Nesta condição, a pupila contrai menos em resposta a iluminação iluminação direta a
pupila contralateral (Resposta Normalmente direta é maior do que o consensual). o
anormalidade é detectado rapidamente mudando luz olho saudável afetado, com a
reação paradoxal que Marcus-Gunn onde o aluno começa a dilatar-se, apesar de ter
estímulo brilhante. O defeito pupilar comumente associada com distúrbios ipsilateral
do nervo óptico (isto é, a porção da via visual após a retina e antes do quiasma), que
interrompe a trato aferentes, afetando a resposta à luz. esses transtornos comumente
afeta a visão (especialmente cor) no olho afetados.
O defeito pupilar aferente ou pupila

Marcus Gunn indica envolvimento
do nervo óptica ou retinopatia grave e
às vezes o único sinal de doença
como neurite retrobulbar óptica e lesão
macular grave
FISIOPLOGIA
Tendo uma doença com envolvimento da retina ou lesão do nervo óptico ocorre no
primeiro circuito parassimpático neurónio, de modo que o impulso de acionamento
para o segundo neurónio é parcialmente ou completamente interrompida, e é por esta
razão que não há nenhuma resposta pupilar diretamente no olho afetado.
TÉCNICA DE EXPLORAÇÃO
Ele é explorado numa sala com luz fraca ou

escuridão. uma fonte de luz uniforme e brilhante (luz
pode ser utilizada em rotação o máximo de dioptria
oftalmoscópio ligação) é usado. Ele diz ao paciente para
manter olhando para a frente olhando para um objeto
distante / a distância para evitar que produziria mioses
olhar atentamente para a reflexão de convergência.
Inicialmente, cada olho é digitalizado separadamente
para observar a resposta direta (miose do olho
iluminado) e (miose contralateral do olho) ou indireta
consensual resposta. Em seguida, cada olho
alternadamente ilumina, na mesma gama, cada um
cerca de um segundo. Em cada olho de iluminação deve
ser do mesmo comprimento para evitar pupilar aferente
defeito causado.
RESULTADOS DE EXPLORAÇÃO
Com a estimulação direta deve produzir mioses olho iluminado. defeito pupilar aferente
está presente quando um dos alunos tende a expandir-se ou pelo menos não
completamente contraída. .
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Não é raro que um defeito pupilar aferente e o paciente também apresentar um

diagnóstico prévio de patologias oftalmológicas puramente (descolamento da retina,
cataratas, degeneração macular, ambliopia ...) é observada. Nestas situações pode
haver dúvida se o que é observado pode "explicar" um problema do nervo óptico ou o
"globo ocular".
Como "regras gerais" deve ser assumida até que de outra forma uma neuropatia
óptica defeito aferente pupilar é devido, antes de ser atribuída a catarata, hemorragia
vítrea ou lesões da retina leve-moderada comprovada. Obviamente, cada caso deve
ser avaliado individualmente.
Referencias
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04.
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• a b Pearce J (November 1996). "The Marcus Gunn pupil". J. Neurol. Neurosurg.
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• Blaydon SM. Marcus Gunn jaw-winking syndrome. Medicine Journ. 2001; vol. 2, 7.
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• Hwang JM, Park SH. A case of Marcus Gunn jaw-winking and pseudo-inferior
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• Gunn RM. Congenital ptosis with peculiar associated movements of the affected lid.
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• Freedman HL, Kushner BJ. Congenital ocular aberrant innervation - new concepts.
J Pediatric Ophtalmol Strabismus. 1997
• Kwik RS. Marcus Gunn syndrome associated with an unusual oculo-cardiac reflex
Anaestesia. 1993
DESCOBERTA DA SÍNDROME
“A Síndrome de Horner é caracterizada pela interrupção do nervo

oculossimpático entre sua origem no hipotálamo e o olho. Claude Bernard primeiro
notou a condição experimentalmente em 1852, e o oftalmologista suíço Johann
Friedrich Horner descreveu-a em 1869. Pela participação dos dois médicos na
descrição da clínica e fisiopatologia da síndrome, ela é conhecida com Síndrome de
Claude Bernard-Horner (SCBH).”
Claude Bernard Horner

DEFINIÇÃO
Também conhecida como paralisia óculo-simpática, a SCBH é uma
síndrome originada de lesões nos nervos da face e dos olhos que pertence ao
sistema nervoso simpático.
Pode ser congênita ou adquirida através de lesões centrais, pré e pós
ganglionares.
CAUSAS
 Lesões centrais (do hipotálamo até o Núcleo Cilioespinhal de Budge): Pode ser
causado por AVE, tumores intracraneanos e intraespinhais, síndrome medular
lateral (Wallenberg), oclusão da artéria posterior-inferior cerebral;
 Lesões pré-ganglionares (da medula espinhal até o gânglio cervical

superior):Pode ser causado por lesões torácicas altas e cervicais baixas, Tumor
de Pancoast, tumor de tireoide;
 Lesões pós-ganglionares (ao logo da artéria carótida até os pares de NC V e VI,

órbita e Músculo Dilatador): Pode ser causado por lesões na área do seio
cavernoso, traumatismo craniano, enxaqueca, lesão de pescoço, aneurisma da
artéria carótida interna, doenças vasculares, dissecção da carótida, infecções.
VIA SIMPÁTICA EFERENTE
SINAIS
 Ptose palpebral
 Ptose reversa (elevação da pálpebra inferior)
 Anisocória (diferença no tamanho das pupilas)
 Heterocromia da íris (Quando congênita. Geralmente afeta o olho mais claro)
 Anidrose (ausência de suor na face)
 Em penumbra a pupila do olho afetado não reage com midríase ou reage muito
pouco
 As reações aos reflexos pupilares a luz (fotomotores e consensuais) são normais
 Acomodação e convergência produz miose bilateral
 Diminuição da PIO
 Hiperemia ipsolateral na conjuntiva
TIPOS
A paralisia óculo-simpática surge após lesão em um dos três neurônios da

cadeia simpática. Assim, pode-se denominar a síndrome SCBH como tipo I, II e III.
Há grandes variações nas estatísticas quanto às frequências e causas dos
três tipos de síndrome SCBH. Entretanto, a síndrome SCBH III tende a ser muito
mais comum que as outras duas. Do ponto de vista etiológico a forma III associa-se,
no mais das vezes, a moléstias pouco graves (cefaléias vasculares). Por outro lado,
costumam ser graves as afecções que provocam as síndromes SCBH I e II (tumores,
acidentes vasculares, traumas, infecções).
SINTOMAS
 Visão turva
 Dor
 Déficits neurológicos
 Congestão nasal ipsolateral
 Pode ser assintomática
A sintomatologia depende da área e do estágio da lesão.

AVALIAÇÃO Médica
Ao suspeitar de SCBH o oftalmologista deve ministrar 01 gota de colírio de
cocaína a 10% e após o período de 15 a 20 minutos, nota-se que a pupila afetada não
dilata ou dilata muito pouco enquanto a outra pupila sofre dilatação normal.
A localização das lesões podem ser definidas com o uso do colírio de
hidroxianfetamina a 1% onde haverá dilatação quando a lesão for pré-ganglionar e
manterá a miose quando a lesão for pós-ganglionar. Também por ausência ou
existência de sudorese ou lesões neurológicas.
OBS: Sobre a farmacologia aplicada é somente a título informativo. O
optometrista não pode utilizar qualquer medicamento ou realizar procedimentos
invasivos em seus pacientes.
PROGNÓSTICO E TRATAMENTO
 O tratamento consiste em extinguir a etiologia pressuposta e se necessário a
correção cirúrgica da ptose.
 O prognóstico depende da causa. Lesões pré-ganglionares e centrais tendem a ter

uma maior gravidade enquanto as outras lesões costumam ser benignas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Miastenia
 Tumores Cerebrais
 Ptose congênita
 Pupila de Argyll-Robertson
 Pupila tônica de Adie
 Miose medicamentosa
 Anisocória
 Heterocromia (quando congênita)
Muito diferente da ptose da paralisia do III nervo que é maior, a ptose da
síndrome de SCBH é muito discreta a ponto de passar despercebida ou ser
considerada como variação normal ou decorrente de senilidade. Esta leve ptose simula
enoftalmo que, de fato, não existe. A miose desta síndrome é também pouco expressiva
e não raro negligenciada em portadores de íris marrons e que são a maioria da nossa
população.
Com respeito às variações do diâmetro pupilar sob vários níveis de
iluminação, elas ocorrem na síndrome de SCBH, como o fazem no normal. E também
há reflexos fotomotor direto e consensual preservados nesta síndrome. Com tudo isto,
conclui-se que muitos casos de SCBH não são diagnosticados, especialmente se as íris
forem muito escuras e nos idosos. A pupila da SCBH mostra redilatação lenta depois da
miose induzida pelo estímulo luminoso, quando este é retirado. Tal anomalia funcional
não é de fácil observação, as vezes com poucos recursos instrumentais disponíveis.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
 Neuroftalmologia / editor Mário Luiz Ribeiro Monteiro ; coordenador Milton Ruiz Alves. – 3. ed. –
Rio de Janeiro : Cultura Médica : Guanarabara Koogan, 2013. il. (Oftalmologia brasileira / CBO).
 Manual ilustrado de oftalmologia / Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser; (tradução Denise Costa
Rodrigues... Et al.). Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
 Adler fisiología del ojo – aplicación clínica / Paul L. Kaufman ; Albert Alm – 10. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2004.
 Oftalmologia / Myron Yanoff ; Jay S. Duker. – 3. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
 Oftalmológica clínica, uma abordagem sistemática / Jack J. Kansky – 5. ed. – Rio de Janeiro :
Elsevier.
 http://sboc.org.br/revista-sboc/pdfs/21/artigo6.pdf
 http://medifoco.com.br/sindrome-de-claude-bernard-horner-sindrome-de-pancoast/
 http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1596
 http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2008/04/sndrome-de-claude-bernard-horner.html
 http://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-
nerviosas/trastornos-del-sistema-nervioso-aut%C3%B3nomo/s%C3%ADndrome-de-horner
 https://www.clinicadam.com/salud/5/000708.html
 http://sindrome.info/horner/
 http://www.ibb.unesp.br/Home/Graduacao/ProgramadeEducacaoTutorial-
PET/OKResumo_Artigo_Medicina_de_Lab.pdf
 http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/1044.html
 Google imagens
DISTÚRBIOS DA VISÃO
BINOCULAR
 São disfunções em que os olhos não se coordenam adequadamente
para trabalhar de forma conjunta. Podem ser classificados em dois
grandes grupos: as alterações não estrábicas (mais comuns) e as
estrábicas. As disfunções binoculares não estrábicas provocam
importantes sintomatologia, porém frequentemente passam
desapercebidas em exames visuais convencionais.
DISTÚRBIOS DA VISÃO BINOCULAR NÃO ESTRÁBICAS
 São alterações muito comuns e que habitualmente os pacientes

frequentemente tem maior sintomatologia que aqueles que possuem
alterações binoculares estrábicas. Isso se deve a que os pacientes
com alterações não estrábicas mantém um esforço continuo
(inconsciente) afim de não romper sua binocularidade e continuar
usando ambos os olhos.
DISTÚRBIOS DA VISÃO BINOCULAR
NÃO ESTRÁBICAS
 CLASSIFICAÇÕES
- Excesso de convergência.
- Excesso de divergência.
- Insuficiência de convergência.
- Insuficiência de divergência.
- Esoforia básica
- Exoforia básica
- Disfunções das reservas fusionais.
EXCESSO DE CONVERGÊNCIA
 É uma das disfunções binoculares não estrábicas mais comuns.
 Se caracteriza por ortoforia ou endoforia em visão longe dentro dos
ângulos comparados com a normalidade, uma endoforia de perto
elevada e descompensada, um A/CA ALTO e vergencia fusional
negativa reduzida em visão próxima.
CAUSAS DE EXCESSO DE CONVERGÊNCIA
 Uma causa habitual de endoforia descompensada de perto é a

