UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

Exame Miofuncional Orofacial - MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

o
Nome: _______________________________________________________________ N _____________
Data do exame: ___ / ___ / ___ Idade: ___ anos e ___ meses DN: ___ / ___ / ___

1. POSTURA CORPORAL Observar o paciente em pé e sem calçado

Cabeça [flexão e extensão=sim] [rotação=não] [inclinação=talvez]

Frontal: ( ) normal ( ) rotação D ( ) rotação E ( ) inclinação D ( ) inclinação E

Lateral: ( ) normal ( ) anteriorizada ( ) flexão ( ) extensão

Ombros
Frontal: ( ) normal ( ) elevado D ( ) elevado E
Lateral: ( ) normal ( ) rotação anteriorizado
Observação: ___________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS DA FACE, MOVIMENTO MANDIBULAR E OCLUSÃO

Face (manter os lábios em contato, tomar cada medida 3 vezes com paquímetro e calcular a média)
1ª medida 2ª medida 3ª medida Média
(mm) (mm) (mm) (mm)
terço médio da face (glabela a sub-nasal)
terço inferior da face (sub-nasal a gnatio)
altura da face - A (glabela a gnatio) (soma do terço médio com o inferior)
largura da face - La (proeminências dos arcos zigomáticos - essa medida será
mais exata com o paquímetro “spreading caliper” ou com o paquímetro
adaptado com prolongamento de 10 centimetros)

canto externo do olho direito à comissura do lábio direita

canto externo do olho esquerdo à comissura do lábio esquerda
lábio superior (sub-nasal ao ponto mais inferior do lábio superior)
lábio inferior (do ponto mais superior do lábio inferior ao gnatio)

Movimento Mandibular e Oclusão (usar paquímetro e lápis cópia, tomar cada medida 3 vezes e calcular a média)
1ª medida 2ª medida 3ª medida Média
(mm) (mm) (mm) (mm)
trespasse vertical - TV (com os dentes em oclusão, marcar na vestibular dos
incisivos inferiores a face incisal dos incisivos superiores e medir a distância
dessa marcação até a face incisal dos incisivos inferiores; na mordida aberta
medir a distância entre as faces incisais dos dentes incisivos superior e inferior,
no plano vertical, e o resultado obtido será negativo)

trespasse horizontal - TH (medir a distância entre as faces incisais dos

incisivos superiores e inferiores, no plano horizontal)

lateralidade mandibular direita (marcar a linha média dentária da arcada

superior na arcada inferior, levar a mandíbula para a direita e medir a distância
entre a marcação e linha média superior)

lateralidade mandibular esquerda(marcar a linha média dentária da arcada

superior na arcada inferior, levar a mandíbula para a esquerda e medir a
distância entre a marcação e linha média superior)

distância interincisal máxima ativa - DIMA (do incisivo central ou lateral

superior ao inferior com a máxima abertura da boca)

abertura da boca (DIMA +TV)

DIMA com o ápice da língua tocando a papila incisiva (DIMALP)
calcular: (DIMALP) x 100
DIMA

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3. EXAME EXTRAORAL [ ] Somar as pontuações da face, lábios e masseter (melhor resultado = 0 e pior = 18)
Face [ ] Somar os pontos atribuídos à norma frontal e à lateral (melhor resultado = 0 e pior = 5)
Observar o paciente em pé e sem calçado

Norma Frontal [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 3)

Tipo facial
comparar a altura (A) com a largura (La): (0) média (A semelhante a La) (1) longa (A > La) (1) curta (La > A)
Proporção facial
comparar o terço médio com o inferior: (0) semelhantes (1) terço inferior maior (1) terço inferior menor
comparar a distância do canto externo do olho à comissura labial D com a E: (0) semelhante (1) assimétrica

Norma Lateral [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 2)

