Autismo Adl2 Artigobase 1oseminário
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Relato de Caso
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi descrever o processo de intervenção fonoaudiológica de dois irmãos com transtornos invasivos do
desenvolvimento, por meio de um estudo longitudinal de caso clínico. Participaram dois irmãos, um de nove e outro de 11 anos de
idade, ambos do gênero masculino, com autismo (Caso 1) e transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação (Caso
2). Como procedimento de coleta e análise de dados foi realizado um estudo longitudinal, por meio de acompanhamento dos casos ao
longo de quatro anos de intervenção fonoaudiológica. Foram realizadas filmagens durante as sessões de terapia, análise documental
de informações dos prontuários referentes à anamnese, avaliação e relatórios terapêuticos fonoaudiológicos, exames e avaliações mul-
tidisciplinares. Em ambos os casos houve melhora no contato visual, na interação social, no vocabulário e na brincadeira simbólica.
No Caso 1 ocorreu aumento de 2,0 para 6,2 atos comunicativos por minuto, no Caso 2 de 3,5 para 8,0 atos e ambos demonstraram
predominância do meio verbal e maior variedade de funções comunicativas. Outros fatores influenciaram estes resultados, como
a deficiência intelectual, a dinâmica familiar, os conflitos no relacionamento entre os irmãos e o ambiente escolar em que estavam
inseridos. Confirmou-se a relevância do fonoaudiólogo em intervenções nos transtornos invasivos do desenvolvimento, junto a
equipes multidisciplinares, para a discussão diagnóstica e de condutas mais adequadas. Estudos longitudinais podem contribuir para
uma análise mais detalhada e fidedigna de intervenções terapêuticas nesses casos, para esclarecer lacunas existentes na literatura e
subsidiar a atuação do fonoaudiólogo clínico.
Descritores: Transtorno autístico; Reabilitação dos transtornos da fala e da linguagem; Avaliação; Relação entre irmãos
de uma criança com transtorno invasivo do desenvolvimento. contato visual e não demonstrava ansiedade ou medo diante
Pesquisas sobre o relacionamento entre crianças com TID de estranhos. Além disso, a mãe ressaltou que o paciente era
e seus irmãos têm enfatizado questões como qualidade de nervoso e agitado, que não sabia brincar e batia nas outras
vida(8), estresse, depressão(9) e habilidades sociais(10), sendo crianças. Ela referiu que os movimentos estereotipados foram
que trabalhos com mais de uma criança com TID em uma observados por volta dos quatro anos. A mãe referiu ainda
mesma família e suas implicações no processo terapêutico atraso na aquisição da fala e linguagem; com emissão das
ainda são escassos. primeiras palavras aos dois anos e seis meses de idade, bem
Portanto, o objetivo deste trabalho foi descrever o proces- como alterações na compreensão de ordens simples.
so de intervenção fonoaudiológica de dois irmãos; um com
diagnóstico de autismo e outro com transtorno invasivo do Caso 2: Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra
desenvolvimento, sem outra especificação (TID-SOE), por especificação
meio de um estudo longitudinal de caso clínico. Na mesma ocasião em que foi realizada a anamnese do
Caso 1, a mãe também solicitou avaliação do outro filho,
APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS que tinha sete anos de idade e “falava errado”. A mãe referiu
que não houve intercorrências pré ou peri-natais; o paciente
Participaram deste estudo dois irmãos, um de nove e nasceu a termo e de parto normal. Na ocasião da anamnese a
outro de 11 anos de idade, ambos do gênero masculino, com criança apresentava sono agitado, sucção digital, onicofagia
diagnóstico fonoaudiológico de distúrbio de linguagem, e e utilização de mamadeira. A mãe relatou não se lembrar das
diagnóstico psiquiátrico de autismo e transtorno invasivo do etapas do desenvolvimento motor e da aquisição de linguagem
desenvolvimento sem outra especificação, respectivamente, da criança. Segundo ela, seu filho começou a falar com qua-
que passaram por processo diagnóstico e terapia de linguagem tro anos e na época da anamnese ainda falava “errado”; não
em uma clínica-escola. conseguia estruturar frases, conjugar verbos adequadamente
Como procedimento de coleta e análise de dados, foi rea- e realizava inversão pronominal. Referiu que a aprendizagem
lizado um estudo longitudinal por meio do acompanhamento era “difícil e lenta”, que brigava facilmente na escola, pois era
dos casos, ao longo de quatro anos de intervenção fonoau- “nervoso”, “teimoso” e “medroso”.