hipermetropia não corrigida, denominado em tal casos como endoforia
acomodatíva.
 Higiene visual incorreta.
 Pacientes adolescentes e jovens adultos com demandas importantes
em visão próximas, podem desenvolver endoforia para perto, ao
manterem-se a uma distancia de trabalho excessivamente diminuída e
adotar posturas inadequadas.
 Não obstante , o agente etiológico mais frequente é a relação A/CA
ALTA.
EXAME DIAGNÓSTICO:
 Visão longe:
- Em visão longe se encontra uma ortoforia ou ligeira endoforia
compensada. Apesar de não existir sintomatologia em problema visual
associado a esta distancia, as reservas de convergencia com prismas
base temporal são caracteristicamente maiores do que as normais,
sinal premonitório, quiçá, da endoforia de perto.
 Visão próxima:
1. Endoforia elevada, que pode determinar-se tanto com o cover test
como com qualquer outro método de dissociação. Sem embargo,
não se recomenta o uso da vareta de Maddox para medir
heteroforias horizontais em pacientes jovens e colaboradores; nem
a luz pontual que se apresenta como estimulo, nem a linha vertical,
em geral de cor vermelho, que se observa através da vareta de
Maddox permitem realizar um controle preciso sobre a resposta
acomodativa em visão próxima, manifestando-se em alguns
pacientes forias instáveis e muitos variáveis.
*Em um excesso de convergência, a desviação é comitante e não
existe restrição alguma na motilidade ocular.
2. Convergência fusional negativa (exame de reservas prisma base nasal)
reduzida ou muito reduzida. Estes pacientes mostram uma grande
dificuldade nos exames de divergencia em visão próxima e em alguns
casos pe possivel que o ponto de recuperação do exame se determine
com prismas de base temporal ( valor negativo)
3. Convergência fusional positiva ( exame de reservas com prismas base
temporal) normal ou elevada. Não é de estranhar que se encontre
valores superiores acima de 30 ou 35 prismas.
4. A flexibilidade vergência é quase nula quando se determina com prismas

base nasal; diferente da flexibilidade com prismas base temporal, que
em geral é automática.
5. O PPC não se encontra diminuído, ao contrário, pode encontrar-se muito
próximo ou até o septo nasal.
6. Pode estar presente uma endodisparidade de fixação.
7. O valor da acomodação relativa positiva ( exame binocular com lentes
negativas) é menor que o esperado para idade, e é fácil que se
experimente diplopia em vez de borrosidade durante o exame
8. No exame de flexibilidade acomodativa existe dificuldade para realizar o
exame binocular através de lentes negativas. Isto é devido a demanda de
convergência fusional negativa que induz a realização desta prova e que
o paciente com excesso de convergência a tem diminuída. Assim mesmo,
a elevada relação A/CA aumenta esta dificuldade. Também aqui o
paciente pode referir diplopia mais que borrosidade.
9. Os exame de flexibilidade de acomodação monocular e de amplitude de
acomodação dão resultados normais. Porem se o excesso de
convergência se associa a uma disfunção acomodativa, se detectará
alterações nestes exames.
10. O retraso acomodativo, determinado mediante o MEM o qualquer outra
retinoscopia em visão próxima, é normal ou ligeiramente elevado, em
principio este resultado não se considera diagnóstico de problema
acomodativo. Dado que quando o paciente realiza o esforço acomodativo
normal em visão próxima, sua alta relação A/CA provoca uma endoforia
que suas reservas fusionais não compensam facilmente, o sistema visual
do individuo opta por hipoacomodar, reduzindo assim a convergência
acomodativa, mesmo as custas de uma ligeira borrosidade das letras.
11. a estereopsia pode ser normal ou encontrar-se ligeiramente aumentada
como consequência do desenvolvimento de uma pequena supressão
foveal.
Em algumas circunstancias, a endoforia de perto não é o verdadeiro
problema visual do paciente, se não um sinal secundário de uma
verdadeira disfunção acomodativa. Desta forma, se existe um
excesso de acomodação, o paciente realiza um excessivo esforço
acomodativo de perto que converta uma resposta também excessiva
de convergência acomotativa, e aparece uma endoforia. É necessãrio
um exame clinico completo para chegar a um diagnóstico correto,
sem negligenciar nenhum exame, e não errar no tratamento
optometrico do paciente
Como menor frequência pode detectar-se uma endoforia secundária a

uma insuficiência de acomodação. Em geral a endoforia é intermitente
e muito variável, e se produz quando o paciente realiza um grande
esforço acomodativo para compensar sua insuficiência de
acomodação e conseguir focar os objetos próximos.
 O excesso de convergência geralmente é uma condição de origem
funcional, porem é necessário diferencia-la do espasmo de
convergência. O espasmo de convergência é uma entidade clinica
infrequente que consiste em episódios de: (1) convergência máxima,
criando endodesviações; (2) espasmo acomodativo, criando miopias
variáveis de até 9dpt ou mais; (3) miose. Na maioria das ocasiões se
observa em indivíduos de caráter histérico ou neuróticos. O
optometrista deve ter presente que esta situação pode ter uma origem
orgânica. Pode provocar-se por paralisia cerebral, patologia do
labirinto, trauma, encefalites, tumores, lesões do mesencéfalo e
distrofia miotônica.
 É importante distinguir esta condição, pois um diagnóstico incorreto

pode representar uma perda de tempo vital para o paciente em
realização de terapias desnecessárias ou com uso inadequado de
óculos, passando por muitos outros fatores mais importantes da saúde
do individuo.
TRATAMENTO CLÍNICO
 A diminuição dos sintomas em pacientes com excesso de

convergência se consegue rapidamente e de forma passiva com
prescrição de uma adição para perto. Ainda assim, é possível que
o paciente reporte sintomas.
 Por isso é indicado a terapia visual

Sintomas -Relacionados com demanda em visão
próxima
-Pode existir uma ligeira supressão que
elimine os sintomas
Exame clínico -Endoforia em visão próxima

-Habilidades de divergência reduzida
-Possível anomalia de acomodação
associada.
Diagnóstico diferencial -Hipermetropia latente
-Alterações acomodativas primárias
-Espasmo de convergência
Opções de tratamentos -Rx de qualquer grau de hipermetropia
-Adição
-Terapia visual
SINAIS EM EXCESSO DE
CONVERGÊNCIA
o Endoforia maior em para perto que SINTOMAS EM
para longe. EXCESSO DE
o Maior frequência de desvios para CONVERGÊNCIA
perto que para longe.
 Tensão ocular associada com
o A/CA ALTO a leitura.
o Hipermetropia moderada a alta  Cefaleia associada com
o Desviação concomitante. leituras.
o Vergência fusional negativa reduzida  Incapacidade de atenção e
para perto. concentração em leituras.
o ARP baixo  Problemas com a
o Falha -2.00 na avaliação de compreensão de leituras.
flexibilidade acomodativa binocular.  Diplopia ocasionalmente.
o Alto valor de MEM  Diminuição de acuidade
visual.
Referencial:
 http://www.doctorsilva.es/index.php/problemas-visuales-en-los-
ninos/problemas-binoculares
 Vision binocular. Diagnóstico y tratamiento
 Terapia y entrenamiento visual: uma vision integral. CAMACHO.
Marcela
 Tratamento clinico de la vision binocular. M. Scheiman, B. Wick
 Foram somados dados baseados em minha experiência.

DISTÚRBIOS DA VISÃO BINOCULAR
 São disfunções em que os olhos não se coordenam adequadamente para

trabalhar de forma conjunta. Podem ser classificados em dois grandes grupos:
as alterações não estrábicas (mais comuns) e as estrábicas. As disfunções
binoculares não estrábicas provocam importantes sintomatologia, porém
frequentemente passam desapercebidas em exames visuais convencionais.
DISTÚRBIOS DA VISÃO BINOCULAR NÃO ESTRÁBICAS
 São alterações muito comuns e que  CLASSIFICAÇÕES

habitualmente os pacientes frequentemente - Excesso de convergência.
tem maior sintomatologia que aqueles que - Excesso de divergência.
possuem alterações binoculares estrábicas.
Isso se deve a que os pacientes com - Insuficiência de
alterações não estrábicas mantém um esforço convergência.
continuo (inconsciente) afim de não romper - Insuficiência de divergência.
sua binocularidade e continuar usando ambos - Esoforia básica
os olhos. - Exoforia básica
- Disfunções das reservas
fusionais.
EXCESSO DE DIVERGÊNCIA
 É uma condição na qual existe uma exodesviação maior em visão longe que em
visão próxima, com ausência ou pouca sintomatologia.
SINTOMAS
 A queixa mais comum esta relacionada com a estética, pois a
descompensação binocular se faz evidentes ao olhar o infinito. Se
apresenta diplopia de forma ocasional, fotofobia, fechar um olho ante
uma luz brilhante.
 Astenopia, tão comum de outras anomalias binoculares e
acomodativas, é menos comum nos pacientes com excesso de
divergência.
SINAIS
 Se apresenta com exoforia ou exotropia intermitente descompensada em visão

longe
 Exoforia maior em visão longe que em visão próxima.
 As desviações tendem a manifestar-se durante as tarefas de longe, com falta de
atenção e fadiga.
 Pode ter exoforia em visão próxima, porem se compensa com as reservas fusionais.
 Relação A/CA ALTO
 Exodesviação elevada comitante CASUAS
 Reservas fusionais diminuídas
 Amplitudes de fusão baixas  Problemas tônicos
 Convergência relativa positiva baixa  Problemas anatômicos
 Amplitude de acomodação normal  Estresse
 Flexibilidade de acomodação normal
 Ponto próximo de convergência normal
EXAME DIAGNÓSTICO:
 Em visão longe:
1. Exoforia elevada, que facilmente alcança valores superiores aos 15 prismas. O

exame mais adequado para a detecção da dita exoforia é o cover test. É
necessário recordar que para obter a máxima informação em um cover test., é
adequado não negligenciar o cover test. alternante, e manter a oclusão durante um
tempo não menor que três segundos, com a finalidade de romper o esforço de
fusão do paciente. A desviação é sempre comitante, ou seja, é a mesmas em todas
as posições de mirada
2. A convergência fusional negativa (reservas com prisma base nasal),
caracteristicamente no pacientes com excesso de divergência, é elevada e é um
dos sinais determinantes da condição. Esta característica justifica a tendência a
supressão em visão longe, pode ser difícil determinar as amplitudes de fusão,
tanto em base nasal como temporal, já que o paciente suprime uma imagem e não
refere diplopia. Por isso se recomenda realizar o exame sem foróptero e com
barra de prismas, já que o optometrista poderá observar diretamente os olhos do
paciente e determinar as amplitudes de fusão de forma objetiva.
 Em visão longe:
3. A convergência fusional positiva (reservas com prisma base temporal) geralmente

são inferiores aos valores normais para esta distancia e sempre insuficiente para
compensar a exoforia do paciente. A habilidade em saltos de convergência com
prismas de base temporal também se encontram diminuídas.
4. Em caso de existir disparidade de fixação se trata de exodiparidade de fixação,

apesar de não ser uma regra geral.
5. A flexibilidade de acomodação binocular será normal, já que as lentes negativas

com as que se realizam o exame facilitam a diminuição da exoforia. A flexibilidade
de acomodação monocular também será normal, se não se associa com uma
anomalia acomodativa e a condição de excesso de divergência.
EXAME DIAGNÓSTICO:
 Visão próxima:
1. Os resultados dos exames de binocularidade e de acomodação se encontram

dentro dos parâmetros de normalidade. Geralmente não existe sintomatologia
associada a trabalho em visão próxima. Em caso de existir algum grau de
exoforia, esta se encontra compensada, o PPC é correto e a estereopsia
normal.
2. É inevitável o exame visual completo da visão próxima para diagnosticar
corretamente um excesso de divergência. Se existe sintomas associados as
tarefas de perto, um PPC afastado e/ou umas reservas de convergência
insuficientes, provavelmente se trata de uma EXOFORIA BÁSICA.
TRATAMENTO CLÍNICO
 Dada a ausência de sintomas que geralmente acompanha esta disfunção visual,

é levado em conta que o motivo da consulta do paciente com frequência é só
estético, é difícil contar com a colaboração do paciente para realizar um
tratamento que demanda certo grau de esforço e dedicação, como poderia ser
em uma terapia visual.
 Caso haja erro refrativo, deve ser compensado.
 Caso não haja erro refrativo ou o paciente esteja adequadamente compensado,
as alterações da potencias esféricas do sujeito pode ser uma opção de
tratamento adequado para jovens pacientes com excesso de divergência,
incrementando poderes negativos para longe e adição para visão próxima em
forma de bifocais.
 Terapia visual é a forma mais adequada de tratamento para excesso de
divergência.
Referencial:
 Vision binocular. Diagnóstico y tratamiento
 Terapia y entrenamiento visual: uma vision integral.
CAMACHO. Marcela
 Tratamento clinico de la vision binocular. M. Scheiman, B.
Wick
 Foram somados dados baseados em minha experiência.

INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
É caracterizada pela incapacidade de obter e/ou manter uma adequada

convergência sem esforço.
A sua prevalência varia entre 1,75% e 33,0%. Esta variabilidade pode
ser atribuída às variações na definição de insuficiência de convergência,
aos seus critérios de diagnóstico e às diferenças entre a população em
estudo
SINTOMAS
o fadiga ocular,
o cefaleias,
o visão turva,
o diplopia,
o sonolência,
o dificuldade de concentração,
o dificuldade de compreensão após
curtos períodos de leitura ou após
atividades de perto, entre outros.
Estes são influenciados pelo estado geral de saúde, ansiedade e trabalho

de perto prolongado. Assim, a insuficiência de convergência interfere na
capacidade de ler, de aprender e de realizar trabalhos de perto.
A insuficiência de convergência é definida pela incapacidade de manter um
adequado alinhamento binocular dos olhos à medida que os objetos se
aproximam.
CARACTERÍSTICAS DA INSUFICIÊNCIA
DE CONVERGÊNCIA
o RFP baixa;
o RFN normal ou diminuída;
o PPC afastado; é o resultado mas

consistente em uma insuficiência de
convergência;
o AA normal;
o A/CA baixo
o COVER TEST
1. Longe Orto ou X
2. Perto X ou XT
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA
INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
• Pseudo insuficiência de convergência;
• Exoforia básica;
• Excesso de divergência;
• Debilidade do reto devido a:

1. Esclerose múltiplas
2. Miastenia graves
3. Cirurgia estrábica previa
REFERÊNCIAS
1. Scheiman M, Rouse MW, editors. Optometric management

of learning-related vision problems. 2nd ed. New York: Mosby; 2005. ISBN
9780323029650
2. V on Noorden GK, Campos EC, editors. Binocular vision and ocular
motility: theory and management of strabismus. 6th ed. New York: Mosby;
2002. ISBN 9780323011297
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6. Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, Cooper J, Kulp M, Rouse M, et al.
A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in
children. Arch Ophthalmol. 2005
O termo insuficiência de divergência foi utilizada pela primeira vez por
Duane. Foi descrita como uma condição em que há uma endoforia maior
de longe do que de perto , versões normais /RFN reduzida em visão de
longe e relação ACA baixo
A insuficiência de divergência é uma disfunção binocular muito incomum e

pode ser confundida com outras anomalias visuais .
SINTOMAS
 Problema de longa duração;

 diplopia intermitente de longe e que
piora com o cansaço( de aparição
repentina);
 cefaléia;
 tensão ocular;
 náuseas;
 sensibilidade a luz;
 visão borrosa;
 dificuldade para focalizar de perto.
 A insuficiência de divergência é uma condição benigna mas não

pode ser confundida com outras condições binoculares tais como
: excesso de convergência /endoforia básica/paralisia da
divergência/paralisia do VI nervo e outras que podem apresentar
endodesvios de longe.
TRATAMENTO
 Corrigir o defeito refrativo : se tratar se de

hipermetropia é o melhor porque reduz a
endoforia.Se prescreve o máximo positivo para
diminuir um possível desvio;
 prisma horizontal geralmente é a melhor opção do

tratamento;
 prescrever prisma vertical se existir desvio vertical;
 A terapia visual só se usa quando o prisma não funciona ( quando o

paciente é incapaz de tolerar o prisma base externa para trabalho de
perto se pode prescrever terapia visual par aumenta a vergência
fusional positiva ).
Tratamiento Clínico de la Vision Binocular .Disfunciones

heterofóticas,acomodativas y oculomotoras. Scheimam, Mitchell ; Wick ,
Bruce .Madri.Espanha .1996..
AMBLIOPIA
É a redução funcional da visão de um ou ambos os olhos, provocado pelo

desuso ou mal-uso durante o “período crítico” do desenvolvimento visual.
Tal período se inicia ao nascimento e se estende até os cinco anos de
idade. Se detectada e tratada precocemente, a ambliopia pode ser curada.
Entretanto, o tratamento raramente é bem sucedido se iniciado após dez
anos de idade, e a deficiência visual persiste por toda a vida. Pediatras e
médicos de família provavelmente serão os primeiros a ver um jovem
paciente com ambliopia ou fatores predisponentes e, portanto, têm a
responsabilidade de detecção e tratamento precoces, devendo estar
familiarizados com os tipos, a detecção e a relação de ambliopia e
estrabismo.
FISIOPATOLOGIA
Desenvolve-se em crianças que recebem de um olho informações visuais

turvas (erros refrativos) ou conflitantes (olhos desalinhados, mirados em
alvos distintos) com as informações do outro olho. O cérebro da criança,
ao receber dois estímulos visuais distintos, seleciona a melhor imagem e
suprime as imagens borradas ou conflitantes, o que resulta no
desenvolvimento defeituoso da visão, uma vez que passa a não haver os
estímulos necessários para o desenvolvimento das vias neuronais. Se
essa privação se estender por um período prolongado durante o período
crítico (até os cinco anos), pode ocorrer lesão neurológica irreversível,
representada por atrofia de neurônios do corpo geniculado lateral e do
córtex estriado. Em outras palavras, o cérebro continuamente favorece o
olho com melhor visão, em detrimento do desenvolvimento visual no outro
olho. Por essa razão, a ambliopia é geralmente unilateral e referida
popularmente como “olho preguiçoso
AMBLIOPIA APRESENTA-SE COMO UMA:
o baixa AV unilateral ou bilateral;

o Afeta 5% das crianças com baixa AV.
o Causada por privação visual da forma ou rivalidade binocular anormal.
o É uma anomalia funcional complexa que afeta mais a visão central que
a periférica.
o Não resulta de qualquer processo patológico detectável através do
exame visual.
o Em certos casos é reversível.
CLASSIFICAÇÃO DA AMBLIOPIA
1. AMBLIOPIA ORGÂNICA
• Nutricional
• Tóxica
• Idiopática
2. AMBLIOPIA FUNCIONAL
Ambliopia por privação de estímulo
• Reflexo vermelho dos bebés deve ser observado à nascença

• Ptoses completa, opacidade corneal, cataratas congénitas, outras
opacidade
dos meios oculares
• Causas orgânicas como lesões maculares e glaucoma devem ainda ser
despistados
• Preferencialmente, remover as barreiras à visão nos primeiros 6 meses de
vida
• Erro refrativo não corrigido não permite obter imagens retinianas claras
(ver ambliopia refractiva)
3. AMBLIOPIA ESTRÁBICA
• Mais provável com tropias (T) constantes

• Pouco comum em exotropias (XT) intermitentes
A natureza hereditária da ambliopia e do estrabismo à muito que é

conhecida. Apesar da elevada incidência de estrabismo (40%) em crianças
com tratamento de ambliopia, a sua interligação é multifatorial o que torna
impossível fazer previsões específicas. O estrabismo unilateral é
normalmente acompanhado por ambliopia. Grandes estrabismos, talvez por
serem observados e tratados desde cedo, tende a apresentar melhor
acuidade final do que os pequenos estrabismos. Crianças com baixo peso
ao nascer (<1500 g) apresentam um risco particularmente elevado de
estrabismo e ambliopia, tal com crianças com síndrome de Down ou
paralisia cerebral.
4. AMBLIOPIA REFRACTIVA
• Isometrópica
o Devido quer a H bilateral (> 4-5 D) ou M bilateral (> 6-7 D)

o Mais comum em H bilateral
o É menos provável em elevada M bilaterais dado que os objetos
próximos mantém-se focados devido à acomodação
• Anisometrópica
o Devido a erro refrativo desigual entre os 2 olhos

o Aniso hipermetropia – diferença em H > 1.5D
o Anisometrooiopia - diferença em M > 3D
• Meridional
o Devido a astigmatismo > 1.5D

Ambliopia refrativa Ao nascer, o erro refrativo é muito variável (+2.00 D ±
2.00 D). Sob o efeito da emetropização, esta variabilidade diminui para ≈ +1.00 D com
1 ano de idade. Apenas ≈ 5% das crianças com 6-9 meses de idade apresentam
hipermetropia > +3.50 D e apenas 0.5% apresentam miopia > - 3.00 D. Crianças
prematuras tendem a ser míopes.
Ambliopia anisometrópica e estrábica O estrabismo domina qualquer

anisometropia coexistente e impõe as características do estrabismo de um
defeito exclusiva na retina central. A ambliopia anisometrópica , tal como a
privação visual, é mais distribuída sobre toda a retina.
Ambliopia meridional Devido ao facto do globo ocular crescer mais

rapidamente do lado temporal do que do lado nasal, é normal que apareça ao nascer
um astigmatismo contra-a-regra de 1-2 D. Este astigmatismo regride durante os
primeiros 2 anos de idade até valores próximos dos típicos da idade adulta (apenas
30% apresenta astigmatismo > 1 D). Se este astigmatismpo persistir ou aumentar e a
criança não for compensada é provável que apresente uma ambliopia meridional. Isto
resultará numa perda permanente, cortical, de sensibilidade ao contraste para redes
de determinadas orientações, mesmo para uma óptima correcção do astigmatismo. As
cartas de Snellen não são muito sensíveis para detectar defeitos meridionais.
PREVENÇÃO
• Exame visual a irmãos e irmãs de pacientes com ambliopia e estrabismo

• Educação e atenção dos Optometrista
• Programas de despistagem visual são essenciais
• Reflexo vermelho de fundo do olho dos bebés deve ser observado à
nascença
DIAGNÓSTICO
A ambliopia pode ser detectada por testes de AV, realizados em cada olho
separadamente, sendo importantes ainda para a detecção de outros
distúrbios oculares, como catarata, glaucoma e retinoblastoma.
O rastreio regular pelo pediatra ou médico de família ajuda, assim, a garantir
que a visão da criança está se desenvolvendo normalmente ou, senão,
instituir um tratamento precoce.
AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO
No estrabismo existem 3 aspectos que às vezes requerem tratamento. São o

desvio motor, adaptações sensoriais binoculares e as adaptações sensoriais
monoculares. O tratamento da ambliopia pode ser um passo para o
tratamento do estrabismo, mas se a probabilidade de que se restabeleça a
VB for mínima, será melhor não começar qualquer programa de tratamento
sensorial. Assim deve considerar-se:
1. Tipo de ambliopia;
2. Idade do paciente;
3. Plasticidade cortical;
4. Acuidade visual;
5. Cooperação e interesse;
Eleição do método a seguir

