O AVC acontece quando o suprimento de sangue que vai para o cérebro é interrompido ou

drasticamente reduzido, privando as cédulas de oxigênio e de nutrientes. Ou, então, quando

um vaso sanguíneo se rompe, causando uma hemorragia cerebral. Entre as causas dessas
ocorrências, estão a malformação arterial cerebral (aneurisma), hipertensão arterial,
cardiopatia, tromboembolia (bloqueio da artéria pulmonar).

TIPOS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Acidente vascular cerebral isquêmico - é causado pela obstrução ou redução brusca do fluxo
sanguíneo em uma artéria do cérebro, o que causa a falta de circulação vascular na região. O
acidente vascular isquêmico é responsável por 85% dos casos de acidente vascular cerebral.

Acidente vascular cerebral hemorrágico - acontece quando um vaso se rompe

espontaneamente e há extravasamento de sangue para o interior do cérebro. Este tipo de AVC
está mais ligado a quadros de hipertensão arterial.

SINAIS E SINTOMAS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

É importante prestar atenção aos sintomas para saber identificar um AVC e procurar ajuda
médica o mais rápido possível. Quanto mais cedo forem tratados o acidente vascular cerebral
isquêmico e o acidente vascular cerebral hemorrágico, melhores são os prognósticos do
paciente. Então, fique atento se você ou alguém próximo apresentar algum dos seguintes
sinais sintomas:

Fraqueza de um lado do corpo;

Dificuldade para falar;

Perda de visão;

Perda da sensibilidade de um lado do corpo;

Alterações motoras;

Paralisia de um lado do corpo;

Distúrbio de linguagem;

Distúrbio sensitivo

Alteração no nível de consciência.

Fases do AVC

Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios de
recuperação pós AVC. São eles:
Estágio flácido – Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial severa. Todo o
hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se manter em pé por causa da
fraqueza e hipotonia.

Estágio de recuperação – Momento em que há uma evolução de hipotonia para um tônus

normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para proximal.

Estágio espástico – Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma recuperação inicial
dos movimentos proximais dos membros. O nível de espasticidade vai variar de acordo com o
nível e a extensão da lesão do sistema nervoso central.

Tipos de AVC

avc2

Hemorrágico

O AVC hemorrágico consiste na ruptura de um vaso intracraniano com consequente

extravasamento de sangue diretamente para o parênquima cerebral. Considerando a
localização, o AVC hemorrágico pode ser classificado como profundo, quando acomete núcleos
da base, tálamo, ponte e cerebelo e lobar, quando o sangramento está localizado nos lobos
cerebrais.

O risco do AVC aumenta com o avanço da idade, mas diversas condições também estão
associadas para o maior risco da doença, sendo as mais frequentes:

uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários;

consumo excessivo de álcool;

controle ineficaz da hipertensão arterial sistêmica;

presença de microsangramentos cerebrais;

sexo masculino.

A hipertensão arterial é a doença mais frequentemente associada ao AVC hemorrágico,

presente na história clínica de 80% dos casos. A ação crônica da hipertensão sobre a parede
das artérias cerebrais promove progressiva hiperplasia das células musculares lisas.
Posteriormente são substituídas por colágeno, levando ao enfraquecimento da parede das
artérias e maior propensão à ruptura vascular.
O depósito de material amiloide em pequenas artérias do córtex e leptomeninges pode
provocar sangramentos lobares, constituindo a doença denominada angiopatia amiloide,
muito frequente em pacientes idosos.

Hematomas causados por malformações arteriovenosas, fístulas durais ou angiomas

cavernosos podem se apresentar como AVC hemorrágico. A presença de hemorragia
subaracnóidea associada ao AVC hemorrágico é sugestivo de uma etiologia aneurismática ou
de malformação arteriovenosa.

O AVC hemorrágico secundário ao sangramento de um tumor intracraniano corresponde a

uma pequena parcela das hemorragias intracranianas espontâneas.

O AVC hemorrágico relacionado ao uso de anticoagulantes tem sido bastante estudado nos
últimos anos, pelo aumento expressivo das indicações médicas de terapias anticoagulantes de
longo prazo tanto pela gravidade desse tipo de lesão. O uso de anticoagulantes orais aumenta
o risco de hemorragias entre 8 e 11 vezes, principalmente em pacientes idosos, diabéticos,
hipertensos e com antecedentes de AVC isquêmico.