diológica. Para isso, foram realizadas filmagens durante as
sessões de terapia de linguagem, além da análise documental de Avaliações multidisciplinares
informações do prontuário referentes a anamnese, avaliações e As crianças passaram por avaliação neurológica clínica,
relatórios terapêuticos fonoaudiológicos, exames e avaliações em que foi diagnosticada deficiência intelectual em ambos os
multidisciplinares. Vale informar que a primeira autora deste casos. Além disso, realizaram Eletroencefalograma e Tomo-
trabalho supervisionou e a segunda autora foi a terapeuta dos grafia Computadorizada, com resultados normais. Na avaliação
casos aqui descritos. otorrinolaringológica não foram observadas alterações e na
Este estudo foi autorizado mediante assinatura do Termo avaliação audiológica por meio de métodos comportamentais,
de Consentimento Livre e Esclarecido, elaborado para fins verificou-se audição normal das duas crianças. A avaliação
específicos desta pesquisa, segundo a Resolução nº. 196/96 psiquiátrica foi realizada segundo critérios específicos(1), em
e teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da que constatou-se diagnóstico de autismo no Caso 1, e no Caso
Universidade Estadual Paulista (UNESP) onde o trabalho foi 2 transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especifi-
realizado, processo nº 368-2009. cação, ambos com deficiência intelectual.
pegar e cheirar objetos e balanceio de corpo. Verificou-se a explorar e atribuir funcionalidade aos objetos, desenvolver
intenção comunicativa restrita apenas com a finalidade de a atividade simbólica e a compreensão da linguagem oral.
conseguir objetos desejados, ausência de gestos indicativos Foram valorizadas todas as manifestações comunicativas
e representativos, uso de ecolalia imediata de palavras isola- apresentadas, considerando também os aspectos distintos do
das, prejuízos na compreensão de ordens simples e ausência contexto que podem influenciar o uso da linguagem. Entre
de resposta quando chamado pelo nome. A partir da análise tais aspectos destacam-se: o ambiente, que diz respeito ao
do Protocolo de Pragmática(11), observou-se que a criança lugar como casa ou escola; a relação entre os interlocutores,
expressou em média 2 atos comunicativos por minuto e uso que implica as diferentes díades mãe-filho, aluno-professor e
preferencial do meio gestual e das funções comunicativas Não as regras interacionais envolvidas na conversação; fatores que
Focalizada, Exploratória, Reativa e Pedido de objeto. foram investigados com a avó e a mãe das crianças.
Foram observadas, portanto, alterações nas habilidades Deste modo, o processo terapêutico procurou conduzir as
comunicativas, cognitivas e interacionais, em que se constatou crianças gradativamente aos papéis de interlocutores; favorecer
distúrbio de linguagem, sendo a conduta terapia fonoaudiológi- a intenção comunicativa, a troca de turnos, a manutenção e a
ca individual duas vezes por semana na própria clínica-escola. mudança de tópico conversacional, a possibilidade de informar,
solicitar e narrar, buscando a maior simetria possível entre os
Caso 2: Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra interlocutores.