• Não existem um método adequado para todos os pacientes e alguns podem
necessitar mais do que um tipo de terapia em alguma fase do tratamento
• Independentemente de ser mais ou menos óbvio o procedimento a seguir e
mais ou menos óbvio o prognóstico, devemos em em todo o caso ser
honestos com o paciente
• Ver em apêndice o workflow sobre tratamento da ambliopia funcional
PREVENÇÃO
• Exame visual a irmãos e irmãs de pacientes com ambliopia e estrabismo

• Educação e atenção dos Optometrista
• Programas de despistagem visual são essenciais
• Reflexo vermelho de fundo do olho dos bebés deve ser observado à
nascença
CONDUTA
A detecção precoce de ambliopia é uma responsabilidade de extrema

importância para todos os envolvidos em cuidados da saúde infantil.
O diagnóstico tardio pode ter consequências graves para a criança. Se uma
anormalidade é suspeitada, o paciente deve ser imediatamente
encaminhado a um profissional adequado.
ALGUNS TIPOS DE TRATAMENTO
DA AMBLIOPIA
1. CORRECÇÃO COM LENTES
Quando o erro refractivo seja um fator da ambliopia

• Idade < 10 anos
• AV≥ 0.25
• 6-8 semanas com lentes antes de qualquer outro tipo de tratamento
(alinhamento foveal monocular: oclusão)
• Quando lentes equilibram esforço acomodativo entre os dois olhos
• Quando lentes reduzem ângulo de estrabismo
2. OCLUSÃO DO OLHO NÃO AMBLÍOPE (OCLUSÃO DIRECTA)
• Oclusão total
• Oclusão parcial
3. PENALIZAÇÃO
• Normalmente reservado a situações de fracasso na oclusão ou falta de

colaboração no programa de oclusão
• Farmacológica
• Óptica
• Filtro polarizado
4. TERAPIA DE AMBLIOPIA ACTIVA: Complementares à oclusão
5. TERAPIA DE AMBLIOPIA ACTIVA: Técnicas e instrumentos

especiais
• Intermittent photic stimulation (IPS) de Mallett

• Tratamento de supressão
• Outros
REFERÊNCIAS
1. BRADFORD, C. A. Basic ophthalmology. San Francisco: American

Academy of Ophthalmology, 2004.
2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de
Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
3. KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4. REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5. BECHARA, S. J.; KARA-JOSE, N. Detecção e tratamento de pacientes
amblíopes na cidade de São Paulo, SP (Brasil). Revista de Saúde
Pública, São Paulo, v. 21, n. 4, Ago. 1987.
6. COATS, D. K.; PAYSSE, E. A. Overview of amblyopia. UpToDaTe, 2012.
7. Von Noorden, Gunter K., 1928– Binocular vision and ocular motility :
theory and management of strabismus / Gunter K. von Noorden, Emilio C.
Campos.—6th ed.
ESTRABISMO
 Um estrabismo (ou tropia) é a condição em que os eixos visuais não estão
adequadamente alinhados para conseguir fixação bifoveal.
ETIOLOGIA DO ESTRABISMO
 Causas variadas;
 Nem sempre é possível determinar a causa exata ou é devido a múltiplos
fatores;
 Erros refrativos (principalmente hipermetropias ou anisometropias);
 Interferências sensoriais;
 Causas orgânicas: alterações anatômicas, musculares, de inervação e
outras.
ESTRABISMOS ESSENCIAIS OU IDIOPÁTICOS:

são os mais frequentes, representam 60 – 65%. Sua origem
é desconhecida.
ETIOLOGIA DO ESTRABISMO
 ESTRABISMOS ACOMODATIVOS: representam aproximadamente entre 15 –
20% dos estrabismos. Se produzem relaxamento da relação AC/A em sujeitos
hipermetropes que necessitam acomodar para enfocar a imagem na retina.
Se estima que aproximadamente 30% das crianças

com hipermetropia maior de 4,00 D desenvolvem
endotropia aos 3 anos de idade.
 ESTRABISMOS POR INTERFERÊNCIA SENSORIAL:

são produzidos como consequência de uma lesão que impede o correto
desenvolvimento do equilíbrio oculomotor.
 Catarata;
 Coriorretinite;
 Retinoblastoma;
 Atrofia do nervo óptico;
 Erro refrativo não corrigido.
 ESTRABISMOS PARALÍTICOS: são produzidos como consequência de uma
paralisia muscular.
Congênito Adquirido
Aplasias Traumatismo
Inserções aberrantes
Vainas (?)
Bandas fibrosas ou atípicas
 ESTRABISMOS MECÂNICOS: são secundários a anomalias nos músculos.
Em crianças são mais frequentes os estrabismos idiopáticos,

os acomodativos (hipermetropes) e os devido à interferência
sensorial, de maneira que uma ambliopia pode provocar um
estrabismo ou vice-versa.
No adulto se destacam os estrabismos secundários a uma

alteração neurológica como em paralisias, tumores, etc. ou
enfermidades sistêmicas como diabetes, etc.
CLASSIFICAÇÃO DO ESTRABISMO
 DEPENDENDO DA DIREÇÃO DO DESVIO:
 EXOTROPIA: desvio horizontal de um eixo visual para fora. Divergente.
 ENDOTROPIA: desvio horizontal de um eixo visual para dentro. Convergente.
 HIPERTROPIA: desvio vertical de um eixo visual para cima.
 HIPOTROPIA: desvio vertical de um eixo visual para baixo.
 INCICLOTROPIA/EXCICLOTROPIA: são torções internas ou externas ao redor
do eixo anteroposterior (paralisia do oblíquo superior).
 DEPENDENDO DA MAGNITUDE:
 MICROESTRABISMO: desvios menores de 15∆.
 ESTRABISMO PROPRIAMENTE DITO: desvios maiores de 15∆.
 VARIAM SEGUNDO A POSIÇÃO DE MIRADA:

 ESTRABISMOS COMITANTES: o ângulo de desvio é o mesmo em todas as
posições de mirada (ou menor do que 10∆ entre uma distância e outra).
 ESTRABISMOS INCOMITANTES: o ângulo de desvio apresenta diferente valor
dependendo da posição de mirada e do olho fixador (ou maior do que 10∆ entre
uma distância e outra).
 DE ACORDO COM O OLHO FIXADOR:
 ESTRABISMO ALTERNANTE: quando podem fixar espontaneamente ambos
os olhos.
 ESTRABISMO MONOCULAR OU MONOFIXADOR: quando um olho é sempre
o fixador (olho dominante) e o outro o desviado.
 DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DE APARIÇÃO:

 INTERMITENTE: desvio que se apresenta de maneira intermitente, em alguns
momentos o estrabismo é manifesto em outros pode ser compensado e se
mantém os eixos visuais alinhados.
 CONSTANTE: estrabismo que se apresenta de forma constante.
 VÍDEO OU IMAGEM PÁG 415
 DEPENDENDO DO ESTADO DA VERGÊNCIA:

 EXCESSO DE CONVERGÊNCIA: maior endotropia em visão próxima do que
em visão longe;
 INSUFICIÊNCIA DE DIVERGÊNCIA: maior endotropia em visão de longe que
em visão de perto;
 EXCESSO DE DIVERGÊNCIA: maior exotropia em visão de longe do que em
visão de perto;
 INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA: maior exotropia em visão próxima que
em visão de longe.
 DEPENDENDO DO MOMENTO DE APARIÇÃO:
 ESTRABISMO CONGÊNITO: Está presente no momento do nascimento. É

menos frequente. Mais do tipo endotrópico.
 ESTRABISMO INFANTIL: aparece em torno dos 6 meses de vida. Mais do
tipo endotrópico.
 ESTRABISMO ADQUIRIDO: aparece após os 6 meses de vida. Mais
endotrópico.
 ESTRABISMO AGUDO: de aparição repentina;
 ESTRABISMO SECUNDÁRIO: provocado por uma alteração sensorial
(ambliopia, catarata congênita, anisometropia unilateral, patologia macular,
cirurgia, etc.). Pode ser endotrópico ou exotrópico.
 POSSÍVEIS CAUSAS DE UM ESTRABISMO AGUDO:
 Neoplasias;
 Traumatismos cranioencefálicos;
 Aneurismas intracraniais;
 Hipertensão arterial;
 Diabetes mellitus;
 Arteriosclerose;
 Hidrocefalia;
 Esclerose Múltipla;
 Meningocefalia;
 Miastenia Gravis
 Enxaqueca oftalmoplégica;
 Quimioterapia;
Desde o ponto de vista clínico, os estrabismos podem ser

classificados em função de sua direção horizontal e/ou
vertical, em função da mudança no desvio (comitante ou
incomitante) e em função da capacidade de fixar com um só
olho ou com ambos os olhos.
SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS
 Os sintomas dependem da etiologia e idade de aparição.

 Estrabismos congênitos são assintomáticos;
 Estrabismos agudos podem ser acompanhados de diplopia;
 Estrabismos intermitentes podem apresentar diplopia ocasional (depois de
esforço visual, apresentam fadiga, debilidade, cefaléia).
 Desalinhamento dos eixos visuais (comitante ou incomitante);
 Nistagmo (estrabismos congênitos);
 Alterações da motilidade ocular (restrições nas duções ou versões, hiperação
de músculos oblíquos;
 Ambliopia;
 Diminuição da estereopsia;
 Fixação excêntrica (micro estrabismos);
 CRA;
 Disfunções acomodativas.
CONCLUSÕES
 Em crianças menores de 6 anos, a presença de estrabismo pode associar-se

com alterações do desenvolvimento da visão tanto mono como binocular. O
optometrista tem que ser capaz de realizar um diagnóstico diferencial
adequado e precoce que permitirá tomar as medidas terapêuticas
necessárias para evitar os fenômenos de adaptação sensorial que podem
ocasionar ampliopia ou redução da estereopsia;
 Um estrabismo agudo em um adulto pode estar relacionado com
uma patologia sistêmica potencialmente grave que precisará que o
sujeito seja derivado para seu estudo médico.
 As diferenças clínicas entre um sujeito com estrabismo (desvio
manifesto) e um com foria (desvio latente) exigem uma abordagem
profissional diferenciada.
ENDODESVIOS
É um desalinhamento convergente dos olhos. É o tipo mais comum de

estrabismos , responsável por mais de 50% dos desvios oculares .É
também o tipo mais frequente que acompanha as perversões sensórias
como a ambliopia e a correspondência retiniana anômala , além das
complicações oculomotoras, como as disfunções dos músculos oblíquos ,
a DVD ( divergência vertical dissociada) e o nistagmo latente. Os principais
fatores de risco desse estrabismo são a alta hipermetropia/a relação ACA
elevada, o surgimento precoce e a hereditariedade.
AS ABREVIATURAS PARA
ENDODESVIOS
• endotrpia permanente = ET
• endotropia intermitente = E(T)
• endotropia de visão em objeto próximo = ET
• endoforia = E .
Há diversos tipos de endodesvios , mas a sua classificação

não é absoluta No entanto, de maneira geral, pode –se dizer
que o endodesvio surge quase sempre antes dos seis
primeiros meses; as que surgem antes, até mesmo ao nascer,
são geralmente casos mais complicados pertencentes a
certas síndromes , como a de mobius.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
DAS ENDOTROPIAS
 Endotropia congênita
( síndrome da ciancia );
 Endotropia comitante adquirida não acomodativa
 Endotropia acomodativa;
 Endotropia parcialmente acomodativa;
 Microtropia;
 Endotropia clínica;
 Endotropia progressiva de alta miopia;
 Endotropia comitante aguda com diplopia ( tipo
Franceschetti e tipo Bielschowsky).
1. Endotropia congênita caracteriza – se pela limitação

bilateral de abdução e o nistagmo latente que aparece
entre os dois ou três meses de vida.
 Ambliopia costuma ser moderada ou ausente e a
hipermetropia costuma ser baixa em níveis considerados
normais para crianças pequenas , até cerca de 2,50 D.
 grande ângulo de desvio > 35 prismas.
 torcicolo torcional.
2. Endotropia comitante adquirida não
acomodativa é a mais frequente em nosso meio
e surge ao seis meses podendo –se iniciar mais
tarde , mas sempre antes da maturação visual;
 Inicia- se de forma alternante e na maioria das
vezes e acompanhada de ambliopia variável;
 a hipermetropia não costuma ser alta;
 Ângulo de desvio de 30 a 35 prismas.
3. Endotropia acomodativa surge sempre que o

paciente utiliza a acomodação .Ao relaxa la ( com
correção total da hipermetropia e olhar distante),
possui ortotropia com visão binocular
sensorialmente normal . Neste caso , é uma
endotropia acomodativamente pura.
 Se ao relaxar a acomodação restar algum desvio
convergente a endotropia é parcialmente
acomodativa, com desvio pequeno e discreta
ambliopia.
4. Microtropia de ângulo de desvio não maior que 8
prismas ;
 discreta ambliopia;
 fixação parafoveolar
4. Endotropia clínica é rara. Caracteriza- se por

períodos de desvios alternados com período de
ortotropia .Essa alternância varia de cada paciente
,mas a forma mais comum é a de 24 horas.
 no período do desvio o ângulo costuma de 30 a 40
prismas
6. Endotropia progressiva da alta miopia ( - 6,00 a -