Padrão Facial: (0) Padrão I (reto) (1) Padrão II (convexo) (1) Padrão III (côncavo)
Ângulo nasolabial: (0) próximo a 90º - 110 (1) agudo (<90º) (1) obtuso (>110º)
Observação: __________________________________________________________________________________
Lábios [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)
Posição habitual: (0) fechados (1) fechados com tensão (2) ora abertos ora fechados
(2) entreabertos (2) fechados em contato dentário (3) abertos

Forma - Superior: (0) normal (1º arco do cupido) (1) em asa de gaivota (1º e 2º arco do cupido)
- Inferior: (0) normal (1) com eversão discreta (2) com eversão acentuada

Comprimento do superior: (0) cobre ⅔ dos incisivos (1) cobre mais que ⅔ (1) cobre menos que ⅔

Mucosa externa: (0) normal (1) com saliva (1) ressecados (2) feridos
Observação: _________________________________________________________________________________
Masseter [ ] (melhor resultado = 0 e pior = 2) . Deve-se avaliar via observação visual e palpação
No repouso (0) relaxado (1) contraído (apertamento dentário)
Recrutamento na contração isométrica: (0) simultâneo (1) primeiro lado D (1) primeiro lado E

Observação: __________________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL [ ] Somar as pontuações de lábios, língua, bochechas, palato, tonsilas, dentes e oclusão
(melhor resultado = 0 e pior = 58)
Lábios [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)
Mucosa interna: (0) normal (1) com marcas dentárias (2) ferida
Frênulo superior: fixação no rebordo alveolar: (0) adequada (1) baixa
espessura: (0) adequada (1) alterada (descrever): ________________________________________

Observação: __________________________________________________________________________________

Língua [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 17)

Posição habitual:  não observável (1) no assoalho (1) ponta baixa e dorso alto (1) interdental: _________________

Simetria: (0) sim (1) não (descrever): __________________________________________________________________

Largura: (0) adequada (1) diminuída (2) aumentada
Altura: (0) adequada (1) aumentada
Mucosa: (0) normal (1) geográfica (1) fissurada (2) ferida (local): _________________
(1) marcada por dentes (local): ____________ (1) marcada por aparelho (local): _____________________________
Frênulo: extensão: (0) adequada (1) longa (1) curta
fixação na língua: (0) parte média (1) entre à parte média e o ápice (2) no ápice
fixação no assoalho: (0) entre as carúnculas (1) na crista alveolar
outras características: (0) não há (1) submerso (1) espesso (1) com fibrose

Observação: __________________________________________________________________________________

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Bochechas [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Mucosa: (0) normal (1) marcas dentárias/aparelho D (1) linha alba D (2) ferida D
(1) marcas dentárias/aparelho E (1) linha alba E (2) ferida E

Observação: __________________________________________________________________________________

Palato [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Duro: Profundidade: (0) adequada (1) reduzida (baixo) (2) aumentada (alto)
Largura: (0) adequada (1) aumentada (larga) (2) reduzida (estreitada)

Véu Palatino: Simetria: (0) presente (1) ausente

Extensão: (0) adequada (1) longa (2) curta

Úvula: (0) adequada (1) alterada (descrever): ______________________________________________________________

Observação: __________________________________________________________________________________

Tonsilas palatinas [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 4)

Presença:  presentes  removidas  não observáveis
Tamanho: (0) adequado (1) hipertrofia D (1) hipertrofia E
Coloração: (0) adequado (1) hiperemia D (1) hiperemia E

Observação: __________________________________________________________________________________

Dentes [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)

Dentadura:  decídua  mista  permanente
o
N de dentes: superior D ____ superior E ____ inferior D ____ inferior E ____
Falha dentária: (0) ausente (1) presente (elementos): ___________________________________________________
Dentes: (0) boa (1) regular (2) ruim
Saúde oral
Gengiva: (0) boa (1) regular (2) ruim
Uso de prótese:  não  removível  fixa  parcial  total
Observação: ___________________________________________________________________________________

Oclusão [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)