Tabela: Localização do Hematoma x Quadro Clínico

Isquêmico

O AVC isquêmico é uma síndrome neurológica de início súbito que ocorre por causa da
insuficiência de fluxo sanguíneo em uma região específica do sistema nervoso central (SNC).

Nesse tipo de AVC ocorre uma lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes com
diminuição das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente da trombose de um vaso,
embolia ou diminuição da perfusão cerebral.

O tecido encefálico é extremamente sensível a curtos períodos de isquemia. Em animais

experimentais, quando o suprimento sanguíneo ao encéfalo é interrompido, o oxigênio é
esgotado em 2 a 8 segundos e há necrose irreversível demonstrada histologicamente em 3 a 4
minutos.

É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.

Os fatores não modificáveis são:

Idade

Etnia

Sexo

Genética

História familiar de AVC

Os fatores de risco modificáveis são:

Hipertensão arterial sistêmica

Diabetes

Dislipidemia

Fibrilação atrial

Tabagismo

Etilismo

Estenose de carótida

Síndrome da apneia do sono

Obesidade

Sedentarismo

O AVC isquêmico pode ocorrer por vários mecanismos e existem várias classificações que
explicam a causa. A classificação de TOAST (Trial Of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) é
amplamente utilizada e subdivide de acordo com o mecanismo fisiopatológico:

Aterosclerose de grandes artérias – a isquemia pode ser decorrente de ruptura e embolização

da placa aterosclerótica, hemorragia da placa levando à estenose progressiva ou isquemia
distal decorrente do estreitamento do vaso. Os locais mais comuns da aterosclerose são a
bifurcação carotídea, a aorta e as artérias vertebrais.

Cardioembólica – Pode-se classificar as fontes emboligênicas em fontes de alto risco, como

trombo intracardíaco, fibrilação atrial, doença valvar reumática mitral ou aórtica e fontes de
baixo risco, como forame oval patente, acinesia apical e segmento hipocinético no ventrículo
esquerdo. No Brasil, a Doença de Chagas é uma das causas do AVC isquêmico de origem
cardioembólica.

Infarto lacunar – compreende lesões com diâmetro de 3 a 20mm, decorrente da oclusão de

pequenas artérias originadas das artérias cerebrais médias, vertebrais, basilar ou demais vasos
do polígono de Willis. Hipertensão arterial sistêmica e diabetes são os principais fatores de
risco.

Indeterminada – quando realizada uma investigação extensa e não for evidenciada nenhuma
causa para o AVC.

Outras causas – Engloba um grupo heterogêneo de doenças infecciosas, inflamatórias e/ou

hematológicas.

A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território

vascular cerebral:

Tabela: Artéria Comprometida x Déficit Neurológico

A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais extensas ou

acometimento do tronco encefálico.

Tipos de Fisioterapia para o AVC

Respiratória

A fisioterapia respiratória para pacientes de AVC tem como objetivo manter a função
respiratória e prevenir complicações e a conduta varia de acordo com a fase em que o
paciente se encontra.

Fase aguda em pacientes inconscientes

Na fase aguda o objetivo é prevenir retenção e acúmulo de secreções, atelectasias e

broncopneumonias, utilizando manobras de higiene brônquica (percussão, vibração e
reexpansão pulmonar), drenagem postural e aspiração traqueal.

Mudanças de decúbito são necessárias para prevenção de escaras e para prevenir contraturas
articulares.

Fase aguda em pacientes conscientes

Os objetivos nessa fase são os mesmos da fase anterior: prevenir retenção e acúmulo de
secreções, prevenir atelectasias e prevenir pneumonias.

As manobras de higiene brônquica (vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do

fluxo expiratório) podem ser utilizadas, mas agora com o paciente consciente a retirada de
secreções através da tosse espontânea pode ser realizada.

Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados para um
melhor processo de reabilitação.

Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento de

músculos expiratórios.

Motora

A conduta na fisioterapia motora também varia de acordo com a fase do AVC em que o
paciente se encontra:

Fase aguda em pacientes inconscientes

Os objetivos nessa fase são:

Manter ou ganhar amplitude de movimento

Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro

Prevenir contraturas e deformidades

Prevenir úlceras de decúbito

Prevenir trombose venosa profunda

Para manter e ganhar a amplitude de movimento alongamentos e mobilizações passivas em

todos os planos de movimentos são indicados.