24,00 D) é um tipo especial de estrabismo, só surge
entre a quarta e quinta década de vida em paciente
anteriormente normais.
 Caracteriza –se por endotropia de grande ângulo e
hipotropia com forte limitação de abdução e
elevação e também, diplopia.
7. Endotropia comitante aguda com diplopia e
endotropia associada a lesões nervosas exige
investigação neurológica urgente. A mesma é aguda ,
comitante e a causa pode não ser benigna;
 todos os estrabismos surgidos agudamente em crianças
abaixo de 3 ou 4 anos devem alertar nos para a
possibilidade de lesão nervosa.
8. Endotropia comitante aguda tipo Franceschetti

surge agudamente podendo ser intermitente de inicio ,
mas tornam-se permanente em pouco tempo.
9. endotropia comitante aguda tipo bielschowsky

associado a pequena miopia. De início, apresenta se
pequeno ângulo a visão distante , com diplopia sem
sinal de paresia de um músculo reto lateral , em alguns
casos não tratados pode , com o tempo aumentar o
desvio e estender-se para visão próxima, tornam-se
comitante na relação longe e perto.
• Os estrabismos :teoria e casos comentados/Carlos R .Souza –Dias,

Mauro Goldchmit.Rio de Janeiro : cultura médica : Guanabara
Koogan, 2011.
EXODESVIOS
É um estrabismo caracterizado pelo desvio divergente dos olhos. O termo

exotropia permanente costuma ser abreviado por XT e intermitente por X( T ).
EXOTROPIA INTERMITENTE X ( T )
 Correspondência retiniana normal

durante o período de ortotropia ;
 quando o paciente desvia os olhos o
fator preponderante é a supressão ,
motivo pelo qual os pacientes quase
nunca se queixam de diplopia;
 a supressão é responsável pela
piora do quadro que se nota em
alguns pacientes com o passar dos
anos, então quanto mais o paciente
desvia mais suprime.
EXOTROPIA INTERMITENTE X ( T )
 A X( T ) não provoca sintomas , contrariamente ao que

ocorre na exoforia; nesta o paciente faz permanente
esforço de convergência para evitar a diplopia o qual
provoca sintomas de astenopia, enquanto o exotrópico
intermitente , ao desviar, imediatamente suprime, o que
não causa sintoma .Raramente um exotrópico
intermitente refere diplopia.
 Uma característica frequente entre os exotrópicos
intermitentes é o fechamento de um dos olhos a luz
intensa, é um sinal útil na anamnese, o que aumenta a
possibilidade de X ( T ) , pois na XT esse sinal não
aparece
 Ao exame ortóptico é frequente notarmos que, após
dissociarmos a visão binocular mediante oclusão de um
dos olhos , ao retirar o oclusor o paciente pisca para
ajuda lo a recuperar a fusão. As vezes , o piscar é
acompanhado de movimento rápido de cabeça.
EXOTROPIA PERMANENTE XT
 Acompanha uma profunda dissociação binocular.

Na XT , o olho desviado apresenta forte
supressão , mas a visão periférica mantem se
ativa , motivo pelo qual esses pacientes gozam
da vantagem de alargarem o seu campo visual
horizontal.;
 maior incidência de ambliopia do que na X(T );
 maior incidência e maior graus de disfunção dos
oblíquos;
 maior incidência de hipofunções de RM e
hiperfunções de RL.
Os estrabismos :teoria e casos comentados/Carlos R .Souza –Dias,

Mauro Goldchmit.Rio de Janeiro : cultura médica : Guanabara Koogan,
2011.
JAMERSON DIAS
ALEXANDRA BARBOSA
Pedagoga
DANILO FRANCO
Tec. em optometria
WILSON SARAIVA
Tec. em Optometria
Apresentação

conhecimento óptico Optometrico que são de grande interesse ao
profissional da saúde visual, os textos são pequenos e mostramos apenas
pontos específicos e necessário para o entendimento do assunto.

conhecimentos.


ÍNDICE
• Síndrome de Brown
• Síndrome de Duane I, II e III
• Síndrome de Mobius
• Miopatias
• Paresia e Paralesias
• Orbitopatia de Graves
• DVD
• Lesões supra nucleares
• Ciclopégicos ( Ricardo Bezerra)
SÍNDROME DE BROWN
Descrita como síndrome da bainha do obliquo superior ocorre

com frequência de 1 em 500 pacientes estrábicos,
 É usualmente congênita e unilateral em 90%dos casos, mas

ocasionalmente pode ser adquirida;
 Predomina no sexo feminino;
 Congênita –idiopática/síndrome congênita do “ estalo” onde
existe dificuldade do tendão através da tróclea;
 Adquirida –dano da tróclea ou tendão do oblíquo superior.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Usualmente alinhado na posição primária;

 Deficiência da elevação e adução;
 Discreto aumento da rima palpebral no olhar em adução;
 Depressão em adução;
 Ortotropia ou hiportropia do olho afetado em PPM;
 Divergência em supraversão, com anisotropia em Y ou V
CLASSIFICADA COMO:
 Leve;
 Moderada;
 Grave.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Paralisia do obliquo inferior no teste de dução

forçada;
 Anisotropia em A na paralisia do obliquo
inferior e em V ou Y na de Brown;
 Fibrose do reto inferior;
 Fratura do assoalho da orbita.
CONDUTA
 Casos congênitos :usualmente não requerem tratamento. Indicações para

cirurgia incluem a presença de hipotropia em PPM e/ou postura anômala de
cabeça;
 casos adquiridos: podem beneficiar-se de esteróides por via oral ou injeção perto
da tróclea , junto ao tratamento de causa subjacente.
• Oftalmologia Clínica: uma abordagem sistémica.Jack .Kanski. 4ª

Edição, 2004.
• Estrabismos, harley Biras CBO 3ª ed.
SÍNDROME DE DUANE
É a retração do globo na tentativa da adução causada pela co-contração

dos retos medial e lateral.
Ambos os olhos são afetados em 20% dos casos. Algumas crianças com
a síndrome tem defeitos congênitos associados , onde a mas comum é a
surdez perceptiva com desordem da fala associada.
CLASSIFICAÇÃO
 Tipo I é a mais comum é caracterizado pela

limitação ou ausência de abdução/adução normal
ou levemente limitada/na posição primária ,
alinhado e levemente esotrópico;
 tipo II é o menos comum caracteriza se por

limitação ou ausência de adução ou levemente
limitada/posição primária alinhada ou levemente
exotrópico;
 Tipo III é caracterizado por adução e abdução

limitada/na posição primária alinhada ou
levemente exotrópico.
CARACTERÍSTICAS e DIAGNOSTICOS
 Estreitamento da fenda palpebral;

 um desvio para cima ( UP SHOOT) ou para fora ( DOWN
SHOOT ) é visto em alguns pacientes;
 não tem ambliopia.
 Paralisia de abdução com endotropia de ate 30 diop
prismáticas;
 Posição anômala da cabeça (torcicolo );
 Anisotropia do meridiano vertical em A em V ou em Y,
associada a hipo ou hiper função dos músculos oblíquos
CONDUTA
 A cirurgia está indicada se os olhos não estão alinhados em PPM e o

paciente tem que adotar uma posição anômala de cabeça para atingir
fusão;
 a cirurgia pode também ser necessária por up shoot e down shoot
esteticamente inaceitáveis ou retração severa.

Edição, 2004.
SÍNDROME DE MOBIUS
É uma condição congênita muito rara onde se encontra como

principais manifestações clínicas oculares :
 paralisia bilateral do sexto nervo;
 em PPM 50% dos casos são de esotropia e o restante

alinhados;
 Uma paralisia no olhar horizontal está presente em 50% ,mas

o olhar vertical é normalmente intacto;
 uma pseudo –esotropia pode ser vista em crianças que

apresentam fixação cruzada porque a convergência está
intacta.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Paralisia bilateral do neurônio motor superior do sétimo

nervo , usualmente assimétrica, do neurônio motor
superior do sétimo nervo que poupa os músculos
faciais inferiores;
 a face é inexpressiva e a ceratite de exposição pode

ocorrer como resultado de fechamento palpebral
inadequado;
 paresia dos nono e décimo segundo nervos cranianos.

O último resulta na atrofia da língua;
 Retardo leve e anomalias de membros.

DIAGNOSTICO e CARACTERÍSTICAS
 pode ser feito logo após o nascimento devido ao fechamento

incompleto palpebral durante o sono;
 Dificuldade de sucção;
 Dificuldades nas expressões faciais;
 Acometimento do Nervo facial uni ou bilateral;
 Presença de estrabismo pelo VI NC;
 Endotropias mais frequentes;
 Sinal de BELL presente na maioria dos casos;
 Baixa AV;
 Emetropias em especial Astigmatismos;
 Podem afetar vários NC como:
1. III
2. IV
3. VIII
4. VII
5. XII
 podem ter inteligências e neurodesenvolvimentos normais ou
acima da media