Linha média: (0) adequada (1) desviada D (1) desviada E
Classificação de Angle: Lado D (0) Classe I (1) Classe II div. 1ª (1) Classe II div. 2ª (1) Classe III
Lado E (0) Classe I (1) Classe II div. 1ª (1) Classe II div. 2ª (1) Classe III
Guia de desoclusão: (0) presente (1) ausente D (1) ausente E

Relação horizontal: (0) adequada (1) mordida de topo (1) sobressaliência excessiva (1) mordida cruzada anterior
(TH entre 1 e 3mm) (TH = 0mm) (TH >3mm) (TH <0mm)

Relação vertical: (0) adequada (TV entre 1 e 3mm) (1) sobremordida excessiva (TV >3mm) (1) mordida aberta posterior D
(1) mordida de topo (TV = 0mm) (1) mordida aberta anterior (TV <0mm) (1) mordida aberta posterior E

Relação transversal: (0) adequada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior E

Uso de aparelho:  não  removível  fixo

Observação: ___________________________________________________________________________________

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5. MOBILIDADE [ ] Somar as pontuações de lábios, língua, véu palatino e mandíbula (melhor resultado = 0 e pior = 49)
Lábios [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 16) *Executar com os dentes ocluídos
Adequada Alterada Ausente
Protrair fechados * (0) (1) (2)
Retrair fechados * (0) (1) (2)
Protrair abertos * (0) (1) (2)
Retrair abertos * (0) (1) (2)
Protrair fechados à D* (0) (1) (2)
Protrair fechados à E* (0) (1) (2)
Estalar protraídos (0) (1) (2)
Estalar retraídos (0) (1) (2)

Observação: _________________________________________________________________________________
Língua [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 16)
Adequada Alterada Ausente
Protrair (0) (1) (2)
Tocar o ápice sequencialmente nas
(0) (1) (2)
comissuras D/E e nos lábios S/I
Tocar o ápice na papila incisiva (0) (1) (2)
Tocar o ápice na bochecha D (0) (1) (2)
Tocar o ápice na bochecha E (0) (1) (2)
Estalar o ápice (0) (1) (2)
Sugar a língua no palato (0) (1) (2)
Vibrar (0) (1) (2)
Observação: _________________________________________________________________________________
Véu palatino [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 4)
Adequada Reduzida Ausente
Falar “a” repetidamente
(0) D (0) E (1) D (1) E (2) D (2) E

Observação: _________________________________________________________________________________

Mandíbula [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 13)

Adequada Reduzida Aumentada Não realiza Com desvio Com ruído Com dor
Abertura da boca (0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1)
Valores esperados: criança = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
Fechamento da boca (0) - - - (1) D (1) E (1) (1)
Lateralidade à D (0) (1) (1) (2) - (1) (1)
Lateralidade à E (0) (1) (1) (2) - (1) (1)
Valores esperados: criança (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm

Observação: _________________________________________________________________________________
6. DOR À PALPAÇÃO [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)
Ausente Presente
Temporal (0) D (0) E (1) D (1) E
Masseter (0) D (0) E (1) D (1) E
Trapézio (0) D (0) E (1) D (1) E
Esternocleidomastóideo (0) D (0) E (1) D (1) E
ATM (0) D (0) E (1) D (1) E
Observação: _________________________________________________________________________________
7. TÔNUS [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6) Realizar observação visual e palpação
Normal Diminuído Aumentado
Lábio superior (0) (1) (1)
Lábio inferior (0) (1) (1)
Mento (0) (1) (1)
Língua (0) (1) (1)
Bochecha direita (0) (1) (1)
Bochecha esquerda (0) (1) (1)
Observação: _________________________________________________________________________________

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8. FUNÇÕES OROFACIAIS [ ] Somar as pontuações de respiração, mastigação, deglutição e fala

(melhor resultado = 0 e pior = 98)

Respiração [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)

Se alterada, esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] outra ______________________________