As mobilizações passivas em membros inferiores e superiores também são indicadas para

manutenção da força muscular e para prevenção de trombose venosa profunda.
Tipoias e órteses são indicadas para manter a articulação glenoumeral posicionada
corretamente e tratar a subluxação de ombro.

Para prevenir as úlceras de decúbito, mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada 2
horas.

Fase aguda em pacientes conscientes

Nessa fase os objetivos da fisioterapia são:

Manter ou ganhar amplitude de movimento

Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro

Prevenir contraturas e deformidades

Prevenir dores articulares

Ganhar força muscular

Melhorar a propriocepção

Melhorar o equilíbrio

Normalizar o tônus muscular

Para ganhar amplitude de movimento, alongamentos em todos os planos de movimento

devem ser realizados, sempre respeitando a dor e o limite de cada paciente.

Caso o paciente apresente a subluxação, exercícios de fortalecimento de músculos do

manguito rotador e ombro no geral devem ser realizados. Mobilizações passivas, facilitação
neuromuscular proprioceptiva (FNP), estimulação elétrica neurofuncional (FES), Bobath e
hidroterapia são excelentes recursos. As órteses e as bandagens elásticas podem ser utilizadas
para auxiliar o correto posicionamento do ombro.

Mobilizações passivas de membros superiores e inferiores devem ser realizadas no lado

acometido. Caso o paciente já apresente algum sinal de movimento, exercícios isométricos e
ativos podem ser prescritos para o lado acometido.
Do lado sadio, exercícios ativos resistidos devem ser realizados para manutenção e ganho de
força muscular.

Para estimular a propriocepção, técnicas de tapping de deslizamento com calor e frio,

escovação, disco proprioceptivo, tábua basculante e exercícios táteis com diferentes texturas
são indicados.

Para treino de equilíbrio, exercícios com descarga de peso e pontos chave.

Caso o paciente apresente dor, o ultrassom, TENS e infra-vermelho são boas opções para
analgesia.

Fase tardia

Na fase tardia todos os objetivos e condutas da fase aguda se mantém.

E aumentam-se os objetivos abaixo:

Normalizar o tônus no hemicorpo acometido

Treinar atividades de vida diária (AVD’s)

Treinar marcha

Treinar memória cinestésica

Reaprendizado motor

Para controlar o tônus muscular, o uso do turbilhão com água aquecida é um excelente
recurso. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. A resposta ocorre logo
após a imersão, facilitando a realização dos alongamentos.

Deve-se treinar as trocas posturais, sedestação, bipedestação, treino de auto cuidados e

treinos para as AVD’s tradicionais na vida do paciente, preservando as limitações do membro
acometido.
Para treinar a marcha são indicados exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas de
rampas e degraus.

Para treino de memória cinestésica, exercícios sincronizados para membros superiores,

exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.

E para estimular o reaprendizado motor, deve-se solicitar ao paciente que realize os exercícios
mentalizando o movimento.

Órteses podem ser indicadas para prevenção de contraturas em membros superiores e para
prevenção de contraturas e facilitação da marcha em membros inferiores.

Aquática

Pacientes com AVC possuem como sequelas lesões complexas, por isso a fisioterapia aquática
oferece uma abordagem única e versátil para o tratamento dessas lesões e também de lesões
secundárias.

Durante a terapia, o calor da água na piscina ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo

temporariamente. Porém, enquanto a espasticidade está diminuída, o fisioterapeuta pode
realizar movimentos passivos com maiores amplitudes de movimento e menor desconforto
para o paciente, possibilitando um maior ganho da amplitude articular.

Os movimentos passivos devem ser realizados de forma lenta e rítmica, começando pelo
tronco e alterações distais. A maior dificuldade nesse caso é manter uma fixação estável para o
paciente e terapeuta. Dependendo do caso, um segundo fisioterapeuta pode ser necessário
para auxiliar a terapia.

Quando a força muscular está ausente, movimentos passivos podem ser utilizados para
manter a amplitude das articulações. É importante tentar alcançar a amplitude de movimento
completa, porém a dor do paciente deve ser respeitada e o alongamento deve ser realizado
até o máximo que o paciente permitir.

Quando a força muscular começar a retornar os movimentos passivos devem ser substituídos
por exercícios ativos.
Pacientes hemiplégicos geralmente têm prejuízo ou perda dos reflexos posturais. A redução da
espasticidade e o aumento de força muscular na fisioterapia aquática melhoram os reflexos
posturais do paciente.