Edição, 2004.
MIOPATIAS
É uma afecção muscular, diferenciando-se de neuropatia em que a doença é

primariamente do SNC ou Periférico, mas que pode afetar os músculos
secundariamente.
Alguns tipos
 Distrofia Miotônica;
 Miastenia Gravis;
 Miopatia Ocular.
Diagnostico diferencial entre Mio e Neuropatia é geralmente fácil, pois

aquelas as Mios evoluem lentamente, afetando os músculos oculares
externos de maneira simétrica, sem diplopia.
Já as Neuropatias afetam especificamente o(s) músculos inervados por um
ou mais NC, causando estrabismos e diplopia.
Existem diversas exceções como a miastenia de gravis.
DISTROFIA MIOTÔNICA
É uma degeneração heredofamiliar AD, caracterizada por hipotrofia ou atrofia
muscular, miotonia, catarata, calvície, deterioração mental.
A fraqueza muscular é achado constante, porem em grau e localização variável. Na

parte ocular podemos perceber: o comprimento do elevador da pálpebra causar
blefaroptose variável sistêmica ou não, e do orbicular produz lagoftalmo. Dos
músculos os RMs são os mais afetados frequentemente causando exotropia tanto pra
longe quanto pra perto ou um quadro de Insuficiência de convergência com
endodesvio variável, baixa amplitude de convergência e PPV remoto, em alguns
casos pode se perder quase todo o movimento ocular.
Características
Miotonia que consiste em uma contração

muscular seguido de relaxamento extremamente
prolongado.
Divide-se
• Miotonia de preensão
• Miotonia de percussão
 MIOTONIA DE PREENSÃO
Em que o paciente, após apertar a mão do examinador, não consegue solta-la

subitamente, sendo a extensão dos dedos muito lenta e, as vezes, só ocorrendo com o
auxilio da outra mão.
 MIOTONIA DE PERCUSSÃO
É que o paciente mantem a mão aberta, enquanto o examinador bate sobre a

eminência tenar com o martelo de percussão ou mesmo com o seu dedo médio.
Produzindo uma contração vermiforme: os dedos fazem um movimento de flexão e
depois um movimento muito lento de extensão.
MIASTENIA GRAVIS
É uma doença caracterizada por excessiva fatigabilidade da musculatura voluntaria e

estriada, principalmente dos Músculos Oculares externos e outros inervados por NC.
Características
 Mais frequente em mulheres de qualquer

idade;
 Doença simétrica;
 Discreta blefaroptose unilateral;
 Diplopia por estrabismo vertical
Os músculos ciclovertical e o elevador

da pálpebra são os mais afetados.
Pode haver comprometimento dos orbiculares, mais os primeiros sintomas são:
dificuldade de mastigação, deglutição, fala ou fraqueza das pernas e mãos.
MIOPATIA OCULAR
É uma degeneração heredofamiliar, AD, caracterizada por hipotrofia ou atrofia muscular,

geralmente simétrica, presente ao nascimento ou de inicio nas primeiras décadas de
vida, sem fenômeno miotônico e com níveis enzimáticos altos no soro.
Características:
 rara após os 35 anos;

 Considerada por alguns autores como
distrofia muscular progressiva;
 Não se tem elementos suficientes pra
afirmar que seja uma doença primariamente
uma Mio ou Neuropatia.
A blefaroptose simétrica é geralmente o primeiro sinal

da doença, que é lentamente progressiva e em um certo
ponto da evolução faz com que o paciente comece a usar
os músculos frontais para abrir os olhos.
REFERÊNCIAS
1. Estrabismo, harley Bicas, cboo 2013

2. BRADFORD, C. A. Basic ophthalmology. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology, 2004.
2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de
Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme,
3. KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
ORBITOPATIA DE GRAVES
É uma condição auto-imune da órbita , intimamente associada com o hipertireoidismo

de Graves (HG), embora uma condição possa existir sem a outra. A oftalmopatia de
Graves é a doença orbitária mais comum e acomete 25 a 50% dos pacientes
portadores da Doença de Graves.
É uma doença autoimune caracterizada pela deposição de imunocomplexos
antitireoglobulina nos músculos extraoculares.
Nas fases iniciais da doença existe uma infiltração dos tecidos adiposo, muscular e
conjuntivo da órbita por linfócitos T, mastócitos, macrófagos e plasmócitos.
Acredita-se que os linfócitos T ativados dirigidos contra as células foliculares
tireoidianas reconheçam e se liguem a antígenos semelhantes presentes nos tecidos
orbitários.
Macrófagos e células dendríticas iniciam a resposta imunológica que é propagada pelo
recrutamento de células T sensibilizadas. A partir daí passam a ser liberados diversos
mediadores inflamatórios (IFN gama, TNF, IL1) que estimulam os fibroblastos a
produzirem glicosaminoglicanos, que, com sua característica hidrofílica, atraem água
para os tecidos adiposo, conjuntivo e muscular resultando em edema, e por
conseguinte, fibrose de toda a periórbita, com hipertrofia dos músculos extraoculares ,
principalmente dos retos medial e inferior e da gordura orbitária, resultando em
aumento do volume orbitário, manifestado primariamente como proptose.
Epidemiologia
Mais frequente no sexo feminino Incidência anual:
• fem. 16/100000
• masc. 2,9/100000
Distribuição bimodal:
• mulher: 40-44; 60-64 anos

• homem: 45-49; 65-69 anos
• Mais grave quando surge após os 50 anos.
Distúrbio auto-imune:
Subtipos:
1. Congestivo
2. Miopático
3. Misto
Imunorreatividade cruzada entre antígenos orbitais e tiroideanos ( TSH-R

e proteína G2S = FOXP1)
1. Fp – subunidade flavoprotéica da enzima mitocondrial desidrogenase succinato.

2. Colágeno XIII
FISIOPATOLOGIA
Alteração mais evidente:
• espessamento dos músculos extraoculares.

• Microscopia: fibras musculares preservadas.
• Aumento no volume reflete alterações no tecido conjuntivo.
• Aumento de fibroblastos, infiltração linfocitária, depósito excessivo de colágeno e
glicosaminoglicanos (GAC) → edema intersticial.
• Resposta auto-imune → produção de citocinas → estimulação dos fibroblastos,
produção de colágeno e GAC.
• Músculos: retos medial e inferior
• Dificuldade para olhar superior ou lateral
• ↑ vol. muscular e tec. conjuntivo orbitário → elevação da pressão no interior da
órbita → proptose, edema de papila e neuropatia óptica.
• Tendência natural: melhora espontânea.
• Fase aguda (ativa): edema, infiltrado linfocitário dos tecidos retrobulbares.
• Fase inativa: fibrose. (Pode ser vista durante todos os estágios).
Pacientes com hipertireoidismo que apresentam apenas retração palpebral, ou

associada à eritema de conjuntiva leve ou edema peri-orbitário não têm oftalmopatia
ativa.
OFTALMOPATIA DE GRAVES
• Oftalmopatia de Graves
• Tumores primários orbitais ( Glioma)
• Linfomas
• Displasia fibrosa dos ossos
• Tumores lacrimais
• Hematomas ( sec. a traumas)
• Hematoma subdural
• Trombose da veia oftálmica
• Enfisema do seio nasal
• Celulite
• Adenomas hipofisários
• Doença de Cushing
• Triquinose
• Pseudotumor ou cisto da órbita
• Tumores metastáticos
• Doença de Paget
• Meningioma
• Carcinoma nasofaringeano, etc.
Conduta na oftalmopatia leve a
moderada:
Correção de disfunção tiroideana e eliminação dos fatores de risco

( tabagismo)
Sinal/ Sintoma:
• Fotofobia
• Dor, sensação de areia nos olhos
• Sensação de corpo estranho
• Pressão ocular elevada
• Lagoftalmo
• Diplopia leve
• Edema periorbital e conjuntival
Medida terapêutica:
Óculos escuros Colírio de metilcelulose Lágrimas artificiais Colírios betabloqueadores

Oclusão noturna dos olhos Lentes prismáticas Levantar cabeceira do leito durante o
sono Diuréticos, dieta hipossódica ( se necessário)
TRATAMENTO MÉDICO
• Glicocorticóides;
• OG congestiva;
• Radioterapia;
• Descompressão cirúrgica;
O tratamento é baseado na fase na qual a doença se encontra (aguda ou crônica).

Na fase aguda o tratamento anti-inflamatório de escolha é a corticoterapia por via oral
ou endovenosa. Associada à corticoterapia se empregam a radioterapia, utilizando-se
o acelerador linear, em dez sessões contínuas e nos casos mais severos em dez
sessões semanais, com doses totais de 2000cGy. Outra opção de tratamento
medicamentoso é o uso da colchicina, na dose de 0,5 a 1,5 mg/dia, isolada ou
associada à radioterapia e/ou a corticosteroide, com boa resposta terapêutica.
Excetuando-se os casos de urgência em que há risco de perda da visão, por

exposição da córnea ou por neuropatia óptica compressiva, o tratamento cirúrgico
deve ser indicado na fase inativa da orbitopatia de Graves.
Este tratamento é constituído pela descompressão orbitária, tratamento do
estrabismo, correção da retração palpebral e blefaroplastia estética, nesta ordem. No
seguinte relato de caso, abordaremos uma forma atípica de manifestação clínica da
oftalmopatia de Graves.
REFERÊNCIAS
• Estrabismo, harley Bicas, cboo 2013

• THYROID ,Volume 21, Number 6, 2011
• The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 96(1),
January 2011,
• Br J Ophthalmol; 1998;
• ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2008;
• American Thyroid Associacion, agosto 2010, vol 3;
• Laszlo Hegedu¨ s et al Clinical Endocrinology (2011)
• Stamato FJ, Maciel RM,Manso PG, Wolosker AM, Paiva ER,
Lopes AC,et al. Colchicina no tratamento da fase inflamatória da
oftalmopatia de Graves: um estudo prospectivo e randomizado
com prednisona. Arq Bras Oftalmol.2006;
• Höfling Lima AL, Morales PH, Manso PG, Farah ME. Alterações
oculares de doenças sistêmicas: retinopatia diabética e
oftalmopatia de Graves. RBM Rev Bras Med.2006;
• Pitz S, Kahaly G, Rösler HP, Krummenauer F, Wagner B, Stübler
M, et al. [Retrobulbar irradiation for Graves’ ophthalmopathy —
long-term results]. Klin Monbl Augenheilkd. 2002
DVD
É uma disfunção supranuclear do sistema oculomotor que afeta seletivamente

determinados movimentos .O mesmo se caracteriza por elevação , abdução e
extorção do olho ,espontaneamente ou ao sofrer redução na sua iluminação ou
na nitidez da imagem que sobre ele incide. Isto significa introduzir uma
assimetria dos estímulos visuais entre os olhos .Entre os componentes do
movimento o que se destaca geralmente e a elevação. O primeiro a publicar
uma descrição detalhada dessa entidade estrabológica foi Bielschowsky em
1938.
QUADRO CLÍNICO
 Movimento lento do olho quando é ocluído , quando se

diminui a quantidade de luz que sobre ele incide ou
quando se reduz a nitidez da imagem que se forma na
retina .Quando se desoclui , normaliza-se a quantidade
de luz ou a nitidez da imagem , há tendência ao retorno
do olho a posição inicial;
 o movimento apresentado pelo olho em DVD tem três
componentes e :elevação, abdução e extorção . A
participação desses componentes são variáveis ,
predominando a elevação, podendo os outros
aparecerem com diferentes intensidades ou até faltar;
QUADRO CLÍNICO
 A DVD pode ser simétrica ou assimétrica , sendo que nesta última o grau de
assimetria pode ser variável;
 a ambliopia desenvolve-se subsequentemente em 50% dos casos.
O FENÔMENO DE BIELSCHOWSKY
É o comportamento que estabelece o diagnóstico de certeza do DVD. De fato,

nenhum outro distúrbio oculomotor apresenta este fenômeno.
Quando o paciente, tem a quantidade de iluminação de um dos seus olhos reduzida,

pela colocação de um filtro vermelho escuro, e o olho contralateral realiza movimento
descendente, lento e com ligeira adução, tornando-se hipotrópico. Este
comportamento confirma a ocorrência do Fenômeno de Bielschowsky. E, certamente,
o paciente pode ser diagnosticado como portador do DVD.
No entanto, a manifestação do fenômeno de Bielschowsky não é constante. Em geral,

a amplitude dos movimentos deste fenômeno (adução e principalmente a depressão
lenta do olho contralateral) depende da magnitude da hipertropia do olho que recebeu
o filtro vermelho escuro quando testado apenas com o oclusor. Quanto maior a
magnitude da hipertropia do olho que recebeu o filtro vermelho escuro, maior o
movimento de depressão do olho contralateral quando da verificação do fenômeno de
Bielschowsky.
A manobra de BIELSCHOWSY foi proposta especificamente para o diagnóstico da
paresia do OS , mas tarde PARKS estendeu para o diagnóstico de todos os músculos
cicloverticais
O teste se faz da seguinte maneira :
1-Que lado o desvio é maior ( direita ou esquerda) ?
2- Qual músculo está falhando em supra ou infra ?
3- Ver qual músculo intorsor ou extorsor está afetado .
O músculo afetado tem que coincidir nos três círculos na quadriga muscular
Através de um simples teste de oclusão-desoclusão relacionado à redução no

estímulo luminoso e à privação da percepção de forma pode-se diagnosticar a
presença do DVD.
O TESTE DE POSNER
É realizado num ambiente com iluminação normal da seguinte forma:
O paciente fixa uma fonte de luz localizada à 5m.