Tipo: (0) médio/inferior (1) médio/superior (1) outro (descrever): __________________________________

Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oral

Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto

Prova Terapêutica
Fluxo nasal ao chegar: ( ) semelhante entre as narinas ( ) assimetria leve ( ) assimetria acentuada
(usar o espelho) após limpeza: ( ) semelhante entre as narinas ( ) assimetria leve ( ) assimetria acentuada

Observação: _________________________________________________________________________________
Mastigação [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)
Se alterada, esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] DTM [ ] outra ______________________
Mastigação Habitual (utilizar sempre o mesmo alimento)
Incisão: (0) anterior (1) lateral (1) outra ______________________________
Trituração: (0) dentes posteriores (1) dentes anteriores (1) com a língua
(0) eficiente (1) ineficiente
Número de ciclos: direita: 1a porção: _____ 2a porção: _____ 3a porção: _____
(via filmagem)
esquerda: 1a porção: _____ 2a porção: _____ 3a porção: _____
a
a
direita/esquerda 1 porção: _____ 2 porção: _____ 3a porção: _____
a
a
total: 1 porção: _____ 2 porção: _____ 3a porção: _____
Padrão mastigatório: (0) bilateral alternado (1) bilateral simultâneo
(0) unilateral preferencial: _____ (2) unilateral crônico: _____
Fechamento labial: (0) sistemático (1) assistemático (2) ausente
Velocidade: (0) adequada (1) aumentada (1) diminuída
Mastigação ruidosa: (0) não (1) sim
Contrações musculares não esperadas: (0) ausente (1) presentes (descrever): _________________________

Tempo mastigatório (utilizar porções de tamanho padronizado e do mesmo alimento)

1a porção: ____ segundos 2a porção: ____ segundos 3a porção: ____ segundos Média: ____ segundos

Observação: _________________________________________________________________________________
Perguntar ao Paciente:
Lado preferencial de mastigação:  direito e esquerdo  direito  esquerdo  não sabe
Dor ao mastigar:  ausente  direito  esquerdo
Ruído na ATM:  ausente  direito  esquerdo
Observação: _________________________________________________________________________________
Deglutição [ ] Somar as pontuações das três provas (melhor resultado = 0 e pior = 39)
Se alterada esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] outra _______________________________

Deglutição habitual (sólido) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 15)
Postura dos lábios: (0) fechados (1) fechados parcialmente (1) lábio inferior tocando os dentes superiores (2) abertos
Postura da língua:  não se vê (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do alimento: (0) adequada (1) parcial (2) inadequada
Contração do orbicular: (0) adequada (1) pouca (2) acentuada
Contração do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Movimento de cabeça: (0) ausente (1) presente
Ruído: (0) ausente (1) presente
Coordenação: (0) adequada (1) engasgo (1) tosse
Resíduos após deglutir: (0) ausente (1) presente

Observação: _________________________________________________________________________________

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Deglutição habitual (líquido - água) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)
Postura da língua:  não se vê (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do líquido: (0) adequada (1) inadequada
Volume do líquido: (0) satisfatório (1) aumentado (1) diminuído
Contração do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Movimento de cabeça: (0) ausente (1) presente
Ruído: (0) ausente (1) presente
Ritmo: (0) sequencial (1) gole por gole
Coordenação: (0) adequada (1) engasgo (1) tosse

Observação: _________________________________________________________________________________
Deglutição dirigida (líquido - água) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 13)
Colocar água na boca e deglutir somente após ordem do avaliador
Postura dos lábios: (0) fechada (1) fechada parcialmente (1) lábio inferior em contato com dentes superiores (2) aberta
Postura da língua: (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do líquido: (0) adequada (1) parcial (1) inadequada
Contração do orbicular: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Contração do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Movimento de cabeça: (0) ausente (1) presente
Ruído: (0) ausente (1) presente
Coordenação: (0) adequada (1) engasgo (1) tosse
Observação: _________________________________________________________________________________
Perguntar ao paciente