especificação
A avaliação fonoaudiológica clínica foi realizada aos sete Caso 1: Autismo
anos, também por meio da análise da amostra de linguagem A terapia de linguagem iniciou-se quando a criança apre-
espontânea e dirigida, de observação comportamental e apli- sentava quatro anos e seis meses. Durante o primeiro ano ma-
cação do Protocolo de Pragmática(11). nipulava objetos de forma exploratória e solicitava a terapeuta
A criança apresentou interação e contato visual restritos, quando desejava obter algo. Emitia de maneira contextualizada
uso convencional de objetos também explorados por meio do as palavras “não” e “pára”; produzia ecolalias imediatas e
olfato, sem apresentar atividade simbólica. Demonstrou inicia- tardias e alguns comportamentos agressivos. Nesse período
tiva e troca de turnos raros e breves, dificuldade em manter o passou a utilizar funcionalmente alguns objetos e apresentou
tema do diálogo, nomeação de objetos, ecolalias, estereotipias fixação por sapatos.
verbais, alterações quanto à estruturação sintática, substitui- Foram transmitidas à criança as interpretações que a tera-
ções e omissão de sons e prosódia inadequada. Observou-se a peuta atribuía às suas emissões orais e gestuais, enfatizando o
compreensão de ordens simples e dificuldades na interpretação desenvolvimento das funções comunicativas mais interativas.
de enunciados com estruturação sintática complexa. A partir A terapeuta procurou sempre nomear os objetos e defini-los
da análise do Protocolo de Pragmática(11), constatou-se que durante a interação, verbalizando sobre os mesmos, incenti-
a criança expressou em média 3,5 atos comunicativos por vando o paciente a manipulá-los de forma funcional, além
minuto, uso preferencial do meio gestual e vocal das funções de verbalizar as ações em que terapeuta e paciente estavam
comunicativas Não Focalizada, Exploratória, Jogo, Nomeação, inseridos.
Pedido de objeto e Pedido de ação. Em relação à aprendizagem Nos últimos dois anos de terapia o paciente apresentou
da leitura e escrita, a criança apresentou falta de preensão e noções espaciais e de esquema corporal e imitava ações do
pressão do lápis e papel, realizando apenas garatujas. terapeuta. Passou a chamar a terapeuta pelo nome e a elaborar
Portanto, assim como no Caso 1 verificaram-se alterações frases simples contextualizadas; apresentou intenção comuni-
nas habilidades comunicativas, cognitivas e interacionais, sen- cativa, iniciativa de diálogo e protonarrativa. Passou a chamar
do constatado distúrbio de linguagem, entretanto, com menor outras estagiárias e pacientes pelo nome, a interagir com a
grau de severidade. Como conduta sugeriu-se terapia fonoau- terapeuta demonstrando preferência em realizar atividade com-
diológica individual duas vezes por semana na clínica-escola. partilhada em vários momentos; apresentou maior expressão
de afetividade, aumento do contato visual e manutenção da
Terapia de linguagem atenção, além do uso do pronome pessoal “eu”.
Outras estagiárias foram convidadas para algumas dessas
O processo terapêutico de ambos os casos iniciou-se logo atividades de interação, com o objetivo de favorecer as relações
após a avaliação fonoaudiológica e teve duração de quatro interpessoais do paciente, visto que a perspectiva funcional da
anos. A terapia de linguagem foi fundamentada na perspec- linguagem considera a sociedade como elemento essencial do
tiva pragmática, que considera elementos lingüísticos e não processo de desenvolvimento. Foram utilizados fantoches para
lingüísticos para a comunicação, iniciativa de comunicação, simular conversas de diferentes pessoas dentro do contexto
o contexto e a participação de diferentes interlocutores. terapêutico. A terapeuta também procurou direcionar a atenção
Assim, o objetivo principal foi desenvolver a competência do paciente chamando-o pelo nome e utilizando-se de fala rica
comunicativa com ênfase no uso funcional da linguagem e em recursos melódicos (entonação), além de procurar utilizar
na interação social. principalmente frases curtas e simples de modo a facilitar a
A relação terapeuta-paciente foi fundamental para o estabe- compreensão do mesmo e aumentando o nível de complexi-
lecimento de contato visual, atenção conjunta, imitação e jogo dade conforme o desempenho do paciente.