O paciente deve ser sempre orientado a empregar os membros afetados precocemente em

relação à sustentação e suporte de peso (quando possível) para diminuir a hiperatividade do
lado sadio.

Por causa da boa sustentação que a água proporciona pelo princípio da flutuação, os pacientes
são facilmente manipulados e observados pelo terapeuta que os acompanha. Isso permite que
o paciente possa se mover de uma maneira mais independente com menos apoio do
terapeuta, aumentando sua capacidade funcional.

As propriedades físicas da água favorecem a movimentação voluntária e adoção de diversas

posturas, facilitando também a realização de alongamento muscular com alívio da dor.

A liberdade de movimento dentro da piscina proporciona ao paciente alegria e satisfação, já

que dessa forma os pacientes são capazes de realizar atividades que não podem ser possíveis
em terra, estimulando-os a continuar o tratamento.

A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento do AVC

Indivíduos que apresentam lesões neurológicas ocasionadas pelos AVC apresentam alterações
funcionais e físicas que podem alterar de forma significativa a qualidade de vida destas
pessoas.

A reabilitação desses indivíduos se dá através de uma equipe multidisciplinar que é capaz de

avaliar e efetuar intervenções de modo coordenado e com conhecimento a respeito da
incapacidade, para proporcionar um reaprendizado das atividades cotidianas, funções
orofaríngeas, comunicação, linguagem e psiqué.

A fisioterapia é importante para trabalhar a reinserção desses pacientes no contexto social,

pois é responsável pela realização do diagnóstico fisioterapêutico e pelo tratamento
específico, trabalhando também na orientação ao paciente, cuidador e seus familiares.
O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em todas as
fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção de quedas,
auxílio a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses pacientes possam
realizar o máximo possível de suas atividades de vida diária dentro das limitações trazidas pelo
AVC.

Melhores Métodos para conduzir o tratamento

Para descobrir o melhor método de conduzir o tratamento é necessário iniciar uma avaliação
fisioterápica completa, com reavaliações periódicas para se verificar os efeitos do tratamento
e a evolução neuromotora do paciente.

O programa de fisioterapia precisa ter objetivos gerais, a serem alcançados a longo prazo, e
específicos, a serem alcançados a curto e médio prazos. Os objetivos específicos precisam ser
bem definidos e devem ser traçados juntamente com o paciente e seus familiares.

O programa de reabilitação deve ser elaborado para atingir ao máximo as expectativas do

paciente.

O melhor método de tratamento será identificado pelo fisioterapeuta após a avaliação e

mudará de acordo com cada paciente, de acordo com as limitações que cada paciente
apresentará.

Como exemplo, sabe-se que o turbilhão com água quente é um excelente recurso para
diminuir a espasticidade. Porém em alguns casos o uso do turbilhão com água gelada pode ser
mais eficaz, mas a água gelada nem sempre é aceita pelo paciente. Nesse caso, mesmo que a
água gelada seja mais eficiente, o melhor método para o paciente em questão é a água
quente, já que será melhor e mais confortável para ele.

De acordo com a evolução do tratamento o fisioterapeuta identificará os melhores métodos

de acordo com cada paciente.

Exercícios fundamentais no Tratamento Fisioterapêutico

Durante o tratamento fisioterapêutico no AVC alguns exercícios são fundamentais para o
processo de reabilitação. São eles:

Alongamentos

Os alongamentos auxiliam na manutenção e ganho de amplitude de movimento, além de

ajudarem da diminuição do tônus muscular.

Por causa da espasticidade os alongamentos muitas vezes tornam-se dolorosos e

desconfortáveis para os pacientes de AVC, por isso é recomendado que seja realizado algum
tipo de adequação de tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com água quente
e FES são alguns dos recursos que podem ser realizados.

Fortalecimento muscular

O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido precisa

restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.

Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para manter
o trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos como FES e a
Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de fortalecimento muscular.

Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e ativos

assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.

O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por meio da
facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz excelentes
resultados em pacientes com sequelas de AVC.

Treino de sensibilidade e propriocepção

O paciente com AVC perde parte da sensibilidade e propriocepção do hemicorpo acometido,

por isso é primordial restabelecer essas perdas o quando antes.

Realizar tapping de deslizamento com calor e frio, escovação e realizar exercícios táteis com
diferentes texturas auxiliam no retorno da sensibilidade.
Para a propriocepção, discos proprioceptivos, deambulação em superfícies instáveis e
hidroterapia são excelentes recursos.