Dificuldade para deglutir: não  sim (descrever) ___________________________________________________

Posição da língua:  atrás dos dentes superiores  atrás dos dentes inferiores  entre os dentes  não sabe
Observação: _________________________________________________________________________________
Fala [ ] Somar as pontuações das cinco provas (melhor resultado = 0 e pior = 44)
Se alterada, esta é de origem [ ] fonética [ ] fonética/fonológico [ ] fonológica _________________________
Em caso de alteração fonética, esta é: [ ] funcional [ ] estrutural [ ] DTM [ ] neuromuscular [ ] outras _______

Fala espontânea [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

Utilizar as seguintes perguntas: “diga o seu nome e quantos anos têm” “diga o que você faz (estuda, trabalha)”
“conte uma viagem (passeio) que você fez e gostou”
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________

Fala automática [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

“conte de 1 a 20; diga os dias da semana e os meses do ano”
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________

Nomeação de figura [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

Utilizar as figuras da prancha
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________

Em caso de distorção, esta se relaciona à seguinte alteração da língua:

[ ] interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausência ou pouca vibração do ápice [ ] vibração múltipla do ápice
[ ] elevação do dorso [ ] rebaixamento do dorso [ ] outras: _________________________________________________

Obs.: Em casos de substituição indicar o fone não realizado e por qual foi substituído

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Coordenação motora na fala [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Solicitar a emissão rápida e repetida, por 10 segundos, de sílabas e da sequência trissilábica.

Velocidade Ritmo
Adequada Inadequada Adequado Inadequado
[pa] (0) (1) (0) (1)
[ta] (0) (1) (0) (1)
[ka] (0) (1) (0) (1)
[pataka] (0) (1) (0) (1)

Observação: _________________________________________________________________________________

Aspectos gerais [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 18)

Saliva: (0) deglute (1) acumula na comissura direita e/ou esquerda (2) espirra (3) baba
(1) acumula no lábio inferior
Abertura da boca: (0) normal (1) reduzida (1) exagerada
Posição da língua: (0) adequada (1) no assoalho (2) anteriorizada (2) posteriorizada (2) ponta baixa e laterais altas
Movimento labial: (0) adequado (1) reduzido (1) exagerado
Movimento mandibular: (0) trajetória adequada (1) desvio à direita (1) desvio à esquerda (1) anteriorizado
Ressonância: (0) equilíbrio oronasal (1) uso reduzido nasal (1) uso excessivo nasal (1) laringofaríngea
Precisão articulatória: (0) adequada (1) imprecisão assistemática (2) imprecisão sistemática
Velocidade: (0) normal (1) aumentada (1) reduzida
Coordenação pneumofonoarticulatória: (0) adequada (1) alterada

Em caso de imprecisão esta se relaciona à:

[ ] tônus [ ] respiração oronasal [ ] má oclusão [ ] uso de prótese [ ] velocidade de fala
[ ] audição [ ] uso de medicamento [ ] quantidade de saliva [ ] redução da abertura da boca
[ ] alteração neurológica [ ] fadiga muscular [ ] ansiedade/depressão [ ] outras: __________________________________

Observação: _________________________________________________________________________________

Prova Terapêutica (Repetição de sílabas) Solicitar repetição de sílabas que contenham os fones alterados, utilizando a vogal “e”.
Essa prova é utilizada para observar se quando o padrão é fornecido, a produção articulatória do fone alterado se modifica.