compartilhado. As situações comunicativas foram promovidas Ao final do processo terapêutico, foi aplicado novamente
por meio de atividades lúdicas e contextualizadas, buscando o protocolo de pragmática(11), sendo que a criança passou a
utilizar 6,2 atos comunicativos por minuto, uso predominante introduzidas algumas sessões de terapia em grupo visando
do meio gestual e aumento dos meios vocal e verbal, passando complementar o trabalho com a interação social.
a usar uma maior variedade de funções comunicativas como: Além disso, as habilidades sociais foram trabalhadas no
nomeação, jogo, exclamativa, pedido de objeto, pedido de sentido de melhorar a percepção do contexto situacional e da
ação, pedido de rotina social, protesto, Jogo Compartilhado perspectiva do ouvinte. De tal modo, foram realizadas estra-
e Comentários. tégias com o objetivo de propiciar que a criança percebesse
os efeitos que seu comportamento e discurso poderiam causar
Caso 2: Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra no interlocutor. Assim a criança foi exposta a dramatizações
especificação de situações cotidianas e histórias infantis, com melhora nas
No caso do irmão mais velho com transtorno invasivo do habilidades conversacionais e de narrativas.
desenvolvimento-SOE o processo terapêutico também teve No decorrer do processo terapêutico foi observado que o
duração de quatro anos, foi iniciado quando o paciente tinha relacionamento entre os irmãos influenciava significativamente
sete anos, sendo concomitante ao atendimento do irmão mais o comportamento de ambos, tanto em âmbito terapêutico,
jovem (Caso 1). Primeiramente foi dada ênfase aos mesmos como em outros ambientes, segundo relatos da mãe. Notou-
aspectos enfocados no processo terapêutico de seu irmão, mas se que o irmão mais velho demonstrava mais agressividade,
neste caso o direcionamento principal passou a ser o desen- agitação e aumento de comportamentos repetitivos, pelo fato
volvimento de habilidades conversacionais e narrativas(12), em da mãe evidenciar maiores cuidados e atenção em relação ao
função das características desse paciente. filho mais novo. O filho mais novo reagia à agressividade do
Durante o primeiro ano de terapia as estratégias utilizadas irmão apresentando-se mais ansioso e agitado.
envolveram atividades lúdicas e de interação social. Nesse Ao término do processo terapêutico, novamente aplicou-se
período o paciente manifestou emissão de vocábulos isolados, o Protocolo de Pragmática(11), obtendo o resultado de 8,0 atos
ecolalia tardia de frases, dificuldades de compreensão oral e comunicativos por minuto, uso predominante do meio verbal
de interação social, uso convencional de objetos, brincadeiras e das funções comunicativas, pedido de informação, pedido de
com pouca criatividade, hiperatividade e déficit de atenção. ação, pedido de rotina social, comentários e narrativa.
Nos dois anos seguintes as sessões passaram a envolver
atividades, que visavam desenvolver a narrativa, conjuntamente Orientação e alta fonoaudiológica
ao trabalho com a atenção e a interação social. A terapeuta uti-
lizou estratégias discursivas promovendo atividades em que se Foram realizadas discussões com psicólogos e orientações
enfatizou a fala da criança a todo o momento, como miniaturas sistemáticas à família, inclusive para favorecer a interação
diversas, supermercado, giz de cera, pescaria, brinquedos de entre os irmãos, sendo também questionado regularmente a
montar, jogos de regras, festas de datas comemorativas, corte respeito das possíveis mudanças que ocorreram com as crian-
e colagem, a fim de proporcionar um ambiente prazeroso ças em ambiente familiar e escolar. A mãe foi esporadicamente
para criança. Foram utilizados ainda livros infantis, em que convidada a entrar na sala de terapia e participar de algumas
a terapeuta contava as histórias ao paciente, depois solicita- situações de interação.
va que ele as recontasse, questionando “o que determinado A orientação fonoaudiológica incluiu ainda assessoria à
personagem estava fazendo”, “porque”, “quando”, “como” escola, para que este local também fosse um ambiente favo-
e “daí?”. A função das perguntas é, antes de obter um relato rável ao desenvolvimento de suas habilidades comunicativas
informativo, levar a criança a organizar lembranças sob forma e sociais, sendo imprescindível uma atuação interdisciplinar
de discurso. A atuação da terapeuta consistiu, portanto, em e colaborativa.