Um dos olhos é ocluído por um oclusor colocado à 10/12cm de distância dele (dessa
forma a perda da percepção de forma é maior do que a perda do estímulo luminoso).
Sob essa condição o olho ocluído sobe.
Enquanto o olhar é mantido para a fonte de luz, o outro olho (fixador) é ocluído da
mesma forma. Assim, os dois olhos estão ocluídos, e nessa situação, o olho
inicialmente ocluído, que está hipertrópico, desce para sua posição inicial.
Desocluíndo o olho fixador, o outro olho (ocluído) sobe lentamente outra vez.
No final, o paciente é instruído a continuar a olhar para a fonte de luz, enquanto o
olho fixador é ocluído e desocluído rapidamente. Nesse movimento do oclusor, o
outro olho, que está permanentemente ocluído, sobe e desce em resposta à oclusão
alternada realizada no olho fixador.
Na presença do DVD, o comportamento do movimento dos olhos deverá seguir
exatamente a descrição acima durante cada etapa do teste de Posner.
Este teste é muito útil quando o avaliador não

tem disponível o filtro vermelho escuro para a
verificação do DVD pelo Fenômeno de
Bielschowsky.
TRATAMENTO
O tratamento da DVD é essencialmente cirurgico , mas

somente quando descompensada deve ser operada , a menos
que ela se descompense em alguns momentos e traga
desconforto psicológico ao paciente .A hipertropia tem grande
importância antiestética.
Os estrabismos :teoria e casos comentados/Carlos R .Souza –Dias,

Mauro Goldchmit.Rio de Janeiro : cultura médica : Guanabara Koogan,
2011.
Estrabismo/Carlos R.Souza –Dias ,Henderson C.de Almeida

;colaboradores Alberto O.Ciancia ...(et al).São Paulo : Roca ,1993.
Estrabismo /editores Harley E.A.Bicas , Carlos R.Souza –Dias e

Henderson Celestino de Almeida;coordenação Milton Ruiz Alves -3 ed-
Rio de Janeiro :cultura médica : Guanabara Koogan , 2013
Oftalmologia Clínica –Jack J.Kanski–Uma abordagem Sistemática

,quarta edição-Rio de Janeiro, 2004.
INTRODUÇÃO:
 Os nervos oculomotores – oculomotor, troclear e abducente – e os seis músculos
oculares extrínsecos são os responsáveis por qualquer tipo de movimentação
ocular. Os neurônios do III, IV e VI nervos participam igualmente de todos os
movimentos, seguimento ou sacádicos, com diferentes latências, mas não são
capazes, por si só, sem informações pré-nucleares (ou supranucleares), de gerar
estes movimentos. Para tanto existem diferentes sistemas com a função de
deflagrar e organizar tipos diferentes de movimentos oculares, que têm como
objetivo manter a imagem estável. Esta estabilização é atingida impedindo que
haja um deslocamento da imagem em toda a retina, e mantendo a imagem na
fóvea.
Músculos extraoculares
MÚSCULOS EXTRAOCULARES
MÚSCULOS ENVOLVIDOS
EM CADA MOVIMENTO.
CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS SUPRANUCLEARES:
 Sistema Vestibular: estabiliza a imagem durante movimentos da cabeça, com

uma curta latência.
 Sistema optocinético: depende de estímulos visuais e mantém a imagem estável
durante movimentos contínuos;
 Vergência: move os olhos em direções opostas para evitar discrepância de
imagens em amas as retinas
 Fixação: mantém os olhos na nova posição atingida após qualquer um dos
movimentos citados.
 Sacádicos ou movimentos oculares rápidos;
- Voluntário (ativado internamente)
- Reflexos (ativado externamente – por estímulos visuais ou auditórios)
- Espontâneos em busca, movimento rápidos dos olhos durante o sono)
 Movimentos oculares lentos ou seguimento suave.

- Seguimento foveal
- Seguimento de campo completo (fase optocinética lenta), fase
vestibular lenta (inclui os movimentos de torção) vergência.
 O centro pontino de mirada horizontal (azul) e o centro de mirada

vertical (amarelo) no mesencéfalo recebem informação dos campos
oculares frontais, para iniciarem os sacadicos e da junção parietal-
occipital-temporal para controlar o seguimento. Os centros de mirada
controlam a motilidade ocular pela inervação dos núcleos dos nervos
motores (III, IV e VI).
CONTROLE SUPRANUCLEAR
DOS MOVIMENTOS OCULARES
 O centro de movimentos voluntários se localiza na parte posterior da
segunda circunvolução frontal.
 A excitação desta zona produz um desvio conjugado dos olhos em
direção ao lado oposto.
 As fibras que partem do centro seguem o feixe piramidal da capsula
interna. Chegando ao tronco cerebral, cessam este e seu trajeto não é
conhecido de forma muito precisa.
 Entre os centros corticais e os núcleos oculomotores, força a supor um
sistema de lugares de paradas e trocas que informam as ordens dos
movimentos em ordens destinadas a cada músculo.
 Pode-se dizer que tudo ocorre como se existissem centros particulares
ordenando os movimentos de verticalidade, lateralidade, convergência e
divergência.
CONTROLE SUPRANUCLEAR
DOS MOVIMENTOS
HORIZONTAIS
 É considerado um dos movimentos mais complexos neurologicamente.
 Sacadicos: o movimento dos olhos acontece através do córtex frontal oposto ao
movimento. Ao olhar para esquerda é o córtex direito que envia o impulsos que
passam pelo mesencéfalo até chegar a formação reticular paramediana pontina
(FRPP) esquerda (contrário ao córtex). A FRPP destina a mensagem para o
,músculo antagonista principal e para o junta, que no caso envia impulsos ao VI par
esquerdo responsável pelo movimento odo músculo reto lateral, e para o III para
oposto (oculomotor direito) responsável pelo músculo reto médio – VI envia o
impulsos ao RLE e o III par ao RMD, para que haja equilíbrio o FRPP manda
impulsos ao núcleo vestibular e o labirinto, no casos ambos direitos.
 As vias vestibulares centrais coordenam e interagem as informações sobre os

movimentos da cabeça e do corpo e as utilizam para controlar a eferência dos
neurônios motores que ajustam a posição da cabeça, dos olhos e do corpo. Este
sistema faz conexões com o tálamo e, então, com o neocrotex.
 Seguimento: são os movimentos de leitura. Utiliza-se o mesmo processo do
horizontal, a diferença é a origem dos impulsos que surgem do córtex occipital
oposto.
CONTROLE SUPRANUCLEAR PARA OS MOVIMENTOS
HORIZONTAIS
CONTROLE
SUPRANUCLEAR DOS
MOVIMENTOS VERTICAIS
 Para os movimentos de elevação o córtex frontal oposto de cada olho emana as
ordens que são conduzidas aos centros supranucleares, onde parte as fibras para
os núcleos oculomotores (III par) que, respectivamente, ativam os músculos
oculares correspondentes ao movimento (reto superior e obliquo inferior). Para
depressão é utilizado o III e o IV pares. O III para o movimentar o músculo reto
inferior e o IV para o obliquo superior
MOVIMENTOS TORCIONAIS:
 Origina-se do núcleo vestibular de cada lado que emana as ordens seus pares
respectivos enviando a mensagem do movimento aos músculos
correspondentes. Uma função particularmente importante do sistema central é
manter os olhos orientados para uma determinada direção em qualquer
demanda. Isto é realizado pelo reflexo vestíbulo-ocular, pois é essencial para a
visão que a imagem permaneça estável nas retinas.
DISTÚRBIOS
SUPRANUCLEARES DA
MOTILIDADE OCULAR
DISFUNÇÕES DO CONTROLE
SUPRANUCLEAR
 A perda dos movimentos oculares sacádicos voluntários (rápidos) e de
seguimento (lentos) resulta da interrupção das vias neurais que transportam os
comandos do córtex cerebral para os núcleos motores oculares no tronco
encefálico.
 Distúrbios de movimentos oculares desconjugados e paralisia de mirada resultam
de lesões que envolvem vias pré-nucleares entre os centros de mirada e os
núcleos motores dos olhos.
 Características principais:
- Anormalidade de sacádicos voluntários, perseguição ou movimentos de
vergência.
- Preservação dos movimentos oculares reflexos (vestíbulo-ocular, optocinético e
fenômeno de Bell).
 Características associadas
- Sinais piramidais ( paralisia pseudobulbar, fraqueza de membros, espasticidades,
hiper-reflexia e respostas extensoras plantares).
- Sinais extrapiramidais ( bradicinesia, distonia, rigidez e tremores)
- Evidencias de distúrbios que causem paralisias supranucleares de mirada (
doenças degenerativas, desmielinizastes, neoplásicas, vasculares ou traumáticas).
TIPOS DE DISFUNÇÕES
SUPRANUCLEARES
 Paralisias congênitas de mirada
 Paralisias adquiridas de mirada
 Problemas no seguimento visual
 Oftalmoplegia internuclear
 Distúrbios da mirada vertical
 Distúrbio de motilidade ocular e o sistema vestibular
 Distúrbio de vergência
 Distúrbio da motilidade ocular e do cerebelo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Sacádicos
- Pede-se ao paciente que alterne a fixação rapidamente entre dois alvos, como o
dedo e o nariz do examinador. Testam-se tanto os sacadicos verticais quanto os
horizontais e as observações são feitas quanto a latência, velo
- Anormalidades na acurácia sacádica incluem ultrapassar ou antecipar o alvo, são
referidas como dismetrias e indicam patologia cerebelar. Anormalidades grosseiras
são clinicamente observáveis, mas a detecção de mudanças sutis requer
oculografia quantitativa.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Fixação
O paciente olha para um alvo estacionário e acomodativo, projetado à distancia,
enquanto o examinador confere a fixação mono e binocular. A fixação deveria ser
sustentada e sem nistagmo ou outras oscilações oculares significativas. Pequenos
movimentos oculares, como movimentos rápidos semelhantes a ondas quadradas
com menos de 1-2 graus, são normais e não interrompem a fixação.
 Seguimento:
Pede-se ao paciente que fixe os olhos num pequeno objeto, como um lápis, e que
siga lentamente através das extensões horizontal e vertical o olho do paciente
deverá acompanhar o objeto suavemente. Se o sistema de seguimento estiver
danificado ou se o objeto se mover muito rapidamente, os olhos o seguem e
fazem “sacádicos de captura” para refixar o alvo, o que produz sacádicos ou
seguimento em roda denteada.
 Seguimento
O seguimento também pode ser avaliado enquanto se testa a habilidade de o
paciente suprimir o reflexo vestíbulo-ocular. Com o paciente sentado num bando
giratório, peça a ele que fixe o olhar num dos seus polegares ao comprimento de
um braço. Então rode o banco de maneira que a cabeça, braço e polegar do
paciente se movam ao mesmo tempo. Um paciente normal consegue suprimir o
VOR induzido pela manutenção da fixação no polegar, mesmo no escuro ou com
os olhos fechados – a supressão do VOR, provavelmente envolve as mesmas vias
de seguimento suave. Como pacientes cegos também conseguem suprimir o VOR,
esta técnica auxilia, particularmente, a diferenciação entre os déficits visuais reais
e os psicogênicos – paciente psicogênicos aparentemente são incapazes de seguir
um alvo de forma suave.
 Movimentos oculares de vergência
Um alvo é movido para perto do paciente(convergência) e, então, para longe
(divergência) do paciente que o segue.
 Alinhamento ocular
O alinhamento ocular deve ser determinado por testes simultâneos com prisma
cover test, para tropias, pelo prisma cover test alternante para as forias e para
medir o desvio básico, durante a refração cicloplégica apropriada, e pela fixação
de um alvo acomodativo.
DIFERENCIANDO LESÕES
SUPRANUCLEARES DAS LESÕES NUCLEARES E INFRANUCLEARES
 Se o paciente possui uma paralisia de mirada, o examinador determina quando os
olhos podem ser movidos, reflexamente, na direção da paralisia pelas duas
maneiras seguintes:
 Reflexo oculocefálico (olhos de boneca)
O reflexo oculocefálico é executado pela inclinação da cabeça 30º para frente e
fixando olhar num alvo distante. A cabeça é, então, rodada na direção oposta à
paralisia de mirada. Esta manobra usa projeções diretas do sistema vestibular
para os núcleos motores oculares. Paralisias de mirada causadas por lesões no
córtex cerebral podem ser tipicamente neutralizadas pelo teste vestibulo-ocular,
nas lesões pré ou infranucleares , o reflexo não conseguirá neutralizar a paralisia.
 Teste do reflexo vestíbulo-ocular
 A cabeça do paciente é inclinada 60° para trás e o meato auditivo externo é irrigado com
água gelada ou aquecida para estimular o canal semicircular horizontal. Em indivíduos
normais e pacientes com paralisia supranuclear, a estimulação com água gelada faz com
que os olhos se desviem lentamente em direção ao lado estimulado, o que resulta em
nistagmo com a fase rápida (corretiva) para o lado oposto. Quando a água aquecida é
utilizada, a fase rápida do nistagmo dá-se para o lado estimulado. O mnemônico COWS
(cool, opposite,waarm, same) refere-se â direção da fase rápida do nistagmo. Em
pacientes comatosos, nenhum movimento corretivo (rápido) ocorre. Então, com a água
gelada os olhos se desviam tonicamente em relação a orelha irrigada. Teste calórico
bilateral e simultâneo pode ser usado para avaliar movimentos oculares verticais, e que,
no entanto, é menos confiável que o teste oculocefálico.
REFERENCIAS:
 https://pt.slideshare.net/neuroligaunivasf/nervos-motores-
oculares
 CARLSON, Neil, 2013
 KANSKU 2013
 http://www.vertigemetontura.com.br/vias%20supranucleares
%20-%20sistema%20motor%20ocular.pdf
CICLOPLEGIA
 É paralisia da musculatura ciliar ocular, resultante na perda de acomodação
visual. Isso pode ser obtida através de fármacos;
 Isso ocorre pela contração dos músculos ciliares em resposta à ativação dos
receptores, traciona o corpo ciliar para frente e para dentro é,
consequentemente, relaxa a tensão sobre o ligamento suspensor do cristalino,
permitindo que o cristalino fique mais abaulado;
 OBS: O músculo constritor da pupila é importante não só porque ajusta a pupila
em resposta a intensidade da luz, mas também porque regula a pressão
intraocular;
Desenho da câmara
anterior do olho
EXEMPLO DE UMA AÇÃO NA REFRAÇÃO
Ocasionalmente, um paciente com hipermetropia intensa e não corrigida aparentará