Fones testados A produção não se altera A produção melhora A produção torna-se adequada

Observação: _________________________________________________________________________________

Voz [ ] Solicitar a emissão sustentada da vogal “a”

Pitch: ( ) adequado ( ) grave ( ) agudo

Loudness: ( ) adequado ( ) forte ( ) fraco

Tipo de voz: ( ) adequada ( ) alterada

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DOCUMENTAÇÃO
Sugestões de Fotos

Corpo
- frente: ( ) Sim ( ) Não
- perfil direito: ( ) Sim ( ) Não

Face inteira
- frente: - repouso: ( ) Sim ( ) Não
- sorriso: ( ) Sim ( ) Não
- perfil direito: ( ) Sim ( ) Não

Terço inferior
- frente: ( ) Sim ( ) Não
- perfil direito: ( ) Sim ( ) Não

Cavidade Oral
- arcada superior: ( ) Sim ( ) Não
- arcada inferior: ( ) Sim ( ) Não

Oclusão:
- anterior: ( ) Sim ( ) Não
- lado direito: ( ) Sim ( ) Não
- lado esquerdo: ( ) Sim ( ) Não

Língua: ( ) Sim ( ) Não

Frênulo lingual (com a boca aberta e o ápice elevado sem tocar em qualquer região): ( ) Sim ( ) Não

Outras: _____________________________________________________________________________

Sugestões de Filmagem - Filmar nome, idade e data do exame, bem como as provas do protocolo de:

Mobilidade: ( ) Sim Mastigação: ( ) Sim Deglutição: ( ) Sim Fala: ( ) Sim

( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

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Resumo do Exame Miofuncional Orofacial - MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

o
Nome: __________________________________________ N ________ Data do exame: __ / __ / __
Diagnóstico fonoaudiológico e condutas

Reavaliações
Escores do Exame Inicial
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )

[ ] EXAME EXTRAORAL (melhor resultado = 0 e pior = 18) [ ] [ ]

[ ] Face (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 11) [ ] [ ]
[ ] Masseter (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]

[ ] EXAME INTRAORAL (melhor resultado = 0 e pior = 58) [ ] [ ]

[ ] Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Língua (melhor resultado = 0 e pior = 17) [ ] [ ]
[ ] Bochechas (melhor resultado = 0 e pior = 8) [ ] [ ]
[ ] Palato (melhor resultado = 0 e pior = 8) [ ] [ ]
[ ] Tonsilas Palatinas (melhor resultado = 0 e pior = 4) [ ] [ ]
[ ] Dentes (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Oclusão (melhor resultado = 0 e pior = 11) [ ] [ ]

[ ] MOBILIDADE (melhor resultado = 0 e pior = 49) [ ] [ ]

[ ] Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 16) [ ] [ ]
[ ] Língua (melhor resultado = 0 e pior = 16) [ ] [ ]
[ ] Véu Palatino (melhor resultado = 0 e pior = 4) [ ] [ ]
[ ] Mandíbula (melhor resultado = 0 e pior = 13) [ ] [ ]

[ ] DOR À PALPAÇÃO (melhor resultado = 0 e pior = 10) [ ] [ ]

[ ] TÔNUS (melhor resultado = 0 e pior = 6) [ ] [ ]

[ ] Lábios (sup.+inf.) (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]
[ ] Mento (melhor resultado = 0 e pior = 1) [ ] [ ]
[ ] Língua (melhor resultado = 0 e pior = 1) [ ] [ ]
[ ] Bochechas (dir.+esq.) (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]

[ ] FUNÇÕES OROFACIAIS (melhor resultado = 0 e pior = 98) [ ] [ ]

[ ] Respiração (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Mastigação (melhor resultado = 0 e pior = 10) [ ] [ ]
[ ] Deglutição (melhor resultado = 0 e pior = 39) [ ] [ ]
[ ] Fala (melhor resultado = 0 e pior = 44) [ ] [ ]

Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais: ___________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Exames solicitados: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Outras alterações: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hipótese diagnóstica fonoaudiológica: ______________________________________________________
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 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

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Prognóstico: ___________________________________________________________________________
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Plano terapêutico: ______________________________________________________________________

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Encaminhamentos para outros profissionais: _________________________________________________

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Orientações: __________________________________________________________________________
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a
Fonoaudiólogo responsável: ________________________________________ CRF : ________________

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