Treino de marcha

O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda (flacidez),
começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga de peso do lado
acometido.

Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e ir
evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.

Estimular o reaprendizado motor

Um paciente que sofre um AVC muitas vezes “se esquece” de como o movimento é realizado.

Ele é como um bebê que precisa aprender novamente a andar, por isso é necessário que além
da reabilitação comum, ele precise reaprender novamente como devem ser realizados os
movimentos.

Para isso é importante que ele preste atenção nos movimentos que estão sendo realizados e
que se concentre neles, mentalizando todo o movimento.

O fisioterapeuta pode inclusive dar comandos de voz a respeito do movimento que está sendo
realizado para ajudar na mentalização do paciente: “Agora seu joelho está sendo dobrado.
Agora o joelho está sendo esticado. Agora seu pé está apontado para baixo…”

O uso dos espelhos na frente do paciente é importante para que ele possa ter consciência
corporal dos movimentos e também par auxiliar no reaprendizado motor.

Cuidados Necessários Com o seu Aluno que Possui AVC

Durante as sessões alguns cuidados devem ser necessários para evitar intercorrências na
terapia:

Respeitar o limite de dor o paciente, principalmente durante as sessões de alongamento do

hemicorpo acometido por causa da espasticidade;

Sempre verificar o posicionamento do ombro do paciente com AVC, já que a subluxação ocorre
na maioria dos casos;

Tomar cuidado durante as sessões de eletroterapia e termoterapia já que alguns pacientes

podem apresentar diminuição da sensibilidade, podendo causar lesões ou queimaduras já que
eles não saberão dizer se o aparelho está forte/quente demais;

É preciso respeitar o limite do paciente e não causar estado de fadiga. Os exercícios precisam
ser prescritos com número de repetições e tempo de repouso que não cause cansaço
excessivo;

Durante as sessões de hidroterapia, tomar cuidado com as vias aéreas já que alguns pacientes
podem apresentar complicações respiratórias;

Ainda na piscina, por causa da hemiplegia/hemiparesia, pode ser difícil manter o paciente
estável na água. Os cuidados para manutenção do paciente na água precisam ser redobrados e
dependendo da situação, um segundo fisioterapeuta pode ser recomendado durante a sessão
por questão de segurança;

É importante aferir a pressão arterial e conferir a frequência cardíaca antes e após as sessões
de fisioterapia e hidroterapia para verificar se não há grande alteração durante as sessões.
Caso haja um aumento da frequência cardíaca ou pressão arterial superior ao normal, uma
avaliação médica deverá ser realizada.

Restrições de Exercícios para Alunos com AVC

A maioria das restrições de exercícios no AVC são relativas, ou seja, variam de acordo com o
paciente e com as doenças associadas que ele possui.

Cabe ao fisioterapeuta avaliar e eleger quais exercícios devem e quais não devem ser
realizados pelo paciente em questão.

A única restrição absoluta é evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por
exemplo, apertar bolinha com a mão comprometida, pois esse exercício fortalece a
musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC.
O Conceito Neuro evolutivo – Bobath é uma abordagem terapêutica para a solução de
problemas, avaliação e reabilitação de pacientes de todas as idades que apresentem distúrbios
de controle postural, movimento e função, causados por fisiopatologia do Sistema Nervoso
Central.

O Método Bobath é utilizado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogas. O

princípio do Conceito Bobath consiste na inibição dos padrões reflexos anormais e a facilitação
dos movimentos normais.

Nesta abordagem, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si.

Sendo que os objetivos são: diminuir a espasticidade muscular, introduzir os movimentos
automáticos e voluntários a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o
tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados.

Os equipamentos mais utilizados neste conceito são: bola terapêutica, o rolo, o andador, o
espelho, entre outros.

"... Uma maneira nova de pensar, observar, interpretando o que o paciente pode fazer,
ajustando então o que nós fazemos, em termos de técnicas; ver e sentir o que é necessário,
possível para que eles, inicialmente com nossa ajuda consigam fazer. Nós não ensinamos
movimentos, nós fazemos-lhes possíveis..." (Bobath, 1989).

Foi desenvolvido para pacientes com:

Disfunções neurológicas (AVC, Paralisia Cerebral, Patologias Motoras)

Traumatismo craniano

Esclerose múltipla

Lesão medular

Sindromes Genéticas

Esclerose Lateral Amiotrófica