possuir espasmo do reflexo de acomodação; no entanto, uma refração cuidadosa
sobre ciclopegia revelará uma esotropia. acomodativa que foi precipitada ou
desmascarada. Em tais casos o gerenciamento da correção consiste em prescrever a
refração cicloplégica completa..
ATROPINA
1-FARMACOLOGIA:
 É um agente anticolinérgico que atua bloqueando a acetilcolina nos

receptores pós-sinápticos do sistema parassimpático, impedindo assim a
estimulação do músculos ciliar e esfíncter da pupila com consequente
cicloplegia e dilatação pupilar;
 É absorvida pela córnea, conjuntiva e o sistema nasolacrimal, sendo
posterior hidrolisada pelo fígado e excretada pelo rins;
 Pacientes com íris de coloração mais escura são mais resistentes a
dilatação pupilar com atropina do que os de íris de pigmentação mais clara;
2- USO CLÍNICO:
 Utilizado como coadjuvante no tratamento das inflamações do segmento posterior;

 É utilizado em cirurgia de descolamento de retina, para obter uma midríase
duradoura tanto no trans-operatório quanto no pós-operatório;
 Por ser um cicloplégico potente, geralmente é usada na refração estática de
crianças e jovens com suspeita de hipermetropia latente ou esotropia acomodativa
3-EFEITOS ADVERSOS OCULARES:
 Dermatite de contato;
 Risco de fechamento de ângulo em portadores de glaucoma de ângulo estreito;
 Elevação da PIO;
 Conjuntivite papilar alérgica;
 Ceratite superficial;
4- CONTRA-INDICAÇÕES
 Glaucoma de ângulo estreito;

 Pacientes com historia prévia a reação sistêmica grave a atropina;
 Portadores da síndrome de Down;
HOMATROPINA
1- FARMACOLOGIA
 É um parassimpaticolítico semelhante a atropina, porém mais fraco e com tempo de

ação mais curto;
 O efeito cicloplégico e midriático e mais rápido que o efeito do fármaco atropina;
 Enquanto a duração da cicloplegia é maior do fármaco homatropina que o de
ciclopentolato;
2- USO CLÍNICO
 Utilizado para se obter midríase pré e pós-operatório para auxilio óptico em caso
de opacidade axial do cristalino;
 Pacientes com iridociclites;
 Boa opção para substituir a atropina em indivíduos sensíveis;
 OBS: Não é o fármaco de 1 escolha para refração sob cicloplegia e exames de
fundo de olho.
3-EFEITOS ADVERSOS OCULARES
 Conjuntivite;
 Edema palpebral;
4-CONTRA-INDICAÇÕES
 São as mesmas da atropina;

 Toxicidade para o SNC em idosos
CICLOPENTOLATO
1-FARMACOLOGIA
 É um potente parassimpaticolítico;
 O efeito cicloplégico é superior homatropina com inicio mais rápido e duração
mais curta;
2- USO CLÍNICO
 Utilizado para produzir cicloplegia e midríase;

 Fármaco para escolha na refração estática em
pacientes estrábicos com mais de 4 anos ou
não estrábicos de qualquer idade;
 Pacientes portadores de iridociclites;
3-EFEITOS ADVERSOS OCULARES

 Elevação da PIO;
 Pode precipitar a crise de glaucoma  Pacientes portadores de glaucoma
agudo em olho com seio camerular com ângulo estreito;
estreito;
 Pacientes que apresentam
 Lacrimejamento; hipersensibilidade a fórmula do
 Sensação de queimação ocular; medicamento;
 Ardor;
TROPICAMIDA
1-FARMACOLOGIA
 É um parassimpaticolítico de ação rápida e tem efeito mais midriático do que

cicloplégico;
 Difunde com muita facilidade na porção lipídica do epitélio corneano, o qual
torna o efeito mais rápido do medicamento;
2- USO CLÍNICO
 Usado para cicloplegia e midríase de curta duração;

 Utilizado junto com a fenilefrina na cirurgia de catarata;
 Neste fármaco, a pigmentação da íris não influência na
dilatação da pupila;
3- EFEITOS ADVERSOS OCULARES

 Pode elevar PIO;
 Desconforto e ardor; Pacientes hipersensíveis a fórmula do
medicamento;
Glaucoma de ângulo estreito;
PROPRIEDADES
Concentração Máxima(min) Recuperação(dia)
Atropina 1,0 % 60 a 180 7 a 12
Homatropina 1,0 % 30 a 60 1a3
Ciclopentolato 0,50 a 1,0 % 30 a 60 1
Tropicamida 0,50 a 1,0 % 30 a 45 1/4

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA
 DANTAS, Adalmir Morterá, Fisiologia, farmacologia e patologia ocular

(série oftalmológica brasileira), 3º edição, Rio de Janeiro, ed. Cultura
médica: Guanabara/Koogan, 2013
 KANSKI, Jack J.; BOWLING, Brad. Oftalmologia Clínica: Uma abordagem
sistêmica 7 ed. Rio de Janeiro. Editora Elsevier, 2012
 YANOFF, Myron; DUKER, Jay S. Oftalmologia. 3.ed- Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013
 SÁ, Luis Carlos F., PLUTT, Mauro. Acomodação. Sociedade Brasileira de
Oftalmologia Pediátrica. Disponível em
http://www.scielo.br/pdf/abo/v64n5/8372.pdf, acessado em 05/05/2017;
 RANG, H. P., DALE, M.M.- Farmacologia. 7ª edição, Rio de Janeiro,
Elsevier, 2012
(81) 99597-3885

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AUTORES Equipe GEMO

Este material vem pra servir de auxilio e um suplemento de ajuda e guia

Apresenta aspectos básicos da pratica da analise e estudo dos 21 passos

Dedicado a todos os profissionais de Optometria, o qual se empenham em

Optometria uma nova visão para todos.

 Ao optometrista, anamnese significa tudo que se refere á memorização dos

60% dos diagnósticos são feitos na anamnese,

 10% nos exames complementares.

Portanto, valorize a anamnese, aqui se começa a construir a relação optometra-

 Solicite ao paciente que diminua o volume do som, desligue o celular.

Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais

“O profissional é convidado a sofrer com

 Mínimo visível objetos mais pequenos diferençável. Circulo, quadrado em fundo

 Morfoscópica (Influenciada pela inteligência intelectual e cultural do individuo)

Optotipo de números Optotipos direcionais

Optotipo bicromatico Optotipo perto

 Mínimo ângulo de resolução (MAR)

 Logaritmo do mínimo ângulo de resolução (LogMAR)

Equivalente para Snellen, Decimal e LogMAR

Equivalência das diferentes notações de perto para AV (AREVAIO, 2005)

 Define a distância de longe dentre 6 a 4 mts

Acuidade Visual Perto

 MARTÍN, R. H.; VECILLA, G. A. Manual de Optometría.

• Concentração do sangue nos grandes vasos Coroidianos

a: epitélio pigmentar retiniano

b: melanócitos da Coroide (componente marrom)

• Tipo de intensidade da fonte de luz

a: luz elétrica usual é uma luz vermelho-amarelada de grande comprimento de onda(

• Observar a transparência dos meios refringentes;

• Determinar a existência de patologias ou alterações

• Determinar a fixação do paciente;

• Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo

• Filtro azul cobalto

• Distancia de trabalho: 40 ou 50 cm;

• Paciente posicionado um pouco abaixo do eixo visual do examinador olhando para

1. pálpebras e córnea (+40dpt),

• À medida que se reduza de forma gradual a potência positiva da lente, o foco

Uma inclinação de (+ ou – 30 graus temporalmente), se realiza para chegar diretamente

Análises clínicos em Ambos os olhos.

Analisar a proporção do diâmetro da

Mensurando relativamente o tamnho

Deve-se comparar a simetria de ambos dos

Localizada no lado temporal da papila e

É avascular cor vermelho cereja com um

Refere-se ao alinhamento de uma ou ambas as fóveas com um objeto ou busca. Esse

• Fixação Central Estável;

As veias são de cor mais escura que as artérias e

• (relação 2:1) Relação artéria veia,

• vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo

Fundo de olho normal

FUNDO FUNDO FUNDO CLARO

hemorragias do tipo dot in blot nos 4 quadrantes e

hemorragias em pontos barrão,

retinopatia diabética proliferativa

hemorragias em pontos borrão

Mancha Cega normal Geralmente normal Geralmente normal Geralmente normal

Reflexo formado no centro pupilar como resultado do alinhamento

* Realizado com luz

Centrado: Posição simétrica central, superior, inferior, nasal ou temporal.

Descentrado: Descentraçaão nasal, temporal, superior e inferior em olho