Carteira de Estudante

DATA: 01/02/2022
TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CADASTRO
CÓDIGO DA ESCOLA: 3772

NOME ESCOLA: EE DA POLICIA MILITAR TIRADENTES
PROTOCOLO DO ESTUDANTE CÓDIGO USUÁRIO
266306
ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS LEGAIS QUE ME RESPONSABILIZO PELA VERACIDADE DESTAS INFORMAÇÕES (ART. 229 DO
CÓDIGO PENAL), BEM COMO A FORNECER AS INFORMAÇÕES QUE FOREM SOLICITADAS NO DECORRER DO ANO LETIVO A
FREQUÊNCIA ESCOLAR (DECRETO N° 2417 – PAR. ÚNICO) DO (A)
NOME COMPLETO: ANDRE LUÍS DE SOUZA GALLIO
DATA NASCIMENTO: 30/09/2009 SEXO: MASCULINO
RG: 124440 ORGÃO: OUTROS UF: MT CPF: 06627532166 CERT. NASC.: 296812
NOME DA MÃE: GISLAINE FERREIRA DE SOUZA

RG DA MÃE: 1275629-6 ORGÃO: SSP UF: MT
NOME DO PAI: CARLOS AFONSO GALLIO FILHO
NOME RESPONSÁVEL: CARLOS AFONSO GALLIO FILHO

RG RESPONSÁVEL: 881315 ORGÃO: OUTROS UF: MT CPF: 76730310197
LOGRADOURO: AV. MARIO AUGUSTO VIEIRA
NÚMERO: 269 BAIRRO: MORADA DO OURO 2 CIDADE: CUIABÁ CEP: 78053-734
COMPLEMENTO: COND. MORADA DO PARQUE, TORRE - F, AP. 501
TELEFONE 01: 6539011381 TELEFONE 02: 65992381558 E-MAIL: [email protected]
TIPO DE CARTÃO: ESCOLAR 100%
APTO, PORTANTO, AO ATENDIMENTO DAS EXIGÊNCIAS DA LEI, CUJAS FORMALIDADES LHE DARÃO O DIREITO AO ACESSO AO
PASSE LIVRE ESTUDANTIL, CUMPRINDO A ENTREGA DAS SEGUINTES EXIGÊNCIAS:

1 – MENOR DE 18 ANOS, TRAZER CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU IDENTIDADE (RG).
2 – DE 18 ANOS ACIMA, TRAZER CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (RG).
3 – CÓPIA DO COMPROVANTE DE ENDEREÇO RECENTE (ÁGUA, LUZ OU TELEFONE).
CARIMBO DA ESCOLA / NOME DO DIRETOR CARIMBO E ASSINATURA DO DIRETOR
ASSINATURA DO ALUNO:
CÓDIGO PROTOCOLO: 266306 CÓDIGO USUÁRIO
NOME COMPLETO: ANDRE LUÍS DE SOUZA GALLIO DATA NASC.: 30/09/2009

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
MUNICÍPIO DE CUIABÁ
DECLARAÇÃO
Eu, CARLOS AFONSO GALLIO FILHO portador do CPF N° 76730310197

e do RG N° 881315 - OUTROS/MT neste ato representado ANDRE LUÍS DE SOUZA GALLIO ,
declaro para fins específicos de requerimento do benefício social do Passe Livre Estudantil em Cuiabá (MT), que
moro a mais de dois mil metros (pelo itinerário mais curto) da escola EE DA POLICIA MILITAR TIRADENTES
situada no endereço RUA APUCARANA, NUMERO 765, BAIRRO CPA I ,
em que estou matriculado (ou o menor por min representado), e por ser expressão de da verdade, firmo a
presente declaração das responsabilidades obtidas do ato, sejam civil ou criminalmente.
Cuiabá (MT) 01, de fevereiro de

2022
Assinatura do Declarante
LEI DO PASSE ESTUDANTIL N° 4141 - 11/12/2001 - REGULAMENTADA DECRETO N° 3.951 - 06/12/2002.

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DATA: 01/02/2022

TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CADASTRO

CÓDIGO DA ESCOLA: 3772

NOME DA MÃE: GISLAINE FERREIRA DE SOUZA

NOME RESPONSÁVEL: CARLOS AFONSO GALLIO FILHO

PASSE LIVRE ESTUDANTIL, CUMPRINDO A ENTREGA DAS SEGUINTES EXIGÊNCIAS:

CARIMBO DA ESCOLA / NOME DO DIRETOR CARIMBO E ASSINATURA DO DIRETOR

CÓDIGO PROTOCOLO: 266306 CÓDIGO USUÁRIO

NOME COMPLETO: ANDRE LUÍS DE SOUZA GALLIO DATA NASC.: 30/09/2009

Eu, CARLOS AFONSO GALLIO FILHO portador do CPF N° 76730310197

Cuiabá (MT) 01, de fevereiro de

LEI DO PASSE ESTUDANTIL N° 4141 - 11/12/2001 - REGULAMENTADA DECRETO N° 3.951 - 06/12/2002.

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