dirigir, ao paciente, perguntas que, respondidas, favorecem o Quanto à alta fonoaudiológica, ressalta-se que esse pro-
surgimento da narrativa. cedimento pode variar de acordo com as particularidades de
O paciente se esquivava da terapeuta e de qualquer outra cada caso, como o nível de desenvolvimento do paciente, o
pessoa que se aproximasse, não dava as mãos e evitava ser envolvimento familiar, o tipo de processo educacional no
tocado. Nessa época houve melhora na interação, a criança qual está inserido, atendimentos multidisciplinares, contexto
passou a ter iniciativa de diálogo e a realizar pequenos relatos, sócio-econômico, entre outros aspectos que podem ser levados
com alterações sintáticas e, muitas vezes, fala ininteligível, em consideração.
aumento das trocas de turno e diminuição das ecolalias. Com Na época em que se completaram quatro anos de interven-
a evolução do discurso narrativo tiveram início disfluências de ção fonoaudiológica, a escola regular sugeriu que as crianças
fala, como prolongamentos e repetições de sons, velocidade de realizassem avaliação em uma instituição de educação especial.
fala aumentada, acompanhadas de tensão na região dos lábios Tal instituição oferecia atendimento clínico e educacional, assim
e movimentos associados de piscar os olhos. discutiu-se a possibilidade da alta fonoaudiológica assistida da
A partir do quarto ano de terapia as principais estratégias clínica-escola e a transferência das crianças para essa instituição.
terapêuticas utilizadas foram conversa espontânea e diálogos Em ambos os casos a alta assistida foi realizada, com
sobre temas específicos durante atividades pragmáticas (cons- acompanhamento por meio de retornos inicialmente a cada três
trução de maquetes, livros de histórias, figuras em seqüência, meses, depois a cada seis meses e então anuais. Nos retornos
filmes infantis em vídeo e diálogos sobre temas cotidianos), foram realizadas avaliações, para observar novas aquisições
visto que a criança perseverava num mesmo tema. Era solicita- e novas habilidades que podem ser desenvolvidas e com base
do que o paciente relatasse fatos e elaborasse histórias. Foram nisso foram oferecidas orientações específicas aos familiares.
ABSTRACT
The aim of this research was to describe the language intervention process of two brothers with pervasive developmental disorders,
through a longitudinal clinical case study. Two brothers – one nine and the other 11 years old – participated in the study. Subjects had
diagnosis of autism (Case 1) and pervasive developmental disorder-not otherwise specified (Case 2), respectively. As a procedure for
data collection and analysis, a longitudinal study was carried out through a follow up of the cases during the four years of language
therapy. The procedure included filmed therapy sessions, documental analysis of information contained in the patients’ records
regarding anamnesis, assessments and therapeutic reports, and multidisciplinary evaluations and exams. In both cases there was an
improvement on visual contact, social interaction, vocabulary and symbolic play. For Case 1, there was an increase from 2.0 to 6.2
communicative acts per minute; for Case 2, an increase from 3.5 to 8.0 acts. Both subjects demonstrated predominance of the verbal
communicative mean and greater variety of communicative functions. Other factors influenced these results, such as the intellectual
deficiency, the family dynamics, the conflicts on the relationship between the brothers and the school environment in which they were
placed. The study confirmed the relevance of the speech-language pathologist in interventions of pervasive developmental disorders,
along with multidisciplinary teams, for the discussion of diagnoses and of the most appropriate procedures. Longitudinal studies
can contribute for more detailed and reliable analysis of therapeutic intervention in these cases, in order to clarify gaps existent in
literature and to support the role of clinical speech-language pathologists.
Keywords: Autistic disorder; Rehabilitation of speech and language disorders; Evaluation; Sibling relations
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